Η κοινή ποικίλλουσα ανοσοανεπάρκεια (CVID) είναι ετερογενής πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια χαρακτηριζόμενη από υπογαμμασφαιριναιμία και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, κυρίως από βακτηρίδια. Ο αριθμός των Β-λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα των ασθενών με CVID μπορεί να είναι φυσιολογικός ή ελαττωμένος.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 

Συχνότητα : 1/50.000 πληθυσμού.

Φυλή : Η CVID δεν έχει φυλετική προτίμηση.

Φύλο : Η CVID προσβάλλει άρρενες σε συχνότητα ίση με τις θήλεις.

Ηλικία : Η CVID παρατηρείται κυρίως σε άτομα ηλικίας 1-5 και 16-20 ετών, αλλά και σε οποιαδήποτε ηλικία, από την βρεφική έως και μετά το 40ό έτος. Στο 25% των περιπτώσεων παρουσιάζεται πριν από το 15ο έτος της ηλικίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Κλινικά, η CVID εκδηλώνεται με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, υπερπλασία του λεμφικού ιστού και αυτοάνοσα, κοκκιωματώδη και κακοήθη νοσήματα.

Λοιμώξεις : Οι κύριες εκδηλώσεις της CVID είναι υποτροπιάζουσες πυογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού. Οι παραρρινοκολπικές και πνευμονικές λοιμώξεις συχνά οδηγούν σε βρογχιεκτασία. Τα συμπτώματα εμφανίζονται στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας ή, συχνότερα, μετά την εφηβική ηλικία.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ CVID :

• Επίμονη διάρροια και δυσαπορρόφηση οφειλόμενη σε Giardia lamblia
• Ερπητικές λοιμώξεις (στο 20% των ασθενών με CVID)
• Λοιμώξεις από εντεροϊούς, με χρόνια μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και νόσημα παρόμοιο με δερματομυοσίτιδα
• Παραλυτική πολιομυελίτιδα συνδεόμενη με εμβολιασμό κατά της πολιομυελίτιδας

Κακοήθη νοσήματα: Οι ασθενείς με CVID έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθων νοσημάτων του λεμφικού συστήματος (μη Hodgkin - κακόηθες λέμφωμα) και του ΓΕΣ (Cunningham-Rundles C, 1989).

Αλλα κακοήθη νοσήματα συνδεόμενα με CVID είναι καρκίνος του μαστού, προστάτη, ωοθηκών και στόματος και μελανώματα. Τα περισσότερα σχετίζονται με τον EBV.

Υπερπλασία λεμφικού ιστού :Ατυπη λεμφική υπερπλασία οφειλόμενη σε κλωνική επέκταση των Β ή Τ λεμφοκυττάρων παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με CVID.

Κοκκιωματώδη και αυτοάνοσα νοσήματα :Σε αντίθεση με την XLA, η CVID συνδέεται με αυτοάνοσα και κοκκιωματώδη νοσήματα σε αυξημένη συχνότητα (20-30% των περιπτώσεων) (Good AE et al, 1977; Spirer Z et al, 1979; Jay S et al, 1981).

Τα κοκκιώματα αναπτύσσονται στο 5-10% των ασθενών με CVID στους πνεύμονες, ήπαρ, σπλήνα και επιπεφυκότες. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων, ηπατοσπληνομεγαλίας, ιριδοκυκλίτιδας, αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας και θρομβοπενικής πορφύρας.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ CVID :

Αγγειΐτιδα

• Αιμολυτική αναιμία
• Καθολική αλωπεκία
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα
• Αχλωρυδρία και κακοήθης αναιμία
• Αρθρίτιδα (σηπτική – άσηπτη) (στο 30% των ασθενών με υπογαμμασφαιριναιμία)
• Γαστρεντεροπάθεια παρόμοια με κοιλιοκάκη
• Διάμεση λεμφική πνευμονίτιδα
• Θρομβοπενία
• Λεύκη
• Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα
• Ουδετεροπενία
• Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn)
• Υπερθυρεοειδισμός

Η θρομβοπενία και η αιμολυτική αναιμία είναι τα συχνότερα αυτοάνοσα νοσήματα τα συνδεόμενα με CVID.

