• 1
  • 2
  • 3
  • 4




Ενημερωτικές εκπομπές

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

Τι είναι η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα; Μάθετε περισσότερα σε αυτό το ενημερωτικό video...


Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;

Ενημερωτική εκπομπή για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ενδείξεις, συμπτώματα και πληροφορίες


Οστεοπόρωση - τρισδιάστατο ιατρικό μοντέλο

This is an 3D medical animation video to show what is osteoporosis and how it cause weakness to bone and the effect of osteoblast and osteoclast cells in it.also it shows the later stage and diagnosis of osteoporosis


Πόνοι στις αρθρώσεις

Πόνοι στις αρθρώσεις. Πως προκαλούνται; 3D animation with audio that overviews what osteoarthritis is and how it affects the body


Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια

Λίγα λόγια για την αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια. Σε αυτό το video γίνεται μία γενική αναφορά στη νόσο και τα συμπτώματα.


Anthologia Rheumatologica

  

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΑ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑ : Ενα αγκάθι... στη φτέρνα σας

(Αγγλιστί : Plantar fasciitis)

Αρκετά συχνά βλέπουμε εμείς οι Ρευματολόγοι ταλαίπωρους ανθρώπους που μας εξομολογούνται οτι εδώ και πολύν καιρό έχουν ένα δυνατό πόνο στο πόδι τους, στη φτέρνα, ιδιαίτερα όταν το πατούν στο έδαφος ή περπατούν.

Μερικοί μάλιστα μας δηλώνουν ότι "έχουν άκανθα", όπως τους έχει πεί ο γιατρός τους. Η ζωή αυτών των ανθρώπων συνήθως είναι μαρτυρική, γιατί δεν μπορούν να περπατήσουν, να σταθούν όρθιοι και γενικά να χρησιμοποιήσουν τα πόδια τους.

Η ουσία είναι ότι οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί αγνοούν ότι κάτω από την διαβόητη αυτή "άκανθα", την οποία συνήθως κατηγορούν για τον πόνο του αρρώστου τους, κρύβεται μια βασανιστική πάθηση, η οποία ευθύνεται για την δημιουργία της άκανθας.

Δηλ. η άκανθα αυτή καθαυτή δεν είναι το αίτιο του πόνου, αλλά η φλεγμονή της πελματιαίας απονεύρωσης (πελματιαία απονευρωσίτιδα) η οποία οδηγεί στην δημιουργία της άκανθας (η κότα κάνει το αυγό, ή το αυγό την κότα ;).

Τι είναι η πελματιαία απονεύρωση ;

Η πελματιαία απονεύρωση είναι μια παχιά, ινώδης συνδετική ταινία, η οποία συνδέει την κάτω επιφάνεια της πτέρνας με τα μετατάρσια. Αποτελείται από 3 δέσμες, την έσω, την έξω και την κεντρική. Η κεντρική δέσμη είναι η μεγαλύτερη και εκτείνεται κατά μήκος του έσω επιμήκους τόξου της ποδικής καμάρας και διαιρείται σε ανεξάρτητες δέσμες που φθάνουν μέχρι τις κεντρικές φάλαγγες των δακτύλων.

Η πελματιαία απονεύρωση βοηθά στην διατήρηση του σχήματος του ποδιού́ και του τόξου του ποδιού (ποδική καμάρα). Αν τεντώσουμε τα δάκτυλα του ποδιού θα την αισθανθούμε σαν χορδή κάτω από την επιφάνεια του πέλματος.

Η ινώδης αυτή ταινία, αν και είναι αρκετά ελαστική, είναι ιδιαίτερα ισχυρή και σε κάποια σημεία το πάχος της φτάνει το μισό εκατοστό. Όπως η χορδή ενός τόξου, συνδέει το πίσω με το μπροστινό μέρος του ποδιού παίζοντας σημαντικό ρόλο σε όλες του τις λειτουργίες, όπως η όρθια στάση, η βάδιση και το τρέξιμο.

Πάντως, η ελαστικότητα της πελματιαίας απονεύρωσης μειώνεται με την ηλικία και την παρατεταμένη ακινητοποίηση. Ακόμα, η αυξημένη τάση στο επίμηκες τόξο της ποδικής καμάρας έχει σαν αποτέλεσμα η πελματιαία απονεύρωση να δέχεται αυξημένο φορτίο και, με την επανειλημμένη φόρτιση, να επιμηκύνεται για να απορροφήσει τους κραδασμούς.

Ας δούμε λοιπόν τι είναι η πελματιαία απονευρωσίτιδα 

«Η πελματιαία απονευρωσίτιδα χαρακτηρίζεται από πόνο οφειλόμενο σε φλεγμονή της κατάφυσης της πελματιαίας περιτονίας στην έσω απόφυση του κυρτώματος της πτέρνας. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος, διαταράσσοντας τις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενούς».

Ακόμα και σήμερα, η «πελματιαία απονευρωσίτιδα» είναι ταυτόσημη με την «πτερνική άκανθα» ή άκανθα της πτέρνας ή απλώς «άκανθα».

Είναι σωστός ο όρος «απονευρωσίτιδα» ;

Ο όρος απονευρωσίτιδα (περιτονιίτιδα) δεν ανταποκρίνεται πλήρως στον παθολογοανατομικό χαρακτήρα της νόσου, δεδομένου ότι η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι στην ουσία μία εκφυλιστική διαδικασία με ή χωρίς φλεγμονώδεις αλλοιώσεις.

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι πολύ συχνή

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα απαντάται πιθανώς στο 10% του γενικού πληθυσμού. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι ευθύνεται για 1 εκ. επισκέψεις ετησίως στους σχετικούς Επαγγελματίες Υγείας (Ορθοπεδικούς, Ρευματολόγους, Ποδίατρους, κ.ά.). Είναι συχνότερη στις γυναίκες και ιδιαίτερα σε ασθενείς με οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες.

Ποια είναι τα αίτια της πελματιαίας απονευρωσίτιδας ;

Η συχνότερη αιτία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι η εμβιομηχανική δυσλειτουργία του άκρου ποδιού, αλλά και άλλες καταστάσεις (λοιμώξεις, νεοπλάσματα, αρθροπάθειες, νευρολογικές παθήσεις, κακώσεις και άλλες συστηματικές νοσολογικές καταστάσεις).  

Με ποιο μηχανισμό δημιουργείται η πελματιαία απονευρωσίτιδα 

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα μικροκακώσεων (μικρορήξεων), οι οποίες οδηγούν σε βλάβη της σύνδεσης της πτέρνας με την περιτονία δευτεροπαθώς σε επανειλημμένο στρεσσάρισμα της ποδικής καμάρας με την φόρτιση.

Η υπερβολική διάταση της πελματιαίας περιτονίας οδηγεί σε μικροκακώσεις της περιτονίας σ΄ολόκληρη την εκτασή της ή στο σημείο της κατάφυσής της στο έσω φύμα της πτέρνας. Οι μικροκακώσεις αυτές, εάν επαναλαμβάνονται, μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια εκφύλιση των ινών της πελματιαίας περιτονίας.

Η φόρτιση των εκφυλισμένωνιστώντης πελματιαίας περιτονίας μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο στην πτέρνα, ιδιαίτερα όταν ο άρρωστος κάνει τα πρώτα του βήματα μετά το πρωϊνό ξύπνημα ή μετά από περιόδους ακινησίας.

Σε ποιά άτομα είναι συχνότερη η πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι συχνή σε άτομα με διάφορους επιβαρυντικούς παράγοντες που ασκούν παρατεταμένη ή αυξημένη φόρτιση στην πελματιαία απονεύρωση, όπως :

  • Οι αθλητές που συμμετέχουν σε δρόμους μεγάλων αποστάσεων, ή ασχολούνται με τον χορό και τα άλματα
  • Οι άνθρωποι που κάνουν πορεία πολλών χιλιομέτρων (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει στους νεοσύλλεκτους στρατιώτες) 
  • Τα υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα
  • Οι γυναίκες στη διάρκεια της εγκυμοσύνης
  • Δρομείς με αυξημένο πρηνισμό στα πόδια τους, δεδομένου ότι από εμβιομηχανική άποψη ο πρηνισμός του ποδιού δημιουργεί επιπλέον διάταση στην πελματιαία απονεύρωση.
  • Αθλητές μεγάλης ηλικίας ή αυτοί που καταπονούνται σε δρόμους με οδοστρώματα κακής ποιότητας, δεν κάνουν σωστή προπόνηση, προθέρμανση, διατάσεις και ενδυνάμωση των περιοχών που καταπονούν.
  • Οι άνθρωποι που στέκονται πολλές ώρες όρθιοι και κουράζονται ή βαδίζουν πολλές ώρες σε ανώμαλο έδαφος
  • Ατομα που φορούν παπούτσια φθαρμένα και με ανεπαρκή υποστήριξη ή ένα καινούριο ζευγάρι υποδήματα με ακατάλληλη για τα πόδια τους σόλα

Πάντως, η πελματιαία απονευρωσίτιδα μπορεί να εμφανισθεί και σε άτομα κατά τα άλλα φυσιολογικά, χωρίς καμμιά εξήγηση. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις φαίνεται ότι οι μικροτραυματισμοί στην πελματιαία απονεύρωση δημιουργούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στην πελματιαία περιτονία, στο σημείο όπου καταφύεται στην πτέρνα.

Τι συμπτώματα κάνει η πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

 Όπως και κάθε άλλη πάθηση, έτσι και η πελματιαία απονευρωσίτιδα έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Το πιό χαρακτηριστικό της σύμπτωμα είναι δυνατός, οξύς πόνος στην πτέρνα όταν ο άρρωστος κάνει τα πρώτα του βήματα μετά το πρωϊνό ξύπνημα ή έχει ξεκουράσει τις αρθρώσεις του για πολλές ώρες.

Ακόμα, μπορεί να έχει υπόκωφο πόνο στην πτέρνα κατά το τέλος της ημέρας, ιδιαίτερα εάν είχε περπατήσει ή σταθεί όρθιος για πολλές ώρες.

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις παραπονείται για πόνο στην πτέρνα μετά από πολύωρο κάθισμα. Λόγω του πόνου, ο άρρωστος μπορεί να κουτσαίνει και προτιμά να βαδίζει στηριζόμενος στα δάκτυλα των ποδιών. Ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται και στα δύο πέλματα, κατά κανόνα όμως το ένα πόδι πονάει περισσότερο.

Αρχικά, ο πόνος μειώνεται κάπως με την βάδιση ή το αθλητικό «ζέσταμα», αλλά στη συνέχεια χειροτερεύει στη διάρκεια της ημέρας, όσο οι δραστηριότητες αυξάνονται.

Ακόμα, ανακουφίζεται με την αποφόρτιση του πάσχοντος ποδιού, π.χ. στο κάθισμα ή την ανύψωση του ποδιού.

Συχνά χειροτερεύει όταν ο ασθενής βαδίζει ξυπόλυτος σε σκληρές επιφάνειες ή ανεβαίνει σκάλες. Εκτός από τον πόνο, μπορεί να έχει και δυσκαμψία στο πόδι και εντοπισμένη διόγκωση στην πτέρνα.

Πριν εμφανισθούν τα συμπτώματα, οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ότι είχαν περπατήσει, τρέξει για πολλήν ώρα ή χτυπήσει στο πόδι (π.χ. πτώση, τροχαίο ή εργατικό ατύχημα, κ.λ.π.).

Η κότα κάνει το αυγό (πτερνική άκανθα) ή το αυγό την κότα (πελματιαία απονευρωσίτιδα) ; 

Η κότα κάνει το αυγό, ή το αυγό...την κότα ;

Συχνά, οι άρρωστοι με πελματιαία απονευρωσίτιδα αναπτύσσουν μια οστική προεξοχή στο σημείο που προσφύεται η πελματιαία απονεύρωση στο μπροστινό τμήμα του οστού της πτέρνας.

Αυτή η προεξοχή («άκανθα») φαίνεται ωραιότατα στην πλάγια ακτινογραφία του ποδιού και αυτή ενοχοποιείται για τα συμπτώματα (κυρίως τον πόνο) της φλεγμονής της πελματιαίας απονεύρωσης τόσο από τους ασθενείς, όσο και από τους κλινικούς γιατρούς, καθώς πολλοί ταυτίζουν την πελματιαία απονευρωσίτιδα με την άκανθα και το αντίθετο. Τα πράγματα όμως δεν είναι ακριβώς έτσι :

  • Πτερνική άκανθα παρουσιάζει το 13-27% των ανθρώπων (κατά μέσο όρο ένας στους πέντε), χωρίς αυτοί να υποφέρουν πάντα από πόνο στην πτέρνα
  • Σε αρκετές περιπτώσεις η άκανθα εντοπίζεται και στα 2 πόδια, ενώ μπορεί να πονάει μόνο το ένα πόδι
  • Η άκανθα παρατηρείται συχνότερα (50%) στα άτομα που πονούν στην πτέρνα
  • Η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν φαίνεται να έχει σχέση με την εμφάνιση ή της εξαφάνιση της πτερνικής άκανθας

Για τους λόγους αυτούς ο όρος «άκανθα πτέρνας» θεωρείται πλέον αδόκιμος σαν διάγνωση και σταδιακά εγκαταλείπεται, αφού δεν είναι αυτός υπεύθυνος για τον πόνο στην πτέρνα, αλλά η φλεγμονή της πελματιαίας περιτονίας που υπάρχει από κάτω.

Τι δείχνει η κλινική εξέταση ;

Ο πόνος της πελματιαίας απονευρωσίτιδας συνήθως αναπαράγεται αν ψηλαφήσετε το έσω φύμα της πτέρνας στο σημείο της είσδυσης της πελματιαίας περιτονίας μέσα στον οστούν της πτέρνας.

Ακόμα, μπορεί να προκληθεί και με άλλους χειρισμούς, όπως η παθητική ραχιαία κάμψη των δακτύλων (δοκιμασία βαρούλκου) και όταν ο άνθρωπος στέκεται όρθιος, στηριζόμενος ή βαδίζοντας στα ακροδάκτυλα.

Δοκιμασία βαρούλκου (windlass test). O ασθενής, καθισμένος σε ένα κάθισμα, ακουμπά το πόδι του με τις κεφαλές των μεταταρσίων στο χείλος του καθίσματος. Κάντε παθητική ραχιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου. Εάν η κίνηση αυτή προκαλεί ή αυξάνει τον πόνο στην κατάφυση της πελματιαίας περιτονίας, είναι θετική για πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Χρειάζονται εξετάσεις στην πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Εργαστηριακές εξετάσεις δεν χρειάζονται για να βάλουμε την διάγνωση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Είναι απαραίτητες οι απλές ακτινογραφίες ;

Οι απλές ακτινογραφίες γίνονται για να επιβεβαιώσουμε την διάγνωση ή να αποκλείσουμε άλλες νοσολογικές καταστάσεις που προκαλούν πόνο στην πτέρνα.

Στο 50% περίπου των συμπτωματικών και 20% των ασυμπτωματικών ασθενών οι απλές πλάγιες ακτινογραφίες δείχνουν μία οστική προεξοχή στη βάση της πτέρνας που μοιάζει με «αγκάθι» (πτερνική άκανθα).

Οποιος έχει πτερνική άκανθα έχει και πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Πάντως, η ακτινολογική απεικόνιση της άκανθας στην πτέρνα δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής πάσχει από πελματιαία απονευρωσίτιδα, γιατί πτερνικές άκανθες εμφανίζουν και άνθρωποι που δεν έχουν πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Ποια είναι η κλασική τακτική του γιατρού όταν υποψιάζεται ότι ο άρρωστός του έχει πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Γενικά, όταν ένας άνθρωπος μας πεί ότι :

  • «Γιατρέ μου, έχω ένα φοβερό πόνο στη φτέρνα, ιδιαίτερα όταν πατάω το πόδι μου κάτω ή περπατάω…»
  • αυτομάτως τον βάζουμε κάτω, του πιέζουμε  την φτέρνα, και όταν αυτός πεταχτεί στον ουρανό από τον πόνο,
  • επιβεβαιώνουμε περιχαρείς και περήφανοι, που το βρήκαμε, ότι ο άρρωστός μας έχει πράγματι «πτερνική άκανθα»
  • και του συστήνουμε ή του «χτυπάμε» εν ψυχρώ μια κορτιζόνη στη φτέρνα του.

Εχετε όμως δοκιμάσει να σας κάνουνε μιαν ένεση στη φτέρνα ; εμένα προσωπικά, μόνο και μόνο η σκέψη ότι θα μου καρφώσουν μια βελόνα στη φτέρνα μου με τρομοκρατεί και φεύγω τρέχοντας, γιατί ξέρω ότι πονάει πολύ η άτιμη.

Πρέπει επομένως να είμαστε σίγουροι ότι ο πόνος στη φτέρνα οφείλεται σε πελματιαία απονευρωσίτιδα

Εκτός λοιπόν από την πίεση που κάνουμε στη φτέρνα του άτυχου αρρώστου, για να δούμε αν έχει πελματιαία απονευρωσίτιδα, θα πρέπει να του παραγγείλουμε και μια ακτινογραφία, όπως την περιγράφουμε, «απλή ακτινογραφια πτερνών, άμφω, F/P) για να αποκλείσουμε άλλες καταστάσεις που κάνουν πόνο στην πτέρνα.

Ακόμα, επειδή η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι σύμπτωμα, μεταξύ άλλων, και των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών, ιδιαίτερα όταν εντοπίζεται και στα 2 πόδια, πρέπει να παίρνουμε και ένα καλό ιστορικό, να ρωτάμε δηλ. τον άρρωστο :

  • Εάν έχει ψωρίαση (ή να τον ψάχνουμε μήπως κρύβει πουθενά ψωριασικές αλλοιώσεις)
  • Εάν είχε ποτέ πόνο ή φλεγμονή στο μάτι (επιπεφυκίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα)(σύνδρομο Reiter, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα)
  • Εάν έχει πόνο στην οσφύ (αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα)

Εάν η ακτινογραφία δείξει μια ωραία, πανέμορφη πτερνική άκανθα σημαίνει ότι ο άρρωστος έχει οπωσδήποτε πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Δυστυχώς, ούτε τότε είμαστε ικανοποιημένοι : πρέπει να βάλουμε κάτω την διαφορική διάγνωση, δηλ. να αποκλείσουμε άλλες παθήσεις που κάνουν πόνο στην πτέρνα, και όταν το κάνουμε αυτό, τότε να πούμε με σιγουριά ότι ο άρρωστός μας έχει πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Ποια νοσήματα πρέπει να αποκλείσουμε προτού πούμε ότι ο άρρωστός μας έχει πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Πρώτα – πρώτα πρέπει να ξεχωρίσουμε αν η πτερνική άκανθα είναι «φλεγμονώδους» ή «μη φλεγμονώδους» (εκφυλιστικής) αιτιολογίας.

Η «μη φλεγμονώδης» πτερνική άκανθα παρατηρείται σε διάφορες, μη φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η οστεοαρθρίτιδα, η μεγαλακρία, η DISH και η CCPD. Αντίθετα, η «φλεγμονώδης» πτερνική άκανθα συνδέεται με φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις, όπως οι οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες

Δείξε μου την φτέρνα σου, να σου πώ τι έχεις…

Η ακτινολογική σφραγίδα των οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών είναι η «ξεφτισμένη» περιοστίτιδα στην οπίσθια και πάνω πλευρά της πτέρνας και άκανθες με πλατειά βάση (ενθεσόφυτα) στην κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα και της πελματιαίας απονεύρωσης.

Φλεγμονώδης πτερνική άκανθα (ενθεσόφυτο). Μία πελματιαία πτερνική άκανθα με πλατειά βάση και «ξεφτισμένη» άκρη (αιχμή) σε ασθενή με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα 

Οστεοαρθρίτιδα

Στην οστεοαρθρίτιδα οι πτερνικές άκανθες είναι καλώς περιγεγραμένες με στενή βάση και αναπτύσσονται στις καταφύσεις των τενόντων στα οστά.

Μεγαλακρία, DISH, CCPD

Παρόμοιες οστικές εκβλαστήσεις (άκανθες) συνδέονται με την μεγαλακρία, την διάχυτη ιδιοπαθή αγκυλωτική υπερόστωση και την CCPD. Στην τελευταία κατάσταση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί γραμμοειδής εναπόθεση ασβεστίου στον Αχίλλειο τένοντα και την πελματιαία περιτονία.

Υστερα πρέπει να ξεχωρίσουμε αν έχει κάποια άλλη πάθηση που κάνει πόνο στη περιοχή της πτέρνας  που μοιάζει με πελματιαία απονευρωσίτιδα, όπως :

Πρώτα κάνουμε μια καλή κλινική εξέταση για να δούμε αν ο άρρωστος έχει :

  • Αρθρίτιδα (ποδοκνημικής, υπαστραγαλικής)
  • Παγιδευτικά σύνδρομα (παγίδευση έσω πτερνικού κλάδου του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου, παγίδευση απαγωγού νεύρου του μικρού δακτύλου, σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα)

Μετά, μερικές ακτινογραφίες για να αποκλείσουμε :

  • Επιφυσίτιδα πτέρνας (νόσος Sever)
  • Κάταγμα κόπωσης πτέρνας
  • Οστεομυελίτιδα
  • Νόσος Paget
  • Μονόχωρη οστική κύστη
  • Υστερα ένα ηλεκτρομυογράφημα για να δούμε εάν ο άρρωστος έχει :
  • Νευρίτιδα πτέρνας
  • Οσφυιοερή ριζοπάθεια
  • Ριζοπάθεια Ι1
  • Παγιδευτικά σύνδρομα (όπως παραπάνω)

Τέλος, μια μαγνητική τομογραφία για να δούμε αν έχει κάτι περίεργο, εφ’ όσον η απλή ακτινογραφία βγεί αρνητική, όπως :

  • Ογκους
  • Οπισθοπτερνική θυλακίτιδα
  • Οστεομαλακία
  • Τενοντίτιδα (μακρού και βραχέος καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου, μακρού περονιαίου ή οπίσθιου κνημιαίου και Αχίλλειου τένοντα)
  • Θυλακίτιδα πτέρνας
  • Οστικός μώλωπας
  • Ρήξη πελματιαίας απονεύρωσης
  • Σύνδρομο λιπώδους σώματος
  • Χωροκατακτητικές αλλοιώσεις

Μένουν κάτι υπόλοιπα  που μπαίνουν στη ΔΔ, αλλά και σε «βαθιά νερά» :

  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία
  • Λοίμωξη
  • Νευροπαθητικός πόνος

Χρειάζεται η μαγνητική τομογραφία  ;

Πιστεύω ότι σε κάθε άρρωστο με πόνο στην πτέρνα πρέπει να κάνουμε μαγνητική τομογραφία, αφ΄ενός για να επιβεβαιώσουμε την διάγνωση της πελματιαία απονευρωσίτιδα και αφετέρου για να δούμε αν έχει ρήξη της πελματιαίας περιτονίας.

http://www.aafp.org/afp/2011/0915/afp20110915p676-f3.jpg

Μαγνητική τομογραφία σε ασθενή με πελματιαία απονευρωσίτιδα. Πάχυνση πελματιαίας περιτονίας (κοντά βέλη) και αύξηση της έντασης του σήματος (μακριά βέλη) στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού 

Εχει νόημα να κάνουμε υπερηχογράφημα ;

Δεν πολυχρειάζεται, αλλά μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας και τον αποκλεισμό παθήσεων των μαλακών μορίων της πτέρνας.

Σπινθηρογράφημα οστών (3 φάσεων)

Χρειάζεται όταν υπάρχει υποψία κατάγματος κόπωσης της πτέρνας, παρά τις αρνητικές απλές ακτινογραφίες, όγκων ή λοιμώξεων.

Αξονική τομογραφία

Μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία κατάγματος κόπωσης, παρά τα αρνητικά ακτινολογικά ευρήματα.

Τι συνέπειες μπορεί να έχει η πελματιαία απονευρωσίτιδα εάν μείνει χωρίς θεραπεία ;

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η πελματιαία απονεύρωση μπορεί να σπάσει αυτόματα ή μετά από τοπικές ενέσεις κορτιζόνης

Τι πρόγνωση έχει η πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Ευτυχώς η πελματιαία απονευρωσίτιδα, σε ποσοστό 80%, θεραπεύεται από μόνη της σε διάστημα 12 μηνών. Το 5% καταλήγει σε χειρουργείο, λόγω αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας.

Πρέπει να θεραπεύεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα ;

Οπωσδήποτε, γιατί οι μεταβολές της φόρτισης των αρθρώσεων λόγω του πόνου μπορεί να οδηγήσουν σε δευτεροπαθείς βλάβες των ισχίων και των γονάτων.

Ποιά είναι η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας ;

Σκοπός της συντηρητικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο. 

Αρχικά, συνιστώνται ανάπαυση, τροποποίηση των δραστηριοτήτων, παγομαλάξεις, αναλγητικά από το στόμα και ασκήσεις διάτασης για μερικές εβδομάδες.

 Διατάσεις τοίχου για πελματιαία απονευρωσίτιδα. Σταθείτε σε απόσταση 3 ποδιών από ένα τοίχο και τοποθετείστε τα χέρια σας κόντρα στον τοίχο. Κρατώντας τα δάκτυλα των ποδιών ευθειασμένα και την πτέρνα σταθερά στο πάτωμα, σπρώξτε τα ισχία σας προς τον τοίχο κρατώντας τα στη θεση αυτή για 30-40 δευτερόλεπτα

Διατάσεις τοίχου για πελματιαία απονευρωσίτιδα. Τοποθετείστε το μπροστινό μέρος του ποδιού στον τοίχο και ακουμπήστε το σύστοιχο γόνατο πάνω σ’ αυτόν. Κάντε κάθε μια από τις διατάσεις αυτές 5 φορές και κρατήστε την θέση αυτή μετρώντας μέχρι το 20. Επαναλάβετε καθημερινά για 6 εβδομάδες.

  

Ασκήσεις διάτασης για πελματιαία απονευρωσίτιδα. Τυλίξτε μια πετσέτα σε ρολό και τυλίξτε με αυτήν το πέλμα του ποδιού αμέσως κάτω από τα δάκτυλα και τραβήξτε την προς το μέρος σας και με τα δυό σας χέρια, ενώ κρατάτε το γόνατο τεντωμένο. Μείνετε στη θέση αυτή για 15-20 δευτερόλεπτα. Κάντε την άσκηση αυτή έως 4 φορές.

Εάν ο πόνος επιμένει, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ορθώσεις ή νυχτερινούς νάρθηκες, ταινιοδέτηση (περιτύλιξη της πτέρνας με ταινίες) και τοπικές ενέσεις κορτιζόνης. 

Πρόσθιος νυχτερινός νάρθηκας (επάνω). Οπίσθιος νυχτερινός νάρθηκας (κάτω).

  Παπούτσια με κυλιόμενη σόλα. Θεωρούνται πιό κατάλληλα για την πελματιαία απονευρωσίτιδα

 

Κούπα πτέρνας εμπορίου (αριστερά). Ετοιμες ορθώσεις πτέρνας (δεξιά) 

 

Υποπτέρνια

Ταινιοδέτηση για πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Οι ασθενείς με χρόνια ανθεκτική πελματιαία απονευρωσίτιδα χρονολογούμενη ≥ 6 μηνών μπορεί να θεραπευθούν με εξωσωματικό κρουστικό υπέρηχο ή χειρουργική διατομή της πελματιαίας απονεύρωσης.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι μια συχνή, συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, αιτία πόνου στην πτέρνα στους ενήλικες και το συχνότερο αίτιο πόνου στην περιοχή της πτέρνας για το οποίο οι πάσχοντες ζητούν ιατρική βοήθεια.

Η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και η ορθοστασία φταίνε...

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα παρατηρείται συνήθως σε αθλητές και άτομα που κάνουν καθιστική ζωή. Παράγοντες κινδύνου είναι η παχυσαρκία, ο υπερβολικός πρηνισμός του ποδιού και η πολύωρη ορθοστασία.

Ούτε...πόνος στην φτέρνα σας...

Κλινικά, η πελματιαία απονευρωσίτιδα παρουσιάζεται με οξύ πόνο στη πρόσθια επιφάνεια της πτέρνας και συνδέεται συχνά με πτερνική άκανθα (εξόστωση). Πάντως, πολλά ασυμπτωματικά άτομα έχουν οστικές πτερνικές άκανθες, ενώ πολλοί ασθενείς με πελματιαία απονευρωσίτιδα δεν έχουν πτερνικές άκανθες.

Venus with cupid removing a thorn frome her foot (Pietro Tenerani, 1789-1869)

Υπερηχογράφημα - μαγνητική τομογραφία : Δεν χρειάζονται...

Διαγνωστικές απεικονιστικές μελέτες σπάνια χρειάζονται για την αρχική διάγνωση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας, αλλά είναι απαραίτητες για να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις της πτέρνας που παρουσιάζονται με τα ίδια συμπτώματα, όπως οι όγκοι και τα κατάγματα κόπωσης.

Παρόμοια, το υπερηχογράφημα και η MRI επιφυλάσσονται για ανθεκτικές περιπτώσεις ή για να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις της πτέρνας. Η αύξηση του πάχους της πελματιαίας απονεύρωσης και του παθολογικού ιστού που αναδεικνύονται με τις απεικονιστικές αυτές μεθόδους επισφραγίζουν την διάγνωση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Να θυμάστε : Δεν κάνει το αυγό...την κότα. 

Μην ξεχνάτε ότι ο πόνος στην φτέρνα σε περιπτώσεις πελματιαίας απονευρωσίτιδας οφείλεται στην φλεγμονή της πελματιαίας απονεύρωσης, και όχι στην παρουσία της άκανθας που δημιουργείται λόγω της φλεγμονής...

 

Η διάγνωση είναι σχετικά εύκολη...

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η πελματιαία απονευρωσίτιδα παρουσιάζεται συνήθως με πόνο στην πτέρνα όταν οι άρρωστοι κάνουν τα πρώτα βήματα της ημέρας μετά το πρωϊνό ξύπνημα ή όταν κάθονται πολλές ώρες. 

