ΥΠΑΚΡΩΜΙΑΚΗ ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ (Subacromial bursitis)

Η υπακρωμιακή θυλακίτιδα είναι η φλεγμονή του υπακρωμιακού θυλάκου.

Στην περιοχήτου ώμου υπάρχουν 8 θύλακοι. Οι κυριότεροι είναι :

Υποπλάτιος θύλακος (subscapular bursa)

Μεταξύ του τένοντα του υποπλάτιου μυός και του θυλάκου της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης

Υποδελτοειδής θύλακος (subdeltoid bursa) :

Μεταξύ του δελτοειδούς μυός και της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης.

Υποκορακοειδής θύλακος (subcoracoid bursa)

Μεταξύ της κορακοειδούς απόφυσης της ωμοπλάτης και του θυλάκου της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης.

Υπακρωμιακός θύλακος (subacromial bursa)

Ο υπακρωμιακός θύλακος διαχωρίζει την άνω επιφάνεια του τένοντα του υπερακανθίου (ενός εκ των 4 τενόντων του στροφικού πετάλου) από τον υπερκείμενο κορακο-ακρωμιακό σύνδεσμο, το ακρώμιο, την κορακοειδή απόφυση και από την εν τω βάθει επιφάνεια του δελτοειδούς μυός.

Ο υπακρωμιακός θύλακος βοηθά την κίνηση του τένοντα του υπερακανθίου σε δραστηριότητες, όπως οι overhead εργασίες.

358.  Υπακρωμιακός θύλακος

Η θυλακίτιδα του ώμου παρατηρείται κυρίως σε άτομα ηλικίας >30 και συχνότερα στις γυναίκες. Τα νεότερα και μεσήλικα άτομα είναι πολύ περισσότερο πιθανό να πάθουν οξεία θυλακίτιδα, παρά οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με χρόνιο σύνδρομο στροφικού πετάλου.

• Βακτηριδιακή λοίμωξη
• Κακώσεις
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Χρόνιος ερεθισμός

• Αστάθεια γληνοβραχιόνιας άρθρωσης – εκφύλιση της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης
• Εκφύλιση των τενόντων των μυών
• Εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου
• Μυική αδυναμία άνω άκρων
• Πρόσκρουση κορακοακρωμιακού συνδέσμου - κορακοειδούς απόφυσης – οπίσθιας – άνω πλευράς γληνοβραχιόνιας άρθρωσης
• Ρήξεις του γειτονικού στροφικού πετάλου
• Υπέρχρηση του γειτονικού ώμου
• Φλεγμονή τένοντα υπερακανθίου

• Οξείες ή επανειλημμένες κακώσεις του ώμου
• Συχνή ανύψωση των χεριών πάνω από τον ώμο (overhead)
• Συχνή βίαιη έλξη του ώμου

Τυπικό σύμπτωμα της υπακρωμιακής θυλακίτιδας είναι ο πόνος στην κατάφυση του δελτοειδούς μυός, περίπου 10 εκατοστά κάτω προς την έξω πλευρά του βραχίονα, ο οποίος μπορεί να επεκτείνεται και προς τον αγκώνα.

• Ο πόνος εμφανίζεται στην κίνηση και την ανάπαυση και είναι οξύς και καυστικός, σε αντίθεση με τον διαλείποντα βύθιο πόνο της εκφυλιστικής νόσου του στροφικού πετάλου.
• Μπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε συχνά ενοχλεί τον ύπνο, επειδή ο φλεγμαίνων θύλακος πιέζεται τοπικά ή όταν ο άρρωστος γυρίζει και αλλάζει την θέση των χεριών στην διάρκεια του ύπνου.
• Σε μερικές περιπτώσεις είναι τόσο έντονος, ώστε καταργεί τις ενεργητικές κινήσεις.

Ο πόνος χειροτερεύει με τις κινήσεις του ώμου, ιδιαίτερα στην διάρκεια δραστηριοτήτων που απαιτούν απαγωγή και έκταση του ώμου, όπως π.χ. όταν ο άρρωστος σηκώνει το χέρι πάνω από κεφάλι του όταν θέλει να πλυθεί, στη διάρκεια του ύπνου, κ.ο.κ.

• Εντοπισμένη ευαισθησία, τυπικά στην πρόσθια και άνω επιφάνεια του ώμου ή στο ανώτερο 1/3 του βραχίονα και το υπακρωμιακό διάσημα
• Θερμότητα και ερυθρότητα του δέρματος του υπερκείμενου του υπακρωμιακού θυλάκου
• Επώδυνο τόξο μεταξύ 80 και 120^ο στην ενεργητική απαγωγή του άνω άκρου. Όταν ο άρρωστος κατεβάζει το χέρι του προς τα κάτω από την θέση πλήρους απαγωγής, συχνά έχει επώδυνο «πιάσιμο» στο μέσον της διαδρομης
• Περιορισμός απαγωγής άνω άκρου (ειδικά μεταξύ 70-100^ο).