Σηπτική αρθρίτιδα: Είναι σχετικά συχνή σε ασθενείς υπογαμμασφαιριναιμία (Itescu S, 1996). Οφείλεται σε κοινούς ή σπάνιους μικρο-οργανισμούς (S. Aureus, S. Pneumoniae, H. influenzae, είδη μυκοβακτηριδίου και μυκοπλάσματος).

Ασηπτη αρθρίτιδα : Παρατηρείται στο 7-42% των ασθενών με CVID και Χ-φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία. Σε ασθενείς με CVID προσβάλλει 1-4 μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις και μπορεί να υποδύεται ΝΙΑ (Cunningham-Rundles C, 1989). Παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 3-15 ετών, είναι συχνά αθόρυβη και χαρακτηρίζεται από μικρές έως μέτριες αρθρικές συλλογές, πάχυνση των μαλακών μορίων και περιορισμό της κινητικότητας. Στο 50% των ασθενών είναι η πρώτη εκδήλωση της CVID (Lederman HM and Winkelstein JA, 1985). Στο υπόλοιπο, προηγείται αρκετά χρόνια των λοιμωδών επιπλοκών. Ενας ασθενής με ΝΙΑ και CGD ανέπτυξε αργότερα ουδετεροπενία, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και ανεπάρκεια της κυτταρικής ανοσίας (Uluhan A et al, 1998).

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Mέχρι τώρα έχουν αναφερθεί ελάχιστες περιπτώσεις ΣΕΛ σε ασθενείς με CVID (Swaak AJ and van den Brink HG, 1996; Duzgun N et al, 1997; Santaella ML et al, 2005; Fernandez-Castro M et al, 2007), ένδειξη ότι η συνύπαρξη των 2 αυτών νοσημάτων είναι μάλλον συμπτωματική.

Σύνδρομο παρόμοιο με δερματομυοσίτιδα. Η υπογαμμασφαιριναιμία επιπλέκεται ενίοτε με σύνδρομο παρόμοιο με δερματομυοσίτιδα. Το σύνδρομο αυτό δεν είναι γνωστό κατά πόσον έχει την ίδια παθογένεση με την ιδιοπαθή νεανική δερματομυοσίτιδα. Σε μερικές περιπτώσεις έχουν απομονωθεί ιοί (π. χ. ηχοϊοί, αδενοϊοί) στο ΕΝΥ και ενίοτε τους μυς, ένδειξη ότι είναι ιογενούς αιτιολογίας (Wilfert CM et al, 1977; Webster AD et al, 1978; Mease PJ et al, 1981; Crennan JM et al, 1986).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ :

Συστηματικές εκδηλώσεις :

• Πυρετός
• Μυϊκή αδυναμία
• Μυϊκή ατροφία

Αρθρικές εκδηλώσεις:

• Μυαλγίες
• Αρθρίτιδα – συγκάμψεις μεγάλων αρθρώσεων (γονάτων, αγκώνων, πηχεοκαρπικών, ποδοκνημικών)

Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις:

• Καφεοειδές οίδημα
• Οίδημα βλεφάρων - εξάνθημα ηλιοτροπίου
• Εξάνθημα εκτατικών επιφανειών ΜΚΦ και ΕΜΦ και κάτω άκρων
• Κυτταρίτιδα
• Ελκη βλεννογόνων

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αύξηση ALT, AST, LDH, αλδολάσης και ενίοτε CK. Σε μερικούς ασθενείς έχουν ανευρεθεί ηχοϊοί στο αίμα, τα ούρα, το ΕΝΥ και τους μυς και αδενοϊοί 9 και 33 στο ΕΝΥ.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Περιαγγειακές, ενδομυσιακές, περιμυσιακές λεμφοκυτταρικές διηθήσεις, περιαγγειακές διηθήσεις από κυκλοτερή κύτταρα, λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα.

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΗΜΑ : Μπορεί να δείξει μυοπαθητικές αλλοιώσεις.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Η μυοσίτιδα μπορεί συχνά να συνοδεύεται από προσβολή του ΚΝΣ και κώφωση και συχνά έχει κακή κατάληξη. Άλλες συσχετίσεις περιλαμβάνουν λευχαιμία και λέμφωμα (Page AR et al, 1963).