Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις φυματίωσης

Συχνότητα : Η σκελετική φυματίωση παρατηρείται στο 1-3% των ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) (Enarson DA et al, 1979). Είναι σπάνια στην Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη, αν και η συχνότητά της πιθανώς αυξάνεται λόγω της χρήσης των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών του β.Kochκαι των επιδημικών λοιμώξεων με HIV. Πάντως, στις άλλες χώρες δεν είναι σπάνια.

Μερικοί ασθενείς έχουν ιστορικό φυματιώδους λοίμωξης ή έκθεσης στο β. Koch. Λιγότερο από 50% των ασθενών έχει ενδείξεις συνυπάρχουσας ενεργού πνευμονικής ΤΒ (Davidson PT and Horowitz I, 1970; Newton P et al, 1982; Omari B et al, 1989).

Φύλο : Δεν υπάρχει προτίμηση.

Ηλικία : Στα παιδιά, η σκελετική φυματίωση είναι συχνή στην Ασία, Αφρική και τις Ινδίες και συχνότερη κάτω από το 10ο έτος της ηλικίας.

1.13.11.2   ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η φυματιώδης αρθρίτιδα είναι αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς του βάκιλλου Koch, συνήθως από το αναπνευστικό ή το γαστρεντερικό σύστημα στις αρθρώσεις, ή δευτεροπαθούς επέκτασης φυματιώδους εστίας σε γειτονικό οστούν (ή και το αντίστροφο, από την άρθρωση, στο γειτονικό οστούν). Στα παιδιά, η σκελετική εντόπιση του βάκιλλου συνήθως ακολουθεί άμεσα την πρωτοπαθή λοίμωξη (Marcq M and Sharma O, 1973).

Στη ΣΣ, η διασπορά του βάκιλλου γίνεται μάλλον μέσω του παρασπονδυλικού φλεβώδους πλέγματος του Batson. Ακόμα, η λεμφική παροχέτευση από άλλες περιοχές, όπως π. χ. ο υπεζωκότας και οι νεφροί, μπορεί να προκαλέσει διασπορά του βάκιλλου μέσω των περιαορτικών λεμφαδένων και διαβρώσεις της ΣΣ.

Οι κακώσεις μπορεί επίσης να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της σκελετικής φυματίωσης, δεδομένου ότι οι αρθρώσεις που δέχονται το βάρος του σώματος  προσβάλλονται συχνότερα από φυματίωση και το 30-50% των ασθενών με σκελετική φυματίωση έχει ιστορικό κάκωσης (Davidson PT and Horowitz I, 1970; Rasool MN et al, 1994).

Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η εξάρτηση από φαρμακευτικές ουσίες, οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών και συστηματικά νοσήματα (Berney S et al, 1972; Enarson DA et al, 1979).

Μετά την είσδυσή τους στους ιστούς, οι βάκιλλοι σχηματίζουν φυμάτια, συνήθως καλά περιχαρακωμένα από τους γειτονικούς φυσιολογικούς ιστούς. Το κέντρο τους υφίσταται ρευστοποιό νέκρωση από την φυματίνη που παράγεται από τον βάκιλλο του Koch και περιέχει πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και επιθηλιοειδή κύτταρα περιβαλλόμενα περιφερικά από λεμφοκύτταρα.

Ο υμένας αναπτύσσει φλεγμονώδη αντίδραση και σχηματίζεται κοκκιωματώδης ιστός, ο οποίος στη συνέχεια διαβρώνει και καταστρέφει τον χόνδρο και το οστούν, οδηγώντας σε προοδευτική απομετάλλωση των οστών. Σε αντίθεση με την σηπτική λοίμωξη, η φυματιώδης δεν παράγει πρωτεολυτικά ένζυμα, γι’ αυτό και το μεσάρθριο διάστημα παραμένει άθικτο για μεγάλο χρονικό διάστημα (Davidson PT and Horowitz I, 1970).

Μπορεί ακόμα να αναπτυχθούν παρα-οστικά («ψυχρά») αποστήματα στους περιβάλλοντες ιστούς και συρίγγια. Στη φάση της ίασης αναπτύσσεται ινώδης ιστός, ο οποίος μπορεί να καταλήξει σε αγκύλωση της άρθρωσης.

1.13.11.3   ΔΙΑΓΝΩΣΗ 

Απλή ακτινογραφία. Η πρωτοπαθής εστία αποκαλύπτεται μόνο στο 50% των περιπτώσεων στους πνεύμονες ή το ουροποιητικό, γι’ αυτό και η φυσιολογική απλή ακτινογραφία θώρακα δεν πρέπει να απομακρύνει την σκέψη από την φυματίωση.

Εργαστηριακά ευρήματα :

  • Δερμοαντίδραση Mantoux: Εάν είναι θετική, ενισχύει την διάγνωση, εάν όμως είναι αρνητική, δεν αποκλείει την φυματίωση. Ψευδώς αρνητική Mantoux έχει το 14% των ενηλίκων με ΤΒ
  • Οξεάντοχα βακτηρίδια στα πτύελα(επί πνευμονικής προσβολής).
  • ΤΚΕ, λευκά αιμοσφαίρια και λεμφοκύτταρα: Μπορεί να αυξηθούν, αλλά η αύξησή τους δεν είναι ειδικό εύρημα και επομένως δεν βοηθά στη διάγνωση
  • Αναιμία
  • Καλλιέργειες αρθρικού υγρού, υμένα ή οστού. Θέτουν συνήθως την διάγνωση. Οι καλλιέργειες του αρθρικού υγρού είναι θετικές στα 3/4 περίπου των ασθενών. Το αρθρικό υγρό περιέχει λευκά αιμοσφαίρια τυπικά <50.000/mm3, με μεγάλο ποσοστό μονοπυρήνων κυττάρων.  Η βιοψία και η καλλιέργεια του αρθρικού υμένα επιβεβαιώνουν την διάγνωση σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Οι καλλιέργειες αρθρικού υμένα και οστού ενδείκνυνται εφ΄όσον η καλλιέργεια του αρθρικού υγρού είναι αρνητική, αλλά υπάρχει ισχυρή ένδειξη φυματιώδους αρθρίτιδας (Chapman M et al, 1979; Enarson DA et al, 1979; Newton P et al, 1982).

1.13.11.4   ΤΥΠΟΙ ΣΚΕΛΕΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

1.   Φυματιώδης αρθρίτιδα :

  • Χρόνια μονοαρθρίτιδα
  • Πολυαρθρίτιδα (νόσος Poncet)
  •  Φυματιώδης ιερολαγονίτιδα

2.   Φυματιώδης σπονδυλίτιδα

3.   Φυματιώδης τενοντοελυτρίτιδα 

4.   Φυματιώδης δακτυλίτιδα 

5.   Φυματιώδης οστεομυελίτιδα 

1.13.11.4.1   ΧΡΟΝΙΑ ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

1.13.11.4.1.1   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η φυματίωση προκαλεί συνήθως χρόνια, αθόρυβη μονοαρθρίτιδα, κυρίως του γόνατος, του ισχίου ή του καρπού, η οποία καταλήγει σε μεγάλη καταστροφή της άρθρωσης και των γειτονικών οστών. Αρχικά, εισβάλλει αθόρυβα με αρθρικό πόνο, διόγκωση και, λιγότερο συχνά, αδυναμία, μυϊκή ατροφία και συρίγγια. Το παιδί μπορεί ακόμα να έχει κακουχία, απώλεια βάρους και χαμηλή πυρετική κίνηση.

1.13.11.4.1.2   ΓΕΝΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 

  • Επώδυνος περιορισμός της κινητικότητας
  • Μεγάλη διόγκωση των μαλακών μορίων της άρθρωσης ή/και ύδραρθρος
  • Μεγάλη ατροφία του μέλους.

1.13.11.4.1.3   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Υπόχρωμη αναιμία
  • Αύξηση της ΤΚΕ
  • Θετική Mantoux
  • Φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια στο αίμα
  • Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (3.000-100.000/mm3) στο αρθρικό υγρό, με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, ελάττωση ή εξαφάνιση του σακχάρου και ελάττωση της γλοιότητας.

1.13.11.4.1.4   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Δεν είναι παθογνωμονικά της φυματιώδους αρθρίτιδας (ΠΙΝΑΚΑΣ 172). Διακρίνονται σε πρώιμα και όψιμα.

Πρώιμα ακτινολογικά ευρήματα : Παραβλέπονται εύκολα, δεδομένου ότι τα μοναδικά σημεία της προσβολής της άρθρωσης μπορεί να είναι ο ύδραρθρος και η διόγκωση των μαλακών μορίων, ενώ η άρθρωση να είναι κατά τα άλλα φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική στην όψη, όπως παρατηρείται ιδιαίτερα στο γόνατο (Versfeld GA and Solomon A, 1982; Haygood TM and Williamson SL, 1994).

ΠΙΝΑΚΑΣ 172

ΓΕΝΙΚΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ 

Πρώιμα

  • Ύδραρθρος
  • Διόγκωση μαλακών μορίων

Όψιμα

  • Παρα-αρθρική οστεοπενία
  • Στένωση μεσάρθριου διαστήματος
  • Οστικές διαβρώσεις
  • Κεντρικές ή και περιφερικές περιοχές ελαττωμένης πυκνότητας
  • Περιοστίτιδα
  • Οστική ατροφία
  • Κυστικές αραιώσεις
  • Σκλήρυνση του οστού
  • Υπερτροφία-πρόωρη σύγκλειση επιφύσεων

Όψιμα ακτινολογικά ευρήματα :

  • Παρα-αρθρική οστεοπενία: Μπορεί να είναι και το μοναδικό ακτινολογικό εύρημα της προσβολής της άρθρωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Διόγκωση μαλακών μορίων και παρα-αρθρική οστεοπενία παρατηρoύνται επίσης και σε άλλα λοιμώδη νοσήματα, όπως και στη ΝΙΑ.
  • Καταστροφή χόνδρου και περιαρθρικών ιστών : Η φυσιολογική οξύτητα του υπαρθρικού φλοιώδους περιγράμματος ασαφοποιείται ή και εξαφανίζεται. Οι επιχείλιες διαβρώσεις είναι παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη ΝΙΑ.
  • Μεσάρθριο διάστημα : Στα αρχικά στάδια παραμένει άθικτο. Πρώιμη στένωση είναι ένδειξη σηπτικής αρθρίτιδας. Προοδευτικά, το μεσάρθριο διάστημα στενεύει και, αν μείνει χωρίς θεραπεία, οδηγείται σε πλήρη εξαφάνιση και ινώδη αγκύλωση. Η τοπική οστεοπενία, σε συνδυασμό με τις επιχείλιες διαβρώσεις και την σχετική διατήρηση του μεσάρθριου διαστήματος (τριάδα Phemister), είναι ισχυρή ένδειξη φυματιώδους αρθρίτιδας, αν και μπορεί να παρατηρηθεί και στη ΝΙΑ
  • Περιοστίτιδα και οστική παραγωγή: Γενικά δεν είναι τόσο συχνή ή εκτεταμένη, όπως στη σηπτική αρθρίτιδα. Στην ΤΒ, η περιοστίτιδα είναι γραμμική και ακολουθεί το περίγραμμα του οστού.
  • Κεντρικές ή και περιφερικές περιοχές ελαττωμένης πυκνότητας,με/ή χωρίς τοπική σκλήρυνση στην παρα-επιφυσιακή περιοχή της διάφυσης και στο κέντρο οστεοποίησης.
  • Οστική ατροφία, λόγω της αχρησίας του μέλους.
  • Υπερτροφία και πρώιμη σύγκλειση των επιφύσεων : Είναι αποτέλεσμα της χρόνιας υπεραιμίας του υμένα και παρατηρείται συχνότερα στα γόνατα (Haygood TM and Williamson SL, 1994). Η ίδια εικόνα παρατηρείται και σε άλλους τύπους χρόνιας υμενίτιδας της παιδικής ηλικίας, όπως η αιμορροφιλία και η ΝΙΑ. Η πρώιμη σύγκλειση της επίφυσης και καταστροφή της άρθρωσης οδηγεί σε ανισοσκελία (Haygood TM and Williamson SL, 1994).
  • Πρόωρη σύγκλειση των πρωτογενών και δευτερογενών κέντρων οστεοποίησηςτου περιφερικού άκρου του σύστοιχου μηριαίου και του κεντρικού της αντίθετης κνήμης, σε περιπτώσεις φυματίωσης του ισχίου, με αποτέλεσμα αναστολή της ανάπτυξης και βράχυνση του οστού.

