Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση
ΜΗΡΟΚΟΤΥΛΙΑΙΑ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (femoroacetabular ή cervicoacetabular impingement syndrome ή acetabular rim syndrome) είναι η κυριότερη αιτία πρόωρης εκφυλιστικής αρθροπάθειας του ισχίου, ιδιαίτερα σε νέα και κινητικά δραστήρια άτομα.
Χαρακτηρίζεται από πρόωρη ανώμαλη επαφή μεταξύ των σκελετικών προεξοχών της κοτύλης και του μηριαίου στη διάρκεια της κίνησης του ισχίου, η οποία περιορίζει το φυσιολογικό εύρος κίνησης, τυπικά την κάμψη και την έσω στροφή, οδηγώντας σε βλάβες του επιχείλιου χόνδρου και της άρθρωσης του ισχίου.
Οι βλάβες του επιχείλιου και του αρθρικού χόνδρου όχι μόνο προκαλούν οξέα συμπτώματα, αλλά και προμηνύουν την ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην άρθρωση του ισχίου.
Η επιφυσιολίσθηση (πολλές φορές υποκλινική) της μηριαίας κεφαλής, η νόσος Legg-Calvé-Perthes και η coxa magna θεωρούνται τα συχνότερα νοσήματα της παιδικής/εφηβικής ηλικίας που μπορεί να οδηγήσουν σε μηροκοτυλιαία πρόσκρουση στην ενήλικη ζωή.
Πόσοι τύποι μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης υπάρχουν ;
- Η πρόσκρουση τύπου cam (camimpingement) και
- Η πρόσκρουση τύπου «τανάλιας» ή «δαγκάνας» (pincer impingement)
Τι είναι η πρόσκρουση τύπου cam;
Η πρόσκρουση τύπου cam (πρόσκρουση λόγω μηριαίας υπερόστωσης) είναι το μηριαίο αίτιο της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης και παρατηρείται συχνότερα σε νεαρούς, αθλητικούς άρρενες (ΕΙΚΟΝΑ 1).
ΕΙΚΟΝΑ. Πρόσκρουση τύπου cam.
Που οφείλεται η πρόσκρουση τύπου cam ;
Η πρόσκρουση τύπου camοφείλεται στην απώλεια της σφαιρικότητας της μηριαίας κεφαλής, η οποία χτυπάει πάνω στο πρόσθιο χείλος της κοτύλης, ιδιαίτερα στη κάμψη και έσω στροφή του ισχίου, ασκώντας έτσι επανειλημμένα συμπιεστικά και κυρίως διατμητικά φορτία στο όριο επιχείλιου–αρθρικού χόνδρου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την σταδιακή αποκόλληση του αρθρικού και του γειτονικού επιχείλιου χόνδρου.
Τι είναι η πρόσκρουση τύπου «τανάλιας» ή «δαγκάνας» ;
Η πρόσκρουση δίκην «τανάλιας» ή «δαγκάνας» (pincer impingement) παρατηρείται συνήθως σε αθλητικές, μέσης ηλικίας, γυναίκες, και είναι το κοτυλιαίο αίτιο της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.
Η κοτύλη γίνεται (ή είναι) βαθιά, περισσότερο από το κανονικό…
Η ανωμαλία αυτή θεωρείται ότι οφείλεται στην επανειλημμένη χρόνια ανώμαλη επαφή του φυσιολογικού μηριαίου αυχένα στο χείλος της κοτύλης. Λόγω της ανώμαλης αυτής επαφής η κοτύλη εκφυλίζεται, αποκτά κύστεις και στη συνέχεια επασβεστώνεται με συνέπεια να βαθαίνει περισσότερο από το κανονικό (ΕΙΚΟΝΑ 2).
.
ΕΙΚΟΝΑ 2. Πρόσκρoυση τύπου pincer.
Η πρόσκρουση τύπου «τανάλιας» μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε περιπτώσεις που η κεφαλή του μηριαίου υπερκαλύπτεται από μια υπερβολικά βαθειά κοτύλη (coxa profunda, αρθροκατάδυση) ή από μία κοτύλη που παρουσιάζει μια οπίσθια, αντί της φυσιολογικής πρόσθιας, κλίση σε οβελιαίο επίπεδο.