Ο πόνος αναγκάζει τον άρρωστο να περιορίσει τις δραστηριότητές του και ακινητοποιεί τον πάσχοντα ώμο. Σαν συνέπεια της επίμονης ακινησίας μπορεί να αναπτυχθεί «παγωμένος» ώμος (συμφυτική θυλακίτιδα).

Τα συμπτώματα της υπακρωμιακής θυλακίτιδας συνήθως συνδυάζονται με συμπτώματα άλλων παθήσεων της περιοχής, όπως η ρήξη του στροφικού πετάλου, το σύνδρομο πρόσκρουσης, ο «παγωμένος» ώμος ή συστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα, όπως η ρευματική πολυμυαλγία και η ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Η διάκριση της υπακρωμιακής θυλακίτιδας από την τενοντίτιδα και την ρήξη του στροφικού πετάλου είναι αδύνατο να γίνει με βάση μόνο το ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Εάν ο άρρωστος έχει αδυναμία του άνω άκρου, μπορεί να έχει ρήξη του στροφικού πετάλου. Πάντως, παρόμοιο σύμπτωμα κάνει και η ατροφία ή ο περιορισμός της κίνησης που δείχνει ο άρρωστος λόγω του πόνου.

Δοκιμασία ένεσης στο σημείο της προστριβής του Neer (Neer impingement injection test)

• Εάν θέλετε να βεβαιωθείτε κατά πόσον το επώδυνο τόξο οφείλεται σε υπακρωμιακή προστριβή κάντε μία ένεση με τοπικό αναισθητικό στο σημείο του πόνου

ΕΙΚΟΝΑ 359. Δοκιμασία ένεσης στο σημείο προστριβής το Neer

• Εάν το επώδυνο τόξο βελτιώνεται ή εξαφανίζεται μετά από την ένεση του τοπικού αναισθητικού μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις του υπακρωμιακού χώρου (τενοντίτιδα στροφικού πετάλου, θυλακίτιδα)

Δοκιμασία (ή σημείο) Dawbarn

• Ψηλαφείστε βαθιά την υπακρωμιακή περιοχή με ένα από τα δάκτυλά σας, ακριβώς έξω και εμπρός από την ακρωμιοκλειδική άρθρωση. Εάν υπάρχει υπακρωμιακή θυλακίτιδα συνήθως υπάρχει ένα ειδικό εντοπισμένο ευαίσθητο σημείο.
• Κρατείστε το δάκτυλό σας στο ευαίσθητο αυτό σημείο και κάντε παθητική απαγωγή του άνω άκρου του ασθενούς στο ύψος του ώμου

ΕΙΚΟΝΑ 360. Δοκιμασία Dawbarn

• Πόνος στην υπακρωμιακή περιοχή ο οποίος μειώνεται στην απαγωγή του ώμου είναι ένδειξη υπακρωμιακής θυλακίτιδας. Όταν ο ώμος φέρεται σε απαγωγή, ο δελτοειδής ολισθαίνει πάνω από το χείλος του υπακρωμιακού θυλάκου μειώνοντας τον πόνο.

Σημείο θυλακίτιδας

• Ψηλαφείστε την προσθιοπλάγια υπακρωμιακή περιοχή με τον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο του ενός σας χεριού
• Με το άλλο σας χέρι κάντε παθητική έκταση ή υπερέκταση του άνω άκρου του ασθενούς και πιέστε την κεφαλή του βραχιονίου προς τα εμπρός με τον αντίχειρα
• Με τον τρόπο αυτό μπορείτε ακόμα να ψηλαφήσετε το ανώτερο τμήμα του στροφικού πετάλου και την κατάφυσή του στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα

ΕΙΚΟΝΑ 361. Σημείο υπακρωμιακής θυλακίτιδας

• Εντοπισμένη ψηλαφητική ευαισθησία στην υπακρωμιακή περιοχή δείχνει ερεθισμό του υπακρωμιακού θυλάκου, αλλά και παθήσεις του στροφικού πετάλου.

Σημείο υπακρωμιακής πίεσης κομβίου

ΕΙΚΟΝΑ 362. Δοκιμασία υπακρωμιακής πίεσης κομβίου

• Πιέστε με τα δάκτυλά σας τον υπακρωμιακό θύλακο. Εάν υπάρχει υπακρωμιακή θυλακίτιδα, η πίεση ερεθίζει τον φλεγμαίνοντα θύλακο και προκαλεί πόνο.