Ακόμα, έχουν οξύ πόνο με την ψηλάφηση στην κατάφυση της πελματιαίας περιτονίας στην έσω περιοχή της πτέρνας και ενόχληση στην εγγύς πελματιαία περιτονία με την παθητική ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής/πρώτου δακτύλου του ποδιού

αλλά δύσκολη η θεραπεία της...

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα θεραπεύεται δύσκολα. Δυστυχώς, δεν υπάρχει τρόπος να θεραπευθεί πλήρως και οριστικώς. Ευτυχώς πάντως, οι περισσότεροι άρρωστοι πάνε καλά χωρίς χειρουργικές θεραπείες. 

Σκοπός της συντηρητικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο. Αυτό επιτυγχάνεται με διάφορους τρόπους : ανάπαυση, τροποποίηση των δραστηριοτήτων, παγομαλάξεις, αναλγητικά, ασκήσεις διάτασης, ορθώσεις, νυχτερινοί νάρθηκες και τοπικές ενέσεις κορτιζόνης.

Σε αρρώστους με χρόνια ανθεκτική πελματιαία απονευρωσίτιδα μπορούμε να κάνουμε εξωσωματικό κρουστικό υπέρηχο ή χειρουργική διατομή της πελματιαίας απονεύρωσης.

Πελματιαία απονευρωσίτιδα : Είναι σαν ένα αγκάθι στην...φτέρνα σας...

«ΠΑΓΩΜΕΝΟΣ» ΩΜΟΣ

Τι είναι ο «παγωμένος» ώμος ;

Ξέρω, ξέρω. Θα μου πείτε ότι είναι ένας ώμος που έχει... παγώσει από το κρύο ή έχει βγεί από την κατάψυξη.

Αμ, δεν είναι έτσι : επιστημονικά ο παγωμένος ώμος θεωρείται ως «μια νοσολογική κατάσταση ποικίλης βαρύτητας, χαρακτηριζόμενη από έντονο πόνο και σημαντικό περιορισμό των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων του ώμου, όπου ακτινολογικά ευρήματα άλλα, εκτός της οστεοπενίας, απουσιάζουν». 

Ο «παγωμένος» ή καθηλωμένος ώμος (Αγγλιστί : frozen shoulder) ονομάζεται επίσης συμφυτική θυλακίτιδα (adhesive capsulitis), επώδυνος δύσκαμπτος ώμος (painful stif fshoulder) και περιαρθρίτιδα.

Κάτι τέτοιο θα νομίζετε ότι είναι ο "παγωμένος" ώμος...

Πόσο συχνή είναι η συμφυτική θυλακίτιδα ;

Η συμφυτική θυλακίτιδα είναι σχετικά συχνή πάθηση. Υπολογίζεται ότι 2-5% του γενικού πληθυσμού πάσχει από «παγωμένο» ώμο.

Ποιοι παθαίνουν συχνότερα συμφυτική θυλακίτιδα ;

Η συμφυτική θυλακίτιδα είναι μια πάθηση της μέσης ή μεγάλης ηλικίας (40-60 ετών). Οι γυναίκες, ως συνήθως, έχουν το «προνόμιο» να παθαίνουν συμφυτική θυλακίτιδα συχνότερα από τους άνδρες.

Που οφείλεται η συμφυτική θυλακίτιδα ;

Η συμφυτική θυλακίτιδα, όταν παρουσιάζεται απρόσκλητη και χωρίς λόγο (όταν δηλ. δεν σχετίζεται με κάποιο υποκείμενο νόσημα), την ονομάζουμε πρωτοπαθή ή ιδιοπαθή (άγνωστης δηλ. αιτιολογίας).

Η δευτεροπαθής συμφυτική θυλακίτιδα αναπτύσσεται σε έδαφος διαφόρων νοσολογικών καταστάσεων που προκαλούν δυσκαμψία και ακινησία του ώμου, όπως οι τραυματισμοί και οι χειρουργικές επεμβάσεις στον ώμο.

Εχει καμμιά σχέση η συμφυτική θυλακίτιδα με άλλες παθήσεις ;

Οι άνθρωποι που παθαίνουν συχνότερα συμφυτική θυλακίτιδα έχουν ορισμένες καρδιακές, ενδοκρινικές και νευρολογικές παθήσεις και νοσολογικές καταστάσεις σε συχνότητα μεγαλύτερη από τον γενικό πληθυσμό, όπως :

  • Σακχαρώδη διαβήτη
  • Νόσο Dupuytren
  • Κακώσεις του ώμου (ρήξεις στροφικού πετάλου, κατάγματα εγγύς βραχιονίου, χειρουργικές επεμβάσεις στον ώμο)
  • Καρδιακές και νευροχειρουργικές επεμβάσεις
  • Παθήσεις του θυρεοειδούς
  • Μακροχρόνια ακινητοποίηση
  • Εγκεφαλικά επεισόδια
  • Αυτοάνοσα νοσήματα
  • Νόσος Parkinson
  • Αντι-ιογενής θεραπεία (ιδιαίτερα αναστολείς της πρωτεάσης) για λοίμωξη από HIV

Υπάρχει κληρονομικότητα ;

Φαίνεται ότι υπάρχει, γιατί στους διδύμους η συμφυτική θυλακίτιδα είναι κατά 2-3 φορές συχνότερη απ΄ό,τι στο γενικό πληθυσμό.

Με ποιο μηχανισμό δημιουργείται η συμφυτική θυλακίτιδα ;

Ο «παγωμένο» ώμος πιθανώς αρχίζει με φλεγμονή, η οποία αναπτύσσεται ιδιαίτερα μέσα και γύρω από την μασχαλιαία πτυχή του αρθρικού θυλάκου και ακολουθείται από δημιουργία συμφύσεων και ίνωση του υμενικού επιθηλίου.

Σιγά - σιγά ο θύλακος της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και ο κολλαγόνος ιστός που περιβάλλει την άρθρωση παχαίνει και συρικνώνεται, περιορίζοντας σημαντικά τον όγκο της άρθρωσης.

http://uvahealth.com/Plone/ebsco_images/7348.jpg http://www.myerssportsmedicine.com/wp-content/uploads/2013/07/frozen-shoulder1.jpg

Πως εκδηλώνεται η συμφυτική θυλακίτιδα ;

Τυπικά, ο άρρωστος με συμφυτική θυλακίτιδα έχει έντονο πόνο στη διάρκεια της νύχτας και δυσκαμψία του ώμου. Τα συμπτώματα αυτά είναι τόσο έντονα και αναπηρικά, ώστε τον εμποδίζουν να κάνει τις καθημερινές του δραστηριότητες, την εργασία και την αναψυχή.

Ολη αυτή η διαδικασία, από το πρώτο σύμπτωμα μέχρις ότου ο παγωμένος ώμος θεραπευθεί από μόνος του (όπως γίνεται συνήθως), περνάει από 3 στάδια – φάσεις:

1η φάση : επώδυνη ή «παγωνόμενη» (freezing) φάση

Οι ασθενείς αρχικά έχουν πόνο με τις δραστηριότητες, τον οποίο συχνά αποδίδουν σε ήπιες κακώσεις, και δυσκαμψία η οποία προοδευτικά επιδεινώνεται. Ο πόνος είναι διάχυτος, έντονος και αναπηρικός και χειροτερεύει τις νυχτερινές ώρες.

http://www.physiodc.com/site/wp-content/uploads/2012/11/frozen-shoulder.jpg

Συνήθως εμφανίζεται πριν από τον περιορισμό της κινητικότητας, αν και, σε μερικές περιπτώσεις, ο άρρωστος παρουσιάζεται με κατάργηση της κινητικότητας του ώμου. Η φάση αυτή διαρκεί 10-36 εβδομάδες.

2η φάση : Δύσκαμπτη ή «παγωμένη» (frozen) φάση

Η «παγωνόμενη» φάση ακολουθείται από την δύσκαμπτη ή «παγωμένη» φάση, στην οποία ο πόνος προοδευτικά μειώνεται, αλλά ο άρρωστος συνεχίζει να έχει δυσκαμψία και σοβαρό περιορισμό της κινητικότητας του ώμου. Η φάση αυτή διαρκεί 4-12 μήνες.

3η φάση : Φάση αποκατάστασης ή απόψυξης («thawing»)

Στην φάση αυτή (η οποία διαρκεί 5-24 μήνες), προοδευτικά, η κινητικότητα και λειτουργικότητα του ώμου βελτιώνεται αυτόματα, δηλ. ο ώμος «ξεπαγώνει» από μόνος του.

Τι δείχνει η κλινική εξέταση του ώμου ;

Οι ασθενείς με συμφυτική θυλακίτιδα παρουσιάζουν συνήθως σημαντική μείωση των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων του ώμου σε 2 ή περισσότερα επίπεδα (συνήθως της απαγωγής και της έξω στροφής), συγκριτικά με τον υγιή ώμο. Γι΄ αυτό και αδυνατούν να φέρουν το χέρι τους πίσω από το κεφάλι, ή στα πλάγια, κατά μήκος του θώρακα, να ξύσουν την πλάτη τους ή να φορέσουν ένα πουκάμισο ή ένα σακάκι κ.λ.π. Λόγω της δυσκαμψίας και του πόνου, η κλινική εξέταση του ώμου είναι δύσκολη.

Δύσκολη η διάκριση από οστεοαρθρίτιδα και ρευματοειδή αρθρίτιδα 

Κλινικά, είναι δύσκολο να ξεχωρίσουμε την συμφυτική θυλακίτιδα από την οστεοαρθρίτιδα του ώμου ή την αρθρίτιδα του ώμου σε έναν άρρωστο με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η διάγνωση και διάκριση μεταξύ των καταστάσεων αυτών (προσβολή του ώμου στην οστεοαρθρίτιδα, την ρευματοειδή αρθρίτιδα και την συμφυτική θυλακίτιδα) γίνεται με τον ακτινολογικό έλεγχο ή άλλες απεικονιστικές μεθόδους.

Image

Σημείο «touchdown». Οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του ώμου παρουσιάζουν δυσκαμψία και πόνο στην προσπάθειά τους να σηκώσουν τα χέρια τους πάνω από το κεφάλι. 

Image

Δοκιμασία Apley. Εάν ο ώμος έχει φυσιολογική κινητικότητα, ο άνθρωπος μπορεί να ξύσει το μέσον της ράχης του στο επίπεδο Θ8-Θ12 (δεξί χέρι). Εάν όμως έχει οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας (ή «παγωμένο»  ώμο και ίσως οξεία τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου) δυσκολεύεται να το κάνει αυτό (αριστερό χέρι)

Συμφυτική θυλακίτιδα : Περιορισμός - κατάργηση απαγωγής δεξιού ώμου

 

Συμφυτική θυλακίτιδα : Περιορισμός - κατάργηση έσω στροφής αριστερού ώμου  

Συμφυτική θυλακίτιδα : Περιορισμός - κατάργηση έξω στροφής αριστερού ώμου

Κάντε μια ένεση στον υπακρωμιακό χώρο

Εάν δεν μπορείτε να ξεχωρίσετε την συμφυτική θυλακίτιδα από υπακρωμιακές παθήσεις κάντε μια ένεση με αναισθητικό στον υπακρωμιακό χώρο. Σε ασθενείς με πραγματικό «παγωμένο» ώμο, η ένεση αυτή δεν βελτιώνει το εύρος κίνησης και τον πόνο.

Στους ασθενείς όμως με πόνο οφειλόμενο σε παθήσεις του υπακρωμιακού χώρου (π.χ. τενοντοπάθεια στροφικού πετάλου, υπακρωμιακή θυλακίτιδα) ανακουφίζει γενικά από τον πόνο και βελτιώνει το εύρος κίνησης.

Απλές ακτινογραφίες : να κάνουμε ή να μην κάνουμε ;

Οι απλές ακτινογραφίες συνήθως δεν δείχνουν τίποτα το παθολογικό στη συμφυτική θυλακίτιδα, αλλά πρέπει να γίνονται για να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις, όπως π.χ. η οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης.

Εχει νόημα να κάνουμε MRI στη συμφυτική θυλακίτιδα ;

Εάν ο άρρωστος έχει τυπικό ιστορικό και κλινικά ευρήματα, η MRI είναι αχρείαστη, εφ΄ όσον έχουμε αποκλείσει άλλες νοσολογικές καταστάσεις.

Στη συμφυτική θυλακίτιδα η MRI, όπως και το MR αρθρογράφημα, δείχνει τυπικά πάχυνση του αρθρικού θυλάκου και του κορακοβραχιόνιου συνδέσμου. Ένα άλλο χρήσιμο διαγνωστικό σημείο συμφυτικής θυλακίτιδας είναι η πάχυνση του θυλάκου της μασχαλιαίας πτυχής.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του παγωμένου ώμου ;

Το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της συμφυτικής θυλακίτιδας και να αποκλείσει παθολογικές καταστάσεις του στροφικού πετάλου και του αρθρικού θυλάκου του ώμου.

Πως γίνεται η διάγνωση της συμφυτικής θυλακίτιδας ;

Δεν υπάρχουν εργαστηριακά ή απεικονιστικά ευρήματα διαγνωστικά της συμφυτικής θυλακίτιδας. Η διάγνωση του «παγωμένου» ώμου γίνεται κλινικά με βάση το ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Θυμηθείτε ότι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και άλλα συστηματικά νοσήματα έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάθουν «παγωμένο» ώμο, γι΄αυτό και σ’ εμάς τους Ρευματολόγους η πρώτη ερώτηση που μας έρχεται στα χείλη όταν βλέπουμε έναν άρρωστο με «παγωμένο» ώμο είναι αν έχει διαβήτη, και συνήθως παίρνουμε θετική απάντηση.

Ποιες άλλες καταστάσεις μοιάζουν με συμφυτική θυλακίτιδα ;

Παρόμοια εικόνα με την συμφυτική θυλακίτιδα μπορεί να προκαλέσουν και άλλες καταστάσεις ή παθήσεις, όπως η ασβεστοποιός τενοντίτιδα, η τενοντοελυτρίτιδα του δικεφάλου βραχιονίου, η αρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας και της ακρωμιοκλειδικής και οι ρήξεις του στροφικού πετάλου.  

Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν φανερό περιορισμό του ενεργητικού εύρους κίνησης του ώμου, αλλά δεν προκαλούν πραγματική σύγκαμψη του θυλάκου και περιορισμό των παθητικών κινήσεων του ώμου.

Άλλες καταστάσεις που μοιάζουν με «παγωμένο»  ώμο

  • Αναφερόμενος πόνος από τον αυχένα ή το διάφραγμα
  • Εκφυλιστική δισκαρθροπάθεια ΑΜΣΣ
  • Ισχαιμία μυοκαρδίου
  • Ρευματική πολυμυαλγία
  • Κακοήθη νοσήματα (ιδιαίτερα μεταστάσεις και καρκίνος της κορυφής του πνεύμονα)

Υπάρχει θεραπεία για τον ««παγωμένο» » ώμο ;

Υπάρχουν πολλοί τρόποι και μέθοδοι να «θεραπεύσει» κανείς τον «παγωμένο» ώμο. Δεν υπάρχει όμως καμμιά καθιερωμένη θεραπεία που να μπορεί κανείς να ακολουθήσει με σιγουριά. Πολλές ειδικότητες, κυρίως οι Φυσιοθεραπευτές και οι Ορθοπεδικοί, διεκδικούν την θεραπεία της χρόνιας, βασανιστικής αυτής πάθησης.

Βασικός σκοπός της «θεραπείας» είναι να ανακουφίσει τον άρρωστο από τον πόνο και να βελτιώσει την κινητικότητα και την λειτουργικότητα του ώμου, μέχρις ότου τούτος «δεήσει» να «ξεπαγώσει» από μόνος του. Μπορείτε να ακολουθήσετε το παρακάτω θεραπευτικό, ας πούμε, σχήμα.

Αρχική εκτίμηση

  • Καλό ιστορικό και σωστή και προσεκτική κλινική εξέταση
  • Απλές ακτινογραφίες για να αποκλείσετε άλλες καταστάσεις
  • Υπερηχογράφημα ή MRI για να αποκλείσετε παθήσεις του στροφικού πετάλου

Εάν δυσκολεύεστε να βάλετε διάγνωση, κάντε μίαν ένεση κορτιζόνης μαζί με αναισθητικό (π.χ. 20-40 mg ακετονικής τριαμσινολόνης μαζί με 5 mL λιδοκαΐνης 1%) μέσα στη γληνοβραχιόνια άρθρωση

Συντηρητικές θεραπείες

Δώστε πρώτα ένα παυσίπονο, π.χ. ακεταμινοφαίνη. Εάν θέλετε, συνδυάστε το και με ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες. Στα αρχικά στάδια της νόσου μπορείτε να δώσετε οπιοειδή αναλγητικά.

Ο άρρωστος μπορεί ακόμα να ανακουφισθεί από τον πόνο και να βελτιώσει την κινητικότητα του ώμου με κορτιζόνη από το στόμα, π.χ. 30 mg πρεδνιζολόνης καθημερινά 3 φορές την εβδομάδα. 

Εάν ο άρρωστος έχει μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα κάντε μιαν ενδαρθρική ένεση κορτιζόνης ή ενδαρθρική διάσταση της άρθρωσης.

Μια ένεση κορτιζόνης μέσα στον ώμο μπορεί να ανακουφίσει τον άρρωστό σας και να βελτιώσει την κινητικότητα του ώμου για πολλούς μήνες...

Τους επόμενους 2 με 3 μήνες : 

  • Ανάπαυση του ώμου σε συνδυασμό με ήπιες ασκήσεις εύρους κίνησης για την γληνοβραχιόνια άρθρωση
  • Εάν ο άρρωστος έχει μικρή βελτίωση ή δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία στη διάρκεια της παρακολούθησης (περίπου κάθε 3-4 εβδομάδες) : ενδαρθρική ένεση κορτιζόνης και ασκήσεις στο σπίτι
  • Εάν η κατάσταση είναι βελτιωμένη στις επόμενες επισκέψεις : περισσότερο επιθετικές ασκήσεις, για να αυξηθεί το εύρος κίνησης της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης

Τους επόμενους μήνες :

  • Περιοδική (κάθε 2-3 μήνες) επανεκτίμηση του εύρους κίνησης του ώμου.
  • Οι ασθενείς μπορούν να κάνουν περισσότερο εντατικές ασκήσεις στο σπίτι. Συνεργασθείτε καλύτερα με φυσιοθεραπευτή.

Μήνες 10-12 :

  • Εάν ο άρρωστός σας δεν έχει βελτίωση ή έχει ακόμα σοβαρό περιορισμό της κινητικότητας του ώμου παραπέμψτε τον σε ορθοπεδικό χειρουργό.
  • Εάν υπάρχουν σημεία περαιτέρω βελτίωσης, συνεχίστε με τις ασκήσεις ή/και την φυσιοθεραπεία και επανεκτιμήστε.

Εχει αποτέλεσμα η χειρουργική επέμβαση;

Η χειρουργική επέμβαση φαίνεται ότι δεν βελτιώνει την πρόγνωση, γι΄αυτό και επιφυλάσσεται για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή.

Μην στέλνετε εύκολα τον άρρωστο στο χειρουργείο... 

Παλέψτε τον «παγωμένο» ώμο με διάφορες συντηρητικές θεραπείες. Εάν δείτε, μετά από ένα περίπου χρόνο, ότι επιμένει, τότε μπορείτε να στείλετε τον άρρωστό σας στον χειρουργό.

Ο «παγωμένος» ώμος είναι μόνιμος ή «ξεπαγώνει» ;

Η πρωτοπαθής συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου θεραπεύεται συνήθως από μόνη της μετά από 2-4 χρόνια. 

Πάντως, πολλοί άρρωστοι έχουν συμπτώματα και περιορισμό της κινητικότητας του ώμου, ο οποίος διαρκεί πάνω από 3 χρόνια, ενώ αρκετοί αποκτούν μόνιμη, μακροχρόνια αναπηρία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Τι είναι ο παγωμένος ώμος ;

Σαν «παγωμένος» θεωρείται ένας ώμος που πονάει και έχει χάσει την φυσιολογική του κινητικότητα, ιδιαίτερα την απαγωγή και την έξω στροφή.

Πως γίνεται η διάγνωση του «παγωμένου» ώμου ;

Μην προσπαθείτε να διαγνώσετε τον συμφυτική θυλακίτιδα με ακτινογραφίες, αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες ή άλλες εξετάσεις. 

Η διάγνωση του «παγωμένου» ώμου γίνεται κλινικά με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Δεν υπάρχει καμμιά ειδική εξέταση που να βάζει την «σφραγίδα» της συμφυτικής θυλακίτιδας.

Να θυμόσαστε ότι μείωση ή κατάργηση των παθητικών και ενεργητικών κινήσεων της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης = συμφυτική θυλακίτιδα (όχι πάντοτε, βέβαια).

Εάν έχετε αμφιβολία για την διάγνωση, μια ένεση αναισθητικού στον υπακρωμιακό χώρο μπορεί να σας βοηθήσει να ξεχωρίσετε την συμφυτική θυλακίτιδα από παθήσεις του υπακρωμιακού χώρου.

Ξεχωρίστε τον συμφυτική θυλακίτιδα από άλλες παθήσεις 

Με την σωστή φυσική εξέταση και τις ακτινολογικές μελέτες μπορείτε να ξεχωρίσετε την πραγματική συμφυτική θυλακίτιδα από τις άλλες παθήσεις της περιοχής που προκαλούν πόνο και δυσκαμψία του ώμου.

Η θεραπεία είναι δύσκολη. Ο καθένας λέει τα δικά του...

Δεν υπάρχει ομοφωνία για το ποια είναι η καλύτερη θεραπεία του «παγωμένου» ώμου. Η θεραπεία του δεν γίνεται μόνο με φάρμακα και ενέσεις. Πρέπει κάποτε να κόψουμε αυτή την συνήθεια εμείς οι Ρευματολόγοι : να δίνουμε στον άρρωστο ένα αντιφλεγμονώδες, να του κάνουμε το πολύ - πολύ μία ενδαρθρική ένεση κορτιζόνης και να τον στέλνουμε σπίτι του.

Εκτός από τα παραπάνω, ο "παγωμένος" ώμος έχει ανάγκη και από ένα σωστό, ολοκληρωμένο φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα για να μπορέσει να ξαναβρεί την κινητικότητά του. Βρείτε ένα καλό, πεπειραμένο Φυσιοθεραπευτή, εξηγείστε του τι έχει ο άρρωστος σας και πέστε του να του «κόψει» ένα κοστούμι (αν κι’ εγώ δεν έχω βρεί κανένα Φυσιοθεραπευτή που να έχει εμπειρία με την αποκατάσταση του «παγωμένου» ώμου).

Πάντοτε να προσπαθείτε να εξαντλήσετε τις διαθέσιμες συντηρητικές θεραπευτικές μεθόδους, πριν στείλετε τον άρρωστό σας στον χειρουργό, γιατί ο «παγωμένος» του ώμος μπορεί κάποια στιγμή να «ξεπαγώσει». 

Κάντε υπομονή. Κάποια στιγμή οι πάγοι θα λυώσουν...

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ : «Η κορυφή του παγόβουνου»

Τι είναι το οζώδες ερύθημα ; 

Μερικοί συνάνθρωποί μας έχουν την ατυχία να βγάλουν, έτσι, ξαφνικά, στα καλά καθούμενα, κατακόκκινα, ευαίσθητα ή επώδυνα οζίδια («γρομπαλάκια») ή πλάκες κάτω από δέρμα, κυρίως στην πρόσθια (εκτατική) επιφάνεια των κάτω άκρων, αλλά και του αντιβραχίου και των μηρών, και στον κορμόΤα οζίδια αυτά δεν εξελκώνονται και συνήθως εξαφανίζονται τελείως, χωρίς να αφήσουν ουλή, αλλά συχνά ξαναεμφανίζονται. 

Αυτό είναι, πάνω – κάτω, το περίφημο «οζώδες ερύθημα» (Αγγλιστί : erythema nodosum).

Συνήθως, 1-3 εβδομάδες πριν από την εμφάνιση του οζώδους ερυθήματος και ανεξάρτητα από την αιτιολογία του, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν πολυαρθραλγίες με/ή χωρίς αρθρίτιδα, απώλεια βάρους, χαμηλόβαθμο πυρετό, βήχα και κακουχία. Οι αρθραλγίες μπορεί να επιμείνουν έως 2 χρόνια μετά την ύφεση των δερματικών αλλοιώσεων.

Που οφείλεται το οζώδες ερύθημα ;

Το οζώδες ερύθημα, από πλευράς αιτιολογίας, είναι ιδιοπαθές (δηλ. άγνωστης αρχής), αλλά συχνά είναι η πρώτη εκδήλωση πολλών και διαφόρων συστηματικών νοσημάτων, όπως λοιμώξεις (κυρίως φυματίωση), σαρκοείδωση, ρευματικά νοσήματα, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, φάρμακα, αυτοάνοσα νοσήματα, κύηση και κακοήθη νοσήματα, και πολλά άλλα.

  

Το οζώδες ερύθημα είναι σαν το ...παγόβουνο : Μπορεί να φαίνεται "φτωχικό" απ' έξω, από κάτω όμως κρύβει όλη του την μεγαλοπρέπεια...

Ποιο είναι το συχνότερο αίτιο του οζώδους ερυθήματος ; 

Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας του οζώδους ερυθήματος στα παιδιά φαίνεται ότι είναι οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, ενώ στους ενήλικες, το συχνότερο αίτιο είναι φάρμακα, η σαρκοείδωση, αυτοάνοσα νοσήματα και οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες.

Στην Ευρώπη και την Βόρεια Αμερική, η κύρια αιτία του οζώδους ερυθήματος είναι η σαρκοείδωση, ενώ οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με την φυματίωση απαντάται ακόμα σε διάφορες χώρες, όπου η φυματίωση ζεί και βασιλεύει.

Λέπρα (οζώδες ερύθημα της λέπρας)   

Ένας ιδιαίτερος τύπος οζώδους ερυθήματος, το οζώδες ερύθημα της λέπρας (erythema nodosum leprosum; ENL) παρατηρείται σε άτομα που πάσχουν από λέπρα και πιθανώς αποτελεί ανοσοσύμπλεγμα ή αντίδραση υπερευαισθησίας.

Πάντως, σε αντίθεση με το τυπικό οζώδες ερύθημα, οι δερματικές αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος της λέπρας συχνά σχηματίζουν φλύκταινες και έλκη.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/923-4_default.jpg

Οζώδες ερύθημα λέπρας (erythema nodosum leprosum)

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα

Το οζώδες ερύθημα σχετίζεται με προηγηθέν επεισόδιο λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ιδιαίτερα στα παιδιά και τους νέους ενήλικες.

Συνήθως οι δερματικές αλλοιώσεις εμφανίζονται 2-3 εβδομάδες με την λοίμωξη του φάρυγγα και συνοδεύονται από αύξηση των τίτλων της ASO.

Σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα δευτεροπαθώς σε στρεπτοκοκκικές λοιώξεις συχνά η ενδοδερμική δοκιμασία σε στρεπτοκοκκικά αντιγόνα είναι θετική αν και, όταν τα υποδόρια οζίδια εμφανισθούν, οι καλλιέργειες του φαρυγγικού επιχρίσματος συνήθως δεν δείχνουν μικροοργανισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΗ :

  • Σε κάθε άρρωστο με οζώδες ερύθημα πρέπει να γίνονται καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ASO και PCR. 
  • Η ASO πρέπει να εξετάζεται στο χρόνο της διάγνωσης και να επαναλαμβάνεται μετά από 4 εβδομάδες.

Φυματίωση

Σήμερα, η φυματίωση είναι ασυνήθιστος αιτιολογικός παράγοντας οζώδους ερυθήματος. Οι περιπτώσεις αυτές παρατηρούνται κυρίως στα παιδιά και οι δερματικές αλλοιώσεις συνήθως δείχνουν ότι υπάρχει πρωτοπαθής πνευμονική λοίμωξη και συνδέονται με θετική δοκιμασία Mantoux

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : 

  • Οι περισσότεροι ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με φυματίωση έχουν πρωτοπαθή λοίμωξη με πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν φυσιολογική απλή ακτινογραφία θώρακα και αρνητική Mantoux.
  • Γι’ αυτό και οι ασθενείς που μπορεί να εκτεθούν σε φυματίωση πρέπει να παρακολουθούνται επί αρκετούς μήνες μήπως εμφανίσουν ακτινολογικά σημεία φυματίωσης ή θετική Mantoux.
  • Σε όλους τους ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με πιθανή φυματίωση συνιστάται Mantoux, απλή ακτινογραφία θώρακα και εξέταση των πτυέλων για οξεάντοχους βακίλλους, και καλλιέργειες υλικού από την πρωτοπαθή εστία για μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια, δεδομένου ότι μερικά άτυπα μυκοβακτηρίδια συνδέονται με οζώδες ερύθημα.

Σαρκοείδωση

Η σαρκοείδωση είναι ένα από τα συχνότερα αίτια και το 1/4 όλων των αιτίων οζώδους ερυθήματος. Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα είναι συνήθως γυναίκες, έχουν θετικό HLA -DR3 και προσβολή πολλών αρθρώσεων.

Ο συνδυασμός σαρκοείδωσης με πυλαία λεμφαδενοπάθεια, οξεία πολυαρθρίτιδα και οζώδες ερύθημα ονομάζεται σύνδρομο Löfgren. 

Σύνδρομο Lofgren (οζώδες ερύθημα, πυλαία λεμφαδενοπάθεια)

Το σύνδρομο Löfgren παρουσιάζεται συνήθως ξαφνικά, αλλά έχει καλή πρόγνωση και εξαφανίζεται μετά από 6-8 εβδομάδες, ενώ η σαρκοείδωση έχει συνήθως χρόνια και προοδευτική διαδρομή. Ακόμα, στο σύνδρομο Lofgren, το οζώδες ερύθημα εξαφανίζεται συνήθως μετά από μερικές εβδομάδες έως μήνες.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Αρθρίτιδα ποδοκνημικών ή ραγοειδίτιδα σε ασθενείς σε έναν άρρωστο με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι ισχυρή ένδειξη σαρκοείδωσης.

