Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι χη­λι­κός πα­ρά­γον­τας. Χρη­σι­μο­ποι­εί­ται στη θε­ρα­πεί­α της νό­σου του Wilson και της κυ­στι­νου­ρί­ας και της βαριάς, ενεργού ΡΑ που ανθίσταται στη συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α, της συ­στη­μα­τι­κής σκλη­ρο­δερ­μί­ας και άλλων ρευματικών νοσημάτων. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι λευ­κή ή πρα­κτι­κά λευ­κή, λε­πτή, κρυ­σταλ­λι­κή σκό­νη με χα­ρα­κτη­ρι­στι­κή ο­σμή και πι­κρή γεύ­ση. Εί­ναι σχε­τι­κά υ­δα­το­δι­α­λυ­τή, ε­λα­φρώς δι­α­λυ­τή στο οι­νό­πνευ­μα και σχε­δόν α­δι­ά­λυ­τη στον αι­θέ­ρα, την α­κε­τό­νη, την βεν­ζέ­νη και τον τε­τρα­χλω­ρι­ού­χο άν­θρα­κα και έ­χει μο­ρια­κό βά­ρος 149.21.

1.4.1   ΧΗΜΕΙΑ

Πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Penicillamine ή D-penicillamine)

• Χη­μι­κό ό­νο­μα : 3-mercapto-D-valine
• Μο­ρια­κός τύ­πος : C₅H₁₁NO₂S

ΕΙΚΟΝΑ 117 : Συν­τα­κτι­κός τύ­πος D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης 

1.4.2   ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (β, β-δι­με­θυ­λο­κυ­στε­ΐ­νη) εί­ναι α­μι­νο­ξύ πε­ρι­έ­χον μί­α σουλ­φυ­δρυ­λι­κή ο­μά­δα. Εί­ναι πα­ρά­γω­γο ό­ξι­νης υ­δρό­λυ­σης της πε­νι­κιλ­λί­νης, in vitro, και υ­δρό­λυ­σης της πε­νι­κιλ­λί­νης, in vivo. Δι­α­κρί­νε­ται σε 2 ι­σο­με­ρή, το D- και το L- ι­σο­με­ρές. Το L- και το DL-ι­σο­με­ρές (ή ρα­κε­μι­κή μορ­φή) δεν χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται στην Ι­α­τρι­κή για­τί εί­ναι το­ξι­κά. Το (D-(-)–2–α­μι­νο–3-μερ­κα­πτο-3-με­θυ­λο­βου­τυ­ρι­κό ο­ξύ εί­ναι ε­ναν­τι­ο­με­ρές της ρα­κε­μι­κής D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Το D-ι­σο­με­ρές εί­ναι πα­νο­μοι­ό­τυ­πο με την φυ­σι­κά προ­ερ­χό­με­νη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός δρά­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη ΡΑ εί­ναι ά­γνω­στος. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πει­ρα­μα­τι­κά δεν έ­χει αν­τι­φλεγ­μο­νώ­δη ή α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή δρά­ση και εί­ναι α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε πει­ρα­μα­τι­κά μον­τέ­λα αρ­θρί­τι­δας (Liyange SP and Currey HL, 1972).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟI ΔΡΑΣΗΣ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

• Μεί­ω­ση α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των ο­ρού και αρ­θρι­κού υ­γρού
• Μεί­ω­ση πα­ρα­γω­γής IgM α­νο­σο­σφαι­ρί­νης α­πό τα μο­νο­πύ­ρη­να του αί­μα­τος
• Κα­τα­στο­λή με­τα­τρο­πής λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (in vitro)
• Αύ­ξη­ση ικανότητας απάντησης σε μι­το­γό­να
• Κα­τα­στο­λή αυ­τό­λο­γης μι­κτής λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κής αν­τί­δρα­σης
• Ε­λάτ­τω­ση μι­κτής λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κής αν­τί­δρα­σης
• Αύ­ξη­ση επαγόμενης από μιτογόνα πα­ρα­γω­γής υ­πε­ρο­ξει­δί­ου σε μο­νο­κύτ­τα­ρα
• Αύ­ξη­ση ι­κα­νό­τη­τας σύν­θε­σης IgG, in vitro
• Κα­τα­στο­λή πολ­λα­πλα­πλα­σια­σμού αν­θρώ­πι­νων ι­νο­βλα­στών
• Κα­τα­στο­λή πα­ρα­γω­γής αν­θρώ­πι­νου εν­δο­θη­λί­ου (in vitro) και νε­ο­αγ­γεί­ω­σης (in vivo) 

1.4.2.1   ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ

• Ε­λατ­τώ­νει ή ε­ξα­φα­νί­ζει τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα στον ο­ρό και το αρ­θρι­κό υ­γρό (Jaffe IA, 1975)
• Ε­λατ­τώ­νει ση­μαν­τι­κά την πα­ρα­γω­γή IgM RF α­πό τα μο­νο­πύ­ρη­να του αί­μα­τος (Olsen N et al, 1984), πι­θα­νώς λό­γω α­να­στο­λής της δρά­σης των Τ-βο­η­θη­τι­κών λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Olsen N and Jasin H, 1984), και, σε μι­κρό­τε­ρο βαθ­μό, την πα­ρα­γω­γή της ο­λι­κής IgM (Olsen N et al, 1984). Η IgM RF ε­λατ­τώ­νε­ται δυ­σα­νά­λο­γα με την ο­λι­κή IgM, έν­δει­ξη ό­τι η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δι­α­θέ­τει ε­κλε­κτι­κή, αλλ΄ ό­χι ει­δι­κή, α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή, δρά­ση (Wernick R et al, 1983). Η ε­λάτ­τω­ση της πα­ρα­γω­γής IgM α­πό τα κυ­κλο­φο­ρούν­τα μο­νο­πύ­ρη­να σχε­τί­ζε­ται με την κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση (Ol­sen N et al, 1984).Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν έ­χει ά­με­ση α­να­σταλ­τι­κή δρά­ση στη λει­τουρ­γί­α των Β-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, γι’ αυ­τό και πι­θα­νώς η α­να­σταλ­τι­κή της δρά­ση στην πα­ρα­γω­γή του IgM RF και των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των α­σκεί­ται πριν α­πό την πα­ρα­γω­γή των αν­τι­σω­μά­των α­πό τα Β- λεμ­φο­κύτ­τα­ρα.
• Κα­τα­στέλ­λει την με­τα­τρο­πή των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, in vitro (Merryman P and Jaffe IA, 1978), ε­νώ, κα­τ’ άλ­λους, ε­παυ­ξά­νει την ικανότητα απάντησης σε μι­το­γό­να. Σε καλ­λι­έρ­γει­ες λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, η προ­σθή­κη ε­λα­χί­στων πο­σο­τή­των χαλ­κού, με την πα­ρου­σί­α D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αυ­ξά­νει ση­μαν­τι­κά την κα­τα­στο­λή της ικανότητας απάντησης των αν­θρώ­πι­νων Τ-βο­η­θη­τι­κών λεμ­φο­κυτ­τά­ρων (Lipsky PE and Ziff M, 1978), ε­νώ τα κα­τα­σταλ­τι­κά Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα και τα Β-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα δεν ε­πη­ρε­ά­ζον­ται (Lipsky PE and Ziff M, 1980). Σε α­σθε­νείς με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, τα πε­ρι­φε­ρι­κά λεμ­φο­κύτ­τα­ρα του αί­μα­τος έ­χουν φυ­σι­ο­λο­γι­κή α­πάν­τη­ση με­τά α­πό δι­έ­γερ­ση α­πό μι­το­γό­να (Zuckner J et al, 1970).
• Κα­τα­στέλ­λει ση­μαν­τι­κά τον πολ­λα­πλα­σια­σμό των αν­θρώ­πι­νων ι­νο­βλα­στών σε συν­δυα­σμό με χαλ­κό, in vitro (Matsubara T and Hirohata K, 1988). Η δρά­ση αυ­τή μπο­ρεί να έ­χει σαν α­πο­τέ­λε­σμα α­να­στο­λή του σχη­μα­τι­σμού ρευ­μα­το­ει­δούς πάν­νου στη ΡΑ και της πα­ρα­γω­γής κολ­λα­γό­νου, στη συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α.
• Κα­τα­στέλ­λει την πα­ρα­γω­γή αν­θρώ­πι­νου εν­δο­θη­λί­ου, in vitro, και την νε­ο­αγ­γεί­ω­ση, in vivo (Matsubara T et al, 1988). Η δρά­ση αυ­τή μπο­ρεί να έ­χει σαν α­πο­τέ­λε­σμα μεί­ω­ση του α­ριθ­μού των μι­κρών αι­μο­φό­ρων αγ­γεί­ων α­πό τα ο­ποί­α ε­ξέρ­χον­ται τα φλεγ­μο­νώ­δη κύτ­τα­ρα και ε­πο­μέ­νως πε­ρι­ο­ρι­σμό του πολ­λα­πλα­σια­σμού των υ­με­νι­κών κυτ­τά­ρων.
• Κα­τα­στέλ­λει την αυ­τό­λο­γη μι­κτή λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή αν­τί­δρα­ση (Panayi GS and Mills MM, 1986)
• Δεν με­τα­βάλ­λει τον α­ριθ­μό των πε­ρι­φε­ρι­κών λεμ­φο­κυτ­τά­ρων του αί­μα­τος, των κα­τα­σταλ­τι­κών/κυτ­τα­ρο­το­ξι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και των φυ­σι­κών κυτ­τά­ρων­φο­νέ­ων (Ishigami M et al, 1987; Thoen J et al, 1988)
• Μει­ώ­νει πι­θα­νώς τον α­ριθ­μό των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων με βο­η­θη­τι­κό/ε­πα­γω­γι­κό φαι­νό­τυ­πο στο πε­ρι­φε­ρι­κό αί­μα (Karlsson-Parra A et al, 1986; Thoen J et al, 1988)
• Μει­ώ­νει την μι­κτή λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή αν­τί­δρα­ση με­τα­ξύ μα­κρο­φά­γων του υ­μέ­να και πε­ρι­φε­ρι­κών μο­νο­κυτ­τά­ρων (Cross SM and Hazelton RA, 1985)
• Αυ­ξά­νει την επαγόμενη α­πό μι­το­γό­να πα­ρα­γω­γή υ­πε­ρο­ξει­δί­ου α­πό μο­νο­κύτ­τα­ρα α­σθε­νών αν­τα­πο­κρι­θέν­των, συγ­κρι­τι­κά με μη αν­τα­πο­κρι­θέν­τες, στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Hurst NP et al, 1986) και α­πο­κα­θι­στά την ι­κα­νό­τη­τα σύν­θε­σης IgG, in vitro (McKeown MJ et al, 1984).
• Μει­ώ­νει τον συ­νο­λι­κό α­ριθ­μό των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και την α­να­λο­γί­α βο­η­θη­τι­κών/ε­πα­γω­γι­κών προς κα­τα­σταλ­τι­κά/κυτ­τα­ρο­το­ξι­κά Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα στον αρ­θρι­κό υ­μέ­να (Walters MT et al, 1987).

1.4.2.2   ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΔΡΑΣΕΙΣ

1.4.2.2.1   ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ ΜΕΤΑΛΛΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σχη­μα­τί­ζει σύμ­πλο­κα ή χη­λι­κούς δε­σμούς με ο­ρι­σμέ­να με­τα­βα­τι­κά και βα­ριά μέ­ταλ­λα (ψευ­δάρ­γυ­ρος, κάδ­μιο, μό­λυ­βδος, νι­κέ­λιο, άρ­γυ­ρος, κο­βάλ­τιο, σί­δη­ρος και μαγ­γά­νιο). Τα μέ­ταλ­λα αυ­τά συν­δέ­ον­ται με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη με σχη­μα­τι­σμό μερ­κα­πτι­δί­ου μέ­σω της θει­ο­λι­κής ο­μά­δας της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Η ι­δι­ό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης να σχη­μα­τί­ζει χη­λι­κούς δε­σμούς με μέ­ταλ­λα ευ­θύ­νε­ται για την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της στη θε­ρα­πεί­α της νό­σου του Wilson και της δη­λη­τη­ρί­α­σης α­πό με­ρι­κά βα­ριά μέ­ταλ­λα.

α)  Σύν­δε­ση με χαλ­κό : Με­ρι­κοί α­σθε­νείς με ΡΑ έ­χουν αυ­ξη­μέ­να ε­πί­πε­δα χαλ­κού και σε­ρου­λο­πλα­σμί­νης στον ο­ρό. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη αυ­ξά­νει την νε­φρι­κή α­πέκ­κρι­ση και μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα του χαλ­κού στον ο­ρό (Mowat AG and Huskisson EC, 1975). Η α­πο­μά­κρυν­ση του χαλ­κού με τον τρό­πο αυ­τό μπο­ρεί να ερ­μη­νεύ­σει την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη ΡΑ.

Πάν­τως, τα ε­πί­πε­δα του χαλ­κού και της σε­ρου­λο­πλα­σμί­νης στον ο­ρό ε­λατ­τώ­νον­ται ό­ταν κα­τα­στα­λεί η δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου και με άλ­λα, πλην της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, φάρ­μα­κα (π.χ. ACTH, ά­λα­τα χρυ­σού) (Scudder PR et al, 1978) και η συμ­πλη­ρω­μα­τι­κή χο­ρή­γη­ση χαλ­κού σε α­σθε­νείς με ΡΑ δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την αν­τα­πό­κρι­ση στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Multicentre Trial Group, 1973). Α­κό­μα, στον ο­ρό α­σθε­νών θε­ρα­πευ­ό­με­νων με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, έ­χει α­νευ­ρε­θεί έ­να με­γα­λο­μο­ρια­κό σύμ­πλο­κο χαλ­κού-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, η Cu(I)₈.Cu(II)₆.D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη­12. Cl₈. Το σύμ­πλο­κο αυ­τό εί­ναι στα­θε­ρό και, σε συγ­κεν­τρώ­σεις που ε­πι­τυγ­χά­νον­ται στο πλά­σμα, έ­χει δρά­ση υπεροξειδικής δι­σμου­τά­σης (Younes M and Weser U, 1977; Lengfelder E and El-stner EF, 1978).

Η υπεροξειδική δισμουτάση προ­στα­τεύ­ει α­πό τις κα­τα­στρε­πτι­κές δρά­σεις των α­νι­όν­των ρι­ζών υ­πε­ρο­ξει­δί­ου στους ι­στούς (Menander-Huber KB and Huber W, 1977). Στη ΡΑ μπο­ρεί να υ­πάρ­χει α­νε­πάρ­κεια της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της υπεροξειδικής δι­σμου­τά­σης, η ο­ποί­α πι­θα­νώς α­πο­κα­θί­στα­ται α­πό το σύμ­πλο­κο χαλ­κού-D-πενικιλλαμίνης (Rister M et al, 1978).

β)  Σύν­δε­ση με ψευ­δάρ­γυ­ρο : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σχη­μα­τί­ζει χη­λι­κούς δε­σμούς με τον ψευ­δάρ­γυ­ρο στον άν­θρω­πο, αλ­λά η συ­νο­λι­κή ι­σορ­ρο­πί­α του ψευ­δαρ­γύ­ρου (McCall JT et al, 1967) και τα ε­πί­πε­δά του στον ο­ρό δεν δι­α­τα­ράσ­σον­ται σε α­σθε­νείς με ΡΑ που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Η σύν­δε­ση του ψευ­δαρ­γύ­ρου με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ο­δη­γεί σε α­νε­πάρ­κεια ψευ­δαρ­γύ­ρου, η ο­ποί­α και μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για τις δι­α­τα­ρα­χές της γεύ­σης που προ­κα­λεί η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

1.4.2.2.2   ΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΣΟΥΛΦΥΔΡΥΛ-ΔΙΣΟΥΛΦΙΔΙΟΥ

• Δια­σπά τους δι­σουλ­φι­δι­κούς δε­σμούς που συγ­κρα­τούν τα μο­νο­με­ρή συ­στα­τι­κά του IgM RF με­τα­ξύ τους, in vitro (Heimer R and Federico OM, 1958)
• Μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει α­πο­χω­ρι­σμό του IgM RF στο αρ­θρι­κό υ­γρό, ε­άν ε­νε­θεί εν­δαρ­θρι­κά (Jaffe IA, 1962)
• Αλ­λη­λε­πι­δρά (ό­πως και η 3’-δι­θει­ο­βα­λί­νη, δι­σουλ­φί­διο της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης) με DNA, ι­στό­νες (και ε­πο­μέ­νως με τα χρω­μο­σώ­μα­τα) (Jellum ES and Skrede S, 1977) και με την δι­α­δι­κα­σί­α της μί­τω­σης (Munthe E et al, 1979), in vitro.
• Α­πε­λευ­θε­ρώ­νει ε­λεύ­θε­ρη γλου­τα­θει­ό­νη α­πό την συν­δε­δε­μέ­νη με τις πρω­τε­ΐ­νες γλου­τα­θει­ό­νη. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και η α­πε­λευ­θε­ρού­με­νη γλου­τα­θει­ό­νη ο­δη­γούν σε αύ­ξη­ση της σχέ­σης PGE/PGF.

1.4.2.2.3   ΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟ

• Προ­κα­λεί α­να­στρέ­ψι­μη λέ­πτυν­ση του δέρ­μα­τος (Harvey W et al, 1974), λό­γω δρά­σης της στο κολ­λα­γό­νο. Οι δρά­σεις της στο κολ­λα­γό­νο ο­φεί­λον­ται στην ι­δι­ό­τη­τά της να αν­τι­δρά με αλ­δε­ϋ­δι­κές ο­μά­δες. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη αυ­ξά­νει την σχέ­ση του δι­α­λυ­τού, πτω­χά πο­λυ­με­ρι­σμέ­νου, κολ­λα­γό­νου σε α­δι­ά­λυ­το, πο­λυ­με­ρι­σμέ­νο κολ­λα­γό­νο, στο δέρ­μα (Francis MJO and Mowat AG, 1974), ό­χι ό­μως στα ο­στά και τον αρ­θρι­κό υ­μέ­να (Harkness RD, 1968).Ο πο­λυ­με­ρι­σμός του κολ­λα­γό­νου ε­πι­τυγ­χά­νε­ται μέ­σω της λυ­συλ-ο­ξει­δά­σης, εν­ζύ­μου ε­ξαρ­τώ­με­νου α­πό τον χαλ­κό. Η λυ­συλ-ο­ξει­δά­ση προ­ά­γει τον σχη­μα­τι­σμό των αλ­δε­ϋ­δών της λυ­σί­νης και της υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νης, οι ο­ποί­ες στη συ­νέ­χεια σχη­μα­τί­ζουν δε­σμούς βά­σε­ων Schiff με α­μι­νο­μά­δες ή άλ­λα υ­πό­λοι­πα λυ­σί­νης ή υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νης (Nimni ME, 1977). Οι καρ­βο­ξυ­λο­μά­δες των αλ­δε­ϋ­δών της λυ­σί­νης και της υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νης εί­ναι ε­πιρ­ρε­πείς σε προ­σβο­λή α­πό τις ο­μά­δες της α­μι­νο-θει­ό­λης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και σχη­μα­τί­ζε­ται θει­α­ζο­λι­δι­νι­κός δα­κτύ­λιος, α­πο­τρέ­πον­τας έ­τσι την δι­α­σταυ­ρού­με­νη αν­τί­δρα­ση. Η αλ­δε­ΰδη της λυ­σί­νης εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο ε­πιρ­ρε­πής σε προ­σβο­λή α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πό την αλ­δεΰδη της υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νης.Η α­να­στο­λή των δι­α­σταυ­ρού­με­νων δε­σμών του κολ­λα­γό­νου α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πε­ρι­ο­ρί­ζε­ται κυ­ρί­ως στο δέρ­μα (που εί­ναι πλου­σι­ό­τε­ρο σε λυ­σί­νη), ε­νώ τα ο­στά, που πε­ρι­έ­χουν πε­ρισ­σό­τε­ρο υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νη, δεν ε­πη­ρε­ά­ζον­ται. Πάν­τως, οι δρά­σεις αυ­τές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο δέρ­μα δεν έ­χουν με­γά­λη κλι­νι­κή ση­μα­σί­α και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν κα­θυ­στε­ρεί την ε­πού­λω­ση των τραυ­μά­των ση­μαν­τι­κά (Ansell BM et al, 1977), αν και άλ­λοι δι­α­φω­νούν (Garner RW et al, 1973).
• Δε­σμεύ­ει τις αλ­δε­ϋ­δι­κές ο­μά­δες που συμ­με­τέ­χουν στους εν­δο­μο­ρια­κούς δι­α­σταυ­ρού­με­νους δε­σμούς του ώ­ρι­μου κολ­λα­γό­νου (Nimni ME, 1979). Αυ­τή εί­ναι πι­θα­νώς η κύ­ρια δρά­ση της.
• Ε­πι­τα­χύ­νει την ε­ναλ­λα­γή του α­δι­ά­λυ­του κολ­λα­γό­νου, πι­θα­νώς α­πο­χω­ρί­ζον­τας τους εν­δο­μο­ρια­κούς δε­σμούς που στα­θε­ρο­ποι­ούν την ι­νώ­δη κα­τα­σκευ­ή, και α­να­στέλ­λει την βι­ο­σύν­θε­ση του κολ­λα­γό­νου (Shapiro LS et al, 1983).
• Έ­χει α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή δρά­ση στους ι­νο­βλά­στες και τους κλώ­νους των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων που εμ­πλέ­κον­ται στην πα­θο­γέ­νε­ση της νό­σου (Lipsky PE and Ziff M, 1980).
• Προ­κα­λεί ευ­θραυ­στό­τη­τα του κολ­λα­γό­νου (Harkness MLR and Harkness RD, 1966) και δια­σπά τους α­στα­θείς δι­α­σταυ­ρού­με­νους δε­σμούς, in vitro
• Ε­ξα­σθε­νεί ε­κλε­κτι­κά την υ­πο-ο­μά­δα των βο­η­θη­τι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, σε α­σθε­νείς με συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α (Rosada M et al, 1993).

1.4.2.2.4   ΔΡΑΣΗ ΣΕ ΕΝΖΥΜΑ

Η εν­ζυ­μι­κή δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να εί­ναι α­πο­τέ­λε­σμα της πα­ρέμ­βα­σής της στην αν­ταλ­λα­γή σουλ­φυ­δρυλ/δι­σουλ­φι­δί­ου και της αν­τί­δρα­σής της με τις καρ­βο­ξυ­λι­κές και αλ­δε­ϋ­δι­κές ο­μά­δες. Πάν­τως, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να δρα στην ΡΑ α­πο­κλεί­ον­τας έν­ζυ­μα, μο­λο­νό­τι δρα στα έν­ζυ­μα αυ­τά, in vitro (Lyle WH, 1979). Π.χ. ο θει­α­ζο­λι­νι­κός δα­κτύ­λιος που σχη­μα­τί­ζε­ται α­πό την αν­τί­δρα­ση της D-πενικιλλαμίνης με τις αλ­δε­ϋ­δι­κές ο­μά­δες της πυ­ρι­δο­ξαλ-5-φω­σφα­τά­σης.

Η αν­τί­δρα­ση αυ­τή α­να­στέλ­λει in vitro την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της βι­τα­μί­νης Β₆ σαν συμ­πα­ρά­γον­τας για πολ­λά έν­ζυ­μα, αλ­λά εί­ναι ά­γνω­στη η in vivo συ­σχέ­τι­ση. Η α­νε­πάρ­κεια της πυ­ρι­δο­ξαλ-5-φω­σφα­τά­σης δεν φαί­νε­ται να παί­ζει ση­μαν­τι­κό ρό­λο μό­νη της στη δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη ΡΑ, δε­δο­μέ­νου ό­τι η συμ­πλη­ρω­μα­τι­κή χο­ρή­γη­ση βι­τα­μί­νης Β₆ δεν α­να­στέλ­λει την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Α­κό­μα, άλ­λα φάρ­μα­κα που α­να­στέλ­λουν την βι­τα­μί­νη Β₆ δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα στη ΡΑ (Jaffe IA, 1965).

1.4.2.2.5   ΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ

Α)   ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ/ΜΟΝΟΚΥΤΤΑΡΑ

Η ε­πι­κου­ρι­κή λει­τουρ­γί­α των μα­κρο­φά­γων/μο­νο­κυτ­τά­ρων για την σύν­θε­ση α­νο­σο­σφαι­ρι­νών in vitro φαί­νε­ται ό­τι ε­ξαρ­τά­ται α­πό την ο­ξεί­δω­ση ή α­να­γω­γή των σουλ­φυ­δρυ­λι­κών ο­μά­δων στην ε­πι­φά­νεια των πρω­τε­ϊ­νών. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μει­ώ­νει τα δι­σουλ­φί­δια μέ­σω αν­ταλ­λα­γής θει­ό­λης-δι­σουλ­φι­δί­ου. Η ε­πι­κου­ρι­κή λει­τουρ­γί­α των μο­νο­κυτ­τά­ρων α­πό α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­θέν­τες με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δι­α­φέ­ρει α­πό μη θε­ρα­πευ­θέν­τες και εί­ναι συμ­βα­τή με μεί­ω­ση του δι­σουλ­φι­δί­ου της κυτ­τα­ρι­κής ε­πι­φά­νειας μέ­σω του μη­χα­νι­σμού αυ­τού (McKeowan MJ et al, 1984).

Η σχέ­ση με­τα­ξύ της με­τα­βο­λής της ε­πι­κου­ρι­κής λει­τουρ­γί­ας με την κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση πα­ρα­μέ­νει υ­πο­θε­τι­κή. Πάν­τως, η ο­ξει­δο­α­να­γω­γι­κή κα­τά­στα­ση των σουλ­φυ­δρυ­λι­κών ο­μά­δων της κυτ­τα­ρι­κής ε­πι­φά­νειας κα­θο­ρί­ζει την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα σε κύτ­τα­ρα φυ­σι­κούς-φο­νείς (Ristow SS et al, 1985) και Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (Thorne KJI et al, 1982).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σχη­μα­τί­ζει στα­θε­ρά δι­σουλ­φί­δια με την λευ­κω­μα­τί­νη του ο­ρού (Joyce DA, 1988) και πι­θα­νώς την α1-αν­τι­θρυ­ψί­νη (Whitehouse DB et al, 1989). Τα σύμ­πλο­κά της με πρω­τε­ΐ­νες (συμ­πε­ρα­σμα­τι­κά δι­σουλ­φί­δια) έ­χουν α­νευ­ρε­θεί στην ε­πι­φά­νεια των μο­νο­κυτ­τά­ρων με­τά α­πό έκ­θε­ση σε D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και μι­κτό δι­σουλ­φί­διο D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης-λευ­κω­μα­τί­νης, in vitro (Binderup L and Arrigoni-Martelli E, 1979).

Β)   ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΑ                                       

Η δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στις κυτ­τα­ρι­κές α­νο­σο­α­παν­τή­σεις δεν εί­ναι πλή­ρως κα­τα­νο­η­τή. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να ε­πη­ρε­ά­ζει τον α­ριθ­μό ή τις λει­τουρ­γί­ες των Τ- και Β- λεμ­φο­κυτ­τά­ρων σε πά­σχον­τες α­πό ΡΑ (Zuchner J et al, 1970). Α­κό­μα, δεν κα­τα­στέλ­λον­ται οι δερ­μα­τι­κές α­παν­τή­σεις στην φυ­μα­τί­νη και την αι­μο­κυ­α­νί­νη, ε­νώ αυ­ξά­νον­ται σε α­σθε­νείς με ΡΑ (Zilko PJ et al, 1977). Οι κλι­νι­κές αυ­τές πα­ρα­τη­ρή­σεις ε­νι­σχύ­ον­ται α­πό το γε­γο­νός ό­τι οι α­σθε­νείς που παίρνουν D-πενικιλλαμίνη δεν έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρη ε­πιρ­ρέ­πεια σε λοι­μώ­ξεις.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε συγ­κεν­τρώ­σεις ³100 μm­ol, έ­χει δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη α­να­σταλ­τι­κή δρά­ση στην με­τα­τρο­πή των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, in vitro (Roath S et al, 1974), η ο­ποί­α και ε­παυ­ξά­νε­ται με προ­ε­πώ­α­ση του φαρ­μά­κου ή με την χρή­ση συμ­πλό­κου χαλ­κού - D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Ο σχη­μα­τι­σμός συμ­πλό­κων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με άλ­λα μέ­ταλ­λα δεν αυ­ξά­νει την δρά­ση αυ­τή. Πάν­τως, βρα­χυ­χρό­νια ε­πώ­α­ση των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει την με­τα­τρο­πή των βλα­στο­κυτ­τά­ρων (Kendall PA, 1976).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη προ­κα­λεί δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη α­νε­πάρ­κεια της πε­ρι­ε­χό­με­νης σε καλ­λι­ερ­γη­μέ­να λεμ­φο­κύτ­τα­ρα L-κυ­στε­ΐ­νης, η ο­ποί­α μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την με­τα­τρο­πή των βλα­στο­κυτ­τά­ρων (Kendall PA et al, 1976). Πάν­τως, λό­γω της με­γά­λης δι­α­θε­σι­μό­τη­τας της κυ­στί­νης, in vivo, η έλ­λει­ψη της L-κυ­στε­ΐ­νης στα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα εί­ναι α­συ­νή­θι­στη και πε­ρισ­σό­τε­ρο πι­θα­νή εί­ναι η δι­έ­γερ­ση, γι΄ αυ­τό και υ­πο­στη­ρί­ζε­ται ό­τι η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει την κυτ­τα­ρο-ε­ξαρ­τώ­με­νη α­νο­σί­α και την α­νο­σο­α­πάν­τη­ση (Huskisson EC, 1977).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, με την πα­ρου­σί­α χαλ­κού ή σε­ρου­λο­πλα­σμί­νης, in vitro, πα­ρά­γει υ­πε­ρο­ξεί­δια του υ­δρο­γό­νου που α­να­στέλ­λουν ο­ρι­σμέ­νες λει­τουρ­γί­ες των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, στις ο­ποί­ες πε­ρι­λαμ­βά­νον­ται η επαγόμενη από μιτογόνα εν­σω­μά­τω­ση της θυ­μι­δί­νης και η υ­πο­στή­ρι­ξη των βο­η­θη­τι­κών Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων στην πα­ρα­γω­γή των κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν αν­τι­σώ­μα­τα, in vitro (Lipsky PE et al, 1978). Πάν­τως, δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί κα­τά πό­σον λει­τουρ­γεί με τον ί­διο τρό­πο και in vivo, δε­δο­μέ­νου ό­τι τα μο­νο­κύτ­τα­ρα και η κα­τα­λά­ση πα­ρεμ­πο­δί­ζουν την α­να­στο­λή των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων α­πο­δο­μών­τας υ­πε­ρο­ξεί­δια του υ­δρο­γό­νου (Lipsky PE, 1984).

Γ)   ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΙΟΥ

Η ο­ξεί­δω­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με την πα­ρου­σί­α ε­λά­χι­στων πο­σο­τή­των χαλ­κού δί­νει γέ­νε­ση σε εί­δη αν­τι­δρα­στι­κού ο­ξυ­γό­νου, τα υ­πε­ρο­ξεί­δια (peroxides). Σε πει­ρα­μα­τι­κά συ­στή­μα­τα, τα υ­πε­ρο­ξεί­δια πα­ρεμ­βαί­νουν στη λει­τουρ­γί­α των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, των εν­δο­θη­λια­κών κυτ­τά­ρων και των ι­νο­βλα­στών (Matsubara T et al, 1989). Κά­τω α­πό τις συν­θή­κες αυ­τές, η με­τα­τρο­πή των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων σε α­πάν­τη­ση με­τά α­πό δι­έ­γερ­ση α­πό μι­το­γό­να μει­ώ­νε­ται. Η πα­ρα­γω­γή των κυτ­τά­ρων που εκ­κρί­νουν α­νο­σο­σφαι­ρί­νες α­πό τα Β-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα και η πα­ρα­γω­γή α­νο­σο­σφαι­ρι­νών σε μι­κτές καλ­λι­έρ­γει­ες μο­νο­πυ­ρή­νων μει­ώ­νον­ται ε­πί­σης ό­ταν τα Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα θε­ρα­πεύ­ον­ται με τον τρό­πο αυ­τό (Lipsky PE, 1984).

Οι συγ­κεν­τρώ­σεις του χαλ­κού που υ­πάρ­χουν στα συ­στή­μα­τα αυ­τά υ­περ­βαί­νουν κα­τά πο­λύ τις ε­λεύ­θε­ρες συγ­κεν­τρώ­σεις του χαλ­κού στα βι­ο­λο­γι­κά υ­γρά, αλ­λά, σε με­ρι­κά συ­στή­μα­τα, η σε­ρου­λο­πλα­σμί­νη και ο κα­θαρ­μέ­νος ο­ρός έ­χουν α­πο­δει­χθεί ε­πι­τυ­χή υ­πο­κα­τά­στα­τα (Matsubara T and Hirohata K, 1988).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μει­ώ­νει την νε­ο­αγ­γεί­ω­ση στον κε­ρα­το­ει­δή κου­νε­λι­ών ε­κτε­θει­μέ­νων στον αυ­ξη­τι­κό πα­ρά­γον­τα τον προ­ερ­χό­με­νο α­πό το εν­δο­θή­λιο (Matsubara T et al, 1989), πι­θα­νώς δρών­τας στον πολ­λα­πλα­σια­σμό των εν­δο­θη­λια­κών κυτ­τά­ρων. Η νε­ο­αγ­γεί­ω­ση εί­ναι ση­μαν­τι­κό συ­στα­τι­κό της υ­περ­πλα­σί­ας του αρ­θρι­κού υ­μέ­να στη ΡΑ.

Δ)   ΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε θε­ρα­πευ­τι­κές συγ­κεν­τρώ­σεις, α­να­στέλ­λει ά­με­σα την μυελοϋπεροξειδάση. Η μυελοϋπεροξειδάση κα­τα­λύ­ει την αν­τί­δρα­ση του Η₂Ο₂ και του Cl- σε υ­πο­χλω­ρί­τη. Ο υ­πο­χλω­ρί­της έ­χει με­γά­λη αν­τι­δρα­στι­κό­τη­τα και μπο­ρεί να παί­ζει ρό­λο στην ι­στι­κή κα­τα­στρο­φή στη ΡΑ. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εκ­κα­θα­ρί­ζει τον υ­πο­χλω­ρί­τη σε συγ­κεν­τρώ­σεις που ε­πι­τυγ­χά­νον­ται in vivo (Cuperus RA et al, 1987).

Ε)   ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη κα­τα­στέλ­λει σε μι­κρό βαθ­μό την πα­ρα­γω­γή IgM, IgA και IgE αν­τι­σω­μά­των και φυ­σι­ο­λο­γι­κο­ποι­εί τα αυ­ξη­μέ­να ε­πί­πε­δα των α­νο­σο­σφαι­ρι­νών σε α­σθε­νείς με ΡΑ. Η κα­τα­σταλ­τι­κή αυ­τή δρά­ση στην πα­ρα­γω­γή των αν­τι­σω­μά­των μπο­ρεί να α­σκεί­ται α­πό το σύμ­πλο­κο D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης - θει­ι­κού χαλ­κού στα Τ-βο­η­θη­τι­κά λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (Lipsky PE, 1981). Τα ε­πί­πε­δα της IgE, πριν μει­ω­θούν, μπο­ρεί να αυ­ξη­θούν στη διά­ρκεια του πρώ­του μή­να της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Οι δρά­σεις αυ­τές δεν σχε­τί­ζον­ται ά­με­σα με με­τα­βο­λές στη δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της ΡΑ. 

Η ελάττωση των τίτ­λων του IgM RF ε­πι­μέ­νει αρ­κε­τούς μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Τα εν­δι­ά­με­σα IgG-IgG α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα, αν­θε­κτι­κά στο δι­α­χω­ρι­σμό της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης in vitro, μει­ώ­νον­ται με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, in vivo (Jaffe IA, 1975). Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαίνεται ότι έ­χει μάλ­λον α­πο­τέ­λε­σμα στη σύν­θε­ση αν­τι­σω­μά­των ή αυ­ξά­νει την κά­θαρ­ση των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των, πα­ρά προ­κα­λεί ά­με­σο α­πο­χω­ρι­σμό της α­νο­σο­σφαι­ρί­νης.

ΣΤ)   ΑΝΟΣΟΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη αυ­ξά­νει την κά­θαρ­ση των κα­θι­ζη­μέ­νων IgG-IgG α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των στον ο­ρό και το αρ­θρι­κό υ­γρό (Jaffe IA, 1975), τα ο­ποί­α θε­ω­ρούν­ται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην πα­θο­γέ­νε­ση της ΡΑ.

Τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα IgA-α1-αν­τι­θρυ­ψί­νης α­πο­κα­θαί­ρον­ται τα­χύ­τε­ρα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Wollheim FA et al, 1976). Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει την κά­θαρ­ση των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των ή να πα­ρέμ­βει στην εν­δο­κυτ­τά­ρια σύν­θε­ση ή την α­πε­λευ­θέ­ρω­ση συ­στα­τι­κών των συμ­πλό­κων αυ­τών, δε­δο­μέ­νου ό­τι τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα αυ­τά δεν δι­α­σπών­ται α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, in vitro (Munthe E et al, 1979).

1.4.2.2.6   ΔΡΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

• Αναστέλλει την διεγερθείσα από τον αυξητικό παράγοντα μυελοποίηση, σε χαμηλές συγκεντρώ­σεις, in vitro (Hamilton JA and Williams N, 1987), και πιθανώς in vivo.
• Αυξάνει την νεφρική απέκκριση της PGE₂, σε μακροχρόνια χορήγηση (Seppala E et al, 1988).
• Αναστέλλει την διπεπτιδάση της λευκοτριένης D₄, in vitro, και ίσως in vivo (Huber M and Keppler D, 1987), αλλά δεν έχει δράση στην λιποξυγενάση των ανθρώπινων ουδετεροφίλων (Nielsen OH et al, 1988).
• Αναστέλλει το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης και την καρβοξυπεπτιδάση, σε συγκεντρώ­σεις πολύ μεγαλύτερες από τις παρατηρούμενες σε θεραπευθέντες ασθενείς (Sheikh IA and Kaplan AP, 1987). Η αναστολή των ενζύμων αυτών μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις της βραδυκινί­νης, γι’ αυτό και η in vivo σχετική δράση της D-πενικιλλαμίνης δεν έχει διευκρινισθεί.
• Α­να­στέλ­λει την ο­μοι­ο­πο­λι­κή σύν­δε­ση του ε­νερ­γο­ποι­η­μέ­νου C₄ με α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα, in vitro (Sim E et al, 1989). Η α­να­στο­λή του σχη­μα­τι­σμού των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των μπο­ρεί να μει­ώ­σει την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα των φλεγ­μο­νω­δών εκ­δη­λώ­σε­ων της ΡΑ.

1.4.2.2.7   ΑΝΤΙ-ΪΟΓΕΝΕΙΣ ΔΡΑΣΕΙΣ

• Α­να­στέλ­λει την α­να­πα­ρα­γω­γή δι­ά­φο­ρων ι­ών σε καλ­λι­έρ­γει­ες, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νου του HIV, σε με­γά­λες συγ­κεν­τρώ­σεις (Chandra P and Sarin PS, 1986).
• Α­να­στέλ­λει α­να­στρέ­ψι­μα την α­νά­πτυ­ξη του ι­ού της πο­λι­ο­μυ­ε­λί­τι­δας, α­πο­κλεί­ον­τας την πα­ρα­γω­γή του ι­ο­γε­νούς RNA και ε­ξα­σθε­νών­τας την λει­τουρ­γί­α ι­ο­γε­νών πρω­τε­ϊ­νών (Jaffe IA et al, 1974).

1.4.2.2.8   ΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δρα μάλ­λον μέ­σω α­νο­σο­λο­γι­κών μη­χα­νι­σμών, πα­ρά α­σκών­τας προ­στα­σί­α στους ι­στούς-στό­χους, ό­πως ο χόν­δρος. Σε με­μο­νω­μέ­νους ό­μως ι­στούς (πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νου του χόν­δρου) και κύτ­τα­ρα που ε­κτέ­θη­καν σε D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δεν έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί ση­μαν­τι­κές με­τα­βο­λές στον βαθ­μό της α­πο­δό­μη­σης με ή χω­ρίς την πα­ρου­σί­α φλεγ­μο­νώ­δους ι­στού.

Πάν­τως, ε­λεύ­θε­ρες ρί­ζες προ­ερ­χό­με­νες α­πό το ο­ξυ­γό­νο α­πε­λευ­θε­ρού­με­νες α­πό τα ου­δε­τε­ρό­φι­λα και τα μα­κρο­φά­γα εν­δέ­χε­ται να έ­χουν ά­με­ση κα­τα­στρε­πτι­κή δρά­ση στα συ­στα­τι­κά του χόν­δρου, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νου του υ­α­λου­ρο­νι­κού ο­ξέ­ος (Betts WH et al, 1984). Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να με­τριά­σει την ι­στι­κή βλά­βη πε­ρι­ο­ρί­ζον­τας την πα­ρα­γω­γή των ρι­ζών αυ­τών. Α­νά­λο­γα με τις πει­ρα­μα­τι­κές συν­θή­κες, μπο­ρεί να αυ­ξή­σει ή να α­να­στεί­λει την πα­ρα­γω­γή των ε­λεύ­θε­ρων ρι­ζών των προ­ερ­χό­με­νων α­πό το ο­ξυ­γό­νο. Π.χ. σε υ­ψη­λές συγ­κεν­τρώ­σεις προ­στα­τεύ­ει το υ­α­λου­ρο­νι­κό ο­ξύ in vitro εκ­κα­θα­ρί­ζον­τας ε­λεύ­θε­ρες ρί­ζες (Betts WH et al, 1984).

Η α­πο­δό­μη­ση του υ­α­λου­ρο­νι­κού ο­ξέ­ος ε­πι­τα­χύ­νε­ται με την πα­ρου­σί­α ε­νός σι­δη­ρού­χου ά­λα­τος (Betts WH et al, 1984), προ­φα­νώς μέ­σω αυ­ξη­μέ­νης πα­ρα­γω­γής των υ­δρο­ξυ­λι­κών ρι­ζών. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε σχε­τι­κά χα­μη­λές συγ­κεν­τρώ­σεις, α­να­στέλ­λει την μυελοϋπεροξειδάση, μει­ώ­νον­τας τον σχη­μα­τι­σμό του υ­πο­χλω­ρί­τη in vitro και ε­πο­μέ­νως την βλά­βη του χόν­δρου (Cuperus RA et al, 1987).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ε­πι­πρό­σθε­τα με την ι­κα­νό­τη­τα της να πα­ρα­χω­ρεί η­λε­κτρό­νια για να ε­πι­τευ­χθεί δι­α­δο­χι­κή μεί­ω­ση των ει­δών του ο­ξυ­γό­νου, μπο­ρεί ε­πί­σης να σχη­μα­τί­ζει στα­θε­ρό συ­στα­τι­κό με τον χαλ­κό, ό­πως η υπεροξειδική δισμουτάση. Η αν­τί­δρα­ση αυ­τή με­τα­τρέ­πει το υ­πε­ρο­ξεί­διο στα λι­γό­τε­ρο αν­τι­δρα­στι­κά εί­δη Η₂Ο₂ και Ο₂ :

2^Ο2^- + 2^Η+ à Η₂Ο₂ + Ο₂

Η φυ­σι­κή υπεροξειδική δισμουτάση ό­ταν ε­νε­θεί ά­με­σα σε φλεγ­μαί­νον­τα αν­θρώ­πι­να γό­να­τα, μει­ώ­νει την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της φλεγ­μο­νής (Menander-Huber KB and Huber W, 1977). Ο σχη­μα­τι­σμός συμ­πλό­κων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με τον χαλ­κό που προ­κα­λεί η υπεροξειδική δισμουτάση in vivo μπο­ρεί να συμ­βάλ­λει στην αν­τι­φλεγ­μο­νώ­δη δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Πάν­τως, ο χαλ­κός φυ­σι­ο­λο­γι­κά υ­πάρ­χει μό­νο σε ε­λά­χι­στα πο­σά και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να αυ­ξά­νει την πο­λυ­μορ­φι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της υπεροξειδικής δισμουτάσης σε α­σθε­νείς με ΝΡΑ (Rister M et al, 1978).

1.4.2.2.9   ΔΡΑΣΗ ΣΕ ΖΩΪΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

α)   Δράση σε μοντέλα οξείας φλεγμονής

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν έ­χει δρά­ση σε μον­τέ­λα ο­ξεί­ας φλεγ­μο­νής, ό­πως η πλευ­ρι­τι­κή συλ­λο­γή η προ­κλη­θεί­σα α­πό κα­ρα­γε­νί­νη, στους α­ρου­ραί­ους (Dieppe PA et al, 1976).

β)   Δράση στην αρθρίτιδα απο ανοσοενισχυτικό

Στους αρουραίους, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν κα­τα­στέλ­λει την α­νο­σο­λο­γι­κή νό­σο, ε­νώ, αν­τί­θε­τα, μπο­ρεί να την ε­πι­δει­νώ­σει (Dieppe PA et al, 1976).

γ)   Δράση στην πειραματική αρθρίτιδα

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει αμ­φι­λε­γό­με­νη δρά­ση στην πει­ρα­μα­τι­κή αρ­θρί­τι­δα, σε κου­νέ­λια. Με­ρι­κοί υ­πο­στη­ρί­ζουν ό­τι δεν έ­χει δρά­ση (Jacobus DP et al, 1976), ε­νώ άλ­λοι ό­τι, χο­ρη­γού­με­νη ε­πί 4-8 ε­βδο­μά­δες σε δό­ση 15 mg/kg/24ωρο, έ­χει κα­τα­σταλ­τι­κή δρά­ση (Hunneyball IM et al, 1978a).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη κα­τα­στέλ­λει την α­πάν­τη­ση υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας ε­πι­βρα­δυ­νό­με­νου τύ­που στην εν­δο­δερ­μι­κή χο­ρή­γη­ση φυ­μα­τί­νης με­τά α­πό 410 η­μέ­ρες (Hunneyball IM et al, 1978b).

1.4.3   ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ

Τερατογόνος δράση : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει μι­κρο­γνα­θί­α και α­νω­μα­λί­ες του κρα­νί­ου σε έμ­βρυ­α πον­τι­κών.

Καρκινογόνος δράση : Στα ζώ­α, μα­κρο­πρό­θε­σμες με­λέ­τες καρ­κι­νο­γέ­νε­σης δεν έ­χουν γί­νει με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Υ­βρι­δι­κοί ΝΖΒ πον­τι­κοί ε­πιρ­ρε­πείς σε αυ­το­ά­νο­σα νο­σή­μα­τα α­νέ­πτυ­ξαν λεμ­φο­κυτ­τα­ρι­κή λευ­χαι­μί­α με­τά α­πό 6 μή­νες εν­δο­πε­ρι­το­να­ϊ­κής χο­ρή­γη­σης 400 mg/kg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης 5 η­μέ­ρες/ε­βδο­μά­δα.

Η LD₅₀ της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί στα ζώ­α.

1.4.4   ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χο­ρη­γού­με­νη per os σε νή­στε­α υ­γι­ή ά­το­μα, α­πορ­ρο­φά­ται τα­χέ­ως α­πό τον γα­στρεν­τε­ρι­κό σω­λή­να πε­ρί­που κα­τά 50%, πι­θα­νώς μέ­σω ει­δι­κού συ­στή­μα­τος με­τα­φο­ράς α­μι­νο­ξέ­ων.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΗΣ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

Τρο­φές : Σε ζώ­α και σε υ­γι­είς ε­θε­λον­τές, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πορ­ρο­φά­ται σε με­γα­λύ­τε­ρο βαθ­μό (25% και 42%, αν­τί­στοι­χα) ε­άν χο­ρη­γη­θεί προ φα­γη­τού. Σε α­σθε­νείς με ΡΑ α­πορ­ρο­φά­ται κα­τά 50% πε­ρισ­σό­τε­ρο ό­ταν λαμ­βά­νε­ται πριν, πα­ρά με­τά, το φα­γη­τό, γι’ αυ­τό και πρέ­πει να λαμ­βά­νε­ται σε α­πό­στα­ση του­λά­χι­στον μιας ώ­ρας α­πό άλ­λα φάρ­μα­κα, τρο­φές ή γά­λα. Ε­άν ό­μως δεν γί­νε­ται κα­λά α­νε­κτή προ φα­γη­τού, μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί 1-1.30 ώ­ρα με­τά τα γεύ­μα­τα, μο­λο­νό­τι με τον τρό­πο αυ­τό ε­πη­ρε­ά­ζε­ται η βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τά της. Πάν­τως, η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών αυ­ξά­νε­ται ό­ταν η D-πενικιλλαμίνη χο­ρη­γεί­ται προ φα­γη­τού, ί­σως για­τί τό­τε αυ­ξά­νε­ται η α­πορ­ρό­φη­σή της. 

Φάρ­μα­κα : Η ιν­δο­με­θα­κί­νη και η χλω­ρο­κί­νη αυ­ξά­νουν τα ε­πί­πε­δα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο αί­μα. 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΗΣ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

Τρο­φές : Μπο­ρεί να μει­ώ­σουν ση­μαν­τι­κά την βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Μορ­φή σκευ­ά­σμα­τος : Τα εν­τε­ρο­δι­α­λυ­τά σκευ­ά­σμα­τα μπο­ρεί να μει­ώ­σουν ση­μαν­τι­κά την βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, η ο­ποί­α ε­λατ­τώ­νε­ται α­κό­μα πε­ρισ­σό­τε­ρο (α­κό­μα και <25%) αν λη­φθούν μα­ζί με τις τρο­φές, γι’ αυ­τό και εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρα τα α­κά­λυ­πτα δι­σκί­α. Η α­τε­λής βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, α­κό­μα και σε νή­στεις, μπο­ρεί να εί­ναι συ­νέ­πεια της ε­ξου­δε­τέ­ρω­σης πο­σό­τη­τας του φαρ­μά­κου μέ­σω σχη­μα­τι­σμού δι­σουλ­φι­δί­ων με τις πρω­τε­ΐνες του εν­τε­ρι­κού τοι­χώ­μα­τος (Per­rett D, 1981).

Αν­τι­ό­ξι­να : Το μείγ­μα υ­δρο­ξει­δί­ου του μα­γνη­σί­ου και του α­λου­μι­νί­ου, χο­ρη­γού­με­νο ταυ­τό­χρο­να με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, μει­ώ­νει την α­πορ­ρό­φη­σή της κα­τά 33%, δε­δο­μέ­νου ό­τι, αυ­ξά­νον­τας το γα­στρι­κό pH, προ­ά­γει την ο­ξεί­δω­σή της σε δυ­σα­πορ­ρό­φη­τα δι­σουλ­φί­δια.

Σκευ­ά­σμα­τα σι­δή­ρου : Κα­τα­λύ­ουν, ό­πως και τα αν­τι­ό­ξι­να, την ο­ξεί­δω­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και μπο­ρεί να μει­ώ­σουν την βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τά της κα­τά 35% (Osman MA et al, 1983). Οι ασθενείς που παίρνουν μα­κρο­χρό­νια D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α εάν διακόψουν τα σκευάσματα του σι­δή­ρου που έ­παιρ­ναν per os, πι­θα­νώς λό­γω αύ­ξη­σης της α­πορ­ρό­φη­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Εί­δος υ­πο­κεί­με­νης νό­σου : Η βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να μει­ω­θεί σε α­σθε­νείς με συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α και προ­σβο­λή του ΓΕΣ (Ammitzboll T et al, 1987).

Η α­πό­λυ­τη βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης σε νή­στεις α­σθε­νείς εί­ναι 50-70%, α­νά­λο­γα με την μορ­φή του σκευ­ά­σμα­τος και την μέ­θο­δο του πο­σο­τι­κού προσ­δι­ο­ρι­σμού (Wiesner RH et al, 1981; Kukovetz WR et al, 1983).

Σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ά­το­μα, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, με­τά την per os χο­ρή­γη­σή της, φθά­νει σε μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις στο πλά­σμα (15-20 μg/ml) με­τά α­πό 1 ½-4 ώ­ρες. Ο t(1/2) της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα, με­τά α­πό την per os ή εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­σή της, α­νέρ­χε­ται σε 1 πε­ρί­που ώ­ρα. Τα ε­πί­πε­δα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα ποι­κίλ­λουν ση­μαν­τι­κά α­πό α­σθε­νή σε α­σθε­νή, α­κό­μα και στον ί­διο α­σθε­νή, σ’ ό­λη την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας.

Με­ρι­κοί α­σθε­νείς με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νοι με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εμ­φα­νί­ζουν ση­μαν­τι­κή ε­λάτ­τω­ση των συ­νο­λι­κών συγ­κεν­τρώ­σε­ων της κυ­στε­ΐ­νης και της κυ­στί­νης στον ο­ρό. Ο βαθ­μός της ε­λάτ­τω­σης των συγ­κεν­τρώ­σε­ων της κυ­στε­ΐ­νης στον ο­ρό μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται με ο­ρι­σμέ­νες ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Οι α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να βελ­τι­ω­θούν με την προ­σθή­κη L-κυ­στε­ΐ­νης.

Το πε­ρί­γραμ­μα των συγ­κεν­τρώ­σε­ων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης/χρό­νο, με­τά α­πό την per os ή εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­σή της, εμ­φα­νί­ζει τυ­πι­κά δι­πλή κο­ρυ­φή. Η πρώ­τη αιχ­μή στο πλά­σμα πα­ρα­τη­ρεί­ται 60-80΄με­τά α­πό την per os χο­ρή­γη­ση και η δεύ­τε­ρη, με­τά α­πό 110-140’. Με­τά α­πό 2 ώ­ρες ε­πι­τυγ­χά­νον­ται συγ­κεν­τρώ­σεις 0.9 μg στο πλά­σμα.

Οι μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις του φαρ­μά­κου κυ­μαί­νον­ται α­πό 4 μΜ έ­ως 27.5 μΜ με­τά α­πό την per os χο­ρή­γη­ση 150 mg ή 800 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αν­τί­στοι­χα. Η μέ­ση μέ­γι­στη πυ­κνό­τη­τα και ο AUC της D-πενικιλλαμίνης σχε­τί­ζον­ται γραμ­μι­κά με την δό­ση της.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συν­δέ­ε­ται τα­χέ­ως με τις πρω­τε­ΐ­νες του πλά­σμα­τος κα­τά 80%, κυ­ρί­ως με την λευ­κω­μα­τί­νη και, σε μι­κρό­τε­ρα πο­σά, με την σε­ρου­λο­πλα­σμί­νη και άλ­λες σφαι­ρί­νες και α­πε­λευ­θε­ρώ­νε­ται βαθ­μια­ία απ΄αυ­τές.

Με­τά την per os χο­ρή­γη­σή της, με­γά­λο πο­σο­στό της D-πενικιλλαμίνης α­πο­βάλ­λε­ται τα­χέ­ως, ε­νώ το υ­πό­λοι­πο, βρα­δέ­ως. Η βρα­δέ­ως α­πο­βαλ­λό­με­νη ε­να­πο­θη­κευ­μέ­νη πο­σό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης πι­στεύ­ε­ται ό­τι αν­τι­προ­σω­πεύ­ει την συν­δε­δε­μέ­νη με τις πρω­τε­ΐ­νες D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Gibbs K and Walshe JM, 1971). Η σύν­δε­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με τις πρω­τε­ΐ­νες έ­χει μι­κρή συγ­γέ­νεια in vitro και γί­νε­ται με έ­να μό­νο ση­μεί­ο.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει δι­φα­σι­κή κά­θαρ­ση στο πλά­σμα : Αρ­χι­κά κα­θαί­ρε­ται τα­χέ­ως με t(1/2) πε­ρί­που 1 ώ­ρα και με­τά πο­λύ βρα­δύ­τε­ρα, με t(1/2) πε­ρί τις 8 η­μέ­ρες. Συ­νο­λι­κά, 33% του φαρ­μά­κου α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα, 15% α­πό τα κό­πρα­να και 33% α­πο­δο­μεί­ται στο έν­τε­ρο πριν α­πορ­ρο­φη­θεί.

Το με­γα­λύ­τε­ρο μέ­ρος της per os χο­ρη­γού­με­νης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης που α­πορ­ρο­φά­ται α­πο­βάλ­λε­ται τα­χέ­ως α­πό τα ού­ρα. Η πο­σό­τη­τα του φαρ­μά­κου που α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα ποι­κίλ­λει και πι­θα­νώς εί­ναι α­πο­τέ­λε­σμα της πο­σό­τη­τας του α­πορ­ρο­φού­με­νου φαρ­μά­κου. Ε­θε­λον­τές που πή­ραν [2-14C]-D-πενικιλλαμίνης ε­φά­παξ σε δό­σεις 50-1.000 mg α­πέ­βα­λαν το 40% του ση­μα­σμέ­νου φαρ­μά­κου α­πό τα ού­ρα. Με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση μιας δό­σης ρα­δι­ο­ση­μα­σμέ­νης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, 80% της συνολικά α­πο­βαλ­λό­με­νης πο­σό­τη­τας α­πο­βάλ­λε­ται εντός 10 ωρών, ε­νώ α­πό το υ­πό­λοι­πο, 5% με­τά α­πό 1-4 η­μέ­ρες.

Σε α­σθε­νείς με κυ­στι­νου­ρί­α που έ­παιρ­ναν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­πί 5 η­μέ­ρες, το 26-44% της κα­θη­με­ρι­νής δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πο­βλή­θη­κε α­πό τα ού­ρα (Perrett D et al, 1976). Σε α­σθε­νείς με ΡΑ που πή­ραν 250-1.000 mg D-πενικιλλαμίνης η­με­ρη­σί­ως, η συ­νο­λι­κή α­πο­βο­λή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πό τα ού­ρα α­νήλ­θε στο 27-52% της κα­θη­με­ρι­νής δό­σης (van de Stadt RJ et al, 1979).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα σε μι­κρό μό­νο πο­σο­στό σαν ε­λεύ­θε­ρη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, κυ­ρί­ως ό­μως με την μορ­φή 3 βι­ο­με­τα­τρο­πο­ποι­η­μέ­νων πα­ρα­γώ­γων και ε­νός με­τα­βο­λι­κά τρο­πο­­ποι­η­μέ­νου με­τα­βο­λί­τη :

1.   Βι­ο­με­τα­τρο­πο­ποι­η­μέ­να πα­ρά­γω­γα :

• α)   Μι­κτό δι­σουλ­φί­διο της L-κυ­στε­ΐ­νης-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (κυ­ρί­ως)
• β)   Δι­σουλ­φί­διο της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• γ)   Μι­κτό δι­σουλ­φί­διο της ο­μο­κυ­στε­ΐ­νης-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης

2.   Με­τα­βο­λι­κά τρο­πο­ποι­η­μέ­νος με­τα­βο­λί­της (S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη)

3.   Ε­λεύ­θε­ρη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη

Η πο­σό­τη­τα των με­τα­βο­λι­τών αυ­τών έ­χει με­γά­λες ε­ξα­το­μι­κευ­μέ­νες δι­α­κυ­μάν­σεις. Τα ί­δια πα­ρά­γω­γα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στα ού­ρα, στις ί­δι­ες πε­ρί­που συγ­κεν­τρώ­σεις, με­τά α­πό χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου per os, α­νευ­ρί­σκον­ται σε α­σθε­νείς με ΡΑ, νό­σο του Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α. 

Το μι­κτό δι­σουλ­φί­διο της ο­μο­κυ­στε­ΐ­νης - D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης έ­χει α­νευ­ρε­θεί στα ού­ρα 3 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, έν­δει­ξη α­πο­θή­κευ­σης ή δέ­σμευ­σης της D- πενικιλλαμίνης α­πό τους ι­στούς, πι­θα­νώς το δέρ­μα. Αυ­τό μπο­ρεί με­ρι­κά να ε­ξη­γή­σει την εμ­μο­νή της κλι­νι­κής βελ­τί­ω­σης και με­ρι­κών ανεπιθύμητων ενεργειών πο­λύν και­ρό με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Ο τε­λι­κός t(1/2) α­πο­βο­λής της D-πενικιλλαμίνης κυ­μαί­νε­ται σε 1-7.5 ώ­ρες. Η ο­λι­κή κά­θαρ­ση κυ­μαί­νε­ται σε 561-727 ml/min και εί­ναι α­νε­ξάρ­τη­τη α­πό την δό­ση. Η νε­φρι­κή κά­θαρ­ση ευ­θύ­νε­ται για έ­να μι­κρό μό­νο τμή­μα του.

Το 4-16% της χρό­νιας η­με­ρή­σιας δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πο­βάλ­λε­ται με τα κό­πρα­να σαν δι­σουλ­φί­διο της κυ­στε­ΐ­νης - D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και σαν δι­σουλ­φί­διο της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Σ’ έ­ναν φυ­σι­ο­λο­γι­κό ε­θε­λον­τή που πή­ρε μί­αν α­πλή δό­ση 250 mg [2-14C]-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, το 35% του ση­μα­σμέ­νου φαρ­μά­κου α­πο­βλή­θη­κε με τα κό­πρα­να σε δι­ά­στη­μα 3 η­με­ρών, έν­δει­ξη ό­τι η μη α­πορ­ρο­φού­με­νη πο­σό­τη­τα της D-πενικιλλαμίνης α­πο­δο­μεί­ται στο έν­τε­ρο (Perrett D, 1977). Η με­γα­λύ­τε­ρη πο­σό­τη­τα α­πο­βλή­θη­κε 24-48 ώ­ρες με­τά την χο­ρή­γη­ση της δό­σης.

Το 50% πε­ρί­που μιας δό­σης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης per os μπο­ρεί να μην α­νι­χνεύ­ε­ται στα ού­ρα ή τα κό­πρα­να, πι­θα­νώς λό­γω δέ­σμευ­σής της με τις πρω­τε­ΐ­νες του πλά­σμα­τος και των ι­στών. Στους α­ρου­ραί­ους, το L- και D- ι­σο­με­ρές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης αποδομούνται σε με­γά­λο βαθ­μό α­πό τα βα­κτη­ρί­δια του εν­τέ­ρου.

Στον άν­θρω­πο, ο όγ­κος κα­τα­νο­μής της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 57-93 lt. Στο αί­μα, η D-πενικιλλαμίνη α­νευ­ρί­σκε­ται στο πλά­σμα και τα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και τα ο­ξει­δω­τι­κά της πα­ρά­γω­γα (δι­σουλ­φί­διο κυ­στε­ΐ­νης-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και δι­σουλ­φί­διο D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης) α­νευ­ρί­σκον­ται στο πλά­σμα. Το 80% της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα εί­ναι συν­δε­δε­μέ­νο με τις πρω­τε­ΐ­νες, το 7% υ­πάρ­χει με την μορ­φή του δι­σουλ­φι­δί­ου κυ­στε­ΐ­νης - D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, το 6% σαν ε­λεύ­θε­ρη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, το 5%, σαν δι­σουλ­φί­διο της D-πενικιλλαμίνης και το υ­πό­λοι­πο 2%, σαν με­θυ­λι­ω­μέ­νη ή συν­δε­δε­μέ­νη με μέ­ταλ­λα D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Perrett D, 1981).

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ που έ­παιρ­ναν 750 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως, οι συ­νο­λι­κές συγ­κεν­τρώ­σεις της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (α­να­χθεί­σας και ο­ξει­δω­θεί­σας) ή­ταν 2.7-6.9 μg/ml και οι συγ­κεν­τρώ­σεις της ε­λεύ­θε­ρης βά­σης, 0.71-2.8 μg/ml (Saetre R and Rabenstein DL, 1978).

Με­γά­λη πο­σό­τη­τα ε­λεύ­θε­ρης βά­σης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­νευ­ρί­σκε­ται στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια, ό­που οι συγ­κεν­τρώ­σεις της προ­σεγ­γί­ζουν το 70% των συγ­κεν­τρώ­σε­ών της στο πλά­σμα.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι κα­τα­νέ­με­ται ευ­ρέ­ως στο ύ­δωρ του σώ­μα­τος. Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, και συμ­πε­ρα­σμα­τι­κά και στον άν­θρω­πο συν­δέ­ε­ται με ι­στούς, ό­πως το δέρ­μα και η α­ορ­τη. Η ρα­δι­ο­ση­μα­σμέ­νη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πο­βάλ­λε­ται τα­χέ­ως α­πό το ή­παρ και τους νε­φρούς και βρα­δέ­ως α­πό το κολ­λα­γό­νο και ι­στούς πλού­σιους σε ε­λα­στί­νη, ό­πως τα ο­στά και το δέρ­μα.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι έ­χει με­γά­λη συγ­γέ­νεια με το δέρ­μα συν­δε­ό­με­νη με τις αλ­δε­ΰ­δες της λυ­σί­νης και, σε μι­κρό­τε­ρο βαθ­μό, με την υ­δρο­ξυ­λυ­σί­νη. Σε α­ρου­ραί­ους, 48 ώ­ρες με­τά την εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση [14C]-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, 6.8% του ση­μα­σμέ­νου φαρ­μά­κου α­νευ­ρί­σκε­ται στο δέρ­μα, σε βαθ­μό με­γα­λύ­τε­ρο α­πό άλ­λους ι­στούς (Planas-Bohne von F, 1973).

Το με­γα­λύ­τε­ρο μέ­ρος της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης τρο­πο­ποι­εί­ται βι­ο­λο­γι­κά, εί­τε σε δι­σουλ­φί­δια, εί­τε σε α­νόρ­γα­να θει­ι­κά ά­λα­τα. Ε­πι­πρό­σθε­τα με τον σχη­μα­τι­σμό του συμ­με­τρι­κού της δι­σουλ­φι­δί­ου, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σχη­μα­τί­ζει δι­σουλ­φί­δια με την λευ­κω­μα­τί­νη του πλά­σμα­τος, την L- κυ­στε­ΐ­νη και την ο­μο­κυ­στε­ΐ­νη.

Η Ν-α­κε­τυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και η S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ε­λάσ­σο­να πα­ρά­γω­γα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να εί­ναι υ­πό­στρω­μα της υ­πε­ρο­ξει­δά­σης της γλου­τα­θει­ό­νης ή άλ­λων εν­ζυ­μι­κών συ­στη­μά­των που χρη­σι­μο­ποι­ούν την γλου­τα­θει­ό­νη και οι θει­ό­λες δεν εί­ναι υ­πό­στρω­μα για την μο­νο­ξυ­γε­νά­ση η ο­ποί­α πε­ρι­έ­χει FAD. Στους α­ρου­ραί­ους, δεν φαί­νε­ται να εί­ναι υ­πό­στρω­μα για το σύ­στη­μα του κυ­το­χρώ­μα­τος P450 (Pilkington AE and Waring RH, 1988). Εί­ναι ε­πί­σης πτω­χό υ­πό­στρω­μα για την δε­συ­λο­ϋ­δρα­τά­ση της κυ­στε­ΐ­νης και την ο­ξει­δά­ση του D-α­μι­νο­ξέ­ος (Ku­charczyk N et al, 1984).

Ε­κτός των ο­ξει­δω­τι­κών της πα­ρα­γώ­γων, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν με­τα­βο­λί­ζε­ται σε με­γά­λο βαθ­μό. Με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση μιας δό­σης per os, το με­γα­λύ­τε­ρο μέ­ρος της δεν α­πορ­ρο­φά­ται ή/και α­πο­βάλ­λε­ται τα­χέ­ως. Το υ­πό­λοι­πο πα­ρα­μέ­νει στο σώ­μα σαν ε­λεύ­θε­ρη βά­ση και κυ­ρί­ως με την μορ­φή ο­ξει­δω­τι­κών πα­ρα­γώ­γων, ό­πως του δι­σουλ­φι­δί­ου της ο­μο­κυ­στε­ΐ­νης-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (μι­κτό δι­σουλ­φί­διο) και της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. 

Μι­κρό πο­σο­στό (4%) μιας α­πλής δό­σης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με­τα­βο­λί­ζε­ται σε S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Α­πό την πο­σό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης που α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα, το 2% πε­ρί­που α­πο­βάλ­λε­ται με την μορ­φή μι­κτού δι­σουλ­φι­δί­ου.

Ο σχη­μα­τι­σμός των δι­σουλ­φι­δί­ων γί­νε­ται μέ­σω ο­ξεί­δω­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Η δι­α­δι­κα­σί­α αυ­τή φαί­νε­ται ό­τι ε­πι­τε­λεί­ται αυ­τό­μα­τα in vitro, πι­θα­νώς σε ο­ποι­ο­δή­πο­τε ση­μεί­ο υ­πάρ­χουν ε­λά­χι­στα πο­σά με­τα­βα­τι­κών με­τάλ­λων (ό­πως εί­ναι π.χ. ο χαλ­κός) για να την κα­τα­λύ­σουν. Η ο­ξεί­δω­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να λά­βει χώ­ρα εί­τε με αλ­λη­λε­πί­δρα­ση με έ­να ο­ξει­δω­τι­κό, ό­πως το ο­ξυ­γό­νο, εί­τε μέ­σω αν­ταλ­λα­γής θει­ό­λης-δι­σουλ­φι­δί­ου.

Πα­ρά­δειγ­μα ά­με­σης ο­ξεί­δω­σης εί­ναι ο σχη­μα­τι­σμός δι­σουλ­φι­δί­ου με­τα­ξύ D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (PSH) και L-κυ­στε­ΐ­νης (CSH) :

• PSH + CSH à  PSSC + 2H⁺ + 2^-

Τα η­λε­κτρό­νια με­τα­φέ­ρον­ται στο ο­ξει­δω­τι­κό με την ευ­και­ρί­α της κα­τα­λυ­τι­κής με­τά­βα­σης του με­τάλ­λου. Η με­τα­φο­ρά αυ­τή του η­λε­κτρο­νί­ου στο ο­ξυ­γό­νο ευ­θύ­νε­ται για την πα­ρα­γω­γή ει­δών αν­τι­δρα­στι­κού ο­ξυ­γό­νου.

Πα­ρά­δειγ­μα της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης με­τα­ξύ θει­ό­λης-δι­σουλ­φι­δί­ου εί­ναι η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με την κυ­στί­νη, το συμ­με­τρι­κό δι­σουλ­φί­διο της L-κυ­στε­ΐ­νης (CSSC) :

• PSH + CSSC à PSSC +CSH

Στη δι­α­δι­κα­σί­α αυ­τή η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ο­ξει­δώ­νε­ται και η κυ­στε­ΐ­νη υ­φί­στα­ται α­να­γω­γή. Σε κά­θε μί­α α­πό τις πα­ρα­πά­νω αν­τι­δρά­σεις σχη­μα­τί­ζε­ται μι­κτό δι­σουλ­φί­διο D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης - L-κυ­στε­ΐ­νης. Το δι­σουλ­φί­διο, το ο­ποί­ο σχη­μα­τί­ζε­ται με­τα­ξύ D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και ε­λεύ­θε­ρης σουλ­φυ­δρυ­λι­κής ο­μά­δας στις λευ­κω­μα­τί­νες του πλά­σμα­τος, εί­ναι πο­σο­τι­κά ο κυ­ρι­ό­τε­ρος με­τα­βο­λί­της της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα στη διά­ρκεια μακροχρό­νιας θε­ρα­πεί­ας. Δεν α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τους νε­φρούς και α­θροί­ζε­ται στη διά­ρκεια των 2-3 πρώ­των ε­βδο­μά­δων της θε­ρα­πεί­ας.

Η βρα­δεί­α α­πο­βο­λή της συν­δε­δε­μέ­νης τις πρω­τε­ΐ­νες D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να ερ­μη­νεύ­σει το γε­γο­νός ό­τι οι με­τα­βο­λί­τες της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης έ­χουν α­νι­χνευ­θεί στα ού­ρα χρό­νια θε­ρα­πευ­ό­με­νων α­σθε­νών, με­γά­λο δι­ά­στη­μα με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Perrett D, 1981).

Η S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και η Ν-α­κε­τυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ε­λάσ­σο­νες με­τα­βο­λί­τες της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στα ού­ρα.

Η θει­ολ-με­θυ­λο-τραν­σφε­ρά­ση, έν­ζυ­μο υ­πεύ­θυ­νο για την με­θυ­λί­ω­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, κα­τα­νέ­με­ται ευ­ρέ­ως στον ορ­γα­νι­σμό, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νων των μεμ­βρα­νών των ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων. Η S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ο­ξει­δω­θεί πε­ραι­τέ­ρω σε σουλ­φο­ξεί­διο ή σουλ­φό­νη. Οι με­τα­βο­λί­τες αυ­τοί δεν έ­χουν α­νι­χνευ­θεί, άλ­λα ό­μως S-με­θυ­λι­ω­μέ­να α­μι­νο­ξέ­α με­τα­βο­λί­ζον­ται μέ­σω αυ­τής της ο­δού.

Η καρ­βο­κυ­στε­ΐ­νη, έ­να φάρ­μα­κο δο­μι­κά πα­ρό­μοι­ο με την S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, υ­φί­στα­ται σουλ­φο­ξεί­δω­ση. Α­σθε­νείς με σχε­τι­κά βρα­δεί­α ι­κα­νό­τη­τα σουλ­φο­ξεί­δω­σης (πτω­χοί σουλ­φο­ξει­δω­τές) έ­χουν αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα α­νο­σο­λο­γι­κά επαγόμενων επιπλοκών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Capell HA et al, 1986). Το φαι­νό­με­νο αυ­τό δεν φαί­νε­ται να ο­φεί­λε­ται σε ά­θροι­ση της S-με­θυ­λο-D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, δε­δο­μέ­νου ό­τι η σουλ­φο­ξεί­δω­ση α­πο­τε­λεί ε­λάσ­σο­να μάλ­λον ο­δό α­πο­βο­λής της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Οι πτω­χοί σουλ­φο­ξει­δω­τές έ­χουν ε­πί­σης αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα επιπλοκών στα ά­λα­τα του χρυ­σού, ε­πι­πρό­σθε­τη έν­δει­ξη ό­τι η αυ­ξη­μέ­νη το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στους α­σθε­νείς αυ­τούς δεν εί­ναι συ­νέ­πεια της ά­θροι­σης του φαρ­μά­κου (Mitchell SC et al, 1986).

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει πα­ρα­χθεί α­πό την πε­νι­κιλ­λί­νη μέ­σω α­πο­δό­μη­σης του θει­α­ζο­λι­δι­νι­κού δα­κτυ­λί­ου, με­τά α­πό δι­ά­σπα­ση του β-λα­κτα­μι­κού δα­κτυ­λί­ου. Υ­φί­στα­ται συμ­πύ­κνω­ση με αλ­δεΰδες και κε­τό­νες και σχη­μα­τί­ζει υ­πο­κα­τε­στη­μέ­να θει­α­ζο­λι­δι­νι­κά καρ­βο­ξυ­λι­κά ο­ξέ­α (ΕΙΚΟΝΑ 119). Αν­τι­δρά τα­χέ­ως με πυ­ρι­δο­ξά­λη για να σχη­μα­τί­σει μί­α θει­α­ζο­λι­δί­νη, η ο­ποί­α, με την χρή­ση μιας ρα­κε­μι­κής μορ­φής, ο­δη­γεί σε αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα α­νε­πάρ­κειας Β₆.

ΕΙΚΟΝΑ 119 : Σχη­μα­τι­σμός υ­πο­κα­τε­στη­μέ­νων θει­α­ζο­λι­δι­νι­κών καρ­βο­ξυ­λι­κών ο­ξέ­ων μέ­σω συμ­πύ­κνω­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και μιας κε­τό­νης ή αλδεΰδης 

Ο σχη­μα­τι­σμός της θει­α­ζο­λι­δί­νης εί­ναι ε­πί­σης ση­μαν­τι­κός στον μη­χα­νι­σμό α­πο­το­ξί­κω­σης για την α­κε­ταλ­δεΰδη. Η συμ­πύ­κνω­ση της α­κε­ταλ­δεΰδης με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δί­νει γέ­νε­ση στο 2,2,5-τρι­με­θυλ­θει­α­ζο­λι­δί­νη-4-καρ­βο­ξυ­λι­κό ο­ξύ, που εί­ναι ψευ­δο­με­τα­βο­λί­της της αι­θα­νό­λης στρε­φό­με­νος ε­ναν­τί­ον της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Η αν­τί­δρα­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με τις καρ­βο­νυ­λι­κές ο­μά­δες παί­ζει ση­μαν­τι­κό ρό­λο στην α­να­στο­λή των δι­α­σταυ­ρού­με­νων δε­σμών του κολ­λα­γό­νου και σχε­τί­ζε­ται με με­ρι­κές δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις του φαρ­μά­κου. Στις δι­α­σταυ­ρού­με­νες αν­τι­δρά­σεις του κολ­λα­γό­νου, το ε terminus της λυ­σί­νης με­τα­τρέ­πε­ται σε μί­αν αλ­δε­ϋ­δι­κή ο­μά­δα, η ο­ποί­α στη συ­νέ­χεια υ­φί­στα­ται αλ­δο­λι­κή συμ­πύ­κνω­ση με μί­αν αλ­δε­ϋ­δι­κή ο­μά­δα σε μί­αν άλ­λη ά­λυ­σο (ΕΙΚΟΝΑ 120).

