O παρβοϊός Β19 είναι μέλος της οικογένειας Parvoviridae, υπο-οικογένεια Parvoviridae, γένος erythrovirus, και ευθύνεται για το λοιμώδες ερύθημα (5  _^η   νόσος ή σύνδρομο «ραπισμένης παρειάς»).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ : Η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 είναι συχνή σ΄ολόκληρο τον κόσμο. Το 5-10% των παιδιών ηλικίας 2-5 ετών και το 50%, έως 15 ετών έχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα IgGαντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 60% και 90% σε άτομα ηλικίας έως 30 ή άνω των 60 ετών, αντίστοιχα (Anderson LJ, 1987; Cohen BJ and Buckley MM, 1988).

Η ετήσια συχνότητα ορομετατροπής σε Β19 έγκυες γυναίκες που δεν έχουν εκτεθεί σε παρβοϊό Β19 ανέρχεται σε 1.5% (Koch WC and Adler SP, 1989). Η κορυφαία συχνότητα της νόσου Lymeπαρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 4-10 ετών.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ : Ο παρβοϊός Β19 προκαλεί κατά προτίμηση λοίμωξη των ταχέως διαιρούμενων κυττάρων, όπως είναι τα προγονικά ερυθροειδή κύτταρα του μυελού των οστών (Ozawa K et al, 1986).

Στη διάρκεια της 1^ης εβδομάδας της νόσου αναπτύσσεται ιαιμία συνοδευόμενη από συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, κακουχία) και ελάττωση του αριθμού των ερυθροειδών κυττάρων στον μυελό των οστών. Όταν η ιαιμία κορυφωθεί, παρατηρείται μείωση του αριθμού των δικτυοκυττάρων, ακολουθούμενη από αναιμία, η οποία σπάνια γίνεται κλινικά αντιληπτή, εκτός εάν ο ασθενής έχει ήδη ελάττωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, και ενίοτε από λευκοπενία και θρομβοπενία.

Η εμφάνιση των IgM αντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19 στον ορό την 2η εβδομάδα της νόσου αντιστοιχεί στην ύφεση της ιαιμίας. Την 3η εβδομάδα μετά τον ενοφθαλμισμό εμφανίζονται ειδικά IgGαντισώματα στον ορό, το χαρακτηριστικό λοιμώδες ερύθημα και η αρθροπάθεια. Το εξάνθημα αντιστοιχεί στην παρουσία των IgGαντισωμάτων και παρατηρείται μετά την ύφεση της ιαιμίας, οπότε ο ιός παύει να μεταδίδεται.

Ο μηχανισμός της αρθροπάθειας που συνοδεύει την λοίμωξη από παρβοϊό Β19 είναι άγνωστος. Στο αρθρικό υγρό ασθενών με αρθροπάθεια συνδεόμενη με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 έχει ανευρεθεί ιογενές DNA (Dijkmans BA et al, 1988; Kandolf R et al, 1989). Παρόμοια, παρβοϊός RA-1 έχει απομονωθεί στον αρθρικό υμένα ενός ασθενούς με κλασική ΡΑ.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 εκδηλώνεται με εξάνθημα (λοιμώδες ερύθημα), εμβρυικό ύδρωπα, αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, απλαστικές κρίσεις (σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία) και αρθρικές εκδηλώσεις. Πάντως, οι περισσότεροι ασθενείς με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 είναι συνήθως ασυμπτωματικοί (Chorba T et al, 1986).

Λοιμώδες ερύθημα(erythema infectiosum).Προσβάλλει συνήθως παιδιά ηλικίας 4-10 ετών και είναι το συχνότερο νόσημα το συνδεόμενο με λοίμωξη από παρβοϊό Β19.

ΚΛΑΣΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ Β19 ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

Στάδιο 1:

• Περίοδος επώασης
• Ήπιες πρόδρομες εκδηλώσεις
• Ιαιμία
• Ελλειψη ερυθροειδών προγονικών κυττάρων
• Ανάπτυξη ειδικών IgMαντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19

Στάδιο 2:

• Εξάνθημα προσώπου ή εικόνα «ραπισμένης παρειάς»
• Υποχώρηση ιαιμίας
• Ανάπτυξη ειδικών IgG αντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19

Στάδιο 3:

• Δαντελωτό, ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα στον κορμό και τα μέλη
• Υποχώρηση εξανθήματος μετά από 1-3 εβδομάδες

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΑΔΙΩΝ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ

1^οστάδιο:

• Παρατηρείται μετά από περίοδο επώασης του ιού διάρκειας 4-14 ημερών
• Χαρακτηρίζεται από ήπιο πρόδρομο νόσημα με χαμηλό πυρετό, κεφαλαλγίες και γαστρεντερικά συμπτώματα
• Συχνά περνάει απαρατήρητο και αντιστοιχεί στην περίοδο της ιαιμίας και της μετάδοσης του ιού

2^οστάδιο:

• Παρατηρείται 3-7 ημέρες μετά το πρόδρομο στάδιο και συχνότερα στα παιδιά, παρά στους ενήλικες
• Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση έντονου ερυθηματώδους εξανθήματος στο πρόσωπο, το οποίο έχει τους εξής χαρακτήρες :
• Εντοπίζεται συνήθως στις παρειές του προσώπου, αλλά φείδεται της ρινικής γέφυρας και των περιστοματικών περιοχών, δίνοντας την χαρακτηριστική εικόνα «ραπισμένης παρειάς» («slapped cheek»).
• Μπορεί να επιδεινωθεί εάν εκτεθεί στις ηλιακές ακτίνες και συχνά αναπαράγεται με την τοπική εφαρμογή θερμότητας ή πίεσης ή από συγκινησιακούς παράγοντες
• Μετά την ύφεσή του συνήθως υποτροπιάζει μετά από έκθεση στον ήλιο ή θερμό λουτρό ή μετά από φυσικές δραστηριότητες. Η υποτροπή μπορεί να εμφανισθεί αρκετούς μήνες ή εβδομάδες μετά την οξεία λοίμωξη.
• Στο 20% των περιπτώσεων συνοδεύεται από ήπιες συστηματικές εκδηλώσεις (πονόλαιμο, ευερεθιστότητα, κεφαλαλγία, πυρετό, αρθραλγίες, εμέτους, διάρροιες, ανορεξία, βήχα και κακουχία).

3^οστάδιο:

• Παρατηρείται 1-4 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος του προσώπου
• Χαρακτηρίζεται από δαντελωτό, ερυθηματώδες, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα  στον κορμό και τα μέλη, το οποίο μπορεί να είναι κνιδωτικό και συχνά εφήμερο, και υποτροπιάζει σε διάστημα 1-3 εβδομάδων. Αντιστοιχεί στην ανάπτυξη των ιογενών αντισωμάτων, γι΄ αυτό και οι ασθενείς με εξάνθημα λοιμώδους ερυθήματος δεν μετ αδίδουν πλέον την νόσο

Αρθροπάθεια:

• Παρατηρείται στο 60% των γυναικών με συμπτωματική νόσο και πολύ λιγότερο συχνά στους άνδρες. Είναι λιγότερο συχνή στα παιδιά, παρά στους ενήλικες, και συχνότερη στα κορίτσια, παρά τα αγόρια.
• Εισβάλλει συνήθως οξέως και γενικά υποχωρεί μετά από 1-3 εβδομάδες, ενίοτε όμως διαρκεί 6 εβδομάδες έως 13 μήνες και υποτροπιάζει, συνήθως για διάστημα μερικών ημερών.
• Στους ενήλικες συνήθως έχει τον τύπο συμμετρικής πολυαρθρίτιδας των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών και των γονάτων. Στα παιδιά, είναι συνήθως λιγότερο συμμετρική και προσβάλλει κυρίως μεγαλύτερες αρθρώσεις (γόνατα, ποδοκνημικές, πηχεοκαρπικές). Σε μερικές περιπτώσεις έχει οξεία έναρξη, υποδυόμενη οξεία ΡΑ
• Δεν είναι διαβρωτική ή καταστρεπτική, μερικές φορές όμως έχει τον χαρακτήρα βαριάς αρθροπάθειας παρόμοιας με συστηματική ΝΙΑ.
• Συνοδεύεται σπάνια από συστηματικές εκδηλώσεις, αλλά στο 50% των περιπτώσεων συνδυάζεται με γενικευμένο εξάνθημα και στο 15% περίπου, με εξάνθημα του προσώπου (White DG et al, 1985).

Ερυθροκυτταρική απλασία.Ο παρβοϊός Β19 προσβάλλει τα προγονικά κύτταρα του μυελού των οστών προκαλώντας παροδική καταστολή της ερυθροποιίας, γι΄αυτό και μπορεί να οδηγήσει σε παροδική απλαστική κρίση σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία και καταστάσεις stressτου μυελού των οστών.

Οι ασθενείς με υποκείμενα αιματολογικά νοσήματα (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία, οξεία αιμορραγική και σιδηροπενική αναιμία) (Serjeant GR et al, 1981; Young N, 1988), διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παροδικής απλαστικής κρίσης εάν μολυνθούν από παρβοϊό Β19. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν πρόδρομη ιογενή φάση, η οποία ακολουθείται από αναιμία, συχνά με Hb<5.0 g/dLκαι δικτυοκυττάρωση.

Χρόνια λοίμωξη του μυελού των οστών από παρβοϊό Β19 έχει περιγραφεί σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Ο κίνδυνος αυτός είναι ιδιαίτερα αυξημένος σε παιδιά και οι ενήλικες με κακοήθη νοσήματα του αιμοποιητικού και των συμπαγών οργάνων, λήπτες μεταμοσχευμένων οργάνων και ασθενείς με AIDS.

Ενδομήτριες λοιμώξεις.Η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 στη διάρκεια της κύησης συνδέεται με εμβρυική απώλεια σε ποσοστό 2-10% και μη αυτοάνοσο εμβρυικό ύδρωπα (Kinney JS et al, 1988; Gratacos E et al, 1995). Ακόμα, μπορεί να συνοδευθεί από συγγενές λοιμώδες νόσημα, χαρακτηριζόμενο από εξάνθημα, αναιμία, ηπατομεγαλία και μεγαλοκαρδία (Silver MM et al, 1996).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Φυσιολογική ή, σπάνια, αυξημένη ΤΚΕ
• Φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια
• Θετικά ΑΝΑ, συνήθως σε χαμηλό και σπανιότερα σε υψηλό, τίτλο με στικτό ή διάχυτο τύπο φθορισμού
• Ελάττωση του CH50 στον ορό
• Λεμφοκυττάρωση ή παροδική λεμφοπενία
• Θετικό RΑ test, στην οξεία φάση της νόσου, το οποίο αργότερα αρνητικοποιείται (White DG et al, 1985; Rowe IF et al, 1987; Naides SJ and Field EH, 1988)
• Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στο αρθρικό υγρό, με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Στους ενήλικες, αντίθετα παρατηρείται ελάττωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων με υπεροχή των λεμφοκυττάρων (Smith CA et al, 1987; Semble EL et al, 1987).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Ύδραρθρος, οστεοπενία, πάχυνση μαλακών μορίων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΟΣ : Γίνεται από την κλινική εικόνα, το ιστορικό πρόσφατης έκθεσης στον ιό και την ανεύρεση IgM αντι-HPV αντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19 στον ορό.

Θετικά IgM αντισώματα ή σημαντική αύξηση των τίτλων των IgG αντισωμάτων έναντι του παρβοϊού Β19 είναι ένδειξη οξείας ή πρόσφατης λοίμωξης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παροδική απλαστική κρίση ή αρθροπάθεια.

Οι τίτλοι των IgM αντισωμάτων κορυφώνονται συνήθως τις 10 πρώτες εβδομάδες από της εμφάνισης της αρθροπάθειας. Μετά από 4 μήνες, τα IgM αντισώματα, τα οποία δείχνουν πρόσφατη λοίμωξη, συνήθως εξαφανίζονται από τον ορό. Τα IgG αντισώματα είναι ένδειξη προηγηθείσας λοίμωξης και ανευρίσκονται σε μεγάλο ποσοστό φυσιολογικών ατόμων (Anderson LJ, 1987; Naides SJ et al, 1990).

Η ανεύρεση προνορμοβλαστών στον μυελό των οστών ασθενών με αναιμία είναι ένδειξη λοίμωξης από παρβοϊό Β19. Στα ανοσοκατεσταλμένα άτομα οι ορολογικές δοκιμασίες είναι λιγότερο αξιόπιστες, γι΄αυτό και μπορεί να γίνει απομόνωση του ιογενούς DNAστο αίμα ή τον μυελό των οστών με απομόνωση dot blot ή με PCR.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΠΑΡΒΟΪΟ Β19

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα: Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, εξάνθημα, κακουχία, κλπ.) δεν παρατηρούνται σ’ όλα τα παιδιά με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 και ολιγοαρθρίτιδα, γι’ αυτό και η διάκριση της αρθροπάθειας της συνδεόμενης με λοίμωξη από παρβοϊό από την ολιγοαρθρική ΝΙΑ είναι δύσκολη. Οι αρθρικές εκδηλώσεις οι συνδεόμενες με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 είναι συνήθως ήπιες και κατά κανόνα μικρής διάρκειας, αν όμως είναι έντονες μπορεί να αποδοθούν σε συστηματική ΝΙΑ (SmithCAetal, 1987). 

Ρευματοειδής αρθρίτιδα : Στους ενήλικες, η προσβολή των αρθρώσεων είναι συνήθως πολυαρθρική και συμμετρική, γι’ αυτό και συχνά αδύνατο να διακριθεί από την ΡΑ. Η ανεύρεση θετικού RΑ testσε χαμηλούς έως μέτριους τίτλους επιτείνει την διαγνωστική σύγχυση. Η απουσία ρευματοειδών οζιδίων και καταστροφής των αρθρώσεων επιτρέπει την διάκριση της αρθροπάθειας της συνδεόμενης με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 από την κλασική, διαβρωτική ΡΑ.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: Το εξάνθημα, η αρθρίτιδα και η υποσυμπληρωματιναιμία μπορεί να αποδοθούν στον ΣΕΛ.

Ερυθρά : Στους ενήλικες μπορεί να εκδηλωθεί με εξάνθημα και συμμετρική πολυαρθραλγία ή πολυαρθρίτιδα, κλινικά αδιάκριτη από την λοίμωξη από παρβοϊό Β19. Το ιστορικό εμβολιασμού κατά της ερυθράς ή έκθεσης στον ιό της ερυθράς βοηθά στη ΔΔ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (για την αρθροπάθεια)
• Μεταγγίσεις αίματος (για τις παροδικές απλαστικές κρίσεις)
• IVIG, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς με χρόνια αναιμία οφειλόμενη σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19
• Ενδομήτριες μεταγγίσεις αίματος, σε παιδιά με εμβρυικό ύδρωπα

ΕΚΒΑΣΗ : Αν και η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 συνήθως υποχωρεί αυτόματα και δεν υποτροπιάζει, ενίοτε να είναι σοβαρή και οδηγεί στο θάνατο λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.