Κακοήθη νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα δείχνει ότι ο άρρωστός μας μπορεί να κρύβει από κάτω ένα κακόηθες νόσημα, συχνότερα λέμφωμα ή λευχαιμία. Αλλα σπάνια, κακοήθη νοσήματα συνδεόμενα με οζώδες ερύθημα, είναι οι καρκινοειδείς όγκοι, οι καρκίνοι του παγκρέατος και οι ορθοκολικοί καρκίνοι.

Σε αντίθεση με το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα, το οποίο μπορεί να υποτροπιάζει, τα επίμονα ή υποτροπιάζοντα, παρόμοια με οζώδες ερύθημα, εξανθήματα δείχνουν ότι ο άρρωστος μπορεί να έχει HL ή NHL και πιθανώς λέμφωμα από Τ-κύτταρα.

Το οζώδες ερύθημα μπορεί ακόμα να χρησιμεύσει σαν δείκτης ενεργότητας του υποκείμενου κακοήθους νοσήματος, Π.χ. σε ασθενείς με ιστορικό νόσου του Hodgkin, η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος δείχνει υποτροπή της βασικής νόσου.

Γαστρεντερικά νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα είναι συχνό σε αρρώστους με βακτηριδιακή γαστρεντερίτιδα, νόσο του Whipple, παγκρεατίτιδα και φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ιδιαίτερα νόσο του Crohn).  

Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα που συνοδεύει τις φλεγμονώδεις εντεροπάθειες έχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν εξω-εντερικές εκδηλώσεις, όπως προσβολή των οφθαλμών, γαγγραινώδες πυόδερμα και αρθρίτιδα. Σε μερικές περιπτώσεις το οζώδες ερύθημα προηγείται των γαστρεντερικών συμπτωμάτων της φλεγμονώδους εντεροπάθειας.

Ρευματικά νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα, μολονότι πολλοί κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι «ανήκει» στον Ρευματολόγο, είναι σπάνιο στα ρευματικά νοσήματα, αν και γενικά πιστεύεται ότι είναι συχνό στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Οζώδες ερύθημα (κέντρο) σε ασθενή με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet

Ρευματικά νοσήματα συνδεόμενα με οζώδες ερύθημα (περιγραφές περιπτώσεων) :

  • Σύνδρομο Sjögren
  • Νόσος Still των ενηλίκων
  • Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Ερυθηματώδης λύκος
  • Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet
  • Σύνδρομο παρόμοιο με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο οφειλόμενο σε ανεπάρκεια του C4
  • Αρτηρίτιδα Takayasu
  • Σύνδρομο Reiter
  • Κοκκιωμάτωση Wegener

Χαρακτηριστικά, στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet οι δερματικές αλλοιώσεις του «οζώδους ερυθήματος», μολονότι οπτικά θυμίζουν κλασικό οζώδες ερύθημα, συχνά ιστολογικά διαφέρουν από τις αλλοιώσεις του κλασικού οζώδους ερυθήματος γιατί, εκτός από λοβιώδη υποδερματίτιδα, περιέχουν λεμφοκυτταρικές, ουδετεροφιλικές ή ιστιοκυτταρικές διηθήσεις συνδεόμενες με αγγειιτιδικές αλλοιώσεις τύπου φλεβίτιδας ή φλεβιδίτιδας.

Ενδοκρινικά – ορμονικά αίτια

Το οζώδες ερύθημα είναι συχνό και στις εγκύους και σε γυναίκες που παίρνουν ντισυλληπτικά που περιέχουν οιστρογόνα και προγεστερόνη. 

Φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα τα αντισυλληπτικά per os, οι σουλφαμίδες και τα αντιβιοτικά είναι συχνά αίτια οζώδους ερυθήματος. Τα ΜΣΑΦ επίσης συνδέονται με οχθώδες ερύθημα, αν και ο ρόλος τους είναι αμφιλεγόμενος, δοθέντος ότι γενικά χορηγούνται στην πρόδρομη φάση του οζώδους ερυθήματος.

Εργαστηριακά ευρήματα

  • Αύξηση ΤΚΕ και CRP. Στο 15-40% των περιπτώσεων, η ΤΚΕ είναι φυσιολογική
  • Φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια
  • Αρνητικό Ra test
  • Παροδική αύξηση της α2-σφαιρίνης.
  • Αύξηση τίτλων αντιστρεπτολυσίνης (ASO) (σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα)

Ιστολογικά ευρήματα

Ιστολογικά, το οζώδες ερύθημα αποτελεί στην ουσία μία υποδερματίτιδα (panniculitis), η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των διαφραγμάτων του υποδόριου λιπώδους ιστού, συνήθως χωρίς συνδεόμενη αγγειίτιδα, αν και σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκονται φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των μικρών αγγείων.

Πως γίνεται η διάγνωση του οζώδους ερυθήματος ;

Η διάγνωση του οζώδες ερυθήματος γίνεται συνήθως κλινικά. Η βιοψία χρειάζεται μόνο σε περιπτώσεις που οι δερματικές αλλοιώσεις δεν εντοπίζονται στις κνήμες, επιμένουν πάνω από 6-8 εβδομάδες ή έχουν εξελκωθεί.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα ;

  • Γενική αίματος
  • Δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)
  • Ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT)
  • γGT-αλκαλική φωσφατάση
  • Χολερυθρίνη
  • Λευκώματα
  • Ουρία – κρεατινίνη
  • Καρκινικοί δείκτες
  • SACE (μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης – για σαρκοείδωση)
  • ASTO, επαναλαμβανόμενη μετά από 2-4 εβδομάδες
  • Ανίχνευση μικροβιακού αντιγόνου (Strep test)
  • Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α
  • PCR
  • Καλλιέργεια κοπράνων και εξέταση για αυγά και παράσιτα, σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα (για πιθανή φλεγμονώδη εντεροπάθεια )
  • Απλή ακτινογραφία θώρακα (για να αποκλεισθούν πυλαία λεμφαδενοπάθεια, φυματίωση, πνευμονική σαρκοείδωση ή μυκητιασικές λοιμώξεις)
  • Δερμοαντίδραση Mantoux (για φυματίωση
  • Βιοψία (εάν υπάρχει διαγνωστική δυσκολία). 

Διαφορική διάγνωση

Μεταναστευτικό οζώδες ερύθημα

Είναι επίμονο, αλλά προκαλεί ελάχιστα συμπτώματα και χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρους όζους, οι οποίοι μεταναστεύουν φυγοκεντρικά.

Οζώδης αγγειίτιδα (nodular vasculitis; erythema induratum)

Η κύρια αιτία της οζώδους αγγειίτιδας είναι η πρωτοπαθής φυματίωση (erythema induratum ή νόσος του Bazin). Η οζώδης αγγειίτιδα πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με φλεγμονώδη οζίδια, εντοπιζόμενα στις κνήμες που διαρκούν λιγότερο από 8 εβδομάδες.

http://dermapress.files.wordpress.com/2011/11/nodular-vasculitis2.jpg?w=450&h=285

http://www.dermaamin.com/site/images/histo-pic/n/nodular-vasculitis/nodular-vasculitis9.jpg

Erythema induratum

Η οζώδης αγγειίτιδα όμως συνήθως εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια των κνημών, είναι περισσότερο επιρρεπής σε έλκωση και υποτροπιάζει συχνότερα, συγκριτικά με το οζώδες ερύθημα. Πάντως, οι κλινικές εκδηλώσεις των 2 αυτών καταστάσεων μπορεί να επικαλύπτονται σημαντικά μεταξύ τους.

Υποξεία οζώδης μεταναστευτική υποδερματίτιδα

Χαρακτηρίζεται από όζους στις κνήμες οι οποίοι μπορεί να συνενώνονται σε πλάκες διαμέτρου έως 20 cm.

Χρόνιο οζώδες ερύθημα

Μπορεί να ενωθεί και να σχηματίσει μεγαλύτερες πλάκες επίσης, αν και αυτές φλεγμαίνουν λιγότερο από τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος .

Πρόγνωση

Το οζώδες ερύθημα συνήθως αυτοπεριορίζεται ή περνάει με την θεραπεία του υποκείμενου νοσήματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Συνηθισμένο φαινόμενο στη καθημέρα πράξη είναι ο άνθρωπος με αυτό που φαίνεται ως «οζώδες ερύθημα» να παραπέμπεται, χωρίς δεύτερη σκέψη, από τους κλινικούς γιατρούς, συνήθως Παθολόγους, στο Ρευματολόγο επειδή υπάρχει η εντύπωση ότι «ανήκει» σ’ αυτόν.

Η αρθρίτιδα φταίει γι' αυτό (;)...

Το «μπαλάκι» αυτό γίνεται επειδή η αρθρίτιδα που συνοδεύει συχνά το οζώδες ερύθημα, ιδιαίτερα στην περιοχή των ποδοκνημικών, δίνει την εντύπωση στον άπειρο γιατρό ότι ο άρρωστος έχει κάποιο ρευματικό νόσημα, αγνοώντας ότι η αρθρίτιδα αυτή είναι μέσα στα πλαίσια του βασικού νοσήματος, δηλ. του οζώδους ερυθήματος.

Κάντε μια στοιχειώδη διαφορική διάγνωση

Προτού λοιπόν στείλετε τον άρρωστο με οζώδες ερύθημα αδιάβαστο στο Ρευματολόγο για τα περαιτέρω πρέπει, αγαπητοί συνάδελφοι, να κάνετε μια στοιχειώδη διαφορική διάγνωση, δηλ. να βάλετε κάτω τα αίτια που συνδέονται ή προκαλούν οζώδες ερύθημα και να βρείτε αυτό που ταιριάζει περισσότερο με την εικόνα του αρώστου σας.

Είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού

Μην ξεχνάτε ότι το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα είναι διάγνωση «εξ αποκλεισμού», πρέπει δηλ. να αποκλείσουμε όλα τα αίτια που προκαλούν οζώδες ερύθημα για να καταλήξουμε στη διάγνωση αυτή.

Ξεπεράστε την προκατάληψη ότι «ανήκει» στο Ρευματολόγο

Ακόμα, πρέπει να γνωρίζετε ότι οι ρευματικές παθήσεις μπαίνουν τελευταίες στη μακροσκελή λίστα των αιτίων που συνδέονται με οζώδες ερύθημα. 

Το πρώτο και κύριο αίτιο που πρέπει να μπαίνει στη σκέψη, όπως ήδη είπαμε, είναι η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και ακολουθούν η φυματίωση και η σαρκοείδωση. Από τα ρευματικά νοσήματα, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet συνδέεται συχνότερα με οζώδες ερύθημα, αλλά είναι πολύ σπάνιο νόσημα. 

Τα περισσότερα από τα υπόλοιπα νοσήματα που συνδέονται με οζώδες ερύθημα πρέπει να μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση σε συνδυασμό με τις κατάλληλες παρακλινικές εξετάσεις.

Παρακολουθήστε τον άρρωστό σας...

Πάντως, πολλοί άρρωστοι χρειάζονται μακροχρόνια κλινική παρακολούθηση για να αποκλεισθούν διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως π.χ. οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, η πρωτοπαθής φυματίωση, τα λεμφώματα, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet, κ.ά. δεδομένου ότι το οζώδες ερύθημα μπορεί να προηγείται των άλλων εκδηλώσεων των νοσημάτων αυτών επί πολλούς μήνες ή και χρόνια.

           Οζώδες ερύθημα : Η κορυφή του παγόβουνου

 

Παγόβουνο (οζώδες ερύθημα) : Δεν είναι αυτό που φαίνεται : Από κάτω του κρύβει πολλές εκπλήξεις... 

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ : Ονειρο άπιαστο...

Εχει ακούσει κανείς για το «σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγόνιων αρθρώσεων» ;

Είμαι σίγουρος θα με ρωτήσετε : τι είναι αυτό ;

Σας πληροφορώ λοιπόν ότι ως «δυσλειτουργία των ιερολαγονίων αρθρώσεων (sacroiliac joint dysfunction) (νόσημα ή σύνδρομο των ιερολαγονίων ή σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων) χαρακτηρίζεται γενικά ο πόνος στην περιοχή των ιερολαγονίων αρθρώσεων, ο οποίος οφείλεται σε ανώμαλη κινητικότητα (υπο- ή υπερ-κινητικότητα) των ιερολαγονίων αρθρώσεων»

Τι μας ενδιαφέρει, θα με ρωτήσετε πάλι, το σύνδρομο αυτό ; 

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων (SJDS) μας ενδιαφέρει απόλυτα εμάς τους Ρευματολόγους, όπως άλλωστε και όλους τους επαγγελματίες Υγείας που ασχολούνται με τα μυοσκελετικά νοσήματα, γιατί είναι μια πολύ συχνή πηγή πόνου, μιάς και ευθύνεται για το 15-30% των ανθρώπων που πάσχουν από χαμηλή οσφυαλγία.

  

Πάρτε μιαν ιδέα τι είναι οι ιερολαγόνιες

Ποιοί παθαίνουν σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων;

Το SJDS παρατηρείται τυπικά σε μεσήλικες γυναίκες χωρίς ιστορικό κάκωσης, αλλά και στους εφήβους και τις εγκύους, οι οποίες έχουν ιδιαίτερη επιρρέπεια στην ανάπτυξη του συνδρόμου αυτού.

Πως δημιουργείται το SJDS ;

Σε μερικούς ασθενείς, η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων είναι αποτέλεσμα ενός τραυματικού επεισοδίου ενδιάμεσης έντασης, π.χ. όταν το άτομο πέφτει και χτυπάει τον γλουτό ή γλυστράει όταν σπρώχνει ένα βαρύ αντικείμενο προκαλώντας έτσι υπερέκταση του ισχίου.

Στην πρώτη περίπτωση, η κάκωση του γλουτού έχει επίπτωση πάνω στο ισχιακό κύρτωμα, προκαλώντας στροφική ή διατμητική κάκωση στην ιερολαγόνια άρθρωση. Στη δεύτερη, η υπερέκταση του ισχίου προκαλεί στροφικό strain στην ημιλεκάνη. Οι καταστάσεις αυτές γενικά οδηγούν στη δημιουργία μιας υπερευκίνητης ιερολαγόνιας άρθρωσης.  

Ενα κατασκευαστικό θαύμα : Κοιτάξτε πως συγκρατιούνται οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις από τους συνδέσμους που τις περιβάλλουν, ούτως ώστε η σπονδυλική στήλη και η λεκάνη να μένουν ακλόνητες στη θέση τους. Η χαλάρωση αυτών των συνδέσμων ευθύνεται για το περίφημο "σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων"

H βλάβη του συμπλόκου των οπίσθιων ιερολαγονίων συνδέσμων είναι η πρωτοπαθής αιτία ανεπάρκειας του μηχανισμού «αυτο-κλειδώματος» των ιερολαγονίων αρθρώσεων. Το αρθρικό τμήμα των ιερολαγονίων συνήθως δεν προσβάλλεται. Η συνδεσμική αυτή βλάβη οδηγεί σε λειτουργική δυναμική απορρύθμιση χαρακτηριζόμενη από αστάθεια της άρθρωσης, συχνά χωρίς να επηρεασθεί, από ανατομική άποψη, η άρθρωση, γι΄αυτό και είναι αόρατη στις ακτινολογικές μελέτες.

Παράγοντες συνδεόμενοι με χαλάρωση των συνδέσμων της ιερολαγόνιας άρθρωσης, η οποία επιτρέπει στην άρθρωση να κινείται πέραν του φυσιολογικού της εύρους, είναι συνήθως οι κακώσεις και οι ορμονικές μεταβολές, όπως αυτές που συμβαίνουν στην διάρκεια της κύησης.

Αποτέλεσμα της παραπάνω ανωμαλίας είναι να κλειδώνουν οι αντικρυστές επιφάνειες του ιερού και του λαγονίου σε θέση υπεξαρθρήματος. Η χαλάρωση των συνδέσμων οδηγεί ακόμα σε υποτροπιάζον υπεξάρθρημα και, με την πάροδο του χρόνου, εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών.

Πως παρουσιάζεται η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων ;

Το SJDS παρουσιάζεται συνήθως με χαμηλή οσφυαλγία, πόνο στον γλουτό, το ριζομήριο ή το ισχίο, ισχιαλγία, συχνουρία και παροδική αιμωδία, «μυρμηκιές» ή «γαργάλημα». Ακόμα, συχνά οι ασθενείς αισθάνονται μυικό σπασμό ή σφίξιμο σε έναν ή και τους 2 γλουτούς. 

Τα συμπτώματα αυτά μερικές φορές είναι αδύνατο να διακριθούν από το σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (lumbar facet  syndrome), αλλά δεν έχουν πραγματικούς ριζαλγικούς χαρακτήρες.

Σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων

Οι ασθενείς με σοβαρή και αναπηρική δυσλειτουργία των ιερολαγονίων μπορεί ακομα να υποφέρουν από αυπνία και κατάθλιψη.

Τι χαρακτήρες έχει ο πόνος ; 

  • Τυπικά είναι ετερόπλευρος, αλλά σε μερικές περιπτώσεις είναι και αμφοτερόπλευρος
  • Είναι συνήθως ήπιος έως μέτριος σε ένταση και εντοπίζεται γύρω από τα τρήματα της Αφροδίτης ή στην περιοχή της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας
  • Είναι αμβλύς, νυγμώδης έως οξύς και διαξιφιστικός και επιδεινώνεται με τις φυσικές δραστηριότητες
  • Όταν είναι έντονος, μπορεί να αναφέρεται στον γλουτό, ριζομήριο,  πρόσθιο τμήμα της λεκάνης ή το εγγύς τμήμα της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού, υποδυόμενος πάθηση της άρθρωσης του ισχίου 
  • Συνήθως παραμένει πάνω από το γόνατο του γόνατος, αλλά σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ακτινοβολεί προς το σκέλος, μέχρι το πόδι, και να αποδοθεί σε δισκοκήλη της ΟΜΣΣ

 

Οι άρρωστοι με δυσλειτουργία των ιερολαγονίων έχουν συχνά χαμηλή οσφυαλγία

Πότε επιδεινώνονται τα συμπτώματα ;

Τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων γενικά επιδεινώνονται με τις δραστηριότητες που φορτίζουν την λεκάνη ασύμμετρα, όπως π.χ. η ποδηλασία, η ορειβασία, κ.ά. Ακόμα, μπορεί να χειροτερεύουν στη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ή της εμμηνορυσίας, ή όταν ο ασθενής :

  • κάθεται πολλές ώρες ή συνεχώς στην ιδια θέση (π .χ. κάθισμα, ορθοστασία, κατάκλιση) ή σηκώνεται από κάθισμα
  • γέρνει το σώμα του προς τα εμπρός
  • ανεβαίνει – κατεβαίνει μια σκάλα, ιδιαίτερα στο ανέβασμα όταν ανυψώνει τα γόνατα προς το στήθος
  • στέκεται όρθιος στηριζόμενος μόνο στο ένα σκέλος
  • φοράει τα παπούτσια ή τις κάλτσες του
  • επιβιβάζεται ή αποβιβάζεται από ένα αυτοκίνητο
  • στριφογυρίζει ή αλλάζει θέση στο κρεβάτι του

Ο πόνος συχνά υποχρεώνει τον ασθενή να ανασηκώνει τον ένα γλουτό όταν κάθεται, γιατί δεν μπορεί να καθίσει με τον γλουτό επιπεδωμένο πάνω σε κάθισμα. Η βάδιση μπορεί παρόμοια να είναι πολύ επώδυνη, ανάλογα με τον βαθμό του ερεθισμού, της υπερκινητικότητας ή της δυσκαμψίας της πάσχουσας ιερολαγόνιας.

ΠΡΟΣΟΧΗ :

  • Το ίδιο ακριβώς σύμπτωμα (πόνο πάνω από τις ιερολαγόνιες) έχουν και οι ασθενείς με φλεγμονώδη ή άλλης αιτιολογίας ιερολαγονίτιδα, γι΄αυτό και το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων συνήθως αποδίδεται στα νοσήματα αυτά, ιδιαίτερα σε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.
  • Η δοκιμασία Valsalva δεν επιδεινώνει τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων, όπως συμβαίνει τυπικά σε περιπτώσεις κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Πότε ο πόνος προέρχεται από τις ιερολαγόνιες  ;

  • Οταν είναι ετερόπλευρος, παρά αμφοτερόπλευρος
  • Οταν εμφανίζεται μετά από πολύωρο κάθισμα
  • Οταν ο ασθενής τον εντοπίζει με το δάκτυλό του απ’ ευθείας πάνω  στην αριστερή ή/και δεξιά οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα (δοκιμασία Fortin’s Finger)
  • Οταν εντοπίζεται σε μία ή και τις 2 οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες/ ιερολαγόνιες αρθρώσεις και ακριβώς προς τα πλάγια ή/και κάτω, στον γλουτό (περιοχή του Fortin). Η περιοχή αυτή οριοθετείται 3 εκ. επί τα εκτός και 10 εκ. ουραίως της οπίσθιας άνω λαγόνιας άκανθας/ιερολαγόνιας άρθρωσης .

Δοκιμασία Fortin Finger. Είναι θετική εάν ο ασθενής υποδείξει 2 φορές την επώδυνη περιοχή μέσα σε ακτίνα 1 εκ. κάτω και μέσα από την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα

Μερικές κλινικές δοκιμασίες μπορεί να σας βοηθήσουν

http://o.quizlet.com/jXQwA1nxC-8ge0WPZGQa8w.png

Δοκιμασία Yeoman. Με τον ασθενή ξαπλωμένο μπρούμυτα με το γόνατο σε κάμψη 90ο κάντε υπερέκταση του ισχίου τραβώντας προς τα πάνω το λυγισμένο σκέλος

Δοκιμασία Gillet. Τοποθετείστε τους αντίχειρες πάνω στην οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα και την Ι2. Ο άρρωστος στέκεται όρθιος στηριζόμενος στο ένα σκέλος, ενώ κινεί το άλλο προς το στήθος. Η δοκιμασία είναι θετική εάν το λυγισμένο σκέλος κινείται προς τα πάνω

Δοκιμασία Patrick (σημείο FABERE). Τοποθετείστε το εξεταζόμενο σκέλος  πάνω από το γόνατο του άλλου και πιέστε το γόνατο προς τα κάτω. Η δοκιμασία είναι θετική εάν προκαλέσει πόνο στο ισχίο ή την σύστοιχη ιερολαγόνια ή εάν το σκέλος δεν μπορέσει να χαμηλώσει σε ύψος

Δοκιμασία Gaenslen. Ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα στο εξεταστικό κρεβάτι με το εξεταζόμενο σκέλος κρεμασμένο έξω από την άκρη του εξεταστικού κρεβατιού. Υστερα, λυγίζει το ισχίο και το γόνατο του άλλου σκέλους και συγκρατεί το γόνατο με τα δυό του χέρια. Κάντε υπερέκταση του ισχίου του εξεταζόμενου σκέλους και πρόσθια κλίση της λεκάνης, σπρώχνοντας με το άλλο σας χέρι το αντίθετο γόνατο σε κεφαλική κατεύθυνση, προκαλώντας στρέψη της λεκάνης  

Δοκιμασία ώθησης του μηρού. Με το ένα σας χέρι ασκείστε είτε γρήγορη ώθηση ή σταθερά αυξανόμενη πίεση μέσω του άξονα του μηριαίου. Με το άλλο, σταθεροποιείστε το ιερό ή την αντίπλευρη πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα.

Δοκιμασία διάστασης των ιερολαγονίων.Τοποθετείστε τα χέρια σας πάνω στις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες και πιέστε τις προς τα κάτω.

Δοκιμασία συμπίεσης των ιερολαγονίων. Τοποθετείστε τα χέρια σας πάνω στις λαγόνιες ακρολοφίες και πιέστε τις προς τα κάτω.

Εχουν διαγνωστική αξία οι κλινικές δοκιμασίες ;

Σ’ όλες τις παραπάνω δοκιμασίες, πόνος στην περιοχή των ιερολαγονίων προκαλούμενος με τους χειρισμούς βάζει στη σκέψη την δυσλειτουργία των ιερολαγονίων. Πάντως, καμμιά απ’ αυτές δεν μπορεί να βάλει με βεβαιότητα την διάγνωση.

Εχουν αξία οι απεικονιστικές μέθοδοι ;

Οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την κλινική εξέταση.

Το σπινθηρογράφημα των οστών και οι αξονικές τομογραφίες έχουν μικρή ευαισθησία, ενώ οι απλές ακτινογραφίες και οι MRI σπάνια δείχνουν κάτι το περίεργο.

Πως γίνεται η διάγνωση ;

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων διαγιγνώσκεται πολύ δύσκολα στην κλινική πράξη, γι΄αυτό και πολύ συχνά διαφεύγει της προσοχής ή αποδίδεται σε άλλα νοσήματα της περιοχής της οσφύος με τα οποία είναι περισσότερο εξοικειωμένοι οι κλινικοί γιατροί, όπως η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η φλεγμονώδης ιερολαγονίτιδα (όπως συμβαίνει στις οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες), κ.ά.

Η οριστική της διάγνωση γίνεται με έγχυση τοπικού αναισθητικού μέσα στην ιερολαγόνια άρθρωση κάτω από φθοριοσκοπική ή αξονοτομογραφική καθοδήγηση. Εάν υπάρχει σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων ο όγκος του υγρού θα αναπαράγει τα συμπτώματα και ύστερα το αναισθητικό, μαζί με το κορτικοειδές, θα ανακουφίσουν από τα συμπτώματα.

Διαφορική διάγνωση

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες
  • Καρκίνος
  • Κατάγματα ισχίου
  • Οστεοαρθρίτιδα
  • Ουρική αρθρίτιδα
  • Οσφυιοιερή ριζαλγία
  • Σηπτική ιερολαγονίτιδα
  • Σπονδυλαρθροπάθεια
  • Σύνδρομο απιοειδούς μυός
  • Σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας
  • Σύνδρομο οσφυιοιερών αποφυσιακών αρθρώσεων
  • Σύνδρομο οσφυιοιερού δισκογενούς πόνου
  • Σύνδρομο υπέρχρησης του ισχίου
  • Tροχαντηρική θυλακίτιδα

Παίρνει καμμιά θεραπεία το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων ; 

Η θεραπεία συχνά εξαρτάται από την διάρκεια και βαρύτητα του πόνου και της δυσλειτουργίας.

Θεραπεία οξείας φάσης

Στην οξεία φάση (πρώτες 1-2 εβδομάδες) σε ήπιες περιπτώσεις :

  • Ανάπαυση
  • Θερμά/κρύα επιθέματα
  • Φυσιοθεραπεία
  • Αντιφλεγμονώδη/αναλγητικά φάρμακα

Εάν η θεραπεία αυτή δεν έχει αποτέλεσμα

  • Ενεση με αναισθητικό και κορτικοειδές μέσα στην άρθρωση κάτω από φθοριοσκοπική καθοδήγηση
  • Χειρισμοί ή χειροκίνητη θεραπεία

Εάν ο πόνος υποχωρήσει :

Μόλις ο πόνος υποχωρήσει, η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει ασκήσεις σταθεροποίησης για έλεγχο της στάσης, όπως και μυική ισορροπία του κορμού και των κάτω άκρων.

Σοβαρές και χρόνιες περιπτώσεις

  • Υποστήριξη με ζώνη ιερολαγονίων  
  • Προλοθεραπεία, για να βοηθηθεί η αναγέννηση και επούλωση των κακοποιημένων συνδέσμων
  • Ενέσεις κορτιζόνης με αναισθητικό μέσα στις ιερολαγόνιες
  • Νευροτομή ραδιοσυχνότητας (εκτομή των νευρικών κλάδων των ιερολαγονίων)
  • Χειρουργική επέμβαση

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων είναι η συχνότερη πηγή πόνου στην οσφύ.

Τι σημαίνει «σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων» ;

Η εξω-αρθρική δυσλειτουργία των ιερολαγονίων χαρακτηρίζεται από διαταραχές της κινητικότητας και της ευθυγράμμισης των ιερολαγονίων αρθρώσεων, οι οποίες οδηγούν σε απορρύθμιση των οπίσθιων συνδέσμων που υποστηρίζουν τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Οι ανωμαλίες αυτές οδηγούν σε υπερκινητικότητα και, σε βαρύτερες περιπτώσεις, αστάθεια και υποτροπιάζον υπεξάρθρημα της άρθρωσης.

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας είναι άγνωστο...

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων συχνά παραβλέπεται στην κλινική πράξη επειδή είναι άγνωστο σε πολλούς ειδικούς και μη επαγγελματίες υγείας και τα συμπτώματά του υποδύονται οσφυαλγία, ριζαλγία ή παθήσεις της περιοχής του ισχίου

Η διάγνωση του είναι δύσκολη... 

Η διάγνωση του συνδρόμου δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων είναι πρακτικά πολύ δύσκολη, για τους εξής λόγους :

  • Δεν υπάρχει κανένα ειδικό κλινικό εύρημα, απεικονιστική μέθοδος ή εργαστηριακή εξέταση που μπορεί να βοηθήσει οριστικά στη διάγνωση
  • Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και οι απεικονιστικές μελέτες έχουν κατά κανόνα μικρή ευαισθησία και ειδικότητα
  • Οι κλινικές δοκιμασίες προσπαθούν, με διάφορους χειρισμούς, να αναπαράγουν τον πόνο στρεσσάροντας μηχανικά τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μέσω της άρθρωσης του ισχίου, αλλά έχουν μικρή διαγνωστική αξία
  • Ο μοναδικός τρόπος να τεθεί με σχετική βεβαιότητα η διάγνωση είναι ο αποκλεισμός των ιερολαγονίων με αναισθητικό (block).

Δύσκολη και η θεραπεία του... 

Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τροποποίηση δραστηριοτήτων, φυσιοθεραπεία, φυσικές μεθόδους, ορθώσεις, χειρισμούς, ενέσεις, μεθόδους ραδιοσυχνότητας και χειρουργική επέμβαση.