Η υπακρωμιακή θυλακίτιδα δεν φαίνεται στην απλή ακτινογραφία. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν άλλες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν πόνο στην περιοχή του ώμου, όπως οστικές άκανθες, παθήσεις του ακρωμίου, οστεοαρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής, φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, ασβέστωση του υπακρωμιακού χώρου και του στροφικού πετάλου.

Μπορεί να δείξει διάταση του γεμάτου με υγρό θυλακικού σάκου, αλλά δεν είναι ειδική της θυλακίτιδας και μπορεί να απεικονίσει τα ίδια ευρήματα όπως στις ρήξεις του στροφικού πετάλου και άλλες παθολογικές καταστάσεις του ώμου.

Ενας καλός τρόπος να ξεχωρίσουμε την υπακρωμιακή θυλακίτιδα από άλλες καταστάσεις της περιοχής του ώμου είναι μια έγχυση αναισθητικού (π.χ. ξυλοκαΐνης ή προκαΐνης) στον υπακρωμιακό χώρο.

Εάν ο άρρωστος έχει ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της μυικής ισχύος και του εύρους κίνησης του ώμου, τότε μάλλον πάσχει από υπακρωμιακή θυλακίτιδα ή/και τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου.

Η διάγνωση της υπακρωμιακής θυλακίτιδας συνήθως γίνεται κλινικά, με βάση τα σημεία και τα συμπτώματα σε συνδυασμό με την φυσική εξέταση. Μερικές φορές χρειάζονται ειδικές απεικονιστικές μελέτες (π.χ. CT, MRI, υπερηχογράφημα) για να ξεκαθαρίσει η κλινική εικόνα.  Συχνά είναι δύσκολο να προσδιορισθεί η ακριβής προέλευση του πόνου μόνο με την κλινική εξέταση.

• Ασβεστοποιός τενοντίτιδα
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα ή άλλα φλεγμονώδη νοσήματα
• Ρήξη στροφικού πετάλου (μερική ή πλήρης)
• Σηπτική θυλακίτιδα
• Τενοντίτιδα στροφικού πετάλου
• Υπακρωμιακή πρόσκρουση
• Ψευδουρική αρθρίτιδα

Αρχική θεραπεία :

Συστάσεις σε ασθενείς :

• Να αποφεύγουν δραστηριότητες που επιδεινώνουν τα συμπτώματα, π.χ. να μεταφέρουν βαριά αντικείμενα ή να ανυψώνουν επανειλημμένα τα χέρια τους.

Φυσικά μέσα :

• Ανάπαυση, θερμότητα, πάγος ή/και TENS (για ανακούφιση από τον πόνο)
• Ακινητοποίηση με αναρτήρα
• Φωνοφόρηση/ιοντοφόρηση ή θεραπευτικά υπέρηχα (για να μειωθεί η φλεγμονή)

Φάρμακα :

• Αναλγητικά ή/και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, π.χ. ινδομεθακίνη 75 mgή ναπροξένη 500 mg2 φορές ημερησίως

Ασκήσεις :

• Εκκρεμοειδείς ασκήσεις (Codman’s)
• Ανώδυνες παθητικές ασκήσεις ROM, ενεργείς με αντίσταση AROMή ασκήσεις AROM 1-2 φορές ημερησίως

Εάν οι θεραπείες αυτές δεν έχουν αποτέλεσμα :

• Εάν, μετά από 72 ώρες, ο πόνος συνεχίζει να είναι έντονος, τοπική ένεση με κορτικοστεροειδές και αναισθητικό μέσα στον θύλακο
• Η ένεση με κορτικοστεροειδές μπορεί να γίνει ευθύς εξαρχής, ιδιαίτερα όταν ο άρρωστος δεν μπορεί να πάρει ΜΣΑΦ (λόγω προχωρημένης ηλικίας, καρδιαγγειακών προβλημάτων, έλκους στομάχου, κ.λ.π.)

Η ένεση με αναισθητικό και κορτικοειδές είναι γίνεται καλύτερα κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση. Πάντως, μπορεί να προσφέρει μερικό μόνον όφελος εάν υπάρχει μερική ρήξη του στροφικού πετάλου ή «παγωμένος» ώμος.

Εάν υποψιάζεστε σηπτική θυλακίτιδα παρακεντήστε τον θύλακο και στείλτε το υγρό (εάν υπάρχει) για εξέταση. Μερικές φορές η παρακέντηση αποκαλύπτει εναποθέσεις αλάτων πυροφωσφορικού ασβεστίου.

Φυσιοθεραπεία

Φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα για την διατήρηση ή/και αποκατάσταση της κινητικότητας (ασκήσεις ενδυνάμωσης και αύξησης εύρους κίνησης).

Χειρουργική θεραπεία

Σπάνια χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση του θυλάκου.