Ποιοι παρουσιάζουν συνήθως μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ;
Οι ασθενείς με μηροκοτυλιαία πρόσκρoυση είναι νεαροί, συνήθως ηλικίας 20-40 ετών. Οι περισσότεροι γνωρίζουν ότι έχουν περιορισμό της κινητικότητας του ισχίου πολύν καιρό πριν εμφανίσουν τα συμπτώματα.
Πως παρουσιάζεται η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ;
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση παρουσιάζεται με πόνο στο ριζομήριο ή την πρόσθια–έξω επιφάνεια του ισχίου. Μερικές φορές ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα και ακτινοβολεί στην έξω επιφάνεια του ισχίου (ΔΔ από τροχαντηρική θυλακίτιδα).
Οι ασθενείς συχνά υποδεικνύουν το σημείο του πόνου στην πρόσθια–έξω πλευρά του ισχίου σχηματίζοντας ένα «C» με τον αντίχειρα και τον δείκτη (σημείο C) (ΕΙΚΟΝΑ).
ΕΙΚΟΝΑ. Οι ασθενείς με μηροκοτυλιαία πρόσκρουση συχνά υποδεικνύουν την επώδυνη περιοχή σχηματίζοντας με τον αντίχειρα και τον δείκτη το λατινικό γράμμα «C»
Πότε παρουσιάζεται/επιδεινώνεται ο πόνος ;
Ο πόνος παρουσιάζεται ή επιδεινώνεται συνήθως στις στροφικές κινήσεις του ισχίου, μετά από πολύωρη καθιστική θέση ή ορθοστασία, ανέβασμα σκάλας και μερικές φορές μετά από ελαφριά κάκωση.
Ακόμα, μπορεί να παρουσιασθεί στην διάρκεια των αθλητικών δραστηριοτήτων ή την κίνηση, όταν ο ασθενής σηκώνεται από κάθισμα, επιβιβάζεται ή αποβιβάζεται από αυτοκίνητο ή γέρνει το σώμα του προς τα εμπρός.
Τι δείχνει η κλινική εξέταση ;
- Ηπια αδυναμία των απαγωγών του ισχίου
- Περιορισμό της κινητικότητας του ισχίου, ιδίως της κάμψης και της έσω στροφής
- Αίσθημα κριγμού ή αναπήδησης όταν το μηριαίο στρέφεται προς τα έξω και το ισχίο είναι σε πλήρη απαγωγή.
Κλινικές δοκιμασίες που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση
Σημείο Drehmann. Με τον ασθενή ξαπλωμένο ύπτια στο εξεταστικό κρεβάτι κάντε κάμψη και έξω στροφή του ισχίου.
Δοκιμασία FADIR (Flexion-Adduction- Internal Rotation test; impingement sign). Με τον ασθενή ξαπλωμένο ύπτια κάντε παθητική κάμψη 90ο, προσαγωγή 15ο και έσω στροφή του ισχίου κατά μήκος της μέσης γραμμής.
Δοκιμασία οπίσθιας πρόσκρουσης. Ο ασθενής ξαπλώνει ύπτια στο χείλος του εξεταστικού κρεβατιού με τα κάτω άκρα κρεμασμένα έξω απ’ αυτό. Στη θέση αυτή, κάντε παθητική έκταση και έξω στροφή του ισχίου
Δοκιμασία οπίσθιας – κάτω μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης. Ο ασθενής ξαπλώνει ύπτια στο χείλος του εξεταστικού κρεβατιού με τα σκέλη του αιωρούμενα ελεύθερα έξω από την άκρη του, ώστε να φέρει τα ισχία του σε μέγιστη έκταση. Κάντε έξω στροφή του σκέλους με το ισχίο σε υπερέκταση
Εάν υπάρχει μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, όλοι οι χειρισμοί που γίνονται στις δοκιμασίες αυτές προκαλούν πόνο στο ριζομήριο.
Τι δείχνουν οι απλές ακτινογραφίες ;
- Απώλεια της σφαιρικότητας της μηριαίας κεφαλής (παραμόρφωση τύπου «λαβής πιστολιού» (ΕΙΚΟΝΑ 3)
- Βράχυνση του αυχένα του μηριαίου ή/και μείωση του λόγου μηριαίας κεφαλής/αυχένα
Στα αρχικά στάδια οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείχνουν αντιδραστική οστεοποίηση του επιχείλιου χόνδρου ή κατάγματα του χείλους της κοτύλης από το επαναλαμβανόμενο στρες.
Και στους δύο τύπους της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης (pincerκαι cam) οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν πρόωρες εκφυλιστικές αλλοιώσεις και στο 1/3 των ασθενών ινοκυστικές αλλοιώσεις στην συμβολή του αυχένα με την μηριαία κεφαλή (ΕΙΚΟΝΑ 1).
Γωνία «α»
Η διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου camμπορεί να γίνει με την μέτρηση της γωνίας α. Η γωνία αυτή παρέχει ποσοτική εκτίμηση της έκτασης της μηριαίας υπερόστωσης (παραμόρφωση τύπου «λαβής πιστολιού»), αν εκτιμηθεί στις πλάγιες λήψεις (cross-table ή Dunn/Rippstein).
Η γωνία α σχηματίζεται από μία γραμμή συρόμενη από το κέντρο της μηριαίας κεφαλής μέσω του κέντρου του μηριαίου αυχένα και μία άλλη γραμμή συρόμενη από το κέντρο της μηριαίας κεφαλής προς την συμβολή μηριαίας κεφαλής/αυχένα. Τα ανώτερα φυσιολογικά όρια της γωνίας αυτής είναι 50 – 55ο. Εάν η γωνία αυτή είναι >55ο τότε υπάρχει πρόσκρουση τύπου cam.
ΕΙΚΟΝΑ. Γωνία «α» (απλή ακτινογραφία)
Χρειάζεται η αξονική τομογραφία ;
Η αξονική τομογραφία (κυρίως η τρισδιάστατη) απεικονίζει με λεπτομέρεια την οστική ανατομία της μηριαίας κεφαλής και την ύπαρξη ή μη μηριαίας ή κοτυλιαίας υπερόστωσης (ΕΙΚΟΝΑ 4).
Χρειάζεται η μαγνητική τομογραφία ;
Η μαγνητική τομογραφία με την χρήση σκιαγραφικού βοηθά στη καλύτερη απεικόνιση, σε σχέση με την απλή μαγνητική τομογραφία, του επιχειλίου χόνδρου (ΕΙΚΟΝΑ 4) και ιδιαίτερα του αρθρικού χόνδρου.
Τι δείχνει η μαγνητική αρθρογραφία ;
Η μαγνητική αρθρογραφία μπορεί να δείξει ρήξη του επιχείλιου χόνδρου, κύστεις προσκείμενες του επιχείλιου χόνδρου και ανωμαλίες του χόνδρου.
Πως γίνεται η διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ;
Με βάση τα κλινικά ευρήματα και επιβεβαιώνεται με τις απλές ακτινογραφίες. Πάντως, στα πρώιμα στάδια ή όταν η νόσος έχει μειωμένη δραστηριότητα οι ασθενείς μπορεί να έχουν ακτινολογικά ευρήματα και να είναι ασυμπτωματικοί.
Οι ασθενείς με μηροκοτυλιαία πρόσκρουση παρουσιάζονται με με πόνο που χειροτερεύει σταδιακά στην περιοχή του ισχίου και κυρίως στο ριζομήριο, ο οποίος μπορεί να αντανακλάται κατά μήκος της έσω επιφάνειας του σύστοιχου μηρού και γόνατος,
Χαρακτηριστικά, ο πόνος συνήθως επιδεινώνεται μετά από αθλητικές δραστηριότητες ή παρατεταμένη καθιστική θέση. Ο ασθενής εντοπίζει την επώδυνη περιοχή πιάνοντας με τον αντίχειρα το μείζονα τροχαντήρα και με τον δείκτη το ριζομήριο (σημείο «C») (βλ. παρακάτω). Αλλοτε ο άρρωστος έχει μπλοκάρισμα και αίσθημα αστάθειας.
Τα συμπτώματα αυτά δεν είναι ειδικά, γι΄αυτό και η διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης συχνά καθυστερεί σημαντικά.
Ποια νοσήματα μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση ;
Μερικά νοσήματα με προσβολή του ισχίου, όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η συγγενής δυσπλασία του ισχίου και η διάχυτη ιδιοπαθής αγκυλωτική υπερόστωση (DISH) μπορεί να υποδύονται μηροκοτυλιαία πρόσκρουση.
Υπάρχει θεραπεία για την μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ;
- Αρχικά ΜΣΑΦ ή/και αναλγητικά και τροποποίηση δραστηριοτήτων
- Αποφυγή κινήσεων που εκλύουν τα συμπτώματα
- Φυσιοθεραπεία για την ενδυνάμωση των μυών της κοιλιάς και των γλουτών και διατάσεις των παρασπονδυλικών μυών για να διορθωθεί η θέση ή η κλίση της λεκάνης
Εάν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν του 3μήνου ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία η οποία αποσκοπεί στην κατάργηση της πρόσκρουσης μεταξύ μηριαίου και κοτύλης. Οι ασθενείς με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα οδηγούνται σε ολική αρθροπλαστική .
ΠΕΡΙΛΗΨΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Τι είναι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ;
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (FAI) είναι το κύριο αίτιο πρόωρης βλάβης του επιχείλιου χόνδρου της κοτύλης και του αρθρικού χόνδρου (πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας) του ισχίου, ιδιαίτερα σε νέα, δραστήρια άτομα και υψηλού επιπέδου αθλητές
Χαρακτηρίζεται από πρώιμη παθολογική επαφή στην διάρκεια των κινήσεων της άρθρωσης του ισχίου μεταξύ των σκελετικών προεξοχών της κοτύλης και του μηριαίου, οι οποίες περιορίζουν το φυσιολογικό εύρος κίνησης του ισχίου, τυπικά την έσω στροφή και την κάμψη. Κλινικά, παρουσιάζεται με πόνο στην άρθρωση του ισχίου σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας.
Η FAI είναι συχνή σε ασθενείς που παρουσιάζονται με χαμηλή οσφυαλγία, βλάβη του χόνδρου, πόνο στο ισχίο, απώλεια του εύρους κίνησης, αναπηρία και αθλητικές κήλες. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με ένα καλό ιστορικό, φυσική εξέταση, απλές ακτινογραφίες και μαγνητικές τομογραφίες
Πόσοι τύποι μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης υπάρχουν :
Ανάλογα με τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα, διακρίνονται 3 τύποι μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης :
Η πρόσκρουση τύπου cam. Οφείλεται σε πρόσκρουση ενός μη σφαιρικού τμήματος της συμβολής μηριαίου αυχένα – κεφαλής (μηριαίο αίτιο) και είναι συχνότερη σε νέους αθλητές
Η πρόσκρουση τύπου pincer. Οφείλεται σε εστιακή ή ευρεία υπερβολική κάλυψη της σφαίρας της μηριαίας κεφαλής και είναι συχνότερη σε αθλητικές, μεσήλικες γυναίκες.
Η μικτή πρόσκρουση (cam και pincer) είναι ο συχνότερος τύπος FAI
Πως γίνεται η διάγνωση;
Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση μπορεί εύκολα να αναγνωρισθεί στις απλές ακτινογραφίες της λεκάνης και του εγγύς μηριαίου.
Στην αρχική της φάση κλασικά ακτινολογικά σημεία οστεοαρθρίτιδας, όπως στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, σχηματισμός οστεοφύτων, υποχόνδρια σκλήρυνση ή σχηματισμός κύστεων, απουσιάζουν.
Ποια είναι η θεραπεία ;
Οσο πρωϊμότερα διαγνωσθεί η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση, τόσο καλύτερα αποτελέσματα έχει η θεραπεία και καθυστερεί περισσότερο την εκφύλιση του ισχίου
Η θεραπεία είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική περιλαμβάνει ΜΣΑΦ ή/και αναλγητικά, τροποποίηση δραστηριοτήτων, αποφυγή των κινήσεων που εκλύουν τα συμπτώματα και φυσιοθεραπεία.
Οι ασθενείς με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα οδηγούνται συνήθως σε ολική αρθροπλαστική.