Η φυσιοθεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο και στοχεύει στη σταθεροποίηση της πάσχουσας άρθρωσης. Η ένεση με αναισθητικό και κορτικοειδές μέσα στην ιερολαγόνια βοηθά τόσο στην διάγνωση, όσο και στη θεραπεία.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι η έσχατη λύση και συνίστανται σε απονεύρωση ή σύντηξη των ιερολαγονίων με διάφορες τεχνικές.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων είναι μια γοητευτική, μοιραία ύπαρξη, απλησίαστη και άγνωστη για τους περαστικούς. Είναι κι΄αυτό, όπως το σύνδρομο απιοειδούς μυός και η ακροκυάνωση, σαν τον ..."Ιπτάμενο Ολλανδό" : Κανείς δεν την έχει ακούσει, κανείς δεν την έχει δεί, κανείς δεν την έχει βρεί στο διάβα του, κανείς δεν την έχει κατακτήσει. 

Εγώ ομολογώ ότι έπεσα πάνω της εντελώς τυχαία, περιδιαβαίνοντας ανέμελος και βιαστικός μέσα στο λαβύρινθο του διαδικτύου, προσπαθώντας να εμβαθύνω στη διαφορική διάγνωση του πόνου στις ιερολαγόνιες.

Μέχρι σήμερα που γράφω αυτές τις γραμμές είμαι σίγουρος ότι πολλοί από τους δύστυχους ανθρώπους που είχαν την ατυχία να πέσουν στα ρευματολογικά μου χέρια την είχαν αποκτήσει, αλλά εγώ, αθώος και άπειρος, την είχα προσπεράσει, ψυχρά και αδιάφορα,

αφού αγνοούσα την σαγηνευτική, απόκοσμη και μυστήρια ύπαρξή της ή είχα κατηγορήσει άδικα (όπως πιστεύω ότι θα έκαναν σχεδόν όλοι οι παραδοσιακοί ομογάλακτοί μου Ρευματολόγοι)

την ...κακομοίρα την δισκοπάθεια ή την ιερολαγονίτιδα, που εκεί πάει συνέχεια το μυαλό μας σ' έναν άνθρωπο που παραπονιέται για χαμηλή οσφυαλγία.

Η δυσλειτουργία των ιερολαγονίων, αν και αναμφίβολα δεν είναι σπάνια κλινική οντότητα και επειδή η ανατομία και η εμβιομηχανική των αρθρώσεων αυτών είναι περίπλοκη, η διάγνωση και η θεραπεία της συνεχίζει να είναι μία πρόκληση για τον κλινικό γιατρό.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΕΥΛΥΓΙΣΙΑΣ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ : Ανεκτίμητος θησαυρός...

(Αγγλιστί: Benign joint hypermobility syndrome ή joint hypermobility syndrome; BHJS)

Τι είναι το σύνδρομο καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων

«Το σύνδρομο καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων ή απλώς σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων θεωρείται κληρονομικό νόσημα του συνδετικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από μυοσκελετικά συμπτώματα συνδεόμενα με γενικευμένη υπερευλυγισία των αρθρώσεων, χωρίς όμως υποκείμενα συγγενή σύνδρομα ή ανωμαλίες του συνδετικού ιστού».

Οι άνθρωποι με καλοήθη υπερευλυγισία των αρθρώσεων συχνά έχουν ιστορικό εξαρθρημάτων του ώμου ή της επιγονατίδας και, παράλληλα, και άλλα μέλη της οικογένειάς τους έχουν υπερευλύγιστες αρθρώσεις ή παθαίνουν συχνά εξαρθρήματα.

Πολλοί το θεωρούν «θεϊκό» δώρο ...

Πολλοί άνθρωποι γνωρίζουν ότι οι αρθρώσεις τους είναι περισσότερο ευλύγιστες από το κανονικό και μάλιστα «υπερηφανεύονται» ότι μπορούν να δώσουν στο σώμα και τα μέλη τους περίεργες και αφύσικες θέσεις, όπως π.χ. να βάλουν το κεφάλι ανάμεσα στα πόδια τους, να ακουμπήσουν το κεφάλι τους με τα πόδια, να ακουμπήσουν τις παλάμες στο πάτωμα με τα γόνατα τεντωμένα, κ.λ.π.

 

Που οφείλεται το BHJS ;

Το BHJS πιθανώς κληρονομείται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας. Το 50% των ασθενών με BHJS έχει άμεσους συγγενείς με ιστορικό υπερευλυγισίας των αρθρώσεων. Σε οικογένειες ασθενών με BHJS έχουν ανευρεθεί μεταλλάξεις του γονιδίου της φιμπριλλίνης.

Προσοχή : όποιος έχει υπερευλύγιστες αρθρώσεις δεν σημαίνει ότι έχει και σύνδρομο υπερευλυγισίας

Το σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων πρέπει να ξεχωρίζεται από την φυσιολογική υπερευλυγισία των αρθρώσεων που έχουν μερικοί άνθρωποι. Γενικευμένη υπερευλυγισία των αρθρώσεων μη συνδεόμενη με συστηματικά νοσήματα έχει το 4-13% του γενικού πληθυσμού, χωρίς όμως να προκαλεί ενοχλήματα.

  

Μερικοί άνθρωποι έχουν απλώς υπερευλύγιστες αρθρώσεις, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι έχουν πραγματικό σύνδρομο υπερευλυγισίας

Ποιοι έχουν φυσιολογικά υπερευλύγιστες αρθρώσεις ;

Γενικά, οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερη ευλυγισία των αρθρώσεων από τους άνδρες. Εως 5% των υγιών γυναικών έχουν συμπτωματική υπερευλυγισία των αρθρώσεων, συγκριτικά με 0.6%, στους άνδρες.

Εχει συνέπειες η φυσιολογική υπερευλυγισία ;

Η φυσιολογική υπερευλυγισία των αρθρώσεων μειώνεται σημαντικά στην διάρκεια της παιδικής ηλικίας και, με βραδύτερο ρυθμό, στην ενήλικη ζωή και σχετίζεται με το φύλο και την φυλή.

Τα άτομα με φυσιολογικά υπερευλύγιστες αρθρώσεις ζουν κανονικά και δεν αναπτύσσουν απαραίτητα BHJS ή άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού.

Προσοχή :  υπερευλυγισία των αρθρώσεων έχουν και οι άνθρωποι με άλλες, πλην του BHJS, παθήσεις

Γενικευμένη υπερευλυγισία παρατηρείται ακόμα σε πολλά συγγενή νοσήματα του συνδετικού ιστού, όπως τα σύνδρομα Marfan και Ehlers-Danlos και η ατελής οστεογένεση.

Υπερελύγιστες αρθρώσεις έχουν ακόμα και οι άνθρωποι με σύνδρομο Marfan (πάνω - κάτω)   

  

αλλά και με σύνδρομο Ehlers - Danlos ((κάτω)

Υπερευλύγιστες αρθρώσεις έχουν ακόμα οι άνθρωποι που πάσχουν από χρωμοσωμικά και γενετικά νοσήματα, όπως π.χ. το σύνδρομο Down, και μεταβολικά νοσήματα, όπως η ομοκυστινουρία και η υπερλυσιναιμία.

Το υποτροπιάζον εξάρθρημα του ώμου και της επιγονατίδας, όπως και άλλες ορθοπεδικές ανωμαλίες, συνδέονται με χαλάρωση των αρθρώσεων.

Τα παιδιά επίσης με νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα (ΝΙΑ) μπορεί να έχουν υπερευλύγιστες αρθρώσεις. Η διάκριση του πραγματικού BHJS από την ΝΙΑ γίνεται από τους χαρακτήρες της αρθρίτιδας, η οποία δεν είναι τόσο έντονη, όσο στη ΝΙΑ, την παροδική φύση της, το μη φλεγμονώδες αρθρικό υγρό και την υπερευλυγισία της προσβληθείσας άρθρωσης ή/και άλλων αρθρώσεων.

Τι εκδηλώσεις/συμπτώματα προκαλεί το BHJS ;

Το συχνότερο αρχικό ενόχλημα του BHJS είναι ο πόνος στις αρθρώσεις, ο οποίος έχει τους εξής χαρακτήρες :

  • Εντοπίζεται σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις και μπορεί να είναι διάχυτος ή συμμετρικός. Τυπικά, τα παιδιά με BHJS έχουν αυτοπεριοριζόμενο πόνο σε πολλές αρθρώσεις, ο οποίος όμως μπορεί να διαρκέσει μεγάλο χρονικό διάστημα και να μονιμοποιηθεί στην ενήλικη ζωή
  • Εντοπίζεται σε οποιαδήποτε άρθρωση, αλλά συνήθως στα γόνατα, τις κνήμες και τις ποδοκνημικές
  • Συχνά επιδεινώνεται με τις φυσικές δραστηριότητες ή την επανειλημμένη χρήση των αρθρώσεων
  • Μπορεί να εμφανισθεί στη διάρκεια της νύχτας, αφυπνίζοντας τον ασθενή, ενώ στο 50% των περιπτώσεων παρουσιάζεται αργά το απόγευμα
  • Συνήθως διαρκεί 30-60΄, αλλά προοδευτικά μπορεί να αυξηθεί σε ένταση και διάρκεια. Σπάνια είναι τόσο έντονος, ώστε να προκαλέσει σοβαρή αναπηρία, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι η υπερευλυγισία συνδέεται με ινομυαλγία.
  • Μπορεί να οφείλεται στη δευτεροπαθή εκφυλιστική αρθροπάθεια,η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με εξαιρετικά μεγάλη υπερευλυγισία

Αλλοτε το σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων παρουσιάζεται με εύκολες εκχυμώσεις, ρήξη συνδέσμων ή τενόντων, συγγενή δυσπλασία των ισχίων ή δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης.

Άλλες, συνοδές, εκδηλώσεις

Οι ασθενείς με BHJS μπορεί ακόμα να έχουν εκδηλώσεις τυπικού νοσήματος του συνδετικού ιστού, όπως σκολίωση, πλατυποδία, βλαισογωνία, λόρδωση, υπεξάρθρημα ή παρεκτόπιση της επιγονατίδας, μαρφανοειδή ιδιοσυστασία, πρόπτωση ορθού ή μήτρας και λέπτυνση του δέρματος.

Συχνά ακόμα έχουν ιστορικό εξαρθρημάτων του ώμου ή της επιγονατίδας και οικογενειακό ιστορικό υπερευλύγιστων αρθρώσεων ή επανειλημμένων εξαρθρημάτων.

Μερικές φορές παρουσιάζουν μορφολογικές ανωμαλίες, π. χ. άνοιγμα χεριών μεγαλύτερο από το ύψος του σώματος (όπως στο σύνδρομο Marfan), υπερτελορισμό, γαμψή μύτη και λεπτές φάλαγγες.

Πως βάζουμε την διάγνωση του BHJS ;

Η διάγνωση του BHJS γίνεται όταν αποκλείσουμε διάφορες καταστάσεις που περιλαμβάνουν υπερευλύγιστες αρθρώσεις στις εκδηλώσεις τους και με βάση ορισμένα κλινικά κριτήρια.

Σε ασθενείς με επώδυνες ή διογκωμένες αρθρώσεις πρέπει να αποκλείονται φλεγμονώδη, λοιμώδη και αυτοάνοσα αίτια. Οι εργαστηριακές εξετάσεις επιτρέπουν την διάκριση του BHJS από άλλα συστηματικά νοσήματα.

Υπάρχουν πολλά και διάφορα κριτήρια που βοηθούν στη διάγνωση του BHJS και στη διάκρισή του από άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστου. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται κυρίως η κλίμακα του Brighton.

Διαγνωστικά κριτήρια συνδρόμου καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων (Brighton)

Κλίμακα του Beighton

1.  Παθητική επαφή του αντίχειρα με την καμπτική επιφάνεια του αντιβραχίου (1 βαθμός για κάθε πλευρά – αριστερά-δεξιά)

2.  Παθητική έκταση της 5ης ΜΚΦ κατά 90ο (1 βαθμός για κάθε πλευρά-αριστερά - δεξιά)

3.  Υπερέκταση του αγκώνα >10ο (1 βαθμός για κάθε πλευρά – αριστερά-δεξιά)

4.  Υπερέκταση του γόνατος >10ο (1 βαθμός για κάθε πλευρά – αριστερά-δεξιά)

5.  Επαφή των παλαμών με το έδαφος με τα γόνατα ευθειασμένα (ένας βαθμός)

Ο ασθενής θεωρείται ότι έχει υπερευλυγισία των αρθρώσεων όταν συγκεντρώνει ≥6 βαθμούς.

Πολλοί δεν του δίνουν σημασία, άλλοι το προσπερνούν... 

Το σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων είναι μια κατάσταση σχετικά συνηθισμένη, αλλά παρεξηγημένη, ακόμα και από εμάς τους Ρευματολόγους, που «δικαιωματικά» μας ανήκει.

Το περίεργο εδώ είναι ότι η υπερευλυγισία των αρθρώσεων, ενώ κάνει «μπαμ» από μακριά και διαπιστώνεται εύκολα στην κλινική εξέταση, πολύ συχνά παραβλέπεται ή αποδίδεται σε άλλα ρευματικά ή «ορθοπεδικά» νοσήματα. Αλλοτε, διαπιστώνεται μεν στην κλινική εξέταση, αλλά δεν συσχετίζεται με τα ενοχλήματα ή/και κλινικά ευρήματα του αρρώστου.

Αν κάνετε το κόπο να εξετάζετε συστηματικά κάθε άνθρωπο που έχει κάποιο ενόχλημα σε μία άρθρωση, π.χ. στο γόνατο, και στις υπόλοιπες, ασυμπτωματικές αρθρώσεις, θα διαπιστώσετε κι’ εσείς πόσο συχνά οι φυσιολογικοί κατά τα άλλα, άνθρωποι, έχουν υπερευλύγιστες αρθρώσεις.

Οι λόγοι που το συνηθισμένο αυτό «νόσημα» παραβλέπεται πιστεύω ότι είναι οι εξής :

  • Οι εκδηλώσεις του BHJS συχνά είναι διάχυτες, χρόνιες και ασύμβατες με τα κλινικά ευρήματα, γι΄αυτό και οι πάσχοντες από συμπτωματικό BHJS θεωρούνται συνήθως υποχόνδριοι ή «κατά φαντασίαν» ασθενείς. Αλλοτε, γίνεται αποδεκτό ότι έχουν χρόνιους άτυπους πόνους, χωρίς όμως να διερευνηθεί περαιτέρω η αιτιολογία τους.
  • Δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για την διάγνωση του BHJS, γι΄αυτό και συχνά η διάγνωση γίνεται μετά τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων (κυρίως ΝΙΑ, λοιμώξεις ή κακοήθη νοσήματα)
  • Το BHJS δεν έχει διαγνωστικά ακτινολογικά ή εργαστηριακά ευρήματα ή κλινικές εκδηλώσεις φλεγμονώδους αρθροπάθειας, με τις οποίες είναι εξοικειωμένοι οι περισσότεροι Ρευματολόγοι και Ορθοπεδικοί, σε αντίθεση με πολλές άλλες «ρευματολογικές» ή «ορθοπεδικές» καταστάσεις.

Υπάρχει «θεραπεία» ή να μην θίγουμε τα «κακώς» κείμενα ;

Καλό είναι να ανακοινώνετε με καμάρι (επειδή το ανακαλύψατε εσείς) στα παιδιά και τους γονείς τους ότι έχουν «σύνδρομο καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων», αλλά μην τους τρομοκρατείτε κιόλας (αν και θα είχατε δίκιο να το κάνετε).

Πάντως, πρέπει να τους ενημερώσετε για τα παρακάτω :  

  • Το BHJS δεν είναι «θεϊκό» δώρο της φύσης, αλλά ένα μη προοδευτικό, μη φλεγμονώδες νόσημα του συνδετικού ιστού, που μπορεί να έχουν κληρονομήσει από τους γονείς τους και να το μεταδώσουν στους απογόνους τους.
  • Εάν έχουν κάποιο πρόβλημα από το μυοσκελετικό τους σύστημα (π.χ. οξείες κακώσεις των περιαρθρικών συνδέσμων και μαλακών μορίων, κακώσεις λόγω καταπόνησης, αστάθεια των αρθρώσεων, κατάγματα, σκολίωση, πρόωρη οστεοαρθρίτιδα), ή άλλες φαινομενικά άσχετες και περίεργες καταστάσεις, όπως π.χ. πρόπτωση της μήτρας και του ορθού πρέπει να γνωρίζουν ότι μπορεί να έχουν άμεση σχέση με το σύνδρομο αυτό
  • Το BHJS έχει γενικά καλή πρόγνωση, γιατί δεν εξελίσσεται και δεν χειροτερεύει και, με την πάροδο της ηλικίας, η αυξημένη ευλυγισία των αρθρώσεων προοδευτικά μειώνεται.
  • Η «θεραπεία» του είναι δύσκολη και δεν διορθώνει οριστικά και δια παντός το πρόβλημα, γι' αυτό και οι άνθρωποι με BHJS και πρέπει να μάθουν να ζούν με αυτό.
  • Σκοπός της θεραπείας είναι να ανακουφίσει από τα συμπτώματα και να διορθώσει (εάν είναι δυνατόν) τις κατασκευαστικές ανωμαλίες του σκελετού  
  • Ακόμα, πρέπει να τους συμβουλεύετε να προστατεύουν τις αρθρώσεις τους, να αλλάξουν τις συνήθειες της ζωής τους και τις δραστηριότητές τους και να ακολουθούν ένα πρόγραμμα ασκήσεων που θα τους διδάξει ο Φυσιοθεραπευτής τους.

ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ (προς τους κλινικούς γιατρούς) : 

Εξετάζετε πάντα τους αρρώστους σας από κορυφής μέχρις ονύχων 

Να εξετάζετε πάντα τους ασθενείς σας από κορυφής μέχρις ονύχων, ακόμα και αν π.χ. παραπονούνται για πόνο στα πόδια, ιδιαίτερα εάν είναι παιδιά, γιατί στην ηλικία αυτή το σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων είναι συχνότερο

Εξετάστε και τους γονείς του παιδιού με υπερευλυγισία

Εάν δείτε ότι το παιδί έχει αφύσικη υπερευλυγισία των αρθρώσεών του, εξετάστε και την μητέρα του ή τον πατέρα του–θα δείτε ότι και αυτοί συχνά έχουν υπερευλυγισία των αντίστοιχων αρθρώσεων (είπαμε το σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων είναι κληρονομικό). Αυτό θα σας βοηθήσει πολύ στη διάγνωση

Δεν έχουν όλοι σύνδρομο υπερευλυγισίας...

Εάν ο άρρωστός σας έχει υπερευλυγισία μεμονωμένων αρθρώσεων, π.χ. του αγκώνα, των δακτύλων, κ.ά. δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχει αυθεντικό σύνδρομο υπερευλυγισίας. Πρέπει οπωσδήποτε να πληροί τα κριτήρια που αναφέραμε παραπάνω για να το βαφτίσετε έτσι

Μπορεί να έχουν και κάποιο άλλο νόσημα από κάτω...

Ακόμα όμως και αν πληροί τα παραπάνω κριτήρια, δεν σημαίνει ότι τα συμπτώματά του οφείλονται στο σύνδρομο καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων-μπορεί κάλλιστα να οφείλονται σε κάποιο άλλο συνυπάρχον μυοσκελετικό ή ρευματικό νόσημα

Μην βιάζεστε να βάλετε διάγνωση 

Γι΄αυτό, και σε ανθρώπους που έχουν συμπτώματα από το μυοσκελετικό τους σύστημα προτού αποφανθείτε ότι έχουν σύνδρομο υπερευλυγισίας των αρθρώσεων, θα πρέπει να τους ξετινάξετε από πλευράς εξετάσεων, αλλά και να αποκλείσετε τα νοσήματα που μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση.

Ιδιαίτερα στα παιδιά με χρόνια αρθρίτιδα πρέπει να αποκλείσετε την νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα, με την οποία πολύ συχνά μπερδεύεται η «καλοήθης» αυτή κατάσταση.

Παραξενιά της φύσης ή «θεϊκό δώρο» ; 

Πολλοί πιστεύουν ότι το σύνδρομο της υπερευλυγισίας των αρθρώσεων είναι «ευλογία Θεού», ένα μοναδικό, εκπληκτικό χάρισμα της φύσης, που τους επιτρέπει να ξεχωρίζουν από το πλήθος και να συγκεντρώνουν τον θαυμασμό του...

αφού πολλοί που το έχουν αποκτήσει κάνουν καρριέρα σαν ακροβάτες

και άλλοι σαν επαγγελματίες χορευτές...

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ : O...Ιπτάμενος Ολλανδός...

(Αγγλιστί : Piriformis syndrome)

Τι είναι το σύνδρομο απιοειδούς μυός ;

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός (ΣΑΜ) χαρακτηρίζεται από παγίδευση του ισχιακού νεύρου από τον ομώνυμο μυ κατά την έξοδό του απο το ισχιακό τρήμα λόγω σπασμού ή/και σύγκαμψης του απιοειδούς μυός.

Τι είναι ο απιοειδής μυς

Ο απιοειδής μυς εκφύεται οδοντωτά από την πρόσθια και έξω επιφάνεια του ιερού και από τον 2ο, 3ο και 4ο ιερό σπόνδυλο (Ι2-I4). Αφού καλύψει την πρόσθια επιφάνεια της ιερολαγόνιας άρθρωσης, βγαίνει από την πύελο μέσα από το ισχιακό τρήμα και καταφύεται στην πάνω επιφάνεια του μείζονα τροχαντήρα, συχνά μαζί με τον έσω θυροειδή μυ.

Όλα τα νεύρα και αγγεία που μπαίνουν στο γλουτό μέσω της πυέλου, είτε πάνω, είτε κάτω από τον απιοειδή, περνάνε μέσα από το μείζον ισχιακό τρήμα : Πάνω από τον απιοειδή πορεύονται το άνω γλουτιαίο νεύρο μαζί με την ομώνυμη αρτηρία, ενώ κάτω από τον απιοειδή, η κάτω γλουτιαία αρτηρία και το κάτω γλουτιαίο νεύρο, το αιδοιϊκό νεύρο και η έσω αιδοιϊκή αρτηρία, το νεύρο για τον έσω θυροειδή μυ, το ισχιακό νεύρο, το οπίσθιο μηριαίο δερματικό νεύρο και ρίζες που νευρώνουν τον τετρακέφαλο μυ.

Τι «δουλειά» κάνει ο απιοειδής μυς

Ο απιοειδής μυς είναι μέρος των εξωτερικών στροφέων του ισχίου, δηλ. γυρίζει το ισχίο προς τα έξω με την έκταση του ισχίου και κάνει απαγωγή του μηριαίου με την κάμψη του ισχίου.

Η απαγωγή του λυγισμένου ισχίου είναι σημαντική για την βάδιση, γιατί μετατοπίζει το βάρος του σώματος στην αντίθετη πλευρά του ποδιού που ανυψώνεται, εμποδίζοντας τον άνθρωπο να πέσει.

Τι σχέση έχει το ισχιακό νεύρο με τον απιοειδή μυ ;

Το ισχιακό νεύρο σχηματίζεται από ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος (Ο4-Ι3). Φυσιολογικά, περνάει μέσα ή κάτω από τον απιοειδή μυ, ενώ άλλοτε διχάζεται σε 2 κλάδους, εκ των οποίων ο ένας περνά κάτω και ο άλλος μέσα από τον μυ ή πάνω και μέσα από τον μυ, αντίστοιχα.

Πόσο συχνό είναι το σύνδρομο απιοειδούς μυός ;

Το ΣΑΜ ευθύνεται για το 6-36% των περιπτώσεων οσφυαλγίας και «ισχιαλγίας», αν και η πραγματική του συχνότητα είναι άγνωστη, αφού  η διάγνωση του γίνεται κυρίως με τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων.

Ποιοι παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο απιοειδούς μυός ;

Οι γυναίκες παθαίνουν συχνότερα ΣΑΜ από τους άνδρες, σε αναλογία 6/ 1. Το ΣΑΜ παρουσιάζεται σε άτομα ηλικίας 30-50 ετών και, σπάνια, σε άτομα μικρότερα των 20 ετών.

ΣΑΜ παθαίνουν συχνότερα οι άνθρωποι που προκαλούν κακώσεις στο υς γλουτούς, όπως π.χ. όσοι κάνουν σκι, παίζουν τέννις, οδηγούν φορτηγό, ποδηλάτες μεγάλων αποστάσεων, κ.λ.π.

Ακόμα, ΣΑΜ παθαίνουν συχνότερα οι άνθρωποι που χρησιμοποιούν πολύ τους στροφείς του ισχίου, κάθονται πολλές ώρες σε σκληρές επιφάνειες, έχουν ανισοσκελία, έχουν κάνει αρθροπλαστική ισχίων ή είναι σε κατάσταση εγκυμοσύνης. Η σπονδυλική στένωση τέλος μπορεί να προκαλέσει αμφοτερόπλευρο σύνδρομο απιοειδούς μυός.

Με ποιο μηχανισμό προκαλείται η ισχιαλγία στο σύνδρομο απιοειδούς μυός ;

Ο μηχανισμός της ισχιαλγίας στο ΣΑΜ δεν είναι πλήρως κατανοητός. Υπάρχουν 2 θεωρίες : το ισχιακό νεύρο παγιδεύεται στην γαστέρα του απιοειδούς μυός λόγω συμφύσεων συνεπεία κακώσεων, όπως π.χ. μετά από πτώση στον γλουτό, ή συμπιέζεται μέσω του τένοντα του απιοειδούς μυός (σύνδρομο καταπόνησης, υπέρχρηση, επανειλημμένοι μικροτραυματισμοί) όταν το ισχίο γυρίζει προς τα μέσα.

Πόσους τύπους συνδρόμου απιοειδούς μυός έχουμε ; 

Το ΣΑΜ, ανάλογα με την αιτιολογία του διακρίνεται σε πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές.

Ως πρωτοπαθές χαρακτηρίζεται το ΣΑΜ που εμφανίζεται μετά από κάκωση του γλουτού, σπασμό, ρίκνωση, ίνωση ή οστεοποιό μυoσίτιδα.

Το δευτεροπαθές ΣΑΜ οφείλεται σε επινέμηση ή διήθηση του απιοειδούς μυός από πυώδη μυοσίτιδα, διήθηση από όγκους, ανευρύσματα ή διεργασίες πέριξ του μυός.

Τι συμπτώματα προκαλεί το περίφημο αυτό σύνδρομο ;

Τυπικά, ο άρρωστος με σύνδρομο απιοειδούς μυός έχει χρόνιο πόνο στο γλουτό, ο οποίος μπορεί να ακτινοβολεί από το ιερό μέσω του γλουτού προς την οπίσθια επιφάνεια του μηρού, συνήθως μέχρι πάνω από το γόνατο. 

Αλλοτε επεκτείνεται κάτω από το γόνατο έως την οπισθοπλάγια επιφάνεια της κνήμης, μιμούμενος τυπική δισκογενή ισχιαλγία ή μοιάζει με χαμηλή οσφυαλγία.

Πότε εμφανίζεται ο πόνος ;

  • όταν ο άρρωστος σηκώνεται από το κρεβάτι
  • όταν στέκεται όρθιος
  • όταν ξαπλώνει πάνω από 15-20 λεπτά

Πότε ανακουφίζεται  ;

  • με το περπάτημα
  • με την έλξη ή την έξω στροφή του κάτω άκρου

Πότε χειροτερεύει ;

  • όταν ο άρρωστος κάθεται σε κάθισμα ή οκλαδόν
  • με την προσαγωγή και την έσω στροφή του ισχίου
  • με την ακινησία
  • κατά την αφόδευση ή την ούρηση
  • στο ανέβασμα σκάλας

Αλλα συμπτώματα ;

  • Δυσπαρεύνεια (στις γυναίκες)
  • Πόνος με τις κινήσεις του εντέρου
  • Πόνος στα μεγάλα χείλη του αιδοίου (στις γυναίκες) ή στο όσχεο (στους άνδρες)
  • Πόνος στην αντίπλευρη ιερολαγόνια
  • Πόνος στην κοιλιά, πύελο και βουβωνική χώρα

Καμμιά φορά ο άρρωστος με σύνδρομο απιοειδούς μυός έχει πόνο στην κοιλιά ή στη βουβωνική χώρα, σαν να έχει κάποιο κοιλιακό νόσημα ή βουβωνοκήλη

Αλλοι υποστηρίζουν ότι το σύνδρομο απιοειδούς μυός έχει έξη κύριες εκδηλώσεις :

  • Ιστορικό κάκωσης του γλουτού
  • Πόνος εντοπιζόμενος στην περιοχή της ιερολαγόνιας, τους μυς του γλουτού ή το μείζον ισχιακό τρήμα
  • Πόνος που χειροτερεύει με την ανύψωση και ανακουφίζεται με την έλξη του πάσχοντος σκέλους
  • Θετικό σημείο Lasegue
  • Υπαρξη μάζας («σαν λουκάνικο») στον απιοειδή μυ
  • Ατροφία του γλουτού (σε χρόνιες περιπτώσεις)

Πως βάζουμε την διάγνωση του συνδρόμου απιοειδούς μυός ;

Κοιτάξτε/ψάξτε αν ο άρρωστός σας έχει :

  • Ανταλγικό βάδισμα
  • Ανισοσκελία
  • Ατροφία των μυών του γλουτού
  • Υπερπρηνισμό

Δείτε, με την ψηλάφηση, αν υπάρχει :

  • Διάταση των οπίσθιων μηριαίων μυών. Η ψηλάφηση μπορεί να επιτείνει τον πόνο που ακτινοβολεί στον μηρό.
  • Ευαισθησία στο ισχιακό τρήμα και επώδυνη αλλαντοειδής μάζα από τον διογκωμένο και συνεσπασμένο απιοειδή μυ
  • Ευαισθησία στην περιοχή της ιερολαγόνιας και του απιοειδούς μυός
  • Μάζα στο σύστοιχο γλουτό

Εξετάστε το εύρος κίνησης του ισχίου :

  • Αν έχει μείωση της ενεργητικής και παθητικής έσω στροφής και της απαγωγής του ισχίου.
  • Αν υπάρχει επίμονη στροφή του ιερού προς την αντίπλευρη πλευρά με αντισταθμιστική στροφή της οσφύος

Κάντε δακτυλική εξέταση μέσω του πρωκτού ή του κόλπου

Η δακτυλική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ένα μαλακό επώδυνο «όγκο», τον συνεσπασμένο δηλ. απιοειδή.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Δυστυχώς για τους άντρες, το εύρημα αυτό θεωρείται ίσως το πλέον αξιόπιστο διαγνωστικό σημείο της νόσου.