Ακτινολογικά, η σηπτική αρθρίτιδα δύσκολα διαχωρίζεται από την φυματιώδη. Ελάττωση του πάχους ή εξαφάνιση του μεσάρθριου διαστήματος είναι σπάνιο και όψιμο ακτινολογικό εύρημα της φυματιώδους αρθρίτιδας, σε αντίθεση με την σηπτική αρθρίτιδα, όπου η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος είναι πρώιμο εύρημα.

1.13.11.4.1.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΗΣ

Χέρια – πηχεοκαρπική

Στα χέρια, η φυματίωση μπορεί να προσβάλλει οποιανδήποτε άρθρωση, ενίοτε σε συνδυασμό με εντοπίσεις και σε άλλες, εκτός των χεριών, αρθρώσεις, ή να προκαλέσει τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων. Στο 10% των ασθενών υπάρχει πνευμονική και εξωπνευμονική φυματιώδης εστία. 

ΚΛΙΝΙΚΗ EIKONA : Πόνος, διόγκωση, συρίγγιο, φλεγμονώδης αντίδραση και περιορισμός της λειτουργικότητας της προσβληθείσας άρθρωσης.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Οστική ατροφία
  • Οστική καταστροφή με αλλοιώσεις τύπου μελικηρύθρας ή κυστικές αλλοιώσεις με/ή χωρίς απόλυμα
  • Ήπια περιοστίτιδα
  • Τυπική εικόνα spina ventosa

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :

  • Εγχόνδρωμα ή οστεοειδές οστέωμα (σε περιπτώσεις φυματιώδους οστεόλυσης με σχηματισμό απολύματος)
  • Λαχνοοζώδης υμενίτιδα
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  • Πυογενείς λοιμώξεις
  • Μυκητιάσεις
  • Βρουκέλλωση

Γόνατο

Αρχικά συμπτώματα είναι πόνος και διόγκωση, απόστημα ή κοιλότητα, επώδυνος περιορισμός της κινητικότητας και σύγκαμψη.

Ισχίο

Αν και η φυματίωση σπάνια εντοπίζεται στην άρθρωση αυτή, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενό της, ιδιαίτερα εάν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ΤΒC. Εάν η υμενίτιδα του ισχίου δεν υποχωρεί μέσα σε 5-7 ημέρες, συνιστάται Mantoux.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η φυματίωση του ισχίου εισβάλλει συνήθως αθόρυβα. Μπορεί να υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό αυχενικής λεμφαδενοπάθειας ή πλευρίτιδας. Τυπικές εκδηλώσεις είναι κακουχία, εύκολη κόπωση και απώλεια βάρους. Αρχικά το παιδί μπορεί να έχει ήπια χωλότητα. Η άρθρωση γίνεται δύσκαμπτη και το παιδί κλαίει ιδίως τις νυχτερινές ώρες, επειδή ότι ο ερεθισμός της αρθρικής κάψας από την φλεγμονή είναι ήπιος, γι’ αυτό και ο μυϊκός σπασμός προστατεύει το ισχίο στη διάρκεια της ημέρας. Στη διάρκεια όμως του ύπνου οι μύες χαλαρώνουν, ο προστατευτικός σπασμός λύνεται και, με τις κινήσεις του ισχίου, εκλύεται πόνος.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Μικρή ευαισθησία
  • Αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας. Μπορεί να παρατηρηθεί και στην παροδική υμενίτιδα του ισχίου, όπου όμως είναι ήπια και υποχωρεί γρήγορα, σε αντίθεση με την φυματίωση, όπου επιμένει
  • Περιορισμός της κινητικότητας του ισχίου
  • Μεγάλη μυϊκή ατροφία, από τα αρχικά ήδη στάδια.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αρχικά παρατηρείται εικόνα άτυπης υμενίτιδας : Τοπική οστική ατροφία, διόγκωση των μαλακών μορίων, διάταση της αρθρικής κάψας και διάχυτη απασβέστωση εκτεινόμενη 3-5 cm από την άρθρωση. Το μεσάρθριο διάστημα διατηρεί το εύρος του, ακόμα και μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αργότερα, ο αρθρικός χόνδρος διαβρώνεται στην περιφέρεια της άρθρωσης, όπου η επαφή ή πίεση των αρθρικών επιφανειών είναι μικρή, ενώ οι οστικές διαβρώσεις αναπτύσσονται στην επίφυση ή την μετάφυση του μηριαίου.

1.13.11.4.1.6   ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Παρ’ όλη την σχετική της σπανιότητα, η φυματίωση πρέπει να μπαίνει πρώτη, μαζί με την σηπτική αρθρίτιδα, στη ΔΔ της μονοαρθρίτιδας. Η διάγνωσή της πρέπει να γίνεται έγκαιρα, πριν εγκατασταθούν διαβρωτικές αλλοιώσεις, γιατί τότε η αντιμετώπισή της είναι πολύ δύσκολη. Η σκέψη της πρέπει να μπαίνει σε κάθε παιδί με μονοαρθρίτιδα, ιστορικό πνευμονικής φυματίωσης στο οικογενειακό ή άμεσο περιβάλλον και θετική Mantoux.

