Η βρουκέλλωση είναι λοιμώδης ζωονόσος απαντώμενη τόσο στα κατοικίδια, όσο και στα άγρια ζώα, ενώ ο άνθρωπος είναι τυχαίος ξενιστής.

1.13.10.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της βρουκέλλωσης έχει μειωθεί σημαντικά. Λιγότερες από 100 περιπτώσεις ετησίως έχουν αναφερθεί τα τελευταία χρόνια. Στις υπόλοιπες χώρες, η επίπτωση της νόσου ποικίλλει ευρέως από χώρα σε χώρα. Η βρουκέλλωση ενδημεί ακόμα στις Μεσογειακές Χώρες, στην Χερσόνησο της Αραβίας, την Δυτική Ασία και περιοχές της Αφρικής και της Λατινικής Αμερικής.

Φύλο : Η μεταδιδόμενη με τις τροφές βρουκέλλωση παρατηρείται σε ίση συχνότητα στους άνδρες και τις γυναίκες.

Ηλικία : Αγρότες, κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι και ελεγκτές κρεάτων διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο, αν και μπορεί να προσβληθούν άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Η παιδική βρουκέλλωση είναι συχνότερη σε χώρες όπου επικρατεί η Brucellamelitensis,συχνά είναι ήπια και αυτοπεριοριζόμενη και έχει λιγότερο χρόνια διαδρομή από τους ενήλικες.

1.13.10.2   ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η βρουκέλλωση αναπτύσσεται μετά από έκθεση στη βρουκέλλα, έναν μικρό gram(-) κοκκοβάκιλλο που υπάρχει στα μολυσμένα ζώα ή τρόφιμα. Τέσσερα είδη είναι παθογόνα για τον άνθρωπο : Η Brucellaabortus, melitensis, suisκαι canis. Ο κύριος αιτιοπαθογόνος μικρο-οργανισμός είναι η Brucella melitensisκαι, λιγότερο συχνά, η Β.abortusκαι Β.suis(Young EJ, 1983). Πηγή της λοίμωξης είναι το απαστερίωτο γάλα. 

Η βρουκέλλα στερείται μαστιγίων, ενδοσπόρων, κάψας και φυσικών πλασμιδίων. Έχει οξειδωτικό μεταβολισμό και όλα τα στελέχη της είναι αερόβια, αν και μερικά απομονώνονται μόνο με CO2. Ο κύριος πυογόνος παράγοντας των στελεχών της βρουκέλλας είναι η λιποπολυσακχαρίδη του κυτταρικού τοιχώματος (LPS).

Τα στελέχη της βρουκέλλας διακρίνονται σε 2 τύπους : α) τους λείους (smoothforms) (B melitensis, abortus και suis) και β) τους τραχείς(roughforms) (B canis), με στελέχη που διαθέτουν τραχύ LPS το οποίο έχει λιγότερο πυογόνο δράση στον άνθρωπο.

Μετά την είσοδό τους στον οργανισμό, οι βρουκέλλες φαγοκυτταρώνονται από πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια (ΠΛΑ), τα οποία προσελκύονται στο σημείο του ενοφθαλμισμού. Η φαγοκυττάρωση συντελείται μέσω οψωνινοποίησης των μικρο-οργανισμών. Η οψωνινοποίηση προάγεται από φυσιολογικούς παράγοντες του ορού, όπως το συμπλήρωμα, αλλά τα φαγοκύτταρα διαθέτουν περιορισμένη ικανότητα εξόντωσης των βακτηριδίων. Παράλληλα, η O-πολυσακχαρίδη (μία υπεροξειδική δισμουτάση του χαλκού-ψευδαργύρου), και άλλοι παράγοντες, προστατεύουν τις βρουκέλλες από την φαγοκυττάρωση.

Μετά την οψωνινοποίηση και την κατάποσή τους από τα φαγοκύτταρα, οι βρουκέλλες μπορεί να παραμείνουν ενδοκυττάρια μέσα στα φαγοσώματα. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται στην παραγωγή μονοφωσφορικής αδενίνης και γουανίνης, η οποία αναστέλλει την σύντηξη των φαγολυσοσωμάτων, την οξειδωτική έκρηξη των πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων και την παραγωγή TNF, και συντελείται στα μακροφάγα των οργάνων του ΔΕΣ (ήπαρ, σπλήνας, μυελός οστών), όπου και οι βρουκέλλες πολλαπλασιάζονται. Ακόμα, οι βρουκέλλες μπορεί να εγκατασταθούν σε οποιοδήποτε οργανικό σύστημα (ΚΝΣ, καρδιά, αρθρώσεις, ουροποιογεννητικό σύστημα, πνεύμονες και δέρμα), όπου και δίνουν γένεση σε τοπικά συμπτώματα ή ευρήματα.

Μικρό χρονικό διάστημα μετά την λοίμωξη, ο οργανισμός παράγει χυμικά αντισώματα εναντίον της LPSκαι άλλων αντιγόνων του κυτταρικού τοιχώματος και αποκαθιστά την βλάβη κυρίως μέσω ανάπτυξης κυτταρο-επαγόμενης ανοσίας.

Η απάντηση του ξενιστή στη λοίμωξη από Brucellaabortusχαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ιστικών κοκκιωμάτων, τα οποία δεν μπορούν να διακριθούν από τα κοκκιώματα της σαρκοείδωσης. Αντίθετα, η λοίμωξη από τα περισσότερο πυογόνα είδη (Bmelitensisκαι suis) επιπλέκεται με σπλαγχνικά μικροαποστήματα.

1.13.10.3   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τα μικρά παιδιά που πάσχουν από μελιταίο αρνούνται να σιτισθούν και να βαδίσουν και έχουν εξάντληση και αναστολή της ανάπτυξης. Στον χρόνιο τύπο, δηλ. σε περιπτώσεις που έχουν παραμείνει αδιάγνωστες και αθεράπευτες πάνω από ένα χρόνο, το παιδί τυπικά είναι απύρετο, αλλά έχει ιστορικό μυαλγιών, κόπωσης, κατάθλιψης και αρθραλγιών. Ο χρόνιος τύπος οφείλεται κυρίως στην B.melitensisκαι προσβάλλει συνήθως ενήλικες ηλικίας >30 ετών, ενώ είναι σπάνιος στα παιδιά.

1.13.10.3.1   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Παρατηρούνται συνήθως 2-4 εβδομάδες μετά τον ενοφθαλμισμό.

Κυματοειδής πυρετός.Μπορεί να είναι η μοναδική αρχική εκδήλωση της νόσου και να αντιμετωπισθεί σαν πυρετός άγνωστης αιτιολογίας.

Κακουχία

Αδυναμία

Καταβολή δυνάμεων

Υπερβολικές εφιδρώσεις

Κεφαλαλγίες

Κοιλιακός πόνος

Λήθαργος

Ανορεξία

Απώλεια βάρους

1.13.10.3.2   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ψευδοπαράλυση, η οποία μπορεί να υποδύεται πολιομυελίτιδα

Μυαλγίες

Αρθραλγίες

Περιαρθρίτιδα

Αρθρίτιδα : Έχει χρόνια, υποξεία, υποτροπιάζουσα ή οξεία και πολύ έντονη έναρξη. Είναι μονοαρθρική ή πολυαρθρική, συνήθως ασύμμετρη και σπάνια συμμετρική. Στο 50% των περιπτώσεων είναι αντιδραστικού τύπου και σπανιότερα σηπτική. Προσβάλλει συχνότερα τις ιερολαγόνιες και τις μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων, ιδίως τα ισχία και τα γόνατα και σπάνια τις μικρές αρθρώσεις των χεριών (Alvarez de Buergo M et al, 1990). Εάν προσβάλει τις πλευροσπονδυλικές διαρθρώσεις και συνοδεύεται από ιερολαγονίτιδα, μπορεί να υποδύεται κλινικά και σπινθηρογραφικά την εικόνα ΑΣ. Εάν αφορά τις περιφερικές αρθρώσεις μπορεί να συνδυάζεται με σπονδυλίτιδα ή αρθραλγίες.

Δεν χαρακτηρίζεται από μεγάλη αρθρική συλλογή, όπως οι αντιδραστικές αρθρίτιδες. Το αρθρικό υγρό εμφανίζει μέτρια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων με ελαφρά επικράτηση των μονοπυρήνων κυττάρων. Σπάνια, είναι καταστρεπτική, ιδίως σε παραμελημένες περιπτώσεις. Μπορεί να υποδύεται τους χαρακτήρες της αρθρίτιδας της ΝΙΑ.

Σπονδυλίτιδα : Είναι λιγότερο συχνή και έχει ταχεία ακτινολογική εξέλιξη. Στα παιδιά εισβάλλει οξέως με πυρετό, τοξιναιμία και πόνο στην οσφύ που συχνά είναι εντοπισμένος ή ακτινοβολεί στον θώρακα και την κοιλιά. Η λοίμωξη αρχίζει συνήθως από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο και επεκτείνεται στον γειτονικό σπόνδυλο, οδηγώντας σε οστεομυελίτιδα της ΣΣ. Η φλεγμονώδης διαδικασία χαρακτηρίζεται από συνδυασμό καταστροφής και αναγέννησης. Η πρόσθια επιφάνεια της σπονδυλικής τελικής πλάκας σκληρύνεται και αποκτά οστεόφυτα, δίνοντας την χαρακτηριστική εικόνα «ράμφους παπαγάλου» (el-Desouki M, 1991).

Ιερολαγονίτιδα : Είναι η συχνότερη και, μερικές φορές, μοναδική εκδήλωση αρθρικής εντόπισης της βρουκέλλας. Είναι συνήθως ετερόπλευρη και δύσκολα διαχωρίζεται από αρθρίτιδα του ισχίου. Μπορεί να έχει σαν αρχικό σύμπτωμα χαμηλή οσφυαλγία, εντοπισμένο πόνο με/ή χωρίς ευαισθησία στις ιερολαγόνιες ή ακόμα πόνο στο ισχίο.

Οστεομυελίτιδα : Είναι ασυνήθιστη και μπορεί να εντοπίζεται σε οστά γειτονικά προς τις προσβληθείσες αρθρώσεις (al-Eissa YA et al, 1990).

Άλλες:

• Ορχεοεπιδιδυμίτιδα, με ευαισθησία, ερύθημα και διόγκωση του οσχέου
• Παράλυση κρανιακών νεύρων, εστιακές νευρολογικές διαταραχές (σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ή απόστημα του εγκεφάλου)

1.13.10.4   ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Ηπια λεμφαδενοπάθεια (συνήθως)
• Ηπατοσπληνομεγαλία (ενίοτε)
• Ευαισθησία, πόνος και διόγκωση των αρθρώσεων, με περιορισμό της κινητικότητας (συνήθως γόνατα, ποδοκνημικές και ισχία)
• Εντοπισμένη ευαισθησία και περιορισμός κινητικότητας (λόγω οστεομυελίτιδας)
• Σημεία ιερολαγονίτιδας
• Αυχενική δυσκαμψία, θετικό σημείο Kerning και Brudzinski (σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας)
• Οίδημα οπτικής θηλής
• Γενικευμένη ευαισθησία, παλίνδρομη ευαισθησία και ελάττωση ή απουσία των εντερικών ήχων (σε ασθενείς με περιτονίτιδα)
• Νέο ή μεταβαλλόμενο καρδιακό φύσημα (σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα)
• Περικαρδιακή τριβή (σε ασθενείς με περικαρδίτιδα)

1.13.10.5   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Λευκοπενία (συνήθως) με σχετική λεμφοκυττάρωση, και σπάνια λευκοκυττάρωση με επικράτηση των πολυμορφοπυρήνων

Αύξηση ηπατικών ενζύμων, η οποία μπορεί να αντανακλά την βαρύτητα της ηπατικής προσβολής και να σχετίζεται κλινικά με την ηπατομεγαλία. Είναι συνήθως ήπια, αν και περιστασιακά τα ηπατικά ένζυμα μπορεί να αυξηθούν σε επίπεδα απαντώμενα στην ιογενή ηπατίτιδα

Αύξηση δεικτών οξείας φάσης(ΤΚΕ, CRP)

Αναιμία (75%), σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη

Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία

Θρομβοπενική πορφύρα

Coombs (+) αιμολυτική αναιμία

Θρομβοπενία (40%), δευτεροπαθώς στην ηπατοσπληνομεγαλία

Παγκυτταροπενία (20%)

Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Το ΕΝΥ, σε περιπτώσεις νευροβρουκέλλωσης, δείχνει ήπια έως μέτρια λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση (στο 88-98% των περιπτώσεων), αύξηση των πρωτεϊνών, φυσιολογικά έως χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, θετική καλλιέργεια (<50% των ασθενών) και αντισώματα έναντι του ΕΝΥ.

Εξέταση αρθρικού υγρού. Το αρθρικό υγρό είναι εξιδρωματικό, με μικρό αριθμό κυττάρων και επικράτηση των μονοπυρήνων.

Μυελόγραμμα.Μπορεί να δείξει ερυθροφαγοκυττάρωση.

Γενική ούρων. Συνήθως δείχνει στείρα πυουρία, παρόμοια με την παρατηρούμενη στη φυματίωση.

Εξέταση πλευριτικού υγρού. Το πλευριτικό υγρό είναι εξιδρωματικό, με αύξηση της LDHκαι των πρωτεϊνών και διάφορα επίπεδα γλυκόζης. Κυριαρχούν τα λεμφοκύτταρα και τα ουδετερόφιλα.

1.13.10.6   ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

1.13.10.6.1   ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ

Καλλιέργειες αίματος – μυελού οστών ή άλλων ιστών: Η απομόνωση της βρουκέλλας στο αίμα, τον μυελό των οστών ή άλλους ιστούς επιβεβαιώνει την διάγνωση. Μερικά στελέχη απομονώνονται μόνο σε CO₂  5-10%. Η βρουκέλλα αναπαράγεται σχετικά αργά in vitro, γι΄αυτό και οι καλλιέργειες πρέπει να διατηρούνται επί 2 μήνες και να ανακαλλιεργούνται σε στερεό θρεπτικό μέσο κάθε εβδομάδα.

Οι καλλιέργειες του αίματος είναι θετικές στο 10-90% των ασθενών με οξεία νόσο, ανάλογα με το υπεύθυνο στέλεχος, αλλά δεν βοηθούν ιδιαίτερα στην αρχική διάγνωση της νόσου. Η B.melitensisκαι B.suisσυνοδεύονται συχνότερα από βακτηριαιμία. Όσο περισσότερο διαρκεί η νόσος, τόσο η ευαισθησία μειώνεται για όλα τα στελέχη.

Οι καλλιέργειες του μυελού των οστών έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από τις καλλιέργειες του αίματος (είναι θετικές στο 90% των περιπτώσεων). Τυπικά είναι θετικές σε ασθενείς με αρνητικές καλλιέργειες αίματος και ορολογικές μεθόδους. Η διάρκεια της νόσου ή προηγηθείσα αντιβίωση δεν επηρεάζει σημαντικά την ευαισθησία.

Καλλιέργειες αρθρικού υγρού – υμένα: Η βρουκέλλα απομονώνεται στο 50% των περιπτώσεων στο αρθρικό υγρό και κυρίως στην καλλιέργεια του αρθρικού υμένα.

Καλλιέργεια ούρων: Μπορεί να αποκαλύψει τον παθογόνο μικρο-οργανισμό, εάν αυτός έχει προσβάλει τον ουροποιογεννητικό σωλήνα.

Καλλιέργειες πτυέλων : Σπάνια είναι θετικές, ακόμα και σε ασθενείς με ενεργό πνευμονική προσβολή.

Καλλιέργειες πλευριτικού υγρού: Είναι συχνά θετικές σε σπάνιες περιπτώσεις εμπυήματος.

Καλλιέργειες εγκεφαλονωτιαίου υγρού: Η βρουκέλλα σπάνια απομονώνεται στο ΕΝΥ.

1.13.10.6.2   ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Ταχεία συγκολλητινοαντίδραση Wright σε πλάκαή σε σωληνάρια(Standard Agglutination Test)

Έμμεση δοκιμασία Coombs

Δοκιμασία σύνδεσης συμπληρώματος

Συγκολλητινοαντίδραση μετά από κατεργασία με 2-μερκαπτοαιθανόλη (2-ΜΕ)

ΔοκιμασίαRose-Bengal(Plate test ήCard test)

ΑνοσοενζυμικήμέθοδοςELISA

ΑνοσοδεσμευτικήμέθοδοςBrucella-capt test

Παθητική αιμοσυγκόλληση, ραδιοενζυμική μέθοδος (RIA)και μέθοδος εμμέσου ανοσοφθορισμού (IFA)

Μέθοδος πόλωσης φθορίζοντος φωτός(Fluorescent Polarization Assay, FPA)

Η έμμεση δοκιμασία Coombs και η δοκιμασία σύνδεσης συμπληρώματος είναι πιο σημαντικές για την διάγνωση της χρόνιας βρουκέλλωσης και των υποτροπών της.

Συγκολλητινοαντίδραση Wright: Εχει μεγάλη ειδικότητα και ευαισθησία, γι΄αυτό και είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη ορολογική δοκιμασία για την διάγνωση της βρουκέλλωσης. Ανιχνεύει αντισώματα εναντίον της Brucella abortus, suis και melitensis, όχι όμως και της canis, επειδή η τελευταία δεν περιέχειλείο LPS. Θετικοποιείται τις πρώτες 7-10 ημέρες από της έναρξης της νόσου, αν και οι τίτλοι της παραμένουν θετικοί για μεγάλο χρονικό διάστημα (ακόμα και 2 χρόνια).

Δεν πρέπει να γίνεται πριν από το τέλος της 2^ης εβδομάδας από την μόλυνση (12^η-15^η ημέρα). Πρέπει να εξετάζονται δύο δείγματα ορού αίματος με μεσοδιάστημα μιας εβδομάδας για να διαπιστωθεί 4πλάσια αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων.

Θεωρείται θετική όταν οι τίτλοι των αντισωμάτων είναι ≥ 1:160 ή υπερβαίνουν το 4πλάσιο σε ορό αναρρωνύοντος. Οι αυξανόμενοι τίτλοι έχουν ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς προερχόμενους από ενδημικές περιοχές ή σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, όπου τίτλοι 1:160 είναι συνηθισμένοι σε ασυμπτωματικά άτομα. Τίτλοι 1:80 παρατηρούνται σε άτομα που έχουν έλθει σε επαφή με νοσούντα ζώα, καταναλώνουν απαστερίωτο γάλα ή έχουν προηγηθείσα μελιτοκοκκική λοίμωξη. Εάν οι αρχικοί τίτλοι είναι χαμηλοί, πρέπει να εξετάζονται επανειλημμένα. Οι τίτλοι υποχωρούν μετά την ίαση και εξαφανίζονται γρήγορα, σε μερικές όμως περιπτώσεις μπορεί να παραμείνουν σε χαμηλό ύψος ακόμα και επι 2 χρόνια.

Η παρουσία ατελών δεσμευτικών αντισωμάτων (φαινόμενο αναστολής της προζώνης) μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με την παρουσία αντισωμάων σε υψηλούς τίτλους στον ορό. Αραίωση του ορού >1:320 πριν από την δοκιμασία μπορεί να διορθώσει το πρόβλημα. Σε ύποπτες περιπτώσεις, η δοκιμασία Coombsγια στελέχη Brucellaμπορεί να προσδιορίσει το πραγματικό αποτέλεσμα.

Σε ποσοστό 5-6% δεν βοηθά στη διάγνωση, είτε λόγω αδυναμίας του οργανισμού να παράγει αντισώματα, είτε γιατί η νόσος οφείλεται σε στελέχη περιορισμένης αντιγονικότητας (ποικιλία R φάσης).

Τα αντισώματα έναντι της βρουκέλλας μπορεί να έχουν διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με άλλους μικρο-οργανισμούς (Yersinia enterocolitica; ιδιαίτερα ορότυπος O9, Vibrio cholera, Francisella tularensis, Afipiaclevelandensis, στελέχη Salmonella), λόγω της παρουσίας LPS, η οποία μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ακόμα, παρατηρούνται μη ειδικές αντιδράσεις οφειλόμενες σε φυσικές συγκολλητίνες λιποπρωτεϊνικής φύσης, οι οποίες είναι πιο θερμοευαίσθητες σε σχέση με τις ειδικές.

Δοκιμασία 2-μερκαπτοαιθανόλης (τροποποιημένη ΤΑΤ). Η προσθήκη 2-μερκαπτοαιθανόλης ή διθειοτρεϊτόλης στην βασική ΤΑΤ προκαλεί διάσπαση των δισουλφιδικών δεσμών της IgM, γι΄αυτό και ανιχνεύονται μόνο IgGαντισώματα.

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν υψηλούς τίτλους στον χρόνο της κλινικής έναρξης της νόσου, γι΄αυτό και μπορεί να μην παρατηρηθεί 4πλάσια αύξηση των τίτλων. Ο τίτλος των IgMαντισωμάτων αυξάνεται πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και μπορεί να επιμείνει σε χαμηλά επίπεδα (1:20) επί μήνες ή χρόνια μετά από επιτυχή θεραπεία

Τίτλοι ≥ 1/160 δείχνουν ενεργό λοίμωξη και θεωρούνται διαγνωστικοί. Επιμονή ή αύξηση των ανθεκτικών στην 2-μερκαπτοαιθανόλη τίτλων της IgMσυνδέεται με επιμονή ή υποτροπή της λοίμωξης (Buchanan TM and Faber LC, 1980).

Ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA : Είναι η πλέον ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης των IgM, IgA και IgG αντισωμάτων έναντι της βρουκέλλας, αλλά στερείται τυποποίησης

Είναι εύκολη, ειδική και πολύ ευαίσθητη μέθοδος για τη διάγνωση της βρουκέλλωσης. Σε σύγκριση με τις συνήθεις ορολογικές δοκιμασίες (συγκολλητινοαντίδραση, σύνδεση συμπληρώματος και δοκιμασία Coombs), φαίνεται ότι υπερτερεί στη διάγνωση της οξείας και χρόνιας βρουκέλλωσης και των υποτροπών της νόσου.

Συμβάλλει στη διάγνωση των υποτροπών της νόσου με την ανεύρεση IgM, IgA και IgG αντισωμάτων, καθώς και στη διάγνωση της νευροβρουκέλλωσης, με την ανεύρεση αυξημένων τίτλων των IgG, των IgA και σε μικρότερο βαθμό των IgM αντισωμάτων στον ορό του αίματος και την παρουσία των IgG και IgA αντισωμάτων στο ΕΝΥ

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής με την παρακολούθηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων.

Συμβάλλει στη διάγνωση της προηγούμενης επαφής με την βρουκέλλα, είτε λόγω επαγγελματικής έκθεσης, είτε λόγω προηγηθείσης λοίμωξης. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται αύξηση των IgG και IgA αντισωμάτων.

Δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα, σταφυλοκοκκικής σηψαιμίας και στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) : Έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση της βρουκέλλας στο αίμα.

1.13.10.6.3   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Σε ασθενείς με μεταβολή της διανοητικής κατάστασης ή εστιακές νευρολογικές διαταραχές, η αξονική τομογραφία του κρανίου μπορεί να δείξει οξεία ή χρόνια λεπτομηνιγγίτιδα, υπαραχνοειδή αιμορραγία ή εγκεφαλικό απόστημα.

1.13.10.6.4   ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ

Eίναι περισσότερο ευαίσθητο από την απλή ακτινογραφία στην ανίχνευση των οστικών εντοπίσεων, ιδιαίτερα στις ιερολαγόνιες.

1.13.10.7   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η ηπατική βιοψία μπορεί να δείξει κοκκιωματώδη ηπατίτιδα και ηπατικά μικροαπο-στήματα. Το μυελόγραμμα, κοκκιώματα ή/και αιμοφαγοκυττάρωση.

1.13.10.8   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στα αρχικά στάδια, οι εργαστηριακές εξετάσεις και οι απλές ακτινογραφίες έχουν μικρή διαγνωστική αξία. Το ιστορικό έκθεσης σε μολυσμένα ζώα ή τροφές (π.χ. μη παστεριωμένα γαλακτοκομικά) σ’ ένα παιδί με παρατεινόμενο πυρετό που συνοδεύεται από εφιδρώσεις, καταβολή δυνάμεων και ή αρθραλγίες ή αρθρίτιδα, πρέπει να στρέφει την σκέψη στη βρουκέλλωση.

Η διάγνωση είναι δύσκολη όταν η βρουκέλλωση εκδηλώνεται με άτυπες συστηματικές εκδηλώσεις ή με πυρετό άγνωστης αιτιολογίας. Η χρόνια βρουκέλλωση είναι σπάνια στα παιδιά, αλλά μπορεί να αποδοθεί σε σύνδρομο χρόνιας κόπωσης.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τις καλλιέργειες για βρουκέλλα (αίματος, ΕΝΥ, μυελού των οστών, λεμφαδένων, ήπατος) και την θετική συγκολλητινοαντίδραση Wright σε τίτλους ≥1:160.

1.13.10.9   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Γρίπη
• Ευερέθιστο ισχίο (εάν υπάρχει προσβολή του ισχίου ή ιερολαγονίτιδα)
• Ιστιοκυττάρωση
• Ιστοπλάσμωση
• Κακοήθης ιστιοκυττάρωση
• Κοκκιδιομυκητίαση
• Λέμφωμα
• Λοίμωξη από ιό Epstein-Barr
• Λοιμώδης μονοπυρήνωση
• Μονοκυττάρωση
• Οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες
• Ολιγοαρθρική ΝΙΑ
• Πυρετός άγνωστης αιτιολογίας
• Οξύς ρευματικός πυρετός (εάν η αρθρίτιδα έχει μεταναστευτικό χαρακτήρα)
• Ρικκετσιασιακά νοσήματα
• Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης
• Τουλαραιμία
• Τυφοειδής πυρετός
• Φυματίωση

1.13.10.10   ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΠΙΝΑΚΑΣ 17

1.13.10.10.1   ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ

Παιδιά ηλικίας > 8 ετών:

•  (2-4 mg/kg/24ωρο Δοξυκυκλίνη (2-4 mg/kg/24ωρο perosqd ή σε διηρημένες δόσεις bid χ 6 εβδ. Όχι > 200 mg/24ωρο) + στρεπτομυκίνη (1 gr/24ωρο IM Χ 2 εβδ.) ή
• Δοξυκυκλίνη (2-4 mg/kg/24ωρο perosqd ή σε διηρημένες δόσεις bid χ 6 εβδ..Οχι > 200 mg/24ωρο) + γενταμυκίνη (3-5 mg/kg/24ωρο IM/IV σε διηρημένες δόσεις q8h Χ 1 εβδ.)

Εναλλακτικά, σε παιδιά ηλικίας > 8 ετών:

•  (2-4 mg/kg/24ωρο Δοξυκυκλίνη (2-4 mg/kg/24ωρο perosqd ή σε διηρημένες δόσεις Χ 6 εβδ. Οχι >200 mg/24ωρο + ριφαμπικίνη (15-20 mg/kg/24ωρο perosΧ 6 εβδ.)

Παιδιά ηλικίας <8 ετών :

• Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (8-10 mg (με βάση στο συστατικό της τριμεθοπρίμης)/kg/24ωρο Χ 45 ημ. ΄Οχι >2 διπλής ισχύος δισκία/24ωρο) + ριφαμπικίνη (15-20 mg/kg/24ωρο perosX45 ημ.)

Παιδιά ηλικίας > 8 ετών με μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα ή οστεομυελίτιδα:

• (2-4 mg/kg/24Δοξυκυκλίνη (2-4 mg/kg/24ωρο perosqd ή σε διηρημένες δόσεις Χ 4-6 μήνες. Όχι >200 mg/24ωρο) + στρεπτομυκίνη (20 mg/kg/24ωρο IM Χ 1-2 εβδ. ΄Οχι >1 gr/24ωρο) ή
•  (2-4 mg/kg/24 Δοξυκυκλίνη (2-4 mg/kg/24ωρο perosqdή σε διηρημένες δόσεις bidΧ 4-6 μήνες.  Όχι >200 mg/24ωρο) + γενταμυκίνη (3-5 mg/kg/24ωρο IM/IV σε διηρημένες q8h Χ 1-2 μήνες)

Παιδιά ηλικίας <8 ετών με μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα ή οστεομυελίτιδα: Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (8-10 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις Χ 4-6 μήνες) + ριφαμπικίνη 15-20 mg/kg/24ωρο per os Χ 4-6 μήνες.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν εναλλακτικά στη θεραπεία με αντιβίωση σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας αποδεδειγμένης με καλλιέργειες.

1.13.10.10.2   ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

• Χειρουργική παροχέτευση των σηπτικών αρθρικών συλλογών ή των παρασπονδυλικών αποστημάτων
• Χειρουργική αντικατάσταση βαλβίδων.

1.13.10.11   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οστεοαρθρικές

• Αρθρίτιδα
• Ιερολαγονίτιδα (20-30%)
• Οστεομυελίτιδα

Καρδιαγγειακές

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (1%)
• Περικαρδίτιδα
• Μυοκαρδίτιδα
• Ανεύρυσμα αορτής - εγκεφαλικών αγγείων

Νευρολογικές

• Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (1-2%)
• Οίδημα οπτικής θηλής
• Οπτική νευροπάθεια
• Ριζοπάθεια
• Εγκεφαλικό επεισόδιο
• Ενδοκρανιακή αιμορραγία
• Μυελίτιδα
• Κρανιακή νευροπάθεια

Λοιμώδεις

• Απόστημα ήπατος (1%) - σπληνός – θυρεοειδούς
• Επισκληρίδιο απόστημα 
• Πνευμονίτιδα και εμπύημα
• Ουροποιογεννητικές λοιμώξεις (ιδίως ορχεοεπιδιδυμίτιδα) (2-49%)
• Ραγοειδίτιδα
• Περιτονίτιδα

1.13.10.12   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η βρουκέλλωση συνήθως θεραπεύεται πλήρως, αν και μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποτροπές των συμπτωμάτων. Στην πλειοψηφία τους, οι υποτροπές δεν είναι αποτέλεσμα ανάπτυξης αντίστασης στα αντιβιοτικά. Η συχνότητα θανάτου σε μη θεραπευθέντες ασθενείς ανέρχεται σε 3%.

Στα παιδιά, η βρουκέλλωση συχνά αυτοπεριορίζεται και έχει λιγότερο χρόνια διαδρομή απ΄ ό, τι στους ενήλικες.