Δυστυχώς, αυτό είναι απαραίτητο (πάνω - κάτω) εάν θέλουμε να δούμε αν έχετε πράγματι σύνδρομο απιοειδούς μυός

 

Kάντε μια καλή νευρολογική εξέταση

Κάντε μια πλήρη νευρολογική εξέταση της ΟΜΣΣ και των κάτω άκρων, όπως εξέταση της μυϊκής ισχύος, αισθητικότητας, τενόντιων αντανακλαστικών, κ.λ.π. 

Κάντε την δοκιμασία Laseque και Τrendelenburg.

Η αισθητικότητα μερικές φορές επηρεάζεται και υπάρχει υπολειπόμενη υπαισθησία στα δερμοτόμια του ισχιακού νεύρου. Ο ασθενής μπορεί επίσης να έχει αδυναμία των μυών που νευρώνονται από την Ι1 ρίζα, έως και παρέσεις στον άκρο πόδα.

Άλλες εξετάσεις

  • Εξετάστε την κινητικότητα της ιερολαγόνιας άρθρωσης για υπο- και υπερ-κινητικότητα
  • Αποκλείστε πιθανό οίδημα οφειλόμενο σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση

Σε τι διαφέρει το σύνδρομο απιοειδούς μυός από την ισχιαλγία

  • Στο σύνδρομο απιοειδούς μυός δεν υπάρχουν νευρολογικές διαταραχές και το μοναδικό θετικό σημείο είναι η ευαισθησία στην περιοχή του γλουτού
  • Η δισκοκήλη ή συμπίεση του δίσκου προκαλεί ενδονευρική απορρύθμιση της δομής της νευρικής ρίζας, ενώ το σύνδρομο απιοειδούς μυός προκαλεί ποιοτικό ερεθισμό του επινευρίου
  • Ο πόνος στο σύνδρομο απιοειδούς μυός αναπαράγεται με την επιμήκυνση του απιοειδούς μυός σε κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του ισχίου
  • Στο σύνδρομο απιοειδούς μυός η υπό αντίσταση έξω στροφή και απαγωγή του ισχίου μπορεί να προκαλέσει αδυναμία στο σκέλος

Μερικές κλινικές δοκιμασίες που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση

Σημείο Laseque. Στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να είναι θετικό, αλλά δεν είναι συνηθισμένο ή παθογνωμονικό σημείο του ΣΑΜ.

freibpiri.gif

Δοκιμασία Freiberg. Κάντε έσω στροφή του ισχίου με τον ασθενή ξαπλωμένο μπρούμυτα στο εξεταστικό κρεβάτι με τα ισχία σε έκταση και το γόνατο της πάσχουσας πλευράς, σε κάμψη 90ο

PiriFrieb.png

Δοκιμασία απιοειδούς μυός με τον ασθενή κα­θισμένο (δοκιμασία Pace). Ο ασθενής κάθεται στο εξεταστικό κρεβάτι με τα πό­δια κρεμασμένα έξω και ο εξεταστης, βάζοντας τα χέρια του στην εξωτερική επιφά­νεια των γονάτων του, αντιστέκεται στην προ­σπάθειά του να κάνει οριζόντια απα­γωγή των μηρών

PiriBeatty.png

Δοκιμασία Beatty. Ο ασθενής ξαπλώνει στο εξεταστικό κρεβάτι στην μη πάσχουσα πλευρά, λυγίζει το ισχίο κατά 90ο και το γόνατο της υπερκείμενης (πάσχουσας) πλευράς και κάνει απα­γωγή του ισχίου προς τα πάνω κρατώντας το γόνατο στη θέση αυτή μερικά εκατοστά πάνω από το εξετα­στικό κρεβάτι

Pirifair.png

Δοκιμασία FAIR. Η δοκιμασία αυτή αναπαράγει τον πόνο στον γλουτό, όταν κάνουμε παθητική κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του ισχίου.

Δεν υπάρχει καμμιά ειδική εξέταση που να μας βάζει την σφραγίδα του συνδρόμου απιοειδούς μυός. Η διάγνωση του ΣΑΜ γίνεται κυρίως με τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων και νοσολογικών καταστάσεων.

Πάρτε ένα καλό ιστορικό 

Ρωτήστε τον άρρωστο εάν είχε πρόσφατα κάποια κάκωση στο γλουτό ή έχει ανωμαλίες του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης

Βοηθούν οι απεικονιστικές μελέτες στη διάγνωση ;

Η αξονική/μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξουν διόγκωση του απιοειδούς μυός, αλλά μας βοηθούν περισσότερο να αποκλείσουμε παθήσεις της ΟΜΣΣ (π.χ. κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, αρθρίτιδα, σπονδυλικά κατάγματα, παθολογικές μάζες) ή των ιερολαγονίων (π.χ. ιερολαγονίτιδα).

Ακόμα, βοηθούν στη διάκριση του πόνου ο οποίος αναφέρεται από γαστρεντερικές ή πυελικές παθήσεις, όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η ενδομητρίωση και η διάμεση κυστίτιδα.

Σε τι χρησιμεύει το ηλεκτρομυογράφημα ;

Το ΗΜΓ μπορεί να δείξει διαταραχές της αγωγιμότητας του ισχιακού νεύρου και χρησιμεύει στη διάκριση του ΣΑΜ από κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Από ποιά νοσήματα πρέπει να ξεχωρίσουμε το σύνδρομο του απιοειδούς μυός ; 

Παθήσεις λεκάνης – ισχίων

  • Δυσλειτουργία των ερολαγονίων
  • Ιερολαγονίτιδα
  • Κατάγματα πυέλου (αδιάγνωστα)
  • Κοκκυγοδυνία 
  • Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση
  • Ρήξη επιχείλιου χόνδρου κοτύλης
  • Τροχαντηρικήθυλακίτιδα

Παθήσεις ΣΣ

  • Εκφυλιστική δισκαρθροπάθεια
  • Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
  • Κύστεις
  • Οσφυιοιερές ριζοπάθειες
  • Οστεοχόνδρωση ΟΜΣΣ
  • Οσφυική σπονδυλική στένωση
  • Ογκοι
  • Σύνδρομο οπίσθιων αποφυσιακών αρθρώσεων (Ο4-Ο6 ή Ο5-Ι1)
  • Συμπιεστικά κατάγματα
  • Σύνδρομο μετά από πεταλεκτομή
  • Επώδυνο σύνδρομο αγγειακής συμπίεσης του ισχιακού νεύρου, οφειλόμενο σε γλουτιαία φλεβίτιδα

Ουρολογικές παθήσεις

  • Ουρολογικές παθήσεις
  • Νεφρικοί λίθοι
  • Παθήσεις προστάτη

Διάφορες παθολογικές καταστάσεις

  • Γυναικολογικές καταστάσεις
  • Θρόμβωση λαγόνιας φλέβας 
  • Κακοήθειες πυελικών σπλάγχνων
  • Πυελίτιδα
  • Σκωληκοειδίτιδα
  • Υπερνέφρωμα
  • Ψυχογενή νοσήματα (φυσική κόπωση, κατάθλιψη, απογοήτευση)
  • Ψευδο-ανεύρυσμα της κάτω γλουτιαίας αρτηρίας μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις

Οσφυοισχιαλγία λόγω κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκοπάθεια) : Μπερδεύεται πολύ συχνά με το σύνδρομο του απιοειδούς μυός

ΠΕΡΙΛΗΨΗ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Τι είναι το σύνδρομο απιοειδούς μυός

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός είναι μια περιφερική νευρίτιδα του ισχιακού νεύρου, οφειλόμενη σε παθήσεις ή νοσολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με τον απιοειδή μυ.

Χαρακτηρίζεται από πόνο στον γλουτό και το ισχίο, ο οποίος επεκτείνεται στην οπίσθια επιφάνεια του σύστοιχου μηρού και συχνά κάτω από το γόνατο, φθάνοντας έως και την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης ή τον άκρο πόδα.

Αιτιολογία

Αν και μοιάζει με πραγματική ριζοπάθεια Ο5 ή Ι1, η περιφερική νευρίτιδα φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα ανωμαλιών του απιοειδούς μυός ή συμπίεσης/ερεθισμού του ισχιακού νεύρου στο σημείο της διέλευσής του κάτω ή δια μέσου του μυός.

Βοηθούν οι απεικονιστικές μέθοδοι ;

Οι ακτινολογικές και οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες και ο αποκλεισμός των νεύρων χρησιμεύουν κυρίως στον περιορισμό του εύρους των πολλών και ποικίλων νοσολογικών καταστάσεων οι οποίες υποδύονται το σύνδρομο αυτό, αποκλείοντας άλλες παθολογικές καταστάσεις.

Βοηθούν οι κλινικές δοκιμασίες ;

Η διάγνωση υποβοηθείται από διάφορες δοκιμασίες που αναπαράγουν τον πόνο, προκαλώντας ενεργητικά σύσπαση ή παθητική διαταση του απιοειδούς μυός και συμπίεση του ισχιακού νεύρου.

Βοηθά το ιστορικό και η κλινική εξέταση ;

Ακόμα, η διάγνωση υποβοηθείται από ένα καλό, λεπτομερές ιστορικό και προσεκτική κλινική εξέταση, βασισμένη στα παθολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου.

Ποια είναι η κλινική του σημασία ;

Το σύνδρομο απιοειδούς μυός συχνά παραβλέπεται στην κλινική πράξη, δεδομένου ότι παρουσιάζεται με παρόμοιο τρόπο με την οσφυική ριζοπάθεια, την πρωτοπαθή δυσλειτουργία του ιερού, ή την δυσλειτουργία του ανώνυμου οστού και άλλα νοσήματα της σπονδυλικής στήλης ή της πυελικής ζώνης

Οπως η ακροκυάνωση και το σύνδρομο δυσλειτουργίας των ιερολαγονίων, έτσι και το σύνδρομο απιοειδούς μυός μοιάζει με τον... Ιπτάμενο Ολλανδό (Flying Dutchman): πολλοί έχουν ακούσει γι' αυτό, άλλοι τόσοι ξέρουν ότι υπάρχει, κανείς όμως δεν το έχει δεί με τα ίδια του τα μάτια...

ΡΕΝΩ 'Η... ΣΙΤΡΟΕΝ ; Διαλέξτε...

Συχνά – πυκνά εμείς οι Ρευματολόγοι βλέπουμε ταλαίπωρους ανθρώπους που διαμαρτύρονται ότι τα χέρια ή και τα πόδια τους αλλάζουν χρώμα (ασπρίζουν, κιτρινίζουν, κοκκινίζουν, μπλεδίζουν, μαυρίζουν, γίνονται μπλέ–μαρέν, εμπριμέ ή οποιονδήποτε άλλο συνδυασμό χρωμάτων φαντασθείτε), άλλοτε όταν κάνει κρύο (τους χειμερινούς μήνες ή όταν έρθουν σε επαφή με κρύο νερό, πάγο, κ.λ.π.) και άλλοτε στα καλά καθούμενα.

Οι άνθρωποι αυτοί συνήθως περιπλανιώνται από τον ένα γιατρό στον άλλο, χωρίς να ξέρουν τι ακριβώς έχουν, ενώ άλλοι δηλώνουν με καμάρι ότι έχουν «φαινόμενα Raynaud» (επειδή τους το είπε κάποιος συγγενής ή φίλος ή, ακόμα, και κάποιος γιατρός), και άλλοτε ομολογούν με συστολή (αυτοί που δεν καλοκατάλαβαν την λέξη Raynaud, προφέρεται ρεϊνώ, χωρίς το d στο τέλος) ότι έχουν...«ρενώ» (δηλ. κάτι παρόμοιο με το γνωστό Γαλλικό αυτοκίνητο).

  

Ρενώ ή Σιτροέν ; Διαλέξτε...(φυσικά διαλέγετε το πρώτο)

Ετσι, πολύ συχνά οι ταλαίπωροι αυτοί άνθρωποι περιπλανιώνται ολημερίς κι' ολονυχτίς ανά την Επικράτεια αναζητώντας αγωνιωδώς, ως νέοι Οδησσείς, την Ιθάκη τους σε διάφορους, «ειδικούς» και μη, γιατρούς, όπου συχνά εισπράττουν διαγνώσεις «αρπαγμένες από τα μαλλιά», όπως «δεν είναι τίποτα, θα περάσει», «είναι ψυχολογικό» ή «σου λείπει το σεξ» (η συνηθισμένη επωδός του γιατρού που δεν ξέρει τι έχει ο άρρωστός του ή βαριέται να ασχοληθεί μαζί του), κ.ο.κ.

Οι περισσότεροι, πάντως, γιατροί ευτυχώς «βαφτίζουν» τις χρωματικές αλλαγές του δέρματος των χεριών/ποδιών σαν «φαινόμενο Raynaud» και παραπέμπουν τον δύστυχο ιδιοκτήτη τους σε μας (στους Ρευματολόγους, δηλαδή) ή και στους Αγγειολόγους για περαιτέρω μαρτύρια και βασανιστήρια.

Αγαπητοί συνάδελφοι (πάσης ειδικότητας)

Εσείς που είστε σφοδρά ερωτευμένοι με το «φαινόμενο Raynaud» και όλη την ώρα το μελετάτε και το πιπιλάτε σαν «καραμέλα»όταν κάποιος συμπολίτης σας σας πεί ότι τα χέρια του αλλάζουν χρώμα, πρέπει κάποτε να συνειδητοποιήσετε ότι άλλο είναι το Ρενώ (Raynaud) και άλλο... το Σιτροέν.

Όταν λοιπόν κάποιος συνάνθρωπος σας πεί ότι βλέπει τα χέρια του να αλλάζουν χρώμα μην βιαστείτε να του δηλώσετε απερίφραστα, περιχαρείς και περήφανοι που το βρήκατε, ότι έχει φαινόμενα RaynaudΘα κάνετε σχεδόν σίγουρα λάθος, θα τον ανησυχήσετε άδικα και θα τον βάλετε σε περιπέτειες, να ψάχνεται και άκρη να μην βρίσκει.

Ποιες παθήσεις κάνουν αλλαγή του χρώματος των χεριών ;

Οι άνθρωποι λοιπόν που παρουσιάζουν κάποια αλλαγή του χρώματος των χεριών ή/και ποδιών δεν έχουν πάντοτε, όπως πολλοί πιστεύουν, «φαινόμενα Raynaud».

Ο άνθρωπος, εκτός από τις μυριάδες άλλα δεινά που τον ακολουθούν μέχρι την ημερομηνία λήξης της ζωής του, μπορεί να πάθει πολλές και διάφορες μυστήριες, άγνωστης συνήθως αιτιολογίας και προέλευσης, καταστάσεις που προκαλούν την χρωματική αυτή αλλαγή του δέρματος των χεριών/ποδιών, αλλά και άλλων μερών του σώματος, όπως :

  • Τα αυθεντικά φαινόμενα Raynaud
  • Η ακροκυάνωση
  • Το σύνδρομο κυανού δακτύλου
  • Η ερυθρομελαλγία
  • Η κυάνωση που συνοδεύει ισχαιμικές διαταραχές των χεριών/ποδιών
  • Το αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο
  • Τα χείμετλα (χιονίστρες)

Καθένα απ’ αυτά τα αξιοπερίεργα και μυστήρια νοσήματα - φαινόμενα έχει τα δικά του χαρακτηριστικά, μοναδικές σχεδόν κλινικές εκδηλώσεις, πρόγνωση και θεραπεία, αν και μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχουν.

ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ RAYNAUD (ρεϊνώ, όχι ρενώ)

Τι είναι τα φαινόμενα Raynaud ;

  • Φαινόμενα, πάνω - κάτω, ξέρετε τι είναι. Π.χ. η βροχή είναι ένα (καιρικό) φαινόμενο.
  • Αλλά Raynaud ; Ξέρω, θα μου πείτε, τα Raynaud είναι μάρκα αυτοκινήτου, όπως, π.χ. είναι το Citroen 

Αμα κάνεις ανόητη ερώτηση, εισπράττεις και ανόητη απάντηση, λένε οι φίλοι μας, φλεγματικοί Εγγλέζοι.

Auguste Gabriel Maurice Raynaud (1834–1881). Ο Γάλλος γιατρός που ανακάλυψε και έδωσε το όνομά του στη νόσο Raynaud.

Δυστυχώς, δεν είναι μάρκα αυτοκινήτου, αλλά κάτι χειρότερο :

«Tα φαινόμενα Raynaud συνίστανται σε υπερβολική αγγειακή απάντηση σε χαμηλές θερμοκρασίες ή συγκινησιακό στρες.

Κλινικά, τα φαινόμενα Raynaud εκδηλώνονται με σαφώς αφοριζόμενες χρωματικές αλλαγές του δέρματος των δακτύλων των χεριών ή των ποδιών. 

Ο υποκείμενος μηχανισμός πιθανολογείται ότι είναι η ανώμαλη αγγειοσύσπαση των δακτυλικών αρτηριών και των αρτηριολίων του δέρματος, η οποία οφείλεται σε τοπικές διαταραχές της φυσιολογικής αγγειακής απάντησης...».

Πως εκδηλώνονται τα φαινόμενα Raynaud;

Κλινικά τα φαινόμενα Raynaud εκδηλώνονται με διαδοχική διφασική ή τριφασική μεταβολή του χρώματος του δέρματος στις προσβληθείσες περιοχές, δηλ. περνάνε από 2 ή 3 φάσεις :

  • Αρχικά, το δέρμα γίνεται ωχρό - λευκό (1η φάση, αρτηριακού σπασμού)
  • Στη συνέχεια κυανούν (δηλ. αποκτά ένα σκούρο μπλέ χρώμα οφειλόμενο σε αποξυγόνωση της στατικής φλεβικής ροής) (2η φάση - κυάνωσης
  • Και τέλος γίνεται κατακόκκινο (3η φάσηαντιδραστική υπεραιμία μετά από αποκατάσταση της αιματικής ροής).

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQkeD5RWhBdz3C6Jloa2dqcW57SH_uKpTajqgJL5HwnnKjHxe8h

Αυτά είναι τα φαινόμενα Raynaud, για να πάρετε μίαν ιδέα

Που και πως παρουσιάζονται  τα φαινόμενα Raynaud ;

Τα φαινόμενα Raynaud εμφανίζονται συχνότερα στα δάκτυλα των χεριών και, σπανιότερα, των ποδιών, και, σε μερικές περιπτώσεις, στη μύτη, τα πτερύγια των αυτιών, τις θηλές των μαστών, τα χείλη και την γλώσσα.

Αρχικά, παρουσιάζονται σε ένα μεμονωμένο δάκτυλο των χεριών ή των ποδιών και ύστερα επεκτείνονται και στα άλλα δάκτυλα συμμετρικά και στα 2 χέρια. 

Στα χέρια, η ωχρότητα είναι διάχυτη, αρχίζοντας από το περιφερικό άκρο ενός δακτύλου και σταματάει απότομα στην εγγύς φάλαγγα ή στο ύψος της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης. Συνήθως προσβάλλεται ο δείκτης, ο μέσος και ο παράμεσος, ενώ ο αντίχειρας συνήθως δεν προσβάλλεται. 

Εάν έχει προσβληθεί ο αντίχειρας σημαίνει ότι τα φαινόμενα Raynaud είναι μάλλον δευτεροπαθή, δηλ. από κάτω υπάρχει κάποιο νόσημα που τα τροφοδοτεί.

Εάν οι προσβληθείσες περιοχές ζεσταθούν, η ισχαιμική φάση (λευκή ή κυανή προσβολή) διαρκεί συνήθως 15-20 λεπτά. Στη συνέχεια, το δέρμα κοκκινίζει λόγω αποκατάστασης της φυσιολογικής αιμάτωσης. Οι ισχαιμικές (ωχρές – κυανές) περιοχές διαχωρίζονται από τις μη πάσχουσες με σαφή όρια.

Οι χρωματικές αλλαγές του δέρματος παρουσιάζονται συνήθως με την σειρά που αναφέρθηκε (ωχρότητα – κυάνωση – ερυθρότητα), αλλά όχι πάντοτε. Μόνο 60% των ασθενών με φαινόμενα Raynaud παρουσιάζουν και τις 3 αυτές διαδοχικές μεταβολές (φάσεις) της χροιάς του δέρματος .

Νέκρωση του ακροδακτύλου : Να που μπορεί να φθάσουν τα φαινόμενα Raynaud εάν δεν ασχοληθείτε μαζί τους

Ο δερματικός αγγειόσπασμος είναι επίσης συχνός και σε άλλες περιοχές, όπως τα πτερύγια των αυτιών, η μύτη, το πρόσωπο, τα χείλη, η γλώσσα, τα γόνατα και οι θηλές των μαστών.

Πόσο διαρκούν τα φαινόμενα Raynaud ;

Οι μεταβολές της χροιάς του δέρματος μπορεί να διαρκέσουν από λίγα λεπτά μέχρι μερικές ώρες, ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις, συνήθως συνδρόμου Raynaud, είναι σχεδόν μόνιμες και μικτές (π.χ. ωχροκύανα ή κυανέρυθρα δάκτυλα).

Σε σοβαρές περιπτώσεις, λόγω της κρίσιμης ιστικής ισχαιμίας, αναπτύσσονται συχνά αλλοιώσεις (εξελκώσεις, γάγγραινα), τυπικά στα ακροδάκτυλα των χεριών και των ποδιών, με βαρύτητα εξαρτώμενη από την συνοδό νόσο. Το δέρμα των ραγών των δακτύλων, μετά την επούλωση των ελκών, γίνεται ατροφικό και στιλπνό και παρουσιάζει εντυπώματα (σκληροδακτυλία).

Αλλα συμπτώματα/εκδηλώσεις ;

Οι ασθενείς με ήπια φαινόμενα Raynaud μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα οφειλόμενα σε μειωμένη αιματική ροή ή ισχαιμία, όπως «βελονιές και σουβλιές», μούδιασμα ή/και αδεξιότητα των χεριών και νυγμούς στα χέρια.

Άλλες δυνητικές εκδηλώσεις των φαινομένων Raynaud είναι τηλεαγγειεκτασίες, κυρίως στο πρόσωπο και τις παλάμες, και επιλοιμώξεις εξελκωμένων περιοχών.Οι εκδηλώσεις των μη επιπλακέντων φανομένων Raynaud αναστρέφονται τελείως μετά από την επαναθέρμανση των πασχουσών περιοχών ή την μείωση του στρες.

Τα φαινόμενα Raynaud είναι συχνότερα τους χειμερινούς μήνες...

Πότε παρουσιάζονται τα φαινόμενα Raynaud ;

Τα φαινόμενα Raynaud, στη τυπική τους μορφή, εκλύονται συνήθως :

  • Όταν ο άρρωστος εκτεθεί σε χαμηλές θερμοκρασίες (όταν π.χ. έλθει σε επαφή με κρύο νερό ή αέρα, πάγο, χιόνι, κατεψυγμένα τρόφιμα, κ.λ.π.), ιδιαίτερα όταν μετακινείται από υψηλές, σε χαμηλότερες θερμοκρασίες
  • Μετά από έντονο ψυχικό ερέθισμα. Συχνά, οι άρρωστοι με φαινόμενα Raynaud, όταν είναι τρομαγμένοι ή νευρικοί εμφανίζουν τις χρωματικές αυτές αλλαγές σε όλο τους το μεγαλείο μποστά στον γιατρό στην πρώτη τους επίσκεψη 
  • Οταν ο άρρωστος κρυώνει σ΄ολόκληρο το σώμα του, ακόμα και αν τα χέρια και τα πόδια του κρατιούνται ζεστά.
  • Μετά από την διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (όταν ο άρρωστος έχει συγκινησιακό στρες ή φοβηθεί ξαφνικά)
  • Μετά την επίδραση άλλων αιτίων, όπως π.χ. φάρμακα, χειρισμός δονητικών ή κρουστικών μηχανημάτων, κ.ά.

Σπάνια, τα φαινόμενα Raynaud δεν συνδέονται με φανερά εκλυτικά αίτια.

To στρες και το αγχος πολύ συχνά πυροδοτούν τα φαινόμενα Raynaud

Φαινόμενα Raynaud και δικτυωτή πελίδνωση (livedo reticularis)  

Στη διάρκεια της απάντησης στο κρύο, οι ασθενείς με φαινόμενα Raynaud μπορεί να εμφανίσουν αλλοιώσεις δικτυωτής πελίδνωσης, η οποία χαρακτηρίζεται από ιόχροες κηλίδες ή κυκλοτερές δικτυωτό εξάνθημα εντοπιζόμενο στα άνω και κάτω άκρα. Σε ασθενείς με φαινόμενα Raynaud οι αλλοιώσεις αυτές είναι καλοήθεις και αναστρέφονται πλήρως με την επαναθέρμανση της πάσχουσας περιοχής.

Δικτυωτή πελίδνωση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε ασθενείς με αγγειίτιδα, αποφρακτική αγγειοπάθεια (οφειλόμενη π.χ. σε αθηρωματικά έμβολα ή θρόμβωση) ή αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, αλλά στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι αναστρέψιμη.

Φαινόμενα Raynaud : αξίζει να ασχοληθεί κανείς μαζί τους ;

Τα φαινόμενα Raynaud συνήθως είναι αθώα και δεν έχουν κάποια αιτία, αλλά συχνά κρύβουν από κάτω κάποιο ρευματολογικό ή άλλο νόσημα. Εάν δεν τους δώσετε σημασία μπορεί να καταλήξουν σε σοβαρό σπασμό των αγγείων (γιατί αυτός φταίει για την αλλαγή του χρώματος) και θα τρέχετε και δεν θα προλαβαίνετε !

Το πιό σοβαρό απ΄όλα είναι ότι οι άνθρωποι που έχουν φαινόμενα Raynaud αντιμετωπίζουν την κατάστασή τους ως εξής : 

  • δεν της δίνουν σημασία (γιατί το θεωρούν φυσιολογικό)
  • ξέρουν τι έχουν (γιατί τους το έχουν απλώς πεί κάποιοι άσχετοι, επειδή κι΄αυτοί ή συγγενείς τους έχουν ...Ρενώ),
  • έχουν πάρει διαφορετικές γνώμες από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (που ο καθένας λέει το μακρύ του και το κοντό του, αλλά δεν λένε στον άνθρωπο να ασχοληθεί περισσότερο μαζί τους με τους ειδικούς)

Ασπρίζουν τα χέρια σας στο κρύο ; τρέξτε στο Ρευματολόγο

Με άλλα λόγια, εάν τα χέρια σας όταν τα βάζετε σε κρύο νερό και γενικά τα φέρνετε σε επαφή με κάτι κρύο, π.χ. χιόνι, πάγο, κατεψυγμένα τρόφιμα, κρύα μέταλλα, κλ.π., αλλάζουν χρώμα και γίνονται από ρόδινα, κίτρινα (σαν του πεθαμένου, θεός φυλάξοι) ή μπλε, τρέξτε στο Ρευματολόγο !

Σύμφωνα με διεθνείς και Ελληνικές στατιστικές, περίπου 1.000.000 - 2.000.000 συμπατριώτες μας έχουν φαινόμενα Raynaud !

Εάν είστε ένας απ΄αυτούς, τρέξτε : Οι Ρευματολόγοι σας περιμένουν...

ΕΡΥΘΡΟΜΕΛΑΛΓΙΑ 

Τι είναι η ερυθρομελαλγία :

Η ερυθρομελαλγία «είναι σπάνια κατάσταση χαρακτηριζόμενη από αύξηση της θερμοκρασίας του δέρματος, έντονη ερυθρότητα, διόγκωση και έντονο καυστικό πόνο των μελών. Οι εκδηλώσεις αυτές τυπικά βελτιώνονται με την έκθεση της προσβληθείσας περιοχής στο κρύο και συνήθως δεν ανταποκρίνονται στα αναλγητικά».

Ποια είναι η κλινική εικόνα της ερυθρομελαλγίας ;

Η ερυθρομελαλγία χαρακτηρίζεται από επεισοδιακό καυστικό πόνο (καυσαλγία), συνοδευόμενο από έντονο ερύθημα και διόγκωση των ποδιών και, λιγότερο συχνά, των χεριών όταν ο άρρωστος εκτίθεται σε θερμό περιβάλλον, κρεμάει τα πόδια του προς τα κάτω ή κάνει ασκήσεις.

Η ερυθρομελαλγία, σε αντίθεση με τα φαινόμενα Raynaud, παρατηρείται συχνότερα στα πόδια, παρά στα χέρια, και συνήθως στα πέλματα και τα δάκτυλα των ποδιών. Σπάνια προσβάλλεται ολόκληρο το πόδι μέχρι το γόνατο. Η προσβολή είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη, αλλά όχι απαραίτητα συμμετρική.

Οι καυσαλγίες μπορεί να είναι ήπιες έως αναπηρικές και συχνά παρουσιάζονται στη διάρκεια της νύχτας. Ο πόνος μπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε οι άρρωστοι δεν μπορούν να περπατήσουν και μερικοί κρατούν συνεχώς τα πόδια τους μέσα σε κρύο νερό. Στην οξεία φάση, οι πάσχουσες περιοχές είναι ζεστές, κόκκινες, πολύ ευαίσθητες και ιδρώνουν υπερβολικά.

Οι προσβολές αναπαράγονται όταν ο άρρωστος βουτάει το χέρι/πόδι του σε νερό θερμοκρασίας 32-36ο C ή κρέμεται προς τα κάτω ή έχει φλεβική συμφόρηση και ανακουφίζονται όταν ανυψώνει το μέλος και βάζει κρύες κομπρέσσες.