Αρχικά η διάκριση της φυματιώδους αρθρίτιδας από την ΝΙΑ είναι πολύ δύσκολη. Αργότερα, οι θετικές εργαστηριακές εξετάσεις και η τακτική παρακολούθηση μπορούν να θέσουν την τελική διάγνωση.

Στη ΝΙΑ, η αρθρίτιδα του ισχίου είναι πολύ λιγότερο συχνή από του γόνατος, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική καταστροφή της άρθρωσης, παρά την φυσιολογική ΤΚΕ, το αρνητικό RA test και την ανεύρεση μη ειδικής υμενίτιδας ιστολογικά.

1.13.11.4.2   ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ PONCET)

Παρατηρείται σε ασθενείς με ενεργό σπλαγχνική φυματίωση. Αποτελεί μάλλον τύπο αντιδραστικής αρθρίτιδας, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις προσβολής της άρθρωσης αυτής καθαυτής από β. Koch. Σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση, στείρες συλλογές στον υπεζωκότα, το περικάρδιο, το περιτόναιο και αρθρώσεις μπορεί να αποτελούν αντίδραση υπερευαισθησίας στη φυματοπρωτεΐνη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ΜΣΑΦ και αντιφυματικά φάρμακα (Southwood TR et al, 1988).

1.13.11.4.3   ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ (ΝΟΣΟΣ POTT)

Η ΣΣ είναι η συχνότερη εντόπιση (50%) της σκελετικής φυματίωσης (Davidson PT and Horowitz I, 1970; Gropper GR et al, 1982; Martini M and Quahes M, 1988). Μπορεί να υπάρχει ιστορικό λοίμωξης ή έκθεσης σε φυματιώδη λοίμωξη.

Η φυματιώδης σπονδυλίτιδα αναπτύσσεται στη διάρκεια των πρώιμων σταδίων ή πολλά χρόνια μετά την υποχώρηση της πρωτοπαθούς πνευμονικής φυματίωσης. Λιγότερο από το 50% των ασθενών με φυματιώδη σπονδυλίτιδα έχει ένδειξη ταυτόχρονης ενεργού πνευμονικής φυματίωσης (Davidson PT and Horowitz I, 1970; Newton P et al, 1982). Η φυματίωση προσβάλλει οποιαδήποτε περιοχή της ΣΣ, συνήθως όμως την ανώτερη οσφυϊκή και κατώτερη θωρακική, και λιγότερο συχνά, την αυχενική και την ιερή μοίρα της ΣΣ.

1.13.11.4.3.1   ΤΥΠΟΙ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

Προσβολή 2 ή περισσότερων γειτονικών σπονδύλων :Είναι η πλέον τυπική μορφή φυματιώδους σπονδυλίτιδας. Συνδυάζεται με στένωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και σχηματισμό παρασπονδυλικού ή ψοϊτικού αποστήματος, προοδευτική παραμόρφωση ή/και νευρολογικές διαταραχές.

Προσβολή του σώματος ενός μόνο σπονδύλου : Είναι λιγότερο συχνή και φείδεται του γειτονικού μεσοσπονδύλιου δίσκου (Naim-Ur-Rahman, 1980). Ο σπόνδυλος μπορεί να καταρρεύσει, οδηγώντας σε παραπληγία. Παρόμοια εικόνα δίνουν τα δευτεροπαθή νεοπλάσματα.

Προσβολή σπονδυλικού τόξου :Το σπονδυλικό τόξο σπάνια προσβάλλεται από φυματίωση (Rao SB et al, 1971; Babhulkar SS et al, 1984; Kumar K, 1985; Beekarun DD et al, 1995). Η λοίμωξη μπορεί να εντοπισθεί σε οποιοδήποτε από τα οπίσθια σπονδυλικά στοιχεία (ακανθώδεις αποφύσεις, πέταλα, αυχένας, αρθρικές αποφύσεις), χωρίς να προσβάλλει τα σπονδυλικά σώματα και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. 

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ :

Τύπος Ι : Προσβολή σπονδυλικού τόξου, με οστική προσβολή και σχηματισμό ψυχρού αποστήματος.

Τύπος ΙΙ : Εξωσκληρίδια εξω-οστική σπονδυλική φυματίωση (επισκληρίδιο φυμάτωμα). Το επισκληρίδιο φυμάτωμα δεν συνδυάζεται με προσβολή του οστού και ψυχρό απόστημα και μπορεί να προκαλέσει νευρολογικές διαταραχές λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού.

1.13.11.4.3.2   ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 

Συστηματικές εκδηλώσεις (ανορεξία ή/και απώλεια βάρους, χαμηλός πυρετός, ρίγη, νυχτερινοί ιδρώτες, περιορισμός δραστηριοτήτων)

Επίμονη οσφυαλγία (το κυριότερο αρχικό σύμπτωμα)

Χωλότητα

1.13.11.4.3.3   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 

Τοπική διόγκωση (ενίοτε)

Τοπική ευαισθησία

Εκδηλώσεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού/ιππούριδας ή νευρικής ρίζας:

  • Ριζαλγία
  • Αδυναμία/παράλυση μυών κάτω άκρων
  • Κατάργηση αντανακλαστικών
  • Αισθητικές διαταραχές
  • Παραπληγία με απώλεια του ελέγχου των σφιγκτήρων ορθού και ουροδόχου κύστης. Η παραπληγία παρατηρείται συνήθως στην πρώιμη ενεργό φάση της νόσου, να και μπορεί να παρουσιασθεί ακόμα και μετά από αρκετά χρόνια ηρεμίας, πιθανώς σαν αποτέλεσμα ήπιας, αλλά επίμονης, λοίμωξης.

Υπεξάρθρημα ατλαντοαξονικής.

Τοπική μηνιγγίτιδα και μηνιγγομυελίτιδα, εάν η φυματιώδης λοίμωξη διαπεράσει την σκληρά μήνιγγα. Οι νευρολογικές διαταραχές οφείλονται σε οίδημα και αγγειακή συμφόρηση δευτεροπαθώς στις τοξικές δράσεις της λοίμωξης ή σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού από κοκκιωματώδη ιστό, απόστημα, φλεγμονώδη διόγκωση της σκληράς μήνιγγας, οστικά μόρια ή υπολείμματα

Παρασπονδυλικό απόστημα.Μπορεί να είναι δευτεροπαθές, κατ’ επέκταση από σπονδυλική νόσο, ή πρωτοπαθές, μη συνδεόμενο με οστικές αλλοιώσεις (Babhulkar SS et al, 1984). Στις περιπτώσεις αυτές υποδύεται σπονδυλικό όγκο, με εκδηλώσεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, αλλά χωρίς ακτινολογική ένδειξη οστικής προσβολής (Kak VK et al, 1972), ή κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

1.13.11.4.3.ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

H φυματιώδης σπονδυλίτιδα δεν έχει παθογνωμονικά ακτινολογικά ευρήματα. Η ακτινολογική της εικόνα είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη σε μη φυματιώδεις λοιμώξεις και σε πολλά μη λοιμώδη νοσήματα της ΣΣ (ΠΙΝΑΚΑΣ 173).

ΠΙΝΑΚΑΣ 173

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΦΥΜΑΤΙΩΔΟΥΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑΣ

  • Καταστροφή ενός ή περισσότερων σπονδυλικών σωμάτων
  • Κύφωση και σκολίωση λόγω πρόσθιας γωνίωσης των σπονδυλικών σωμάτων 
  • Στένωση ή εξαφάνιση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος
  • Απομετάλλωση των τελικών πλακών με απορρόφηση και απώλεια της ευκρίνειας του περιγράμματος
  • Είσδυση του δίσκου μέσα στο σώμα του σπονδύλου
  • Ήπια αντιδραστική σκλήρυνση και περιοστική αντίδραση
  • Διόγκωση μαλακών μορίων
  • Παρασπονδυλικά αποστήματα
  • Αγκύλωση των σπονδυλικών σωμάτων

Καταστροφή σώματος σπονδύλου : Οι καταστρεπτικές αλλοιώσεις συχνά αρχίζουν από το πρόσθιο άνω ή κάτω μέρος του σώματος του σπονδύλου, γειτονικά με την τελική πλάκα (Weaver P and Lifeso RM, 1984), και τα γειτονικά μεσοσπονδύλια διαστήματα στενεύουν (Chapman M et al, 1979). Λιγότερο συχνά, η στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος προηγείται της καταστροφής του σώματος του σπονδύλου.

Οι τελικές πλάκες γίνονται οστεοπενικές, απορροφώνται και χάνουν την ευκρίνεια του περιγράμματός τους. Όσο η καταστροφή τους εξελίσσεται, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος καταδύεται μέσα στο σώμα του σπονδύλου (Weaver P and Lifeso RM, 1984).

Αν και η καταστροφή του σπονδύλου συχνά έχει καλά οριοθετημένα όρια, αντιδραστική σκλήρυνση και περιοστική αντίδραση στα υπολείμματα του σπονδύλου είναι ελάχιστη ή δεν αναπτύσσεται.

Προοδευτικά, ο σπόνδυλος καταρρέει, αποκτώντας χαρακτηριστική γωνίωση και σχηματισμό ύβου, με διάφορους βαθμούς κύφωσης και σκολίωσης (Chapman M et al, 1979). Εάν προσβληθεί ο πρόσθιος επακάνθιος σύνδεσμος της ΣΣ, η οστική καταστροφή μπορεί να επεκταθεί προς τα πάνω και έσω, αλλά φείδεται του μεσοσπονδυλίου δίσκου (Chapman M et al, 1979).

Σπάνια, η φυματίωση του σπονδυλικού σώματος επεκτείνεται στον αυχένα, τα πέταλα ή τις εγκάρσιες ή ακανθώδεις αποφύσεις της ΣΣ. Καταστροφή και παραμορφώσεις των σπονδυλικών σωμάτων, στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και παρασπονδυλική διόγκωση μαλακών μορίων είναι συχνές εκδηλώσεις πολλών νοσημάτων της ΣΣ.

Στένωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου παρατηρείται και σε περιπτώσεις  σηπτικής σπονδυλίτιδας, καταγμάτων, καταδύσεων του πηκτοειδούς πυρήνα (νόσος Schmorl), στη νεανική και εφηβική κύφωση και μετά από κακώσεις της ΣΣ λόγω παρακεντήσεων της οσφύος.

Οι συμπιεστικές παραμορφώσεις της φυματίωσης δεν διαφέρουν από τις άλλες καταστάσεις. Σκλήρυνση σπάνια είναι πρώιμο εύρημα στην ΤΒ, όπως επίσης και στη νεανική κύφωση και τα κατάγματα.

Διόγκωση μαλακών μορίων.

Παρασπονδυλικά αποστήματα :Απεικονίζονται καλύτερα στη ΘΜΣΣ σαν διάχυτες ή κυκλοτερείς σκιές πυκνότητας ύδατος στην οπισθοκαρδιακή περιοχή, ενίοτε πριν εμφανισθούν οι καταστρεπτικές αλλοιώσεις των σπονδυλικών σωμάτων.

Στην ΟΜΣΣ, αναπτύσσονται κάτω από την περιτονία του ψοΐτη και μπορεί να επεκτείνονται στο ριζομήριο και τον μηρό. Στην περιοχή αυτή είναι λιγότερο ευδιάκριτα, αλλά μπορεί να απεικονίζονται σαν πλάγια μετατόπιση της σκιάς του ψοΐτη (Chapman M et al, 1979).

Σε μακροχρόνιες περιπτώσεις, τα φυματιώδη αποστήματα μπορεί να ασβεστοποιηθούν. Εικόνα ασβέστωσης μέσα στο απόστημα είναι διαγνωστική της φυματίωσης.

Ενίοτε, τα αποστήματα διαβρώνουν την πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων δίνοντας εικόνα παρόμοια με την παρατηρούμενη στο λέμφωμα και το ανεύρυσμα της αορτής (Chapman M et al, 1979; Bailey HL et al, 2002). Παρασπονδυλικές μάζες μαλακών μορίων παρατηρούνται ακόμα σε ασθενείς με σηπτική σπονδυλίτιδα, νεοπλάσματα, πλατυσπονδυλία και λευχαιμία.

Αγκύλωση σπονδυλικών σωμάτων :Μπορεί να συνδυάζεται με εξαφάνιση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων (στη φάση της επούλωσης) και σχηματισμό ευμεγέθους οστικής μάζας.

1.13.11.4.3.5   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Αναδεικνύει μικρές οστικές λοιμώδεις εστίες και πρώιμες διαβρώσεις, που μπορεί να μην φαίνονται στην απλή ακτινογραφία. Αποκαλύπτει παρασπονδυλικά αποστήματα, που συχνά δεν απεικονίζονται στην απλή ακτινογραφία.
  • Προσδιορίζει την έκταση των καταστρεπτικών αλλοιώσεων, ιδιαίτερα των οπίσθιων στοιχείων και των γειτονικών πλευρών, και της προσβολής του νωτιαίου μυελού
  • Καθοδηγεί την διαδερμική βιοψία και βοηθά στην επιβεβαίωση της ιστολογικής διάγνωσης

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Τα αξονοτομογραφικά ευρήματα (καταστροφή σπονδυλικών σωμάτων, στένωση μεσοσπονδύλιου διαστήματος, παρασπονδυλικές μάζες μαλακών μορίων) δεν είναι παθογνωμονικά της ΤΒ.

1.13.11.4.3.6   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

  • Μπορεί να εντοπίσει την φυματιώδη εστία. Τυπικά δείχνει τοπική ελάττωση της έντασης του σήματος στις Τ2 εικόνες (Smith AS et al, 1989; Hoffman EB et al, 1993) και, επί προσβολής και του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αύξηση της έντασης του σήματος στο μεσοσπονδύλιο διάστημα (de Roos A et al, 1986).
  • Προσδιορίζει την έκταση της προσβολής του νωτιαίου σωλήνα και την βαρύτητα της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού.
  • Δεν αναδεικνύει ικανοποιητικά την συμμετοχή του φλοιώδους οστού και συχνά την ασβέστωση μέσα στο παρασπονδυλικό απόστημα (de Roos A et al, 1986).

1.13.11.4.3.7   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

Έχει περιορισμένο ρόλο. Συχνά είναι αρνητικό σε ασθενείς με ακτινολογική και κλινική ένδειξη ενεργότητας της νόσου.

1.13.11.4.3.8   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Πρωτοπαθείς όγκοι
  • Μεταστατικά νοσήματα
  • Ήπιες σηπτικές λοιμώξεις (βρουκέλλωση, μυκητιασικές λοιμώξεις). Μερικές φορές είναι αδύνατο να διακριθούν ακτινολογικά από την φυματίωση. Η διάγνωση κλίνει υπέρ της φυματίωσης εάν ακτινολογικά απεικονίζεται μεγάλη και ασβεστοποιημένη παρασπονδυλική μάζα, χωρίς σκλήρυνση ή σχηματισμό νέου οστού (Allen EH et al, 1978). Η βρουκέλλωση έχει προτίμηση στην κατώτερη ΟΜΣΣ, δεν προκαλεί κύφωση και η απλή ακτινογραφία δείχνει αέρα μέσα στο δίσκο και μικρή παρασπονδυλική μάζα μαλακών μορίων (Sharif HS et al, 1989).
  • Σαρκοείδωση. Μπορεί να προκαλέσει πολυεστιακές σπονδυλικές αλλοιώσεις, σε συνδυασμό με παρασπονδυλικές μάζες, παρόμοιες με φυματίωση
  • Δισκοκήλη ΟΜΣΣ με προσβολή νευρικής ρίζας.

1.13.11.4.3.9   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εάν η εικόνα είναι τυπική (λοίμωξη δύο γειτονικών σπονδύλων με σχηματισμό παρασπονδυλικού ή ψοϊτικού αποστήματος με προοδευτική παραμόρφωση ή/και νευρολογικές διαταραχές), η διάγνωση είναι εύκολη. Εάν είναι άτυπη, συχνά καθυστερεί ή αποδίδεται σε πρωτοπαθή όγκο, δευτεροπαθείς εναποθέσεις ή δισκοκήλη της ΟΜΣΣ με ριζαλγία.

Η διάγνωση γίνεται με την απεικόνιση παρασπονδυλικού αποστήματος στην αξονική τομογραφία.

1.13.11.4.3.10   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Ριφαμπικίνη 10 mg/kg επί 6 μήνες, πυραζιναμίδη 30 mg/kg + ισονιαζίδη 10-15 mg/kg επί 18 μήνες.
  • Χειρουργική παροχέτευση και εκτομή, εάν υπάρχει απόστημα.

1.13.11.4.4   ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΤΕΝΟΝΤΟΫΜΕΝΙΤΙΔΑ

  • Είναι πολύ σπάνια και αποτέλεσμα δευτεροπαθούς λοίμωξης από αθόρυβη ή εμφανή πνευμονική ή κοιλιακή φυματιώδη εστία
  • Σπάνια, είναι η πρώτη εκδήλωση φυματίωσης.
  • Εντοπίζεται στους τένοντες των χεριών, του καρπού ή της ποδοκνημικής.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ :

  • Μεμονωμένη εντοπισμένη διόγκωση κατά μήκος του τένοντα, κυστική ή ογκώδης, θερμή και ευαίσθητη (Arora S and Sethi S, 1994). Οι παθητικές κινήσεις της άρθρωσης είναι πλήρεις, ενώ οι ακραίες μπορεί να είναι επώδυνες
  • Συρίγγιο
  • Συνοδός λεμφαδενίτιδα
  • Ατροφία της προσβληθείσας περιοχής
  • Συστηματικές εκδηλώσεις (απώλεια βάρους, χαμηλός πυρετός)
  • Λοιπές εκδηλώσεις της φυματίωσης (θετική Mantoux, πνευμονική φυματίωση, ιστορικό έκθεσης σε φυματίωση, αύξηση ΤΚΕ).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Αρχικά απουσιάζουν.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Όπως στην σκελετική φυματίωση.

1.13.11.4.5   ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ

Παρατηρείται στο 4% των ασθενών με σκελετική φυματίωση και συνήθως στα παιδιά, ενώ στους ενήλικες είναι σπάνια (Hardy J and Hartmann J, 1947; Feldman F et al, 1971; Chapman M et al, 1979).

Η αρχική αλλοίωση εντοπίζεται πιθανώς στον μυελό των οστών, όπου σχηματίζεται φυματιώδης θύλακος και το πέριξ φλοιώδες οστούν γίνεται οστεοπορωτικό, συχνά με αντικατάσταση του οστίτη ιστού από ινώδη. Λιγότερο συχνά αναπτύσσεται οστική σκλήρυνση. Παράλληλα, υπάρχει τάση καταστροφής του υποκείμενου οστού λόγω αύξησης της δραστηριότητας των οστεοκλαστών, γι’ αυτό και η διάμετρος του προσβληθέντος οστού συχνά αυξάνεται. 

Το φαινόμενο αυτό είναι συνήθως έντονο στα μετακάρπια και τα μετατάρσια των παιδιών και χαρακτηρίζεται σαν spina (βραχύ οστούν) ventosa (φουσκωμένο με αέρα).

1.13.11.4.5.1   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αρχικό σύμπτωμα είναι διόγκωση των μαλακών μορίων και ενίοτε δυσκαμψία, πόνος και αιμωδία ή ανώδυνη διόγκωση του δακτύλου. Τα χέρια προσβάλλονται συχνότερα από τα πόδια και συχνότερα η εγγύς φάλαγγα του δείκτη και του μέσου δακτύλου και τα μετακάρπια του μέσου και του παραμέσου δακτύλου (Hardy J and Hartmann J, 1947).

1.13.11.4.5.2   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Πρώϊμα :

  • Διόγκωση μαλακών μορίων, συχνά ατρακτοειδής, εκτεταμένη και διάχυτη, ενίοτε χωρίς υποκείμενη οστική ανωμαλία (Clarke JA, 1990)
  • Περιοστίτιδα, οφειλόμενη στη δευτεροπαθή εναπόθεση οστού λόγω αυξημένης αιμάτωσης 

Όψιμα :

  • Προοδευτική οστική καταστροφή και σχηματισμός απολύματος, ο οποίος οδηγεί στο σχηματισμό σακκοειδών κυστικών κοιλοτήτων (spina ventosa), ενίοτε με διάβρωση της εσωτερικής και πάχυνση της εξωτερικής επιφάνειας του φλοιού. Η εικόνα αυτή είναι εμφανέστερη στις διαφύσεις των μετακαρπίων και των μεταταρσίων και λιγότερο συχνή στους ενήλικες (Feldman F et al, 1971). Το οστούν μπορεί να αποκτήσει ατρακτοειδή διαμόρφωση, με διάχυτη κεντρική αραίωση και αύξηση της διαμέτρου λόγω πάχυνσης του περιόστεου
  • Διάχυτη διήθηση των οστών με τράχυνση των δοκίδων και τοπική καταστροφή του άκρου της φάλαγγας, αντιδραστική σκλήρυνση και προσβολή της άρθρωσης (Feldman F et al, 1971).
  • Διαταραχές της ανάπτυξης, με βράχυνση και επιμήκυνση των οστών
  • Απλές ή πολλαπλές εγκάρσιες γραμμώσεις στα προσβληθέντα οστά

1.13.11.4.5.3   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Περιλαμβάνει καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν βραδέως αναπτυσσόμενο όγκο με ακτινολογική εικόνα καταστροφής :

Εγχόνδρωμα

Σάρκωμα 

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Αιμοσφαιρινοπάθειες 

Λευχαιμία

Αιματογενής οστεομυελίτιδα : Η φυματιώδης οστεομυελίτιδα υποδύεται αιματογενή οστεομυελίτιδα, δεδομένου ότι συχνά τα κλινικά της ευρήματα δεν είναι ειδικά και έχει παρόμοια ακτινολογική εικόνα, γι’ αυτό και συχνά παραβλέπεται.

Πυογενείς λοιμώξεις: Στο 50% των ασθενών με φυματιώδη οστεομυελίτιδα επιπροστίθεται πυογενής λοίμωξη η οποία μπορεί να συγκαλύψει την πρωτοπαθή εστία.

Η διάκριση από πυογενείς λοιμώξεις γίνεται από την επέκταση της λοίμωξης στη διαφυση. Οι πυογενείς λοιμώξεις που εξορμώνται από τις μεταφύσεις των σωληνωτών οστών γενικά δεν επεκτείνονται κατά μήκος της επίφυσης.

Συφιλιδική δακτυλίτιδα. Είναι αμφοτερόπλευρη και συμμετρική και δύσκολο να διακριθεί από την φυματιώδη.  Συνοδεύεται συνήθως από εντονότερη περιοστίτιδα, ηπιότερη διόγκωση των μαλακών μορίων και, λιγότερο συχνά, σχηματισμό απολύματος (Feldman F et al, 1971).Η φυματιώδης δακτυλίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά ηλικίας 1-6 ετών, ενώ η συγγενής σύφιλη, στη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής.

Σαρκοείδωση: Μπορεί να υποδυθεί φυματίωση, δεδομένου ότι μπορεί να προκαλέσει καλά οριοθετημένες κυστικές αλλοιώσεις στις φάλαγγες των δακτύλων, όχι όμως διάσπαση του οστού και περιοστίτιδα.

Ιδιοπαθής ή «ρευματική» τενοντοελυτρίτιδα: Η φυματιώδης δακτυλίτιδα αποδίδεται συχνά σ’ αυτήν, ιδιαίτερα όταν είναι η πρώτη εκδήλωση λοίμωξης από β.Koch και προσβολή του πνεύμονα απουσιάζει.

Εγχόνδρωμα : Πρέπει να μπαίνει στη σκέψη εάν έχει προσβληθεί ένα μεμονωμένο οστούν και απεικονίζονται καλά οριοθετημένες ακτινοδιαυγαστικές περιοχές διεσπαρμένες σ’ όλη την έκταση των σωληνωδών οστών, αν και οι αλλοιώσεις αυτές τείνουν να είναι μεγαλύτερες από τις μικρές κύστεις οι οποίες παρατηρούνται στη φυματίωση.

Αιμοσφαιρινοπάθειες : Μπορεί να προκαλέσουν διόγκωση των σωληνωδών οστών των χεριών, λέπτυνση του φλοιού και τράχυνση των οστεοδοκίδων οφειλόμενη σε αύξηση της αιμοποιητικής δραστηριότητας.

Πάντως, οι αιμοσφαιρινοπάθειες, σε αντίθεση με την φυματίωση, προσβάλλουν σε παρόμοιο βαθμό όλα τα οστά των χεριών και δεν χαρακτηρίζονται από κυστικές αλλοιώσεις και περιοστίτιδα.

1.13.11.4.5.4   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Μπορεί να είναι δύσκολη, δεδομένου ότι η βιοψία μπορεί να δείξει κοκκιωματώδη οστική νόσο, λοιμώδους ή μη αιτιολογίας (Jensen CM et al, 1991), και είναι σχεδόν πάντα αρνητική στις εξωπνευμονικές φυματιώδεις εστίες.

Η διάγνωση μπορεί να βασισθεί στα ιστολογικά ευρήματα ειδικής κοκκιωματώδους φλεγμονής με ρευστοποιό νέκρωση, στη θετική Mantoux, εφ’ όσον δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με BCG, και στις καλλιέργειες.

1.13.11.4.5.5   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χημειοθεραπεία. Επί αποστήματος, χειρουργική παροχέτευση. Στα παιδιά η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται με προσοχή για να αποφευχθεί κάκωση της αναπτυξιακής πλάκας.

1.13.11.4.6   ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Εντοπίζεται στις μεταφύσεις του μηριαίου, της κνήμης και των μικρών οστών των χεριών και των ποδιών. Οι αρθρώσεις των κάτω άκρων προσβάλλονται συχνότερα των άνω.

1.13.11.4.6.1  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

  • Συρίγγιο
  • Απόστημα
  • Τοπική ευαισθησία και διόγκωση.

1.13.11.4.6.2   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 

Αρχικά, παρατηρείται τοπική οστεοπενία. Αργότερα, κοιλότητα με ασαφή όρια, περιβαλλόμενη από λεπτή ζώνη σκλήρυνσης, που μπορεί να περιέχει απόλυμα από νεκρωμένο δοκιδώδες οστούν, ή εικόναspina ventosa (Martini M et al, 1986).

1.13.11.4.7   ΚΥΣΤΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Είναι ειδικός τύπος φυματιώδους οστεομυελίτιδας. Παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά, παρά στους ενήλικες. Οι φυματιώδεις αλλοιώσεις είναι συνήθως μονοεστιακές και, λιγότερο συχνά, πολυεστιακές (Rasool MN et al, 1994). Στα παιδιά, εντοπίζονται συνήθως στις μεταφύσεις των περιφερικών μακρών οστών, ενώ στους ενήλικες, στο κρανίο, τους ώμους, την λεκάνη και τον αξονικό σκελετό. Ακτινολογικά είναι ακτινοδιαυγαστικές, με σαφή όρια, κυκλικές ή ωοειδείς και έχουν διάφορου βαθμού σκλήρυνση.

1.13.11.5   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

  • Ισονιαζίδη 300 mg/24ωρο + ριφαμπικίνη 600 mg/24ωρο Χ 1 μήνα
  • Στη συνέχεια, ισονιαζίδη 900 mg+ ριφαμπικίνη 600 mg/12ωρο εβδομαδιαίως Χ 8 μήνες
  • Σε ασθενείς με αντίσταση στην ισονιαζίδη προστίθεται πυραζιναμίδη (25-30 mg/kg/24ωρο) και είτε στρεπτομυκίνη (10-15 mg/kg/24ωρο) ή αιθαμβουτόλη (25 mg/kg/24ωρο) Χ 2 μήνες και στη συνέχεια ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη Χ 7 μήνες.
  • Εναλλακτικά, σε περιπτώσεις αντοχής στην ισονιαζίδη: Στρεπτομυκίνη (0.5-1 g5 ημέρες/εβδομάδα) ή αιθαμβουτόλη (25 mg/kg) + πυραζιναμίδη (25-30 mg/kg), ισονιαζίδη 300 mg+ ριφαμπικίνη 600 mg ημερησίως Χ 2 μήνες.
  • Στη συνέχεια, ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη (300 και 600 mg ημερησίως ή 900 και 600 mg, 2 φορές/εβδομάδα) Χ 4 επιπλέον μήνες
  • Η θεραπεία διαρκεί 6-9 μήνες και, σε περιπτώσεις υποτροπής ή αντίστασης στα φάρμακα, περισσότερο.

ΑΛΛΑΣΧΗΜΑΤΑ (American Thoracic Society, 1994; Perez-Stable EJ and Hopewell PC, 1989) :

  • Ισονιαζίδη + ριφαμπικίνη Χ 6 μήνες + πυραζιναμίδη (τους 2 πρώτους μήνες), ή
  • Ισονιαζίδη + ριφαμπικίνη Χ 6 μήνες + αιθαμβουτόλη  (τους 2 πρώτους μήνες), σε ασθενείς με μεγαλύτερη πιθανότητα φαρμακευτικής αντίστασης


Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες