Είναι κλινική υπο-ομάδα χαρακτηριζόμενη από κνιδωτικές δερματικές αλλοιώσεις και ιστολογικά από νεκρωτική αγγειΐτιδα. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να εξελιχθεί σε ή συνδέεται με ΣΕΛ.

1.3.1  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η συχνότητα της κνιδωτικής αγγειΐτιδας ανέρχεται στο 0.5-1% όλων των ασθενών με κνίδωση. Στην Αγγλία, η συχνότητά της σε 1.310 ασθενείς με κνίδωση ήταν 2.1%.

Φύλο : Η κνιδωτική αγγειΐτιδα είναι συχνότερη στα θήλεα, παρά στα άρρενα (2.6:1).

Ηλικία : Η μέση ηλικία προσβολής από κνιδωτική αγγειΐτιδα είναι το 43ο έτος (εύρος 15-90 έτη).

1.3.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

1.   Ιδιοπαθής (π.χ. αγγειΐτιδα χωρίς ΣΕΛ)

2.  Δευτεροπαθής :

• Φάρμακα (αναστολείς ACE, πενικιλλίνη, σουλφοναμίδες, φλουοξετίνη, θειαζίδες, υδροχλωρική προκαϊναμίδη, σιμετιδίνη, διλτιαζέμη)
• Ευαισθησία στο θειώδες
• Ρευματικά νοσήματα (ΣΕΛ, σύνδρομο Sjogren, ιδιοπαθής μικτή κρυοσφαιριναιμία)
• Λοιμώξεις (ηπατίτιδα Β ή C, λοιμώδης μονοπυρήνωση, λοίμωξη από ιό coxsackie B ή Epstein-Barr)
• Ορονοσία
• Ιατρογενή νοσήματα (ευαισθησία στο BCG)
• Σύνδρομο Schnitzler. Χαρακτηρίζεται από χρόνια, μη κνησμώδη κνίδωση, διαλείποντα πυρετό, οστικούς πόνους, αρθραλγίες και παραπρωτεϊναιμία IgM ή IgG (Nashan D et al, 1995).
• Παρανεοπλασματικά σύνδρομα (αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου, μεταστατικό καρκίνωμα όρχεων)
• Οικογενής ψυχρή κνίδωση

1.3.3   ΤΥΠΟΙ ΚΝΙΔΩΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ

Υποσυμπληρωματιναιμική κνιδωτική αγγειΐτιδα (ΥΚΑ):

• Παρατηρείται συχνότερα σε νέες γυναίκες, ενώ η ΝΚ Α, κυρίως στην 5^η δεκαετία της ζωής, με ελαφρά υπεροχή των θηλέων.
• Συνδέεται με ελάττωση του CH50, C3 και C4 και θετικά ΑΝΑ (στο 71% των ασθενών) και αντι-dsDNA. To54% των ασθενών με ΥΚΑ έχει κριτήρια ΣΕΛ, συγκριτικά με το 3% των ασθενών με ΝΚΑ.
• Τα επίπεδα του συμπληρώματος εμφανίζουν διακυμάνσεις στη διαδρομή της ΥΚΑ, γι΄αυτό και μερικοί συγγραφείς αμφισβητούν την διάκριση της κνιδωτικής αγγειΐτιδας σε υπότυπους με βάση τα επίπεδα του συμπληρώματος.
• Συνδέεται με IgGαντισώματα έναντι του C1qστον ορό(Wisnieski JJ and Naff GB, 1989). Οι ασθενείς με τα αντισώματα αυτά έχουν μεγαλύτερη συχνότητα αγγειο-οιδήματος, οφθαλμικής φλεγμονής, σπειραματονεφρίτιδας και αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.

Νορμοσυμπληρωματιναιμική κνιδωτική αγγειΐτιδα (ΝΚΑ) : Συνδέεται με νοσήματα του συνδετικού ιστού, αλλά σε πολύ μικρότερη συχνότητα από την ΥΚΑ.

Και οι δύο τύποι κνιδωτικής αγγειΐτιδας συνδέονται με συστηματικές εκδηλώσεις (αγγειο-οίδημα, αρθραλγίες, κοιλιακός ή θωρακικός πόνος, πυρετός, πνευμονική νόσος, νεφρική νόσος, επισκληρίτιδα, ραγοειδίτιδα).

1.3.4   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η κνιδωτική αγγειΐτιδα είναι πιθανώς αποτέλεσμα αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ, χαρακτηριζόμενης από εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων και C3 στα τοιχώματα των αγγείων μετά από εκλυτικό ερέθισμα. Η αντίδραση αυτή οδηγεί σε ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων και απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών (π.χ. TNF-α), η οποία, με την σειρά της, προκαλεί συρροή ηωσινοφίλων και εξωκυττάρια εναπόθεση πρωτεϊνών των ειδικών κοκκίων των ηωσινοφίλων. Η επίμονη ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων, η συρροή των ουδετεροφίλων και η απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων (κολλαγενάση και ελαστάση) πιστεύεται ότι ευθύνονται για την αγγειακή βλάβη που χαρακτηρίζει την κνιδωτική αγγειΐτιδα.

1.3.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Δερματικές αλλοιώσεις

• Χαρακτηρίζονται από γενικευμένους πομφούς ή ερυθηματώδεις πλάκες, οι οποίες είναι επώδυνες, καυστικές ή/και κνιδωτικές και εμφανίζουν κεντρική κάθαρση, σκοτεινή χροιά ή πετέχειες και εντοπίζονται στα μέλη, τον κορμό, την κεφαλή, το πρόσωπο ή τον αυχένα
• Συνήθως διαρκούν πάνω από 24 ώρες και μπορεί να υφεθούν καταλείποντας υπερχρωστικές αλλοιώσεις ή πορφυρικές κηλίδες οι οποίες ασπρίζουν με την πίεση. Αντίθετα, στην κνίδωση υφίενται σε διάστημα λεπτών έως ωρών ή μεταναστεύουν συνεχώς.
• Εξαφανίζονται όταν πιέζονται με μία γυάλινη πλάκα, ενώ παραμένουν οι πορφυρικές περιοχές (δοκιμασία εξαφάνισης άλω) (Dahl MV, 1994), σε αντίθεση με την κνίδωση. Με την δοκιμασία αυτή μπορεί να γίνουν ορατές κλινικά αόρατες πορφυρικές αλλοιώσεις 

Νοσήματα συνδεόμενα με κνιδωτική αγγειΐτιδα

• IgA μυέλωμα (Highet AS, 1980)
• Μονοκλωνική IgM γαμμοπάθεια (σύνδρομο Schnitzler) (Borradori L et al, 1990)
• ΣύνδρομοCogan (Ochonisky S et al, 1991)

Μυοσκελετικές εκδηλώσεις

• Αρθραλγίες (60%)
• Μυαλγίες
• Αρθρίτιδα (στο 28% των ασθενών).
• Αφορά ιδιαίτερα τις μικρές αρθρώσεις και είναι παροδική και δεν έχει μακροπρόθεσμες συνέπειες, αν και μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των αρθρώσεων (Taillandier J et al, 2001) και αρθροπάθεια τύπου Jaccoud (Sturgess AS and Littlejohn GO, 1988; Ishikawa O et al, 1997)

Οφθαλμικές εκδηλώσεις

• Επιπεφυκίτιδα
• Επισκληρίτιδα
• Ραγοειδίτιδα

Γαστρεντερικές εκδηλώσεις

• Διάρροια
• Ναυτία
• Εμετοι
• Ηπατοσπληνομεγαλία
• Κοιλιακός και θωρακικός πόνος (25%)

Νεφρική προσβολή

• Χαρακτηρίζεται από σπειραματονεφρίτιδα, συνήθως μεμβρανοϋπερπλαστικού τύπου, ενίοτε με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς (MessiaenT et al, 2000)
• Μπορεί να είναι ήπια, αλλά και σοβαρή και ταχέως εξελισσόμενη και απειλητική για την ζωή ή/και θανατηφόρα (Martini A et al, 1994)

Πνευμονική προσβολή

• Πλευριτικές συλλογές (15%)
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Mehregan DR et al, 1992)
• Πνευμονική αιμορραγία (Martini A et al, 1994)
• Δύσπνοια
• Αναπνευστικός συριγμός
• Προσβολή καρδιάς
• Περικαρδίτιδα και καρδιακός επιπωματισμός
• Βαλβιδοπάθεια (παλινδρόμηση ή/και στένωση αορτής και μιτροειδούς) (Palazzo E et al, 1993).
• Ενίοτε συνδυάζεται με στένωση της τραχείας και αρθροπάθεια Jaccoud(Chen HJ and  Bloch KJ, 2001; Houser SL et al, 2002)

Αλλες εκδηλώσεις

• Αγγειοοίδημα
• Εγκεφαλικός ψευδο-όγκος
• Νευρολογικές διαταραχές
• Κακουχία
• Λεμφαδενοπάθεια
• Οίδημα των χειλέων, των οφθαλμών και ενίοτε του λάρυγγα
• Πυρετός
• Σπασμοί
• Φαινόμενα Raynaud
• Φωτοευαισθησία

1.3.6   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Αύξηση ΤΚΕ (κύριο εύρημα)
• Πρωτεϊνουρία ή/και αιματουρία (σε περιπτώσεις νεφρικής προσβολής)
• Ελάττωση ή εξαφάνιση των επιπέδων του C1q στον ορό
• Αύξηση των αντισωμάτων έναντι της πρωτεΐνης C1q
• Θετικά ΑΝΑ (στο 50% των ασθενών)
• Υποσυμπληρωματιναιμία (στο 38% των ασθενών)

1.3.7   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Δέρμα. Ιστολογικά, η κνιδωτική αγγειΐτιδα χαρακτηρίζεται από λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα των τριχοειδών αγγείων με/ή χωρίς συμμετοχή των αγγείων του εν τω βάθει χορίου και του υμένα.

Στα αρχικά στάδια παρατηρούνται περιαγγειακές διηθήσεις από ουδετερόφιλα, λευκοκυτταρόκλαση (πυρηνική σκόνη), εναποθέσεις ινικής μέσα ή γύρω από τα αγγεία, διόγκωση των ενδοθηλιακών κυττάρων και εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αργότερα, οι διηθήσεις συνίστανται από λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα.

Στο δέρμα των ασθενών με υποσυμπληρωματιναιμικό τύπο μπορεί να παρατηρηθούν διάμεσες διηθήσεις από ουδετερόφιλα και συνήθως ηωσινόφιλα και, στον άμεσο ανοσοφθορισμό, εναποθέσεις συμπληρώματος και φιμπρίνης στα αιμοφόρα αγγεία και ενίοτε κοκκιώδεις εναποθέσεις IgM, IgG και IgΑ κατά μήκος της βασικής μεμβράνης.

Σε αντίθεση με την ιστολογική αυτή εικόνα, η κνίδωση χαρακτηρίζεται από οίδημα του δέρματος και αραιές περιαγγειακές και λεμφοκυτταρικές/ιστιοκυτταρικές/ηωσινοφιλικές διηθήσεις.

Νεφροί :

• Μεσαγγειακές εναποθέσεις, πάχυνση των τριχοειδικών αγκυλών, μεσαγγειακή καθήλωση αντι-IgG, C3 C1q και C4 αντιορού και περιφλεβικές φλεγμονώδεις διηθήσεις (Meyrier A et al, 1984)
• Λεπτές κοκκιώδεις εναποθέσεις C1q κατά μήκος της βασικής μεμβράνης των σπειραμάτων (στον ανοσοφθορισμό) και πυκνές υποεπιθηλιακές εναποθέσεις (στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο) (Mituiki K et al, 1994).

1.3.8   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής
• Aκανθωτική μελανοδερμία
• Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές
• Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
• Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
• Οξεία κνίδωση
• Πολύμορφο ερύθημα
• Πορφύρα Henoch-Schonlein

1.3.9   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του υποκείμενου αιτίου σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς κνιδωτικής αγγειΐτιδας μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση των συμπτωμάτων. Στην πρωτοπαθή κνιδωτική αγγειΐτιδα η θεραπεία είναι συμπτωματική.

ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ : Μπορούν να χορηγηθούν εναλλακτικά για την ανακούφιση από τον κνησμό ή τον καύσο.

Υδροξυζίνη

• Ενήλικες : 0.5 mg/kg per os q6h ή 25-100 mg per os qd/qid (όχι > 50 mg per os q6h)
• Παιδιά: 0.5-0.6 mg/kg/24ωρο per os q6h

Διφαινυδραμίνη

• Ενήλικες: 25-50 mg per os q6-8hprn ή10-50 mgIV/IM q6-8hprn (όχι>400 mg/24ωρο)
• Παιδιά : 5 mg/kg/24ωρο per os/IV/IM σε διηρημένες δόσεις q6-8h (όχι >300 mg/24ωρο)
• Κύηση: 25-50 mg per os q6h prn.

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ :

• Είναι η θεραπεία εκλογής
• Ενδείκνυνται σε περιπτώσεις σοβαρών δερματικών αλλοιώσεων ή συστηματικών εκδηλώσεων και εφ΄ όσον αποτύχουν άλλες θεραπείες (αντιϊσταμινικά, ινδομεθακίνη, κολχικίνη, δαψόνη ή υδροξυχλωροκίνη)
• Σε μακροχρόνια θεραπεία μπορούν να συνδυασθούν με άλλους παράγοντες
• Ενήλικες : Αρχικά 0.5-1.5 mg/kg/24ωρο peros. Μείωση της δόσης ανάλογα με την ανταπόκριση.
• Παιδιά: 0.5-2 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid έως qid.

ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ : Βελτιώνει ή εξαφανίζει το δερματικό εξάνθημα και περιορίζει τις συστηματικές εκδηλώσεις (κοιλιακός πόνος, πυρετός, αρθραλγίες).

• Ενήλικες : 0.6 mg per os bid/tid
• Παιδιά  : Δεν έχει προσδιορισθεί
• Εφηβοι : 0.5 mg/kg per os σε διηρημένες δόσεις bid/tid

ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ : Βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις, τον πυρετό, τις αρθραλγίες και τους οστικούς πόνους.

Ινδομεθακίνη :Είναι το μοναδικό ΜΣΑΦ που έχει αποτέλεσμα στην κνιδωτική αγγειΐτιδα και μπορεί να προκαλέσει ύφεση όλων των εκδηλώσεων (Millns JL et al, 1980).

• Ενήλικες: 100-150 mg/24ωρο per os  σε διηρημένες δόσεις.
• Παιδιά: 1-2 mg/kg/24ωρο per os σε 2-4 διηρημένες δόσεις (όχι >150-200 mg/24ωρο)

ΔΑΨΟΝΗ :

• Βελτιώνει τις κνιδωτικές αγγειιτιδικές αλλοιώσεις και την αρθρίτιδα (Fortson JS et al, 1986)
• Μπορεί να προκαλέσει ύφεση σε ασθενείς ανθεκτικούς σε άλλες θεραπείες (κυκλοφωσφαμίδη, κορτικοειδή, πεντοξυφυλλίνη, κολχικίνη, κ.λ. π.), γι΄αυτό και πιθανώς είναι το φάρμακο εκλογής στην κνιδωτική αγγειΐτιδα (Eiser AR et al, 1997)
• Ενήλικες: Αρχικά 50 mg/24ωρο peros, η οποία μπορεί να αυξηθεί κατά 50 mg/εβδ. έως 300 mg/24ωρο.
• Παιδιά: 1-2 mg/kg/24ωρο  per os.

ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΑ : Είναι αποτελεσματικά συνήθως μόνο στις δερματικές αλλοιώσεις. Η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται μετά από 4-8 εβδομάδες.

Υδροξυχλωροκίνη :Βελτιώνει συμπτωματικά και ορολογικά την ΥΚΑ (Lopez LR et al, 1984)

• Ενήλικες : 6.5 mg/kg per os ή 400 mg/24ωρο pero s (όποιο είναι λιγότερο)
• Παιδιά : 3-5 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid (όχι >400 mg/24ωρο).

ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Αζαθειοπρίνη : Χρησιμοποιείται συνήθως για να βοηθήσει στην μείωση της δόσης των κορτικοειδών όταν αποτύχουν οι άλλες θεραπείες.

• Ενήλικες : 1 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις. Αύξηση κατά 0.5 mg/kg/24ωρο μετά από 6-8 εβδομάδες (όχι >2 mg/kg/24ωρο).
• Παιδιά : Αρχική δόση : 2-5 mg/kg/24ωρο per os/IV. Δόση συντήρησης : 1-2 mg/kg/24ωρο per os/IV.

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΣΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙ-ΠΤΩΣΕΙΣ

• Δαψόνη (100 mg/24ωρο) + πεντοξυφυλλίνη (1.200 mg/24ωρο) (Nurnberg W et al, 1995)
• Ενέσιμος χρυσός(σε μικρές δόσεις) (Μatteson EL, 1996)
• Κυκλοσπορίνη (νεφρωσικό σύνδρομο) (Soma J et al, 1999)
• Μεθοτρεξάτη (σε χαμηλές δόσεις) : Μπορεί να προκαλέσει βελτίωση (Stack PS, 1994), αλλά και έξαρση (Borcea A and Greaves MW, 2000) της νόσου
• Μυκοφαινολική μοφετίλη,μόνη της (WormMetal, 2000) ή σε συνδυασμό με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών από το στόμα (Thorne JE et al, 2002)
• Ριτουξιμάμπη (Aigal K et  al, 2003)
• Ωσεις κυκλοφωσφαμίδης – δεξαμεθαζόνης (Worm M et al, 1998)
• Πλασμαφαίρεση (σε βαριές περιπτώσεις ανθεκτικές στις άλλες θεραπείες)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η θεραπεία βασίζεται στις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου, την έκταση της δερματικής προσβολής και την προηγηθείσα ανταπόκριση στη θεραπεία.

Σε ασθενείς με μεμονωμένες δερματικές αλλοιώσεις, τα αντιϊσταμινικά και τα ΜΣΑΦ προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση. Εάν δεν έχουν αποτέλεσμα, μπορεί να χορηγηθεί κολχικίνη, υδροξυχλωροκίνη ή δαψόνη.

Εάν όλες οι θεραπείες έχουν αποτύχει ή ο ασθενής έχει συστηματική προσβολή, μπορεί να γίνει θεραπεία με κορτικοειδή.

Εάν η κορτιζόνη πρέπει να χορηγηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να χορηγηθεί κάθε 2^η ημέρα ή να συνδυασθεί με κυτταροστατικούς παράγοντες (π.χ. αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη), ώστε να μειωθεί προοδευτικά η δόση της και τελικά να διακοπεί.

1.3.10   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η κνιδωτική αγγειΐτιδα έχει γενικά καλή πρόγνωση. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν πλήρως μετά από μήνες έως χρόνια. Η ΝΚΑ συνήθως έχει χρόνια καλοήθη διαδρομή με την θεραπεία. Η ΥΚΑ έχει χειρότερη πρόγνωση, δεδομένου ότι έχει βαρύτερες και συστηματικές εκδηλώσεις.