Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Σύνδρομο Sweet

Το σύνδρομο Sweet ή οξεία εμπύρετη ουδετεροφιλική δερμάτωση (acute febrile neutrophilic dermatosis) (SS) πρωτοπεριγράφηκε από τον Robert Douglas Sweet το 1964 στην Αγγλία. Χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο πυρετό, λευκοκυττάρωση και ευαίσθητες, επηρμένες, ερυθηματώδεις και καλώς περιγεγραμμένες βλατίδες και πλάκες, ιστολογικά αποτελούμενες από ουδετεροφιλικές διηθήσεις.

1.5.5.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Φύλο: Το SS είναι συχνότερο στα θήλεα, σε αναλογία 3:1 με τα άρρενα.

Ηλικία: To σύνδρομο Sweet παρατηρείται κυρίως σε άτομα ηλικίας 30-50 ετών.  Στα παιδιά είναι σπάνιο (Boatman BW et al, 1994; Gray LC and Abele DC, 1998; Havaldar PV et al, 1998; Elliott SP and Mallory SB, 1999; Guia JM et al, 1999; Laissaoui K et al, 2005; Herron Md et al, 2005). Εχει αναφερθεί και σ΄ένα βρέφος ηλικίας 7 εβδομάδων (Dunn TR et al, 1992).

1.5.5.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Γενετικοί παράγοντες. Το HLA-Bw54 απαντάται σε αυξημένη συχνότητα στους Ιάπωνες με SS (Mizoguchi M et al, 1988), ενώ στους Καυκάσιους δεν έχει σημαντική συσχέτιση (Von den Driesch P et al, 1997).

Αυτοάνοσοι παράγοντες. Το SS αποδίδεται σε αυτοάνοση απάντηση επαγόμενη από τα Τ-λεμφοκύτταρα (von den Driesch P et al, 1993).

Κυτταροκίνες. Το SS αποτελεί πιθανώς αντίδραση εξ υπερευαισθησίας σε διάφορους συστηματικούς παράγοντες (π.χ. αιματολογικά νοσήματα, φάρμακα, λοιμώξεις) οι οποίοι διεγείρουν τον καταρράκτη των κυτταροκινών και ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα, τα οποία διηθούν τοπικά τους ιστούς (Reuss-Borst MA et al, 1993; Von den Driesch P, 1994; Barnhill RL and Busam KJ, 1997; Jeanfils S et al, 1997).

Η άμεση ανταπόκριση των συμπτωμάτων και των δερματικών αλλοιώσεων στα κορτικοειδή, σε συνδυασμό με  την κλινική και ιστοπαθολογική εικόνα και την διαδρομή των δερματικών αλλοιώσεων, ενισχύει την άποψη αυτή.

Ο G-CSF ρυθμίζει την παραγωγή και διαφοροποίηση των ουδετεροφίλων. Οι ασθενείς με ενεργό SS έχουν σημαντική αύξηση των επιπέδων του G-CSF στον ορό, ο οποίος καταστέλλει την απόπτωση των ουδετεροφίλων (Kawakami, T et al, 2004), ενώ παράλληλα η εξωγενής χορήγηση G-CSF ενοχοποιείται για την παθογένεση του SS.

Αύξηση των επιπέδων του G-CSF και της IL-6 και ανιχνεύσιμα επίπεδα GM-CSF στο αρθρικό υγρό παρατηρήθηκαν σε έναν ασθενή με SS συνδεόμενο με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο και σ’ ένα βρέφος με κλασικό SS (Tuerlinckx D et al, 1999), αντίστοιχα.

Oι δερματικές αλλοιώσεις των ασθενών με SS παρουσιάζουν ασθενέστερη χρώση για IL-1α και IL-1β, συγκριτικά με μάρτυρες ιστούς, πιθανώς λόγω απελευθέρωσης των κυτταροκινών αυτών στο χόριο (Bourke JF et al, 1996). Ακόμα, οι ασθενείς με SS εμφανίζουν σημαντική αύξηση των επιπέδων της IL-1α, IL-1β και IL-2 και IFN-γ στον ορό (Giasuddin AS et al, 1998).

Σ΄έναν ασθενή με SS, τα επίπεδα της IL-6 και του G-CSF ήταν πολύ αυξημένα και του TNF-α, ελαφρώς αυξημένα, στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου (Reuss-Borst MA et al, 1993). Η αύξηση των επιπέδων του TNF-α μπορεί να ερμηνεύσει την λευκοκυττάρωση, την ουδετεροφιλική δερμάτωση και τις δερματικές αλλοιώσεις της SS, ενώ η IL-6 πιθανώς ευθύνεται για τον πυρετό και τον πόνο.

