Σηπτική αρθρίτιδα

Συχνότητα : Η βακτηριδιακή σηπτική αρθρίτιδα εκπροσωπεί το 6.5% των πάσης φύσεως αρθριτίδων της παιδικής ηλικίας. Η συχνότητά της στον παιδικό πληθυσμό  βαίνει πιθανώς προοδευτικά αυξανόμενη.

Φύλο και ηλικία: Η σηπτική αρθρίτιδα είναι λιγότερο συχνή στα κορίτσια, παρά τα αγόρια (Nelson JD and Koontz WC, 1966; Speiser JC et al, 1985; Wilson NI and Di Paola M, 1986). Μπορεί να παρατηρηθεί στα νεογνά και συχνότερα σε παιδιά ηλικίας <2 ετών, και μειώνεται σε συχνότητα σ΄όλη την διάρκεια της παιδικής ηλικίας μέχρι την εφηβική.

Γεωγραφική κατανομή: Σηπτικές αρθρίτιδες στις οποίες δεν πιστοποιείται παθογόνος μικρο-οργανισμός παρατηρούνται συχνότερα το καλοκαίρι και το φθινόπωρο (Welkon CJ et al, 1986). Οι σπειροχαιτιακές αρθρίτιδες, όπως η νόσος Lyme, έχουν σημαντική γεωγραφική και εποχιακή έξαρση.

1.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι συχνότεροι μικρο-οργανισμοί στη νεανική σηπτική αρθρίτιδα είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας. Γενικά, ο αιτιοπαθογόνος μικρο-οργανισμός εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού (ΠΙΝΑΚΑΣ 168).

Σε παιδιά ηλικίας <2 ετών, η συχνότερη αιτία σηπτικής αρθρίτιδας είναι ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας τύπου Β. Μετά το 10ο έτος της ηλικίας o αιμόφιλος σπάνια είναι αίτιο σηπτικής αρθρίτιδας.

Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας είναι συχνό επίσης αίτιο σηπτικής αρθρίτιδας σε παιδιά ηλικίας <2 ετών, όπως και σε μεγαλύτερα παιδιά. Μετά το 2ο έτος της ηλικίας, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι ο συχνότερος υπεύθυνος μικρο-οργανισμός.

Ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α και ο εντερόκοκκος ευθύνονται για μικρό ποσοστό όλων των περιπτώσεων σηπτικής αρθρίτιδας στην παιδική ηλικία και παρατηρούνται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 6-10 ετών.

Η σαλμονέλλα ευθύνεται για το 1% όλων των περιπτώσεων σηπτικής αρθρίτιδας και είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία.

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης είναι σπάνιο αίτιο μονοαρθρίτιδας στα παιδιά. Άλλοι, ασυνήθιστοι, μικρο-οργανισμοί ευθυνόμενοι για σηπτική αρθρίτιδα στην παιδική ηλικία είναι ο στρεπτοβάκιλλος monilliformis, η ψευδομονάδα η αεριογόνος, είδη Bacteroides, Campylobacter fetus, ορισμένα στελέχη Serratia, Corynobacterium pyogenes, Pasteurella multocida, Propionibacterium acnes.

Στα νεογνά ηλικίας κάτω του ενός μηνός, ο συχνότερος μικρο-οργανισμός είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και, λιγότερο συχνά, ο Β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, τα εντεροβακτηριοειδή, ο γονόκοκκος και η Candida. Η Candida είναι το πιθανότερο αίτιο σηπτικής αρθρίτιδας σε νεογνά με άλλα προβλήματα, ιδιαίτερα εάν έχουν διουρηθρικούς καθετήρες.

1.3    ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

Αιματογενής διασπορά: Η σηπτική αρθρίτιδα συνήθως αναπτύσσεται μετά από αιματογενή διασπορά του λοιμώδους εκλυτικού παράγοντα από λοιμώδη εστία ευρισκόμενη σε άλλη περιοχή του σώματος.

ΠΙΝΑΚΑΣ 168

ΟΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΜΙΚΡΟ-ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ

Σ΄ όλες τις ηλικιακές ομάδες:

  • Χρυσίζων σταφυλόκοκκος
  • Αιμόφιλος ινφλουέντζας

Νεογνά:

  • Χρυσίζων σταφυλόκοκκος (40-50%)
  • Στρεπτόκοκκος ομάδας Β
  • Εντεροβακτηρίδια
  • Γονόκοκκος
  • Candida

Παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 4-5 ετών:  

  • Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β
  • Χρυσίζων σταφυλόκοκκος-στρεπτόκοκκος πνευμονίας (λιγότερο συχνά)

Μετά το 5ο έτος της ηλικίας:

  • Χρυσίζων σταφυλόκοκκος-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος (συνήθως)
  • Dysgonic fermenter (τύπος 2) - πνευμονιόκοκκος (σπάνια)

Εφηβική ηλικία :

  • Γονοκοκκική ναϊσσέρια (συχνή, ίσως η συχνότερη, αιτία πολυαρθρίτιδας στους σεξουαλικά ενεργούς εφήβους)

Άμεση επέκτασηλοιμώξεων : Στο 15-20% των περιπτώσεων, η σηπτική αρθρίτιδα είναι αποτέλεσμα άμεσης επινέμησης του λοιμογόνου παράγοντα από λοίμωξη των υπερκείμενων μαλακών μορίων (κυτταρίτιδα, απόστημα) ή γειτονικού οστού (οστεομυελίτιδα) ή είσδυσής του στην άρθρωση μέσω λύσης της συνέχειας του δέρματος.

Τα βακτηρίδια, εισερχόμενα στην άρθρωση, πολλαπλασιάζονται στον αρθρικό υμένα, προσελκύοντας πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια. Η συνακόλουθη βλάβη στους χόνδρινους σχηματισμούς της άρθρωσης μπορεί να είναι σοβαρή και μόνιμη, εάν δεν θεραπευθεί έγκαιρα.

Οι εξω-αρθρικές λοιμογόνες εστίες σε παιδιά με σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να είναι οστεομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα, κυτταρίτιδα, απόστημα ή πλευρίτιδα ή εντοπίζονται στο αναπνευστικό σύστημα, το μέσον ους, τα ούρα, το γεννητικό σύστημα και το περικάρδιο.

1.4   ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τραύμα – εξω-αρθρικές λοιμώξεις: Συχνά προηγούνται της σηπτικής αρθρίτιδας, αλλά η αιτιολογική τους σημασία είναι άγνωστη.

Συχνά υπάρχει ιστορικό πρόσφατων λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και ήπια, μη διατιτραίνουσα, κάκωση του προσβληθέντος μέλους (Welkon CJ et al, 1986).

Χρήση ναρκωτικών ουσιών: Οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σηπτικής αρθρίτιδας των ιερολαγονίων και στερνοκλειδικών διαρθρώσεων, συνήθως από gram (-) μικρο-οργανισμούς (Roca RP and Yoshikawa TT, 1979).

Χρόνιες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες (όπως η ΝΙΑ).

1.5    ΕΝΤΟΠΙΣΗ

Η σηπτική αρθρίτιδα αναπτύσσεται στα γόνατα, τα ισχία, τις ποδοκνημικές και τους αγκώνες στο 90% των περιπτώσεων. Σπάνια παρατηρείται στις μικρές αρθρώσεις των χεριών ή των ποδιών και τις ιερολαγόνιες.

Συνήθως εντοπίζεται σε μία μόνον άρθρωση, ενίοτε όμως σε δύο ή περισσότερες αρθρώσεις ταυτόχρονα ή στη διάρκεια της διαδρομής της ίδιας νόσου. Ορισμένες ανοσοανεπάρκειες, όπως η χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, προδιαθέτουν σε πολυεστιακή σηπτική αρθρίτιδα.

1.6    ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τυπικές κλινικές εκδηλώσεις της σηπτικής αρθρίτιδας είναι εντονότατος πόνος με διόγκωση, μεγάλη αύξηση της θερμοκρασίας και ενίοτε ερυθρότητα μιας αρθρικής περιοχής. Οι παθητικές και ενεργητικές κινήσεις της άρθρωσης περιορίζονται σημαντικά ή καταργούνται πλήρως (ψευδοπαράλυση).

Το παιδί γενικά έχει βαριά εικόνα, με συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετό, εμέτους, κεφαλαλγίες), ενίοτε σε συνδυασμό με γενικότερη λοίμωξη (μηνιγγίτιδα, κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα ή φαρυγγίτιδα). Αργότερα, μπορεί να είναι τοξικό, με διόγκωση ολόκληρου του μέλους, σε συνδυασμό με κυτταρίτιδα ή απόστημα.

Στα βρέφη, οι εκδηλώσεις αυτές είναι συνήθως εντονότερες. Άλλοτε όμως, στα βρέφη και τα νεογνά είναι ηπιότερες και άτυπες, γι’ αυτό και μπορεί να αποδοθούν σε άλλα αίτια ή να διαφύγουν της προσοχής. Τα παιδιά της ηλικίας αυτής μπορεί να έχουν ευερεθιστότητα, χαμηλό πυρετό ή απυρεξία, περιορισμένη ενεργητική κινητικότητα και ασυμμετρία της θέσης ενός άκρου. Τα μεγαλύτερα παιδιά προφυλάσσουν το πάσχον μέλος και, εάν έχουν προσβολή μιας άρθρωσης των κάτω άκρων, συνήθως αρνούνται να βαδίσουν.

1.7   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κλινικά παρατηρείται μεγάλος ύδραρθρος, περιορισμός της κινητικότητας, ευαισθησία, ερυθρότητα και θερμότητα. Το παιδί ακινητοποιεί την άρθρωση σε θέσεις που αυξάνουν τον αρθρικό όγκο, λόγω μυϊκού σπασμού, εάν ο ύδραρθρος είναι επώδυνος. Με τον τρόπο αυτό ελαττώνεται η ενδαρθρική πίεση και ανακουφίζεται από τον πόνο.

Ανάλογα με την άρθρωση που έχει προσβληθεί, το παιδί συγκρατεί το ισχίο σε κάμψη, έξω στροφή και απαγωγή, το γόνατο και την ποδοκνημική, σε ελαφρά κάμψη και τον ώμο, σε απαγωγή και έσω στροφή.

1.8   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Λευκοκυττάρωση.Παρατηρείται στο 30-60% των περιπτώσεων, με στροφή προς τ’ αριστερά.

Αύξηση δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP). Συχνά είναι μεγάλη.Η ΤΚΕ αυξάνεται στο 90% των περιπτώσεων, ακόμα και στα βρέφη, συχνά σε πολύ υψηλά επίπεδα (94 mm/h). Όπως και η CRP, δεν είναι ειδικό εύρημα, αλλά βοηθά στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Εξέταση αρθρικού υγρού. Κάθε άρθρωση ύποπτη για σηπτική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα το ισχίο, πρέπει να παρακεντάται. Η αναρρόφηση του αρθρικού υγρού μπορεί να γίνει με αρθροπαρακέντηση, αλλά στο ισχίο και ίσως στον ώμο και τον αγκώνα πρέπει να γίνεται με ανοιχτή παροχέτευση. Το ίδιο πρέπει να γίνεται πιθανώς σε κάθε άρθρωση όπου το πύον αναπαράγεται ταχέως, παρά τις επανειλημμένες αρθροπαρακεντήσεις. Εάν υπάρχει υποψία ξένου σώματος, συνιστάται χειρουργική διερεύνηση. Οι χαρακτήρες του αρθρικού υγρού στην σηπτική αρθρίτιδα εξαρτώνται από την διάρκεια και την βαρύτητα της νόσου και από την προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών.

Όψη : Στη σηπτική αρθρίτιδα, το αρθρικό υγρό έχει φυσιολογική όψη ή θολερή κίτρινη έως κρεμώδη λευκή ή γκριζοπράσινη χροιά με αιματηρές γραμμώσεις, ιδιαίτερα όταν η λοίμωξη είναι σχετικά παλαιά ή ο μικρο-οργανισμός ιδιαίτερα πυογόνος. Όσο πρωιμότερα διαπιστώνεται η λοίμωξη, τόσο το υγρό είναι διαυγέστερο. 

Χρώση κατά Gram: Ανιχνεύει τον μικρο-οργανισμό στο 30-50% των μη θεραπευθέντων ασθενών και μόνο στο 1/5 αυτών που έχουν θεραπευθεί με αντιβιοτικά. Εάν είναι θετική, επιβεβαιώνει την βακτηριδιακή λοίμωξη και επιτρέπει την δοκιμαστική ταυτοποίηση του οργανισμού και την έναρξη της αντιβίωσης. Έχει ιδιαίτερη σπουδαιότητα όταν οι καλλιέργειες αίματος και αρθρικού υγρού αποδειχθούν στείρες.

Λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια : Κυ­μαί­νον­ται α­πό 25.000 έ­ως >200.000/mL. Στο 19-38% των πε­ρι­πτώ­σε­ων υ­περ­βαί­νουν τα 50.000/mL (Nelson JD, 1972; Speiser JC et al, 1985) και συ­νή­θως τα 100.000/mL. Κα­τά 90-95% εί­ναι πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να λευ­κο­κύτ­τα­ρα. Οταν υπερβαίνουν τις 50.000/mlκαι είναι >90% πολυμορφοπύρηνα, η πιθανότητα σηπτικής αρθρίτιδας είναι μεγάλη. Α­κό­μα ό­μως και εάν είναι >100.000/ml, μπο­ρεί να αποδοθούν σε ΝΙΑ ή το­ξι­κή υμενίτιδα.

Σάκχαρο :Πρέπει να μετράται στο αρθρικό υγρό παράλληλα με το σάκχαρο του αίματος. Στη σηπτική αρθρίτιδα, είναι φυσιολογικό ή ελαττωμένο, σε σύγκριση με το σάκχαρο του αίματος, συχνά <40 mg/dl. Η μέτρησή του μπορεί να αποδειχθεί λανθασμένη όταν η λήψη του ορού και του αρθρικού υγρού γίνει σε διαφορετικό μεταξύ τους χρόνο ή το σάκχαρο του αίματος παρουσιάζει απότομες αυξομειώσεις, όπως συμβαίνει σε παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη ή μετά από ενδοφλέβιες εγχύσεις σακχαρούχων διαλυμάτων.

Γαλακτικό οξύ: Τα επίπεδα του συχνά αυξάνονται στη μη γονοκοκκική, αλλ΄ όχι στη γονοκοκκική, σηπτική αρθρίτιδα. Όπως και η ανοσοηλεκτροφόρηση, μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση του αιμόφιλου της ινφλουέντζας .

Λεύκωμα: Υπερβαίνει συνήθως τα2.5 gr/dl.

Ανοσοηλεκτροφόρηση, μέθοδος συγκόλλησης ανοσοσφαιριδίων (Latex agglutination), PCR : Ανιχνεύουν βακτηριδιακά αντιγόνα (αιμόφιλου ινφλουέντζας, μηνιγιτιδόκοκκου, στρεπτόκοκκου πνευμονίας, κ.ά.) σε υλικά (αίμα, ούρα, ΕΝΥ) με αρνητικές καλλιέργειες. Μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά στην ανίχνευση μικρο-οργανισμών σε ασθενείς που έχουν θεραπευθεί προηγουμένως με αντιβιοτικά.  Παρέχουν αντιγονική ταυτοποίηση του παθογόνου μικρο-οργανισμού ταχύτερα από τις καλλιέργειες, αλλά δεν μπορούν να προσδιορίσουν την ευαισθησία στα αντιβιοτικά.

Καλλιέργειες.Εάν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, πρέπει να γίνονται επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος, αρθρικού υγρού ή υλικού από κάθε δυνητική πηγή λοίμωξης (κυτταρίτιδα, απόστημα, ΕΝΥ), πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Στα αρχικά στάδια, η εξέταση του αρθρικού υγρού ενδέχεται να μην αποκαλύψει τον παθογόνο μικρο-οργανισμό, ιδιαίτερα αν έχει προηγηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά, έστω και αν χορηγηθούν για μικρό χρονικό διάστημα, επηρεάζουν την ανάπτυξη των μικροβίων στο αίμα και το αρθρικό υγρό, γι’ αυτό και οι καλλιέργειες πρέπει να επαναλαμβάνονται εάν μια άρθρωση συνεχίζει να είναι θερμή και ευαίσθητη.

Οι καλλιέργειες του αρθρικού υγρού είναι η βάση της οριστικής διάγνωσης. Το υγρό πρέπει να είναι πρόσφατο. Είναι θετικές στο 70%, αλλά αρνητικές στο 30-40% των περιπτώσεων, γι’ αυτό και, όταν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, πρέπει να συνδυάζονται με καλλιέργειες του αίματος.

Οι καλλιέργειες αίματος πρέπει να γίνονται 2 φορές για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας. Είναι θετικές στο 40% των περιπτώσεων, ακόμα και όταν οι καλλιέργειες του αρθρικού υγρού είναι αρνητικές (Nelson JD, 1972).

1.9   ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

1.9.1   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Πρώιμα :

  • Διόγκωση των μαλακών μορίων με ελάττωση του πάχους των φυσιολογικών λιπωδών κρημνών. Στο ισχίο, η αρθρική συλλογή μπορεί να προκαλέσει παρεκτόπιση των λιπωδών κρημνών του γλουτού προς πλάγια ή της σκιάς του θυροειδούς μυός προς τα έσω (σημείο θυροειδούς μυός). Όταν εφαρμόζεται έλξη του σκέλους στη διάρκεια της ακτινογράφησης φυσιολογικά παρατηρείται ακτινοδιαυγαστικό περίγραμμα της κεφαλής του μηριαίου («φαινόμενο κενού»). Η εικόνα αυτή απουσιάζει σε περιπτώσεις αυξημένης ενδαρθρικής πίεσης λόγω συλλογής υγρού
  • Αρθρική συλλογή
  • Παρα-αρθρική οστεοπόρωση
  • Οστεομυελική εστία
  • Διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος

Όψιμα:

  • Απώλεια του χόνδρου και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος
  • Επιχείλιες διαβρώσεις
  • Αγκύλωση (ενίοτε)

1.9.2   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να δείξει αρθρική συλλογή λόγω σηπτικής αρθρίτιδας σε παιδιά θεραπευόμενα για οστεομυελίτιδα του μηριαίου (Poznanski AK et al, 1987).

1.9.3   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ

Σπινθηρογράφημα με Tc-99m : Είναι θετικό στο 77% των παιδιών με σηπτική αρθρίτιδα. Αναδεικνύει την υπεραιμία της προσβληθείσας περιοχής στη φάση της αιματικής ροής και αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου και στις 2 πλευρές της άρθρωσης στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν μόνον αλλοιώσεις των μαλακών μορίων.

Ανιχνεύει πρώιμα αρθρικές ή οστικές φλεγμονές ή λοιμώξεις, αλλά δεν επιτρέπει με βεβαιότητα την μεταξύ τους διάκριση. Εάν το ραδιοϊσότοπο κατακρατάται ανομοιόμορφα μέσα στην αρθρική κάψα ή επεκτείνεται πέραν αυτής εκτεταμένα ή ασύμμετρα, τότε πρόκειται μάλλον για οστεομυελίτιδα.

Είναι προτιμότερο να αποφεύγεται σε κλινικά προφανή οστεομυελίτιδα των μακρών οστών και να επιφυλάσσεται για δύσκολες περιοχές, όπως π.χ. το ισχίο, η λεκάνη, οι ώμοι, η ΣΣ και οι άκροι πόδες.

Δεν χρησιμεύει στη διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας, παρά μόνον όταν η διάκρισή της από οστεομυελίτιδα, κυτταρίτιδα ή τραύμα είναι δύσκολη. Στη σηπτική αρθρίτιδα είναι φυσιολογικό, ψυχρό ή θερμό. Στα νεογνά και τα βρέφη μπορεί να είναι ψευδώς θετικό ή ψευδώς αρνητικό.

Σπινθηρογράφημα με Ga-67 ή με κοκκιοκύτταρα του ασθενούς σημασμένα με ίνδιο 111 :Εντοπίζει την συγκέντρωση των πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων σε λοιμώδεις εστίες, όπως η σηπτική αρθρίτιδα. Το σπινθηρογράφημα με Ga-67 έχει μάλλον μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση λοιμώξεων των οστών και αρθρώσεων στα παιδιά. Η ακρίβειά του προσεγγίζει το 91%, αλλά παρέχει ακτινοβολία μεγαλύτερη από το τεχνήτιο ή το ίνδιο, γι’ αυτό και επιφυλάσσεται για δύσκολες περιπτώσεις.

1.9.4   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Υπερέχει της αξονικής τομογραφίας (Poznanski AK et al, 1987). Στη σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να δείξει χαμηλής έντασης σήμα στις εικόνες Τ1/Spin-echo με καταστολή του λίπους μετά από χορήγηση γαδολινίου και σήμα υψηλής έντασης στις Τ2/Fast spin echo εικόνες με καταστολή του λίπους (Lee SK et al, 1999). Οι μεταβολές αυτές της έντασης του σήματος στον μυελό των οστών είναι χαρακτηριστικές, αλλ΄ όχι διαγνωστικές, της σηπτικής αρθρίτιδας. Η λοίμωξη απεικονίζεται σαν παθολογική συγκέντρωση υγρού ή υπολειμμάτων, που συχνά παρεκτοπίζουν την αρθρική κάψα, διαβρώνουν άλλους ιστούς ή οδηγούν σε υπεξάρθρημα.

1.10   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε κάθε παιδί με πυρετό, θερμότητα, ευαισθησία, διόγκωση, έντονο πόνο σε μίαν άρθρωση με περιορισμό της κινητικότητας και βαριά κλινική εικόνα πρέπει να αποκλείεται η σηπτική αρθρίτιδα με παρακέντηση και εξέταση του αρθρικού υγρού.

Στα μικρότερα παιδιά, η διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας του ισχίου μπορεί να είναι δύσκολη και δευτεροπαθής σε υποκείμενη οστεομυελίτιδα.

Στα νοσήματα του συνδετικού ιστού, μονοαρθρική προσβολή του ώμου είναι πολύ ασυνήθιστη, γι’ αυτό και πιθανότερα είναι λοιμώδης ή σχετίζεται με κακοήθη νοσήματα, κυρίως λευχαιμία.

Η σηπτική αρθρίτιδα είναι πολύ πιθανή όταν τα λευκά αιμοσφαίρια στο αρθρικό υγρό υπερβαίνουν τα 50.000/mm3 και τα πολυμορφοπύρηνα, το 90%. Εάν οι καλλιέργειες του αίματος και του αρθρικού υγρού είναι αρνητικές, η διάγνωση γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και στην αναρρόφηση πύου από την πάσχουσα άρθρωση (Speiser JC et al, 1985).

Η διάγνωση υποβοηθείται από την ανεύρεση πύλης εισόδου των μικροβίων (ΕΝΥ, λοιμώξεις δέρματος, πλευριτικό ή περικαρδιακό υγρό, λοιμώξεις φάρυγγα, κ.λ.π.). Σε μεγάλο ποσοστό ασθενών προηγείται κάκωση ή τραύμα. Όταν η προσβολή αφορά μία μόνον άρθρωση, η διάγνωση είναι σχετικά εύκολη. Εάν όμως αφορά περισσότερες της μιας αρθρώσεις, όπως συμβαίνει στο 10% των ασθενών με σηπτική αρθρίτιδα ή οστεομυελίτιδα, ή έχει προηγηθεί θεραπεία με αντιβιοτικά, είναι δύσκολη. Μερικές φορές οι συστηματικές εκδηλώσεις είναι ελάχιστες γι’ αυτό και συχνά η όλη εικόνα υποδύεται ΝΙΑ. Η βελτίωση των συμπτωμάτων με τα ΜΣΑΦ συγκαλύπτει την κλινική εικόνα.

1.11   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η σηπτική αρθρίτιδα είναι η πρώτη και κυριότερη νοσολογική οντότητα που πρέπει να αποκλεισθεί από την ΔΔ της οξείας ή χρόνιας μονοαρθρίτιδας. Η διαφορική της διάγνωση εξαρτάται από την προσβληθείσα άρθρωση και την ηλικία του παιδιού (ΠΙΝΑΚΑΣ 169).

Παροδική υμενίτιδα, νόσος LCP, επιφυσιολίσθηση : Στα νοσήματα αυτά το παιδί δεν έχει «όψη πάσχοντος», ενώ τα φλεγμονώδη σημεία είναι ηπιότερα.

Οξύς ρευματικός πυρετός : Μπορεί να προκαλέσει αρθρίτιδα εξίσου επώδυνη με την σηπτική. Και στον ΟΡΠ και στη ΝΙΑ, ο ύδραρθρος μπορεί επίσης να είναι μεγάλος και τα λευκά αιμοσφαίρια στο αρθρικό υγρό να φθάσουν τα 100.000/mm3. Η διάγνωση μπορεί να γίνει από άλλα εργαστηριακά ευρήματα, αν και περιστασιακά γίνεται εκ των υστέρων, αφού προηγηθεί θεραπεία για λοίμωξη.

Οστεομυελίτιδα : Εάν γειτονεύει με την κεφαλή του ισχίου και την κοτύλη, μπορεί να συνοδεύεται από συμπαθητική αρθρική συλλογή και περιορισμό της κινητικότητας. Κλινικά, η δοκιμασία FABERE είναι θετική, ενώ εκλύεται πόνος με την άμεση ψηλάφηση πάνω από την άρθρωση και την συμπίεση της λαγόνιας ακρολοφίας.

Η οστεομυελίτιδα συχνά συνοδεύει σηπτική αρθρίτιδα και η ύπαρξη οστικού πόνου (σε αντίθεση με τον αρθρικό πόνο) πρέπει να βάζει στη σκέψη την πιθανότητα της οστεομυελίτιδας.

ΠΙΝΑΚΑΣ 169

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΙΣΑ ΑΡΘΡΩΣΗ

Ισχίο:

  •   «Καλοήθης» παροδική υμενίτιδα
  •   Νόσος Legg-Calve-Perthes
  •   Επιφυσιολίσθηση
  •   Ρευματικά νοσήματα
  •   Απόστημα λαγονοψοΐτη
  •   Οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα
  •   Οστεομυελίτιδα μηριαίου, κοτύλης, οστών λεκάνης
  •   Λοιμώξεις σπονδύλων/μεσοσπονδυλίων δίσκων
  •   Λεμφαδενίτιδα λαγονίου

Γόνατο:

  •   Πόνος προερχόμενος από το ισχίο
  •   Σχαλιδωτική οστεοχονδρίτιδα
  •   Τραυματική εσωτερική απορρύθμιση
  •   Οστεομυελίτιδα του άπω πέρατος του μηριαίου ή του εγγύς της κνήμης

Απόστημα λαγονοψοΐτη: Μπορεί να συνοδεύεται από επώδυνη σύγκαμψη του ισχίου, όπως και κοιλιακό πόνο υποδυόμενο σκωληκοειδίτιδα. Σε περιπτώσεις σηπτικής αρθρίτιδας του ισχίου, λόγω επικοινωνίας μεταξύ του ελύτρου του λαγονοψοΐτη και της άρθρωσης του ισχίου, το πύον μπορεί να παροχετευθεί στη μάζα του λαγονοψοΐτη, υποδυόμενο πρωτοπαθές απόστημα του ψοΐτη.

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα: Η μονοαρθρική ΝΙΑ, αρκετά συχνά, στα αρχικά ιδίως στάδια, εκλαμβάνεται και αντιμετωπίζεται σαν σηπτική αρθρίτιδα, ακόμα και αν ο παρακλινικός έλεγχος είναι αρνητικός για συγκεκριμένο λοιμογόνο παράγοντα. Πάντως, τα τυπικά σημεία και συμπτώματα της σηπτικής αρθρίτιδας δεν απαντώνται στη μονοαρθρική ΝΙΑ, γι’ αυτό και η διάγνωση, στις τυπικές περιπτώσεις, δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Στη ΝΙΑ, η πάσχουσα άρθρωση είναι συνήθως ανώδυνη ή ελαφρά ή μέτρια επώδυνη και δεν υπάρχει ερυθρότητα ή πυρετός.

Παράγοντες που δυσκολεύουν την διάκριση της σηπτικής αρθρίτιδας από την αρθρίτιδα της ΝΙΑ είναι :

  • Η απουσία πυρετού
  • Οι αρνητικές καλλιέργειες του αρθρικού υγρού ή/και του αίματος
  • Η πολυεστιακή εντόπιση της αρθρίτιδας
  • Τα φυσιολογικά επίπεδα του σακχάρου στο αρθρικό υγρό
  • Προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά

1.12   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

1.12.1   ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ακινητοποίηση της άρθρωσης.

Αντιβίωση.Εάν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές, η θεραπεία μπορεί να αρχίσει εμπειρικά με ένα αντιβιοτικό. Εάν υπάρχει ισχυρή ένδειξη σηπτικής αρθρίτιδας, το αντιβιοτικό πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά την καλλιέργεια του υγρού, πριν ακόμα πιστοποιηθεί ο λοιμογόνος  παράγοντας.

Η επιλογή του αρχικού αντιβιοτικού εξαρτάται γενικά από την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων, από την ηλικία του παιδιού και τους πιθανούς, ανάλογα με την εκάστοτε ηλικιακή ομάδα, μικρο-οργανισμούς με βάση την χρώση κατά Gram ή τις ταχείες αντιγονικές μεθόδους. Μετά, αν χρειασθεί, το αντιβιοτικό αυτό τροποποιείται ανάλογα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Εάν υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι η λοίμωξη οφείλεται σε πολλαπλούς μικρο-οργανισμούς με διαφορετική ευαισθησία στα αντιβιοτικά, τότε η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με συνδυασμό αντιβιοτικών ή με ένα απλό, ευρέος φάσματος, αντιβιοτικό.

Τα αντιβιοτικά αρχικά χορηγούνται ενδοφλέβια επί 5-14 ημέρες και μετά, εφ’ όσον προκύψει ικανοποιητική ανταπόκριση, συνεχίζονται per os. Η αντιβιοτική αγωγή διαρκεί γενικά 4 συνολικά εβδομάδες. Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας εξαρτάται από τον τύπο της λοίμωξης. Οι λοιμώξεις από στρεπτόκοκκο και αιμόφιλο της ινφλουέντζας πρέπει να θεραπεύονται επί 10-14 ημέρες, ενώ οι λοιμώξεις από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, ψευδομονάδα ή κολοβακτηρίδια, επί 3 τουλάχιστον εβδομάδες.

Η αποτελεσματικότητα της αντιβίωσης πρέπει να προσδιορίζεται με την μέτρηση του βακτηριδιακού τίτλου στον ορό σε συχνά χρονικά διαστήματα Εάν οι καλλιέργειες αποβούν αρνητικές, η αντιβίωση πρέπει να συνεχίζεται ενδοφλέβια επί 3 τουλάχιστον εβδομάδες. Εάν η κατάσταση του παιδιού βελτιώνεται (υποχώρηση πυρετού, λευκοκυττάρωσης και ΤΚΕ, ελάττωση πόνου και βελτίωση εύρους κινητικότητας), η αρχική αντιβίωση πρέπει να συνεχίζεται. Εάν όμως το παιδί δεν φαίνεται να ανταποκρίνεται, χορηγούνται επιπρόσθετα ενδοφλέβια αντιβιοτικά.

Η κλινική ανταπόκριση στα αντιβιοτικά μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα επίπεδα των δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP). Η CRPείναι γενικά περισσότερο ευαίσθητος δείκτης ενεργότητας της λοίμωξης από την ΤΚΕ και τα αντιβιοτικά πρέπει να συνεχίζονται τουλάχιστον μέχρις ότου αυτή επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ

Νοσηλευόμενοι ασθενείς με υποψία σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη (MRSA): IV βανκομυκίνη.

Ασθενείς με υποψία λοίμωξης από ψευδομονάδα(π.χ. ναρκομανείς) : IV αμινογλυκοσίδη + αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη (π.χ. IV κεφταζιδίμη, κεφεπίμη, κεφοπεραζόνη)

Ασθενείς με αρθρικές προθέσεις ή σηπτική αρθρίτιδα οφειλόμενη σε ενδαρθρικές ενέσεις: Έχουν μεγάλη επιρρέπεια σε ανάπτυξη MRSAκαι Staphylococcus epidermidis ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη, όπως και στα εντεροβακτηριοειδή και την ψευδομονάδα. Η θεραπεία συνίσταται σε απομάκρυνση της πρόθεσης και θεραπεία επί 6 εβδομάδες με αντιβιοτικά. Σε ασθενείς με σταθερές προθέσεις, μπορεί αρχικά να χορηγηθεί οξακιλλίνη/ναφκιλλίνη ή βανκομυκίνη ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από σιπροφλοξασίνη και ριφαμπικίνη από το στόμα επί 6 μήνες για τα γόνατα και 3 μήνες, για τα ισχία. Οι αρθρώσεις που έχουν μολυνθεί με Saureus γενικά θεραπεύονται επί 4 εβδομάδες με αντιβιοτικά.

Σεξουαλικά δραστήριοι ασθενείς με υποψία γονοκοκκικής αρθρίτιδας: Rocephin IV Χ 1 εβδομάδα. Εάν ο ασθενής ανταποκριθεί ταχέως, η θεραπεία μπορεί να συμπληρωθεί με αντιβιοτικά από το στόμα, όπως σιπροφλοξασίνη 500 mg/12ωρο.

Βρέφη : Πιθανός μικρο-οργανισμός : Χρυσίζων σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος ομάδας Β, εντεροβακτηριοειδή. Αντιβιοτικά : Βανκομυκίνη + αμινογλυκοσίδη ή κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς

Παιδιά ηλικίας 2-10 ετών: Πιθανός μικρο-οργανισμός : Αιμόφιλος ινφλουέντζας, χρυσίζων σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος ομάδας Α, εντεροβακτηριοειδή. Αντιβιοτικά : Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς

Παιδιά ηλικίας 10 ετών: Πιθανός μικρο-οργανισμός : S. Aureus, N. Gonorrhoeae. Αντιβιοτικά : Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς, εάν έχει απομονωθεί gram (-) μικρο-οργανισμός, ο ξενιστής είναι ανοσοκατεσταλμένος ή έχει αρθρική βλάβη

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΜΙΚΡΟ-ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ

Χρυσίζων σταφυλόκοκκος : IV βανκομυκίνη 40 mg/kg/24ωρο σε 3 διηρημένες δόσεις μέχρις ότου δοθεί η απάντηση της δοκιμασίας ευαισθησίας, ή IV ναφκιλλίνη 100 mg /kg/24ωρο σε 4 διηρημένες δόσεις, ή κεφαζολίνη 100 mg/kg/24ωρο σε 3 δόσεις μέχρι ότου προκύψει κλινική ανταπόκριση. Στη συνέχεια, κεφαλεξίνη, 150 mg/kg/24ωρο σε 4 δόσεις Χ 21 ημέρες peros.

Αιμόφιλος ινφλουέντζας :IV κεφουροξίμη, 100 mg/kg/24ωρο σε 3 διηρημένες δόσεις ή, εάν είναι ευαίσθητο, IV αμπικιλλίνη 150 mg/kg/24ωρο σε 4 διηρημένες δόσεις. Εάν υπάρξει κλινική ανταπόκριση χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό 2-3 φορές X 14 ημέρες per os.

Στρεπτόκοκκος :IV πενικιλλίνη, 150.000 U/kg σε 4 διηρημένες δόσεις μέχρι να προκύψει κλινική ανταπόκριση, ακολουθούμενη από πενικιλλίνη V, 100 mg/kg/24ωρο, per os σε 4 διηρημένες δόσεις X 14 ημέρες.

Εντεροβακτηριοειδή :IV γενταμυκίνη, 6 mg/kg/24ωρο σε 3 διηρημένες δόσεις στα παιδιά, ή 7.5 mg/kg/24ωρο σε 3 διηρημένες δόσεις στα βρέφη. IV αμπικιλλίνη, 150 mg/ kg/24ωρο σε 4 διηρημένες δόσεις στα παιδιά, ή 75 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις στα βρέφη.

Γονόκοκκος :Κεφοταξίμη, 150 mg/kg/24ωρο σε 3 διηρημένες δόσεις, ή κεφτριαξόνη, 100 mg/ kg/24ωρο σε 2 δόσεις επί 7 ημέρες.

1.12.2   ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επαρκής παροχέτευση της άρθρωσης είναι η βάση της θεραπείας της σηπτικής αρθρίτιδας. ΟS. aureus, που είναι ο συνηθέστερος πυογόνος μικρο-οργανισμός, μπορεί να καταστρέψει ταχύτατα την άρθρωση, εάν αυτή δεν παροχετευθεί εγκαίρως και πλήρως. Η παροχέτευση της άρθρωσης μπορεί να γίνει είτε μέσω αρθροτομής (ανοιχτή παροχέτευση), είτε με βελόνα (κλειστή παροχέτευση). Η κλειστή παροχέτευση βοηθά στη διάγνωση, ελαττώνει την ενδαρθρική πίεση και ανακουφίζει από τον πόνο. Εάν δεν έχει αποτέλεσμα, πρέπει να γίνεται ανοιχτή παροχέτευση και έκπλυση της άρθρωσης (αρθροσκοπικά ή μέσω αρθροτομής). Η έκπλυση της άρθρωσης στη διάρκεια της παρακέντησης δεν προσφέρει επιπρόσθετο όφελος.

Η ανοιχτή παροχέτευση έχει καλύτερο αποτέλεσμα από την κλειστή και ενδείκνυται στο ισχίο και τον ώμο και σε περιφερικές αρθρώσεις που δεν μπορούν να παροχετευθούν επαρκώς με βελόνα. Στο ισχίο, η παροχέτευση πρέπει πάντα να είναι ανοιχτή, γιατί τα αιμοφόρα αγγεία είναι ενδοκάψια και αποφράσσονται εύκολα από την αυξημένη ενδαρθρική πίεση, οδηγώντας σε άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής.

Ανοιχτή παροχέτευση επίσης επιβάλλεται σε συστηματικά πάσχοντες ασθενείς ή όταν υπάρχει υποψία ότι ο αιτιοπαθογόνος μικρο-οργανισμός είναι ο S.Aureus ή gram (-) βακτηρίδια, που μπορεί να προκαλέσουν βλάβη του αρθρικού χόνδρου.

Η γονοκοκκική αρθρίτιδα είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ταχεία βλάβη της άρθρωσης και μπορεί να αντιμετωπισθεί με επανειλημμένες παρακεντήσεις, εάν αφορά περιφερικές αρθρώσεις. Πάντως, ακόμα και στη γονοκοκκική αρθρίτιδα του ισχίου, η παροχέτευση πρέπει να γίνεται ανοιχτή. Μετά την παροχέτευση, η ενδαρθρική έγχυση αντιβιοτικών δεν είναι απαραίτητη, δεδομένου ότι τα αντιβιοτικά φθάνουν ταχέως σε θεραπευτικά επίπεδα στο αρθρικό υγρό και επιπλέον μπορεί, εάν ενεθούν ενδαρθρικά, να προκαλέσουν χημική υμενίτιδα.

Μετεγχειρητικά, η άρθρωση συνεχίζει να ακινητοποιείται με νάρθηκα σε λειτουργική θέση. Μετά την υποχώρηση των εκδηλώσεων της σηπτικής αρθρίτιδας, οι ασθενείς αρχίζουν παθητικές ασκήσεις εύρους της κινητικότητας. Μετά την ύφεση της λοίμωξης, αρχίζουν ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών και τελικά ενεργητικές ασκήσεις εύρους της κινητικότητας.