ΕΙΚΟΝΑ 120 : Α­να­στο­λή αλ­δο­λι­κού δι­α­σταυ­ρού­με­νου δε­σμού του κολ­λα­γό­νου α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μέ­σω σχη­μα­τι­σμού θει­α­ζο­λι­δί­νης

1.4.5  ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ–ΤΟ-ΞΙΚΟΤΗΤΑ

Η μέ­τρη­ση των ε­πι­πέ­δων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης έ­χει ε­ρευ­νη­τι­κή μό­νο α­ξί­α. Στη ΡΑ, τα ε­πί­πε­δα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στον ο­ρό εί­ναι ου­σι­α­στι­κά τα ί­δια τό­σο σε αν­τα­πο­κρι­θέν­τες, ό­σο και σε μη αν­τα­πο­κρι­θέν­τες, ό­πως και σε α­σθε­νείς τό­σο με ε­πι­πλο­κές, ό­σο και χω­ρίς ε­πι­πλο­κές, στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Muijsers AO et al, 1984).

1.4.6   ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

1.4.6.1   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Αν­τι­ό­ξι­να

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Τα ά­λα­τα του α­λου­μι­νί­ου και του μα­γνη­σί­ου μπο­ρεί να α­να­στεί­λουν την γαστρεντερική α­πορ­ρό­φη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, λό­γω σχη­μα­τι­σμού ε­νός φυ­σι­κού ή χη­μι­κού συμ­πλό­κου. Η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε μεί­ω­ση της α­να­με­νό­με­νης θε­ρα­πευ­τι­κής αν­τα­πό­κρι­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν αν­τι­ό­ξι­να μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε ό­σο το δυ­να­τόν με­γα­λύ­τε­ρη χρονική α­πό­στα­ση α­πό τα αν­τι­ό­ξι­να, κα­τά προ­τί­μη­ση προ φα­γη­τού ή με­τα­ξύ των γευ­μά­των με έ­να πο­τή­ρι νε­ρό.

Α­σκορ­βι­κό ο­ξύ

Αλληλεπιδράσεις : Το ασκορβικό οξύ, σε με­γά­λες δό­σεις, μπο­ρεί να ε­ξου­δε­τε­ρώ­σει την δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Δι­γο­ξί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις της δι­γο­ξί­νης.

Μη­χα­νι­σμός : Εί­ναι ά­γνω­στος.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν δι­γο­ξί­νη μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με τον συν­δυα­σμό αυ­τό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται τα ε­πί­πε­δα της δι­γο­ξί­νης στον ο­ρό και οι α­σθε­νείς για εν­δεί­ξεις κλι­νι­κής ε­πι­δεί­νω­σης και να τρο­πο­ποι­εί­ται α­νά­λο­γα η δό­ση της διγοξίνης.

Κα­ο­λί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Τα φάρ­μα­κα που πε­ρι­έ­χουν κα­ο­λί­νη-πε­κτί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σουν την γαστρεντερική α­πορ­ρό­φη­ση, και ε­πο­μέ­νως να μει­ώ­σουν ή ε­ξου­δε­τε­ρώ­σουν την α­να­με­νό­με­νη θε­ρα­πευ­τι­κή αν­τα­πό­κρι­ση, της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν σκευ­ά­σμα­τα κα­ο­λί­νης-πε­κτί­νης μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε ό­σο το δυ­να­τόν με­γα­λύ­τε­ρη χρονική α­πό­στα­ση α­πό τα φάρ­μα­κα αυ­τά.

Λε­βον­τό­πα

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει τα παρκινσονικά συμ­πτώ­μα­τα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με λε­βον­τό­πα, αυ­ξά­νον­τας πι­θα­νώς τα ε­πί­πε­δα της τελευταίας στο πλά­σμα. Η αύξηση των επιπέδων της λεβοντόπα μπορεί να αυξήσει και τις επιπλοκές της.

Μη­χα­νι­σμός : Εί­ναι ά­γνω­στος.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν τα φάρ­μα­κα αυ­τά ταυ­τό­χρο­να πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται για με­τα­βο­λές στην α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και το­ξι­κό­τη­τα της λε­βον­τό­πα ό­ταν αρ­χί­ζουν ή δι­α­κό­πτουν την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ή τροποποιούν την δόση της. Α­νά­λο­γα πρέ­πει να τρο­πο­ποι­εί­ται η δό­ση της λε­βον­τό­πα.
• Η λε­βον­τό­πα πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε συν­τη­ρη­τι­κές δό­σεις σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Η χο­ρή­γη­ση D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με σκο­πό την βελ­τί­ω­ση της α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας της λε­βον­τό­πα δεν συ­νι­στά­ται.

Μέ­ταλ­λα

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις :

• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να σχη­μα­τί­σει συμ­πλέγ­μα­τα ή χη­λι­κούς δε­σμούς με βα­ριά μέ­ταλ­λα.
• Ο­ρι­σμέ­να μέ­ταλ­λα, ι­δι­αί­τε­ρα ο χαλ­κός, μπο­ρεί να κα­τα­λύ­σουν την ο­ξεί­δω­ση της D- πενικιλλαμίνης σε βι­ο­λο­γι­κά υ­γρά.
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει μι­κρή ε­λάτ­τω­ση των ε­πι­πέ­δων του χαλ­κού και του ψευ­δαρ­γύ­ρου στο πλά­σμα, στην ο­ποί­α ο­φεί­λον­ται εν μέρει οι δι­α­τα­ρα­χές της γεύ­σης.

Προ­βε­νε­σί­δη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η προ­βε­νε­σί­δη μει­ώ­νει την νε­φρι­κή α­πέκ­κρι­ση των με­τα­βο­λι­τών, και ε­πο­μέ­νως την θε­ρα­πευ­τι­κή α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Συ­στά­σεις :

• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με προ­σο­χή ή να α­πο­φεύ­γε­ται σε υ­πε­ρου­ρι­χαι­μι­κούς α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με προβενεσίδη
• Ε­άν υ­πάρ­χουν εν­δεί­ξεις της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί έ­νας άλ­λος υ­πο­-ου­ρι­χαι­μι­κός πα­ρά­γον­τας στη θέση της προβενεσίδης, ό­πως η αλ­λο­που­ρι­νό­λη.

Σί­δη­ρος

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις :

• Τα σκευ­ά­σμα­τα του σι­δή­ρου μπο­ρεί να α­να­στεί­λουν την γαστρεντερική α­πορ­ρό­φη­ση, μει­ώ­νον­τας ε­πο­μέ­νως την θε­ρα­πευ­τι­κή α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, της D-πενικιλλαμίνης. Η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή ο­φεί­λε­ται πι­θα­νώς στον σχη­μα­τι­σμό ε­νός φυ­σι­κού ή χη­μι­κού συμ­πλό­κου της D-πενικιλλαμίνης με τα ά­λα­τα του σι­δή­ρου.
• Σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ταυ­τό­χρο­να με σί­δη­ρο per os, η δι­α­κο­πή του σι­δή­ρου, ε­νώ η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νε­χί­ζε­ται, συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό ση­μαν­τι­κή αύ­ξη­ση των ε­πι­πλο­κών, ι­δι­αί­τε­ρα της νε­φρο­πά­θειας (Harkness JAL and Blake DR, 1982).

Συ­στά­σεις :

• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε ό­σο το δυ­να­τόν με­γα­λύ­τε­ρη χρονική α­πό­στα­ση α­πό τα ά­λα­τα του σι­δή­ρου
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να λαμ­βά­νε­ται προ φα­γη­τού, με­τα­ξύ των γευ­μά­των, με έ­να πο­τή­ρι νε­ρό.

Σου­κραλ­φά­τη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η σου­κραλ­φά­τη μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την γα­στρεν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση, μει­ώ­νον­τας ε­πο­μέ­νως την α­να­με­νό­με­νη θε­ρα­πευ­τι­κή αν­τα­πό­κρι­ση, της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, λό­γω σχη­μα­τι­σμού ε­νός φυ­σι­κού ή χη­μι­κού συμ­πλό­κου.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν σου­κραλ­φά­τη μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Για να προ­λη­φθεί η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε ό­σο το δυ­να­τόν με­γα­λύ­τε­ρη χρονική α­πό­στα­ση α­πό την σου­κραλ­φά­τη
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να λαμ­βά­νε­ται προ φα­γη­τού, με­τα­ξύ των γευ­μά­των, με έ­να πο­τή­ρι νε­ρό.

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Συ­στά­σεις : Αν και δεν έ­χει α­πο­δει­χθεί α­πό άλ­λους, τα δύ­ο αυ­τά φάρ­μα­κα εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να μην συν­δυ­ά­ζον­ται με­τα­ξύ τους.

Χλω­ρο­κί­νη - ιν­δο­με­θα­κί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η χλω­ρο­κί­νη και η ιν­δο­με­θα­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νες ταυ­τό­χρο­να σε α­πλές δό­σεις, αυ­ξά­νουν τις συγ­κεν­τρώ­σεις της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα, με ά­γνω­στο μη­χα­νι­σμό (Seideman P and Lindstrom B, 1989).

1.4.6.2   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

α)   Στον  ο­ρό

• Αλ­κα­λι­κή φω­σφα­τά­ση        →  αύ­ξη­ση
• LDH                                   →  αύ­ξη­ση
• Χαλ­κός                              →  αύ­ξη­ση
• Κυ­στε­ΐ­νη                            →  ε­λάτ­τω­ση
• Μό­λυ­βδος                          →  αύ­ξη­ση
• Υ­δράρ­γυ­ρος                      →  αύ­ξη­ση
• Ψευ­δάρ­γυ­ρος                    →  αύ­ξη­ση

β)   Στα ού­ρα

1.4.7   ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Νε­φρι­κοί λί­θοι α­πό κυ­στε­ΐ­νη
• Κυ­στι­νου­ρί­α
• Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Νό­σος Wilson

ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ :

• Ε­ξω­αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις ΡΑ (ρευ­μα­το­ει­δής αγ­γει­ί­τι­δα, ρευ­μα­το­ει­δής πνεύ­μο­νας, σύν­δρο­μο Felty, σύν­δρο­μο Sjogren, α­μυ­λο­εί­δω­ση, ρευ­μα­τι­κά ο­ζί­δια)
• Ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα
• Εν­τε­ρο­πα­θη­τι­κή αρ­θρί­τι­δα
• Αγ­κυ­λο­ποι­η­τι­κή σπον­δυ­λί­τι­δα
• Συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α
• Πα­λίν­δρο­μος ρευ­μα­τι­σμός
• Χρό­νια νε­α­νι­κή πο­λυ­αρ­θρί­τι­δα HLA B27 (-)
• Πρω­το­πα­θής χο­λι­κή κίρ­ρω­ση
• Α­πο­το­ξί­νω­ση α­πό οι­νό­πνευ­μα
• Δη­λη­τη­ρί­α­ση α­πό βα­ριά μέ­ταλ­λα
• Χρό­νια ε­νερ­γός η­πα­τί­τι­δα
• Μορ­φέ­α
• Χη­λο­ει­δές
• Θυ­λα­κι­κή κε­ρά­τω­ση
• Σύν­δρο­μο υ­περ­γλοι­ό­τη­τας
• Αρ­θρί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με αι­μορ­ρο­φι­λί­α

1.4.8   ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Ι­στο­ρι­κό σο­βα­ρής αν­τί­δρα­σης στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (π.χ. α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α, α­κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρω­ση, σο­βα­ρή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια)
• Κύ­η­ση-γα­λου­χί­α
• Ι­στο­ρι­κό ή άλ­λες εν­δεί­ξεις νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας

1.4.9   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

1.4.9.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

• Σοβαρή, ενεργός νόσος μη ανταποκρινόμενη στη συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α. Πάντως, ακόμα και στις περιπτώσεις αυτές, το πι­θα­νό ό­φε­λος από την χρήση της πρέ­πει να σταθ­μί­ζε­ται σε σχέ­ση με την τοξικότητά της.
• Τοξικότητα ή αναποτελεσματικότητα του ενέσιμου χρυσού ή των άλλων DMARDs
• Ε­ξω­αρ­θρι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νόσου, ι­δι­αί­τε­ρα αγ­γει­ί­τι­δα.

Η χρήση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης πρέ­πει να συν­δυ­ά­ζε­ται, ε­άν εν­δεί­κνυ­ται, με άλ­λα θε­ρα­πευ­τι­κά μέ­τρα, ό­πως α­νά­παυ­ση, φυ­σι­ο­θε­ρα­πεί­α, σα­λι­κυ­λι­κά ή άλ­λα ΜΣΑΦ και κορ­τι­κο­ει­δή.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Σύμ­φω­να με α­νοι­χτές και δι­πλές-τυ­φλές, placebo-ε­λεγ­χό­με­νες με­λέ­τες, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ε­πί 6-12 μή­νες σε δό­σεις 600-1.500 mg/24ωρο, βελ­τι­ώ­νει πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό placebo την αρ­θρί­τι­δα, τον πό­νο των αρ­θρώ­σε­ων, την πρωϊ­νή δυ­σκαμ­ψί­α, τον αρ­θρι­κό δεί­κτη, την μυ­ϊ­κή ι­σχύ σύ­σφιγ­ξης, την λει­τουρ­γι­κή ι­κα­νό­τη­τα και τους ερ­γα­στη­ρια­κούς δεί­κτες της φλεγ­μο­νής στο 40-70% των α­σθε­νών με ΡΑ (Jaffe IA, 1970; Mery C et al, 1976).

Τα κλι­νι­κά ση­μεί­α της ύ­φε­σης με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πα­ρό­μοι­α με της πραγ­μα­τι­κής φυ­σι­κής ύ­φε­σης ή της ύ­φε­σης της προ­κα­λού­με­νης α­πό τον χρυ­σό. Αρ­χι­κά, ε­λατ­τώ­νε­ται η έν­τα­ση και η διά­ρκεια της πρωϊ­νής δυ­σκαμ­ψί­ας και η έν­τα­ση του αρ­θρι­κού πό­νου και, πε­ρί τον 6^ο μή­να της θε­ρα­πεί­ας, υ­πο­χω­ρούν η υ­με­νί­τι­δα, τα ρευματοειδή ο­ζί­δια, η αγ­γει­ί­τι­δα, τα δερ­μα­τι­κά έλ­κη και η νευ­ρί­τι­δα. Αρ­γό­τε­ρα, ό­σο ο πό­νος με­τρι­ά­ζε­ται, συ­χνά υ­πάρ­χει αν­τι­κει­με­νι­κή έν­δει­ξη υ­πο­χώ­ρη­σης της υ­με­νί­τι­δας, αν και η πά­χυν­ση του υ­μέ­να δεν ε­πη­ρε­ά­ζε­ται για με­γά­λο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα. Η ποι­ό­τη­τα και η διά­ρκεια του ύ­πνου βελ­τι­ώ­νε­ται και η εύ­κο­λη κό­πω­ση μει­ώ­νε­ται.

Ο τύ­πος της αν­τα­πό­κρι­σης δεν εί­ναι γραμ­μι­κός, χα­ρα­κτη­ρι­ζό­με­νος συ­νή­θως α­πό πε­ρι­ό­δους έ­ξαρ­σης, πα­ρά την συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας. Οι ε­ξάρ­σεις έ­χουν την τά­ση να αυ­το­πε­ρι­ο­ρί­ζον­ται, αλ­λά συ­χνά α­παι­τούν αύ­ξη­ση της η­με­ρή­σιας δό­σης συν­τή­ρη­σης ή χο­ρή­γη­σή της 2 φο­ρές την η­μέ­ρα. Συ­νή­θως βαθ­μια­ία μει­ώ­νον­ται σε συ­χνό­τη­τα και, με­τά α­πό αρ­κε­τά χρό­νια, η βελ­τί­ω­ση στα­θε­ρο­ποι­εί­ται.

Η βελ­τί­ω­ση των συμ­πτω­μά­των, ι­δι­αί­τε­ρα της πρωϊ­νής δυ­σκαμ­ψί­ας, της κό­πω­σης και του αρ­θρι­κού πό­νου και το αί­σθη­μα ευ­ε­ξί­ας, εμ­φα­νί­ζε­ται με­ρι­κές φο­ρές τους 2 πρώ­τους μή­νες, συ­νή­θως ό­μως 3-4 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ή με­τά α­πό αύ­ξη­ση της δό­σης της και δι­α­τη­ρεί­ται αρ­κε­τούς μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της. Η δι­όγ­κω­ση των αρ­θρώ­σε­ων, η ευ­αι­σθη­σί­α και τα ρευ­μα­το­ει­δή ο­ζί­δια πε­ρι­ο­ρί­ζον­ται. Με­τά την έ­ναρ­ξη της κλι­νι­κής βελ­τί­ω­σης, συ­νή­θως η ΤΚΕ και οι τίτ­λοι του Ra test ε­λατ­τώ­νον­ται και οι τιμές της αι­μο­σφαι­ρί­νη αυ­ξά­νον­ται.

Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης ε­ξαρ­τά­ται α­πό την δό­ση της. Για α­δι­ευ­κρί­νι­στους λό­γους, η δό­ση της, για να εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, πρέ­πει να αυ­ξά­νε­ται βαθ­μια­ία. Με­τά α­πό αρ­κε­τά χρό­νια θε­ρα­πεί­ας, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χά­σει την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της, η ο­ποί­α συ­νή­θως δεν αν­τα­πο­κρί­νε­ται σε αύ­ξη­ση της δό­σης, πι­θα­νώς λό­γω α­νά­πτυ­ξης αν­τι­σω­μά­των έ­ναν­τι της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης

Ε­πι­δεί­νω­ση της αρ­θρί­τι­δας στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να α­πο­τε­λεί εκ­δή­λω­ση ΣΕΛ α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Στην πε­ρί­πτω­ση αυ­τη, μό­νο η δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου θέ­τει την δι­ά­γνω­ση, δε­δο­μέ­νου ό­τι τα ΑΝΑ μπο­ρούν να θε­τι­κο­ποι­η­θούν, ε­ξα­φα­νι­σθούν ή πα­ρα­μεί­νουν α­με­τά­βλη­τα στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χω­ρίς να υ­πάρ­χει ΣΕΛ.

Μέ­χρις ό­του δρά­σει η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρούν να συ­νε­χι­σθούν άλ­λα φάρ­μα­κα (α­ναλ­γη­τι­κά, ΜΣΑΦ, κορ­τι­κο­ει­δή). Ε­άν προ­κύ­ψει βελ­τί­ω­ση, τα φάρ­μα­κα αυ­τά μπο­ρούν βαθ­μια­ία να μει­ω­θούν ή να α­πο­συρ­θούν, αν και τα κορ­τι­κο­ει­δή συ­νή­θως δι­α­κό­πτον­ται με­τά α­πό 2 ή πε­ρισ­σό­τε­ρα χρό­νια θε­ρα­πεί­ας. Η ε­λάτ­τω­ση των α­παι­τή­σε­ων για συμ­πτω­μα­τι­κή θε­ρα­πεί­α, ι­δι­αί­τε­ρα κορ­τι­κο­ει­δή, μπο­ρεί να θε­ω­ρη­θεί δεί­κτης της α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Μει­ώ­νει τις συγ­κεν­τρώ­σεις του RF (κυ­ρί­ως του IgM) και των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των (Wernick et al, 1983; Forster PJ and MacKonkey B, 1986), ό­χι ό­μως του IgG RF (Wernick R et al, 1983) και του συμ­πλη­ρώ­μα­τος στον ο­ρό.
• Ε­λατ­τώ­νει τα ε­πί­πε­δα των IgM, IgG και IgA, πι­θα­νώς ε­πει­δή μει­ώ­νει τον α­ριθ­μό των κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν α­νο­σο­σφαι­ρί­νες στο πε­ρι­φε­ρι­κό αί­μα (De Vries E et al, 1982) ή την πα­ρα­γω­γή των α­νο­σο­σφαι­ρι­νών α­πό τα μο­νο­κύτ­τα­ρα του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος (Lewins EG et al, 1985).
• Η ε­λάτ­τω­ση μπο­ρεί να α­φο­ρά ε­κλε­κτι­κά την IgA (Stanworth DR et al, 1977), αν και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει χο­ρη­γη­θεί με ε­πι­τυ­χί­α και α­σφά­λεια σε πά­σχον­τες α­πό ο­ρο­αρ­νη­τι­κή ΡΑ και α­νε­πάρ­κεια της IgA (Mbui-Muamba JM et al, 1981). Πα­ράλ­λη­λα με την ε­λάτ­τω­ση των συγ­κεν­τρώ­σε­ων της IgA, ε­λατ­τώ­νον­ται και οι συγ­κεν­τρώ­σεις του συμ­πλό­κου της IgA-α-1-αν­τι­θρυ­ψί­νης, το ο­ποί­ο ε­νί­ο­τε ανευρίσκεται σε πάσχοντες από ε­νερ­γό ΡΑ (Dawes PT et al, 1987).
• Μει­ώ­νει την ΤΚΕ και την CRP, α­κό­μα και με­τά την δι­α­κο­πή της, την α1-ό­ξι­νη γλυ­κο­πρω­τεί­νη (Borjes­son O et al, 1980) και την σε­ρου­λο­πλα­σμί­νη
• Αυ­ξά­νει την Hb, την ι­στι­δί­νη και τις σουλ­φυ­δρυ­λι­κές ο­μά­δες (Dixon ASJ et al, 1980).
• Ε­λατ­τώ­νει τα ε­πί­πε­δα των υ­πε­ρο­ξει­δί­ων των λι­πι­δί­ων (Wade CR et al, 1987) και των συγ­κεν­τρώ­σε­ων της IgM και του RF και την ε­νερ­γο­ποί­η­ση του συμ­πλη­ρώ­μα­τος (Pritchard MH and Nuki G, 1978) στο αρ­θρι­κό υ­γρό.

Η κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση συ­νή­θως προ­η­γεί­ται της ερ­γα­στη­ρια­κής. Οι ερ­γα­στη­ρια­κές πα­ρά­με­τροι δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου (ΤΚΕ, CRP, Hb, αι­μο­πε­τά­λια) βελ­τι­ώ­νον­ται 6-9 μή­νες, και οι τίτ­λοι του Ra test, 12 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας. Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με μι­κρό­τε­ρες δό­σεις, οι με­τα­βο­λές αυ­τές εί­ναι λι­γό­τε­ρο θε­α­μα­τι­κές. Η ΤΚΕ και οι τίτ­λοι του Ra test μει­ώ­νον­ται και τα ε­πί­πε­δα της Hb συ­νή­θως αυ­ξά­νον­ται με­τά την έ­ναρ­ξη της κλι­νι­κής βελ­τί­ω­σης. Τα ε­πί­πε­δα της ΤΚΕ, της CRP και της ι­στι­δί­νης, ό­πως και οι σουλ­φυ­δρυ­λι­κές ο­μά­δες, σχε­τί­ζον­ται με την κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση (Dixon ASJ et al, 1980).

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει αμ­φι­λε­γό­με­νη τρο­πο­ποι­η­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα στη ΡΑ. Μπο­ρεί να α­να­στεί­λει ή να με­τριά­σει και ε­νί­ο­τε να ε­που­λώ­σει τις δι­α­βρω­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις (Ansell BM and Hall MA, 1981), κυ­ρί­ως ό­μως με­τά α­πό 2 ή πε­ρισ­σό­τε­ρα χρό­νια θε­ρα­πεί­ας (Gibson T et al, 1976).

Κα­τ’ άλ­λους, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν μπο­ρεί να πα­ρεμ­πο­δί­σει την α­κτι­νο­λο­γι­κή ε­πι­δεί­νω­ση της νό­σου (Dixon ASJ et al, 1975; Shiokawa Y et al, 1977; Carroll GJ et al, 1989).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο (Camp AV, 1981) ή ε­ξί­σου (Maki-sara P et al, 1978; Husain Z and Runge LA, 1980; Thomas MH et al, 1984) α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή.

Η συ­χνό­τη­τα αν­τα­πό­κρι­σης στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι πα­ρό­μοι­α με την πα­ρα­τη­ρού­με­νη στη χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α. Α­πο­τυ­χί­α αν­τα­πό­κρι­σης στον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, δεν προ­δι­κά­ζει α­πο­τυ­χί­α και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Οι α­σθε­νείς που αν­τα­πο­κρί­νον­ται στον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, ό­πως και αυ­τοί που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται ή παύ­ουν να έ­χουν βελ­τί­ω­ση με την χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α, αν­τα­πο­κρί­νον­ται ε­ξί­σου ευ­νο­ϊ­κά και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Tsang IK et al, 1977; Halla JT et al, 1982). Α­πό τους α­σθε­νείς που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, οι πε­ρισ­σό­τε­ροι αν­τα­πο­κρί­νον­ται στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ε­νώ πο­λύ λι­γό­τε­ροι που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, βελ­τι­ώ­νον­ται με τον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό (Munthe E and Kass E, 1981).

Στη θε­ρα­πευ­τι­κή πυ­ρα­μί­δα της ΡΑ, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι στην ί­δια θέ­ση με τον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, αλ­λά δεύ­τε­ρη σε σει­ρά προ­τί­μη­σης, για­τί εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή, αν και διακόπτεται  λό­γω το­ξι­κό­τη­τας λιγότερο συχνά από τον ενέσιμο χρυσό (Gibson T et al, 1976). Κα­τ’ άλ­λους, ο χρυ­σός εί­ναι ε­ξί­σου το­ξι­κός με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Husain Z and Runge LA, 1980).

Οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι συ­χνό­τε­ρες σε α­σθε­νείς με ε­πι­πλο­κές α­πό τον χρυ­σό, αν και αυ­τοί δεν ση­μαί­νει ό­τι θα έ­χουν α­πα­ραί­τη­τα και με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Α­σθε­νείς ό­μως με πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α στον χρυ­σό μπο­ρεί να έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο εμφάνισης πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας και με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ι­δι­αί­τε­ρα τους 6 πρώ­τους μή­νες της θε­ρα­πεί­ας (Stein HB et al, 1981; Halla JT et al, 1982). Οι α­σθε­νείς με βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χουν χα­μη­λό­τε­ρα ε­πί­πε­δα γ-σφαι­ρι­νών και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, υ­πο­δό­ρια ο­ζί­δια (Halla JT et al, 1982).

Προ­η­γη­θεί­σα χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α δεν αυ­ξά­νει την το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Munthe E and Kass E, 1981). Κα­τ’ άλ­λους, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, μο­λο­νό­τι εί­ναι ε­ξί­σου α­σφα­λής με τον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, δεν πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται α­μέ­σως με­τά την δι­α­κο­πή της χρυ­σο­θε­ρα­πεί­ας, ε­φ’ ό­σον αυ­τή έ­χει γί­νει λό­γω το­ξι­κό­τη­τας. Σε α­σθε­νείς που έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι λι­γό­τε­ρες συγ­κρι­τι­κά με του χρυ­σού και ο­δη­γούν λι­γό­τε­ρο συ­χνά σε ο­ρι­στι­κή δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας (Munthe E and Kass E, 1981).

Α­ου­ρα­νο­φί­νη : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και ε­ξί­σου το­ξι­κή, αν και δι­α­κό­πτε­ται συ­χνό­τε­ρα λό­γω το­ξι­κό­τη­τας (Barraclough D et al, 1982; Hochberg MC, 1986). Κα­τ’ άλ­λους, εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή, α­πό την α­ου­ρα­νο­φί­νη (Felix-Davies DD et al, 1983; Manthorpe R et al, 1986).

Σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή (Neu­mann VC et al, 1983; Taggart AJ et al, 1987a). Κα­τ’ άλ­λους, έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και τρο­πο­ποι­η­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα και παρόμοια τοξικότητα συγκριτικά με την σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη (Situnayake RD et al, 1987; Carroll GJ et al, 1989).

Χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bunch TW et al, 1984). Κα­τ’ άλ­λους, εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μό­νη της ή α­πό τον συν­δυα­σμό της με χλω­ρο­κί­νη και πο­λύ λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή, αλλ΄έ­χει μι­κρό­τε­ρη τρο­πο­ποι­η­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα (Gibson T et al, 1987).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μό­νη της ή α­πό τον συν­δυα­σμό της με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bunch TW et al, 1984) και πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό αυ­τήν (Husain Z and Runge LA, 1980). Κα­τ’ άλ­λους, αρ­χι­κά συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό μι­κρό­τε­ρη α­κτι­νο­λο­γι­κή ε­πι­δεί­νω­ση α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, αλ­λά με­τά α­πό 2 χρό­νια εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με αυ­τήν (Scherak O et al, 1984).

Με­θο­τρε­ξά­τη : Δρα τα­χύ­τε­ρα και εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τε­ρη και α­σφα­λέ­στε­ρη από την D-πενικιλλαμίνη. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε α­σθε­νείς που δι­α­κό­πτουν την με­θο­τρε­ξά­τη λό­γω το­ξι­κό­τη­τας ή έλ­λει­ψης α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας.

Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά και το­ξι­κή, με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Paulus HE et al, 1984) και κα­θυ­στε­ρεί την α­κτι­νο­λο­γι­κή ε­ξέ­λι­ξη πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Halberg P et al, 1984). Κα­τ’ άλ­λους, εί­ναι μεν ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά και πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή, α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Berry H et al, 1976).

Κυ­κλο­σπο­ρί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αλ­λά η δεύ­τε­ρη μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ΤΚΕ (van Rijthoven AW et al, 1991).

Λε­βα­μι­ζό­λη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αλ­λά και πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή (Mowat AG and Mowat AM, 1981; Clemens LE et al, 1983; Pullar T et al, 1984). Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της εμ­φα­νί­ζε­ται πο­λύ αρ­γό­τε­ρα α­πό της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Clemens LE et al, 1983).

Τι­ο­προ­νί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά και το­ξι­κή, με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Pasero G et al, 1982).

ΟΜ-8990 : Έ­χει πα­ρό­μοι­α α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και μι­κρό­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Verstraeten A et al, 1990).

Τι­με­γα­δί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­π’ αυ­τήν, αν και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­λατ­τώ­νει ση­μαν­τι­κά τους δεί­κτες ο­ξεί­ας φά­σης (Mbuyi-Mu-amba JM and De­queker J, 1983).

Αλ­κλο­φε­νά­κη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Berry H et al, 1978).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη + ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός, αλλ΄ό­χι και το­ξι­κός, α­πό το κά­θε έ­να φάρ­μα­κο ξε­χω­ρι­στά (Bitter T, 1984)

D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη + χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός με την χλω­ρο­κί­νη μό­νη της (Gibson T et al, 1987). Η χλω­ρο­κί­νη εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό τον συν­δυα­σμό της με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αλ­λά λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στα ερ­γα­στη­ρια­κά ευ­ρή­μα­τα και τις α­κτι­νο­λο­γι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου (Gibson T et al, 1987).

D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη + υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μό­νη της, ί­σως λό­γω αλ­λη­λε­πί­δρα­σης των φαρ­μά­κων αυ­τών με­τα­ξύ τους (Bunch TW et al, 1984).

D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη + σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη : E­ί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός, αλ­λά και το­ξι­κός, α­πό την σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη μό­νη της (Taggart AJ et al, 1987a).

D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (250-1.000 mg/24ωρο) + με­θο­τρε­ξά­τη (5-15 mg/ε­βδο­μά­δα) : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός και μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση της νό­σου (Lee S et al, 1990).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ρευ­μα­το­ει­δή ο­ζί­δια : Βελ­τι­ώ­νον­ται ση­μαν­τι­κά με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Gibson T et al, 1976), αν και άλ­λοι δεν έ­χουν δι­α­πι­στώ­σει ση­μαν­τι­κή δι­α­φο­ρά (Multicenter Trial Group, 1973).

Σύν­δρο­μο Sicca : Εί­ναι ά­γνω­στο αν αν­τα­πο­κρί­νε­ται στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. 

Σύν­δρο­μο Felty : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση της σπλη­νο­με­γα­λί­ας, αύξηση του αριθμού των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων, επούλωση των δερματικών ελκών και ελάττωση της βαρύτητας και συχνότητας των λοι­μώ­ξε­ων (Goldberg J and Pinals RS, 1980; Lakhanpal S and Luthra HS, 1985).

Πάν­τως, έ­νας α­σθε­νής με σύν­δρο­μο Felty που έ­παιρ­νε D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πέ­θα­νε α­πό παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α (Lakhanpal S and Luthra HS, 1985). Γι’ αυ­τό και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με σύν­δρο­μο Felty, δε­δο­μέ­νου ό­τι η ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α μπο­ρεί να εί­ναι ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στο σύν­δρο­μο Felty, αλ­λά συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται με­τά την α­πο­τυ­χί­α άλ­λων θε­ρα­πει­ών. Πριν α­πό την έ­ναρ­ξη και στη διάρ­κεια της θε­ρα­πεί­ας πρέ­πει να γί­νε­ται ε­ξέ­τα­ση του μυ­ε­λού για να α­πο­φευ­χθούν σο­βα­ρές και δυ­νη­τι­κά θα­να­τη­φό­ρες επιπλοκές.

Σύν­δρο­μο Sjogren : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε δό­ση 250-750 mg/24ωρο, μει­ώ­νει το μέ­γε­θος των δι­ογ­κω­μέ­νων σι­ε­λο­γό­νων α­δέ­νων, αυ­ξά­νει την έκ­κρι­ση του σι­έ­λου και βελ­τι­ώ­νει τις ερ­γα­στη­ρια­κές πα­ρα­μέ­τρους (αύ­ξη­ση Hb και λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων, μεί­ω­ση ΤΚΕ, ε­πι­πέ­δων γ-σφαι­ρι­νών και τίτ­λων των ΑΝΑ, αρ­νη­τι­κο­ποί­η­ση Ra test).

Δευ­τε­ρο­πα­θής α­μυ­λο­εί­δω­ση : Έ­νας α­σθε­νής με ΡΑ, γε­νι­κευ­μέ­νη δευ­τε­ρο­πα­θή α­μυ­λο­εί­δω­ση και σύν­δρο­μο δυ­σα­πορ­ρό­φη­σης εί­χε α­να­στο­λή της στε­α­τόρ­ροι­ας και βελ­τί­ω­ση της γε­νι­κής κα­τά­στα­σης με­τά α­πό θε­ρα­πεί­α με 1.8 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως (Lake BJ and Andre-ws G, 1968).

Πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να βελ­τι­ώ­νει την έκ­βα­ση της πνευ­μο­νι­κής ί­νω­σης της συν­δε­ό­με­νης με την ΡΑ (Roschmann RA and Rothenberg RJ, 1987).

Νευ­ρί­τι­δα, δερ­μα­τι­κά έλ­κη και αγ­γει­ί­τι­δα : Γε­νι­κά δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Huskisson and Hart, 1972; Dixon ASJ et al, 1975). Σ΄έ­ναν α­σθε­νή με ΡΑ, νευ­ρο­πά­θεια και χρό­νια έλ­κη των κνη­μών λό­γω αρ­τη­ρί­τι­δας, τα έλ­κη ε­που­λώ­θη­καν με­τά α­πό θε­ρα­πεί­α με 2 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως (Jaffe IA, 1964).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει θέ­ση στη θε­ρα­πευ­τι­κή στρα­τη­γι­κή της ρευ­μα­το­ει­δούς αρ­θρί­τι­δας πα­ρό­μοια με του ε­νέ­σι­μου χρυ­σού. Κα­τά πό­σον εν­δεί­κνυ­ται πριν ή με­τά απ΄ αυ­τόν δεν έ­χει ι­δι­αί­τε­ρη ση­μα­σία, δε­δο­μέ­νου ό­τι οι για­τροί χρη­σι­μο­ποι­ούν αρ­χι­κά το φάρ­μα­κο με το ο­ποί­ο εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο ε­ξοι­κει­ω­μέ­νοι. Προ­η­γη­θεί­σα α­πο­τυ­χί­α αν­τα­πό­κρι­σης ή το­ξι­κό­τη­τα στο έ­να ή το άλ­λο φάρ­μα­κο δεν α­πο­κλεί­ει ευ­νο­ϊ­κή έκ­βα­ση με το άλ­λο.

Σο­βα­ρές επιπλοκές στον χρυ­σό προ­οι­ω­νί­ζουν συ­χνά, αλ­λ’ ό­χι πάν­τα, με­γα­λύ­τε­ρη πι­θα­νό­τη­τα σο­βα­ρών επιπλοκών και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και συ­χνά οι επιπλοκές, ε­άν εμ­φα­νι­σθούν, α­φο­ρούν δι­α­φο­ρε­τι­κό ορ­γα­νι­κό σύ­στη­μα.  

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί α­μέ­σως με­τά την δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό (και το αν­τί­στρο­φο), με την προ­ϋ­πό­θε­ση ό­τι ο α­σθε­νής δεν έ­χει υ­πο­λειμ­μα­τι­κές εν­δεί­ξεις το­ξι­κό­τη­τας στο αρχικό φάρ­μα­κο. 

1.4.9.2   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

• Α­πο­τυ­χί­α θε­ρα­πεί­ας με ά­λα­τα χρυ­σού
• Σο­βα­ρή, μη ε­λεγ­χό­με­νη νό­σος, ι­δι­αί­τε­ρα συ­νο­δευ­ό­με­νη α­πό αγ­γει­ί­τι­δα.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε δό­σεις 5-30 mg/kg/24ωρο (μέ­ση δό­ση 10 -12 mg/kg/24ωρο), βελ­τι­ώ­νει την λει­τουρ­γι­κό­τη­τα των αρ­θρώ­σε­ων και μει­ώ­νει την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου έ­ως το 77% των παι­δι­ών με ΝΡΑ, χω­ρίς να εί­ναι ι­δι­αί­τε­ρα το­ξι­κή (Ansell BM and Hall MA, 1981; Grondin C et al, 1988). Ό­πως και τα ά­λα­τα του χρυ­σού, αρ­γεί να δρά­σει (μετά από 9 μή­νες έ­ως 3 χρό­νια) και μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση της νό­σου.

Κατ΄άλ­λους, δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό placebo (Prieur AM et al, 1985; Bre-wer EJ et al, 1986; Van Kerckhove C et al, 1988) και εί­ναι πο­λύ λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στον συ­στη­μα­τι­κό τύ­πο της νό­σου (Mundy J et al, 1979).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Μει­ώ­νει τον πό­νο, την διά­ρκεια της πρωϊ­νής δυ­σκαμ­ψί­ας και την δι­όγ­κω­ση των αρ­θρώ­σε­ων και βελ­τι­ώ­νει τον αρ­θρι­κό δεί­κτη και την μυϊ­κή ι­σχύ σύ­σφιγ­ξης των δα­κτύ­λων
• Βο­η­θά στη μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών και των ΜΣΑΦ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Μει­ώ­νει την ΤΚΕ και τους τίτ­λους του Ra test.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πι­θα­νώς ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και γε­νι­κά το­ξι­κή (Prieur AM et al, 1985; Grondin C et al, 1988), αλ­λά προ­τι­μά­ται ε­πει­δή λαμ­βά­νε­ται per os. Τα παι­διά που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται στον ενέσιμο χρυ­σό μπο­ρεί να αν­τα­πο­κρι­θούν στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι κα­λύ­τε­ρα α­νε­κτή και ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Kvien TK et al, 1985a; Brewer EJ et al, 1986).

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ : Έ­χουν α­να­φερ­θεί στο 10-54% των α­σθε­νών με ΝΡΑ και ε­πι­βάλ­λουν δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου στο 4-64% των πε­ρι­πτώ­σε­ων. Οι κυ­ρι­ό­τε­ρες προ­έρ­χον­ται α­πό τους νε­φρούς, το γα­στρεν­τε­ρι­κό, το δέρ­μα και τον μυ­ε­λό των ο­στών. Εί­ναι πα­ρό­μοι­ες με των ε­νη­λί­κων, αλ­λά τα δερ­μα­τι­κά ε­ξαν­θή­μα­τα εί­ναι λι­γό­τε­ρο συ­χνά και πλευ­ρο­πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές δεν έ­χουν α­να­φερ­θεί

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι χρή­σι­μη στη θε­ρα­πεί­α της ΝΡΑ και πι­θα­νώς ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή με τoν ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, λό­γω ό­μως της δυ­νη­τι­κά σο­βα­ρής το­ξι­κό­τη­τάς της ε­πι­βάλ­λει προ­σε­κτι­κή κλι­νι­κή και ερ­γα­στη­ρια­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση.

1.4.9.3   ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Αγ­κυ­λο­ποι­η­τι­κή σπον­δυ­λί­τι­δα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στην α­ξο­νι­κή ή πε­ρι­φε­ρι­κή προ­σβο­λή και δεν βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τις κλι­νι­κές και ερ­γα­στη­ρια­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου (Bird HA and Dixon ASJ, 1977; Steven MM et al, 1985).

Κα­τ’ άλ­λους, βελ­τι­ώ­νει την κι­νη­τι­κό­τη­τα της ΣΣ, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με φυ­σι­ο­θε­ρα­πεί­α, και ι­δι­αί­τε­ρα την πε­ρι­φε­ρι­κή αρ­θρί­τι­δα και μει­ώ­νει τον α­ριθ­μό των φλεγ­μαι­νου­σών αρ­θρώ­σε­ων (Bernacka K et al, 1989).

Ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά και το­ξι­κή, στην ψω­ρι­α­σι­κή, ό­πως και στη ρευ­μα­το­ει­δή, αρ­θρί­τι­δα (Price R and Gibson T, 1986).

1.4.9.4   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Πρώϊμη, δι­ά­χυ­τη νό­σος και ή­πια προ­σβο­λή ορ­γά­νων. Η κλι­νι­κή της χρη­σι­μό­τη­τα σε πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη ή μα­κρο­χρό­νια εγ­κα­τε­στη­μέ­νη δι­ά­χυ­τη νό­σο δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια σε μι­κρές δό­σεις και σε πρώϊμα στά­δια της νό­σου, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και α­κίν­δυ­νη (Sattar MA et al, 1990). Κατ΄άλ­λους, έ­χει μι­κρή δρά­ση στην προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος και των ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων, αν και μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την ε­πι­δεί­νω­ση της πνευ­μο­νι­κής λει­τουρ­γί­ας (Akesson A et al, 1992).

Η ε­κτί­μη­ση της α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α εί­ναι δύ­σκο­λη, δε­δο­μέ­νου ό­τι :

• Η συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α έ­χει ποι­κί­λη βα­ρύ­τη­τα και φυ­σι­κή δι­α­δρο­μή και βρα­δεί­α, προ­ο­δευ­τι­κή πο­ρεί­α
• Ο βαθ­μός της ε­πι­δεί­νω­σής της δι­α­φέ­ρει α­πό α­σθε­νή σε α­σθε­νή
• Συ­χνά η σκλή­ρυν­ση του δέρ­μα­τος υ­φί­ε­ται αυ­τό­μα­τα και
• Υ­πάρ­χουν πε­ρι­ο­ρι­σμοί στην δι­ά­θε­ση και ε­φαρ­μο­γή των αν­τι­κει­με­νι­κών πε­ρι­ο­ρι­σμών και στην δι­α­θε­σι­μό­τη­τα και ε­φαρ­μο­γή αν­τι­κει­με­νι­κών κρι­τη­ρί­ων βελ­τί­ω­σης ή ε­πι­δεί­νω­σης της κα­τά­στα­σης του δέρ­μα­τος και ι­δι­αί­τε­ρα των ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Ε­λατ­τώ­νει ση­μαν­τι­κά την έ­κτα­ση και βα­ρύ­τη­τα της πά­χυν­σης του δέρ­μα­τος (Steen VD et al, 1982; Sattar MA et al, 1990; Jimenez SA and Sigal SH, 1991). Τους πρώ­τους 6-12 μή­νες της θε­ρα­πεί­ας, η πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος συ­νε­χί­ζε­ται α­νε­πη­ρέ­α­στη, με­τά ό­μως μει­ώ­νε­ται, αρ­χι­κά στις πε­ρι­ο­χές που προ­σε­βλή­θη­σαν τε­λευ­ταί­ες (κορ­μός, α­νώ­τε­ρες πε­ρι­ο­χές ά­νω ά­κρων, μη­ροί). Η ύ­φε­ση εί­ναι συ­χνά θε­α­μα­τι­κή και με­τά 3-4 χρό­νια θε­ρα­πεί­ας μπο­ρεί να πα­ρα­μεί­νει μό­νο σκλη­ρο­δα­κτυ­λί­α.
• Ε­άν προ­κύ­ψει βελ­τί­ω­ση, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μει­ώ­νε­ται προ­ο­δευ­τι­κά σε δό­ση συν­τή­ρη­σης 250 mg η­με­ρη­σί­ως. Στη δό­ση αυ­τή συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται ε­πί 10 του­λά­χι­στον συ­νε­χή χρό­νια, για­τί η δι­α­κο­πή της συ­νο­δεύ­ε­ται συ­χνά α­πό υ­πο­τρο­πές.
• Αυ­ξά­νει ση­μαν­τι­κά την ε­πι­βί­ω­ση σε α­σθε­νείς με πρώϊμη, τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη, συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α με δι­ά­χυ­τη προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος (Steen VD et al, 1982; Jimenez SA and Sigal SH, 1991). Σε α­σθε­νείς με δι­ά­χυ­τη δερ­μα­τι­κή προ­σβο­λή η 5ετής ε­πι­βί­ω­ση α­νέρ­χε­ται σε 63-67%. Οι α­σθε­νείς με τα­χεί­α προ­ο­δευ­τι­κή κεν­τρι­κή προ­σβο­λή ή προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος του κορ­μού εμφανίζουν συ­χνό­τε­ρα νε­φρι­κή και καρ­δια­κή προ­σβο­λή και κα­κή συ­νή­θως κα­τά­λη­ξη. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει αυ­ξή­σει την 5ετή ε­πι­βί­ω­ση σε α­σθε­νείς με πρώϊμη, τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη νό­σο, με δι­ά­χυ­τη προ­σβο­λή του δέρ­μα­τος σε 80-89% (Ji-menez SA and Sigal SH, 1991).
• Βελ­τι­ώ­νει τις συγ­κάμ­ψεις των αρ­θρώ­σε­ων
• Μει­ώ­νει την συ­χνό­τη­τα προ­σβο­λής των ε­σω­τε­ρι­κών ορ­γά­νων και κυ­ρί­ως των νε­φρών (Jime-nez SA and Sigal SH, 1991).
• Ευ­νο­εί την ε­πα­νεμ­φά­νι­ση του ι­δρώ­τα και των τρι­χών (Jimenez SA and Sigal SH, 1991)
• Στα­θε­ρο­ποι­εί ή βελ­τι­ώ­νει την προ­σβο­λή του πνεύ­μο­να (Jimenez SA and Sigal SH, 1991), ι­δι­αί­τε­ρα την DLCO, και την δύ­σπνοι­α και α­να­κό­πτει την ε­ξέ­λι­ξη της πνευ­μο­νι­κής ί­νω­σης. Χο­ρη­γού­με­νη πά­νω α­πό 6 μή­νες μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την συ­χνό­τη­τα θα­νά­του α­πό προ­ο­δευ­τι­κή πνευ­μο­νι­κή προ­σβο­λή (Jimenez SA and Sigal SH, 1991), σε α­σθε­νείς ό­μως με εγ­κα­τε­στη­μέ­νη δι­ά­με­ση πνευ­μο­νι­κή νό­σο έ­χει μέ­τρια α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα.

Κατ΄άλ­λους :

• Ε­χει πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη μό­νο α­ξί­α στις δερ­μα­τι­κές εκ­δη­λώ­σεις, ε­νώ δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα στις αγ­γεια­κές και σπλαγ­χνι­κές εκ­δη­λώ­σεις, της δι­ά­χυ­της συ­στη­μα­τι­κής σκλη­ρο­δερ­μί­ας (Blue-stone R et al, 1970; Jayson MI et al, 1977)
• Δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα στην πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α (Sattar MA et al, 1990)
• Δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την λει­τουρ­γι­κό­τη­τα (Akesson A et al, 1992) και δεν προ­λα­βαί­νει την προ­σβο­λή του οι­σο­φά­γου.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και, in vitro, μει­ώ­νει την βι­ο­σύν­θε­ση του κολ­λα­γό­νου και την ω­ρί­μαν­ση των ι­νο­βλα­στών του δέρ­μα­τος, σε με­ρι­κούς μόνο α­σθε­νείς έ­χει βελ­τι­ώ­σει την προ­σβο­λή και άλ­λων, πλην του δέρ­μα­τος, ορ­γά­νων (Torres MA and Furst DE, 1990), πι­θα­νώς για­τί, για να δρά­σει στο με­τα­βο­λι­σμό του κολ­λα­γό­νου, πρέ­πει να χο­ρη­γη­θεί σε με­γά­λες δό­σεις, που εί­ναι συ­νή­θως το­ξι­κές (Uitto J et al, 1970).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ : Η κύ­ρια δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι η πα­ρέμ­βα­σή της στη σύν­θε­ση του κολ­λα­γό­νου, πα­ρεμ­πο­δί­ζον­τας την υ­περ­βο­λι­κή ε­να­πό­θε­σή του, η ο­ποί­α χα­ρα­κτη­ρί­ζει την νό­σο, ι­δι­αί­τε­ρα ό­ταν χο­ρη­γεί­ται μα­κρο­χρό­νια και σε με­γά­λες δό­σεις, ό­πως π.χ. στη νό­σο Wilson. Αν­τί­στοι­χες με­τα­βο­λές στον με­τα­βο­λι­σμό του κολ­λα­γό­νου έ­χουν ε­πί­σης πα­ρα­τη­ρη­θεί σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α που ε­κτέ­θη­καν σε με­γά­λες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

1.4.9.5   ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΣΜΟΣ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει τον α­ριθ­μό των ε­πει­σο­δί­ων της αρ­θρί­τι­δας (Huskisson EC, 1976).

1.4.9.6   ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει την πά­χυν­ση του αρ­θρι­κού υ­μέ­να και την συ­χνό­τη­τα των αι­μάρ­θρων.

1.4.9.7   ΝΟΣΟΣ WILSON 

Στό­χοι της θε­ρα­πεί­ας εί­ναι να πε­ρι­ο­ρι­σθεί η δι­αι­τη­τι­κή πρόσ­λη­ψη και α­πορ­ρό­φη­ση του χαλ­κού και να προ­α­χθεί η α­πέκ­κρι­ση του χαλ­κού που έ­χει ε­να­πο­θη­κευ­θεί στους ι­στούς με χη­λι­κούς πα­ρά­γον­τες (ό­πως η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη).

Δί­αι­τα : Το κα­θη­με­ρι­νό δι­αι­το­λό­γιο των α­σθε­νών με νό­σο Wilson δεν πρέ­πει να πε­ρι­έ­χει πά­νω α­πό 1-2 mg χαλ­κού. Τρο­φές που α­πο­κλεί­ον­ται εί­ναι η σο­κο­λά­τα, τα κα­ρύ­δια, τα μα­λα­κό­στρα­κα, τα μα­νι­τά­ρια, η με­λά­σα, τα μπρό­κο­λα και δη­μη­τρια­κά εμ­πλου­τι­σμέ­να με χαλ­κό. Ε­άν το πό­σι­μο νε­ρό πε­ρι­έ­χει πά­νω α­πό 0.1 mg χαλ­κού/λί­τρο πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται α­πε­σταγ­μέ­νο ή α­φα­λα­τω­μέ­νο νε­ρό.

D-πενικιλλαμίνη : Σε δό­ση 2 gr/24ωρο, λό­γω της ι­δι­ό­τη­τάς της να δε­σμεύ­ει τον χαλ­κό, αυ­ξά­νει την νε­φρι­κή α­πέκ­κρι­ση και προ­κα­λεί αρ­νη­τι­κό ι­σο­ζύ­γιο χαλ­κού σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson. Συγ­κρι­τι­κά με την δι­μερ­κα­πρό­λη και το δι­νά­τριο EDTA, εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και έ­χει το πλε­ο­νέ­κτη­μα ό­τι χο­ρη­γεί­ται per os. Πάν­τως, αν και στη νό­σο Wilson χρη­σι­μο­ποι­εί­ται σε δό­σεις πο­λύ με­γα­λύ­τε­ρες απ΄ό,τι στη ΡΑ, εί­ναι το­ξι­κή μό­νο στο 10% των α­σθε­νών.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως βελ­τι­ώ­νει τις νευ­ρο­λο­γι­κές, η­πα­τι­κές, ο­φθαλ­μι­κές και ψυ­χι­α­τρι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου με­τά α­πό 1-3 μή­νες θε­ρα­πεί­ας. Τα νευ­ρο­λο­γι­κά συμ­πτώ­μα­τα μπο­ρεί να ε­πι­δει­νω­θούν στην αρ­χι­κή φά­ση της θε­ρα­πεί­ας. Η αν­τί­δρα­ση αυ­τή δεν εί­ναι έν­δει­ξη ο­ρι­στι­κής δι­α­κο­πής του φαρ­μά­κου, δε­δο­μέ­νου ό­τι ναι μεν η προ­σω­ρι­νή δι­α­κο­πή του μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε βελ­τί­ω­ση των νευ­ρο­λο­γι­κών εκ­δη­λώ­σε­ων, αλ­λά και σε αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας με­τά την ε­πα­να­χο­ρή­γη­σή του.

Στους α­συμ­πτω­μα­τι­κούς α­σθε­νείς, η κα­θη­με­ρι­νή χο­ρή­γη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης φαί­νε­ται ό­τι προ­λα­βαί­νει α­πε­ρι­ό­ρι­στα τα συμ­πτώ­μα­τα και ση­μεί­α της νό­σου. Σε α­σθε­νείς με δυσανεξία στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ε­ναλ­λα­κτι­κά να χο­ρη­γη­θεί τρι­εν­τί­νη.

1.4.9.8   ΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ

Σκο­πός της θε­ρα­πεί­ας εί­ναι η κυ­στί­νη των ού­ρων να πα­ρα­μεί­νει δι­α­λυ­μέ­νη στα ού­ρα, ώ­στε να προ­λη­φθεί ο σχη­μα­τι­σμός λί­θων, να δι­α­τη­ρη­θεί το αλ­κα­λι­κό πε­ρι­βάλ­λον των ού­ρων, ώ­στε η κυ­στί­νη να δι­α­λυ­θεί ό­σο το δυ­να­τόν πε­ρισ­σό­τε­ρο, και να μει­ω­θεί η πα­ρα­γω­γή κυ­στί­νης με δί­αι­τα χα­μη­λή σε με­θει­ο­νί­νη. Οι α­σθε­νείς πρέ­πει να προσλαμβάνουν άφθονα υ­γρά, ώ­στε το ει­δι­κό βά­ρος των ού­ρων να πα­ρα­μέ­νει <1.010, πολ­λά αλ­κά­λε­α ώ­στε να δι­α­τη­ρούν το pH των ού­ρων σε 7.5-8 και να α­κο­λου­θούν δί­αι­τα χα­μη­λή σε με­θει­ο­νί­νη.

Ε­άν, πα­ρά την ε­παρ­κή ε­νυ­δά­τω­ση, οι συγ­κεν­τρώ­σεις της κυ­στε­ΐ­νης στα ού­ρα υ­περ­βαί­νουν τα ό­ρια κα­τα­κρή­μνι­σης (<300 mg/l^-1), μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σε δό­σεις μέ­χρι 3 gr η­με­ρη­σί­ως. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη υ­φί­στα­ται θει­ολ-δι­σουλ­φι­δι­κή αν­ταλ­λα­γή με την κυ­στε­ΐ­νη, μει­ώ­νον­τας την πο­σό­τη­τα της κυ­στε­ΐ­νης στο πλά­σμα και πα­ρά­γον­τας μι­κτό δι­σουλ­φί­διο που εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο υ­δα­το­δι­α­λυ­τό α­πό την κυ­στε­ΐ­νη και ε­πο­μέ­νως λι­γό­τε­ρο πι­θα­νό να ο­δη­γή­σει σε νε­φρο­λι­θί­α­ση.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη χο­ρη­γεί­ται συ­νή­θως σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις, που μπο­ρούν να τρο­πο­ποι­η­θούν, ώ­στε οι συγ­κεν­τρώ­σεις της κυ­στε­ΐ­νης στα ού­ρα να δι­α­τη­ρούν­ται σε ε­πί­πε­δα <250 mg mg/l^-1. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­φά­παξ σε δό­ση 750 mg η­με­ρη­σί­ως.

1.4.9.9   ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΜΟΛΥΒΔΟ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με δη­λη­τη­ρί­α­ση α­πό μό­λυ­βδο, ι­δι­αί­τε­ρα ε­άν α­παι­τεί­ται μα­κρό χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα α­πο­μο­λύ­βδω­σης, αν και συν­δέ­ε­ται με αυ­ξη­μέ­νο κίν­δυ­νο επιπλοκών, ι­δι­αί­τε­ρα σι­δη­ρο­πε­νι­κή α­ναι­μί­α. Πάν­τως, ό­πως και το α­σβέ­στιο EDTA, μπο­ρεί να αυ­ξή­σει την α­πορ­ρό­φη­ση του μο­λύ­βδου και την πο­σό­τη­τά του που έ­χει κα­τα­κρα­τη­θεί στο σώ­μα.

Η Α­με­ρι­κα­νι­κή Παι­δι­α­τρι­κή Α­κα­δη­μί­α συ­νι­στά την χρή­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης ε­πί 4-12 ε­βδο­μά­δες για να μειωθεί ο συνολικός όγκος του μο­λύ­βδου του σώ­μα­τος σε α­σθε­νείς που έ­χουν θε­ρα­πευ­θεί προ­η­γου­μέ­νως με χη­λι­κούς πα­ρά­γον­τες (π.χ. α­σβέ­στιο EDTA ή/και δι­μερ­κα­πρό­λη). Πάν­τως, η το­ξι­κό­τη­τά της την κα­τα­τάσ­σει σε 3^ης γραμ­μής πα­ρά­γον­τα και πε­ρι­ο­ρί­ζει την χρή­ση της σε πε­ρι­πτώ­σεις δυ­σα­νε­ξί­ας στη θε­ρα­πεί­α με succimer per os ή α­σβέ­στιο EDTA.

1.4.9.10   ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει χρη­σι­μο­ποι­η­θεί στη θε­ρα­πεί­α της πρω­το­πα­θούς χο­λι­κής κίρ­ρω­σης με σκο­πό την μεί­ω­ση των συγ­κεν­τρώ­σε­ων του χαλ­κού στο ή­παρ και πι­θα­νώς την τρο­πο­ποί­η­ση της νό­σου, αλ­λά η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της εί­ναι αμ­φι­λε­γό­με­νη. Α­κό­μα, έ­χει α­πο­δει­χθεί α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σαν θε­ρα­πεί­α συν­τή­ρη­σης σε α­σθε­νείς με χρό­νια ε­νερ­γό η­πα­τί­τι­δα, ε­ναλ­λα­κτι­κά στη θέ­ση της πρεδ­νι­ζό­νης.

1.4.9.11   ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει ε­πί­σης χρη­σι­μο­ποι­η­θεί στη θε­ρα­πεί­α της δη­λη­τη­ρί­α­σης α­πό άλ­λα βα­ριά μέ­ταλ­λα, στην α­κρο­δυ­νί­α την ο­φει­λό­με­νη στον υ­δράρ­γυ­ρο (pink disease), στην μα­κρο­σφαι­ρι­ναι­μί­α, στην κοι­νή δερ­μα­τι­κή πορ­φυ­ρί­α και την θυ­λα­κι­κή κε­ρα­τί­α­ση (νό­σος Darier). Στα νο­σή­μα­τα αυ­τά η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει βελ­τι­ώ­σει με­ρι­κούς α­σθε­νείς, αλ­λά η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της δεν έ­χει α­πο­δει­χθεί.

1.4.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

1.4.10.1    ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι συ­χνές και σο­βα­ρές, γι’ αυ­τό και έ­χουν πε­ρι­ο­ρί­σει την θε­ρα­πευ­τι­κή της έν­δει­ξη. Ο α­ριθ­μός των α­σθε­νών που συ­νε­χί­ζει την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μει­ώ­νε­ται προ­ο­δευ­τι­κά με το πέ­ρα­σμα του χρό­νου, κυ­ρί­ως λό­γω της το­ξι­κό­τη­τάς της.

Γε­νι­κά, οι πε­ρισ­σό­τε­ρες ε­πι­πλο­κές εμ­φα­νί­ζον­ται στη διά­ρκεια των 18 πρώ­των μη­νών της θε­ρα­πεί­ας. Το 50% πε­ρί­που των α­σθε­νών που παίρ­νει 600 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, κα­τά μέ­σον ό­ρο, η­με­ρη­σί­ως εμ­φα­νί­ζει ε­πι­πλο­κές στη διά­ρκεια του πρώ­του 6μήνου της θε­ρα­πεί­ας (Shiokawa Y et al, 1977), οι ο­ποί­ες ε­πι­βάλ­λουν δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου έ­ως το 26% των πε­ρι­πτώ­σε­ων. Πάν­τως, ο κίν­δυ­νος των ε­πι­πλο­κών υ­πάρ­χει σ’ ό­λη την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας, αν και ο α­ριθ­μός των α­σθε­νών που δι­α­κό­πτουν την θε­ρα­πεί­α λό­γω το­ξι­κό­τη­τας μει­ώ­νε­ται με το πέ­ρα­σμα του χρό­νου (Kay A, 1986).

1.4.10.2   ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Δό­ση D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης : Οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, ε­κτός α­πό τις ά­με­σες αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας και τις αυ­το­ά­νο­σες ε­πι­πλο­κές, εί­ναι δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νες. Η συ­χνό­τη­τά τους και ο α­ριθ­μός των α­σθε­νών που δι­α­κό­πτουν την α­γω­γή λό­γω το­ξι­κό­τη­τας αυ­ξά­νον­ται α­να­λο­γι­κά με την αύ­ξη­ση της δό­σης. Μι­κρές αρ­χι­κές δό­σεις (125 mg/24ωρο) εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κές α­πό με­γα­λύ­τε­ρες (250 mg/24ω­ρο).

Ο ρυθ­μός με τον ο­ποί­ο αυ­ξά­νε­ται η δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να παί­ζει με­γα­λύ­τε­ρο ρό­λο στην εμ­φά­νι­ση ο­ρι­σμέ­νων ε­πι­πλο­κών α­πό το ύ­ψος της δό­σης. Η το­ξι­κό­τη­τα και ο α­ριθ­μός των α­σθε­νών που δι­α­κό­πτει την θε­ρα­πεί­α λό­γω το­ξι­κό­τη­τας αυ­ξά­νον­ται ό­ταν η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη χο­ρη­γεί­ται σε τα­χέ­ως αυ­ξα­νό­με­νες δό­σεις (κά­θε μή­να ή λι­γό­τε­ρο) ή σε με­γά­λες δό­σεις συν­τή­ρη­σης (Halverson PB et al, 1978). 

Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, η δό­ση συν­τή­ρη­σης σχε­τί­ζε­ται ά­με­σα με την συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών, ι­δι­αί­τε­ρα α­πό τους νε­φρούς και το αι­μο­ποι­η­τι­κό. Αν­τί­θε­τα, ο α­ριθ­μός των α­σθε­νών που δι­α­κό­πτει την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη λό­γω το­ξι­κό­τη­τας και η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών, ι­δι­αί­τε­ρα των αι­μα­το­λο­γι­κών, της γα­στρεν­τε­ρι­κής δυ­σα­νε­ξί­ας και των δι­α­τα­ρα­χών της γεύ­σης, μει­ώ­νον­ται ση­μαν­τι­κά ό­ταν η δό­ση αυ­ξά­νε­ται βαθ­μια­ία κά­θε μή­να (π.χ. κα­τά 125 ή 250 mg/24ωρο) τους 3 πρώ­τους μή­νες της θε­ρα­πεί­ας και με­τά, κά­θε 2 μή­νες, αλ­λά δι­α­τη­ρεί­ται στο ύ­ψος ό­που προ­κά­λε­σε βελ­τί­ω­ση (Hill HFH, 1977).

Ε­πί­πε­δα φαρ­μά­κου στον ο­ρό : Δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζον­ται με την το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Η­λι­κί­α α­σθε­νούς : Τα δερ­μα­τι­κά ε­ξαν­θή­μα­τα, οι δι­α­τα­ρα­χές της γεύ­σης και οι αι­μα­το­λο­γι­κές δι­α­τα­ρα­χές εί­ναι πο­λύ συ­χνό­τε­ρες σε η­λι­κι­ω­μέ­να ά­το­μα.

Εί­δος υ­πο­κεί­με­νου νο­σή­μα­τος : Η συ­χνό­τη­τα του ε­ξαν­θή­μα­τος, της θρομ­βο­πε­νί­ας και των νε­φρι­κών ε­πι­πλο­κών της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι δι­α­φο­ρε­τι­κή σε α­σθε­νείς με ΡΑ, νό­σο του Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α.

Το πρώϊμο ε­ξάν­θη­μα εί­ναι πο­λύ συ­χνό­τε­ρο σε α­σθε­νείς με νό­σο του Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α, πα­ρά με ΡΑ. Οι πά­σχον­τες α­πό ΡΑ, αν και θε­ρα­πεύ­ον­ται με μι­κρό­τε­ρες δό­σεις, έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρη ε­πιρ­ρέ­πεια στις αι­μα­το­λο­γι­κές και νε­φρι­κές ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πό τους πά­σχον­τες α­πό νό­σο του Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α.

O­ι α­σθε­νείς με ΡΑ και σύν­δρο­μο Sjogren έ­χουν πι­θα­νώς με­γα­λύ­τε­ρη ε­πιρ­ρέ­πεια στις ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πό α­σθε­νείς με ΡΑ, αλ­λά χω­ρίς σύν­δρο­μο Sjogren (Moutsopoulos HM et al, 1984).

Τύ­ποι ι­σο­με­ρών D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης : Το D-ι­σο­με­ρές εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κό α­πό το L- και το DL- ι­σο­με­ρές (ή ρα­κε­μι­κό μείγ­μα). 

Αν­τι­σώ­μα­τα :

• Αν­τι­πυ­ρη­νι­κά αν­τι­σώ­μα­τα : Οι α­σθε­νείς με ΡΑ και θε­τι­κά ΑΝΑ έ­χουν αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα σο­βα­ρών ε­πι­πλο­κών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και η συ­σχέ­τι­ση αυ­τή αμ­φι­σβη­τεί­ται και η προ­γνω­στι­κή α­ξί­α των ΑΝΑ δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Οι ε­πι­πλο­κές της θει­ο­προ­νί­νης (πα­ρά­γω­γο πα­ρό­μοι­ο με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη) συσχετίζονται έντονα με τον θει­ο­θει­ϊκό χρυ­σό και τον τίτ­λο των ΑΝΑ.
• SSA αν­τι­σώ­μα­τα : Α­σθε­νείς με ΡΑ και θε­τι­κά αν­τι-Ro (SSA) αν­τι­σώ­μα­τα εμ­φα­νί­ζουν συ­χνό­τε­ρα ε­πι­πλο­κές α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πό τους SSA-αρ­νη­τι­κούς α­σθε­νείς (Mout­so-poulos HM et al, 1984).
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης : Συν­δέ­ον­ται με με­γα­λύ­τε­ρη συ­χνό­τη­τα ε­πι­πλο­κών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.
• Αν­τι­γα­λα­κτο­συ­λι­κά IgG αν­τι­σώ­μα­τα : Α­νευ­ρί­σκον­ται σε υ­ψη­λούς τίτ­λους συ­χνά σε α­σθε­νείς με προ­η­γη­θεί­σα πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό τον χρυ­σό ή την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Τα αν­τι­σώ­μα­τα αυ­τά δεν εί­ναι ει­δι­κά, για­τί έ­χουν α­νευ­ρε­θεί στον ο­ρό και φυ­σι­ο­λο­γι­κών α­τό­μων και, σε χα­μη­λούς τίτ­λους, σε νο­σή­μα­τα του α­νο­σο­ποι­η­τι­κού.

Κρυ­ο­σφαι­ρί­νες : Οι α­σθε­νείς με ΡΑ και κρυ­ο­σφαι­ρι­ναι­μί­α φαί­νε­ται ό­τι έ­χουν με­γά­λη συ­χνό­τη­τα επιπλοκών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Τίτ­λος ρευ­μα­το­ει­δούς πα­ρά­γον­τα : Με­ρι­κοί α­σθε­νείς με πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­χαν χα­μη­λό­τε­ρους τίτ­λους Ra test πριν α­πό την έ­ναρ­ξη του φαρ­μά­κου.

Ταυ­τό­χρο­νη θε­ρα­πεί­α με άλ­λα DMARDs : Η ταυ­τό­χρο­νη θε­ρα­πεί­α με 2 gr σουλ­φα­σα­λα­ζί­νης και 500 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά και το­ξι­κή, α­πό την σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη μό­νη της. Σε δό­σεις 1.5-3 gr και 125-1.000 mg/24ωρο, αν­τί­στοι­χα, δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μό­νη της.

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη αυ­ξά­νει τα ε­πί­πε­δα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στο πλά­σμα κα­τά 34%, αλ­λά εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μό­νη της.

Προ­η­γη­θεί­σα θε­ρα­πεί­α με άλ­λα φάρ­μα­κα : 

Ά­λα­τα χρυ­σού : Έλ­λει­ψη αν­τα­πό­κρι­σης ή εμ­φά­νι­ση ε­πι­πλο­κών στον χρυ­σό δεν α­πο­κλεί­ουν αν­τα­πό­κρι­ση και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Πάν­τως, το 1/3 των α­σθε­νών με σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές α­πό τον χρυ­σό μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σει και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ι­δι­αί­τε­ρα α­πό τους νε­φρούς και το αι­μο­ποι­η­τι­κό. Π.χ. το ε­ξάν­θη­μα, η κα­τα­στο­λή του μυ­ε­λού και η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α παρατηρούνται σε αυξημένη συχνότητα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, ι­δι­αί­τε­ρα ε­άν εί­χαν ε­πι­πλο­κές α­πό την χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α.

Άλ­λο­τε, η συ­χνό­τη­τα του ε­ξαν­θή­μα­τος, της θρομ­βο­πε­νί­ας, της λευ­κο­πε­νί­ας, της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας, των στο­μα­τι­κών ελ­κών, των δι­α­τα­ρα­χών του ΓΕΣ και της γεύ­σης α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σε α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται δεν δι­α­φέ­ρει ση­μαν­τι­κά α­π’ αυ­τούς που δεν θε­ρα­πεύ­ον­ται, με ά­λα­τα χρυ­σού. Πάν­τως, οι α­σθε­νείς με πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό τον χρυ­σό μπο­ρεί να έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο εμ­φά­νι­σης πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας το πρώ­το 6μηνο της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης αυ­ξά­νον­ται σε συ­χνό­τη­τα ε­άν το δι­ά­στη­μα με­τα­ξύ της δι­α­κο­πής του χρυ­σού και της έ­ναρ­ξης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι μι­κρό­τε­ρο των 6 μη­νών, αν και αυ­τό δεν έ­χει ε­πι­βε­βαι­ω­θεί. Πάν­τως, οι συ­σχε­τί­σεις αυ­τές δεν α­πο­τε­λούν αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Η σει­ρά με την ο­ποί­α χο­ρη­γούν­ται τα δύ­ο αυ­τά φάρ­μα­κα και το δι­ά­στη­μα που με­σο­λα­βεί α­πό την δι­α­κο­πή του ε­νός μέ­χρι την έ­ναρ­ξη του άλ­λου δεν φαί­νε­ται να ε­πη­ρε­ά­ζει την το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Σκευ­ά­σμα­τα σι­δή­ρου : Η δι­α­κο­πή της χο­ρή­γη­σης των  per os χορηγούμενων σκευασμάτων του σιδήρου σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν ταυ­τό­χρο­να D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να συ­νο­δευ­θεί α­πό πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, λό­γω της συ­νε­πα­κό­λου­θης αύ­ξη­σης της α­πορ­ρό­φη­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης α­πό τον ΓΕΣ.

Αν­τι­γό­να ι­στο­συμ­βα­τό­τη­τας : Οι ε­πι­πλο­κές του χρυ­σού και της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (κυ­ρί­ως η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α) συσχε­τί­ζον­ται με τα HLA B8 και DRW3 (Panayi GS et al, 1978; Wooley PH et al, 1980), αν και η συ­σχέ­τι­ση αυ­τή δεν έ­χει ε­πι­βε­βαι­ω­θεί α­πό άλ­λους (Dawkins RL et al, 1981). Κα­τ’ άλ­λους, η τυ­πο­ποί­η­ση των HLA δεν βο­η­θά στην πρό­βλε­ψη της θε­ρα­πευ­τι­κής έκ­βα­σης ή της το­ξι­κό­τη­τας στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Nimni ME et al, 1969).

HLA B8, DR3 : Οι α­σθε­νείς με ΡΑ με τα αν­τι­γό­να αυ­τά έ­χουν αυ­ξη­μέ­νο κίν­δυ­νο πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας ή/και βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κών αντιδράσεων (Perrier P et al, 1985) στον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό ή/και την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Nimni ME et al, 1969). Το HLA DR3 σχε­τί­ζε­ται πε­ρισ­σό­τε­ρο με την βα­ρύ­τη­τα και την πρώϊμη εμ­φά­νι­ση της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας.

Το HLA DR3 εί­ναι ε­πί­σης συ­χνό στη νε­φρο­πά­θεια α­πό χρυ­σό και στην ι­δι­ο­πα­θή μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα. Η χρό­νια ε­νερ­γός η­πα­τί­τι­δα, ό­που η συ­χνό­τη­τα της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­νέρ­χε­ται σε 33%, συν­δέ­ε­ται ε­πί­σης με HLA B8 και DR3_.

Πάν­τως, οι α­σθε­νείς με θε­τι­κά τα αν­τι­γό­να αυ­τά δεν πρέ­πει να α­πο­κλεί­ον­ται α­πό την θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δε­δο­μέ­νου ό­τι οι πε­ρισ­σό­τε­ροι δεν α­να­πτύσ­σουν νε­φρι­κές ε­πι­πλο­κές.

HLA DR2, DR7 : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο συ­χνά σε α­σθε­νείς με ΡΑ και ε­πι­πλο­κές α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, έν­δει­ξη ό­τι έ­χουν προ­στα­τευ­τι­κή δρά­ση (Perrier P et al, 1985; Stockman A et al, 1986).

Κατ΄άλ­λους, το HLA DR2  συσχε­τί­ζε­ται σε με­γά­λο βαθ­μό με τις ε­πι­πλο­κές του ε­νέ­σι­μου χρυ­σού ή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Panayi GS et al, 1978) ή, αν­τί­θε­τα, παί­ζει προ­στα­τευ­τι­κό ρό­λο στην α­νά­πτυ­ξη πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Stockman A et al, 1986) ή το­ξι­κό­τη­τας α­πό τον χρυ­σό.

Κα­τά­στα­ση σουλ­φο­ξεί­δω­σης : Οι α­σθε­νείς με μει­ω­μέ­νη ι­κα­νό­τη­τα σουλ­φο­ξεί­δω­σης (ο­ξεί­δω­σης της καρ­βο­κυ­στε­ΐ­νης) εμ­φα­νί­ζουν με­γα­λύ­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Madhok R et al, 1990). Πάν­τως, ε­πει­δή πολ­λοί α­σθε­νείς με ΡΑ έ­χουν μει­ω­μέ­νη ι­κα­νό­τη­τα σουλ­φο­ξεί­δω­σης χω­ρίς να παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, η κα­τά­στα­ση της σουλ­φο­ξεί­δω­σης δεν εί­ναι χρή­σι­μος προ­θε­ρα­πευ­τι­κός δεί­κτης.

Αλ­λερ­γι­κές αν­τι­δρά­σεις στην πε­νι­κιλ­λί­νη : Δεν προ­δι­κά­ζουν την εμφάνιση αλλεργικών ή άλλων επιπλοκών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bell CL and Graziano FM, 1983).

4.10.3   ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

Οι ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρούν να δι­α­κρι­θούν σε χη­μι­κές και σε α­νο­σο­λο­γι­κά επαγόμενες. Οι χη­μι­κές ε­ξαρ­τών­ται α­πό την δό­ση του φαρ­μά­κου και συ­νή­θως α­να­στρέ­φον­ται με την δι­α­κο­πή του. Σ’ αυ­τές πε­ρι­λαμ­βά­νον­ται η γα­στρεν­τε­ρι­κή δυ­σα­νε­ξί­α και η χρό­νια δερ­μα­το­πά­θεια λό­γω α­νε­πάρ­κειας στη δι­α­σταύ­ρω­ση του κολ­λα­γό­νου ή στο σχη­μα­τι­σμό ε­λα­στί­νης.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

1.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Γα­στρεν­τε­ρι­κές δι­α­τα­ρα­χές
• Α­νο­ρε­ξί­α
• Ναυ­τί­α ή έ­με­τος (4.5%)
• Κοι­λια­κός πό­νος
• Δι­άρ­ροι­α
• Στο­μα­τι­κά έλ­κη (1.6%)
• Δυ­σγευ­σί­α (12.8%)
• Ο­ξεί­α αι­μορ­ρα­γι­κή κο­λί­τι­δα
• Έλ­κος οι­σο­φά­γου

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Θρομ­βο­πε­νί­α
• Λευ­κο­πε­νί­α
• Α­πλα­σί­α ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων
• Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α
• Αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α
• Σι­δη­ρο­βλα­στι­κή α­ναι­μί­α
• Πα­ρο­δι­κή η­ω­σι­νο­φι­λί­α
• Θρομ­βο­κυτ­τά­ρω­ση
• Θρομ­βω­τι­κή θρομ­βο­πε­νι­κή πορ­φύ­ρα
• Πο­λυ­κυτ­τα­ραι­μί­α
• Ε­λάτ­τω­ση ε­πι­πέ­δων α­νο­σο­σφαι­ρι­νών
• Α­νε­πάρ­κεια IgA
• Μεί­ω­ση ε­πι­πέ­δων κυ­κλο­φο­ρούν­των αν­τι­σω­μά­των
• Μεί­ω­ση συμ­πλό­κου α1-αν­τι­θρυ­ψί­νης
• Μεί­ω­ση τίτ­λων IgG RF και IgM RF

3.   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Α­πλή πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α
• Α­πλή αι­μα­του­ρί­α
• Πα­ρο­δι­κή αύ­ξη­ση ου­ρί­ας-κρε­α­τι­νί­νης πλά­σμα­τος
• Δι­α­τα­ρα­χή σπει­ρα­μα­τι­κής λει­τουρ­γί­ας
• Ο­ξεί­α νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια
• Μεμ­βρα­νώ­δης υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα
• Η­μι­σε­λη­νο­ει­δής υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα
• Σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα ε­λα­χί­στων αλ­λοι­ώ­σε­ων
• Νε­φρι­κή αγ­γει­ί­τι­δα
• Νε­φρι­κός ΣΕΛ

4.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

α)   Πρώϊμες

• Ε­ξαν­θή­μα­τα (κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δη, τύ­που ο­ρο­νο­σί­ας)
• Κνη­σμός (χω­ρίς ε­ξάν­θη­μα)
• Ξη­ρο­δερ­μί­α
• Αί­σθη­μα «μυρ­μηγ­κι­ά­σμα­τος»
• Α­λω­πε­κί­α

β)   Οψιμες

• Μη πεμ­φι­γο­ει­δή ε­ξαν­θή­μα­τα (ε­στια­κά, κνι­δω­τι­κά, εκ­ζε­μα­τώ­δη, κνη­σμώ­δη)
• Πέμ­φι­γα

Γ)   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ ΚΑΙ ΕΛΑΣΤΙΝΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

• Δερ­μα­το­πά­θεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Δι­α­τι­τραί­νου­σα έρ­που­σα ε­λά­στω­ση (Elastosis perforans serpiginosa)
• Υ­περ­βο­λι­κή πτύ­χω­ση του δέρ­μα­τος
• Δερ­μα­τό­λυ­ση (Cutis laxa)
• Α­νε­το­δερ­μί­α
• Ε­πί­κτη­τη φλυ­κται­νώ­δης ε­πι­δερ­μό­λυ­ση
• Σύν­δρο­μο πα­ρό­μοι­ο με Ehlers-Danlos
• Δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις πα­ρό­μοι­ες με ε­λα­στι­κό ψευ­δο­ξάν­θω­μα
• Λευ­κές κη­λί­δες στην πε­ρι­ο­χή βε­λο­νι­σμού

Δ)   ΑΛΛΕΣ

α)   Α­πό το στό­μα : 

• Έλ­κη
• Ο­μα­λός λει­χή­νας
• Πέμ­φι­γα
• Κα­λο­ή­θεις πεμ­φι­γο­ει­δείς αλ­λοι­ώ­σεις

β)   Α­πό το δέρ­μα : 

• Ο­μα­λός λει­χή­νας
• Πορ­φύ­ρα
• Έλ­κη
• Ε­πι­δερ­μι­κές έγ­κλει­στες κύ­στεις
• Υ­περ­τρί­χω­ση
• Ε­ξάν­θη­μα δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δας α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Ε­ξάν­θη­μα ΣΕΛ α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Δερ­μα­τι­κός λύ­κος
• Ο­ζώ­δες ε­ρύ­θη­μα
• Αλ­λοι­ώ­σεις τύ­που μορ­φέ­α
• Ψω­ρι­α­σι­ό­μορ­φη δερ­μα­τί­τι­δα και α­λω­πε­κί­α
• Ξη­ρό­τη­τα και α­πο­λέ­πι­ση του δέρ­μα­τος του προ­σώ­που
• Αγ­γει­ί­τι­δα
• Φλυ­κται­νώ­δης ε­πι­δερ­μό­λυ­ση (;)

γ)   Α­πό τους ό­νυ­χες : 

• Λευ­κο­νυ­χί­α, ε­πι­μή­κη ε­πάρ­μα­τα και ευ­θρυ­πτό­τη­τα της κοί­της των ο­νύ­χων
• Ευ­θρυ­ψί­α
• Κί­τρι­νη χρώ­ση (yellow nail syndrome)
• Α­που­σί­α μη­νί­σκων, ε­πι­μή­κης γε­φύ­ρω­ση, εγ­κάρ­σι­ες ή ε­πι­μή­κεις α­νω­μα­λί­ες των ο­νύ­χων και ο­νυ­χο­σχι­σί­α

5.   ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

α)   Κλινικά σύνδρομα

• Αν­τι­δρά­σεις τύ­που ο­ρο­νο­σί­ας
• Σύν­δρο­μο Goodpasture
• Φαρ­μα­κο­γε­νής βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια
• Φαρ­μα­κο­γε­νής δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα
• Φαρ­μα­κο­γε­νής ΣΕΛ
• Σύν­δρο­μο Sjogren
• Πέμ­φι­γα
• Θυ­ρε­ο­ει­δί­τι­δα με αυ­ξη­μέ­να αν­τι­θυ­ρε­ο­ει­δι­κά αν­τι­σώ­μα­τα
• Αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α
• Α­νο­σο­συμ­πλεγ­μα­τι­κή νε­φρί­τι­δα
• Θρομ­βω­τι­κή θρομ­βο­πε­νι­κή πορ­φύ­ρα

β)   Αυτοαντισώματα συνδεόμενα με την D-πενικιλλαμίνη

• Αν­τι­πυ­ρη­νι­κά αν­τι­σώ­μα­τα
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των λεί­ων μυϊκών ι­νών
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των γραμ­μω­τών μυ­ών
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι του μυ­ο­καρ­δί­ου
• Αν­τι­κεν­τρο­με­ρι­δια­κά αν­τι­σώ­μα­τα
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης (σε συν­δυα­σμό με το σύν­δρο­μο Goodpasture)
• Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της ιν­σου­λί­νης ή συμ­πτω­μα­τι­κή υ­πο­γλυ­και­μί­α

6.   ΑΠΟ ΤΟ ΗΠΑΡ

• Αύ­ξη­ση SGOT, SGPT, LDH και αλ­κα­λι­κής φω­σφα­τά­σης
• Χο­λο­στα­τι­κός ί­κτε­ρος

7.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Πνευ­μο­νι­κό-νε­φρι­κό σύν­δρο­μο, πα­ρό­μοι­ο με σύν­δρο­μο Goodpasture
• Α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα
• Δι­ά­χυ­τη δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια/χρό­νια κυ­ψε­λι­δί­τι­δα
• Πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α
• Πνευ­μο­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις στα πλαίσια φαρ­μα­κο­γε­νούς ΣΕΛ
• Ο­ξεί­α βρογ­χί­τι­δα, χω­ρίς πνευ­μο­νι­κές πα­ρεγ­χυ­μα­τι­κές δι­α­τα­ρα­χές
• Αλ­λερ­γι­κή βρογ­χί­τι­δα
• Δι­ά­με­ση ί­νω­ση
• Δι­ά­χυ­τη κυ­ψε­λι­δί­τι­δα
• Βρογ­χό­σπα­σμος (Tanphaichitr K, 1980) 
• Πνευ­μο­νι­κή η­ω­σι­νο­φι­λί­α (Davies D and Jones JK, 1980) 
• Πλευ­ρι­τι­κή συλ­λο­γή (Karkos C et al, 1996) 
• Πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α
• Βρογ­χι­ο­λί­τι­δα
• Ο­ξεί­α πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α και πνευ­μο­νι­κά/νε­φρι­κά σύν­δρο­μα

8.   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Σύν­δρο­μο Guillain-Barre
• Πε­ρι­φε­ρι­κή νευ­ρο­πά­θεια
• Πο­λυ­ρι­ζο­νευ­ρο­πά­θεια

9.   ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ

• Θό­λω­ση ό­ρα­σης
• Ε­ξά­ψεις
• Φω­το­φο­βί­α
• Ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα
• Νευ­ρο­μυ­ο­το­νί­α

10.  ΑΛΛΕΣ

• Φαρ­μα­κευ­τι­κός πυ­ρε­τός
• Υ­περ­πλα­σί­α μα­στών
• Α­νε­πάρ­κεια βι­τα­μί­νης Β₆
• Πο­λυ­αρ­θραλ­γί­ες/ε­πι­δεί­νω­ση αρ­θρί­τι­δας
• Πρόσ­λη­ψη βά­ρους
• Ε­ξά­ψεις προ­σώ­που
• Ο­σφυ­αλ­γί­α
• Ρι­νί­τι­δα

1.4.10.3.1   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Ναυ­τί­α, έ­με­τοι, α­νο­ρε­ξί­α, κοι­λια­κός πό­νος, δι­άρ­ροι­α : Πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 8-35% των α­σθε­νών, συ­νή­θως τους πρώ­τους 6 μή­νες της θε­ρα­πεί­ας. Γε­νι­κά, εί­ναι συ­χνό­τε­ρες ό­ταν η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη χο­ρη­γεί­ται σε με­γά­λες δό­σεις ή αυ­ξά­νε­ται κα­τά δι­α­στή­μα­τα μι­κρό­τε­ρα των 2 μη­νών. Η α­νο­ρε­ξί­α και η ναυ­τί­α μπο­ρεί να α­παι­τή­σουν μεί­ω­ση της δό­σης, αλ­λά συ­νή­θως υ­πο­χω­ρούν με την πά­ρο­δο του χρό­νου. Η χο­ρή­γη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με­τά τα γεύ­μα­τα μει­ώ­νει την ναυ­τί­α, α­κό­μα και αν η δό­ση της αυ­ξη­θεί.
• Πε­πτι­κό έλ­κος : Δεν φαί­νε­ται να πα­ρο­ξύ­νε­ται α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη
• Ο­ξεί­α αι­μορ­ρα­γι­κή κο­λί­τι­δα (Hickling P and Fuller J, 1979)
• Έλ­κος οι­σο­φά­γου (Ramboer C and Verhamme M, 1989).

1.4.10.3.2   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι πιο σο­βα­ρές και ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρες ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι η λευ­κο­πε­νί­α, η θρομ­βο­πε­νί­α και η α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α λό­γω κα­τα­στο­λής του μυ­ε­λού (Camp AV, 1981). Πα­ρο­δι­κή, συ­νή­θως δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη, κα­τα­στο­λή του μυ­ε­λού α­να­πτύσ­σει το 12% των α­σθε­νών που παίρ­νει D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Η μυ­ε­λι­κή κα­τα­στο­λή α­να­πτύσ­σε­ται αρ­γά και προ­ο­δευ­τι­κά ή α­πό­το­μα σε ο­ποι­α­δή­πο­τε φά­ση της θε­ρα­πεί­ας.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η πα­θο­γέ­νεια των αι­μα­το­λο­γι­κών ε­πι­πλο­κών της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι ά­γνω­στη. Ο μη­χα­νι­σμός της μυ­ε­λο­το­ξι­κό­τη­τας της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν εί­ναι πλή­ρως γνω­στός, αν και α­πο­δί­δε­ται σε ι­δι­ο­συγ­κρα­σια­κούς πα­ρά­γον­τες ή σε πα­ρέμ­βα­ση του φαρ­μά­κου στη σύν­θε­ση του DNA (Stein HB et al, 1980).

Οι αι­μα­το­λο­γι­κές ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης συν­δέ­ον­ται συ­χνά με HLA DR3, DR4 ή Α1. Η θρομ­βο­πε­νί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συν­δέ­ε­ται με HLA A1, Β8 και DR4 σε με­γά­λη συ­χνό­τη­τα (Stockman A et al, 1986). Η μυ­ε­λο­το­ξι­κό­τη­τα συν­δέ­ε­ται με το HLA DR4 (Kay AGL, 1979) και την ι­κα­νό­τη­τα σουλ­φο­ξεί­δω­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Gollan JL et al, 1976).

Η α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­νί­ο­τε α­πο­τε­λεί ι­δι­ο­συγ­κρα­σια­κή αν­τί­δρα­ση (Stein HB et al, 1980). Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη κα­τα­στέλ­λει την πα­ρα­γω­γή των κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρων in vitro και, σε α­σθε­νείς με θρομ­βο­πε­νί­α, μπο­ρεί να ε­λατ­τώ­σει την πα­ρα­γω­γή των αι­μο­πε­τα­λί­ων.

Α)   ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η θρομ­βο­πε­νί­α εί­ναι η συ­χνό­τε­ρη αι­μα­το­λο­γι­κή ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και ο­φεί­λε­ται σε κα­τα­στο­λή του μυ­ε­λού. Πα­ρα­τη­ρεί­ται στο 2-8% των α­σθε­νών που παίρ­νει D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, συ­νή­θως σε με­γά­λες δό­σεις, στο δι­ά­στη­μα που αυξάνεται η δόση (Camp AV, 1981) και συ­χνό­τε­ρα σε α­σθε­νείς που εί­χαν θε­ρα­πευ­θεί με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό. Η συ­χνό­τη­τά της έ­χει πε­ρι­ο­ρι­σθεί λό­γω των χα­μη­λό­τε­ρων δό­σε­ων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης που χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται στην κα­θη­μέ­ρα πρά­ξη στη θε­ρα­πεί­α της ΡΑ.

Η θρομ­βο­πε­νί­α εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως τον πρώ­το χρό­νο και ι­δι­αί­τε­ρα με­τά τον 6^ο μή­να, αλ­λά και σε ο­ποι­α­δή­πο­τε φά­ση και δό­ση, της θεραπείας,. Η ε­λάτ­τω­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων μπο­ρεί να εί­ναι με­μο­νω­μέ­νη ή προ­άγ­γε­λος γε­νι­κευ­μέ­νης μυ­ε­λι­κής κα­τα­στο­λής, γι’ αυ­τό και πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται με προ­σο­χή. Στην πρώ­τη πε­ρί­πτω­ση, τα με­γα­κα­ρυ­ο­κύτ­τα­ρα του μυ­ε­λού εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κά σε α­ριθ­μό ή αυ­ξη­μέ­να, ε­νώ ε­λάτ­τω­ση των προ­δρό­μων κυτ­τά­ρων εί­ναι έν­δει­ξη ε­πι­κεί­με­νης μυ­ε­λι­κής α­πλα­σί­ας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Ελάττωση αι­μο­πε­τα­λί­ων κα­τά 100.000/mm³ σε δύ­ο δι­α­δο­χι­κές με­τρή­σεις : Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.
• Ε­λάτ­τω­ση αι­μο­πε­τα­λί­ων σε 100.000-150.000/mm³ : Μεί­ω­ση δό­σης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης κα­τά 50% και μέ­τρη­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων κά­θε 1-2 ε­βδο­μά­δες μέ­χρις ό­του ο α­ριθ­μός τους στα­θε­ρο­ποι­η­θεί. 
• Ε­λάτ­τω­ση αι­μο­πε­τα­λί­ων <100.000/mm³ : Δι­α­κο­πή φαρ­μά­κου και ε­πα­να­χο­ρή­γη­σή του σε μι­κρό­τε­ρη δό­ση, ό­ταν τα αι­μο­πε­τά­λια αυ­ξη­θούν >150.000 mm³. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ε­πα­να­χο­ρη­γη­θεί με προ­σο­χή στη συνέχεια, αλ­λά, ε­άν τα αι­μο­πε­τά­λια μει­ω­θούν πά­λι <100.000 mm³, πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο­ρι­στι­κά.Με­τά την α­πο­κα­τά­στα­ση του α­ριθ­μού των αι­μο­πε­τα­λί­ων σε κα­νο­νι­κά ε­πί­πε­δα, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ε­πα­να­χο­ρη­γη­θεί σε μι­κρό­τε­ρη δό­ση, αλ­λά με με­γά­λη προ­σο­χή και με συ­χνές ε­ξε­τά­σεις αί­μα­τος και αι­μο­πε­τα­λί­ων.
• Αι­μορ­ρα­γι­κές εκ­δη­λώ­σεις : Κορ­τι­κο­ει­δή ή με­ταγ­γί­σεις πρό­σφα­των αι­μο­πε­τα­λί­ων.

ΕΚΒΑΣΗ : Η θρομ­βο­πε­νί­α συ­νή­θως α­πο­κα­θί­στα­ται με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αν και μπο­ρεί να εί­ναι ε­πί­μο­νη και προ­ο­δευ­τι­κή.

Β)   ΛΕΥΚΟΠΕΝΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α έ­χει α­να­φερ­θεί στο <2% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ε­ται με μι­κρές δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί αιφ­νί­δια ή προαναγγέλλεται ε­πί μή­νες με προ­ο­δευ­τι­κή ε­λάτ­τω­ση των κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρων ή των αι­μο­πε­τα­λί­ων και ο­φεί­λε­ται πι­θα­νώς σε ά­με­ση δρά­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στον μυ­ε­λό των ο­στών.

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ χω­ρίς σύν­δρο­μο Felty η λευ­κο­πε­νί­α, πριν α­πό την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, συν­δέ­ε­ται πι­θα­νώς με με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο α­να­στρέ­ψι­μης μυ­ε­λο­το­ξι­κό­τη­τας (Stein HB et al, 1980).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Προ­ο­δευ­τι­κή ε­λάτ­τω­ση των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων σε 3 δι­α­δο­χι­κές ε­πι­σκέ­ψεις : Μεί­ω­ση δό­σης D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης κα­τά 50% και ε­πα­νέ­λεγ­χος λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων κά­θε ε­βδο­μά­δα.
• Ε­λάτ­τω­ση α­ριθ­μού λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων <4.000/ml σε 2 δι­α­δο­χι­κές με­τρή­σεις (α­κό­μα και αν ευ­ρί­σκον­ται σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ό­ρια) ή ου­δε­τε­ρο­φί­λων <2.000/ml ή/και  μο­νο­κυτ­τά­ρων
• Ε­λάτ­τω­ση α­ριθ­μού λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων <500/ml : Δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Με­τά την ε­πά­νο­δο των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ό­ρια, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ε­πα­να­χο­ρη­γη­θεί με προ­σο­χή σε μι­κρές δό­σεις, αλ­λά εκ νέ­ου ε­λάτ­τω­ση του α­ριθ­μού των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων ή έν­το­νη και ε­πί­μο­νη πτώ­ση τους (<2.000/mm³) ε­πι­βάλ­λει ο­ρι­στι­κή δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΕΚΒΑΣΗ : Η ου­δε­τε­ρο­πε­νί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως α­να­στρέ­φε­ται τα­χέ­ως με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, συ­χνά ό­μως έ­χει κα­κή κα­τά­λη­ξη. Η α­πο­κα­τά­στα­ση της λει­τουρ­γί­ας του μυ­ε­λού μπο­ρεί να α­παι­τή­σει α­κό­μα και έ­να χρό­νο με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Camp AV, 1981).

Γ)   ΜΥΕΛΙΚΗ ΑΠΛΑΣΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι πε­ρισ­σό­τε­ρες θα­να­τη­φό­ρες ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης ο­φεί­λον­ται σε α­πλα­σί­α του μυ­ε­λού. Η α­πλα­σί­α του μυ­ε­λού α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εγ­κα­θί­στα­ται γε­νι­κά βαθ­μια­ία, μπο­ρεί ό­μως και αιφ­νί­δια. Ε­νί­ο­τε προ­η­γεί­ται βαθ­μια­ία πτώ­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων ή των ου­δε­τε­ρο­φί­λων.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Προ­η­γη­θεί­σα χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α, ι­δι­αί­τε­ρα ε­άν εί­χε συ­νο­δευ­θεί α­πό ε­πι­πλο­κές (Webley M and Coomes EN, 1978; Kay GL, 1979).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Ει­σα­γω­γή α­σθε­νούς στο Νο­σο­κο­μεί­ο, α­πο­μό­νω­ση και προ­λη­πτι­κή αν­τι­βί­ω­ση.
• Κορ­τι­κο­ει­δή : Μπο­ρούν να συ­νε­χι­σθούν, ε­άν ε­χο­ρη­γούν­το, αλ­λ’ ό­χι και να προ­στε­θούν στην α­γω­γή. Σε με­γά­λες δό­σεις δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα και ί­σως να έ­χουν βλα­πτι­κή δρά­ση.
• Εγ­χύ­σεις κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρων
• Με­τα­μό­σχευ­ση μυ­ε­λού ο­στών.

Δ)   ΑΠΛΑΣΙΑ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ

Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό ε­λάτ­τω­ση ή α­που­σί­α των ε­ρυ­θρο­βλα­στών στον μυ­ε­λό των ο­στών, ε­νώ τα μυ­ε­λο­ει­δή κύτ­τα­ρα και τα με­γα­κα­ρυ­ο­κύτ­τα­ρα εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κά. Η α­πλα­σί­α των ε­ρυ­θρο­κυτ­τά­ρων συν­δέ­ε­ται με αυ­τή κα­θαυ­τή την ΡΑ (Dessypris EN et al, 1984), ό­πως και με την θε­ρα­πεί­α με ά­λα­τα χρυ­σού (Reid G and Patterson AC, 1977), α­ζα­θει­ο­πρί­νη (McGrath BP et al, 1975) ή ΜΣΑΦ (Michalevicz R et al, 1987). Έ­νας α­σθε­νής με α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α και ί­κτε­ρο εί­χε κα­κή κα­τά­λη­ξη (Fishel B et al, 1989).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο Χ 4 ε­βδο­μά­δες
• Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, ε­άν δεν υ­πάρ­ξει αν­τα­πό­κρι­ση στα πα­ρα­πά­νω μέ­τρα (Dessypris EN et al, 1984).

Ε)   ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Με­μο­νω­μέ­νη σι­δη­ρο­βλα­στι­κή α­ναι­μί­α σαν ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς με πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση. Σι­δη­ρο­βλα­στι­κή α­ναι­μί­α με­τά α­πό μυ­ε­λι­κή α­πλα­σί­α ο­φει­λό­με­νη στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει α­κό­μα α­να­φερ­θεί σ’ έ­ναν α­σθε­νή με ΡΑ, που κα­τέ­λη­ξε κα­κώς (Ramselaar ACP et al, 1987).

ΣΤ)   ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ

Έ­χει α­να­φερ­θεί στο 24-53% των α­σθε­νών με ΡΑ που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Edelman J et al, 1984) και εί­ναι συ­νή­θως πα­ρο­δι­κή. Η­ω­σι­νο­φι­λί­α α­κό­μα εμ­φα­νί­ζουν και α­σθε­νείς με ΡΑ, ι­δι­αί­τε­ρα με ρευ­μα­το­ει­δή ο­ζί­δια, αγ­γει­ί­τι­δα και υ­ψη­λούς τίτ­λους Ra test (Smith DH et al, 1983). Η κλι­νι­κή της ση­μα­σί­α εί­ναι ά­γνω­στη.

Ζ)   ΘΡΟΜΒΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ

Η)   ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ (Trice JM et al, 1983)

Θ)   ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ (Camp AV, 1981)

1.4.10.3.3   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Α)   ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α εί­ναι συ­χνή σε α­σθε­νείς με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Το 9% πε­ρί­που των α­σθε­νών με ΡΑ α­πο­βάλ­λει α­πό τα ού­ρα έ­ως 0.5 gr λευ­κώ­μα­τος η­με­ρη­σί­ως. Το πο­σο­στό αυ­τό έ­χει μει­ω­θεί με την χο­ρή­γη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης σε μι­κρό­τε­ρες και προ­ο­δευ­τι­κά αυ­ξα­νό­με­νες δό­σεις (125-500 mg/24ωρο).

Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α μπο­ρεί να εμφανισθεί σε ο­ποι­α­δή­πο­τε φά­ση της θε­ρα­πεί­ας, σε πο­σο­στό ό­μως 80% εμ­φα­νί­ζε­ται τους πρώ­τους 12 μή­νες (μέ­σος ό­ρος, 8 μή­νες) της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Μπο­ρεί να εί­ναι α­πλή (δηλ. να μην συν­δέ­ε­ται με υ­πο­κεί­με­νη νε­φρι­κή βλά­βη) ή α­πο­τε­λεί εκ­δή­λω­ση σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί συ­χνό­τε­ρα σε α­σθε­νείς με χρό­νια η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα και ι­δι­αί­τε­ρα χρό­νια ε­νερ­γό η­πα­τί­τι­δα (33%) (Matthers KJ, 1981), και λι­γό­τε­ρο συ­χνά με νό­σο του Wilson (10%), ΡΑ, κυ­στι­νου­ρί­α, συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α (Bluestone R and Goldberg LS, 1973) και δη­λη­τη­ρί­α­ση α­πό βα­ριά μέ­ταλ­λα.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ :

Αν­τι­γό­να ι­στο­συμ­βα­τό­τη­τας : Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται με τα HLA B8 και DRW3 (Wooley PH et al, 1980).

Πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό ά­λα­τα χρυ­σού : Μπο­ρεί να συν­δέ­ε­ται με αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Δό­ση και διά­ρκεια θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη : Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α εί­ναι συ­χνό­τε­ρη σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με με­γά­λες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Πα­ρα­τη­ρεί­ται στο 30% των α­σθε­νών με ΡΑ που παίρ­νει ≥ 750 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως ε­πί 6 μή­νες, ε­νώ εί­ναι μάλ­λον α­συ­νή­θι­στη σε ασθενείς θεραπευόμενους με μι­κρό­τε­ρες δό­σεις (£ 250 mg/24ωρο) (Golding JR et al, 1977; Stockman A et al, 1979).

Κατ΄άλ­λους, η βα­ρύ­τη­τα και η διά­ρκεια της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας δεν σχε­τί­ζον­ται με την δό­ση ή την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Stein HB et al, 1980).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, πλην της συν­δε­ό­με­νης με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, α­να­πτύσ­σουν συ­χνά οι α­σθε­νείς με ΡΑ που θε­ρα­πεύ­ον­ται με ά­λα­τα χρυ­σού (Wooley PH et al, 1980) ή ΜΣΑΦ ή πά­σχουν α­πό α­μυ­λο­εί­δω­ση (Bourke BE et al, 1981). Α­κό­μα, μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται με μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα ο­φει­λό­με­νη σ’ αυ­τή κα­θαυ­τή την νό­σο, γι’ αυ­τό και πρέ­πει πάν­το­τε να δι­ε­ρευ­νά­ται η προ­έ­λευ­σή της.

ΠΙΝΑΚΑΣ 50

ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Δεν υ­πάρ­χει ο­μο­φω­νί­α σχε­τι­κά με την αν­τι­με­τώ­πι­ση της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ό­πως και για τον βαθμό της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας που ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου.

• Πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α με­γα­λύ­τε­ρη α­πό ί­χνη, α­νι­χνευ­ό­με­νη με dipstick : Μέ­τρη­ση λευ­κώ­μα­τος ού­ρων 24ώ­ρου.
• Ή­πια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α (<0.5 gr/24ωρο) : Δεν χρει­ά­ζε­ται τρο­πο­ποί­η­ση της δό­σης
• Μέ­τρια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α (0.5-2 gr/24ωρο) : Ε­πι­τρέ­πει την συ­νέ­χι­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αλ­λά υ­φί­ε­ται ε­άν η δό­ση της μει­ω­θεί κα­τά 125 ή 250 mg.
• Α­νε­ξή­γη­τη με­γά­λη πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α : Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και έ­λεγ­χος για πα­θο­λο­γι­κές κα­τα­στά­σεις, πλην των επιπλοκών  της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.
• Με­γα­λύ­τε­ρη α­πώ­λεια πρω­τε­ϊ­νών ή πραγ­μα­τι­κό νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο : Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΕΚΒΑΣΗ : Η νε­φρο­πά­θεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει κα­λή πρό­γνω­ση. Η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α μπο­ρεί να εί­ναι ε­πί­μο­νη ή ε­ξε­λίσ­σε­ται προ­ο­δευ­τι­κά σε νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο ή α­πο­τε­λεί εκ­δή­λω­ση ο­ξέ­ος νε­φρω­σι­κού συν­δρό­μου. Κο­ρυ­φώ­νε­ται σε δι­ά­στη­μα 2-4 μη­νών και δια­ρκεί κα­τά μέ­σον ό­ρο 4-8 μή­νες (Stein HB et al, 1986). Με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, τους ε­πό­με­νους 2-3 μή­νες συ­νή­θως μει­ώ­νε­ται <1 gr/24ωρο και, με­τά α­πό 8, κα­τά μέ­σον ό­ρο, μή­νες υ­φί­ε­ται πλή­ρως σ’ ό­λες σχε­δόν τις πε­ρι­πτώ­σεις, αν και μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νει α­κό­μα και 18 έως 27 μή­νες (Ross JH et al, 1980).

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, ε­άν δεν υ­πο­χω­ρεί 3 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, πρέ­πει να βά­ζει στη σκέ­ψη την α­μυ­λο­εί­δω­ση, ι­δι­αί­τε­ρα ό­ταν υπάρχει έκ­πτω­ση της σπει­ρα­μα­τι­κής δι­ή­θη­σης, η ο­ποί­α κα­νο­νι­κά α­που­σιά­ζει στη νε­φρο­πά­θεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Πα­ράλ­λη­λα με την υ­πο­χώ­ρη­ση της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας υ­πο­χω­ρούν με βρα­δύ ρυθ­μό και οι ι­στο­λο­γι­κές νε­φρι­κές α­νω­μα­λί­ες, ι­δι­αί­τε­ρα οι εν­δο­μεμ­βρα­νι­κές ε­να­πο­θέ­σεις (Bacon PA et al, 1976).

Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς με πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό την πο­σό­τη­τα των η­με­ρή­σια α­πο­βαλ­λό­με­νων α­πό τα ού­ρα πρω­τε­ϊ­νών, η συ­νέ­χι­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν α­κο­λου­θεί­ται α­πό ε­πι­πλο­κές και η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α υ­φί­ε­ται. Ε­νί­ο­τε η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­ξα­φα­νί­ζε­ται ή με­τρι­ά­ζε­ται με την μεί­ω­ση της δό­σης του φαρ­μά­κου (π. χ. κα­τά 125 mg/24ωρο).

Άλ­λο­τε ό­μως, η συ­νέ­χι­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, πα­ρά την ύ­παρ­ξη πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας, μπο­ρεί να ε­πι­δει­νώ­σει την νε­φρι­κή βλά­βη (Ross JH et al, 1980). Π.χ. στο 33% των α­σθε­νών που α­πο­βάλ­λουν 1-2 gr πρω­τε­ϊ­νών α­πό τα ού­ρα η­με­ρη­σί­ως, η συ­νέ­χι­ση του φαρ­μά­κου μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο (Crawhall JC, 1981). Ε­άν εμ­φα­νι­σθεί νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο­ρι­στι­κά.

Σε α­σθε­νείς με με­μο­νω­μέ­νη πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, η μι­κρο­σκο­πι­κή ε­ξέ­τα­ση και ο α­νο­σο­φθο­ρι­σμός δεν δι­α­φέ­ρουν α­πό τους πά­σχον­τες α­πό νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο. Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χω­ρίς να α­να­πτύ­ξουν πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, έ­χουν φυ­σι­ο­λο­γι­κούς νε­φρούς στην μι­κρο­σκο­πι­κή ε­ξέ­τα­ση και τον α­νο­σο­φθο­ρι­σμό.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Σε α­σθε­νείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που έ­χουν αν­τα­πο­κρι­θεί ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και έ­χουν δι­α­κό­ψει άλ­λους πα­ρά­γον­τες λό­γω δυ­σα­νε­ξί­ας ή α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας, η D-πενικιλλαμίνη μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί κά­τω α­πό στε­νή πα­ρα­κο­λού­θη­ση πα­ρά την μέ­τρια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α ή να επαναχορηγηθεί με­τά την ύ­φε­ση της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ό­ταν η νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α μει­ω­θεί (κά­θαρ­ση κρε­α­τι­νί­νης <60 ml/min) ή εμ­φα­νι­σθεί νε­φρω­σι­κού ύ­ψους πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α (>3 gr/24ωρο), για να α­πο­φευ­χθούν οι κίν­δυ­νοι της α­πώ­λειας των πρω­τε­ϊ­νών, η υ­περ­λι­πι­δαι­μί­α, οι α­πει­λη­τι­κές για την ζω­ή λοι­μώ­ξεις, οι θρομ­βώ­σεις των νε­φρι­κών φλε­βών και η ο­ξεί­α σω­λη­να­ρια­κή νέ­κρω­ση που συν­δέ­ον­ται με το νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο.

Β)   ΑΥΞΗΣΗ ΟΥΡΙΑΣ – ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ 

Εί­ναι πα­ρο­δι­κή και σπά­νια συν­δέ­ε­ται με μό­νι­μη νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια (Hall CL et al, 1988).

Γ)   ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Έ­χει α­να­φερ­θεί σ’ έ­ναν α­σθε­νή με κυ­στι­νου­ρί­α (Bailey RR and Reddy J, 1981).

Δ)   ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει μι­κρή δι­α­τα­ρα­χή της σπει­ρα­μα­τι­κής λει­τουρ­γί­ας, α­κό­μα και χω­ρίς πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α (Rickers H et al, 1980). Κύτ­τα­ρα, αλ­λά συ­νή­θως ό­χι κύ­λιν­δροι, μπο­ρεί να α­νευ­ρε­θούν στο ί­ζη­μα των ού­ρων (Ross JH et al, 1980).

Ε)   ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ

Μπο­ρεί να εί­ναι μι­κρο­σκο­πι­κή ή με­γά­λη και ο­φεί­λε­ται σε δι­ά­φο­ρα αί­τια.

Η μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α (6-12 ε­ρυ­θρά/ο­πτι­κό πε­δί­ο) εί­ναι συ­χνό εύ­ρη­μα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και συ­νή­θως συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α (Huskisson EC and Hart FD, 1972). Συ­νή­θως δεν έ­χει κλι­νι­κή ση­μα­σί­α, αλ­λά μπο­ρεί να εί­ναι έν­δει­ξη υ­περ­πλα­στι­κής σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας, γι΄ αυ­τό και πρέ­πει να δι­ε­ρευ­νά­ται με βυ­θο­σκό­πη­ση, μέ­τρη­ση της αρ­τη­ρια­κής πί­ε­σης και έ­λεγ­χο της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας (ου­ρί­α - κρε­α­τι­νί­νη ο­ρού, πρω­τε­ΐ­νες και κά­θαρ­ση κρε­α­τι­νί­νης ού­ρων 24ώρου). Υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σα μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α εμ­φα­νί­ζουν συ­χνά και α­σθε­νείς με ΡΑ χω­ρίς υ­πο­κεί­με­νη σο­βα­ρή νε­φρι­κή βλά­βη (Leonard PA et al, 1987).

Η με­γά­λη αι­μα­του­ρί­α μπο­ρεί να εί­ναι πρό­δρο­μος τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νης σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη στα πλαί­σια φαρ­μα­κο­γε­νούς ΣΕΛ ή συν­δρό­μου Goodpasture.

ΠΙΝΑΚΑΣ 51

ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ

ΕΚΒΑΣΗ : Η με­μο­νω­μέ­νη μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α εί­ναι συ­νή­θως κα­λο­ή­θης και δεν ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, ε­φ’ ό­σον πα­ρα­μέ­νει στα­θε­ρή. Ε­άν ό­μως η αι­μα­του­ρί­α εί­ναι με­γά­λη, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο­ρι­στι­κά.

ΣΤ)   ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα εί­ναι σπά­νια ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Έ­χει πε­ρι­γρα­φεί σε α­σθε­νείς με νό­σο του Wilson, ό­πως και με ΡΑ και φαρ­μα­κο­γε­νή ΣΕΛ (Chalmers A et al, 1982), νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα ή σύν­δρο­μο Goodpasture (Swainson CP et al, 1982). Σπά­νια, α­παν­τά­ται σε α­σθε­νείς με ΡΑ χω­ρίς εκ­δη­λώ­σεις ε­πι­πρό­σθε­της συ­στη­μα­τι­κής νό­σου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Εκ­δη­λώ­νε­ται με πρω­τει­νου­ρί­α ή σαν νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο. Συ­νή­θως α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νει 12 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

Στο κοι­νό μι­κρο­σκό­πιο : Ο νε­φρός εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κός ή εμ­φα­νί­ζει ή­πι­ες α­νω­μα­λί­ες της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των (Neild GH et al, 1979).

Στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο : Υ­πο­ε­πι­θη­λια­κές πυ­κνές ε­να­πο­θέ­σεις στην βα­σι­κή μεμ­βρά­νη, σύν­τη­ξη και δι­όγ­κω­ση των ε­πι­θη­λια­κών πο­δο­ει­δών προ­σεκ­βο­λών (ι­δι­αί­τε­ρα γει­το­νι­κά με τα έγ­κλει­στα της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης) και, ε­νί­ο­τε, σπο­ρα­δι­κές με­σαγ­γεια­κές και υ­πο­ε­πι­θη­λια­κές αλ­λοι­ώ­σεις (Stockman A et al, 1979).

Η ει­κό­να αυ­τή έ­χει με­γά­λη ο­μοι­ό­τη­τα με την μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα ελαχίστων αλλοιώσεων. Συ­νή­θως α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αν και μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νει α­κό­μα και 1 χρό­νο με­τά την δι­α­κο­πή της και πα­ρά την ύ­φε­ση της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας (Bacon PA et al, 1976).

Στον α­νο­σο­φθο­ρι­σμό : Κοκ­κι­ώ­δεις ε­να­πο­θέ­σεις κα­τά μή­κος της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης πα­ρό­μοι­ες, αλ­λά λι­γό­τε­ρο συ­χνές, με τις πα­ρα­τη­ρού­με­νες στην ι­δι­ο­πα­θή μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα. Οι ε­να­πο­θέ­σεις αυ­τές α­πο­τε­λούν­ται κυ­ρί­ως α­πό IgG και πα­ρά­γον­τες του συμ­πλη­ρώ­μα­τος και λι­γό­τε­ρο α­πό IgM, IgA και ι­νι­κή (Dische FE et al, 1976).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η μεμ­βρα­νώ­δης και η­μι­σε­λη­νο­ει­δής υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ο­φεί­λον­ται πι­θα­νώς σε ε­να­πό­θε­ση α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των στα νεφρικά σπει­ρά­μα­τα. Οι ε­να­πο­θέ­σεις IgG και συμ­πλη­ρώ­μα­τος μπο­ρεί να σχε­τί­ζον­ται με τις εν­δο­μεμ­βρα­νι­κές ε­να­πο­θέ­σεις, έν­δει­ξη ό­τι οι τε­λευ­ταί­ες α­πο­τε­λούν­ται α­πό α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα πε­ρι­έ­χον­τα IgG και συμ­πλή­ρω­μα (Bacon PA et al, 1976). Πάν­τως, α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα δεν έ­χουν α­νευ­ρε­θεί στην κυ­κλο­φο­ρί­α, έν­δει­ξη ό­τι ο πα­θο­γε­νε­τι­κός μη­χα­νι­σμός της νε­φρι­κής βλά­βης α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι η ε­πι­τό­πια πα­ρα­γω­γή α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των.

ΕΚΒΑΣΗ : Η υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως βελ­τι­ώ­νε­ται ι­στο­λο­γι­κά και δεν κα­τα­λή­γει σε προ­ο­δευ­τι­κή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, ε­νί­ο­τε ό­μως ο­δη­γεί σε προ­ο­δευ­τι­κή ε­πι­δεί­νω­ση της νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας, πα­ρά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Williams AJ et al, 1986), ή κα­τα­λή­γει κα­κώς. 

Ζ)  ΗΜΙΣΕΛΗΝΟΕΙΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ (ΤΥΠΟΥ GOODPASTURE)

Τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη, προ­ο­δευ­τι­κή, η­μι­σε­λη­νο­ει­δής σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα σε συν­δυα­σμό με αι­μορ­ρα­γι­κή πνευ­μο­νί­τι­δα έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς με ΡΑ, νό­σο του Wilson, πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση ή συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α θεραπευόμενους με με­γά­λες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Gavaghan T et al, 1981; Adu Ntoso K et al, 1986).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Εί­ναι πα­ρό­μοι­α με του συν­δρό­μου Goodpasture και ο­δη­γεί προ­ο­δευ­τι­κά σε ου­ραι­μί­α και θά­να­το. Εμφανίζεται συ­νή­θως αιφ­νί­δια με βή­χα, πλευ­ρί­τι­δα, αι­μό­πτυ­ση, δύ­σπνοι­α, θω­ρα­κι­κό πό­νο, α­δυ­να­μί­α, α­ναι­μί­α και αι­μα­του­ρί­α και τέ­λος νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια. Με­γά­λη αι­μα­του­ρί­α μπο­ρεί να προ­η­γεί­ται των συμ­πτω­μά­των.

Η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πριν α­πό την εμ­φά­νι­ση των συμ­πτω­μά­των κυ­μαί­νε­ται σε 7-84 μή­νες (μέ­σος ό­ρος 7 μή­νες) και η δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, σε 750-2.000 mg/24ωρο.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρες δι­ά­χυ­τες πνευ­μο­νι­κές δι­η­θή­σεις, κυ­ρί­ως στα κα­τώ­τε­ρα 2/3 των πνευ­μο­νι­κών πε­δί­ων.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Σκλή­ρυν­ση των νε­φρι­κών σπει­ρα­μά­των και ε­στια­κές υ­περ­πλα­στι­κές αλ­λοι­ώ­σεις με ε­πι­κρά­τη­ση ε­πι­θη­λια­κών η­μι­σε­λη­νο­ει­δών σχη­μα­τι­σμών. Στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο πα­ρα­τη­ρούν­ται πυ­κνές υ­πο­ε­πι­θη­λια­κές ε­να­πο­θέ­σεις στη βα­σι­κή μεμ­βρά­νη των σπει­ρα­μά­των (McCormick JN et al, 1976).

Ο α­νο­σο­φθο­ρι­σμός δεί­χνει κοκ­κι­ώ­δεις (ό­χι γραμ­μι­κές, ό­πως στο πραγ­μα­τι­κό σύν­δρο­μο Goodpasture) ε­να­πο­θέ­σεις IgG και C₃ (Sternlieb I et al, 1975).

Ι­στο­λο­γι­κά, η η­μι­σε­λη­νο­ει­δής υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πα­ρό­μοι­α με την σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα του συν­δρό­μου Goodpasture, αλ­λά δι­α­φέ­ρει α­π’ αυ­τήν στο ό­τι α­που­σιά­ζουν τα κυ­κλο­φο­ρούν­τα αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των, και η κλασ­σι­κή γραμ­μι­κή ε­να­πό­θε­ση της IgG της στρε­φό­με­νης ε­ναν­τί­ον της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των, τα ο­ποί­α χα­ρα­κτη­ρί­ζουν το πραγ­μα­τι­κό σύν­δρο­μο Goodpasture.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ GOODPASTURE :

• Αι­μορ­ρα­γι­κή πνευ­μο­νί­τι­δα και ο­ξεί­α σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα ε­ξε­λισ­σό­με­νη τα­χέ­ως σε θα­να­τη­φό­ρα πνευ­μο­νι­κή και νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια
• Υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμούς
• Γραμ­μι­κές ε­να­πο­θέ­σεις συμ­πλη­ρώ­μα­τος και αυ­τό­λο­γων IgG αν­τι­σω­μά­των στρε­φό­με­νων ε­ναν­τί­ον αν­τι­γό­νων της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των (στον α­νο­σο­φθο­ρι­σμό).

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η νε­φρο­πά­θεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ο­φεί­λε­ται μάλ­λον σε ε­να­πό­θε­ση α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των στα σπει­ρά­μα­τα (Falck HM et al, 1979). Έ­νας α­σθε­νής εί­χε κυ­κλο­φο­ρούν­τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα, έν­δει­ξη ό­τι η σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι α­νο­σο­συμ­πλεγ­μα­τι­κής αρ­χής. Πάν­τως, δεν έ­χουν α­νευ­ρε­θεί αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των, τυ­πι­κά του συν­δρό­μου Goodpasture.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Αι­μό­πτυ­ση ή/και πνευ­μο­νι­κές δι­η­θή­σεις πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 50% των πε­ρι­πτώ­σε­ων ι­δι­ο­πα­θούς η­μι­σε­λη­νο­ει­δούς σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας με αρ­νη­τι­κά αν­τι­σώ­μα­τα ε­ναν­τί­ον της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : 

• Πλα­σμα­φαί­ρε­ση
• Αι­μο­δι­­ΰλι­ση
• Κορ­τι­κο­ει­δή (σε με­γά­λες δό­σεις)
• Α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά (α­ζα­θει­ο­πρί­νη, κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη).

EKBAΣΗ : Η σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα τύ­που Goodpasture α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως αν­τα­πο­κρί­νε­ται στη θε­ρα­πεί­α, άλ­λο­τε ό­μως με­τα­πί­πτει σε νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια τε­λι­κού στα­δί­ου (Gibson T et al, 1976). Τρεις α­σθε­νείς με νό­σο του Wilson κα­τέ­λη­ξαν α­πό πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α και νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια (Sternlieb I et al, 1975).

Η)   ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ

Έ­νας α­σθε­νής με ο­ρο­αρ­νη­τι­κή ΡΑ και εκ­δη­λώ­σεις ΣΕΛ α­νέ­πτυ­ξε ή­πια μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα και σο­βα­ρή νε­φρι­κή αγ­γει­ί­τι­δα, η ο­ποί­α τον ο­δή­γη­σε σε ου­ραι­μί­α και θά­να­το (Fal-ck HM et al, 1979). Έ­νας άλ­λος με ο­ρο­θε­τι­κή ΡΑ α­νέ­πτυ­ξε τα­χέ­ως ε­ξε­λισ­σό­με­νη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με IgA και συμ­πλή­ρω­μα στη νε­φρι­κή βι­ο­ψί­α και μί­α 3^η πε­ρί­πτω­ση α­να­φέρ­θη­κε σ’ έ­ναν α­σθε­νή με πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση (Banfi G et al, 1983).

ΕΚΒΑΣΗ : Η νε­φρι­κή προ­σβο­λή, ε­άν συν­δυ­ά­ζε­ται με νε­κρω­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα, έ­χει κα­κή έκ­βα­ση, πα­ρά την θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή (Banfi G et al, 1983).

Θ)   ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ

Μί­α α­σθε­νής με πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση α­νέ­πτυ­ξε νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο ε­νώ έ­παιρ­νε D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και κα­τέ­λη­ξε κα­κώς. Στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο πα­ρα­τη­ρή­θη­κε σύν­τη­ξη των πο­δο­ει­δών προ­σεκ­βο­λών των νε­φρι­κών σπει­ρα­μά­των, εύ­ρη­μα τυ­πι­κό σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας ελαχίστων αλλοιώσεων (Falck HM et al, 1979).

Ι)   ΝΕΦΡΙΚΟΣ ΛΥΚΟΣ

Μί­α γυ­ναί­κα με ΡΑ που θε­ρα­πευ­ό­ταν με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­νέ­πτυ­ξε νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο, ο­ρο­λο­γι­κές εν­δεί­ξεις ΣΕΛ και δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμούς και αγ­γει­ί­τι­δα, που υ­πο­χώ­ρη­σαν με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου και την χο­ρή­γη­ση 60 mg πρεδ­νι­ζό­νης και 150 mg α­ζα­θει­ο­πρί­νης η­με­ρη­σί­ως (Chalmers A et al, 1982). Στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο πα­ρα­τη­ρή­θη­καν σπο­ρα­δι­κές υ­πεν­δο­θη­λια­κές ε­να­πο­θέ­σεις και στον α­νο­σο­φθο­ρι­σμό, κοκ­κι­ώ­δεις ε­να­πο­θέ­σεις IgG, IgM, C₃ και C₁q.

Έ­νας άλ­λος α­σθε­νής με ΡΑ α­νέ­πτυ­ξε ο­ρο­λο­γι­κές εν­δεί­ξεις ΣΕΛ με πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α και ο­ξεί­α νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια. Η νε­φρι­κή βι­ο­ψί­α έ­δει­ξε ε­στια­κή υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα με η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμούς και ο α­νο­σο­φθο­ρι­σμός, κοκ­κι­ώ­δεις ε­να­πο­θέ­σεις IgG, IgM και C₃ στη βα­σι­κή μεμ­βρά­νη των σπει­ρα­μά­των (Donnely S et al, 1993). H νε­φρι­κή προ­σβο­λή βελ­τι­ώ­θη­κε με την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και την θε­ρα­πεί­α με πρεδ­νι­ζο­λό­νη και κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη.

ΙΑ)  ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο α­να­πτύσ­σει το 16-78% των α­σθε­νών με μεμ­βρα­νώ­δη σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bacon PA et al, 1976; Hill HFH, 1979), α­κό­μα και πα­ρά την δι­α­κο­πή της (Neild GH, 1975).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Οί­δη­μα, πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, υ­περ­χο­λη­στε­ρολαιμία και υ­πο­λευ­κω­μα­τι­ναι­μί­α. Το νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο ει­σβάλ­λει α­θό­ρυ­βα ή αιφ­νί­δια. Μπο­ρεί να εκ­δη­λω­θεί κε­ραυ­νο­βό­λα με ο­ξεί­α νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια με α­νου­ρί­α και να κα­τα­λή­ξει κα­κώς (Sternlieb I, 1966). Η εμ­φά­νι­σή του δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζε­ται με την δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Ποι­κίλ­λουν α­πό ε­λά­χι­στες αλ­λοι­ώ­σεις έ­ως ε­στια­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα και μεμ­βρα­νώ­δη νε­φρο­πά­θεια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Δί­αι­τα πλού­σια σε πρω­τε­ΐ­νες και πτω­χή σε χλω­ρι­ού­χο νά­τριο
• Δι­ου­ρη­τι­κά
• Κορ­τι­κο­ει­δή : Σε με­γά­λες δό­σεις εί­ναι δυ­νη­τι­κά ε­πι­κίν­δυ­να και δεν υ­πάρ­χει έν­δει­ξη ό­τι συν­το­μεύ­ουν την διά­ρκεια της πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας ή ό­τι ε­πι­τα­χύ­νουν ή βο­η­θούν την υ­πο­χώ­ρη­ση των νε­φρι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων.
• Βι­ο­ψί­α νε­φρού.

ΠΙΝΑΚΑΣ 52

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΜΕ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟ ΤΗΝ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ

ΕΚΒΑΣΗ : Το νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου ή/και την χο­ρή­γη­ση κορ­τι­κο­ει­δών σε με­γά­λες δό­σεις. Με­τά την επαναχορήγηση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, το οί­δη­μα και η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α συ­χνά υ­πο­τρο­πιά­ζουν.

1.4.10.3.4   ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 

Η πα­θο­γέ­νεια των αυ­το­ά­νο­σων ε­πι­πλο­κών της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι ά­γνω­στη, ί­σως ό­μως εί­ναι πο­λυ­πα­ρα­γον­τι­κή σχε­τι­ζό­με­νη με γε­νε­τι­κούς πα­ρά­γον­τες, ό­πως τα αν­τι­γό­να ι­στο­συμ­βα­τό­τη­τας, και με ά­με­ση το­ξι­κό­τη­τα του φαρ­μά­κου. Η τε­λευ­ταί­α εί­ναι πι­θα­νώς δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη, προ­κα­λών­τας με­τα­βο­λές στα Β- και Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα και έ­τσι αυ­το­αν­τι­δρα­στι­κό­τη­τα και αυ­το­ά­νο­σα νο­σή­μα­τα (Smiley JD et al, 1988). 

Α)   ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ 

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια εί­ναι σπά­νια, αλ­λά η σο­βα­ρό­τε­ρη, αυ­το­ά­νο­ση ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Gordon RA and Burnside JW, 1977; Bucknall RC et al, 1979). Έ­χει α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως σε α­σθε­νείς με ΡΑ και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, με νό­σο Wilson, συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α, κυ­στι­νου­ρί­α και πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση.

Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια εί­ναι συ­χνό­τε­ρη σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν ≥ 750 mg D-πενικιλλαμίνης η­με­ρη­σί­ως και γε­νι­κά βα­ρύ­τε­ρη με με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις και ί­σως συ­χνό­τε­ρη σε α­σθε­νείς με ΡΑ και σύν­δρο­μο Sjogren (Bucknall RC et al, 1979).  Η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πριν α­πό την εμ­φά­νι­σή της κυμαί­νε­ται α­πό 4-24 μή­νες (μέ­σος ό­ρος 10 μή­νες) (Bucknall RC et al, 1979).  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Βλε­φα­ρό­πτω­ση (που μπο­ρεί να εί­ναι η πρώ­τη εκ­δή­λω­ση της νό­σου), δι­πλω­πί­α, δυ­σφα­γί­α, δυ­σαρ­θρί­α, α­δυ­να­μί­α των μυ­ών του κορ­μού, των ά­κρων και της α­να­πνο­ής. Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να συν­δυ­ά­ζε­ται και με άλ­λες αυ­το­ά­νο­σες κα­τα­στά­σεις.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ D- ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ

• Α­νο­σο­συμ­πλεγ­μα­τι­κή νε­φρί­τι­δα
• Θυ­ρε­ο­ει­δί­τι­δα ΣΕΛ  
• Υ­περ­πλα­σί­α του θύ­μου α­δέ­να (Vincent A et al, 1978) 
• Θε­τι­κά ΑΝΑ (Bucknall RC et al, 1979)

Τα νο­σή­μα­τα αυ­τά και η ύ­παρ­ξη των αυ­το­αν­τι­σω­μά­των εί­ναι έν­δει­ξη ό­τι η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει α­νο­σο­λο­γι­κό μη­χα­νι­σμό. 

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :  

• Χα­ρα­κτη­ρι­στι­κή αν­τα­πό­κρι­ση κό­πω­σης, τυ­πι­κή της ι­δι­ο­πα­θούς βα­ριάς μυ­α­σθέ­νειας (Bu-cknall RC et al, 1979).  
• Α­νω­μα­λί­α της νευ­ρο­μυϊκής με­τα­φο­ράς, εκ­φρα­ζό­με­νη με ε­λατ­τω­μέ­να δυ­να­μι­κά μυϊκής δρά­σης με­τά α­πό ε­πα­νει­λημ­μέ­νη δι­έ­γερ­ση και πα­θο­λο­γι­κά δυ­να­μι­κά σε με­μο­νω­μέ­νες ί­νες (Dominkus M et al, 1992)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Υ­ψη­λοί τίτ­λοι αν­τι­σω­μά­των έ­ναν­τι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης, ό­πως συμ­βαί­νει στην ι­δι­ο­πα­θή βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια, που μει­ώ­νον­ται με τα αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα. Η κα­τα­νο­μή των αν­τι­γο­νι­κών ει­δι­κο­τή­των των αν­τι­σω­μά­των αυ­τών εί­ναι πα­ρό­μοι­α και στις 2 αυ­τές κα­τα­στά­σεις.  
• Αύ­ξη­ση ΑΝΑ και αν­τι-dsDNA και άλ­λων αυ­το­αν­τι­σω­μά­των, σε αν­τί­θε­ση με την ι­δι­ο­πα­θή βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια
• Αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα HLA BW35 και DR1 (Garlepp MJ et al, 1983).  

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :  

• Νευ­ρο­μυ­ο­το­νί­α (σπά­νια ε­πι­πλο­κή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης) (Reeback J et al, 1979)  
• Ι­δι­ο­πα­θής βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια : Κλι­νι­κά και η­λε­κτρο­μυ­ο­γρα­φι­κά δι­α­κρί­νε­ται πο­λύ δύ­σκο­λα α­πό την βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. 

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΒΑΡΙΑΣ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΠΟ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ 

• Συν­δέ­ε­ται με σχε­τι­κά αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα HLA Bw35 και DR1, ε­νώ η ι­δι­ο­πα­θής βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια, με DR₃ και B₈   
• Εμ­φα­νί­ζε­ται σε ά­το­μα με­γα­λύ­τε­ρης, κα­τά μέ­σον ό­ρο, η­λι­κί­ας
• Πα­ρα­τη­ρεί­ται κυ­ρί­ως σε γυ­ναί­κες με ΡΑ  
• Αν­τα­πο­κρί­νε­ται συ­νή­θως στα αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα ή στα κορ­τι­κο­ει­δή, τα α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά ή την πλα­σμα­φαί­ρε­ση, ε­νώ η ι­δι­ο­πα­θής βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­παι­τεί συ­νε­χή θε­ρα­πεί­α και υ­πο­τρο­πιά­ζει αυ­τό­μα­τα.  
• Δεν σχε­τί­ζε­ται με αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά αν­τι­σώ­μα­τα, ε­νώ το 90% των α­σθε­νών με ι­δι­ο­πα­θή βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια έ­χει αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της χο­λι­νε­στε­ρά­σης στον ο­ρό και τα ε­πί­πε­δά τους σχε­τί­ζον­ται στε­νά με την βα­ρύ­τη­τα και την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου (Vincent A et al, 1978).    
• Συ­νο­δεύ­ε­ται συ­νή­θως α­πό θε­τι­κά ΑΝΑ και αν­τι-dsDNA, τα οποία α­που­σιά­ζουν στην ι­δι­ο­πα­θή βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια
• Με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης συ­νή­θως υ­πο­χω­ρούν τα μυ­α­σθε­νι­κά συμ­πτώ­μα­τα και, με­τά α­πό έ­να μή­να, οι τίτ­λοι των αν­τι­σω­μά­των έ­ναν­τι της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης. 
• Η μυ­α­σθέ­νεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου χω­ρίς κα­μιά θε­ρα­πεί­α, αν και ε­νί­ο­τε μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νει πά­νω α­πό έ­να χρό­νο.  

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη φαί­νε­ται ό­τι έ­χει πα­ρό­μοι­α αι­τι­ο­λο­γί­α με την ι­δι­ο­πα­θή βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια, η ο­ποί­α πι­θα­νώς εί­ναι αυ­το­ά­νο­σης αρ­χής. Υ­πέρ της ά­πο­ψης αυ­τής συ­νη­γο­ρεί η α­νεύ­ρε­ση αν­τι­σω­μά­των έ­ναν­τι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης στην βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bucknall RC et al, 1979).  

Οι σουλ­φυ­δρυ­λι­κές ο­μά­δες της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης ε­λατ­τώ­νουν τους δι­σουλ­φι­δι­κούς δε­σμούς σε πολ­λές πρω­τε­ΐ­νες. Η ε­λάτ­τω­ση των δι­σουλ­φι­δι­κών ο­μά­δων των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, τρο­πο­ποι­ών­τας τους αν­τι­γο­νι­κούς κα­θο­ρι­στές, μπο­ρεί να δώ­σει γέ­νε­ση σε αν­τι­σώ­μα­τα έναντι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης. Τα αν­τι­σώ­μα­τα αυ­τά πι­θα­νώς α­πο­κλεί­ουν την νευρομυϊκή με­τά­δο­ση μπλοκάροντας τους με­τα­συ­να­πτι­κούς υ­πο­δο­χείς της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ KINΔYNOY :  

Σουλ­φο­ξεί­δω­ση : Α­σθε­νείς με ΡΑ και μει­ω­μέ­νη ι­κα­νό­τη­τα σουλ­φο­ξεί­δω­σης έ­χουν 12πλάσιο κίν­δυ­νο α­νά­πτυ­ξης βα­ριάς μυ­α­σθέ­νειας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Seideman P and Ayesh R, 1994).  

Αν­τι­γό­να ι­στο­συμ­βα­τό­τη­τας : Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συν­δέ­ε­ται με αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα HLA BW35 και DR1.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :  

• Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα (χλω­ρι­ού­χο ε­δρο­φώ­νιο, νε­ο­στιγ­μί­νη) 
• Κορ­τι­κο­ει­δή
• Α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά
• Πλα­σμα­φαί­ρε­ση, σε α­σθε­νείς με α­πει­λη­τι­κή για την ζω­ή μυϊκή α­δυ­να­μί­α πα­ρά την θε­ρα­πεί­α με αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα
• Θυ­με­κτο­μή και α­κτι­νο­βό­λη­ση του θύ­μου α­δέ­να, σε πε­ρι­πτώ­σεις μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νες στα αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα (Bucknall RC, 1977).  

ΕΚΒΑΣΗ : Η βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως α­να­στρέ­φε­ται ε­βδο­μά­δες ή μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και, ε­φ’ ό­σον δεν δι­α­γνω­σθεί έγ­και­ρα, έ­χει δυ­νη­τι­κά θα­να­τη­φό­ρα έκ­βα­ση. Α­κό­μα, αν­τα­πο­κρί­νε­ται κα­λά στα αν­τι­χο­λι­νε­στε­ρα­σι­κά φάρ­μα­κα

Β)   ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ/ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα (Simpson NB and Golding JR, 1979; Sternlieb J et al, 1981) ή πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα (Ostensen M et al, 1980; Morgan GJ et al, 1981) εμ­φα­νί­ζει το 0.2-1.2% των α­σθε­νών με ΡΑ και σπά­νια νό­σο του Wilson που παίρνει D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Η δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζε­ται με την δό­ση ή την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δε­δο­μέ­νου ό­τι έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς που έ­παιρ­ναν 50-1.200 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως (συ­νο­λι­κή δό­ση 1.8-1.97 gr) και για δι­ά­στη­μα 16, κα­τά μέ­σον ό­ρο, μη­νών (εύ­ρος 3 η­μέ­ρες έ­ως 73 μή­νες).  

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ά­γνω­στης αι­τι­ο­λο­γί­ας και πα­θο­γέ­νε­σης, αν και α­πο­δί­δε­ται σε ι­δι­ο­συγ­κρα­σια­κή αν­τί­δρα­ση, ε­νώ δεν φαί­νε­ται να εί­ναι α­νο­σο­συμ­πλεγ­μα­τι­κής αρ­χής. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δι­α­τα­ράσ­σον­τας την α­νο­σορ­ρύθ­μι­ση, μπο­ρεί να ευ­νο­εί προ­ϋ­πάρ­χου­σα τά­ση α­νά­πτυ­ξης αυ­το­α­νο­σί­ας που έ­χουν με­ρι­κοί α­σθε­νείς σε συ­σχέ­τι­ση με την ΡΑ ή/και ει­δι­κούς γε­νό­τυ­πους των HLA (Zilko PJ et al, 1980). 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Η πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει τα ί­δια κλι­νι­κά, ερ­γα­στη­ρια­κά, η­λε­κτρο­μυ­ο­γρα­φι­κά και ι­στο­λο­γι­κά ευ­ρή­μα­τα με την ι­δι­ο­πα­θή πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα. Η δι­ά­γνω­σή της γί­νε­ται κα­τά κα­νό­να α­πό την CPK του ο­ρού, το ΗΜΓ και την βι­ο­ψί­α του μυ­ός. Συ­χνά συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό θε­τι­κό Ra test και θε­τι­κά ΑΝΑ και αν­τι-DNA.

Στη δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, η ι­στο­πα­θο­λο­γι­κή ει­κό­να του δέρ­μα­τος δι­α­φέ­ρει α­πό την πα­ρα­τη­ρού­με­νη στην ι­δι­ο­πα­θή δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα (Wojnarowska F, 1980). 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :  

α)  Ι­δι­ο­πα­θής δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα :    

• Έ­χει τα ί­δια κλι­νι­κά και ι­στο­πα­θο­λο­γι­κά ευ­ρή­μα­τα με την ο­φει­λό­με­νη στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Carroll GJ et al, 1987) 
• Συν­δέ­ε­ται με αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα HLA Β8 και DR3 (Carroll GJ et al, 1987), ε­νώ η δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, με HLA B18, B35, DR3, DR4 και αν­τι-Jo-1 (Jenkins EA et al, 1993)  
• Πο­λύ σπά­νια συ­νυ­πάρ­χει με ΡΑ (συ­χνό­τη­τα 0.001%), ε­νώ η δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι συ­χνό­τε­ρη σε α­σθε­νείς με ΡΑ (0.4-1.2%) (Takahashi K et al, 1986).  

β)  Βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη :    

• Συ­νο­δεύ­ε­ται σπά­νια α­πό αύ­ξη­ση των μυϊκών εν­ζύ­μων
• Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα HLA DR1, DR4, Β18 και ΒW35  
• Έ­χει με­γα­λύ­τε­ρη ει­δι­κό­τη­τα και συγ­γέ­νεια με αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης, συγ­κρι­τι­κά με την ι­δι­ο­πα­θή πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα. Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν D-πενικιλλαμίνη συ­χνά α­να­πτύσ­σουν αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι των υ­πο­δο­χέ­ων της α­κε­τυ­λο­χο­λί­νης, χω­ρίς να πά­σχουν α­πό βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια. Τα αν­τι­σώ­μα­τα αυ­τά δεν α­νευ­ρί­σκον­ται στην ι­δι­ο­πα­θή πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα.  

ΕΚΒΑΣΗ : Η δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα/πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χει γε­νι­κά κα­λύ­τε­ρη πρό­γνω­ση, αν και, σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, καταλήγει κακώς λό­γω προ­σβο­λής της καρ­διάς. Με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης κα­τά κα­νό­να υ­πο­χω­ρεί τα­χέ­ως και πλή­ρως, αλ­λά σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις μπο­ρεί να χρεια­σθεί θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή.

Η ύ­φε­ση μπο­ρεί να α­παι­τή­σει 2 ή πε­ρισ­σό­τε­ρα χρό­νια, πα­ρά την θε­ρα­πεί­α με ε­παρ­κείς δό­σεις α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κών. Το χα­ρα­κτη­ρι­στι­κό ε­ξάν­θη­μα της δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δας ε­ξα­φα­νί­ζε­ται 2-6 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. 

Γ)   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ  

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Συ­στη­μα­τι­κό ε­ρυ­θη­μα­τώ­δη λύ­κο α­να­πτύσ­σει το 2% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ε­ται με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Έ­χει πε­ρι­γρα­φεί σε α­σθε­νείς με ΡΑ (Thorvaldson J, 1981; Chalmers A et al, 1982), νό­σο του Wilson (Elsas LJ et al, 1971; Walshe JM, 1981) και κυ­στι­νου­ρί­α (O-liver I et al, 1972).  

Ο ΣΕΛ έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί συ­νή­θως 5-12 ε­βδο­μά­δες (εύ­ρος 1-48 ε­βδο­μά­δες) με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και δεν εί­ναι δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νος. Οι δό­σεις της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης οι συν­δε­ό­με­νες με την α­νά­πτυ­ξη φαρ­μα­κο­γε­νούς ΣΕΛ κυ­μαί­νον­ται α­πό 250 mg-1.000 mg/24ωρο σε α­σθε­νείς με ΡΑ και 2-3 gr/24ωρο, με νό­σο του Wilson.  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Κυ­μαί­νε­ται α­πό α­συμ­πτω­μα­τι­κή ο­ρο­λο­γι­κή νό­σο μέ­χρι σο­βα­ρό νό­ση­μα με πυ­ρε­τό, ε­ξάν­θη­μα, πο­λυ­ο­ρο­γο­νί­τι­δα, δι­ά­χυ­τους αρ­θρι­κούς πό­νους με υ­με­νί­τι­δα, κα­κου­χί­α, α­πώ­λεια βά­ρους και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα και νευ­ρο­λο­γι­κές δι­α­τα­ρα­χές.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :  

• Αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α
• Λευ­κο­πε­νί­α
• Θρομ­βο­πε­νί­α
• Θε­τι­κά ΑΝΑ  
• Θε­τι­κά αν­τι-DNA (σπά­νια) 
• Θε­τι­κά κύτ­τα­ρα λύ­κου
• Υ­πο­συμ­πλη­ρω­μα­τι­ναι­μί­α
• Θε­τι­κή δο­κι­μα­σί­α ται­νί­ας λύ­κου (lupus band test). Η δο­κι­μα­σί­α αυ­τή εί­ναι αρ­νη­τι­κή σε ΣΕΛ ο­φει­λό­με­νο σε άλ­λα φάρ­μα­κα
• Θε­τι­κό HLA A11 και B15.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΣΕΛ :

• Τα ΑΝΑ στρέ­φον­ται κυ­ρί­ως ε­ναν­τί­ον των ι­στο­νι­κών συ­στα­τι­κών του πυ­ρή­να στον ΣΕΛ τον συν­δε­ό­με­νο με υ­δρα­λα­ζί­νη (Portanova JP et al, 1982), προ­κα­ϊ­να­μί­δη (Totoritis MC et al, 1988), κι­νι­δί­νη (West SG et al, 1984) και με­θυλ­ντό­πα (Nordstrom DM et al, 1989), ε­νώ στον ι­δι­ο­πα­θή ΣΕΛ, ε­ναν­τί­ον τό­σον των ι­στο­νών, ό­σο και των dsDNA και των μη ι­στο­νι­κών πρω­τε­ϊ­νών (Tan EM, 1989).  
• Τα αν­τι-dsDNA σπά­νια εί­ναι θε­τι­κά σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και γε­νι­κά θε­ω­ρούν­ται υ­ψη­λής ει­δι­κό­τη­τας για τον ι­δι­ο­πα­θή ΣΕΛ, ε­νώ α­που­σιά­ζουν στον φαρ­μα­κο­γε­νή ΣΕΛ. 
• Ο ι­δι­ο­πα­θής ΣΕΛ πα­ρα­τη­ρεί­ται πο­λύ συ­χνό­τε­ρα στις γυ­ναί­κες, σε αν­τί­θε­ση με τον φαρ­μα­κο­γε­νή που α­παν­τά­ται συ­χνό­τε­ρα σε με­γα­λύ­τε­ρης η­λι­κί­ας ά­το­μα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Ο­ρι­στι­κά κρι­τή­ρια για την δι­ά­γνω­ση του φαρ­μα­κο­γε­νούς ΣΕΛ δεν έ­χουν κα­θι­ε­ρω­θεί. Συμ­πτώ­μα­τα τύ­που ΣΕΛ και θε­τι­κά ΑΝΑ με­τά α­πό μα­κρο­χρό­νια χρή­ση ε­νός φαρ­μά­κου και υ­πο­χώ­ρη­ση τους με­τά την α­πό­συρ­ση του φαρ­μά­κου εί­ναι εν­δει­κτι­κά φαρ­μα­κο­γε­νούς ΣΕΛ.   

ΕΚΒΑΣΗ : Ο ΣΕΛ α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί προ­ο­δευ­τι­κά με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς μπο­ρεί να χρεια­σθεί θε­ρα­πεί­α με κορ­τι­κο­ει­δή ή α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά. Σε α­σθε­νείς με ή­πι­ες εκ­δη­λώ­σεις, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί, ε­άν δεν υ­πάρ­χει ε­ναλ­λα­κτι­κή θε­ρα­πεί­α.  

Δ)   ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 

Η θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συν­δέ­ε­ται με αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της ιν­σου­λί­νης σε συ­χνό­τη­τα 6-43% ή με συμ­πτω­μα­τι­κή υ­πο­γλυ­και­μί­α (Benson EA et al, 1985; Vardi P et al, 1992). Τα ε­πί­πε­δα των αν­τι­σω­μά­των αυ­τών μει­ώ­νον­ται με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου και δεν φαί­νε­ται να έ­χουν κλι­νι­κή ση­μα­σί­α. 

1.4.10.3.5   ΑΠΟ ΤΟ ΗΠΑΡ  

Εί­ναι σπά­νι­ες.  

α)   Αύξηση SGOT, SGPT, LDH και αλκαλικής φωσφατάσης 

Έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς με ΡΑ (Shiokawa Y et al, 1977). Με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης τα έν­ζυ­μα αυ­τά ε­πι­στρέ­φουν σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα. Σε μερικές περιπτώσεις η βι­ο­ψί­α έ­χει δεί­ξει ή­πι­ες φλεγ­μο­νώ­δεις αλ­λοι­ώ­σεις ή η­πα­τι­κή νέ­κρω­ση (Wollheim FA and Lindstrom CG, 1979). 

β)   Χολοστατικός ίκτερος  

Έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς που εί­χαν πά­ρει συ­νο­λι­κά 2-70 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης για δι­ά­στη­μα 10 η­με­ρών έ­ως 2 μη­νών.  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Πυ­ρε­τός, ε­ξάν­θη­μα, αρ­θρί­τι­δα, η­ω­σι­νο­φι­λί­α, με­γά­λη αύ­ξη­ση της αλ­κα­λι­κής φω­σφα­τά­σης και μι­κρή των τραν­σα­μι­να­σών και υ­περ­χο­λε­ρυ­θρι­ναι­μί­α. Η αρ­θρί­τι­δα μπο­ρεί να υ­φε­θεί στη διά­ρκεια του ι­κτε­ρι­κού στα­δί­ου. 

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : X­ο­λό­στα­ση, μι­κρή η­πα­το­κυτ­τα­ρι­κή βλά­βη, πο­λύ ή­πια φλεγ­μο­νώ­δης αν­τί­δρα­ση και σπά­νια δι­ή­θη­ση α­πό η­ω­σι­νό­φι­λα.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η η­πα­το­το­ξι­κό­τη­τα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πι­θα­νώς αν­τί­δρα­ση υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας.  

ΕΚΒΑΣΗ : Η εν­δο­η­πα­τι­κή χο­λό­στα­ση κα­τά κα­νό­να α­να­στρέ­φε­ται με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες ή με­ρι­κούς μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και σε 3 α­σθε­νείς που α­νέ­πτυ­ξαν ταυ­τό­χρο­να νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια ή/και μυ­ε­λο­το­ξι­κό­τη­τα εί­χε κα­κή κα­τά­λη­ξη (Sacher M and Thaler H, 1977; Barzilai D et al, 1978; Ja­cobs JWG et al, 1994).

Με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η χο­λε­ρυ­θρί­νη ε­πι­στρέ­φει σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα σε δι­ά­στη­μα με­ρι­κών ε­βδο­μά­δων έ­ως μη­νών, αλ­λά η αλ­κα­λι­κή φω­σφα­τά­ση μπο­ρεί να πα­ρα­μεί­νει αυ­ξη­μέ­νη για δι­ά­στη­μα έ­ως και 6 μη­νών (McLeod BD and Kinsella TD, 1979). 

1.4.10.3.6   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η συ­χνό­τη­τα, βα­ρύ­τη­τα και θνη­τό­τη­τα της πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τας της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι πο­λύ μι­κρή.  

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Οι πνευ­μο­νι­κές ε­πι­πλο­κές της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι πι­θα­νώς συ­χνό­τε­ρες σε με­σή­λι­κες γυ­ναί­κες με νο­σή­μα­τα του συν­δε­τι­κού ι­στού. Έ­χουν εμ­φα­νι­σθεί 18 η­μέ­ρες έ­ως και >2 χρό­νια με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση 900 mg έ­ως >1.000 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. 

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη κα­θυ­στε­ρεί την ε­πού­λω­ση των τραυ­μά­των σε πον­τι­κούς, τρο­πο­ποι­ών­τας τον με­τα­βο­λι­σμό του κολ­λα­γό­νου. Η δι­α­τα­ρα­χή αυ­τή στον άν­θρω­πο πι­θα­νώς δι­α­τα­ράσ­σει την λει­τουρ­γί­α του συ­στή­μα­τος α­πο­κα­τά­στα­σης, ο­δη­γών­τας σε πνευ­μο­νι­κές αλ­λοι­ώ­σεις. 

α)   Διάμεση ίνωση/κυψελιδίτιδα/πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία   

Κυ­ψε­λι­δί­τι­δα/ί­νω­ση (Petersen J et al, 1978; Scott DL et al, 1981; Camus P et al, 1982) και πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α (Davies D et al, 1980; Shettar SP et al, 1984) έ­χουν α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς που έ­παιρ­ναν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σε δό­ση 50 mg ε­πί 18 η­μέ­ρες έ­ως 1.000 mg ε­πί 12 μή­νες.  

Σ’ έ­ναν α­σθε­νή, η δι­ά­με­ση προ­σβο­λή του πνεύ­μο­να υ­πο­τρο­πί­α­σε με­τά την ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Δι­ά­χυ­τη δι­ά­με­ση πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση, σαν μί­α α­πό τις εκ­δη­λώ­σεις του συν­δρό­μου Good­pasture, έ­χει α­να­φερ­θεί και σε α­σθε­νείς με νό­σο του Wilson θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Sternlieb I et al, 1975). 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Οι κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις της δι­ά­με­σης πνευ­μο­νι­κής νό­σου α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ά­τυ­πες και πα­ρό­μοι­ες με της δι­ά­με­σης πνευ­μο­νο­πά­θειας α­πό χρυ­σό. Χα­ρα­κτη­ρί­ζον­ται α­πό αιφ­νί­δια δύ­σπνοι­α, πυ­ρε­τό, βή­χα και ει­σπνευ­στι­κούς τρί­ζον­τες, ε­νί­ο­τε σε συν­δυα­σμό με χο­λο­στα­τι­κή η­πα­τί­τι­δα (Kumar A et al, 1985). 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Πε­ρι­φε­ρι­κή η­ω­σι­νο­φι­λί­α και αύ­ξη­ση των ε­πι­πέ­δων της IgΕ στον ο­ρό (σε α­σθε­νείς με πνευ­μο­νί­τι­δα α­πό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :  Δι­ά­χυ­τες δι­ά­με­σες δι­η­θή­σεις, κυ­ψε­λι­δι­κή προ­σβο­λή με στι­κτή κα­τα­νο­μή (Camus P et al, 1982).

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ : Δεί­χνουν πε­ρι­ο­ρι­στι­κή δι­α­τα­ρα­χή με μει­ω­μέ­νη δι­α­χυ­τι­κή ι­κα­νό­τη­τα ή/σε συν­δυα­σμό με α­πο­φρα­κτι­κή δι­α­τα­ρα­χή και υ­πο­ξί­α με υ­πο­κα­πνί­α.  Οι δι­α­τα­ρα­χές αυ­τές συ­νή­θως α­πο­κα­θί­σταν­ται στο φυ­σι­ο­λο­γι­κό με την θε­ρα­πεί­α. 

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Α­πο­λε­πι­στι­κή κυ­ψε­λι­δί­τι­δα, υ­περ­πλα­σί­α των κυτ­τά­ρων τύ­που ΙΙ, δι­ά­με­ση φλεγ­μο­νή και ί­νω­ση ή με­μο­νω­μέ­νη χρό­νια ί­νω­ση (Camus P et al, 1982). 

ΕΚΒΑΣΗ : Η δι­ά­με­ση πνευ­μο­νι­κή ί­νω­ση α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου ή την χο­ρή­γη­ση κορ­τι­κο­ει­δών ή α­ζα­θει­ο­πρί­νης. Σε α­σθε­νείς ό­μως με νό­σο του Wilson και νε­φρι­κή προ­σβο­λή στα πλαί­σια συν­δρό­μου Goodpasture έχει κα­κή κα­τά­λη­ξη. Σ’ έ­ναν α­σθε­νή, η πνευ­μο­νο­πά­θεια υ­πο­τρο­πί­α­σε με την ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου.  

β)   Αλλεργική βρογχίτιδα (Tanphaichitr K, 1980).

γ)   Αποφρακτική βρογχιολίτιδα  

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Δεν εί­ναι α­κρι­βώς γνω­στή. Έ­χει α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως σε α­σθε­νείς με ΡΑ (Stein HB et al, 1980; Murphy KC et al, 1981; Penny WJ et al, 1982) και σ’ έ­ναν α­σθε­νή με η­ω­σι­νο­φι­λι­κή πε­ρι­το­νι­ί­τι­δα (Epler GR et al, 1979). 

Εμ­φα­νί­ζε­ται 3-14 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και συ­νή­θως σε δό­σεις μι­κρό­τε­ρες α­πό τις α­παι­τού­με­νες για την εμφάνιση συν­δρό­μου Goodpasture (375 -1.250 mg/24ωρο) (Swainson CP et al, 1982).  

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη κλι­νι­κά εί­ναι α­δύ­να­το να δι­α­κρι­θεί α­πό την α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα που ε­πι­πλέ­κει την ΡΑ. Ει­σβάλ­λει υ­πο­ξέ­ως, με δύ­σπνοι­α και βή­χα, συ­νή­θως χω­ρίς πυ­ρε­τό. Ο άρ­ρω­στος συ­χνά έ­χει αρ­τη­ρια­κή υ­πο­ξαι­μί­α και τα­χύ­πνοι­α που ο­δη­γεί σε υ­πο­κα­πνί­α, και α­κρο­α­στι­κά με­σο-α­να­πνευ­στι­κό συ­ριγ­μό. 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Συ­νή­θως μι­κρή λευ­κο­κυτ­τά­ρω­ση, αύ­ξη­ση της ΤΚΕ, πε­ρι­φε­ρι­κή η­ω­σι­νο­φι­λί­α (σε α­σθε­νείς με πι­θα­νή αν­τί­δρα­ση υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας), αύ­ξη­ση της IgG στον ο­ρό. 

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ : Εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κές ή δεί­χνουν αύ­ξη­ση της ο­λι­κής χω­ρη­τι­κό­τη­τας και του υ­πο­λει­πό­με­νου όγ­κου και ση­μαν­τι­κή ε­λάτ­τω­ση της FEV₁ και της FVC, ε­νώ η σχέ­ση FEV1/FVC δεν ε­πη­ρε­ά­ζε­ται α­πό τα βρογ­χο­δι­α­σταλ­τι­κά (Penny WJ et al, 1982). 

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Η α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα δύ­σκο­λα δι­α­χω­ρί­ζε­ται α­πό την ι­δι­ο­πα­θή κυ­ψε­λι­δί­τι­δα και το σύν­δρο­μο Goodpasture. Η α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α δεί­χνει δι­κτυ­ω­τές ή ε­στια­κές κυ­ψε­λι­δι­κές δι­η­θή­σεις, αλ­λά συ­χνό­τε­ρα υ­πε­ρα­ε­ρι­σμό ή εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κή, α­κό­μα και αν οι πνευ­μο­νι­κές λει­τουρ­γί­ες δεί­χνουν α­πο­φρα­κτι­κή πνευ­μο­νο­πά­θεια με ή χω­ρίς πε­ρι­ο­ρι­στι­κό στοι­χεί­ο.  

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Συγ­κεν­τρι­κή στέ­νω­ση ή α­πό­φρα­ξη του αυ­λού των βρογ­χι­ο­λί­ων λό­γω δι­ή­θη­σης του τοι­χώ­μα­τος α­πό μο­νο­πύ­ρη­να φλεγ­μο­νώ­δη κύτ­τα­ρα ή α­πό πο­λυ­πο­ει­δή φλεγ­μο­νώ­δη μά­ζα (Van de Laar MA et al, 1985). Συ­χνά, η φλεγ­μο­νώ­δης ε­ξερ­γα­σί­α ε­πε­κτεί­νε­ται στα γει­το­νι­κά κυ­ψε­λι­δι­κά δι­α­φράγ­μα­τα, δί­νον­τας γέ­νε­ση σε ορ­γα­νο­ποι­ό πνευ­μο­νί­τι­δα.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η υ­πο­κεί­με­νη φλεγ­μο­νώ­δης δι­α­δι­κα­σί­α (βρογ­χι­ο­λί­τι­δα ο­φει­λό­με­νη στη ΡΑ) μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­εί­ται α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, λό­γω της δρά­σης της στον σχη­μα­τι­σμό κολ­λα­γό­νου, ώ­στε να πα­ρεμ­πο­δί­ζε­ται η ί­α­ση και να δι­αι­ω­νί­ζε­ται η πνευ­μο­νι­κή βλά­βη (Epler GR et al, 1979).  

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Δεν έ­χουν εν­το­πι­σθεί, αν και η α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι πι­θα­νώς συ­χνό­τε­ρη σε με­σή­λι­κες γυ­ναί­κες με ο­ρο­θε­τι­κή ΡΑ (Van de Laar MA et al, 1985).  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Γε­νι­κά, σο­βα­ρή α­πο­φρα­κτι­κή νό­σος των α­ε­ρο­φό­ρων ο­δών σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι συ­νή­θως έν­δει­ξη βρογ­χι­ο­λί­τι­δας

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Η α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται και με την χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α σε α­σθε­νείς με ΡΑ, ό­πως και σε α­σθε­νείς που δεν θε­ρα­πεύ­ον­ται με χρυ­σό ή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, γι’ αυ­τό και η συν­δε­ό­με­νη με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δύ­σκο­λα δι­α­κρί­νε­ται α­πό την ο­φει­λό­με­νη στη βα­σι­κή νό­σο.  

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Εί­ναι πτω­χή. Η α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα μπο­ρεί να υ­πο­χω­ρή­σει με την θε­ρα­πεί­α, συ­νή­θως ό­μως έ­χει κα­κή κα­τά­λη­ξη (Murphy KC et al, 1981; Penny WJ et al, 1982) ή α­φή­νει σο­βα­ρές υ­πο­λειμ­μα­τι­κές δι­α­τα­ρα­χές της πνευ­μο­νι­κής λει­τουρ­γί­ας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :  

• Κορ­τι­κο­ει­δή
• Βρογ­χο­δι­α­σταλ­τι­κά
• Α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά (α­ζα­θει­ο­πρί­νη ή κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη). 

δ)   Σύνδρομο πνεύμονα – νεφρού παρόμοιο με σύνδρομο Goodpasture    

Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α και προ­ο­δευ­τι­κή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια. Πρό­κει­ται μάλ­λον για φαρ­μα­κο­γε­νές α­νο­σο­συμ­πλεγ­μα­τι­κό σύν­δρο­μο, πα­ρά για πραγ­μα­τι­κό σύν­δρο­μο Goodpasture.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Εί­ναι πο­λύ σπά­νιο. Έ­χει πε­ρι­γρα­φεί σε α­σθε­νείς με ΡΑ (Peces R et al, 1987), νό­σο του Wilson (Louie S et al, 1986) και πρω­το­πα­θή χο­λι­κή κίρ­ρω­ση (Matloff DS et al, 1980) που έ­παιρ­ναν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη σε δό­σεις 300 mg - 3.5 gr η­με­ρη­σί­ως. Εμ­φα­νί­ζε­ται 10 μή­νες έ­ως 20 χρό­νια με­τά την έκ­θε­ση στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Louie S et al, 1986).   

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Δύ­σπνοι­α, βή­χας, αι­μό­πτυ­ση και αι­μα­του­ρί­α. Τα συμ­πτώ­μα­τα ει­σβάλ­λουν ο­ξέ­ως και ε­ξε­λίσ­σον­ται σε λι­γό­τε­ρο α­πό μί­αν ε­βδο­μά­δα. Συ­χνά α­να­πτύσ­σε­ται υ­πο­ξαι­μί­α, η ο­ποί­α α­παι­τεί δι­α­σω­λή­νω­ση, μη­χα­νι­κή α­να­πνο­ή και θε­τι­κή τε­λο-εκ­πνευ­στι­κή πί­ε­ση (Louie S et al, 1986). 

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ : Τρί­ζον­τες και ση­μεί­α πύ­κνω­σης.  

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : 

• Α­πό­το­μη αύ­ξη­ση της ου­ρί­ας και της κρε­α­τι­νί­νης του αί­μα­τος, σε συν­δυα­σμό με αι­μα­του­ρί­α και ε­νερ­γό ί­ζη­μα α­πό κυ­λίν­δρους ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων στα ού­ρα, πι­θα­νώς λό­γω σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας.  
• Κυ­κλο­φο­ρούν­τα αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της βα­σι­κής μεμ­βρά­νης των σπει­ρα­μά­των
• Κυ­κλο­φο­ρούν­τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα (Gavaghan TE et al, 1981). 

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Δι­ά­χυ­τες κυ­ψε­λι­δι­κές δι­η­θή­σεις. Σε μί­α πε­ρί­πτω­ση οι δι­η­θή­σεις αυ­τές συ­νε­νώ­θη­καν σε μί­α με­γά­λη, ο­ζώ­δη, σφαι­ρι­κή δι­ή­θη­ση και σε μί­αν άλ­λη η κυ­ψε­λι­δι­κή αι­μορ­ρα­γί­α ή­ταν πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νη και δεν συν­δυ­α­ζό­ταν με νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια (Louie S et al, 1986).  

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Τα ευ­ρή­μα­τα α­πό τους νε­φρούς και τον πνεύ­μο­να έ­χουν με­γά­λη ο­μοι­ό­τη­τα με τα πα­ρα­τη­ρού­με­να στο σύν­δρο­μο Goodpasture. Τυ­πι­κά ευ­ρή­μα­τα εί­ναι κυ­ψε­λι­δι­κή αι­μορ­ρα­γί­α με κυ­ψε­λι­δι­κά μα­κρο­φά­γα πλή­ρη αι­μο­σι­δη­ρί­νης, ή­πια ί­νω­ση και αι­μα­τη­ρή πλευ­ρι­τι­κή συλ­λο­γή. Ο α­νο­σο­φθο­ρι­σμός δεν έ­χει δεί­ξει γραμ­μι­κή ε­να­πό­θε­ση συμ­πλη­ρώ­μα­τος ή α­νο­σο­σφαι­ρι­νών ή στι­κτές ε­να­πο­θέ­σεις (εν­δει­κτι­κές α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των) στον πνευ­μο­νι­κό ι­στό (Louie S et al, 1986). 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Δεν έ­χουν εν­το­πι­σθεί, αν και σε α­σθε­νείς με ΡΑ προ­η­γη­θεί­σα θε­ρα­πεί­α με ά­λα­τα χρυ­σού μπο­ρεί να παί­ζει κά­ποι­ο ρό­λο (Dodd MJ et al, 1980). 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :  

• Δι­α­κο­πή D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης
• Μη­χα­νι­κή υ­πο­στή­ρι­ξη α­να­πνο­ής
• Αι­μο­δι­ύ­λι­ση
• Κορ­τι­κο­ει­δή (πρεδ­νι­ζό­νη 1 mg/kg/24ωρο ή με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νη 1 gr η­με­ρη­σί­ως) 
• Α­ζα­θει­ο­πρί­νη ή κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Peces R et al, 1987)
• Κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη ΕΦ + πρεδ­νι­ζό­νη per os (Van de Laar MA et al, 1985) 
• Πλα­σμα­φαί­ρε­ση + α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά ή αι­μο­δι­ύ­λι­ση (Matloff DS et al, 1980).   

ΕΚΒΑΣΗ : Η πρό­γνω­ση της α­πο­φρα­κτι­κής βρογ­χι­ο­λί­τι­δας α­πό D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ποι­κίλ­λει και μπο­ρεί να ε­ξαρ­τά­ται α­πό την ε­πι­θε­τι­κό­τη­τα της θε­ρα­πεί­ας. Τέσ­σε­ρις/11 α­σθε­νείς α­πε­βί­ω­σαν και έ­νας άλ­λος ε­πι­βί­ω­σε με τε­χνη­τό νε­φρό.

ε)   Πνευμονικές διηθήσεις 

Έ­νας α­σθε­νής με ΡΑ που έ­παιρ­νε D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εμ­φά­νι­σε δύ­σπνοι­α και αμ­φο­τε­ρό­πλευ­ρες πνευ­μο­νι­κές σκιά­σεις στην α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α (Eastmond CJ, 1976). Οι εκ­δη­λώ­σεις αυ­τές και η έκ­πτω­ση της πνευ­μο­νι­κής λει­τουρ­γί­ας βελ­τι­ώ­θη­καν με την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.  

Έ­νας άλ­λος με πα­ρο­δι­κή πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α α­νέ­πτυ­ξε δι­ά­χυ­τες κεγ­χρο­ει­δείς δι­η­θή­σεις, που υ­φέ­θη­καν 2 ε­βδο­μά­δες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης (Petersen J and Moller I, 1978). 

1.4.10.3.7  ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 

• Σύν­δρο­μο Guillain-Barre, ε­νί­ο­τε σε συν­δυα­σμό με α­πο­φο­λι­δω­τι­κή πέμ­φι­γα (Knezevic W et al, 1984)
• Νευ­ρο­μυ­ο­το­νί­α (Reeback J et al, 1979)
• Πε­ρι­φε­ρι­κή νευ­ρο­πά­θεια, η ο­ποί­α μπο­ρεί να υ­φε­θεί με την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και την χο­ρή­γη­ση πυ­ρι­δο­ξί­νης (Pool KD et al, 1981)
• Πο­λυ­ρι­ζο­νευ­ρο­πά­θεια α­πο­μυ­ε­λι­νω­τι­κού τύ­που, κι­νη­τι­κή και κεν­τρι­κή, η ο­ποί­α υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Pedersen PB and Hogenhaven H, 1990). 

1.4.10.3.8   ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ  

• Θό­λω­ση ό­ρα­σης (Stein HB et al, 1980) 
• Φω­το­φο­βί­α (Stein HB et al, 1980) 
• Ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα (Reeback J et al, 1979) 

1.4.10.3.9   ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Β₆

Ο­φεί­λε­ται σε σύν­δε­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με φω­σφο­ρι­κή πυ­ρι­δο­ξί­νη και σχη­μα­τι­σμό θει­α­ζο­λι­δί­νης.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Εί­ναι πο­λύ α­συ­νή­θι­στη. Έ­χει α­να­φερ­θεί έ­να πε­ρι­στα­τι­κό πε­ρι­φε­ρι­κής νευ­ρο­πά­θειας που α­να­στρά­φη­κε με­τά α­πό δι­α­κο­πή της D-πενικιλλαμίνης και χο­ρή­γη­ση βι­τα­μί­νης Β₆ (Pool KD et al, 1981). Δεν φαί­νε­ται να έ­χει κλι­νι­κή ση­μα­σί­α, ε­πει­δή η ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση βι­τα­μί­νης Β₆ με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα ή την συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών της D-πενικιλλαμίνης.  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Η α­νε­πάρ­κεια της βι­τα­μί­νης Β₆ α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πο­τρέ­πε­ται με την προ­λη­πτι­κή συμ­πλη­ρω­μα­τι­κή χο­ρή­γη­ση 25 mg βι­τα­μί­νης Β₆ η­με­ρη­σί­ως σε δι­α­φο­ρε­τι­κό χρό­νο α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Άλ­λοι συ­νι­στούν 50-100 mg πυ­ρι­δο­ξί­νης η­με­ρη­σί­ως μό­νο σε παι­διά και ε­νή­λι­κες με υ­πο­λει­πό­με­νη α­νά­πτυ­ξη, σε υ­πο­σι­τι­ζό­με­νους α­σθε­νείς και σε α­σθε­νείς με κλι­νι­κά ση­μεί­α α­νε­πάρ­κειας πυ­ρι­δο­ξί­νης (Howard-Lock HE et al, 1986) και σκευ­ά­σμα­τα με­ταλ­λι­κών ι­χνο­στοι­χεί­ων (ί­χνη με­τάλ­λων). 

1.4.10.3.10   ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Πο­λυ­αρ­θραλ­γί­ες-ε­πι­δεί­νω­ση αρ­θρί­τι­δας (Stein HB et al, 1980)  
• Ο­ξεί­α πο­λυ­αρ­θρί­τι­δα, σε α­σθε­νείς με νό­σο του Wilson (Walshe JM and Golding DN, 1977) 
• Έ­ξαρ­ση της ρευ­μα­το­ει­δούς αρ­θρί­τι­δας, με βα­ριά, α­να­πη­ρι­κή εμ­πύ­ρε­τη πο­λυ­αρ­θρί­τι­δα, η ο­ποί­α α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Butler D and Tiliakos NA, 1986). 

1.4.10.3.11   ΑΛΛΕΣ

α)   Φαρμακευτικός πυρετός

Εί­ναι πρώ­ϊ­μη ε­πι­πλο­κή, συ­νο­δεύ­ε­ται συ­χνά α­πό γε­νι­κευ­μέ­νο ε­ξάν­θη­μα και με­ρι­κές φο­ρές α­πό άλ­λα αλ­λερ­γι­κά συμ­πτώ­μα­τα. Εμ­φα­νί­ζε­ται 7-10 η­μέ­ρες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με με­γά­λες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και συ­νή­θως ε­πα­νεμ­φα­νί­ζε­ται με την ε­πα­να­χο­ρή­γη­σή της (Strickland GT, 1972). Η συ­χνό­τη­τά του έ­χει πε­ρι­ο­ρι­σθεί με την προ­ο­δευ­τι­κή αύ­ξη­ση των δό­σε­ων της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Οι ο­ξεί­ες αυ­τές αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας εί­ναι α­πό­λυ­τη αν­τέν­δει­ξη συ­νέ­χι­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Με­ρι­κοί α­σθε­νείς έ­χουν εμ­φα­νί­σει πα­ρό­μοι­ες αν­τι­δρά­σεις με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση μιας μό­νο δό­σης του φαρ­μά­κου. Α­σθε­νείς αλ­λερ­γι­κοί στην πε­νι­κιλ­λί­νη μπο­ρεί να έ­χουν λί­γο με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο αλ­λερ­γί­ας και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Bell CL and Graziano FM, 1983). 

β)   Υπερπλασία μαστών

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Δι­όγ­κω­ση των μα­στών έ­χει α­να­φερ­θεί σε γυ­ναί­κες, αλ­λά και άν­δρες, με ΡΑ και κυ­στι­νου­ρί­α (Finer N et al, 1984; Craig HR, 1988) και σπά­νια συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α (Kahl LE et al, 1985) θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.  

Στους άν­δρες, η δι­όγ­κω­ση των μα­στών εί­ναι λι­γό­τε­ρο έν­το­νη και προ­ο­δευ­τι­κή α­π’ ό,τι στις γυ­ναί­κες, συ­νή­θως ε­τε­ρό­πλευ­ρη και υ­πο­χω­ρεί αυ­τό­μα­τα με την δι­α­κο­πή της D-πενικιλλαμίνης.  Σε 2 πε­ρι­πτώ­σεις τα ε­πί­πε­δα της προ­λα­κτί­νης αυ­ξή­θη­καν και ε­πα­νήλ­θαν στα φυ­σι­ο­λο­γι­κά με­τά α­πό θε­ρα­πεί­α με δα­να­ζό­λη (Rooney PJ and Cleland J, 1981; Kahl LE et al, 1985). 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η δι­όγ­κω­ση των μα­στών συ­νή­θως αρ­χί­ζει 9, κα­τά μέ­σον, ό­ρο μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί πο­λύν και­ρό με­τά την δι­α­κο­πή της. Κλι­νι­κά, οι μα­στοί συ­νή­θως εί­ναι ευ­αί­σθη­τοι, θερ­μοί και ε­ξέ­ρυ­θροι.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : A­ύ­ξη­ση του ι­νώ­δους ι­στού και του βλεν­νο­πο­λυ­σακ­χα­ρώ­δους υ­πο­στρώ­μα­τος με φυ­σι­ο­λο­γι­κά ή μέ­τρια αυ­ξη­μέ­να α­δε­νι­κά στοι­χεί­α.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αυ­ξά­νει την ευ­αι­σθη­σί­α του μα­ζι­κού ι­στού στη δρά­ση της προ­λα­κτί­νης, πι­θα­νώς δε­σμεύ­ον­τας ι­όν­τα ψευ­δαρ­γύ­ρου (Rooney PJ and Cleland J, 1981).  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Δα­να­ζό­λη 100 mg/24ωρο (Kahl LE et al, 1985)
• Θερ­μά ε­πι­θέ­μα­τα
• Μη­χα­νι­κή υ­πο­στή­ρι­ξη των μα­στών
• Α­ναλ­γη­τι­κά φάρ­μα­κα.

1.4.11   ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Δεν έ­χει α­να­φερ­θεί.

1.4.12   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Εκ­δη­λώ­σεις : Αι­μό­λυ­ση με­τά την λή­ψη 4 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, η ο­ποί­α ο­δή­γη­σε σε α­ναι­μί­α, αλ­λά υ­φέ­θη­κε τα­χέ­ως.

Θε­ρα­πεί­α : Δεν υ­πάρ­χουν πλη­ρο­φο­ρί­ες για την αν­τι­με­τώ­πι­ση των εκ­δη­λώ­σε­ων της υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

1.4.13   ΚΥΗΣΗ 

Στα ζώ­α : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, χο­ρη­γού­με­νη σε έγ­κυ­ους α­ρου­ραί­ους σε δό­ση 6πλάσια της μέ­γι­στης συ­νι­στώ­με­νης στον άν­θρω­πο, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει σκε­λε­τι­κές α­νω­μα­λί­ες, σχι­σμή της υ­πε­ρώ­ας και α­πορ­ρό­φη­ση του εμ­βρύ­ου.

Στον άν­θρω­πο : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­νο­χο­ποι­εί­ται για συγ­γε­νείς α­νω­μα­λί­ες.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ ΣΤΗ  ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

• Α­νω­μα­λί­ες του συν­δε­τι­κού ι­στού πα­ρό­μοι­ες με σύν­δρο­μο Ehlers-Danlos (α­να­στο­λή της α­νά­πτυ­ξης, ε­πι­πέ­δω­ση προ­σώ­που, πλατειά ρι­νι­κή γέ­φυ­ρα, χα­μη­λά το­πο­θε­τη­μέ­να πτερύγια ώτων, βρά­χυν­ση αυ­χέ­να, πτύ­χω­ση του δέρ­μα­τος των πα­λα­μών πι­θη­κο­ει­δούς τύ­που και α­συ­νή­θι­στη χα­λά­ρω­ση του δέρ­μα­τος), σε 3 παι­διά, εκ των ο­ποί­ων το έ­να προ­ερ­χό­ταν α­πό μια γυ­ναί­κα με ΡΑ (Solomon L et al, 1977; Endres W, 1981)
• Χα­λα­ρό δέρ­μα, μι­κρό βά­ρος, υ­πο­το­νί­α και υ­πε­ρευ­λυ­γι­σί­α των αρ­θρώ­σε­ων (Mjolnerod OK et al, 1971) 
• Δερ­μα­τό­λυ­ση (cutis laxa) (Rosa FW, 1986). 

Πάν­τως, πολ­λές γυ­ναί­κες με νό­σο Wilson, κυ­στι­νου­ρί­α (Munthe E and Kass E, 1981) και ΡΑ που έ­παιρ­ναν με­γά­λες δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη διά­ρκεια της κύ­η­σης γέν­νη­σαν φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά.

Σε γυ­ναί­κες με νό­σο Wilson, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπορεί να συνεχισθεί στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, δε­δο­μέ­νου ό­τι το ό­φε­λος της θε­ρα­πεί­ας υ­περ­φα­λαγ­γί­ζει τους κιν­δύ­νους για το έμ­βρυ­ο, μό­νον ό­μως εφ΄ό­σον δεν υ­πάρ­χουν α­σφα­λέ­στε­ρες ε­ναλ­λα­κτι­κές θε­ρα­πεί­ες (Rosa FW, 1986).

Κατ΄άλ­λους (Lyle WH, 1978), η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί πα­ρό­μοι­α να χο­ρη­γη­θεί σε έγ­κυ­ες γυ­ναί­κες με νό­σο του Wilson, αλ­λά σε μι­κρό­τε­ρη δό­ση, και να δι­α­κό­πτε­ται, ε­άν εί­ναι δυ­να­τόν. Στις γυ­ναί­κες αυ­τές, η συ­νέ­χι­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στη διά­ρκεια της κύ­η­σης προ­στα­τεύ­ει α­πό υ­πο­τρο­πές της νό­σου, ε­νώ η δι­α­κο­πή της μπο­ρεί να έ­χει σο­βα­ρές ε­πι­πτώ­σεις. Στη διάρκεια της κύ­η­σης, η κα­θη­με­ρι­νή δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει το 1 gr. Ε­άν έ­χει προ­γραμ­μα­τι­σθεί και­σα­ρι­κή το­μή, πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε μει­ω­μέ­νη δό­ση (250 mg /24ωρο) τις 6 τε­λευ­ταί­ες ε­βδο­μά­δες της κύ­η­σης και με­τεγ­χει­ρη­τι­κά μέ­χρις ό­του ο­λο­κλη­ρω­θεί η ε­πού­λω­ση των τραυ­μά­των.

Σε γυ­ναί­κες με κυ­στι­νου­ρί­α, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ε­άν εί­ναι δυ­να­τόν, πρέ­πει να α­πο­φεύ­γε­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης. Γυ­ναί­κες με κυ­στι­νου­ρί­α που έ­παιρ­ναν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη στη διά­ρκεια της κύ­η­σης γέν­νη­σαν παι­διά με γε­νι­κευ­μέ­νες α­νω­μα­λί­ες του συν­δε­τι­κού ι­στού που πέ­θα­ναν με­τά την κοι­λια­κή ε­πέμ­βα­ση. Ε­άν οι λί­θοι συ­νε­χί­ζουν να σχη­μα­τί­ζον­ται, τα ο­φέ­λη της θε­ρα­πεί­ας για την μη­τέ­ρα πρέ­πει να σταθ­μί­ζον­ται σε σχέ­ση με τους κιν­δύ­νους για το έμ­βρυ­ο.

Σε γυ­ναί­κες με ΡΑ, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, λό­γω της τε­ρα­το­γό­νου δρά­σης της, αν­τεν­δεί­κνυ­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης και πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται α­μέ­σως ε­άν υ­πάρ­χει πι­θα­νή ή βέ­βαι­η εγ­κυ­μο­σύ­νη.

Σε γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται μό­νον ό­ταν το α­να­με­νό­με­νο ό­φε­λος υ­περ­φα­λαγ­γί­ζει τους πι­θα­νούς κιν­δύ­νους για το έμ­βρυ­ο.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ :

• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν συ­νι­στά­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης και η κύ­η­ση θε­ω­ρεί­ται αν­τέν­δει­ξη για την χο­ρή­γη­ση της 
• Οι γυ­ναί­κες που συλ­λαμ­βά­νουν στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτουν το φάρ­μα­κο, αλ­λ’ ό­χι την κύ­η­ση. 
• Σε γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, πρέ­πει να εν­θαρ­ρύ­νε­ται η αν­τι­σύλ­λη­ψη και το φάρ­μα­κο να δι­α­κό­πτε­ται πο­λύ πριν α­πό κά­θε προγραμματισμένη εγ­κυ­μο­σύ­νη. 
• Σε γυ­ναί­κες με νό­σο του Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί, δε­δο­μέ­νου ό­τι το ό­φε­λος α­πό την συ­νέ­χι­σή της υ­περ­βαί­νει τους κιν­δύ­νους, αν και συ­νι­στά­ται να δι­α­κό­πτε­ται, ε­άν υ­πάρ­χουν α­σφα­λέ­στε­ρα ε­ναλ­λα­κτι­κά μέ­σα, ή προ­ο­δευ­τι­κά στην διά­ρκεια της κύ­η­σης ή να μει­ώ­νε­ται του­λά­χι­στον η δό­ση της.  
• Σε γυ­ναί­κες με ΡΑ πρέ­πει να ε­πι­χει­ρεί­ται προ­ο­δευ­τι­κή δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης, αν και έ­χουν γεν­νη­θεί φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά α­πό γυ­ναί­κες που θε­ρα­πεύ­θη­καν με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη στη διά­ρκεια της κύ­η­σης. 

 

1.4.14   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και δεν εί­ναι γνω­στά τα ε­πί­πε­δά της στο μη­τρι­κό γά­λα, δεν συ­νι­στά­ται στη διά­ρκεια της γα­λου­χί­ας. Πάν­τως, με βά­ση τις φυ­σι­κές και χη­μι­κές ι­δι­ό­τη­τες και τα χα­μη­λά ε­πί­πε­δα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στον ο­ρό των α­σθε­νών με ΡΑ, φαί­νε­ται ό­τι ο κίν­δυ­νος δι­α­φυ­γής με­γά­λων δό­σε­ων στο βρέ­φος εί­ναι μι­κρός.  

1.4.15   ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Σ΄ό­λους τους α­σθε­νείς, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέπει να χο­ρη­γεί­ται κα­θη­με­ρι­νά σε μί­α δό­ση ή, ό­ταν υ­περ­βαί­νει το 1 gr/24ωρο, σε 3 δό­σεις, 1-2 ώ­ρες πριν α­πό τα γεύ­μα­τα για­τί τό­τε α­πο­φεύ­γε­ται η αλ­λη­λε­πί­δρα­σή της με τις τρο­φές, και σε α­πό­στα­ση α­πό άλ­λα φάρ­μα­κα (ι­δι­αί­τε­ρα αν­τι­ό­ξι­να και ά­λα­τα σι­δή­ρου). Ό­ταν χο­ρη­γεί­ται σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις, η δεύ­τε­ρη δό­ση πρέ­πει να λαμ­βά­νε­ται 2-3 ώ­ρες με­τά το βρα­δι­νό γεύ­μα.  

Ε­άν, χο­ρη­γού­με­νη προ φα­γη­τού, προ­κα­λέσει α­νο­ρε­ξί­α, ναυ­τί­α ή ε­μέ­τους, μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί 1-1.5 ώ­ρες με­τά το φα­γη­τό, αν και τό­τε η βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τά της μπο­ρεί να αυ­ξο­μει­ώ­νε­ται. Τα εν­τε­ρο­δι­α­λυ­τά σκευ­ά­σμα­τα έ­χουν πο­λύ μι­κρή βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα, γι’ αυ­τό και εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρα τα α­κά­λυ­πτα.   

1.4.15.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Πολ­λά και δι­ά­φο­ρα δο­σο­λο­γι­κά σχή­μα­τα με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη έ­χουν χρη­σι­μο­ποι­η­θεί στη θε­ρα­πεί­α της ΡΑ. Σκο­πός τους εί­ναι η έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με μι­κρές δό­σεις, προ­ο­δευ­τι­κά αυ­ξα­νό­με­νες μέ­χρις ό­του προ­κύ­ψει κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση, ώ­στε να πε­ρι­ο­ρι­σθεί η συ­χνό­τη­τα και βα­ρύ­τη­τα των ε­πι­πλο­κών, αν και με τον τρό­πο αυ­τό η αν­τα­πό­κρι­ση μπο­ρεί να κα­θυ­στε­ρή­σει να εμ­φα­νι­σθεί.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

Αρχική θεραπεία :

• D-πενικιλλαμίνη 125 ή 250 mg ε­φά­παξ η­με­ρη­σί­ως Χ 4-8 ε­βδο­μά­δες.
• Αύξηση της δόσης κα­τά 125-250 mg/24ωρο κά­θε 4-12 ε­βδο­μά­δες, α­νά­λο­γα με την αν­τα­πό­κρι­ση και την α­νο­χή του α­σθε­νούς. Η αύξηση είναι προτιμότερο να γί­νε­ται κα­τά 125 mg, ι­δι­αί­τε­ρα ε­άν ο α­σθε­νής εμ­φα­νί­σει α­νο­ρε­ξί­α, ναυ­τί­α ή κνη­σμό στην αρ­χι­κή φά­ση της θε­ρα­πεί­ας. 
• Συνέχιση της D-πενικιλλαμίνης στην ίδια δόση εφ΄όσον προκαλέσει ύ­φε­ση των συμ­πτω­μά­των. Τα συμπτώματα υφίενται συνήθως με 500-750 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως. Ε­άν, με­τά α­πό 2-3 μή­νες θε­ρα­πεί­ας με τις δόσεις αυτές, δεν εμ­φα­νι­σθεί βελ­τί­ω­ση ή σο­βα­ρή το­ξι­κό­τη­τα, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να συ­νε­χί­ζει να αυ­ξά­νε­ται κα­τά 250 mg/24ωρο κά­θε 2-3 μή­νες μέ­χρις ό­του προ­κύ­ψει ύ­φε­ση της νό­σου ή το­ξι­κό­τη­τα.

Δό­σεις έ­ως 500 mg μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν ε­φά­παξ η­με­ρη­σί­ως. Με­γα­λύ­τε­ρες, σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις.

Ε­άν η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δι­α­κο­πεί λό­γω το­ξι­κό­τη­τας ή άλ­λων αι­τί­ων, μπο­ρεί να ε­πα­να­χο­ρη­γη­θεί με προ­σο­χή, αρ­χί­ζον­τας ό­μως με μι­κρό­τε­ρη, προ­ο­δευ­τι­κά αυ­ξα­νό­με­νη, δό­ση.

Κά­θε με­τα­βο­λή στη δό­ση της D-πενικιλλαμίνης εκ­δη­λώ­νε­ται κλι­νι­κά σε δι­ά­στη­μα 2, κα­τά μέ­σον ό­ρο, μη­νών, γι΄αυ­τό και πρέ­πει να γί­νε­ται του­λά­χι­στον κά­θε 8-12 ε­βδο­μά­δες.

Σε χρό­νια αι­μο­δι­ϋ­λι­ζό­με­νους α­σθε­νείς η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε δό­ση 250 mg 3 φο­ρές/ε­βδ. με­τά την ολοκλήρωση της αι­μο­δι­ΰλι­σης (Matthey F et al, 1986).

Θεραπεία συντήρησης : Η δό­ση συν­τή­ρη­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί και ε­ξα­το­μι­κεύ­ε­ται α­νά­λο­γα με την αν­τα­πό­κρι­ση του ασθενούς, γι΄αυ­τό και μπο­ρεί να χρεια­σθεί να τρο­πο­ποι­η­θεί.

Η δόση η κατάλληλη για θεραπεία συντήρησης κα­θο­ρί­ζε­ται α­πό την δό­ση στην ο­ποί­α έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί για πρώ­τη φο­ρά βελ­τί­ω­ση. Πολ­λοί α­σθε­νείς ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε δό­σεις συν­τή­ρη­σης 500-750 mg/24ωρο, ε­νώ άλ­λοι, σε μι­κρό­τε­ρες. Με­ρι­κοί χρει­ά­ζον­ται να αυξήσουν την δόση συν­τή­ρη­σης για να ε­πι­τευ­χθεί η με­γα­λύ­τε­ρη δυ­να­τή κα­τα­στο­λή της νό­σου.

Ε­άν, με­τά α­πό 6-9 μή­νες θε­ρα­πεί­ας, η νό­σος δεν έ­χει κα­τα­στα­λεί πλή­ρως, η δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να αυ­ξη­θεί κα­τά 125 ή 250 mg η­με­ρη­σί­ως κά­θε 3 μή­νες. Στην κα­θη­με­ρι­νή πρά­ξη, δό­σεις 1 g/24ωρο εί­ναι α­συ­νή­θι­στες, αλ­λά με­ρι­κοί α­σθε­νείς χρει­ά­ζον­ται έ­ως 1.500 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως.

Ε­άν, με­τά α­πό 3-4 μή­νες θε­ρα­πεί­ας με 1-1.5 gr D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως, δεν υ­πάρ­ξει εμ­φα­νής κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση, το φάρ­μα­κο πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται. Ε­άν η νό­σος υ­φε­θεί ε­πί 6 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες, η δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να μει­ω­θεί βαθ­μια­ία κα­τά 125 mg ή 250 mg/24ωρο κά­θε 3 μή­νες.

Θεραπεία εξάρσεων : Με­τά α­πό μή­νες ή χρό­νια α­πο­τε­λε­σμα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, το 10% των α­σθε­νών εμ­φα­νί­ζει υ­πο­τρο­πές της νό­σου (Rothermich NO et al, 1981). Οι υ­πο­τρο­πές αυ­τές μπο­ρεί να ο­φεί­λον­ται σε πραγ­μα­τι­κή έ­ξαρ­ση της νό­σου ή σε τα­χυ­φυ­λα­ξί­α στο φάρ­μα­κο, μπο­ρεί να υ­φε­θούν αυ­τό­μα­τα μέ­σα σε 12 ε­βδο­μά­δες και συ­νή­θως ε­λέγ­χον­ται με ΜΣΑΦ.

Ε­άν δεν υ­πο­χω­ρή­σουν μέ­σα στο χρο­νι­κό αυ­τό δι­ά­στη­μα, μπο­ρεί να χρεια­σθεί αύ­ξη­ση της δό­σης συν­τή­ρη­σης (π.χ. έ­ως 750 mg/24ωρο). Αν δεν υ­πάρ­ξει αν­τα­πό­κρι­ση, η D-πενικιλλαμίνη δι­α­κό­πτε­ται ε­πί 3 -4 μή­νες. Μη ε­πι­δεί­νω­ση της νό­σου με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι έν­δει­ξη μη­χα­νι­σμού τα­χυ­φυ­λα­ξί­ας και το φάρ­μα­κο πρέ­πει να εγ­κα­τα­λεί­πε­ται.

Η νό­σος ε­νί­ο­τε υ­πο­τρο­πιά­ζει λό­γω κα­κής συμ­μόρ­φω­σης του α­σθε­νούς, πρό­σφα­της μεί­ω­σης της δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης ή φαρ­μα­κευ­τι­κών αλ­λη­λε­πι­δρά­σε­ων. Ε­άν τα αί­τια της υ­πο­τρο­πής δεν δι­ευ­κρι­νι­σθούν, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αυ­ξη­θεί σε 750 mg/24ωρο (ε­άν ε­χο­ρη­γεί­το σε μι­κρό­τε­ρες δό­σεις) ή να αν­τι­κα­τα­στα­θεί α­πό έ­ναν άλ­λο πα­ρά­γον­τα.

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, οι με­τα­να­στευ­τι­κές πο­λυ­αρ­θραλ­γί­ες οι ο­φει­λό­με­νες στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι ε­ξαι­ρε­τι­κά δύ­σκο­λο να δι­α­κρι­θούν α­πό ε­ξάρ­σεις της νό­σου. Η δι­α­κο­πή ή ση­μαν­τι­κή μεί­ω­ση της δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης για με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες συ­νή­θως προσ­δι­ο­ρί­ζει το αί­τιο των αρ­θραλ­γι­ών.

Διάρκεια θεραπείας : Η κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό 2-6 μή­νες θε­ρα­πεί­ας (Shiokawa Y et al, 1977). Ε­άν δεν υ­πάρ­ξει αν­τα­πό­κρι­ση 4-6 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της α­γω­γής με πλή­ρεις δό­σεις, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται, για­τί πε­ραι­τέ­ρω αύ­ξη­ση της δό­σης της δεν συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αν­τί­στοι­χη βελ­τί­ω­ση και κυ­ρί­ως για­τί συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό ση­μαν­τι­κά με­γα­λύ­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα.

Η ι­δα­νι­κή διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη στη ΡΑ δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Η ύ­φε­ση της νό­σου α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να δι­αρ­κέ­σει μή­νες έ­ως χρό­νια, αλ­λά συ­χνά χρει­ά­ζε­ται συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, ε­άν προ­κα­λέ­σει ύ­φε­ση της νό­σου ε­πί 6 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες, μπο­ρεί να μει­ω­θεί βαθ­μια­ία κα­τά 125 ή 250 mg/24ωρο σε δι­α­στή­μα­τα 12 πε­ρί­που ε­βδο­μά­δων.

Η μεί­ω­ση της δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης με σκο­πό τον πε­ρι­ο­ρι­σμό των ε­πι­πλο­κών σε α­σθε­νείς που έ­χουν αν­τα­πο­κρι­θεί στο φάρ­μα­κο συ­χνά ο­δη­γεί σε αύ­ξη­ση της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου (Ahern MJ et al, 1984). Γι’ αυ­τό και η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, εφ΄ό­σον ε­λέγ­χει ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά τις εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου χω­ρίς σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές, μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί γι’ α­πε­ρι­ό­ρι­στο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα.

Ε­άν η νό­σος έ­χει υ­φε­θεί πά­νω α­πό 12 μή­νες, υ­πο­τρο­πιά­ζει 2-7 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου στο 80% των α­σθε­νών (Ahern M et al, 1984). Ε­άν υ­πο­τρο­πιά­σει, η ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να α­πο­βεί ε­ξί­σου ή λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή.

ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται ταυ­τό­χρο­να με ά­λα­τα χρυ­σού, αν­θε­λο­νο­σια­κά, κυτ­τα­ρο­στα­τι­κά, ο­ξυ­φαι­νο­βου­τα­ζό­νη και φαι­νυ­λο­βου­τα­ζό­νη. Άλλα φάρ­μα­κα (σα­λι­κυ­λι­κά, νε­ό­τε­ρα ΜΣΑΦ, κορ­τι­κο­ει­δή) μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν ταυ­τό­χρο­να με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Ε­άν υ­πάρ­ξει βελ­τί­ω­ση της νό­σου με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, τα α­ναλ­γη­τι­κά και τα ΜΣΑΦ μπο­ρούν να δι­α­κο­πούν, ε­άν το ε­πι­τρέ­πει η κλι­νι­κή κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς. Η δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών πρέ­πει να γί­νε­ται βαθ­μια­ία και μπο­ρεί να α­παι­τή­σει πολ­λούς μή­νες μέ­χρις ό­του ολοκληρωθεί.

1.4.15.2   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΔΟΣΗ : 5-10 mg/kg/24ωρο (μέ­γι­στη δό­ση 10 mg/kg/24ωρο ή 750 mg/24ωρο). Η δό­ση αυ­τή μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­φά­παξ κά­θε πρω­ί προ φα­γη­τού. Στην Ευ­ρώ­πη έ­χουν χρη­σι­μο­ποι­η­θεί δό­σεις 15 mg/kg/24 ω­ρο ή και με­γα­λύ­τε­ρες, ε­άν δεν έ­χουν αν­τα­πό­κρι­ση.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

1^ο σχή­μα : Αρ­χι­κή δό­ση 125 mg/24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη κά­θε 2-3 μή­νες μέ­χρι την μέ­γι­στη συ­νι­στώ­με­νη. 

2^ο σχή­μα : Αρ­χι­κή δό­ση 50 mg/24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη κά­θε 2 ε­βδο­μά­δες μέ­χρι την μέ­γι­στη συ­νι­στώ­με­νη.

3^ο σχή­μα : Αρ­χι­κή δό­ση 50 mg/24ωρο σε παι­διά βά­ρους <20 kg και 100 mg/24ωρο, σε παι­διά βά­ρους >20 kg, αυ­ξα­νό­με­νη έ­ως την μέ­γι­στη δό­ση 20 mg/kg. Στη δό­ση αυ­τή η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη συ­νε­χί­ζε­ται ε­πί 2 χρό­νια, ε­κτός ε­άν η νό­σος έ­χει υ­φε­θεί, ο­πό­τε μει­ώ­νε­ται σε δό­ση συν­τή­ρη­σης 125 ή 250 mg η­με­ρη­σί­ως.

Πριν α­πό την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αλ­λά και πριν α­πό κά­θε αύ­ξη­ση της δό­σης και με­τά κά­θε μή­να, πρέ­πει να γί­νε­ται πλή­ρης ερ­γα­στη­ρια­κός έ­λεγ­χος (γε­νι­κή αί­μα­τος, αι­μο­πε­τά­λια, γε­νι­κή ού­ρων, η­πα­τι­κές δο­κι­μα­σί­ες, έ­λεγ­χος νε­φρι­κής λει­τουρ­γί­ας). Άλ­λοι συ­νι­στούν ε­ξε­τά­σεις αί­μα­τος και ού­ρων κά­θε ε­βδο­μά­δα στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : Ε­άν, με­τά α­πό 6 μή­νες θε­ρα­πεί­ας με πλή­ρεις δό­σεις D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης δεν υ­πάρ­ξει ση­μαν­τι­κή βελ­τί­ω­ση, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να συ­νε­χί­ζε­ται ε­πί έ­να χρό­νο με­τά την πλή­ρη ύ­φε­ση της νό­σου. H θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δια­ρκεί ε­πί 3 συ­νε­χή χρό­νια για να έ­χει τρο­πο­ποι­η­τι­κή δρά­ση στη ΝΡΑ.

1.4.15.3   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 250 mg/24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη κά­θε 2-3 μή­νες κα­τά 250 mg μέ­χρι την μέ­γι­στη δό­ση των 750-1.500 mg/24ωρο.

1.4.15.4   ΝΟΣΟΣ WILSON 

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Σε α­σθε­νείς που δεν μπο­ρούν να α­νε­χθούν 1 g/24ωρο, η θε­ρα­πεί­α μπο­ρεί να αρ­χί­σει με 250 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης η­με­ρη­σί­ως, αυ­ξα­νό­με­νη βαθ­μια­ία. Σπά­νια χρει­ά­ζε­ται να υ­περ­βεί τα 2 gr/24ωρο.

Η ι­δα­νι­κή δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να προσ­δι­ο­ρι­σθεί με την μέ­τρη­ση της α­πεκ­κρι­νό­με­νης α­πό τα ού­ρα πο­σό­τη­τας του χαλ­κού και με την μέτρηση του ε­λεύ­θε­ρου χαλ­κού στον ο­ρό. Τα ού­ρα πρέ­πει να συλ­λέ­γον­ται σε έ­να πο­τή­ρι ε­λεύ­θε­ρο χαλ­κού και να α­να­λύ­ον­ται πο­σο­τι­κά για χαλ­κό πριν και α­μέ­σως με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Η μέ­τρη­ση του χαλ­κού των ού­ρων 24ώρου έ­χει με­γα­λύ­τε­ρη α­ξί­α την 1^η ε­βδο­μά­δα της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, σε δό­σεις 0.75-1.5 gr, προ­κα­λεί α­πο­βο­λή >2 mg χαλ­κού η­με­ρη­σί­ως, η ο­ποί­α και συ­νε­χί­ζε­ται ε­πί 3 πε­ρί­που μή­νες, γι΄αυ­τό και η πιο α­ξι­ό­πι­στη μέ­θο­δος πα­ρα­κο­λού­θη­σης της θε­ρα­πεί­ας συν­τή­ρη­σης εί­ναι ο προσ­δι­ο­ρι­σμός του ε­λεύ­θε­ρου χαλ­κού στον ο­ρό. Οι ε­παρ­κώς θε­ρα­πευ­ό­με­νοι α­σθε­νείς συ­νή­θως έ­χουν <10 mcg ε­λεύ­θε­ρου χαλ­κού/dl στον ο­ρό. Ε­άν εμ­φα­νι­σθεί δυ­σα­νε­ξί­α στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­ναλ­λα­κτι­κά υ­δρο­χλω­ρι­κή τρι­εν­τί­νη.

1.4.15.5   ΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη χρη­σι­μο­ποι­εί­ται σε συν­δυα­σμό με την συμ­βα­τι­κή θε­ρα­πεί­α. Η ε­λάτ­τω­ση της κυ­στί­νης των ού­ρων πε­ρι­ο­ρί­ζει την κρυ­σταλ­λου­ρί­α και προ­λα­βαί­νει τον σχη­μα­τι­σμό λί­θων και, σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, μει­ώ­νει το μέ­γε­θος και δι­α­λύ­ει τους ή­δη σχη­μα­τι­σμέ­νους λί­θους.

ΔΟΣΗ :

• Ε­νή­λι­κες : 2 gr η­με­ρη­σί­ως (δο­σο­λο­γι­κό εύ­ρος 1-4 gr/24ωρο)
• Παι­διά : 30 mg/kg/24ωρο.

Η συ­νο­λι­κή η­με­ρή­σια πο­σό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε 4 ί­σες δό­σεις. Ε­άν δεν εί­ναι δυ­να­τή η χο­ρή­γη­σή της κά­θε 6 ώ­ρες, η με­γα­λύ­τε­ρη δό­ση πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται προ της νυ­χτε­ρι­νής κα­τά­κλι­σης. Ε­άν οι ε­πι­πλο­κές ε­πι­βάλ­λουν μεί­ω­ση της δό­σης, πρέ­πει να δι­α­τη­ρεί­ται η προ της κα­τά­κλι­σης δό­ση.

ΔΟΔΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να αρ­χί­σει, ό­πως στη ΡΑ, σε δό­ση 250 mg /24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη προ­ο­δευ­τι­κά στο επιθυμητό ύψος. Με τον τρό­πο αυ­τό ε­λέγ­χον­ται στε­νό­τε­ρα οι δρά­σεις του φαρ­μά­κου και μει­ώ­νε­ται η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών.

Η δό­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης πρέ­πει να βα­σί­ζε­ται στην πο­σό­τη­τα της α­πεκ­κρι­νό­με­νης α­πό τα ού­ρα κυ­στί­νης, η ο­ποί­α πρέ­πει να εί­ναι <100 mg/24ωρο σε α­σθε­νείς με ι­στο­ρι­κό νε­φρο­λι­θί­α­σης ή/και πό­νο ή 100-200 mg/24ωρο σε α­σθε­νείς χω­ρίς ι­στο­ρι­κό νε­φρο­λι­θί­α­σης.

Ε­πι­πρό­σθε­τα με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, οι α­σθε­νείς πρέ­πει να πί­νουν με­γά­λες πο­σό­τη­τες υ­γρών, ι­δι­αί­τε­ρα 500 ml πριν α­πό την κα­τά­κλι­ση και στη διά­ρκεια της νύ­χτας ό­ταν τα ού­ρα εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο συμ­πυ­κνω­μέ­να και ό­ξι­να απ΄ ό,τι στη διά­ρκεια της η­μέ­ρας. Γε­νι­κά, ό­σο πε­ρισ­σό­τε­ρα υ­γρά προσ­λαμ­βά­νουν, τό­σο μι­κρό­τε­ρη δό­ση D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης χρει­ά­ζον­ται. 

1.4.15.6   ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Στους ε­νή­λι­κες, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη χο­ρη­γεί­ται αρ­χι­κά σε δό­ση 250 mg/24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη κα­τά 250 mg κά­θε 2 ε­βδο­μά­δες μέ­χρι την δό­ση συν­τή­ρη­σης (1 gr/24 ωρο, δηλ. 250 mg 4 φο­ρές η­με­ρη­σί­ως).

1.4.15.7   ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΜΟΛΥΒΔΟ

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη γε­νι­κά συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε δό­σεις 20-30 mg/kg/24ω­ρο ό­ταν έ­χει προ­η­γη­θεί θε­ρα­πεί­α με δι­νά­τριο EDTA ή/και δι­μερ­κα­πρό­λη ή succimer per os.

1.4.16   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ 

Νε­ο­γνά : Δεν υ­πάρ­χουν πλη­ρο­φο­ρί­ες για την χρή­ση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης στα νε­ο­γνά.

Παι­διά : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε παι­διά με ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα η­λι­κί­ας > 4 ε­τών. Πάν­τως, η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της στη ΝΡΑ δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

Η­λι­κι­ω­μέ­νοι : Οι η­λι­κι­ω­μέ­νοι πι­θα­νώς έ­χουν αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα αι­μα­το­λο­γι­κών ε­πι­πλο­κών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και άλ­λοι δεν συμ­φω­νούν (Kean WF et al, 1982).
Κύ­η­ση :Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης. 
Γα­λου­χί­α : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν συ­νι­στά­ται στη διά­ρκεια της γα­λου­χί­ας. 

Αλ­λερ­γί­α ή υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη : Δεν εί­ναι αν­τέν­δει­ξη της θεραπείας με D-πενικιλλαμίνη. Οι α­σθε­νείς ό­μως με ι­στο­ρι­κό σο­βα­ρών α­να­φυ­λα­κτι­κών αν­τι­δρά­σε­ων στην πε­νι­κιλ­λί­νη πρέ­πει να κά­νουν δερ­μα­τι­κή δο­κι­μα­σί­α ευ­αι­σθη­σί­ας πριν αρ­χί­σουν την θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Αν­τί­στρο­φα, ι­στο­ρι­κό σο­βα­ρής το­ξι­κό­τη­τας στην D-πενικιλλαμίνη μπο­ρεί να εί­ναι αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με πε­νι­κιλ­λί­νη (Halverson PB et al, 1978).

Κα­τ’ άλ­λους, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί με α­σφά­λεια σε α­σθε­νείς με ι­στο­ρι­κό υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας στην πε­νι­κιλ­λί­νη (Bell CL and Graziano FM, 1983). 

Ταυ­τό­χρο­νη θε­ρα­πεί­α με άλ­λα φάρ­μα­κα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται ταυ­τό­χρο­να με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, αν­θε­λο­νο­σια­κά, κυτ­τα­ρο­στα­τι­κά, ο­ξυ­φαι­νο­βου­τα­ζό­νη ή φαι­νυ­λο­βου­τα­ζό­νη, ε­πει­δή τα φάρ­μα­κα αυ­τά έ­χουν πα­ρό­μοι­ες σο­βα­ρές αι­μα­το­λο­γι­κές και νε­φρι­κές ε­πι­πλο­κές. Οι α­σθε­νείς που δι­έ­κο­ψαν την χρυ­σο­θε­ρα­πεί­α λό­γω σο­βα­ρών το­ξι­κών αν­τι­δρά­σε­ων εί­ναι πι­θα­νό­τε­ρο να εμ­φα­νί­σουν αν­τι­δρά­σεις και στην D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και ό­χι α­πα­ραί­τη­τα του ί­διου τύ­που.

Αι­μα­το­λο­γι­κές ε­πι­πλο­κές : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει α­νε­πάρ­κεια σι­δή­ρου, ι­δι­αί­τε­ρα σε παι­διά και εμ­μη­νο­ρυ­σια­κές γυ­ναί­κες. Στη νό­σο Wilson, η α­νε­πάρ­κεια του σι­δή­ρου μπο­ρεί να εί­ναι α­πο­τέ­λε­σμα της χα­μη­λής δι­αι­τη­τι­κής πρόσ­λη­ψης χαλ­κού και πι­θα­νώς σι­δή­ρου, ε­νώ στην κυ­στι­νου­ρί­α, με­θει­ο­νί­νης και πρω­τε­ϊ­νών. Ε­άν εμ­φα­νι­σθεί σι­δη­ρο­πε­νι­κή α­ναι­μί­α στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί συμ­πλη­ρω­μα­τι­κός σί­δη­ρος, αλ­λά σε α­πό­στα­ση 2 ω­ρών α­πό την D-πενικιλλαμίνη, για­τί μπο­ρεί να ε­ξα­σθε­νή­σει την δρά­ση της.

Φαρ­μα­κευ­τι­κός πυ­ρε­τός : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει έν­το­νη εμ­πύ­ρε­τη αν­τί­δρα­ση, συ­νή­θως την 2^η-3^η ε­βδο­μά­δα της θε­ρα­πεί­ας, συ­νο­δευ­ό­με­νη ε­νί­ο­τε α­πό κη­λι­δώ­δες δερ­μα­τι­κό ε­ξάν­θη­μα.

Σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α, η αν­τί­δρα­ση αυ­τή ε­πι­βάλ­λει προ­σω­ρι­νή δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μέ­χρις ό­του υ­πο­χω­ρή­σει. Στη συ­νέ­χεια, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να ε­πα­να­χο­ρη­γη­θεί σε μι­κρή δό­ση, προ­ο­δευ­τι­κά αυ­ξα­νό­με­νη μέ­χρις ό­του φθά­σει στο ε­πι­θυ­μη­τό ύ­ψος. Σε α­σθε­νείς με ΡΑ ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και αλ­λα­γή της θε­ρα­πεί­ας, δε­δο­μέ­νου ό­τι υ­πο­τρο­πιά­ζει πο­λύ συ­χνά με­ την επαναχορήγηση της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις : Στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη το δέρ­μα και οι βλεν­νο­γό­νοι του α­σθε­νούς πρέ­πει, σε κά­θε ε­πί­σκε­ψη, να ε­πι­σκο­πούν­ται για πρώ­ϊ­μα και ό­ψι­μα ε­ξαν­θή­μα­τα.

Το πρώϊμο ε­ξάν­θη­μα εί­ναι συ­χνό­τε­ρο και εμ­φα­νί­ζε­ται στη διά­ρκεια των πρώ­των μη­νών της θε­ρα­πεί­ας. Εί­ναι συ­νή­θως γε­νι­κευ­μέ­νο, κνι­δω­τι­κό, ε­ρυ­θη­μα­τώ­δες, κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δες ή πο­λύ­μορ­φο και υ­πο­δύ­ε­ται αλ­λερ­γι­κό ε­ξάν­θη­μα α­πό άλ­λα φάρ­μα­κα. Συ­νή­θως ε­ξα­φα­νί­ζε­ται με­ρι­κές η­μέ­ρες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και σπά­νια υ­πο­τρο­πιά­ζει με­τά την εκ νέ­ου, σε μι­κρό­τε­ρη δό­ση, χο­ρή­γη­σή της. Ο κνη­σμός και το πρώϊμο ε­ξάν­θη­μα συ­χνά υ­πο­χω­ρούν με αν­τιϊ­στα­μι­νι­κά.

Το ό­ψι­μο ε­ξάν­θη­μα εί­ναι λι­γό­τε­ρο συ­χνό, εμ­φα­νί­ζε­ται συ­νή­θως με­τά α­πό 6 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες και α­παι­τεί δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης. Συ­νή­θως εν­το­πί­ζε­ται στον κορ­μό, συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό έν­το­νο κνη­σμό και δεν αν­τα­πο­κρί­νε­ται στα το­πι­κά κορ­τι­κο­ει­δή. Μπο­ρεί να ε­ξα­φα­νι­σθεί με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και συ­νή­θως υ­πο­τρο­πιά­ζει με­τά την ε­πα­να­χο­ρή­γη­σή της.

Η θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη ε­πι­πλέ­κε­ται με δι­ά­φο­ρους τύ­πους πέμ­φι­γας, κυ­ρί­ως κοι­νή ή φυλ­λο­ει­δή (foliaceous). Η φυλ­λο­ει­δής πέμ­φι­γα υ­πο­δύ­ε­ται κλι­νι­κά σμηγ­μα­τόρ­ροι­α, γι΄ αυ­τό και η δι­ά­γνω­ση της μπο­ρεί να κα­θυ­στε­ρή­σει. Ε­άν εμ­φα­νι­σθεί ο­ποι­οσ­δή­πο­τε τύ­πος πέμ­φι­γας στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, το φάρ­μα­κο πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται. Η θε­ρα­πεί­α συ­νί­στα­ται σε με­γά­λες δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών ε­νί­ο­τε σε συν­δυα­σμό με α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά και μπο­ρεί να δι­αρ­κέ­σει με­ρι­κές μό­νον ε­βδο­μά­δες ή μή­νες, αλ­λά και πά­νω α­πό έ­να χρό­νο.

Φαρ­μα­κευ­τι­κός ΣΕΛ : Με­ρι­κοί α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νοι με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εμ­φα­νί­ζουν θε­τι­κά ΑΝΑ και ε­νί­ο­τε σύν­δρο­μο πα­ρό­μοι­ο με ΣΕΛ. Ο φαρ­μα­κευ­τι­κός λύ­κος α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν συν­δέ­ε­ται με υ­πο­συμ­πλη­ρω­μα­τι­ναι­μί­α και μπο­ρεί να υ­πάρ­χει χω­ρίς νε­φρο­πά­θεια. Η α­νεύ­ρε­ση θε­τι­κών ΑΝΑ σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δεν ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αλ­λά τα­κτι­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση των ασθενών για­τί μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν σύν­δρο­μο πα­ρό­μοι­ο με ε­ρυ­θη­μα­τώ­δη λύ­κο.

Στο­μα­τί­τι­δα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει στο­μα­τι­κά έλ­κη, τα ο­ποί­α ε­νί­ο­τε έ­χουν ό­ψη α­φθώ­δους στο­μα­τί­τι­δας. Η στο­μα­τί­τι­δα συ­νή­θως υ­πο­χω­ρεί με­τά α­πό μεί­ω­ση της δό­σης, αλλ΄υ­πο­τρο­πιά­ζει με­τά την ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση, της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί, σπά­νια, να προ­κα­λέ­σει συγ­χει­λί­τι­δα, γλωσ­σί­τι­δα και ου­λο­στο­μα­τί­τι­δα. Οι στο­μα­τι­κές αυ­τές αλ­λοι­ώ­σεις συ­χνά εί­ναι δο­σοε­ξαρ­τώ­με­νες και μπο­ρεί να α­πο­τρέ­ψουν πε­ραι­τέ­ρω αύ­ξη­ση της δό­σης ή ε­πι­βάλ­λουν δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Δι­α­τα­ρα­χές γεύ­σης : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει υ­πο­γευ­σί­α, η ο­ποί­α μπο­ρεί να δι­αρ­κέ­σει 2-3 μή­νες ή πε­ρισ­σό­τε­ρο και να ο­δη­γή­σει σε πλή­ρη α­πώ­λεια της γεύ­σης. Η υ­πο­γευ­σί­α εί­ναι σπά­νια σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson και συ­νή­θως αυ­το­πε­ρι­ο­ρί­ζε­ται, πα­ρά την συ­νέ­χι­ση του φαρ­μά­κου.

Η­πα­το­το­ξι­κό­τη­τα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει, σπά­νια, εν­δο­η­πα­τι­κή χο­λό­στα­ση και το­ξι­κή η­πα­τί­τι­δα, γι΄αυ­τό και πρέ­πει να γί­νον­ται η­πα­τι­κές λει­τουρ­γι­κές δο­κι­μα­σί­ες κά­θε 6 μή­νες σ΄ό­λη την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας.

Νε­φρο­το­ξι­κό­τη­τα : Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ε­άν εμ­φα­νι­σθεί α­νε­ξή­γη­τη με­γά­λη αι­μα­του­ρί­α ή ε­πί­μο­νη μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α. Οι νε­φρι­κές αυ­τές ε­πι­πλο­κές μπο­ρεί να υ­πο­χω­ρή­σουν α­κό­μα και 12 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α ή/και αι­μα­του­ρί­α στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να εί­ναι προ­ει­δο­ποι­η­τι­κό ση­μεί­ο μεμ­βρα­νώ­δους σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δας, η ο­ποί­α μπο­ρεί να ε­ξε­λι­χθεί σε νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο, γι΄αυ­τό και ε­πι­βάλ­λει τα­κτι­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α ε­ξα­φα­νί­ζε­ται πα­ρά την συ­νέ­χι­ση του φαρ­μά­κου, ε­νώ σε άλ­λους ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή του. Κά­θε πε­ρί­πτω­ση πρω­τε­ϊ­νου­ρί­ας ή αι­μα­του­ρί­ας στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­ευ­κρι­νί­ζε­ται κα­τά πό­σον εί­ναι εκ­δή­λω­ση φαρ­μα­κο­γε­νούς σπει­ρα­μα­το­πά­θειας ή σχε­τί­ζε­ται με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.

Οι α­σθε­νείς με ΡΑ και μέ­τρια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α μπο­ρούν να συ­νε­χί­σουν με προ­σο­χή την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη στην ί­δια δό­ση, αλ­λά με συ­χνή (κά­θε 1-2 ε­βδο­μά­δες) ε­ξέ­τα­ση του λευκώματος ού­ρων 24ώρου. Ε­άν η πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α υ­περ­βαί­νει το 1 gr η­με­ρη­σί­ως ή αυ­ξά­νε­ται προ­ο­δευ­τι­κά, ε­πι­βάλ­λε­ται δι­α­κο­πή ή μεί­ω­ση της δό­σης του φαρ­μά­κου. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς, η πρω­τε­ϊ­νου­ρία υ­πο­χω­ρεί με μεί­ω­ση της δό­σης της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

Ε­άν, στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, εμ­φα­νι­σθεί σύν­δρο­μο Goodpasture (νε­φρι­κές δι­α­τα­ρα­χές σε συν­δυα­σμό με αι­μό­πτυ­ση και πνευ­μο­νι­κές δι­η­θή­σεις στην α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α), η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ά­με­σα.

Σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α και δυ­νη­τι­κά σο­βα­ρές νε­φρι­κές ε­πι­πλο­κές, οι κίν­δυ­νοι της συ­νέ­χι­σης της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να σταθ­μί­ζον­ται σε σχέ­ση με το α­να­με­νό­με­νο θε­ρα­πευ­τι­κό ό­φε­λος.

Οι α­σθε­νείς με κυ­στι­νου­ρί­α που παίρ­νουν D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να κά­νουν κά­θε χρό­νο α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α ή/και υ­πε­ρη­χο­γρά­φη­μα νε­φρών, δε­δο­μέ­νου ό­τι μπο­ρεί να α­να­πτύ­ξουν τα­χύ­τα­τα, α­κό­μα και μέ­σα σε 6 μή­νες, νε­φρι­κούς λί­θους α­πό κυ­στί­νη.

Πνευ­μο­νο­το­ξι­κό­τη­τα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί, σπά­νια, να προ­κα­λέ­σει α­πο­φρα­κτι­κή βρογ­χι­ο­λί­τι­δα. Γι΄αυ­τό και οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να α­να­φέ­ρουν α­μέ­σως κά­θε πνευ­μο­νι­κό σύμ­πτω­μα, ό­πως δύ­σπνοι­α, α­νε­ξή­γη­το βή­χα ή συ­ριγ­μό, και να υ­πο­βάλ­λον­ται σε πλή­ρη πνευ­μο­νο­λο­γι­κό έ­λεγ­χο.

Ε­πι­πλο­κές α­πό το νευ­ρι­κό σύ­στη­μα : Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει μυ­α­σθε­νι­κό σύν­δρο­μο, ε­νί­ο­τε ε­ξε­λισ­σό­με­νο σε βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια. Πρώϊμες εκ­δη­λώ­σεις μυ­α­σθέ­νειας εί­ναι πτώ­ση και δι­πλω­πί­α, με α­δυ­να­μί­α των ε­ξω-ο­φθαλ­μι­κών μυ­ών, και συ­νή­θως υ­πο­χω­ρούν με την δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας.

1.4.17   ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

• Η το­ξι­κό­τη­τα της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης μπο­ρεί να πε­ρι­ο­ρι­σθεί με την χο­ρή­γη­ση μι­κρό­τε­ρων δό­σε­ων, βρα­δύ­τε­ρη αύ­ξη­ση της δό­σης, προ­σε­κτι­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση και ε­λάτ­τω­ση της δό­σης ή δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου με τα πρώ­τα ση­μεί­α δι­α­τα­ρα­χής των αι­μα­το­λο­γι­κών πα­ρα­μέ­τρων.  
• Σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson ή κυ­στι­νου­ρί­α, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει, σαν κα­νό­νας, να χο­ρη­γεί­ται σε κα­θη­με­ρι­νή βά­ση. Δι­α­κο­πή της α­κό­μα και για με­ρι­κές η­μέ­ρες μπο­ρεί να α­κο­λου­θη­θεί α­πό αν­τι­δρά­σεις ευ­αι­σθη­σί­ας με­τά την ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου.
• Λό­γω του κιν­δύ­νου α­νά­πτυ­ξης το­ξι­κών αν­τι­δρά­σε­ων, ι­δι­αί­τε­ρα αι­μα­το­λο­γι­κών, η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη πρέ­πει να α­να­γρά­φε­ται για πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα.  
• Οι α­σθε­νείς με HLADR3 και B8 έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο νε­φρο­πά­θειας, ε­νώ το DR₂ συν­δέ­ε­ται με πο­λύ μι­κρή συ­χνό­τη­τα νε­φρο­πά­θειας α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Οι α­σθε­νείς με θε­τι­κά αν­τι-Ro(SSA) έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρη συ­χνό­τη­τα επιπλοκών α­πό την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη α­πό την α­να­με­νό­με­νη. Οι συ­σχε­τί­σεις αυ­τές δεν α­πο­τε­λούν αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, γι’ αυ­τό και τα αν­τι­γό­να ι­στο­συμ­βα­τό­τη­τας, ό­πως και η κα­τά­στα­ση σουλ­φο­ξεί­δω­σης, δεν εί­ναι α­νάγ­κη να προσ­δι­ο­ρί­ζον­ται πριν α­πό την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.  
• Οι α­σθε­νείς με νό­σο Wilson και κυ­στι­νου­ρί­α πρέ­πει να παίρ­νουν συμ­πλη­ρω­μα­τι­κά 25 mg πυ­ρι­δο­ξί­νης η­με­ρη­σί­ως στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δε­δο­μέ­νου ό­τι η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη αυ­ξά­νει τις α­παι­τή­σεις σε πυ­ρι­δο­ξί­νη. Συ­νι­στών­ται ε­πί­σης πο­λυ­βι­τα­μι­νού­χα σκευ­ά­σμα­τα, αλ­λά ε­λεύ­θε­ρα χαλ­κού σε α­σθε­νείς με νό­σο Wilson. Πυ­ρι­δο­ξί­νη μπο­ρεί α­κό­μα να χο­ρη­γη­θεί συμ­πλη­ρω­μα­τι­κά και στους διατρεφόμενους πτωχά α­σθε­νείς με ΡΑ. Τα συμ­πλη­ρώ­μα­τα με­τάλ­λων πρέ­πει να α­πο­φεύ­γον­ται, για­τί μπο­ρεί να κα­τα­στεί­λουν την αν­τα­πό­κρι­ση στη D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη.
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη αυ­ξά­νει την πο­σό­τη­τα του δι­α­λυ­τού κολ­λα­γό­νου. Στους α­ρου­ραί­ους, η δρά­ση αυ­τή ο­δη­γεί σε α­να­στο­λή της φυ­σι­ο­λο­γι­κής ε­πού­λω­σης και αύ­ξη­ση της ε­λα­στι­κό­τη­τας του δέρ­μα­τος. Στον άν­θρω­πο, μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται στην αυ­ξη­μέ­νη ευ­θραυ­στό­τη­τα του δέρ­μα­τος σε ση­μεί­α ι­δι­αί­τε­ρα ε­πιρ­ρε­πή σε πί­ε­ση ή κα­κώ­σεις, ό­πως οι ώ­μοι, οι αγ­κώ­νες, τα γό­να­τα, τα δά­κτυ­λα των πο­δών και οι γλου­τοί. Οι α­σθε­νείς μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν ε­ξαγ­γεί­ω­ση αί­μα­τος με την μορ­φή πορ­φυ­ρι­κών πε­ρι­ο­χών, με ε­ξω­τε­ρι­κή αι­μορ­ρα­γί­α ε­άν το δέρ­μα ρα­γεί, ή φυ­σα­λί­δων που πε­ρι­έ­χουν σκο­τει­νό αί­μα. Οι αλ­λοι­ώ­σεις αυ­τές δεν ε­πι­βάλ­λουν δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και μπο­ρεί να μην υ­πο­τρο­πιά­σουν ε­άν η δό­ση του φαρ­μά­κου μει­ω­θεί.
• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη δρα στο κολ­λα­γό­νο και την ε­λα­στί­νη, γι΄αυ­τό και, πριν α­πό κά­θε χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε μει­ω­μέ­νη δό­ση (250 mg/24ωρο), αυ­ξα­νό­με­νη στα προ­χει­ρουρ­γι­κά ε­πί­πε­δα με­τά την ο­λο­κλή­ρω­ση της ε­πού­λω­σης.

1.4.18   ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

• Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει σο­βα­ρές αι­μα­το­λο­γι­κές και νε­φρι­κές ε­πι­πλο­κές σε ο­ποι­α­δή­πο­τε φά­ση της θε­ρα­πεί­ας, γι΄αυ­τό και πρέ­πει να γί­νον­ται ε­ξε­τά­σεις ού­ρων, μέ­τρη­ση των κυτ­τά­ρων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος και προσ­δι­ο­ρι­σμός της Hb κά­θε 2 ε­βδο­μά­δες του­λά­χι­στον τους 6 πρώ­τους μή­νες της θε­ρα­πεί­ας και με­τά, κά­θε μή­να.
• Οι α­σθε­νείς πρέ­πει να α­να­φέ­ρουν α­μέ­σως κά­θε ση­μεί­ο και σύμ­πτω­μα κοκ­κι­ο­κυτ­τα­ρο­πε­νί­ας ή/και θρομ­βο­πε­νί­ας, ό­πως πυ­ρε­τό, πο­νό­λαι­μο, ρί­γη, μώ­λω­πες ή αι­μορ­ρα­γί­α.
• Πτώ­ση των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων <3.500/mm³  προ­α­ναγ­γέλ­λει δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη. Πτώ­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων <100.000 mm³, α­κό­μα και αν δεν συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό κλι­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, ε­πι­βάλ­λει του­λά­χι­στον προ­σω­ρι­νή δι­α­κο­πή της D-πενικιλλαμίνης. Προ­ο­δευ­τι­κή πτώ­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων ή των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων σε 3 δι­α­δο­χι­κές με­τρή­σεις, α­κό­μα και αν εί­ναι εντός των φυσιολογικών ορίων, ε­πι­βάλ­λει προ­σω­ρι­νή του­λά­χι­στον δι­α­κο­πή της D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

• Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α
• Λευ­κο­πε­νί­α (<3.000 mm³)
• θρομ­βο­πε­νί­α (<100.000 mm³) 
• Νε­φρω­σι­κό σύν­δρο­μο
• Α­νε­ξή­γη­τη προ­ο­δευ­τι­κά ε­πι­δει­νού­με­νη μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α που ε­πι­μέ­νει > 30 η­μέ­ρες
• Με­γά­λη αι­μα­του­ρί­α
• Ο­ποι­ο­δή­πο­τε α­πό τα αυ­το­ά­νο­σα σύν­δρο­μα.  

1.4.19   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

Εμ­πο­ρι­κή ο­νο­μα­σί­α	Μορ­φές-πε­ρι­ε­κτι­κό­τη­τες	Κα­τα­σκευα­στής
Penicillamine	Caps 100 x 250 mg	ΙΦΕΤ

1.4.20   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Κά­ψου­λες : Κά­θε κά­ψου­λα πε­ρι­έ­χει 125 ή 250 mg D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης και άλ­λα, α­νε­νερ­γή, συ­στα­τι­κά (D & C Yellow 10, ζε­λα­τί­νη, λα­κτό­ζη, στε­α­ρι­κό μα­γνή­σιο και δι­ο­ξεί­διο του τι­τα­νί­ου). Οι κά­ψου­λες των 125 mg πε­ρι­έ­χουν ε­πί­σης ο­ξεί­διο του σι­δή­ρου.

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗΣ

Η D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό φάρ­μα­κο στη θε­ρα­πεί­α της ρευ­μα­το­ει­δούς αρ­θρί­τι­δας, λό­γω ό­μως της το­ξι­κό­τη­τάς της η χρή­ση της έ­χει πε­ρι­ο­ρι­σθεί ση­μαν­τι­κά τα τε­λευ­ταί­α χρό­νια. Πάν­τως, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί σε πε­ρι­πτώ­σεις α­πο­τυ­χί­ας ή δι­α­κο­πής λό­γω το­ξι­κό­τη­τας των άλ­λων, λι­γό­τε­ρο το­ξι­κών, DMARDs. Στη συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α εί­ναι α­κό­μα το φάρ­μα­κο ε­κλο­γής, για­τί μπο­ρεί να μει­ώ­σει την πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος και να α­πο­τρέ­ψει την νε­φρι­κή κρί­ση του σκλη­ρο­δέρ­μα­τος, αν και τε­λευ­ταί­α έ­χει αν­τι­κα­τα­στα­θεί α­πό την με­θο­τρε­ξά­τη.