1.5.5.3   ΤΥΠΟΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ SWEET

Το SS μπορεί να είναι μεμονωμένο (ιδιοπαθές), αλλά συχνά συνδυάζεται με άλλα νοσήματα, κυρίως αιματολογικά και αυτοάνοσα. Ανάλογα με την αιτιολογία του, ταξινομείται σε 4 κατηγορίες (Von den Dreisch P, 1994) :

  1. Κλασικό/ιδιοπαθές (71%)
  2. Παραφλεγμονώδες (16%)
  3. Παρανεοπλασματικό (11%)
  4. Σχετιζόμενο με την κύηση (2%)

Το ιδιοπαθές SS απαντάται σε συχνότητα έως 71% σε άτομα μέσης ηλικίας 55-60 ετών και επικρατεί στα θήλεα, σε αντίθεση με τον κακοήθη τύπο (Von den Driesch P, 1994).

1.5.5.4   ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SWEET

Κακοήθη ή αιματολογικά νοσήματα(11-54%)

  • Αναιμία Fanconi (McDermott MB et al, 2001)
  • Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (Bajwa RP et al, 1993)
  • Οξεία μυελογενής λευχαιμία (Schneider DT et al, 1998)
  • Πολλαπλούνμυέλωμα (Bayer-Garner IB et al, 2003)

Στα νοσήματα αυτά, το SS συνδέεται συχνότερα με αιματολογικά νοσήματα και μεγάλη ποικιλία συμπαγών όγκων, δεν επικρατεί στα θήλεα, είναι συνήθως φυσαλιδώδες/φλυκταινώδες και εντοπίζεται συχνότερα στο πρόσωπο/ανώτερο μέρος του σώματος.

Αυτοάνοσα νοσήματα (19%)

  • Ατυπα νοσήματα συνδετικού ιστού
  • Δερματομυοσίτιδα
  • Θυρεοειδοπάθειες (νόσος Grave, θυρεοειδίτιδα Hashimoto)
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Σαρκοείδωση
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
  • Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα) (Vazquez J et al, 2003)

Λοιμώξεις

  • Αμυγδαλίτιδα
  • Αναπλάσμωση (Anaplasma phagocytophilum)
  • Ηπατίτιδα
  • Ιογενής πνευμονίτιδα
  • Ιστοπλάσμωση
  • Λοίμωξη από απλό έρπητα (Coskun U et al, 2002)
  • Λοιμώξεις από υερσίνια
  • Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
  • Λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό
  • Λοίμωξη από HIV (Brady RC et al, 1999)
  • Ουρολοιμώξεις
  • Πνευμονίτιδα από Chlamydia pneumoniae (Rubegni P et al, 2001)
  • Πνευμονική κοκκιδιομυκητίαση (DiCaudo DJ et al, 2005)
  • Σαλμονέλλωση
  • Τύφος
  • Τοξοπλάσμωση
  • Φυματίωση και άλλες μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις (Singh RK, 2002)
  • Αιδοιοκολπίτιδα

Φάρμακα

  • All trans ρετινοϊκού οξέος
  • Αντισυλληπτικά από το στόμα
  • Βορτεζομίβη (Van Regenmortel N et al, 2005)
  • G-CSF (Garty BZ et al, 1996; Shimizu T et al, 1996; Veres K et al, 1999; Arbetter KR et al, 1999; Μagro CM et al, 2001; Kumar G et al, 2004)
  • Καρβαμαζεπίνη
  • Κουϊνουπριστίνη/δαλφοπριστίνη (Choi HS et al, 2003)
  • Λίθιο
  • Νιτροφουραντοΐνη (Retief CR and Malkinson FD, 1999)
  • Oφλοξασίνη (Ozdemir D et al, 2006)
  • Σελεκοξίμπη (Fye KH, et al, 2001)
  • Tετρακυκλίνες (Khan Durani B and Jappe U, 2002)
  • Tριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (Walker DC and Cohen PR, 1996)
  • Υδραλαζίνη (Gilmour E et al, 1995)
  • Φουροσεμίδη

Κύηση (2%)

  • Εμφανίζεται κατά το 1ο ή 2ο τρίμηνο της κύησης
  • Συνήθως υφίεται αυτόματα
  • Δεν συνοδεύεται από νοσηρότητα ή θνητότητα του εμβρύου

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SWEETΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

  • Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (Bajwa RP et al, 1993)
  • Νόσος θησαυρισμού γλυκογόνου τύπου Ib (Garty BZ et al, 1996)
  • Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια (Lipp KE et al, 1999; Haliasos E et al, 2005)
  • AIDS (Brady RC et al, 1999)
  • ΑναιμίαFanconi (McDermott MB et al, 2001)
  • Σκροφουλόδερμα(scrofuloderma) (Mahaisavariya P et al, 2002)
  • Θεραπείαμεισοτρετινοΐνη (Gyorfy A et al, 2003; Al-Saad K et al, 2004).

1.5.5.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Κλινικά, το SS εκδηλώνεται με αιφνίδιο πυρετό, λευκοκυττάρωση και δερματικό εξάνθημα.

Εξάνθημα. Συνίσταται σε ευαίσθητες, ερυθηματώδεις και καλά οριοθετημένες κηλίδες ή/και πλάκες, οι οποίες εμφανίζονται αιφνιδίως και συχνά υποτροπιάζουν και μικροσκοπικά παρουσιάζουν πυκνές ουδετεροφιλικές διηθήσεις. Οι αλλοιώσεις αυτές κλινικά υποδύονται οζώδες ερύθημα, με το οποίο μπορεί να συνυπάρχουν. Εντοπίζονται σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, αλλά συνήθως προτιμούν το ανώτερο μέρος του σώματος και κυρίως το πρόσωπο (Dahl Wilson B et al, 1996).

Μπορεί ακόμα να εμφανισθούν σε περιοχές λύσης της συνέχειας του δέρματος, όπως σε σημεία όπου έχουν γίνει βιοψίες, ενδοφλέβιες ενέσεις, τσιμπήματα εντόμων ή αμυχές ζώων ή έχουν υποστεί θεραπευτική ακτινοβόληση ή έλθει σε επαφή με ευαισθητοποιά αντιγόνα (δερματική υπερευαισθησία ή δερματική παθεργία).Σε μερικές περιπτώσεις εντοπίζονται σε φωτοεκτεθειμένες περιοχές του σώματος ή σε περιοχές προηγηθέντος ηλιακού εγκαύματος (φωτοτοξική αντίδραση).

Ενίοτε έχουν την εικόνα φυσαλιδώδους δερμάτωσης – με την μορφή είτε μικροσκοπικών φυσαλίδων στην κορυφή των ερυθρών βλατίδων, είτε φυσαλίδων σε ερυθηματώδη βάση. Σε ασθενείς με SS συνδεόμενο με κακοήθεια μπορεί να είναι πομφολυγώδεις, να ελκοποιηθούν ή/και να υποδύονται γαγγραινώδες πυόδερμα.

Οι μεμονωμένες αλλοιώσεις συχνά περιγράφονται ως ψευδοφυσαλιδώδεις ή ψευδοφλυκταινώδεις, αλλά μπορεί να είναι πραγματικά φλυκταινώδεις, πομφολυγώδεις ή ελκωτικές. Σε διάστημα ημερών έως εβδομάδων, μεγεθύνονται και μπορεί να συρρέουν σχηματίζοντας ακανόνιστες, σαφώς αφοριζόμενες, πλάκες.

Πυρετός. Είναι το συχνότερο σύμπτωμα του SS. Μπορεί να προηγείται των δερματικών εκδηλώσεων, αλλά και να υπάρχει σ΄όλη την διάρκεια της νόσου. Πάντως, σε μερικούς ασθενείς με βιοψιακά αποδεδειγμένο SS συνδεόμενο με κακοήθεια, απουσιάζει.

Άλλες εκδηλώσεις :

  • Επιπεφυκίτιδα/επισκληρίτιδα (συχνά)
  • Κυψελιδίτιδα
  • Προσβολή νεφρών, ήπατος και ΚΝΣ (Fett DL et al, 1995)
  • Ασηπτη οστεομυελίτιδα (στα παιδιά)
  • Αρθραλγίες/αρθρίτιδα (33-62%) (Hilliquin P et al, 1992; Von den Driesch P, 1994; Tuerlinckx D et al, 1999; Gouliaris A et al, 2003)
  • Τενοντοϋμενίτιδα (Brown AM et al, 2002)
  • Γενικευμένη κακουχία, κεφαλαλγίες και μυαλγίες
  • Καρδιαγγειακή προσβολή, ενίοτε θανατηφόρα (Guia JM et al, 1999)
  • Στοματικά έλκη είναι ασυνήθιστα στο κλασικό SS, αλλά συχνότερα σε ασθενείς με SS συνδεόμενο με αιματολογικά νοσήματα

1.5.5.6  ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Αύξηση της ΤΚΕ (>90% των περιπτώσεων)
  • Λευκοκυττάρωση (Von den Driesch P, 1994)
  • Ουδετεροφιλία. Είναι λιγότερο συχνή στους φαρμακογενείς τύπους της νόσου (Walker DC and Cohen PR, 1996).
  • Τα περιφερικά λευκά αιμοσφαίρια αυξάνονται σε 10.000-18.000/ml, με 80-85% πολυμορφοπύρηνα
  • Αναιμία, η οποία συνδυάζεται με θρομβοπενία σε ασθενείς με υποκείμενο κακόηθες νόσημα (Bourke JF et al, 1997)
  • Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης
  • Πρωτεϊνουρία
  • Αύξηση ηπατικών ενζύμων

1.5.5.7   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Πυκνές περιαγγειακές, ουδετεροφιλικές διηθήσεις. Είναι η ιστολογική σφραγίδα του SS (Barnhill RL and Busam KJ, 1997).
  • Λευκοκυτταροκλασία, με διάσπαρτα μονοπύρηνα κύτταρα και περιστασιακά ηωσινόφιλα. Τα φλεγμονώδη κύτταρα σχηματίζουν ταινιοειδείς διηθήσεις στο θηλοειδές χόριο.
  • Οίδημα του δέρματος, το οποίο μπορεί να καταλήξει στο σχηματισμό υποεπιδερμικής πομφόλυγας. Σε ουδετεροπενικές καταστάσεις οι διηθήσεις μπορεί να είναι λιγότερο ουδετεροφιλικές.

Οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του SS μπορεί να παρατηρηθούν και σε εξωδερματικές περιοχές με την μορφή στείρας ουδετεροφιλικής φλεγμονής, όπως στα οστά, το έντερο, το ήπαρ, την αορτή, τους πνεύμονες και τους μυς.

ΠΙΝΑΚΑΣ 117

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΛΑΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ SWEET  (Su WP and Liu HNH, 1986)

Μείζονα κριτήρια

  1. Αιφνίδια εμφάνιση ευαίσθητων ή επώδυνων ερυθηματωδών πλακών ή οζιδίων ενίοτε με φυσαλίδες, φλύκταινες ή πομφόλυγες 
  2. Πυκνές ουδετεροφιλικές διηθήσεις της επιδερμίδας, χωρίς λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
  3. Πυρετός >100.4°F (38°C)
  4. Επανεμφάνιση των αλλοιώσεων μετά την θεραπεία με κορτικοειδή

Ελάσσονα κριτήρια

  1. Δερματικό εξάνθημα το οποίο ακολουθεί μη ειδικές λοιμώξεις του αναπνευστικού (εμπύρετη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, αμυγδαλίτιδα, νόσημα παρόμοιο με ινφλουέντζα) ή του ΓΕΣ ή εμβολιασμούς ή συνδέεται με φλεγμονώδη ή αιμοϋπερπλαστικά νοσήματα, συμπαγείς κακοήθεις όγκους ή κύηση
  2. Δερματικό εξάνθημα συνοδευόμενο κατά περιόδους από γενικευμένη κακουχία και πυρετό  (>38°C)
  3. Εργαστηριακά ευρήματα στην έναρξη : ΤΚΕ >20 mm; Θετική CRP; ουδετερόφιλα >70% στο περιφερικό αίμα; λευκοκυττάρωση >8.000 (απαιτούνται 3 ή 4 από τις τιμές αυτές); και
  4. Εξαίρετη ανταπόκριση στη θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή ή ιωδιούχο κάλιο

Για την διάγνωση του κλασικού (ή ιδιοπαθούς) SS απαιτούνται 2 μείζονα και 2 ελάσσονα κριτήρια (Su WP and Liu HNH, 1986).