Οι εξάρσεις του πόνου μπορεί να πυροδοτούνται από αύξηση της θερμοκρασίας ή εξωγενή αίτια που προκαλούν αγγειοδιαστολή. Τα επεισόδια διαρκούν από μερικά λεπτά έως ημέρες.

http://www.e-rheumatology.gr/ckfinder/userfiles/images/Erythromelalgia-1.gif 

Ερυθρομελαλγία. Η νύχτα με την μέρα : στην ερυθρομελαλγία τα χέρια κοκκινίζουν και πονούν, ενώ τα φαινόμενα Raynaud κάνουν τα χέρια να ασπρίζουν - κιτρινίζουν.

Ερυθρομελαλγία και μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα

Σε αρρώστους που έχουν κάποιο μυελοϋπερπλαστικό νόσημα (π.χ. λευχαιμία, αληθή πολυκυτταραιμία, πρωτοπαθή μυελοϊνωση, ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία, κ.ά.) η ερυθρομελαλγία συνήθως εμφανίζεται πριν από την διάγνωση του  μυελοϋπερπλαστικού νοσήματος κατά 2.5 κατά μέσον όρο χρόνια. Ο τύπος αυτός της ερυθρομελαλγίας ανακουφίζεται θεαματικά με την ασπιρίνη.

Καταλαβαίνετε τώρα σε τι διαφέρει η ερυθρομελαλγία από τα φαινόμενα Raynaud ;

Επομένως, οι διαφορές της κυκλοφορικής αυτής διαταραχής (ερυθρομελαλγίας) από τα πραγματικά φαινόμενα Raynaud είναι ολοφάνερες, γι΄αυτό και, εάν δεν μπορείτε να μοιράσετε δύο γαϊδουριών άχερα, σας συμβουλεύω να αλλάξετε επάγγελμα ή να σας δεί οφθαλμίατρος. 

Εάν τα χέρια σας γίνονται κατακόκκινα σαν βρασμένος αστακός, τότε δεν έχετε Raynaud, αλλά ερυθρομελαλγία (τάδε έφη Ζαρατούστρα)

Πάντως, για να πούμε του στραβού το δίκιο, μερικοί άνθρωποι με ερυθρομελαλγία μπορεί να εμφανίσουν πραγματικά φαινόμενα Raynaud μεταξύ των επεισοδίων, αν και η παρουσία τους είναι μάλλον συμπτωματική, και ακροκυάνωση, η οποία σπάνια εξελίσσεται σε νέκρωση των ακροδακτύλων.

Σε ποιάν ειδικότητα «ανήκει» η ερυθρομελαλγία ;

Επειδή η ερυθρομελαλγία, εκτός από κάποια φάρμακα, λοιμώξεις, κ.ά. συνδέεται και με ορισμένες ρευματικές παθήσεις (ουρική νόσος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) σας συμβουλεύω να στέλνετε τον άρρωστό σας και στο Ρευματολόγο ή να του δίνετε και ένα πλήρη ρευματολογικό έλεγχο (με RaTest, anti-CCP, ANA, anti-DNA, anti-ENA, κ.λ.π.) μήπως έχει σπάσει ο διάολος το ποδάρι του και έχει από κάτω κανένα λύκο.

ΕΠΩΔΥΝΟ ΚΥΑΝΟΥ ΔΑΚΤΥΛΟ (σύνδρομο Achenbach)

(Αγγλιστί : Painful Blue Thumb)

Συνώνυμα Παροξυσμικό δακτυλικό αιμάτωμα (paroxysmal finger haematoma

Τι είναι το σύνδρομο Achenbach ;

Το σύνδρομο Achenbach είναι μια σπάνια κλινική οντότητα χαρακτηριζόμενη από αυτόματη παροξυσμική κυάνωση της παλαμιαίας επιφάνειας των δακτύλων των χεριών, συνδεόμενη με καυσαλγία και οίδημα των δακτύλων.

Ποιοι παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο Achenbach ;

Το σύνδρομο Achenbach παρουσιάζεται συνήθως μετά το 50ό έτος της ηλικίας. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες. Προσβάλλονται συνήθως οι φάλαγγες του μέσου και του δείκτη.

Που οφείλεται το σύνδρομο Achenbach ;

Η αιτιολογία του συνδρόμου Achenbach δεν είναι γνωστή, αν και πιθανολογείται ότι το σύνδρομο αυτό σχετίζεται με σημαντική μείωση της δακτυλικής αιματικής ροής (όπως έχει φανεί στην αρτηριογραφία).

Πως παρουσιάζεται το σύνδρομο Achenbach ;

Οι άρρωστοι ξαφνικά εμφανίζουν ένα αίσθημα καύσου ή κνησμού σε ένα δάκτυλο, συνήθως στην παλαμιαία επιφάνειά του, το οποίο ακολουθείται μετά από μερικά λεπτά από κυάνωση. Υστερα, το δάκτυλο διογκώνεται, γίνεται ωχρό και ψυχρό και η κινητικότητά του μπορεί να περιορισθεί. Η κυάνωση εξαφανίζεται γενικά μετά από μερικές ημέρες.

Full-size image (50 K)

Κυάνωση δακτύλου (σύνδρομο Achenbach)

Συσχέτιση με άλλα νοσήματα

Το σύνδρομο Achenbach μπορεί να σχετίζεται με ακροκυάνωση, γαστρεντερικές παθήσεις, ημικρανία και παθήσεις της χοληδόχου κύστης.

Πως γίνεται η διάγνωση ;

Η διάγνωση του συνδρόμου Achenbach γίνεται με βάση μόνο την κλινική εξέταση, επειδή οι εργαστηριακές εξετάσεις (πήξη αίματος, αιματολογικές και βιοχημικές παράμετροι, απλές ακτινογραφίες και υπερηχογράφημα Doppler) δεν δείχνουν τίποτα το παθολογικό.

Ποιά άλλα νοσήματα μοιάζουν με σύνδρομο Achenbach ; 

  • Επώδυνο κυανωτικό σύνδρομο (σύνδρομο ευαισθητοποίησης αυτοερυθροκυττάρων), το οποίο συνήθως προσβάλλει τα πόδια και τον κορμό
  • Dermatitis artefacta
  • Αυτόματη ρήξη vincula
  • Κακώσεις
  • Σύνδρομο Raynaud

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : 

  • Το σύνδρομο Achenbach είναι μια σπάνια, αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση, χαρακτηριζόμενη από παροξυσμική κυάνωση των χεριών ή των δακτύλων, άγνωστης αιτιολογίας.
  • Στην οξεία του φάση μπορεί να ανησυχήσει έντονα, τόσο τον ασθενή, όσο και τον γιατρό, γιατί δίνει την εντύπωση σοβαρού αγγειακού νοσήματος. Πάντως, είναι καλόηθες «νόσημα» και περνάει μόνο του χωρίς καμμιά θεραπεία.

ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΚΑΛΟΗΘΕΣ ΚΥΑΝΟΥΝ ΔΑΚΤΥΛΟ

(Αγγλιστί Spontaneous benign blue finger. Συνώνυμο : Aυτόματη φλεβική αιμορραγία (spontaneous venous hemorrhage). 

Benign blue finger

Αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο. Παρατηρείστε ότι ο αντίχειρας και τα ακροδάκτυλα την έχουν «γλυτώσει»

Ποιοι παρουσιάζουν καλόηθες κυανού δάκτυλο ;

Το αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες.

Κλινική εικόνα

Το αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο παρουσιάζεται στα καλά καθούμενα, χωρίς να προηγηθεί κάποια κάκωση ή νόσημα. Συνήθως ένα δάκτυλο γίνεται απότομα κυανούν και επώδυνο. Η κυάνωση είναι εντονότερη από τα ισχαιμικά κυανά δάκτυλα, αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα.

Κλασικά, τα ακροδάκτυλα στο αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο δεν προσβάλλονται από την κυάνωση. Αυτό βέβαια δεν συμβαίνει πάντα, αλλά, εάν υπάρχει, βοηθά στη διάκριση του αυτόματου καλοήθους κυανού δακτύλου από τα φαινόμενα Raynaud και άλλα αίτια που προκαλούν κυάνωση των δακτύλων.

Χρειάζονται απεικονιστικές μελέτες ;

Οι άρρωστοι με αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο συνήθως τρομοκρατούνται τόσο οι ίδιοι, όσο και οι γιατροί που τους παρακολουθούν, γιατί φοβούνται ότι έχουν κάποιο σοβαρό αγγειακό νόσημα (και φυσικό είναι), γι΄αυτό και κάθονται και κάνουν πολλές και διάφορες απεικονιστικές μελέτες, π.χ. αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία, ακόμα και επεμβατικές μεθόδους. Πάντως, οι εξετάσεις αυτές είναι αχρείαστες και μεγαλύτερο μπελά φέρνουνε, παρά όφελος.

Διαφορική διάγνωση

Το αυτόματο καλόηθες κυανού δάκτυλο πρέπει να διαχωρίζεται από άλλα αίτια που συνδέονται με κυάνωση των δακτύλων. Ενώ η κυάνωση των δακτύλων συχνά είναι δευτεροπαθής σε ισχαιμία ή αγγειοσύσπαση και συνήθως είναι ενδεικτική συστηματικών νοσημάτων, το αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο συνήθως δεν έχει καμμία σχέση με κανένα από αυτά.

Πρόγνωση

Οι κυανωτικές αλλοιώσεις συνήθως εξαφανίζονται μέσα σε μερικές ημέρες χωρίς να μεσολαβήσουν τα στάδια της απορρόφησης των εκχυμώσεων και θεραπεία δεν χρειάζεται. 

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν εύκολες εκχυμώσεις, πράγμα που σημαίνει ότι ο εναλλακτικός όρος «αυτόματη φλεβική αιμορραγία» μπορεί να ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα. Εάν ο άρρωστος σηκώσει ψηλά το δάκτυλο η κυάνωση συνήθως υποχωρεί.

Το γεγονός ότι τα ακροδάκτυλα δεν προσβάλλονται και ο άρρωστος συνήθως δεν έχει ιστορικό ρευματολογικών νοσημάτων ή εμβολικών φαινομένων επιβεβαιώνει την καλοήθη φύση της «νόσου» αυτής.

Θεραπεία

Αν και το αυτόματο καλόηθες κυανούν δάκτυλο δεν χρειάζεται θεραπεία, πολλοί από τους ασθενείς αυτούς παίρνουν αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για τον φόβο ότι η κυάνωση αυτή οφείλεται σε έμβολα ή ισχαιμία.

ΧΕΙΜΕΤΛΑ (χιονίστρες) : «αθώες» ή ένοχες ;

(Αγγλιστί : chilblains).

Ένα πολύ συνηθισμένο φαινόμενο σε πολλούς ανθρώπους, ιδιαίτερα τους χειμερινούς ή ψυχρούς μήνες του έτους, είναι οι κυκλοφορικές διαταραχές των χεριών γνωστές με το όνομα «χιονίστρες», ή, επιστημονικότερα, «χείμετλα».

Εάν άλλο, πολύ συνηθισμένο, φαινόμενο, είναι τα χείμετλα να «βαφτίζονται» φαινόμενα Raynaud και οι κάτοχοί τους να στέλνονται στον Ρευματολόγο από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, μήπως αυτός ανακαλύψει (κάτω από τα υποτιθέμενα Raynaud) κάποιο μυστήριο ρευματολογικό νόσημα, αφού τα φαινόμενα Raynaud έχουν παραδοσιακά «κατακυρωθεί» και «ανήκουν» στο Ρευματολόγο.

Τι είναι (επιστημονικά) οι χιονίστρες ;

Τα χείμετλα (χιονίστρες) είναι ένας τύπος κάκωσης από ψύχος, χαρακτηριζόμενος από ερυθηματώδεις ή ιόχροες, βλατιδώδεις, φυσαλιδώδεις, οζώδεις ή ελκωτικές αλλοιώσεις, συνήθως στα δάκτυλα των χεριών ή και των ποδιών.

Οπτικά, τα χείμετλα είναι τόσο χαρακτηριστικά, ώστε δεν νομίζω να υπάρχει άνθρωπος που να μην μπορεί να τα ξεχωρίσει, αν και αυτό είναι πολύ συνηθισμένο στην καθημέρα πράξη.

Που οφείλονται οι χιονίστρες ;

Τα χείμετλα οφείλονται σε άμεση έκθεση σε χαμηλές θερμοκρασίες, ιδιαίτερα όταν αυτές δεν φθάνουν σε σημείο ψύξης, και την υγρασία και είναι συχνότερα σε επιρρεπή άτομα.

Οι δερματικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν τα χείμετλα παρουσιάζονται όταν τα χέρια/πόδια εκτεθούν σε απότομες μεταβολές της θερμοκρασίας (από κρύο, σε θερμό περιβάλλον), π. χ. όταν οι άρρωστοι είναι εκτεθειμένοι στο κρύο έξω από το σπίτι τους και μπαίνουν μέσα για να βάλουν τα χέρια τους στη θερμάστρα για να τα ζεστάνουν. Μερικά άτομα είναι τόσο ευαίσθητα, ώστε παρουσιάζουν χείμετλα ακόμα και με μικρές μεταβολές της θερμοκρασίας.

 

Εάν παθαίνετε συχνά χιονίστρες ή φαινόμενα Raynaud να ντύνεστε καλά και να φοράτε γάντια τον χειμώνα. Μπορεί να τα προλάβετε.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα χείμετλα είναι σύμπτωμα νοσημάτων του συνδετικού ιστού ή του μυελού των οστών. Αλλοτε επιδεινώνονται όταν τα άκρα εκτεθούν στο ηλιακό φώς. 

Τα χείμετλα είναι λιγότερο συχνά σε άτομα που ζουν σε χώρες με πολύ ψυχρό κλίμα, επειδή ο αέρας στις χώρες αυτές είναι ξηρότερος και οι κάτοικοί τους έχουν ειδικά σχεδιάσει τις συνθήκες της ζωής τους και την ενδυμασία τους.

Τι κλινικούς χαρακτήρες έχουν τα χείμετλα ;

Τα χείμετλα παρουσιάζονται 12-24 ώρες μετά την έκθεση στο κρύο και χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζουσες επώδυνες ή/και κνιδωτικές, ερυθηματώδεις, ιόχροες βλατίδες ή οζίδια ιδιαίτερα στα δάκτυλα των χεριών ή/και των ποδιών.

Ωραιότατα, πανέμορφα χείμετλα ποδιών

Εκτός από τα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών, τα χείμετλα παρουσιάζονται και στη μύτη και τα πτερύγια των αυτιών, αλλά και σε άλλες περιοχές, όπως στους καρπούς (στα βρέφη), τις κνήμες (κατώτερο τμήμα), τους μηρούς μηροί (ιδιαίτερα σε αναβάτες αλόγων), το πρόσωπο και τις πτέρνες.  Στα πόδια, είναι συχνά σε περιοχές εκτεθειμένες σε πίεση, όπως οι κάλοι ή όπου τα δάκτυλα των ποδιών δέχονται πίεση από σφιχτά παπούτσια.

Κι' εδώ το ίδιο, αλλά στα χέρια

Οι αλλοιώσεις μπορεί να είναι μονήρεις (μεμονωμένες), αλλά συνήθως είναι περισσότερες. Μπορεί ακόμα να συνενώνονται μεταξύ τους για να σχηματίσουν μία μεγαλύτερη, διογκωμένη και εξέρυθρη δερματική περιοχή. Σε μερικές περιπτώσεις είναι δακτυλιοειδείς, παχύνονται και διαρκούν πολλούς μήνες.

Χείμετλα (επάνω), φαινόμενα Raynaud (κάτω). Σας ξαναβάζω την φωτογραφία των φαινομένων Raynaud, για να δείτε την διαφορά. Εάν μου ξαναστείλετε να δω άρρωστο με χιονίστρες βαφτισμένο σαν Raynaud, θα πρέπει να αλλάξετε επάγγελμα ή να σας δεί οφθαλμίατρος. Αμάν πιά !

Αλλοτε σχηματίζεται μία φλύκταινα στο δέρμα πάνω από τα χείμετλα, η οποία καθυστερεί την επούλωση. Ενίοτε το δέρμα σχίζεται αφήνοντας ένα μικρό έλκος, το οποίο μπορεί να επιμολυνθεί.

Πότε παρουσιάζονται και πόσο διαρκούν τα χείμετλα  ;

Τα χείμετλα παρουσιάζονται 12-24 ώρες μετά από την έκθεση στο κρύο. Διαρκούν 1-3 εβδομάδες, αλλά μπορεί και περισσότερο, και μπορεί να ξαναεμφανισθούν μετά από μερικά λεπτά όταν εκτεθούν ξανά στο κρύο. Σε μερικά άτομα υποτροπιάζουν κάθε χειμώνα για όλη την ζωή τους, ενώ σε άλλα, εμφανίζονται για πολλά χρόνια και ύστερα εξαφανίζονται.

Τι συμπτώματα προκαλούν τα χείμετλα  ;

Τα χείμετλα προκαλούν έντονο κνησμό και τυπικά αίσθημα καύσου. Στην αρχή οι αλλοιώσεις είναι συνήθως εξέρυθρες, αλλά μπορεί αργότερα να γίνουν κυανέρυθρες. Συχνά συνοδεύονται από πόνο και ευαισθησία, γι΄αυτό και, πολύ συχνά, τα συμπτώματα αυτά αποδίδονται σε αρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κ.λ.π. και γι΄αυτό τον λόγο στέλνονται στο Ρευματολόγο.

Τι είναι ο χειμετλώδης λύκος ;

(Αγγλιστί : Chilblain lupus, chilblain lupus erythematosus).

Ο χειμετλώδης λύκος είναι ένας σπάνιος τύπος δερματικού ερυθηματώδους λύκου και δεν πρέπει να συγχέεται με τον lupus pernio, έναν παραπλανητικό όρο για ένα τύπο δερματικής σαρκοείδωσης. Τον αναφέρω εδώ, γιατί, αν και μοιάζει οπτικά πολύ με  «αθώες» χιονίστρες, κρύβει από κάτω συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). Το 50% των ασθενών με lupus pernio παρουσιάζει δισκοειδείς αλλοιώσεις λύκου στο πρόσωπο και το 15% αναπτύσσει ΣΕΛ.

Από τι χαρακτηρίζεται ο χειμετλώδης λύκος ;

Ο χειμετλώδης λύκος χαρακτηρίζεται από ιόχροες ή ερυθροκύανες «χειμετλοειδείς» πλάκες στα άκρα των μελών (συχνότερα στα χέρια, όπως στην ραχιαία επιφάνεια των φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων, και τα πόδια, αλλά και στην μύτη και τα πτερύγια των αυτιών), συνδεόμενες συχνά με θετικά ΑΝΑ ή RF.

Οι αλλοιώσεις αυτές παρουσιάζονται μετά από έκθεση στο κρύο – σε αντίθεση με τις αλλοιώσεις του ερυθηματώδους λύκου, οι οποίες επιδεινώνονται με την έκθεση στο ηλιακό φως.

Η ιστολογική εξέταση και ο ανοσοφθορισμός δείχνουν αλλοιώσεις λύκου. 

Χειμετλώδης λύκος : Δεν ξεχωρίζει από τα κλασικά χείμετλα, αλλά από κάτω κρύβει λύκο.

Σε ποιάν ειδικότητα «ανήκουν» τα χείμετλα  ;

Τα χείμετλα είναι το κατ΄εξοχήν κυκλοφοριακό (αγγειοσυσπαστικό) νόσημα των χεριών (συχνότερο από την ερυθρομελαλγία και την ακροκυάνωση) το οποίο συνδέεται με ορισμένα ρευματικά νοσήματα, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η συστηματική σκληροδερμία, κ.ά.

Γι΄αυτό και πιστεύω ότι «ανήκουν» ολοκληρωτικά στο Ρευματολόγο και αυτός πρέπει να ασχολείται με αυτά, και όχι ο Αγγειολόγος ή ο Δερματολόγος, που κι αυτοί σχετίζονται με το αντικείμενο. 

Η εμπειρία μου (όπως και πιθανώς των περισσότερων Ρευματολόγων) έχει δείξει ότι οι ειδικότητες αυτές δεν πολυασχολούνται μαζί τους, γιατί συνήθως μπορούν μεν να ξεχωρίσουν τις χιονίστρες από άλλες αγγειοσυσπαστικές διαταραχές των χεριών, αλλά αγνοούν ότι κάτω απ΄ αυτές μπορεί να κρύβεται κάποιο, μερικές φορές σοβαρό, ρευματολογικό ή άλλο νόσημα.

Αυτό όμως το έχω παρατηρήσει και με τους συναδέλφους μου Ρευματολόγους : πολλοί δεν μπορούν να ξεχωρίσουν τα χείμετλα, συχνά τα βαφτίζουν κι' αυτοί φαινόμενα Raynaud και δεν ψάχνουν μήπως κρύβουν από κάτω κάποιο νόσημα της ειδικότητάς μας.

Προσοχή : Οι χιονίστρες μπορεί να φαίνονται "αθώες", αλλά καμμιά φορά κρύβουν λύκο από κάτω

Προ καιρού είδα ένα τέτοιο περιστατικό σε μια 50χρονη γυναίκα που γυρνούσε από γιατρό σε γιατρό για κάποιες «αθώες», όπως νόμιζε (όπως της είχαν πεί) «χιονίστρες», οι οποίες όμως την βασάνιζαν και δεν περνούσαν. Στην ταλαίπωρη αυτή γυναίκα ο στοιχειώδης ρευματολογικός έλεγχος που της παρήγγειλα έδειξε θετικά ΑΝΑ και αντι-DNA, δηλ. η γυναίκα είχε «χειμετλώδη λύκο» (χείμετλα σε έδαφος συστηματικού ερυθηματώδη λύκου), που είχε περάσει απαρατήρητος και «βαφτισμένος» σαν απλές χιονίστρες. 

Χρειάζονται εξετάσεις ;

Μπορεί να σας φαίνεται (όπως και εμένα) υπερβολικό και αχρείαστο, αλλά σε κάθε άρρωστο με χείμετλα πρέπει να δίνουμε έναν πλήρη ρευματολογικό έλεγχο, όπως και στην ερυθρομελαλγία και την ακροκυάνωση, μήπως κρύβεται από κάτω κάποιο μυστήριο ρευματολογικό νόσημα, όπως :

  • Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο)
  • Αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA, αντι-DNA, αντι-ENA) (για συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μικτή νόσο συνδετικού ιστού)
  • Ra test ή/και αντι-CCP (για ρευματοειδή αρθρίτιδα)
  • ACA και αντι-SCL 70 (για συστηματική σκληροδερμία)
  • Κρυοσφαιρίνες, κρυοϊνωδογόνο και ψυχροσυγκολλητίνες (σε ασθενείς με χρόνια χείμετλα)
  • Αντισώματα έναντι ηπατίτιδας C ή ακόμα και ρευματοειδής παράγοντας, σαν δείκτη κρυοσφαιριναιμίας (σε επιλεγμένες περιπτώσεις)

ΠΡΟΣΟΧΗ : Οι άρρωστοι με χρόνια, υποτροπιάζοντα, χείμετλα πρέπει να παρακολουθούνται μακροχρόνια μήπως αναπτύξουν κάποιο νόσημα του συνδετικού ιστού (κυρίως ΣΕΛ).

ΗΘΙΚΟ ΔΙΔΑΓΜΑ (για τους ασθενείς) :

  • Μην περνάτε στο "ντούκου" τις χιονίστρες. Δεν είναι τόσο αθώες, όσο φαίνονται.
  • Μην δίνετε σημασία στους Παθολόγους ή άλλες άσχετες ειδικότητες που σας λένε «είναι απλώς χιονίστρες, μην ασχολείσαι μαζί τους, δεν είναι τίποτα σοβαρό, θα περάσουν, και τα τοιαύτα».
  • Εάν επιμένουν και είναι ενοχλητικές, τραβάτε στον Ρευματολόγο και κάντε ένα πλήρη ρευματολογικό έλεγχο. Μπορεί να έχετε από κάτω κάποια ρευματοπάθεια, και να τραβάτε τα μαλλιά σας.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN

Πόσο συχνό είναι το  σύνδρομο Marfan ;

Το σύνδρομο Marfan είναι το συχνότερο κληρονομικό νόσημα του συνδετικού ιστού (ελάχιστη συχνότητα 1/9.800). Στις ΗΠΑ υπάρχουν σήμερα 200.000 άτομα με σύνδρομο Marfan ή άλλα σχετιζόμενα νοσήματα του συνδετικού ιστού.

Που οφείλεται το σύνδρομο Marfan ;

Το σύνδρομο Marfan οφείλεται σε αυτοσωμική επικρατή μετάλλαξη του γονιδίου της φιμπριλλίνης-1 (FBN1), το οποίο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 15q15– 21.3, και κωδικοποιεί μία γλυκοπρωτεΐνη, την φιμπριλλίνη.

Πως εκδηλώνεται το σύνδρομο Marfan ;

Τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Marfan είναι :

  • Καρδιαγγειακές ανωμαλίες
  • Μυοσκελετικές ανωμαλίες
  • Οφθαλμικές ανωμαλίες

Καρδιαγγειακές ανωμαλίες

Είναι οι σοβαρότερες εκδηλώσεις και καθορίζουν την πρόγνωση και επιβίωση των ασθενών με σύνδρομο Marfan. Παρουσιάζονται τυπικά στους ενήλικες, αλλά και στα παιδιά, αλλά δεν υπάρχουν σε όλες τις περιπτώσεις.

 

Στα παιδιά συχνότερες είναι η διάταση της αορτής και στους ενήλικες, ο διαχωρισμός/ρήξη της αορτής. Μπορεί να υπάρχει και πρόπτωση της μιτροειδούς, η οποία όμως είναι ήπια, γι΄αυτό και μπορεί να διαφύγει της προσοχής.

Μυοσκελετικές ανωμαλίες

  • Ανωμαλίες κρανίου - προσώπου
  • Αραχνοδακτυλία (μακριά και λεπτά δάκτυλα)
  • Αρθραλγίες (στους ενήλικες)
  • Αρθροκατάδυση
  • Βλαισότητα οπίσθιου άκρου ποδιού
  • Γενικευμένη υπερευλυγισία των αρθρώσεων
  • Δολιχοστενομελία
  • Καμπτοδακτυλία
  • Κοκκυγοδυνία
  • Περιορισμός κινητικότητας αρθρώσεων (ιδιαίτερα αγκώνων και φαλάγγων)
  • Παραμορφώσεις θώρακα (pectus carinatum και excavatum)
  • Σκολίωση και κύφωση
  • Υπερευλυγισία αρθρώσεων
  • Υψηλό ανάστημα

Ανωμαλίες κρανίου - προσώπου

  • Δολιχοκεφαλία (μείωση κεφαλικού δείκτη ή λόγου πλάτους κεφαλής/μήκος)
  • Ενόφθαλμος
  • Οπισθογναθία
  • Προς τα κάτω κλίση (λοξότητα) μεσοβλεφάριων σχισμών
  • Υποπλασία ζυγωματικών

https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSKOW_zex_APmdIXsPDKLCu6VzMhSyNVFbv8KdvXgchxzs6tWhV http://www.solarnavigator.net/history/explorers_history/tutankhamun_pharaoh_boy_king_head_reconstruction_side.jpg

Δολιχοστενομελία

Είναι χαρακτηριστική κατασκευαστική ανωμαλία στο σύνδρομο Marfan. Τα μέλη είναι δυσανάλογα μακριά σε σχέση με το μήκος του κορμού, ώστε ο λόγος ανώτερου/κατώτερο τμήμα του σώματος μειώνεται, ενώ ο λόγος του ανοίγματος των χεριών/ύψος αυξάνεται.

 

Δολιχοστενομελία

Υψηλό ανάστημα

Το ύψος των ασθενών με σύνδρομο Marfan είναι μεγαλύτερο από το αναμενόμενο με βάση το γενετικό υπόστρωμα και είναι γενικά, αλλά όχι απαραίτητα, μεγάλο συγκριτικά με τα πρότυπα του γενικού πληθυσμού.

Οι ασθενεις με σύνδρομο Marfan έχουν αυξημένη γραμμική ανάπτυξη των μακρών οστών και χαλάρωση των αρθρώσεων.

 

Υπερευλυγισία αρθρώσεων (χέρια, ισχία)

Περιορισμός κινητικότητας αρθρώσεων (αγκώνα)

http://25.media.tumblr.com/tumblr_m7krn7FP0U1r8vrhxo1_1280.jpg

Αραχνοδακτυλία

 

Σημείο αντίχειρα (αριστερά) και καρπού (δεξιά) (φυσιολογικά)

 

Αραχνοδακτυλία : Σημείο αντίχειρα (Steinberg) και καρπού (Walker). Ο αντίχειρας εξέχει από το ωλένιο χείλος του χεριού (αριστερά) και το ακροδάκτυλο του αντίχειρα ακουμπά ή ξεπερνάει την άκρη του μικρού δακτύλου (δεξιά)

 Figure 1

Παραμορφώσεις θώρακα : pectus excavatum (αριστερά) και pectus carinatum (δεξιά)

http://images.radiopaedia.org/images/1752891/1602904bde4bfd2c693359764d7871.jpg

Αρθροκατάδυση

Παρεκτόπιση των φακών (ectopia lentis)

Είναι η σφραγίδα του συνδρόμου Marfan. Υπάρχει στο 60-80% των ασθενών με σύνδρομο Marfan στη γέννηση ή στην παιδική – εφηβική ηλικία.

Είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη, συμμετρική και στρέφεται προς τα πάνω, σε αντίθεση με την ομοκυστινουρία, όπου οι φακοί στρέφονται προς τα κάτω.

image Click to view full size image

Ectopia lentis

Κλινικά ευρήματα

  • Μείωση λόγου άνω/κάτω τμήματος σώματος
  • Αύξηση λόγου ανοίγματος χεριών/ύψος >1.05 (λευκοί ενήλικες)
  • Ανοιγμα χεριών μεγαλύτερο από το συνολικό ύψος του σώματος
  • Αραχνοδακτυλία
  • Αύξηση λόγου ανοίγματος χεριών μεγαλύτερο από το συνολικό ύψος του σώματος

Αύξηση λόγου ανοίγματος χεριών/ύψος (λευκοί ενήλικες)

Πως γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου Marfan ;

Η διάγνωση του συνδρόμου Marfan γίνεται με βάση τις τυπικές μυοσκελετικές – καρδιαγγειακές εκδηλώσεις, την Ectopia lentis, το θετικό οικογενειακό ιστορικό και ορισμένα κριτήρια (κριτήρια Gent).

