Σύνδρομο Stevens-Johnson

ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Πολύμορφο ερύθημα, erythema multiforme majus, σύνδρομο Johnson-Stevens, ectodermosis erosiva pluriorificialis.

Το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) είναι σοβαρός τύπος βλεννογονοδερματικού πολύμορφου ερυθήματος συνοδευόμενου από συστηματικές εκδηλώσεις. Το SJS και η τοξική επιδερμόλυση (TEN) είναι ποικιλίες της ίδιας νόσου. To πολύμορφο ερύθημα, το SJS και η ΤΕΝ διαφοροποιούνται μεταξύ τους με βάση τον βαθμό της αποκόλλησης της επιδερμίδας, ο οποίος είναι μεγαλύτερος στη ΤΕΝ.

1.5.7.1   ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Βαθμός 1 : Σύνδρομο Stevens-Johnson : Διαβρώσεις βλεννογόνων και αποκόλληση της επιδερμίδας <10%.

Βαθμός 2 : Επικάλυψη SJS/TEN : Αποκόλληση της επιδερμίδας 10-30%.

Βαθμός 3 : Τοξική επιδερμόλυση : Αποκόλληση της επιδερμίδας >30%.

Η φυσαλιδοφλυκταινώδης νόσος του δέρματος, στόματος, οφθαλμών και γεννητικών οργάνων αποκαλείται σύνδρομο Stevens–Johnson.

1.5.7.2   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Η ετήσια συχνότητα της ΤΕΝ υπολογίζεται σε 1-1.4/1.000.000 πληθυσμού. Η συχνότητα του SJS είναι περίπου ίδια (1-3/1.000.000/έτος) (Roujeau JC et al, 1990; Chan HL et al, 1990; Rzany B et al, 1996).

Φυλή: Το SJS είναι συχνότερο στους Καυκάσιους.

Φύλο: Το SJS είναι συχνότερο στους άρρενες, παρά τις θήλεις.

Ηλικία: Το SJS απαντάται συχνότερα σε άτομα ηλικίας 10-30 ετών, αν και έχει αναφερθεί σε παιδιά ηλικίας 3 μηνών.

Εποχή: Το SJS είναι συχνότερο τον χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 119

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝOI ΜΕ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ STEVENS- JOHNSON

Λοιμώξεις

  • Ιοί (απλού έρπητα, Epstein-Barr, εντεροϊοί, γρίπης, HIV, Coxsackie, ηπατίτιδας, παρωτίτιδας, ευλογιάς, αφροδίσια λεμφοκοκκιωμάτωση, ρικέττσια)
  • Βακτηρίδια (β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, διφθερίτιδα, βρουκέλλα, μυκοβακτηρίδια, μυκόπλασμα πνευμονίας, τουλαραιμία, τυφοειδής)
  • Μύκητες (κοκκιδιομυκητίαση, δερματοφύτωση, ιστοπλάσμωση)
  • Πρωτόζωα (ελονοσία, τριχομονίαση)
  • Εμβολιασμοί (ιλαράς, ηπατίτιδας B)

Φάρμακα

  • Αλλοπουρινόλη
  • Αμιφοστίνη
  • Ανθελονοσιακά
  • Βαλδεκοξίμπη
  • Θειούχα παράγωγα
  • Καρβαμαζεπίνη
  • Κοκαΐνη
  • ΜΣΑΦ
  • Πενικιλλίνες
  • Ριτουξιμάμπη
  • Σουλφοναμίδες
  • Τριμεθοπρίμη
  • Φαινυτοΐνη
  • Φαινοβαρβιτάλη

Κακοήθη νεοπλάσματα

  • Διάφορα καρκινώματα και λεμφώματα

1.5.7.3   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 

Το SJS αποτελεί αντίδραση υπερευαισθησίας σε ανοσολογικά ερεθίσματα, όπως φάρμακα (ιδιαίτερα σουλφοναμίδες, αντισπασμωδικά, ΜΣΑΦ, αλλοπουρινόλη, πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη) και λοιμώδεις παράγοντες, με/ή χωρίς λήψη αντιβιοτικών (Roujeau JC et al, 1995) (ΠΙΝΑΚΑΣ 119). Φάρμακα συνδεόμενα συχνότερα με SJS είναι τα αντισπασμωδικά, τα θειούχα σκευάσματα, η αλλοπουρινόλη, τα κορτικοειδή και τα ΜΣΑΦ.

1.5.7.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Συστηματικές εκδηλώσεις. Το SJS αρχίζει με άτυπη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, η οποία διαρκεί 1-14 ημέρες και χαρακτηρίζεται από πυρετό, πονόλαιμο, ρίγη, κεφαλαλγία και κακουχία και ενίοτε εμέτους και διάρροια.

Αλλοιώσεις δέρματος - βλεννογόνων. Μετά από 1-3 ημέρες εμφανίζονται ερυθηματώδεις επίπεδες κηλίδες, εξελισσόμενες σε βλατίδες, φυσαλίδες, φλύκταινες, κνιδωτικές πλάκες ή συρρέον ερύθημα. Το κέντρο των αλλοιώσεων μπορεί να είναι φυσαλιδώδες, πορφυρικό ή νεκρωτικό. Οι τυπικές αλλοιώσεις έχουν χαρακτηριστική εικόνα «στόχου», η οποία θεωρείται παθογνωμονική. Οι κνιδωτικές αλλοιώσεις συνήθως δεν είναι κνησμώδεις. Το δέρμα αποκτά επιρρέπεια σε δευτεροπαθείς λοιμώξεις.

Οι αλλοιώσεις μπορεί να εμφανισθούν οπουδήποτε, αλλά συνήθως έχουν προτίμηση στις παλάμες, τα πέλματα, την ραχιαία επιφάνεια των χεριών και τις εκτατικές επιφάνειες. Νέες αλλοιώσεις παρουσιάζονται, αλλά συνήθως, εάν δεν προκύψουν επιπλοκές, αυτοπεριορίζονται και εξαφανίζονται μετά από 4-6 εβδομάδες. Υποτροπές είναι ασυνήθιστες.

Η πίεση η ασκούμενη στο δέρμα μπορεί να προκαλέσει αποχωρισμό της χοριο - επιδερμικής συμβολής (σημείο Nikolsky) (Helvig E and Mann R, 1998).

Μία-14 ημέρες μετά το πρόδρομο στάδιο, εμφανίζεται φλυκταινώδες εξάνθημα στον οφθαλμικό επιπεφυκότα, τον στοματικό και τον ρινικό βλεννογόνο, την ορθοπρωκτική συμβολή, την αιδοιοκολπική περιοχή και την ουρήθρα.

Η πλέον χαρακτηριστική εκδήλωση της προσβολής των βλεννογόνων στο SJS είναι η ελκωτική στοματίτιδα, η οποία είναι επώδυνη και οδηγεί σε αιμορραγία και εσχαροποίηση των χειλέων και δυσοσμία του στόματος. Η προσβολή του στοματικού βλεννογόνου μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε να παρεμποδίζει την κατάποση και αυξάνει τον κίνδυνο αναρρόφησης. Ακόμα, μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα απορρόφησης υγρών, θρεπτικών ουσιών και φαρμάκων, οδηγώντας σε διαταραχή των ηλεκτρολυτών και της κατανομής των φαρμάκων.

Οφθαλμικές εκδηλώσεις. Χαρακτηρίζονται από φωτοφοβία και επώδυνες διαβρώσεις του επιπεφυκότα, οδηγώντας σε υπολειμματική ουλοποίηση, ελάττωση της έκκρισης των δακρύων και μόνιμη έκπτωση της όρασης. Συχνά αναπτύσσονται έλκη του κερατοειδούς, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε τύφλωση.

Οι βλάβες του οφθαλμικού βλεννογόνου, εάν είναι σοβαρές, μπορεί να προδιαθέσουν στην ανάπτυξη ουλώδους πεμφιγοειδούς, μιας χρόνιας ουλοποιού φλεγμονής του οφθαλμικού βλεννογόνου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Ο χρόνος μεταξύ της έναρξης του SJS και του ουλώδους πεμφιγοειδούς κυμαίνεται από μερικούς μήνες έως 31 χρόνια (Chan LS, et al, 1999).

Προσβολή ουροποιογεννητικού συστήματος. Η προσβολή του ουροποιογεννητικού συστήματος οδηγεί σε διαβρωτική αιδοιοκολπίτιδα ή βαλανίτιδα και δυσουρία και του ΓΕΣ, σε αιμορραγία και διάρροια δευτεροπαθώς σε ελκώσεις του γαστρεντερικού σωλήνα.

Προσβολή του αναπνευστικού σωλήνα.Εκδηλώνεται με υπεραερισμό, διάμεσο οίδημα, δυσκολία στην αναπνοή ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS), δευτεροπαθώς σε προσβολή του τραχειοβρογχικού επιθηλίου.

Άλλες εκδηλώσεις

  • Πυρετός (έως 85% των περιπτώσεων)
  • Κεφαλαλγίες
  • Κακουχία
  • Αρθραλγίες
  • Επιστάξεις
  • Αδυναμία, πόνος και άγχος (Cote B, et al, 1995)
  • Νευρολογικές διαταραχές (μεταβολή επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, κώμα)

1.5.7.5   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Αφυδάτωση (ήπια έως μαζική) συνεπεία εξάτμισης του ύδατος μέσω των ανοιχτών δερματικών αλλοιώσεων, πτωχής πρόσληψης ύδατος από το στόμα, δευτεροπαθώς σε προσβολή του στοματοφαρυγγικού βλενογόνου, έντονης διάρροιας λόγω προσβολής του εντερικού βλεννογόνου και αυξημένης απώλειας ύδατος, δευτεροπαθώς σε αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος
  • Ορθόσταση
  • Ταχυκαρδία
  • Υπόταση

1.5.7.6   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Περιαγγειΐτιδα, χωρίς ενδείξεις αγγειΐτιδας, νέκρωση της επιδερμίδας, λεμφοκυτταρικές διηθήσεις των περιαγγειακών περιοχών και υποεπιδερμικές φυσαλίδες (Parillo S and Parillo C, 2002; Εllis M et al, 2002).

1.5.7.7   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 

Είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε ασθενείς με εκτεταμένα εγκαύματα :

  • Απώλεια μεγάλης περιοχής του δέρματος
  • Μαζικό οίδημα
  • Απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτικές διαταραχές
  • Δευτεροπαθείς λοιμώξεις και ουλοποίηση του δέρματος
  • Ουλοποίηση του βλεννογόνου και απώλεια της λειτουργικότητας του προσβληθέντος οργανικού συστήματος λόγω σχηματισμού βλεννογονικής ψευδομεμβράνης
  • Στένωση κόλπου και ουλοποίηση πέους 
  • Οισοφαγικά στενώματα, σε περιπτώσεις εκτεταμένης προσβολής του οισοφάγου
  • Νεφρική σωληναριακή νέκρωση και νεφρική ανεπάρκεια
  • Ηπατίτιδα
  • Πνευμονίτιδα. Εκδηλώνεται με παραγωγικό, τραχύ, βασανιστικό βήχα, παχειά, πυώδη απόχρεμψη και στικτές αλλοιώσεις στην απλή ακτινογραφία του θώρακα
  • Αιματολογικές δυσκρασίες (αναιμία οφειλόμενη σε απώλεια αίματος, λεμφοπενία και ουδετεροπενία)
  • Οφθαλμικές επιπλοκές (κερατίτιδα, πρόσθια ραγοειδίτιδα, διάτρηση βολβού) (Arola O et al, 1998). Το 3-10% των ασθενών αναπτύσσει μόνιμη απώλεια της όρασης δευτεροπαθώς σε σοβαρή κερατίτιδα ή πανοφθαλμίτιδα ή νέκρωση και ουλοποίηση του επιπεφυκότα, σοβαρή ξηροφθαλμία λόγω στένωσης των δακρυικών πόρων η οποία οδηγεί σε εξελκώσεις του σκληρού, και έντονο πόνο (Lehman SS, 1999).

1.5.7.8   ΔΙΑΓΝΩΣΗ 

Η διάγνωση του SJS γίνεται σε ασθενείς με χαρακτηριστικό εξάνθημα, το οποίο εμφανίζεται 1-3 εβδομάδες μετά από έκθεση σε γνωστό εκλυτικό παράγοντα και δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλα αίτια. Πάντως, το SJS αρχικά συχνά αποδίδεται σε ανεμευλογία, ιδιαίτερα στα παιδιά (Bankston J et al, 2001; Parini SM, 2001).

Εάν οι κλασικές αλλοιώσεις απουσιάζουν, μπορεί να γίνει βιοψία δέρματος. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός μπορεί να βοηθήσει σε άτυπες περιπτώσεις. Η ιστολογική εξέταση επιβεβαιώνει τον διαχωρισμό της χοριο-επιδερμικής συμβολής (Micali G et al, 1999).

1.5.7.9   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Αποφολιδωτική δερματίτιδα
  • Διαβρωτικός ομαλός λειχήνας
  • Ερυθροδερμία
  • Κηλιδοβλατιδώδη φαρμακευτικά εξανθήματα
  • Κοινή πέμφιγα 
  • Νόσος Lyme
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση
  • Σύνδρομο Reiter
  • Σύνδρομο αποφλοίωσης δέρματος από σταφυλόκοκκο
  • Τοξική επιδερμόλυση
  • Φυσαλιδώδες πεμφιγοειδές
  • Φυσαλιδώδεις φωτοτοξικές αντιδράσεις
  • Χημικά - θερμικά εγκαύματα

1.5.7.10   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.5.7.10.1   ΤΟΠΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

  • Τοπικά κορτικοειδή ομάδας ΙΙ-V, για τις βλατίδες και τις πλάκες. Στις διαβρώσεις δεν πρέπει να εφαρμόζονται
  • Συχνές πλύσεις του στόματος με υδροχλωρική λιδοκαΐνη (xylocaine viscous) μπορεί να ανακουφίσουν από τα στοματικά συμπτώματα
  • Οφθαλμικές αντισηπικές σταγόνες και διαχωρισμός των συνεχειών

1.5.7.10.2   ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ:

  • Αντιμετώπιση εκλυτικών παραγόντων - διακοπή υπεύθυνου φαρμάκου
  • Θεραπεία δευτερογενών λοιμώξεων με αντιβιοτικά per os ή ενδοφλεβίως. Η αντιβίωση ενδείκνυται σε περιπτώσεις ανεύρεσης αυξημένου αριθμού βακτηριδίων καλλιεργημένων από το δέρμα με επιλογή ενός στελέχους, αιφνίδια πτώση της θερμοκρασίας και επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.
  • Διατήρηση αναπνευστικής και αιμοδυναμικής σταθερότητας
  • Αντικατάσταση υγρών και διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών
  • Ελεγχος του πόνου
  • Αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη στη διάρκεια της νοσηλείας, για την πρόληψη του θρομβοεμβολισμού (Revuz J et al, 1987)
  • Αύξηση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος σε 30-32ο C
  • Μέτρηση των επιπέδων του φωσφόρου και διόρθωση, εάν είναι απαραίτητο
  • Ηρεμιστικά (διαζεπάμη και μορφίνη), εάν το επιτρέπει η κατάσταση του αναπνευστικού
  • Θεραπεία ως επί εγκαυμάτων
  • Παρεντερική σίτιση
  • Αντιϊσταμινικά (για τον κνησμό)
  • Βιταμίνη Α. Χορηγούμενη τοπικά και συστηματικά μπορεί να βελτιώσει  την υποέκκριση των δακρύων (Singer L, et al, 1989)
  • Ακυκλοβίρη σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη, για την πρόληψη του SJS του συνδεόμενου με λοίμωξη από ιό του απλού έρπητα (Detjen PF, et al, 1992)
  • Ινσουλίνη, εάν η υπεργλυκαιμία οδηγεί σε γλυκοζουρία ή σε αυξημένη ωσμωμοριακότητα
  • Η οξανδρολόνη και ανθρώπινος αυξητικός παράγοντας  περιορίζουν τον υπερκαταβολισμό και την απώλεια αζωτούχων (Demling RH, 1999; Demling RH and Orgill DP, 2000)
  • Η α-κετογλουταρική ορνιθίνη συντομεύει τον χρόνο επούλωσης των αλλοιώσεων (Coudray-Lucas C et al, 2000)
  • Το ασκορβικό οξύ, χορηγούμενο σε δόση 66 mg/kg/ώρα στη διάρκεια του πρώτου 24ώρου, μειώνει τις απαιτήσεις σε όγκο υγρών (Tanaka H et al, 2000)
  • Τα αντιόξινα μειώνουν την συχνότητα της γαστρικής αιμορραγίας.

1.5.7.10.3   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Κορτικοειδή.Η χρήση των κορτικοειδών στη θεραπεία του SJS είναι αντικρουόμενη. Στα παιδιά, η θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή μπορεί να καθυστερήσει την αποκατάσταση και έχει σοβαρές επιπλοκές (Rasmussen JE , 1976). Κατ΄άλλους, είναι ωφέλιμη και σωτήρια για την ζωή του ασθενούς (Patterson R, et al, 1992; Tripathi A, et al, 2000).

Σε παιδιά με εκτεταμένες δερματικές, οφθαλμικές και στοματικές αλλοιώσεις μπορεί να χορηγηθεί πρεδνιζόνη σε δόση 20-30 mg 2 φορές ημερησίως, μέχρις ότου νέες αλλοιώσεις παύσουν να εκθύονται, η οποία στη συνέχεια μειώνεται ταχέως.

Άλλες θεραπείες:

  • Αιμοδιύλιση
  • Ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης(0.2-0.75 g/kg ημερησίως επί 4 συνεχείς ημέρες) (Viard I et al, 1998).
  • Θαλιδομίδη. Συνδέεται με μεγάλη θνητότητα (Wolkenstein P et al, 1998), γι΄αυτό και φαίνεται ότι είναι επιβλαβής στην TEN.
  • Κυκλοφωσφαμίδηper os300 mg/24ωρο (Trautmann A et al, 1998)
  • Κυκλοσπορίνη. Επιταχύνει την επαναεπιθηλιοποίηση και έχει μικρότερη θνητότητα από τον συνδυασμό της με κορτικοειδή (Arevalo JM et al, 2000)
  • Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των κυτταροκινών
  • Παράγοντας διεγερτικός αποικιών κοκκιοκυττάρων
  • Πεντοξυφυλλίνη
  • Πλασμαφαίρεση. Σύμφωνα με ανοιχτή μελέτη, δεν μειώνει σημαντικά την θνητότητα και την διάρκεια της νοσοκομειακής νοσηλείας ή της επαναεπιθηλιοποίησης (Furubacke A et al, 1999).

1.5.7.11   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η SJS-TEN είναι οξεία, αυτοπεριοριζόμενη νόσος, με μεγάλη νοσηρότητα και δυνητικά απειλητική για την ζωή. Η πρόγνωση εξαρτάται από την βαρύτητα των επιπλοκών. Οι περισσότεροι ασθενείς ανανήπτουν πλήρως. Οι εξατομικευμένες αλλοιώσεις συνήθως επουλώνονται μέσα σε 1-2 εβδομάδες.

Η θνητότητα των ασθενών με SJS και TEN ανέρχεται σε 20%-30% (Ellis M et al, 2002). Περίπου 30% των ασθενών με ΤΕΝ πεθαίνουν σαν αποτέλεσμα λοιμώξεων ή πνευμονικών επιπλοκών (Garcia-Doval I et al, 2000).