1.5.5.8   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του SS βασίζεται στην χαρακτηριστική κλινική εικόνα των δερματικών αλλοιώσεων (ελαφρώς ευαίσθητη, ερυθηματώδης ή ιόχρους πλάκα ή οζίδιο) και στα ιστολογικά ευρήματα (πυκνές ουδετεροφιλικές ταινιοειδείς διηθήσεις του θηλοειδούς χορίου, χωρίς λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα) (Su WP et al, 1995).

ΠΙΝΑΚΑΣ 118

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΟΥΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ SWEET (Walker και Cohen, 1996)

  1. Αιφνίδια εμφάνιση επώδυνων ερυθηματωδών πλακών/οζιδίων
  2. Ιστοπαθολογική ένδειξη πυκνών ουδετεροφιλικών διηθήσεων, χωρίς ενδείξεις πρωτοπαθούς λευκοκυτταροκλαστικής αγγειΐτιδας
  3. Πυρετός >38ο C
  4. Προσωρινή συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης φαρμάκων και κλινικής έναρξης; ή υποτροπή μετά την per os επαναχορήγηση του υπεύθυνου φαρμάκου
  5. Προσωρινή ύφεση των αλλοιώσεων μετά την διακοπή του φαρμάκου ή την θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή

Η διάγνωση του φαρμακογενούς SSεπιβεβαιώνεται όταν υπάρχουν και τα 5 αυτά κριτήρια.

Η διάγνωση του κλασικού (ιδιοπαθούς) SS μπορεί να βοηθηθεί από τα κριτήρια των Su και Liu, τροποποιημένα από τον von den Driesch (Von den Driesch P, 1994) (ΠΙΝΑΚΑΣ 117). Αν και τα κριτήρια αυτά περιλαμβάνουν το SS το συνδεόμενο με κακοήθη νοσήματα σαν υπο-ομάδα του κλασικού SS, αρκετοί συγγραφείς διαχωρίζουν τον κλασικό τύπο από τον συνδεόμενο με κακοήθη νοσήματα, δεδομένου ότι πολλές περιπτώσεις SS συνδέονται με καρκίνο. Η διάγνωση του φαρμακογενούς συνδρόμου Sweet μπορεί να γίνει με βάση τα κριτήρια των Walker και Cohen (ΠΙΝΑΚΑΣ 118).

1.5.5.9   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Αλογενόδερμα
  • Βακτηριδιακή σήψη
  • Βλαστομυκητίαση
  • Γαγγραινώδες πυόδερμα
  • Δερματική λευχαιμία
  • Δερμάτωση συνδεόμενη με εντερική παράκαμψη
  • Δερματομυοσίτιδα
  • Διάχυτο οζώδες ερύθημα
  • Εξανθηματικά ξανθώματα
  • Ερύθημα άκρων
  • Ερυθηματώδης λύκος
  • Erythema elevatum diutinum
  • Ηωσινόφιλο κοκκίωμα προσώπου
  • Θρομβοφλεβίτιδα
  • Ιογενές εξάνθημα
  • Κνίδωση
  • Κοινή ακμή
  • Κυτταρίτιδα/ερυσίπελας
  • Λεμφαγγειΐτιδα
  • Λέμφωμα
  • Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
  • Λέπρα
  • Λοίμωξη από ιό απλού έρπητα 
  • Λοίμωξη από ιό ανεμευλογίας – ζωστήρα 
  • Μεταστατικοί όγκοι 
  • Οζώδης περιαρτηρίτιδα
  • Οικογενής μεσογειακός πυρετός
  • Πολύμορφο ερύθημα
  • Σποροτρίχωση
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Σύνδρομο εντερικής παράκαμψης
  • Συστηματική μυκητίαση
  • Σύφιλη
  • Φαρμακευτικά εξανθήματα
  • Φλυκταινώδης αγγειΐτιδα της ραχιαίας επιφάνειας των χεριών
  • Φυματίωση
  • Φυσαλιδώδες εξάνθημα ελκώδους κολίτιδας 
  • Φυσαλιδώδες εξάνθημα συνδεόμενο με ηπατοχολικά νοσήματα 
  • Χλώρωμα
  • Υποδερματίτιδα

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ιστολογική ΔΔ του SS περιλαμβάνει καταστάσεις χαρακτηριζόμενες μικροσκοπικά από ουδετεροφιλικές δερματώσεις ή ουδετεροφιλική υποδερματίτιδα :