Δεν είναι πάντα εύκολη η διάγνωση…

Η διάγνωση του συνδρόμου Marfan δεν είναι πάντα εύκολη, για τους εξής λόγους :

  • Οι μαρφανοειδείς εκδηλώσεις είναι συχνές στο γενικό πληθυσμό
  • Το σύνδρομο Marfan παρουσιάζεται με διάφορους τρόπους, ακόμα και στα μέλη της ίδιας οικογένειας
  • Πολλές εκδηλώσεις του συνδρόμου Marfan επικαλύπτονται από τις εκδηλώσεις άλλων νοσημάτων του συνδετικού ιστού
  • Μερικές φορές απουσιάζουν οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις – επιπλοκές, όπως και οι οφθαλμικές εκδηλώσεις (ectopia lentis)

Η διάγνωση γίνεται συνήθως σε τυχαία φυσική εξέταση ρουτίνας για διάφορους λόγους (π.χ. εργασία, συμμετοχή σε αθλήματα). Λιγότερο συχνά γίνεται όταν η νόσος παρουσιάζεται με επιπλοκές, όπως διαχωρισμό της αορτής, ή με προσβολή των πνευμόνων, του δέρματος/ εξαρτημάτων ή του νευρικού συστήματος.

Η διάγνωση ακόμα είναι δύσκολη όταν το σύνδρομο Marfan παρουσιάζεται στην γέννηση με διάταση της αορτής, παραμορφώσεις ή άλλες, ασυνήθιστες εκδηλώσεις, όπως :

  • παρεκτόπιση των φακών με διάφορες σκελετικές ανωμαλίες και ήπια προσβολή της καρδιάς
  • πρόπτωση της μιτροειδούς, χωρίς σκελετικές ανωμαλίες
  • επικρατές ανεύρυσμα αορτής, χωρίς σκελετικές και οφθαλμικές ανωμαλίες

Μερικά νοσήματα που μοιάζουν με σύνδρομο Marfan

Συγγενής συγκαμπτική αραχνοδακτυλία

 

Μαρφανοειδής ιδιοσυστασία (Marfanoid habitus)

Σύνδρομο Ehlers - Danlos (υπερευλυγισία αρθρώσεων)

 

Σύνδρομο Ehlers-Danlos (υπερελαστικότητα δέρματος)

http://www.bmj.com/highwire/filestream/403307/field_highwire_fragment_image_l/0.jpg

Σύνδρομο καλοήθους υπερευλυγισίας των αρθρώσεων

Απλή (μεμονωμένη) υπερευλυγισία των αρθρώσεων (δάκτυλα, γόνατα)

Τι επιπλοκές έχει το σύνδρομο Marfan;

Εάν δεν θεραπευθεί, το σύνδρομο Marfan προκαλεί τον θάνατο σε ηλικία 30-40 ετών από διάταση και διαχωρισμό της αορτής.

http://www.avnrt.com/gigs/marfan1.gif   http://archive.mid-day.com/imagedata/2012/jun/alarm-clock-bomb.jpg

Ποια είναι η θεραπεία του συνδρόμου Marfan ;

Βαλβιδοπάθεια :

  • Χειρουργική διόρθωση/αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας
  • Μετεγχειρητικά, αντιπηκτική αγωγή (π.χ. βαρφαρίνη)

Ανωμαλίες αορτήςΧειρουργική αποκατάσταση

Καρδιακή ανεπάρκεια

  • Αναστολείς ACE (λοσαρτάνη, μιλρινόνη), σε συνδυασμό με ένα β-αναστολέα
  • Χειρουργική παρέμβαση (σε ανθεκτικές περιπτώσεις).

Αλλα φάρμακα

  • Αναστολείς διόδου ασβεστίου
  • Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ)
  • Αναστολείς μεταλλοπρωτεϊνάσης θεμέλιας ουσίας (τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη)
  • Φάρμακα κατά της ομοκυστιναιμίας
  • Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης

Διόρθωση οφθαλμικών ανωμαλιών.

ΑΝΤΙ ΕΠΙΛΟΓΟΥ 

Πριν ρωτήσετε τους ψηλούς τι καιρό κάνει εκεί πάνω…

https://i.chzbgr.com/maxW500/3896038656/hBD52AFC4/ http://www.englishforum.ch/attachments/entertainment-dining/10506d1259074403-178-party-zurich-dec-11-2009-really_tall.jpg

… ή καμαρώσετε την κορμοστασιά της ανιψιάς ή του θείου σας …

 http://bigpeoplelittleworld.files.wordpress.com/2012/12/img_3837.jpg?w=225&h=300

… ή πριν αισθανθείτε κόμπλεξ επειδή είστε κοντός ….

 http://growthmax.com/wp-images/short_man_tall_man.jpg

Μία λύση υπάρχει :

Αρχίστε να μετράτε κάθε ψηλό που συναντάτε… μπορεί να βρεθείτε (και εσείς και αυτός) προ εκπλήξεως

 http://24.media.tumblr.com/tumblr_llt8pah0Ve1qk5xexo1_400.jpg

Κυκλοφορούν (ή κυκλοφορούσαν) ανάμεσά μας…

 http://i.telegraph.co.uk/telegraph/multimedia/archive/00683/obama-404_683031c.jpg

Obama (Barack)

                                     

και Osama (Bin Laden)

 http://i.dailymail.co.uk/i/pix/2010/01/25/article-1245820-022F55B10000044D-92_224x423.jpg  

Abraham Lincoln (αριστερά). Nicolo Paganini (δεξιά)

Η …ΩΡΑΙΑ ΕΛΕΝΗ ΤΗΣ ΤΡΟΙΑΣ (ή, πιο επιστημονικά, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα)

Τι είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα;

Σύμφωνα με την καθιερωμένη ιατρική ορολογία, σαν «σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα χαρακτηρίζεται η παγιδευτική νευροπάθεια του μέσου νεύρου, η οποία προκαλεί παραισθησίες, πόνο, αιμωδία και άλλα συμπτώματα στην κατανομή του μέσου νεύρου».

Πρόκειται για επιδημία…

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, αγαπητοί φίλοι, είναι η μάστιγα της εποχής μας, ένα ενοχλητικό και βασανιστικό νόσημα που δεν κάνει διάκριση σε φύλο ή ηλικία και ενσκήπτει επί δικαίων και αδίκων.

Το βλέπουμε τόσο πολύ συχνά στα Εξωτερικά Ιατρεία των Νοσοκομείων εμείς οι Ρευματολόγοι, αλλά και άλλες ειδικότητες, ώστε έχει καταντήσει πια ρουτίνα. Δεν περνάει ημέρα που να μην ερχόμαστε αντιμέτωποι με ταλαίπωρους ανθρώπους, κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες, που, μαζί με όλα τα άλλα, μας παραπονιούνται ότι μουδιάζουν τα χέρια τους, ιδιαίτερα όταν τα χρησιμοποιούν, ακόμα και στην διάρκεια του ύπνου. Όταν ακούμε τα συμπτώματα αυτά, αυτομάτως πια ο νούς μας πάει, που αλλού, στο περίφημο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και συνήθως δικαιωνόμαστε.

 

Σε τι χρησιμεύει το μέσο νεύρο ;

Το μέσο νεύρο σχηματίζεται από την συνένωση των έξω και έσω χορδών του βραχιονίου πλέγματος και φέρει ίνες, τόσο κινητικές, όσο και αισθητικές, προερχόμενες από το 6ο, 7ο και 8ο αυχενικό και 1ο θωρακικό σπονδυλικό τμήμα.

Οι κινητικές ίνες νευρώνουν όλους τους μυς της πρόσθιας επιφάνειας του αντιβραχίου, εκτός από τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού και το ωλένιο ήμισυ του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων. Οι αισθητικές ίνες του μέσου νεύρου νευρώνουν την παλαμιαία επιφάνεια των 3 ½ πρώτων δακτύλων (αντίχειρα, δείκτη, μέσου και κερκιδικού ημίσεος του παραμέσου).Τι είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ; 

Σε ποιούς (δηλαδή σε ποιά ιατρική ειδικότητα) "ανήκει" το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα αρχικά φαίνεται ότι είναι μια «νευρολογική» πάθηση, αφού έχει σχέση με το μέσο νεύρο, γι’ αυτό και το έχουμε κατατάξει στις «παγιδευτικές νευροπάθειες», ενώ στον απλό κόσμο είναι γνωστό ως «καρπιαίο».

Θα μπορούσαμε όμως ωραιότατα να παρομοιάσουμε την βασανιστική αυτή πάθηση με την… ωραία Ελένη για την οποία έγινε ο πόλεμος της Τροίας, αφού την ποθούν και την διεκδικούν γιατροί πολλών και διαφόρων ειδικοτήτων, όπως :

  • Ορθοπεδικοί 
  • Νευρολόγοι 
  • Νευροχειρουργοί 
  • Γενικοί Χειρουργοί
  • Πλαστικοί χειρουργοί

και, τέλος, εμείς οι πτωχοί Ρευματολόγοι. 

Η ωραία Ελένη, για την οποία υποτίθεται ότι έγινε ο πόλεμος της Τροίας

Ποιός τυχερός τελικά κερδίζει την καρδιά της...Ωραίας Ελένης;

Οπως ήδη γνωρίζετε (είμαι σίγουρος γι΄αυτό), την ....ωραία (αλλά ενοχλητική και μοιραία) αυτή ύπαρξη την κερδίζουν, αργά ή γρήγορα, οι γιατροί που "κρατούν νυστέρι" στα χέρια τους, όπως λέει η λαϊκή δοξασία, δηλ. οι χειρουργοί. 

Επομένως, τι σχέση έχει ο Φάντης με το ρετσινόλαδο ;

Δηλαδή τι σχέση έχει ένας Παθολόγος των οστών και των αρθρώσεων (όπως είναι ο Ρευματολόγος) με ένα καθαρά χειρουργικό νόσημα, όπως υποτίθεται ότι είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Πρέπει όμως να γνωρίζετε, αγαπητοί φίλοι, ότι στην Ιατρική βασική προϋπόθεση για να θεραπεύσουμε ένα νόσημα είναι να βρούμε την αιτιολογία του. Κι΄αυτός ακριβώς είναι εδώ ο ρόλος του Ρευματολόγου :

  • Να ψάξει να βρεί, ως νέος Οδυσσέας που αναζητεί την Ιθάκη του, το αίτιο των συμπτωμάτων του αρρώστου (αν δηλ. κρύβει κάποια πάθηση από κάτω) και
  • Να αποκλείσει πολλές και διάφορες παθήσεις που μοιάζουν με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Δείτε ενδεικτικά ποιά νοσήματα κάνουν συμπτώματα παρόμοια με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα :

  • Αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία
  • Αυχενική δισκοπάθεια
  • Αυχενική σπονδύλωση
  • Αυχενικός μυοπεριτονιακός πόνος
  • Διαβητική νευροπάθεια
  • Εξω επικονδυλίτιδα
  • Εσω επικονδυλίτιδα
  • Ισχαιμική μονομελική νευροπάθεια
  • Κάκωση από υπέρχρηση
  • Λέπρα
  • Μετακτινική πλεξοπάθεια βραχιονίου
  • Μετατραυματική συριγγομυελία
  • Μυοπεριτονιακός πόνος
  • Νεοπλασματική πλεξοπάθεια βραχιονίου
  • Νόσος Lyme
  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα
  • Πολλαπλή σκλήρυνση
  • Σύνδρομο διαμερίσματος
  • Σύνδρομο θωρακικής εξόδου
  • Τενοντίτιδα – τενοντοελυτρίτιδα
  • Τραυματική πλεξοπάθεια βραχιονίου 

Οι στόχοι αυτοί, πιστέψτε με, απαιτούν σοβαρή κλινική εμπειρία, καλή κλινική εξέταση και γνώση της παθοφυσιολογίας του αντικειμένου. Κανονικά λοιπόν, η διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα θα έπρεπε να είναι αντικείμενο ειδικού Ιατρείου (όπως είναι π.χ. τα Διαβητολογικά Ιατρεία), αλλά τέτοιο πράγμα δεν ξέρω αν υπάρχει στη χώρα μας.

Αν πιστεύετε ότι ο χειρουργός θα κάτσει να κάνει αυτή την δουλειά, να βγάλει δηλ. το φίδι από την τρύπα, γελιόσαστε. Στην χώρα μας, αγαπητοί αφελείς και ταλαίπωροι συμπολίτες μας, η αντιμετώπιση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα είναι μονόδρομος :

Συμπτώματα που ταιριάζουν με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα + θετικό ηλεκτρομυογράφημα (καμμιά φορά και χωρίς αυτό) = χειρουργείο.

Πόσο συχνό είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ; 

Το ΣΚΣ είναι μία από τις συχνότερες συμπιεστικές νευροπάθειες των άνω άκρων και το 95% περίπου όλων των παγιδευτικών νευροπαθειών και ο συχνότερος τύπος νοσημάτων από επανειλημμένες κακώσεις.  

Στις ΗΠΑ, περίπου 1 από τους 20 κατοίκους έχει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και σχεδόν 1.000.000 ενήλικες κάθε χρόνο εμφανίζουν ΣΚΣ το οποίο χρειάζεται ιατρική θεραπεία.

Ποιοί παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα παρατηρείται σε όλες τις ηλικίες, συχνότερα όμως σε άτομα ηλικίας 45-60 ετών, ακόμα και στα παιδιά.

Οι γυναίκες έχουν τριπλάσια πιθανότητα να πάθουν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα σε σχέση με τους άνδρες. Οι παχύσαρκοι επίσης παθαίνουν συχνότερα ΣΚΣ.

    

Οι παχύσαρκοι παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, από εμάς τους αδύνατους (τρόπος του λέγειν, το αδύνατους εννοώ)

Που οφείλεται το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Το ΣΚΣ θεωρείται ότι οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου σε κάποιο σημείο της διέλευσής του μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα. 

Πολλοί ερευνητές το αποδίδουν στην συνεχή, κουραστική χρήση των χεριών, άλλοι όμως πιστεύουν ότι στη γένεσή του συμβάλλουν περισσότερο γενετικοί παράγοντες, παρά η έντονη και παρατεταμένη χρήση των χεριών.

Τα ρευματικά νοσήματα προκαλούν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Αυτό που δεν είναι γνωστό σε πολύ κόσμο, αλλά και σε πολλούς επαγγελματίες υγείας, είναι ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλα ρευματικά νοσήματα που προκαλούν φλεγμονή των τενόντων των καμπτήρων του καρπού μπορεί να προκαλέσουν ΣΚΣ. 

Το ΣΚΣ είναι συχνό ακόμα και σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μερικές φορές η πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Είναι απαραίτητο να περάσει ο άνθρωπος με ΣΚΣ από τους Ρευματολόγους , πριν οδηγηθεί στο χειρουργικό τραπέζι ;

Θάλεγα οπωσδήποτε ναι, για τους εξής λόγους :

1.   Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση ενός ρευματικού ή άλλου νοσήματος ή να είναι μέρος των εκδηλώσεων ενός ήδη γνωστού ή άγνωστου ρευματικού νοσήματος.

2.  Ο άρρωστος μπορεί να μην έχει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, αλλά κάποια άλλη πάθηση που μοιάζει με αυτό, π.χ. το μούδιασμα των χεριών να προέρχεται από πίεση άλλων νεύρων, όπως π.χ. η ριζαλγία (δηλ. συμπίεση των νευρικών ριζών από δισκοπάθεια ή κήλη αυχενικού δίσκου)

3.  Το οίδημα (υποκειμενικό) που προκαλεί το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στα χέρια αποδίδεται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλα ρευματικά νοσήματα και παραπέμπεται στον Ρευματολόγο

4.  Ο άρρωστος, εκτός από το γνωστό μούδιασμα, μπορεί να έχει και πόνο στην περιοχή του καρπού, ο οποίος αποδίδεται σε ρευματικό νόσημα

Πως εκδηλώνεται το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Κυρίαρχο σύμπτωμα του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα είναι οι διαλείπουσες αιμωδίες του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου και του ημίσεως (κερκιδικού) του παραμέσου δακτύλου, δηλ. στις περιοχές οι οποίες νευρώνονται από το μέσο νεύρο, ενώ το μικρό δάκτυλο σπάνια προσβάλλεται, δεδομένου ότι νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο. Σε μερικές όμως περιπτώσεις, μπορεί να προσβληθούν όλα τα δάκτυλα εάν ταυτόχρονα έχει προσβληθεί και το ωλένιο νεύρο.

Οι αιμωδίες εμφανίζονται συνήθως το βράδυ, στη διάρκεια του ύπνου, ώστε οι άρρωστοι ξυπνούν και αιωρούν το χέρι τους έξω από το κρεβάτι ή το τινάζουν δυνατά για να ανακουφισθούν από τα συμπτώματά τους. Αυτό συμβαίνει ίσως επειδή ο άνθρωπος κοιμάται συνήθως κρατώντας τους καρπούς σε κάμψη ή όταν κοιμάται στο ένα πλευρό.

Πόνος

Αλλοτε οι άρρωστοι με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα παραπονιούνται για πόνο στους καρπούς ή τα χέρια και δυσκολεύονται να σφίξουν τα δάκτυλά τους. 

Τα συμπτώματα αυτά θυμίζουν περισσότερο επώδυνες παθήσεις των χεριών, όπως αρθρίτιδα, γι΄αυτό και πολύ συχνά οι άρρωστοι αυτοί παραπέμπονται στον Ρευματολόγο με το ερώτημα μήπως έχουν ρευματοειδή αρθρίτιδα ή κάποια άλλη, φλεγμονώδη αρθροπάθεια.

Οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μπορεί ακόμα να παραπονιούνται για πόνο ο οποίος ακτινοβολεί στο αντιβράχιο, τον αγκώνα ή ακόμα και τον ώμο. Μερικοί παρουσιάζονται με πόνο στον ώμο, ο οποίος όμως δεν συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές στην περιοχή του καρπού.

Διόγκωση δακτύλων

Πολλοί άνθρωποι με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα αναφέρουν ότι "πρήζονται τα δάχτυλά τους, ιδιαίτερα τις πρωϊνές ώρες, ώστε δυσκολεύονται να βγάλουν την βέρα τους" (όσοι τις φορούν).  

Όταν όμως τους ρωτήσετε επίμονα, θα σας πούν ότι δεν βλέπουν καμμιά ορατή διόγκωση στα χέρια, αλλά απλώς τα αισθάνονται διογκωμένα. Αυτή η διόγκωση που αναφέρουν, αλλά δεν βλέπουν, οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα συχνά αποδίδεται σε ρευματικό νόσημα, αποπροσανατολίζοντας από την σωστή διάγνωση.

Αλλα συμπτώματα

Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα έχουν αίσθημα αδεξιότητας και αδυναμίας των χεριών, το οποίο συχνά επιδεινώνεται με τις δραστηριότητες ή τις χειρωνακτικές εργασίες.

Πως καταλαβαίνουμε ότι ο άρρωστός μας έχει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Με την νευρολογική εξέταση

Σε περιπτώσεις ΣΚΣ, η νευρολογική εξέταση μπορεί να δείξει διαταραχές της αισθητικότητας στην παλαμιαία επιφάνεια των 3 πρώτων δακτύλων και του κερκιδικού ημίσεος του 4ου δακτύλου.

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, όταν χρονίσει και μείνει χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε ατροφία των μυών του θέναρος, με αποτέλεσμα ο άρρωστος να έχει αδυναμία της απαγωγής και της αντιθετικής δύναμης του αντίχειρα. 

Ακόμα, ο άρρωστος έχει αδυναμία των δακτύλων και δυσκολεύεται να πιάσει και να κρατήσει τα αντικείμενα, που συχνά του πέφτουν από τα χέρια του.

Με το ηλεκτρομυογράφημα

Το ηλεκτρομυογράφημα είναι η "σωτηρία" του γιατρού, γιατί συχνά τον γλυτώνει από τον κόπο να εξετάσει τον άρρωστο, και από την άλλη μεριά θεωρείται η πιό γρήγορη και περισσότερο αξιόπιστη εξέταση για να βάλει κανείς την διάγνωση του ΣΚΣ σ΄ έναν άνθρωπο που παραπονιέται ότι μουδιάζουν τα χέρια του.

Το ηλεκτρομυογράφημα, εάν είναι θετικό, βάζει συνήθως την "σφραγίδα" του βασανιστικού αυτού νοσήματος. Εάν γράφει στο πόρισμα τις "μαγικές" λέξεις "επιβράδυνση της νευρικής αγωγιμότητας", τότε βεβαιωνόμαστε κι΄εμείς για την διάγνωση και δηλώνουμε καταφανώς περίλυποι (αλλά και υπερήφανοι που το βρήκαμε) στον άρρωστό μας ότι "δυστυχώς έχει σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και πρέπει να επισκεφθεί,τι άλλο, τον χειρουργό για τα περαιτέρω...".

 

Ο κλινικός όμως γιατρός είναι μεν εύκολο να πεί στον άρρωστό του "κάνε κι' ένα ηλεκτρομυογράφημα, για να δούμε τι έχεις", αλλά πρέπει να το συστήνει μόνον όταν δεν έχει άλλους τρόπους να βάλει την διάγνωση, γιατί το άτιμο πονάει πολύ (μερικοί άνθρωποι δεν το αντέχουν και το παρατάνε), είναι ακριβό και δεν είναι πάντα αξιόπιστο.

Οφείλω να βγάλω το καπέλο στους φίλους μας Ορθοπεδικούς, γιατί πολλοί απ΄ αυτούς βάζουν την διάγνωση του συνδρόμου, και χειρουργούν ακόμα, μόνο με βάση τα συμπτώματα ή και την κλινική εξέταση, χωρίς να υποχρεώσουν τον άρρωστό τους να κάνει την μαρτυρική αυτή εξέταση.

Πονάει μεν, αλλά χρειάζεται...

Πάντως, η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι το ηλεκτρομυογράφημα πρέπει να γίνεται σε κάθε άνθρωπο που μουδιάζουν επίμονα τα χέρια του, αφ΄ενός γιατί η κλινική εξέταση συχνά είναι αρνητική για ΣΚΣ, και αφ΄ετέρου γιατί συχνά το μούδιασμα των άνω άκρων είναι σύμπτωμα πολλών και ποικίλων νευρολογικών νοσημάτων των χεριών, του αυχένα (π.χ. αυχενική ριζαλγία, "παγιδευτικές νευροπάθειες", σύνδρομο θωρακικής εξόδου), του εγκεφάλου και γενικώς συστηματικών νοσημάτων.

Μπορεί ο άρρωστος με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα να έχει αρνητικό ΗΜΓ ;

Ένα παράδοξο, σχετικά συχνό, φαινόμενο είναι ο άρρωστος με συμπτώματα και κλινικά ευρήματα συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα να έχει αρνητικό ΗΜΓ. Δηλαδή, φυσιολογικό ΗΜΓ δεν σημαίνει ότι ο άρρωστος δεν έχει ΣΚΣ. Απλώς είναι πολύ ήπιο (αρχόμενο) ή πολύ βαρύ.

Πως μπορούμε να βεβαιωθούμε ότι ο άρρωστος με αρνητικό ΗΜΓ έχει πράγματι σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Στην περίπτωση αυτή μπορούμε να κάνουμε ένα υπερηχογράφημα ή, καλύτερα, μια μαγνητική τομογραφία ή στον καρπιαίο σωλήνα. Ενας άλλος τρόπος είναι να κάνουμε μια ένεση με τοπικό αναισθητικό μέσα στον καρπιαίο σωλήνα.

Εάν ο ασθενής έχει όντως ΣΚΣ, η έγχυση του αναισθητικού μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ανακουφίζει από τα συμπτώματα.

Η ένεση αναισθητικού μέσα στον καρπιαίο σωλήνα βοηθάει στη διάγνωση του ΣΚΣ

Χρειάζονται οι ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα να κάνουν εργαστηριακές εξετάσεις ;

Συχνά – πυκνά, έρχονται άρρωστοι με διαπιστωμένο ΣΚΣ, όπου κανείς δεν τους έχει συστήσει να κάνουν έναν στοιχειώδη ρευματολογικό ή άλλο έλεγχο.  

Αλλοτε, ο γιατρός διαπιστώνει μεν με την κλινική εξέταση ή/και με το ΗΜΓ ότι ο άρρωστός του έχει ΣΚΣ και τον στέλνει στον χειρουργό, χωρίς να κάνει τον κόπο να του συστήσει ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις.

Ακόμα, πολλοί χειρουργοί ανοίγουνε τον καρπιαίο σωλήνα των αρρώστων τους χωρίς να έχουν κάνει τίποτα απ΄όλ΄αυτά – ακόμα ούτε και ΗΜΓ : βάζουν την διάγνωση μόνο από τα συμπτώματα και μετά χειρουργούν.

Ποια είναι η ιδανική προσέγγιση για την διάγνωση - θεραπεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ; 

Πρώτα - πρώτα να βάλουμε την διάγνωση...

Η διάγνωση του ΣΚΣ, όπως θα δούμε παρακάτω, βασίζεται κυρίως στα κλινικά συμπτώματα και σημεία και στο ηλεκτρομυογράφημα. 

Ενα χαρακτηριστικό, κλασικό σημείο του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα είναι ότι ο άρρωστος με ΣΚΣ ξυπνάει το βράδυ από τον ύπνο γιατί τα χέρια του είναι μουδιασμένα και τα τινάζει για να ξεμουδιάσουν (σημείο τινάγματος). 

Το σημείο αυτό, εάν υπάρχει, θα έλεγα ότι είναι διαγνωστικό του ΣΚΣ, γιατί δεν υπάρχει άλλο νόσημα που να το κάνει. 

Εάν ο άρρωστος έχει χαρακτηριστικά συμπτώματα και κλινικά ευρήματα, αλλά αρνητικό ηλεκτρομυογράφημα, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε εναλλακτικές διαγνωστικές μεθόδους, όπως τα υπέρηχα, η MRI και η αξονική τομογραφία.

Μετά, να ψάξουμε μήπως υπάρχει κάποιο αίτιο/αίτια που το δημιουργεί... 

Υστερα πρέπει να βρούμε μήπως υπάρχει κάποια αιτία, κάποια πάθηση που να δικαιολογεί τα συμπτώματα του αρρώστου, δηλ. να ξεκαθαρίσουμε εάν το ΣΚΣ είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές.

Καταστάσεις - παθήσεις που σχετίζονται με ΣΚΣ :

  1.   Συστηματικά αίτια

  • Αιματολογικά νοσήματα (αιμορροφιλία, λευχαιμία, πολλαπλούν μυέλωμα)
  • Μεταβολικά  νοσήματα (αμυλοείδωση, μεγαλακρία, σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός/υποθυρεοειδισμός)
  • Ρευματικά  νοσήματα (δερματομυοσίτιδα, μη ειδική τενοντοελυτρίτιδα καμπτήρων, οστεοαρθρίτιδα, ουρική ή ψευδουρική αρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος)
  • Λοιμώξεις (λοιμώξεις από παρβοϊό, μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις (π.χ. φυματίωση), νόσος Lyme, σηπτική αρθρίτιδα) 

2.   Τοπικά αίτια

  • Αμεσες κακώσεις (κάταγμα Colles, παρεκτόπιση των οστών του καρπού)
  • Ανατομικές ανωμαλίες (ανώμαλοι τένοντες καμπτήρων – μύες, θρόμβωση αρτηρίας, οστικές ανωμαλίες, παραμονή μέσης αρτηρίας, πάχυνση του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού, συγγενής μικρός καρπιαίος σωλήνας)
  • Καλοήθεις τοπικοί όγκοι (αγγειακές δυσπλασίες, αιμαγγείωμα, γάγγλια, κύστεις, λιπώματα, νευρώματα)
  • Αύξηση όγκου καρπιαίου σωλήνα (οίδημα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, φλεγμονές π.χ. τενοντοελυτρίτιδα, υπερτροφία υμένα)

3.   Αλλα :

  • Ακτινοθεραπεία, αλκοολισμός, εγκυμοσύνη, εμμηνόπαυση, νεφρική ανεπάρκεια και αιμοδιύλιση, παχυσαρκία, σαρκοείδωση, σύνδρομο Charcot-Marie-Tooth τύπου 1, φάρμακα (κορτιζόνη, οιστρογόνα, αντισυλληπτικά)

... Τέλος, να αποφασίσουμε αν το ΣΚΣ είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές

Αφού λοιπόν αποκλείσουμε τα συχνότερα οργανικά αίτια που συνδέονται με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (π.χ. υπερθυρεοειδισμός, ρευματικά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, κ.λ.π.) με τις κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις ή/και απεικονιστικές μεθόδους,

τότε μπορούμε να ρίξουμε το φταίξιμο στα μη οργανικά αίτια (π.χ. αλκοολισμός, εμμηνόπαυση, παχυσαρκία, φάρμακα, εγκυμοσύνη) ή να καταλήξουμε, με σχετική σιγουριά, ότι το ΣΚΣ είναι ιδιοπαθές, άγνωστης δηλ. αιτιολογίας, και να πάψουμε να ασχολούμαστε μ΄αυτό και να προχωρήσουμε για τα περαιτέρω.

Μερικοί «βαφτίζουν» σαν ΣΚΣ κάθε άνθρωπο που υποφέρει από πόνο, αιμωδία, οίδημα ή/και καύσο στη κερκιδική πλευρά των χεριών ή/και των καρπών. Όταν όμως ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα, η πηγή του προβλήματος συνήθως δεν είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να ψάξουμε για άλλα αίτια που προκαλούν τα συμπτώματα αυτά, όπως επικονδυλίτιδα του αγκώνα, σύνδρομο θωρακικής εξόδου, αυχενική ριζαλγία, κ.ά.

 

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου : Κάνει μουδιάσματα στα χέρια που μπορεί να αποδοθούν σε σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Πως γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ;

Δεν υπάρχει ομοφωνία για την διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα. Η διάγνωση γίνεται με βάση τα τυπικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν, τα κλινικά ευρήματα και τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες.

Εάν οι μελέτες αυτές είναι φυσιολογικές, τότε είτε δεν υπάρχει ΣΚΣ, είτε είναι πολύ ήπιο.

Ποιά είναι η θεραπεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα ; 

Η θεραπεία του ΣΚΣ είναι συντηρητική ή χειρουργική.

Εχουν αποτέλεσμα οι συντηρητικές θεραπείες στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Οι συντηρητικές (μη χειρουργικές) θεραπείες είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριας βαρύτητας ΣΚΣ. Μπορούν να γίνουν σε ασθενείς χωρίς μυική αδυναμία ή ατροφία και ηλεκτρομυογραφικές ενδείξεις απονεύρωσης, αλλά με ήπιες μόνον ανωμαλίες των μελετών της νευρικής αγωγιμότητας.

Συστάσεις σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

  • Να αποφεύγουν τις επανειλημμένες κινήσεις των χεριών και ιδιαίτερα τις βαριές χειρωνακτικές εργασίες, ιδιαίτερα την χρήση δονητικών – κρουστικών εργαλείων (π.χ. τριβεία, συμπιεστές)
  • Να τροποποιήσουν τις εργασιακές/περιβαλλοντικές συνθήκες (ανάπαυση καρπού, χρήση ποντικιού με βάση) 
  • Να αποφεύγουν ή να περιορίσουν την κατανάλωση καφφεΐνης, νικοτίνης και οινοπνεύματος
  • Να κάνουν συχνά διαλείμματα, εάν γράφουν πολύ σε υπολογιστές
  • Να χρησιμοποιούν, αντί για πληκτρολόγιο, εναλλακτικές μεθόδους (ψηφιακή πένα, αναγνώριση φωνής, υπαγόρευση σε μαγνητόφωνο) 
  • Να αποφεύγουν το στατικό ποδήλατο, την ποδηλασία ή οποιαδήποτε άλλη άσκηση φορτίζει τους καρπούς 

Θεραπευτική προσέγγιση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα

Νάρθηκες

Σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο συμπτωματικό ΣΚΣ διάρκειας ≤10 μηνών η αρχική θεραπεία εκλογής είναι οι νυχτερινοί νάρθηκες του καρπού σε ουδέτερη θέση.

Νυχτερινός νάρθηκας καρπού για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Κορτιζόνη

Οι ασθενείς με ήπιο έως μέτριας βαρύτητας συμπτωματικό σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα που δεν ανταποκρίνονται ή δεν αντέχουν τους νάρθηκες, συνιστάται να θεραπεύονται με ενέσεις κορτιζόνης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα ή κορτιζόνη από το στόμα.

Ενεση κορτιζόνης με αναισθητικό μέσα στον καρπιαίο σωλήνα : Μπορείνα ανακουφίσει από τα συμπτώματα για πολλά χρόνια...

Η θεραπεία με κορτιζόνη από το στόμα δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 4 εβδομάδες, λόγω των κινδύνων της μακροχρόνιας κορτιζονοθεραπείας.

Άλλες θεραπείες

Σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο ΣΚΣ που αρνούνται θεραπεία με κορτιζόνη μπορεί να γίνει κινητοποίηση των οστών του καρπού ή γιόγκα, αν και οι πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα των 2 αυτών μεθόδων είναι περιορισμένες και χαμηλής ποιότητας.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα ΜΣΑΦ δεν φαίνεται να ανακουφίζουν σημαντικά από τα συμπτώματα του ΣΚΣ και έχουν σοβαρές επιπλοκές, γι΄αυτό και γενικά δεν συνιστώνται για την μακροχρόνια θεραπεία του ΣΚΣ.

Χειρουργική θεραπεία 

Σε ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό ΣΚΣ ανθεκτικό στις συντηρητικές θεραπείες συνιστάται χειρουργική αποσυμπίεση του μέσου νεύρου.

Η χειρουργική επέμβαση φαίνεται ότι ανακουφίζει μακροχρόνια από τα συμπτώματα του ΣΚΣ περισσότερο από τους νάρθηκες ή τις ενέσεις κορτιζόνης.

Αρνικα : ανακουφίζει από τον μετεγχειρητικό πόνο στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Άλλες εναλλακτικές θεραπείες με βότανα και φυσικές ουσίες

  • Η άρνικα μπορεί να μειώσει τον μετεγχειρητικό πόνο σε ασθενείς με ΣΚΣ
  • Η κουρκούμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο ΣΚΣ, δεδομένου ότι έχει ισχυρές αντιφλεγμονώδεις δράσεις, χωρίς επιπλοκές
  • Τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα μπορεί να προλάβουν το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Το λινέλαιο μπορεί να μειώσει τον νευροπαθητικό πόνο και να βελτιώσει την λειτουργικότητα σε ασθενείς με ΣΚΣ

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και κύηση

Το ΣΚΣ μπορεί να δημιουργηθεί στη διάρκεια της κύησης, ιδιαίτερα στη διάρκεια του τρίτου τριμήνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα υποχωρούν βαθμιαία μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Στις γυναίκες που εμφανίζουν ΣΚΣ στη διάρκεια της κύησης συνιστώνται νυχτερινοί νάρθηκες του καρπού. Χειρουργική αποσυμπίεση σπάνια ενδείκνυται στη διάρκεια της κύησης, γιατί το ΣΚΣ συχνά υποχωρεί πλήρως μετά τον τοκετό.

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΟΡΙΕΣ

Μπορούμε να αφήσουμε το ΣΚΣ χωρίς θεραπεία ;

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα πρέπει να θεραπεύεται σε όλες τις περιπτώσεις γιατί, εάν παραμείνει για πολλά χρόνια (όπως συμβαίνει στους ηλικιωμένους), μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη του νεύρου, δηλ. σε μη αναστρέψιμη αιμωδία, μυική ατροφία και αδυναμία.

Ποιά είναι η θεραπεία σε μέτριες έως σοβαρές περιπτώσεις ;

Εδώ τα πράγματα είναι ξεκάθαρα και αδιαμφισβήτητα : μέτριας έως μεγάλης βαρύτητας σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα που έχει διαγνωσθεί κλινικά ή/και ηλεκτρομυογραφικά = χειρουργείο.

Γιατί μερικές φορές το χειρουργείο δεν έχει αποτέλεσμα και τα συμπτώματα υποτροπιάζουν ;

Ενώ οι χειρουργικές επεμβάσεις στον καρπιαίο σωλήνα γενικά πάνε πολύ καλά, μερικές φορές δεν έχουν καλό αποτέλεσμα, λόγω διαφόρων παραγόντων που δεν σχετίζονται με τα νεύρα, την ανατομία της περιοχής ή τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης .

Εάν ο άρρωστος συνεχίζει να έχει πόνο στο χέρι μετά την επέμβαση πιθανότατα έχει κάποιο άλλο νόσημα που αποδόθηκε κατά λάθος σε ΣΚΣ και τον οδήγησε σε χειρουργική επέμβαση.

Εχει καλό αποτέλεσμα η χειρουργική θεραπεία σε διαβητικούς ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ;

Στους διαβητικούς, η επέμβαση στον καρπιαίο σωλήνα φαίνεται ότι ανακουφίζει λιγότερο από τα συμπτώματα από τους μη διαβητικούς.

Πάντως, μερικές μελέτες δεν έχουν διαπιστώσει διαφορά μεταξύ διαβητικών και φυσιολογικών ατόμων, άλλοι όμως υποστηρίζουν ότι η βελτίωση δεν είναι τόσο μεγάλη στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Εάν θεραπεύσουμε το εκλυτικό αίτιο (π.χ. παχυσαρκία) το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα θα βελτιωθεί ;

Δυστυχώς, δεν υπάρχει απόδειξη ότι ακόμα και αν διορθώσουμε το αίτιο (εάν βέβαια υπάρχει) που έχει δημιουργήσει το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (π.χ. παχυσαρκία, αλκοολισμός), ή αντίστοιχα θεραπεύσουμε την πάθηση που υπάρχει κάτω απ' αυτό (π.χ. την ρευματοειδή αρθρίτιδα), θα βελτιωθούν τα συμπτώματα ή η εξέλιξη της βασανιστικής αυτής πάθησης.

Χειρουργείο : Μοιραία κατάληξη για τον άρρωστο με σύνδρομο καρπαίου σωλήνα

Δηλ., με άλλα λόγια, είτε βρούμε την αίτια, είτε όχι, ο άρρωστος με μέτριο/βαρύ σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα δεν γλυτώνει το χειρουργείο. Το μόνο κέρδος από την ιστορία αυτή είναι ότι μπορεί να αποκαλύψει κάποια πάθηση που ο άρρωστος ίσως να αγνοούσε.

Ποιός είναι ο σκοπός της χειρουργικής θεραπείας ; 

Η βασική αρχή της χειρουργικής επέμβασης στο ΣΚΣ είναι η αύξηση του όγκου του καρπιαίου σωλήνα μετά από διατομή του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού για να απελευθερωθεί η πίεση που ασκείται πάνω στο μέσο νεύρο.

Από τις διαθέσιμες χειρουργικές μεθόδους προτιμότερη είναι η ενδοσκοπική χειρουργική αποσυμπίεση, γιατί επιτρέπει στον άρρωστο να αποκατασταθεί ενωρίτερα και να επιστρέψει γρηγορότερα στην εργασία του.

Χρειάζεται χειρουργική επέμβαση στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στη διάρκεια της κύησης ;

Στις εγκύους, το ΣΚΣ συχνά υποχωρεί πλήρως μετά τον τοκετό, γι΄ αυτό και δεν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση.

ΗΘΙΚΟ ΔΙΔΑΓΜΑ - ΠΑΡΑΙΝΕΣΗ

Προς τα απανταχού θύματα της ...Ωραίας Ελένης 

 

Ω, εσείς, ταλαίπωροι, δύστυχοι και αφελείς Ελληνες πολίτες, 

  • εσείς που πηλαλάτε αγκομαχώντας στους χειρουργούς αυθωρεί και παραχρήμα όταν η ...Ωραία Ελένη σας έχει κυριεύσει απρόσκλητη, μοιραία και αδυσώπητη,
  • και πορεύεστε ακάθεκτοι, αμετάπειστοι και αποφασισμένοι να συναντήσετε το πεπρωμένο σας, δηλ. το χειρουργικό τραπέζι,
  • κάντε μια επίσκεψη στο Ρευματολόγο. Ο κόπος σας μπορεί να σας αποζημιώσει.

 

  • Βέβαια, δεν ισχυρίζομαι ότι ο Ρευματολόγος μπορεί να σας γλυτώσει από το χειρουργείο (αν είναι στη μοίρα σας),
  • αλλά είναι ίσως ο μόνος που θα μπορέσει να σας βρεί (αν βέβαια υπάρχει) κάποια πάθηση από κάτω που τροφοδοτεί τον νυχτερινό σας εφιάλτη,
  • τουλάχιστον έτσι για να ξέρετε, για να μην πάτε σαν το σκυλί στ' αμπέλι...

Μια ωδή αφιερωμένη στα θύματα της Ωραίας Ελένης 

Το πεπρωμένο...φαγείν αδύνατον

 Ω, εσείς, ταλαίπωροι, δύστυχοι και αφελείς πολίτες,
άπειροι, αθώοι, αλλά κι’ ένοχοι, Ελληνες συμπολίτες,
 
εσείς που μ’ αδημονία ψάχνετε να βρείτε μία λύση
όταν η κόρη η τρανή την μοίρα σας την κάλεσε,
όπως τα χρόνια τα παλιά τον πόλεμο προκάλεσε,
της Τροίας τα απόρθητα τα τείχη για να ρίξει,
 
εσείς, ωραίοι Ελληνες, θύματα γυναίκας άρπαγης,
μοιραίας κι αδυσώπητης που νύχτα αποφάσισε
τα χέρια να μουδιάσει, τα δάχτυλα να πρήξει,
 
πριχού, αθώοι και άπειροι, το μαύρο σας το χρήμα
που χρόνια το φυλάγατε στα βάθη του σπιτιού σας
στο χειρουργό να δώσετε τα χέρια σας να φτιάξει
κι’ από το φοβερό το μούδιασμα για να σας απαλλάξει,
 
εσείς, ωραίοι, αθώοι Ελληνες, παιδιά της Αλαμάνας,
σπόροι γόνιμης γής, πρόθυμης παραμάνας,
πριχού το πεπρωμένο σας να συναντήσετε
στου χειρουργού τα χέρια, χωρίς κανένα λόγο,
κάντε μια επίσκεψη και στον Ρευματολόγο.
 
Ξέρει από ρεύματα κι΄αυτός, τα φώτα του θα δώσει
σα νάναι ηλεκτρολόγος κι ο κόπος σας, νάστε σίγουρος,
μπορεί και να σας σώσει. 
 
(Τάδε έφη Ζαρατούστρα...)
 

 

Της Τροίας τα τείχη τα απόρθητα...

(Ποιητής από το πρόχειρο, που μοιάζει με αγριόχοιρο...).

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΗΣΥΧΩΝ ΠΟΔΙΩΝ : Nυχτερινός εφιάλτης νούμερο ένα...

Τι είναι το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών ;

Το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών (Αγγλιστί Restless legs syndrome; RLS) σήμερα θεωρείται «νευρολογικό νόσημα χαρακτηριζόμενο από αίσθημα δυσφορίας και ακατανίκητη και ασυναίσθητη υπερκινητικότητα των ποδιών, η οποία επιδεινώνεται τις απογευματινές ή βραδυνές ώρες και στην διάρκεια της ανάπαυσης, βελτιώνεται με τις κινήσεις των προσβληθέντων ποδιών και διαταράσσει τον ύπνο».

Είναι συχνό αυτό το σύνδρομο ;

Το RLS είναι πολύ συχνό νόσημα στην καθημέρα πράξη, αλλά συνήθως περνάει απαρατήρητο και η διάγνωσή του μπορεί να καθυστερήσει ακόμα και 10-20 χρόνια. Στις ΗΠΑ, 10-15% του γενικού πληθυσμού πάσχει από  RLS.

Ποιοι παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο ανήσυχων ποδιών ;

Το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και στη βρεφική, και είναι εξίσου συχνό και στα δύο φύλα, αλλά πολύ συχνότερο σε άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας.

  

Οι ηλικιωμένοι παθαίνουν συχνότερα σύνδρομο ανήσυχων ποδιών

Πόσες μορφές συνδρόμου ανήσυχων ποδιών υπάρχουν ;

Διακρίνονται 2 τύποι RLS : το πρωτοπαθές (οικογενές) και το δευτεροπαθές. Ανάλογα με την αιτιολογία του, το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών διακρίνεται σε πρωτοπαθές (άγνωστης δηλ. αιτιολογίας) και σε δευτεροπαθές (συνδεόμενο με πολλά και διάφορα νοσήματα, αλλά και φάρμακα).

Πως εκδηλώνεται το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών ;

Το RLS χαρακτηρίζεται από διαταραχές της αισθητικότητας (παραισθησίες/δυσαισθησίες), συνήθως στο ένα ή και τα δύο κάτω άκρα, στη διάρκεια της ανάπαυσης.

Οι ασθενείς περιγράφουν τα συμπτώματά τους σαν «βελονιές και σουβλιές, εσωτερική φαγούρα ή φαγούρα στα κόκκαλα, ηλεκτροσόκ, ανησυχία, σκουλήκια ή έντομα ή πίεση κάτω από το δέρμα, ανατρίχιασμα, κάψιμο, τράβηγμα, κάτι να σέρνεται ή σαν να τρέχει νερό ή πέπσι-κόλα στις φλέβες», κ.ά. και έχουν ακατανίκητη, ασυναίσθητη, ανάγκη να κινούν συνεχώς τα προσβληθέντα μέλη τους (ακαθισία εντοπισμένη στα πόδια).

Τα συμπτώματα ανακουφίζονται με τις κινήσεις των ποδιών, εντριβές, πίεση, βάδιση ή θερμότητα (λουτρά ή επιθέματα), αλλά συνήθως υποτροπιάζουν όταν οι κινήσεις σταματήσουν.

Σχεδόν πάντα οι κινήσεις των ποδιών παρουσιάζονται στην διάρκεια της νύχτας και περιγράφονται από τους γονείς του παιδιού ή την/τον σύντροφο του ασθενούς σαν «κλωτσιές» ή «ανησυχία των ποδιών». Οι κινήσεις αυτές είναι στερεότυπες και τα ρυθμικά τινάγματα των ποδιών/κνημών, τα οποία διαρκούν <5 δευτερόλεπτα, μπορεί να προκαλέσουν διέγερση στη διάρκεια του ύπνου.

 

Οι ασθενείς με RLS συχνά παρουσιάζουν περιοδικές κινήσεις των κάτω άκρων (periodic leg movements; PLMs), χαρακτηριζόμενες από ασυναίσθητη έντονη ραχιαία κάμψη των ποδιών, η οποία παρατηρείται κάθε 20-40 δευτερόλεπτα όταν οι ασθενείς είναι ξαπλωμένοι ή κοιμούνται και διαρκεί 0.5-5 δευτερόλεπτα. Οι PLMs παρατηρούνται στο 85% των ασθενών με RLS στη διάρκεια του ύπνου και σχετίζονται με την κλινική βαρύτητα του RLS.

Οι περισσότεροι ασθενείς (85%) με RLS δυσκολεύονται να κοιμηθούν το βράδυ λόγω των συμπτωμάτων, ενώ μπορεί να έχουν υπερβολική υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας λόγω της κακής ποιότητας του ύπνου συνεπεία των πολλαπλών διεγέρσεων που προκαλεί το PLMS.

Οι άτυχοι με σύνδρομο ανήσυχων ποδιών είναι όλο το βράδυ στο πόδι...

Τα ντοπαμινεργικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση ή υποτροπή των συμπτωμάτων αργά το βράδυ ή τις πρωϊνές ώρες.

Τα συμπτώματα ακόμα πυροδοτούνται από φάρμακα (SSRIs και TCAs), καφεΐνη, οινόπνευμα και έλλειψη ύπνου.

Δείχνει η εξέταση τίποτα το παθολογικό ;

Η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική στο πρωτοπαθές RLS, αλλά μπορεί να αποκαλύψει σημεία ήπιας νευροπάθειας, ριζοπάθειας ή μυελοπάθειας σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς RLS.

Πως γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου ανήσυχων ποδιών ;

Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις για την διάγνωση του RLS. Η διάγνωση γίνεται κλινικά με βάση το ιστορικό και τα συμπτώματα και υποβοηθείται από ορισμένα κριτήρια :

(1)  Ακατανίκητη επιθυμία κίνησης των μελών, συνήθως συνδεόμενη με παραισθησίες ή δυσαισθησίες 

(2)  Επιδείνωση των συμπτωμάτων ή εμφάνισή τους αποκλειστικά στην ανάπαυση (κατάκλιση, κάθισμα) και μερική ή προσωρινή ανακούφισή τους με τις δραστηριότητες 

(3)  Κινητική ανησυχία

(4)  Κιρκαδική διακύμανση των συμπτωμάτων, τα οποία παρουσιάζονται αργά το απόγευμα και το βράδυ. Συχνά, τα συμπτώματα ανακουφίζονται μετά τις 5.00 π.μ. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχουν σ΄όλη την διάρκεια της ημέρας, χωρίς κιρκαδικές διακυμάνσεις.

Μην μπερδεύετε το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών :

Με την νόσο περιοδικής κίνησης των μελών.

Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από στερεότυπες, επαναλαμβανόμενες κάμψεις των μελών (μόνο των κάτω άκρων ή των κάτω άκρων περισσότερο από τα άνω) οι οποίες διαρκούν 0.5-5 sec και συνήθως παρατηρούνται κάθε 20-40 sec στη διάρκεια του ύπνου.

Με τις νυχτερινές κράμπες των κνημών.

Οι κράμπες συνίστανται σε ετερόπλευρες, συχνά εντοπισμένες, επώδυνες, ψηλαφητές ακούσιες μυικές συσπάσεις, οι οποίες εμφανίζονται ξαφνικά στη διάρκεια της νύχτας. Όπως και το RLS μπορεί να έχουν κιρκαδικό ρυθμό και συχνά παρατηρούνται στην ανάπαυση, αλλά συνοδεύονται από σκλήρυνση των μυών, η οποία απουσιάζει στο RLS.

Με ενοχλήματα που παρουσιάζονται με ορισμένες θέσεις του σώματος και ανακουφίζονται με την αλλαγή της θέσης.

Αντίθετα, τα συμπτώματα του RLS παρατηρούνται οποιαδήποτε θέση κι΄αν έχει το σώμα στην ανάπαυση στη διάρκεια των απογευματινών ή νυχτερινών ωρών και ανακουφίζονται με τις κινήσεις των μελών ή το περπάτημα.

Και οι έγκυες παθαίνουν συχνά σύνδρομο ανήσυχων ποδιών...

Το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών δεν είναι πάντοτε «αθώο» : μπορεί να κρύβει κάτι άλλο από κάτω...

ΠΡΟΣΟΧΗ Προτού πείτε στον άρρωστό σας ότι «δεν είναι τίποτα, θα περάσει» ή ότι «είναι ψυχολογικό» κ.λ.π. πρέπει να αποκλείσετε πολλές και διάφορες παθήσεις που μπορεί να κρύβονται κάτω από το φαινομενικά «αθώο» αυτό σύνδρομο με κάποιες ειδικές κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις.

Αποκλείστε αυτά που φαίνονται με την πρώτη (ή 2η) ματιά :

  • Κατάχρηση οινοπνεύματος (σφηνάκια), καφεΐνης, καπνού
  • Φάρμακα (π.χ. αντισπασμωδικά, αντικαταθλιπτικά, νευροληπτικά, β-αναστολείς, Η2 ανταγωνιστές, λίθιο)
  • Εγκυμοσύνη
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Υποθυρεοειδισμός/υπερθυρεοειδισμός
  • Ρευματικά νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, νόσος Lyme, ινομυαλγία)
  • Νευρολογικά νοσήματα (μυελοπάθεια/μυελίτιδα, νόσος Parkinson, πολυνευροπάθεια, οσφυοιερή ριζοπάθεια)
  • Ουραιμία
  • Χειρουργικές γαστρικές επεμβάσεις
  • Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

 

Κοι οι άρρωστοι με ρευματοειδή αρθρίτιδα την ίδια τύχη έχουν...

Αποκλείστε αυτά που θέλουν περισσότερο ψάξιμο : 

Αφού αποκλείσετε αυτά που φαίνονται με την πρώτη (ή δεύτερη) ματιά, ψάξτε για παθήσεις που δεν φαίνονται (χρειάζονται εργαστηριακές ή άλλες εξετάσεις), π.χ.

  • Αναιμία
  • Μονοκλωνική γαμμαπάθεια
  • Αμυλοείδωση
  • Ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, φολικού οξέος ή μαγνησίου
  • Νευρολογικά νοσήματα (εάν δεν φαίνονται με την πρώτη ματιά)
  • Αγγειακά νοσήματα (εάν και αυτά δεν φαίνονται με την πρώτη ματιά) 
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Υποθυρεοειδισμός/υπερθυρεοειδισμός

Υπάρχει όμως και κάποια διαγνωστική δυσκολία :

Το RLS, αν και σπάνια, συνδέεται με σοβαρότερες παθήσεις, όπως οι όγκοι και η αμυλοείδωση. 

Στις περιπτώσεις αυτές πέφτουμε «σε βαθειά νερά» : για να δούμε π.χ. αν ο άρρωστος έχει από κάτω αθόρυβη αμυλοείδωση πρέπει να κάνουμε βιοψία του υποδόριου κοιλιακού λίπους ή του νεφρού.

Η ταλαιπωρία είναι μεγαλύτερη αν θέλουμε να ψάξουμε αν ο άρρωστός μας έχει κάποιο όγκο σε κάποιο μέρος του σώματος : π.χ. υπερηχογραφήματα, αξονικές, μαγνητικές, κ.λ.π.

Οι εξετάσεις αυτές βέβαια δεν είναι εξετάσεις ρουτίνας και πρέπει να γίνονται μόνον όταν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι οι παθήσεις αυτές υπάρχουν.

Ποιες εξετάσεις "δικαιούνται" οι ασθενείς με RLS ;

Ανεξάρτητα από τα αίτια που το δημιουργούν, κάθε άρρωστος με RLS οφείλει να κάνει τις εξής εξετάσεις :

  • Γενική αίματος
  • ΤΚΕ, CRP
  • Σάκχαρο αίματος
  • Τ3, Τ4, TSH
  • Σίδηρο ορού
  • Ουρία – κρεατινίνη αίματος
  • Βιταμίνη Β12 ορού
  • Μαγνήσιο ορού
  • Φυλλικό οξύ ορού
  • Γενική ούρων
  • Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων
  • Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών
  • Πλήρης ρευματολογικός έλεγχος (RaTest, anti-CCP, anti-ENA (Ro, La, Sm, U1RnP, κ.ά.)

Εάν δεν βρείτε τίποτα το παθολογικό ή περίεργο :

Εάν δεν βρείτε τίποτα το παθολογικό, τότε μπορείτε να πείτε με σχετική πάντα βεβαιότητα στον άρρωστά σας ότι πράγματι είναι «ψυχολογικό» ή ότι «δεν πάει συχνά με την γυναίκα του», όπως λέμε συνήθως σ΄έναν άνθρωπο όταν δεν του βρίσκουμε κάτι ή, το συνηθέστερο, βαριόμαστε να ασχοληθούμε μαζί του.

Υπάρχει θεραπεία ή έτσι θα βασανίζομαι σ’ όλη μου την ζωή ;

Οι περισσότεροι άρρωστοι με RLS μου απευθύνουν το αγωνιώδες αυτό ερώτημα. Δυστυχώς όμως, δεν υπάρχει κάποια τελεσίδικη, οριστική θεραπεία με την οποία θα ξεμπερδέψουν από την βασανιστική αυτή κατάσταση, εκτός εάν υπάρχει κάποιο αίτιο (απ’ αυτά που αναφέραμε) που την έχει δημιουργήσει.

Συμβουλές προς... ναυτιλλομένους :

  • Αποφεύγετε (εάν είναι δυνατόν) τους παράγοντες που προκαλούν ή χειροτερεύουν τα συμπτώματα
  • Διακόψτε ή περιορίστε τα φάρμακα (εάν πάλι είναι δυνατόν) που ενοχοποιούνται για σύνδρομο ανήσυχων ποδιών
  • Σταματήστε επιτέλους το κάπνισμα και ελαττώστε τους πολλούς καφέδες και τα οινοπνευματώδη 

 

Κόψτε τους πολλούς καφέδες και τα "σφηνάκια"

Πως μπορώ να ανακουφισθώ από την ενοχλητική αυτή «πάθηση» ;

Κάντε ό,τι μπορείτε. Ακόμα και πρακτικά, π.χ. φυσιοθεραπεία, ήπιες ασκήσεις, μαλάξεις των μελών, δονητική ή ηλεκτρική διέγερση των ποδιών πριν από την κατάκλιση, ζεστά ή κρύα λουτρά ή whirlpool.

 

Υπάρχουν φάρμακα για την περίπτωσή μου ;

Συμπληρώματα για την διόρθωση της ανεπάρκειας των βιταμινών, σίδηρος ή ηλεκτρολύτες μπορεί να βελτιώσουν τα συμπτώματα.

Η θεραπεία εκλογής του RLS είναι οι αγωνιστές της ντοπαμίνης (ροπινιρόλη και πραμιπεξόλη). Χρησιμοποιούνται σε μέτριες έως σοβαρές περιπτώσεις 1-3 ώρες πριν από την νυχτερινή κατάκλιση.

Εάν οι άρρωστοι δεν ανταποκριθούν ή δεν ανεχθούν τους αγωνιστές της ντοπαμίνης, μπορεί να χορηγηθεί κλοναζεπάμη και γκαμπαπεντίνη.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Σε ποιά ειδικότητα "ανήκει" το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών ;

Το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών θεωρείται παραδοσιακά νευρολογικό νόσημα, αν και πιστεύω ότι "ανήκει" στους Παθολόγους, αν λάβει κανείς υπόψη του ότι τα αίτια του είναι πολλά και ποικίλα και ανήκουν στα χωράφια της Παθολογίας. 

Παρ' όλ΄αυτά, οι Παθολόγοι συνήθως "σνομπάρουν" το RLS και το στέλνουν "μπαλάκι" σε άλλες ειδικότητες, μεταξύ αυτών και σε μας τους Ρευματολόγους, με το ερώτημα μήπως τα συμπτώματά του ανήκουν ή κρύβουν από κάτω κάποιο μυστήριο, περίεργο και ανεξερεύνητο ρευματολογικό νόσημα.

Πάντως, οφείλω να ομολογήσω ότι έχουν δίκιο για το τελευταίο γιατί, μερικές φορές, τα συμπτώματα του RLS συνυπάρχουν με ρευματικές παθήσεις των οστών, αρθρώσεων και μαλακών μορίων (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, ινομυαλγία, κ.ά.), στις οποίες και συνήθως χρεώνονται.

Νυχτερινός εφιάλτης Νο Ενα...

Κλινικά, το RLS χαρακτηρίζεται από αισθητικά συμπτώματα και κινητικές διαταραχές των μελών, ιδίως των κάτω άκρων, οι οποίες επιδεινώνονται όταν οι ασθενείς αναπαύονται, κάθονται ή ξαπλώνουν και μπορεί να διακόψουν τον ύπνο.

Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν με την πάροδο της ηλικίας και να επεκταθούν στα άνω άκρα ή σε άλλες περιοχές του σώματος, προκαλώντας μερικές φορές σοβαρή κινητική αναπηρία.

  

Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών : Νυχτερινός εφιάλτης Νο 1

Εύκολη η διάγνωση (για τον "ειδικό")...

Η διάγνωση του RLS είναι καθαρά κλινική και βασίζεται στην εμπειρία του γιατρού, στο τυπικό ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων που εκδηλώνονται με παρόμοια συμπτώματα.