  • Αποστήματα ή κυτταρίτιδα
  • Αλογενόδερμα
  • Γαγγραινώδες πυόδερμα
  • Εrythema elevatum diutinum
  • Ηωσινόφιλο κοκκίωμα προσώπου
  • Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
  • Ουδετεροφιλική εξωκρινής υδραδενίτιδα
  • Ρευματοειδής ουδετεροφιλική δερματίτιδα.
  • Σύνδρομο εντερικής παράκαμψης

Η δερματική λευχαιμία μπορεί όχι μόνο να συνυπάρχει με SS, αλλά και να μιμείται τις δερματικές αλλοιώσεις του SS. Πάντως, σε αντίθεση με το SS, στην δερματική λευχαιμία οι διηθήσεις του δέρματος αποτελούνται από κακοήθη ανώριμα λευκοκύτταρα και όχι ώριμα ουδετερόφιλα.

Οι αλλοιώσεις του λιπώδους ιστού του υποδόριου SS είναι παρόμοιες με άλλες καταστάσεις χαρακτηριζόμενες από ουδετεροφιλική λοβιώδη υποδερματίτιδα (τεχνητή υποδερματίτιδα, λοίμωξη, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, ΡΑ, παγκρεατίτιδα).

1.5.5.10   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι δερματικές αλλοιώσεις του SS μπορεί να επιμείνουν εβδομάδες έως μήνες. Ενίοτε τα συμπτώματα τα σχετιζόμενα με την δερμάτωση και τις δερματικές αλλοιώσεις υφίενται αυτομάτως, χωρίς θεραπεία.

Σε ασθενείς με SS συνδεόμενο με κακοήθεια, η θεραπεία του υποκείμενου κακοήθους νοσήματος ενίοτε οδηγεί σε εξαφάνιση των δερματικών αλλοιώσεων.

Σε ασθενείς με φαρμακογενές SS, η διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου ακολουθείται από αυτόματη βελτίωση και ύφεση της νόσου.

Μερικοί ασθενείς με SS συνδεόμενο με αμυγδαλίτιδα, συμπαγείς όγκους ή νεφρική ανεπάρκεια έχουν ύφεση της δερμάτωσης μετά από την αντίστοιχη χειρουργική παρέμβαση.

Συστηματικά κορτικοειδή.Είναι η θεραπεία εκλογής του SS (Von den Driesch P, 1994; Fett DL et al, 1995). Προκαλούν ύφεση της κακουχίας μέσα σε μερικές ώρες, των αλλοιώσεων των βλεννογόνων και του πυρετού, σε 2 ημέρες, και των δερματικών αλλοιώσεων, μετά από 1-4 εβδομάδες (Von den Driesch P, 1994; Fett DL et al, 1995). Πάντως, παρά την εξαίρετη αρχικά ανταπόκριση, υποτροπές είναι συχνές (25%) και γενικά παρουσιάζονται στη φάση της μείωσης της δόσης (Sitjas D et al, 1993).

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη 0.5-1.5 mg/kg/24ωρο (40-80 mg/24ωρο). Η δόση μειώνεται σε διάστημα 2-4 εβδομάδων (Von den Driesch P, 1994). Μερικοί ασθενείς χρειάζονται θεραπεία επί 2-3 μήνες ή ενδοφλέβια θεραπεία.

Σε ασθενείς με δερμάτωση ανθεκτική σε άλλες θεραπείες μπορούν να γίνουν ΕΦ ώσεις νατριούχου σουκκινικής μεθυλπρεδνιζολόνης (έως 1.000 mg/24ωρο) σε διάστημα 1 ή περισσότερων ωρών επί 3-5 ημέρες. Στη συνέχεια, χορηγούνται κορτικοειδή από το στόμα, η δόση των οποίων μειώνεται προοδευτικά, ή άλλα ανοσοκατασταλτικά.

Τοπικά κορτικοειδή. Τα κορτικοειδή, χορηγούμενα τοπικά και μέσα στις αλλοιώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά σε συνδυασμό με συστηματικές θεραπείες.

Σε μερικές περιπτώσεις μπορούν να χορηγηθούν μεμονωμένα και είναι αποτελεσματικά σε ήπιες περιπτώσεις (Fett DL et al, 1995; Barnhill RL and Busam KJ, 1997). Χρησιμοποιούνται μεγάλης ισχύος τοπικά κορτικοειδή (όπως προπιονική κλοβετασόλη 0.05%), είτε με την μορφή κρέμας είτε αλοιφής.

Οι μεμονωμένες αλλοιώσεις μπορούν να βελτιωθούν μετά από μίαν εφάπαξ ή πολλαπλές ενέσεις ακετονικής τριαμσινολόνης μέσα στις αλλοιώσεις σε δόσεις 3-10 mg/ml.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η ινδομεθακίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στη θεραπεία με κορτικοειδή. Προκαλεί ύφεση της νόσου σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, χωρίς υποτροπή (Hoffman G, 1977; Jeanfils S et al, 1997). Ο πυρετός και οι αρθραλγίες υποχωρούν μέσα σε 48 ώρες και το εξάνθημα, μετά από 7-14 ημέρες. Χορηγείται σε δόση 150 mg/24ωρο επί 1 εβδομάδα, 100 mg/24ωρο επί 2 εβδομάδες και μετά διακόπτεται.

Η ναπροξένη έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε έναν ασθενή με SS συνδεόμενο με χρόνια μυελογενή λευχαιμία (Lopez JLB et al, 1990).

Ιωδιούχο κάλιο. Όπως και τα κορτικοειδή και η κολχικίνη, είναι 1ης γραμμής θεραπεία του SS. Μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό με τα κορτικοειδή και μειώνει την συχνότητα των υποτροπών (Horio T et al, 1980; Leibovici V et al, 1987; Bruyn GAW et al, 1990; Sitjas D et al, 1993; Von den Driesch P, 1994).

Χορηγούνται εντεροδιαλυτά δισκία300 mg/8ωρο (συνολικά 900 mg/24ωρο) ή, εναλλακτικά, κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου (1 gr/ml ύδατος) (Lugol) σε δόση αρχικά 3 σταγόνες/8ωρο (συνολικά 9 σταγόνες=450 mg ιωδιούχου καλίου ημερησίως). Η δόση αυξάνεται κατά 1 σταγόνα/8ωρο, μέχρις ότου φθάσει τις 21-30 σταγόνες (1.050-1.500 mg) ημερησίως (τελική δόση).

Τα συμπτώματα βελτιώνονται μετά από 1-2 ημέρες και οι δερματικές αλλοιώσεις, μετά από 3-5 ημέρες. Σε μερικές περιπτώσεις το φάρμακο μπορεί να διακοπεί μετά από 2 εβδομάδες, χωρίς να προκύψει υποτροπή (Horio T et al, 1980). Δύο ασθενείς ανέπτυξαν σοβαρή αγγειΐτιδα, η οποία αποδόθηκε στο ιωδιούχο κάλιο (Eeckhout E et al, 1987; Sitjas D et al, 1993).

Κολχικίνη. Είναι αποτελεσματική σε μερικές περιπτώσεις (Suehisa S and Tagami H, 1981; Suehisa S et al, 1983). Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα (Fett DL et al, 1995). Χορηγείται αρχικά σε δόση 0.5 mg tid (συνολική ημερήσια δόση 1.5 mg) και διακόπτεται συνήθως μετά από 7 ημέρες. Εναλλακτικά, η δόση της μπορεί να μειωθεί σε διάστημα 3 εβδομάδων.

Ο πυρετός υφίεται με την κολχικίνη μετά από 2-3 ημέρες, οι δερματικές αλλοιώσεις, 2-5 ημέρες, οι αρθραλγίες, 2-4 ημέρες και η λευκοκυττάρωση, 8-14 ημέρες.

Κυκλοσπορίνη. Είναι αποτελεσματική σε δόσεις 2-10 mg ημερησίως (Sharpe GR and Leggat HM, 1992; Bourke JF et al, 1992; Von den Driesch P et al, 1994).

Στους ασθενείς που άρχισαν την θεραπεία με 10 mg/kg/24ωρο, η κυκλοσπορίνη μειώνεται κατά 2 mg/kg/24ωρο κάθε 2 ημέρες και διακόπτεται μετά από 2 εβδομάδες. Η βελτίωση είναι ταχεία (μέσα σε μίαν εβδομάδα). Σε μερικούς ασθενείς η μείωση της δόσης ακολουθείται από υποτροπή.

Δαψόνη. Είναι αποτελεσματική σε δόσεις 100-200 mg/24ωρο (Aram H, 1984; Fett DL et al, 1995) μόνη της ή σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη (Sitjas D et al, 1993; Fett DL et al, 1995). Δρά αναστέλλοντας την ανάπτυξη των βακτηριδίων και παρεμβαίνοντας στη διήθηση και συγκόλληση των ουδετεροφίλων (Mizoguchi M et al, 1988). Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα (Leibovici V et al, 1987).

Αντιβιοτικά. Η δερμάτωση μπορεί να βελτιωθεί μετά από συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά, όπως δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη και τετρακυκλίνη. Μερικοί από τους ασθενείς αυτούς είχαν δερμάτωση σχετιζόμενη με λοιμώξεις από υερσίνια ή χλαμύδια. Σε άλλες περιπτώσεις τα συμπτώματα και οι αλλοιώσεις του SS υφέθηκαν μετά από θεραπεία με σιπροφλοξασίνη, μετρονιδαζόλη, πενικιλλίνη ή πυριμεθαμίνη και σουλφοναμίδη. Μερικοί από τους ασθενείς αυτούς είχαν SS συνδεόμενο με λοιμώξεις οφειλόμενες σε σαλμονέλλα typhimurium, στρεπτόκοκκο, ελικοβακτηρίδιο πυλωρού ή τοξόπλασμα.

Η δοξυκυκλίνη θεράπευσε επιτυχώς 2 περιπτώσεις σε δόσεις 100 mg bid (Joshi RK et al, 1993). Οι αλλοιώσεις υφέθηκαν μέσα σε 3-4 εβδομάδες. Το φάρμακο διακόπηκε μετά από 6-8 εβδομάδες. Μετά την διακοπή του η νόσος δεν υποτροπίασε.

Η κλοφαζιμίνη μπορεί να προκαλέσει πλήρη σχεδόν ύφεση της νόσου σε ασθενείς με χρόνιο και υποτροπιάζον SS μη ανταποκρινόμενο στη θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (Saxe N and Gordon W, 1978; Von den Driesch P, 1994). Χορηγείται σε δόση 200 mg ημερησίως επί 4 εβδομάδες και μετά 100 mg επί 4 εβδομάδες. Η βελτίωση εμφανίζεται μέσα σε μίαν εβδομάδα.

Πεντοξυφυλλίνη. Εχει χορηγηθεί σε δόσεις 400 mg tid, χωρίς όμως αποτέλεσμα (Cohen PR and Holdert WR, 1995).

Αναστολείς TNF-α. Η ινφλιξιμάμπη θεράπευσε επιτυχώς μερικούς ασθενείς με SS συνδεόμενο με νόσο Crohn (Vanbiervliet G et al, 2002; Foster EN et al, 2005; Rahier JF et al, 2005) και υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα (Matzkies FG et al, 2003). Πάντως, ένας ασθενής κατέληξε κακώς από σηψαιμία μετά την έναρξη της θεραπείας με ινφλιξιμάμπη (Matzkies FG et al, 2003).

Η ετανερσέπτη θεράπευσε έναν ασθενή με SS συνδεόμενο με ΡΑ (Yamauchi PS et al, 2006).

Η δαψόνη, σε συνδυασμό με IVIG, θεράπευσε ένα παιδί με SS και πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια (Haliasos E et al, 2005).

1.5.5.11   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση του SS εξαρτάται από το υποκείμενο εκλυτικό αίτιο. Το SS μπορεί να διαρκέσει από μίαν εβδομάδα έως πάνω από 4 χρόνια. Υποτροπές είναι συχνές (Von den Driesch P, 1994; Fett DL et al, 1995). Το 15% των ασθενών αναπτύσσει χρόνια υποτροπιάζουσα νόσο (Von den Driesch P, 1994).

Οι υποτροπές παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με SS συνδεόμενο με λοιμώξεις, νοσήματα του αιμοποιητικού, του λεμφικού ιστού και των πλασματοκυττάρων, κακοήθη νοσήματα και διάφορες άλλες συστηματικές καταστάσεις (Cohen PR and Kurzrock R, 1993).

Οι δερματικές αλλοιώσεις διαρκούν 6 εβδομάδες έως 6 μήνες. Εάν δεν θεραπευθούν, μπορεί να υφεθούν αυτομάτως μετά από 6-8 εβδομάδες, αλλά μπορεί και μέσα σε 2 εβδομάδες. Μερικές αλλοιώσεις υποχωρούν χωρίς να αφήσουν ουλές, αν και οι δυσχρωστικές αλλοιώσεις μπορεί να υποχωρήσουν μετά από μήνες.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες