Η ετανερσέπτη εί­ναι δι­με­ρές μιας χι­μαι­ρι­κής πρω­τε­ΐ­νης, προ­ϊ­όν γε­νε­τι­κής μη­χα­νι­κής α­πό την σύν­τη­ξη της πε­ρι­ο­χής ε­ξω­κυτ­τά­ριας σύν­δε­σης του υ­πο­δο­χέ­α-2 του αν­θρώ­πι­νου TNF (TNFR) με την πε­ρι­ο­χή Fc της αν­θρώ­πι­νης IgG₁. Το συ­στα­τι­κό Fc α­πο­τε­λεί­ται α­πό τον δα­κτύ­λιο, τα τμή­μα­τα CH₂ και CH₃, αλλ΄ό­χι το τμή­μα CH₁, της IgG1. Η ετανερσέπτη πα­ρα­σκευ­ά­ζε­ται με τε­χνο­λο­γί­α α­να­συν­δυ­α­σμέ­νου DNA σε σύ­στη­μα έκ­φρα­σης θη­λα­στι­κών στην ω­ο­θή­κη κι­νέ­ζι­κου χάμστερ. Η ι­σχύς προσ­δι­ο­ρί­ζε­ται με την μέ­τρη­ση της ι­κα­νό­τη­τας της ετανερσέπτης να ε­ξου­δε­τε­ρώ­νει την α­να­στο­λή της α­νά­πτυ­ξης των κυτ­τά­ρων Α375 που γί­νε­ται με την με­σο­λά­βη­ση του TNF-α. Η ει­δι­κή δρα­στι­κό­τη­τα της ετανερσέπτης εί­ναι 1.7Χ10⁶ U/mg.

Πε­ρι­γρα­φή : Η ετανερσέπτη υ­πάρ­χει σαν στεί­ρα, λευ­κή, ε­λεύ­θε­ρη συν­τη­ρη­τι­κών, λυ­ο­φι­λο­ποι­η­μέ­νη σκό­νη για πα­ρεν­τε­ρι­κή χο­ρή­γη­ση. Πε­ρι­έ­χει 934 α­μι­νο­ξέ­α και έ­χει μο­ρια­κό βά­ρος πε­ρί­που 150 kD. Με­τά την α­να­σύ­στα­ση, το δι­ά­λυ­μα της ετανερσέπτης εί­ναι κα­θα­ρό και δια­υγές και έχει pH 7.4 ± 0.3.

2.7.2.2   ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

Ο TNF εί­ναι μια φυ­σι­κή κυτ­τα­ρο­κί­νη, η ο­ποί­α συμ­με­τέ­χει στις φυ­σι­ο­λο­γι­κές φλεγ­μο­νώ­δεις και α­νο­σο­λο­γι­κές α­παν­τή­σεις. Παί­ζει ση­μαν­τι­κό ρό­λο στις φλεγ­μο­νώ­δεις δι­ερ­γα­σί­ες της ΡΑ και της πο­λυ­αρ­θρι­κής ΝΡΑ. Το αρ­θρι­κό υ­γρό των α­σθε­νών με ΡΑ πε­ρι­έ­χει TNF σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Φυ­σι­ο­λο­γι­κά, υ­πάρ­χουν 2 ι­δι­αί­τε­ροι υ­πο­δο­χείς για τον TNF (TNFRs), μί­α πρω­τε­ΐνη 55 Kd (p55) και μί­α, 75 Kd (p75). Οι πρω­τε­ΐ­νες αυ­τές υ­πάρ­χουν σαν μο­νο­με­ρή μό­ρια στις ε­πι­φά­νει­ες των κυτ­τά­ρων και σε δι­α­λυ­τές μορ­φές. Η βι­ο­λο­γι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα του TNF ε­ξαρ­τά­ται α­πό την σύν­δε­σή του με ο­ποι­ον­δή­πο­τε α­πό τους TNFR.

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ - ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ :

• Συν­δέ­ε­ται ει­δι­κά με τον TNF και α­να­στέλ­λει αν­τα­γω­νι­στι­κά την σύν­δε­σή του με τους υ­πο­δο­χείς του στην ε­πι­φά­νεια των κυτ­τά­ρων και με αυ­τό τον τρό­πο α­να­στέλ­λει την βι­ο­λο­γι­κή του δρα­στη­ρι­ό­τη­τα.
• Α­να­στέλ­λει την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα του TNF και δρα σε δι­ά­φο­ρα μον­τέ­λα φλεγ­μο­νής, ό­πως η κολλαγονο-επαγόμενη murine αρ­θρί­τι­δα, in vitro (Wooley PH et al, 1993).
• Α­να­στέλ­λει την σύν­δε­ση του TNF-α και του TNF-β (LTa) με τους υ­πο­δο­χείς του TNF της ε­πι­φά­νειας του κυτ­τά­ρου, α­δρα­νο­ποι­ών­τας βι­ο­λο­γι­κά τον TNF. Τα κύτ­τα­ρα που εκ­φρά­ζουν τον δι­α­μεμ­βρα­νι­κό TNF που συν­δέ­ε­ται με την ετανερσέπτη δεν λύ­ον­ται in vitro με την πα­ρου­σί­α ή α­που­σί­α συμ­πλη­ρώ­μα­τος (Wooley PH et al, 1993).
• Ρυθ­μί­ζει τις βι­ο­λο­γι­κές απαντήσεις που ε­λέγ­χον­ται α­πό άλ­λα με­τα­γε­νέ­στε­ρα μό­ρια, τα ο­ποί­α ε­πά­γον­ται ή ρυθ­μί­ζον­ται α­πό τον TNF. Π.χ. μπο­ρεί να τρο­πο­ποι­ή­σει την έκ­φρα­ση των μο­ρί­ων συγ­κόλ­λη­σης που ευ­θύ­νον­ται για την με­τα­νά­στευ­ση των λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων (π.χ. E- σε­λε­κτί­νη και, σε μι­κρό­τε­ρο βαθ­μό, εν­δο­κυτ­τά­ρια μό­ρια συγ­κόλ­λη­σης), τα ε­πί­πε­δα των κυτ­τα­ρο­κι­νών στον ο­ρό (π.χ. IL-6) και τα ε­πί­πε­δα της MMP-3 της θε­μέ­λιας ου­σί­ας στον ο­ρό (Wooley PH et al, 1993).

2.7.2.3   ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ

• Δεν εί­ναι γε­νο­το­ξι­κή, τό­σο in vitro, ό­σο και in vivo.
• Δεν προ­κα­λεί θά­να­το ή εμ­φα­νή ση­μεί­α το­ξι­κό­τη­τας, χορηγούμενη ε­φά­παξ σε δό­ση 2 gr/kg ή ενδοφλεβίως σε δό­ση 1 gr/kg, σε πον­τι­κούς και α­ρου­ραί­ους.
• Δεν εί­ναι το­ξι­κή, ε­άν χο­ρη­γη­θεί υ­πο­δό­ρια σε δό­ση 15 mg/kg 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα ε­πί 4 ή 26 συ­νε­χείς ε­βδο­μά­δες, σε πι­θή­κους.
• Δεν έ­χει με­ταλ­λα­ξι­ο­γό­νο δρά­ση, τό­σο in vitro ό­σο και in vivo.

2.7.2.4   ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Η ετανερσέπτη, χο­ρη­γού­με­νη ε­φά­παξ υποδόρια, α­πορ­ρο­φά­ται βρα­δέ­ως α­πό το ση­μεί­ο της έ­νε­σης, φθά­νον­τας σε μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις στο πλά­σμα με­τά α­πό 48 ώ­ρες. Η α­πό­λυ­τη βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τά της α­νέρ­χε­ται σε 76%.

Σε υ­γι­είς ε­θε­λον­τές, με­τά α­πό μί­αν α­πλή δό­ση 25 mg, οι μέ­σες μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις της ετανερσέπτης στον ο­ρό α­νέρ­χον­ται σε 1.65 ± 0.66 μg/ml και η AUC, σε 235 ± 96.6 μg/h/ml.

Ο κεν­τρι­κός όγ­κος κα­τα­νο­μής της ε­τα­νερ­σέ­πτης εί­ναι 7.6 l, ε­νώ ο όγ­κος κα­τα­νο­μής σε στα­θε­ρή κα­τά­στα­ση, 10.4 l. H ε­τα­νερ­σέ­πτη έ­χει μα­κρό t(1/2) (πε­ρί­που 70 ώ­ρες).

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, η κά­θαρ­ση της ε­τα­νερ­σέ­πτης α­νέρ­χε­ται σε 0.066 l/h, λί­γο χα­μη­λό­τε­ρη απ΄ ό,τι σε υ­γι­είς ε­θε­λον­τές (0.11 l/h). Με­τά την ε­φά­παξ υ­πο­δό­ρια έ­νε­ση 25 mg ε­τα­νερ­σέ­πτης, ο μέ­σος t(1/2) α­νέρ­χε­ται σε 115 ώ­ρες (εύ­ρος 98-300 ώ­ρες),  με κά­θαρ­ση 89 ml/h (52 ml/h/m²), ο Cmax, σε 1.2 mcg/ml (εύ­ρος 0.6 έ­ως 1.5 mcg/ml) και ο Τmax, σε 72 ώ­ρες (εύ­ρος 48-96 ώ­ρες). Με­τά την χο­ρή­γη­σή της ε­πί 6 συ­νε­χείς μή­νες σε δό­ση 25 mg 2 φο­ρές ε­βδο­μα­δια­ίως, η ετανερσέπτη φθά­νει σε μέ­σα ε­πί­πε­δα 3.0 mcg/ml (εύ­ρος 1.7-5.6 mcg/ml). Σε ο­ρι­σμέ­νους α­σθε­νείς, φαί­νε­ται ό­τι τα ε­πί­πε­δα της ετανερσέπτης στον ο­ρό, με­τά α­πό ε­πα­νει­λημ­μέ­νες δό­σεις, αυ­ξά­νον­ται κα­τά 2-5 φο­ρές.

Σε παι­διά με ΡΑ, οι μέ­σες συγ­κεν­τρώ­σεις της ε­τα­νερ­σέ­πτης στον ο­ρό, με­τά την ε­πα­νει­λημ­μέ­νη χο­ρή­γη­σή της σε δό­ση 0.4 mg/kg για δι­ά­στη­μα έ­ως 6 μη­νών, α­νέρ­χον­ται σε 2.1 mcg/ml (εύ­ρος 0.7-4.3 mcg/ml). Σε παι­διά η­λι­κί­ας 4-8 ε­των η κά­θαρ­ση της ε­τα­νερ­σέ­πτης μει­ώ­νε­ται ε­λα­φρώς.

Σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κή ή η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια η φαρμακοκινητική της ετανερσέπτης δεν έχει μελετηθεί.  Οι φαρ­μα­κο­κι­νη­τι­κές πα­ρά­με­τροι της ετανερσέπτης δεν δι­α­φέ­ρουν με­τα­ξύ αν­δρών και γυ­ναι­κών και δεν ποι­κίλ­λουν α­νά­λο­γα με την η­λι­κί­α. Η με­θο­τρε­ξά­τη δεν ε­πη­ρε­ά­ζει την φαρ­μα­κο­κι­νη­τι­κή της ετανερσέπτης. Η δρά­ση της ετανερσέπτης στην φαρ­μα­κο­κι­νη­τι­κή της με­θο­τρε­ξά­της στον άν­θρω­πο δεν έ­χει δι­ε­ρευ­νη­θεί. Η ετανερσέπτη α­πο­βάλ­λε­ται βρα­δέ­ως α­πό τον ορ­γα­νι­σμό. Ε­πει­δή εί­ναι αν­τί­σω­μα, δεν με­τα­βο­λί­ζε­ται.

2.7.2.5  ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ -ΤΟΞΙ­ΚΟΤΗΤΑ

Δεν έ­χει α­να­φερ­θεί.

2.7.2.6   ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Οι αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις της ετανερσέπτης δεν έ­χουν α­ξι­ο­λο­γη­θεί. Τα γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (σα­λι­κυ­λι­κά, νεότερα ΜΣΑΦ), τα α­ναλ­γη­τι­κά και η  με­θο­τρε­ξά­τη δεν αλληλεπιδρούν, γι΄αυτό και μπορούν να συγχορηγηθούν, με την ετανερσέπτη. Η συγχορήγηση της ετανερσέπτης με μεθοτρεξάτη δεν φαίνεται να συνοδεύεται από αθροιστική τοξικότητα ή να επηρεάζει τον τύπο, την συχνότητα ή την βαρύτητα των επιπλοκών που συνδέονται με κάθε ένα από τα φάρμακα αυτά ξεχωριστά.

2.7.2.7   ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Θεραπεία ση­μεί­ων και συμ­πτω­μά­των και α­να­στο­λή της προόδου των δομικών αρθρικών αλλοιώσεων των συνδεόμενων με την νόσο σε ενήλικες με μέτρια έως σοβαρή ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νη ε­παρ­κώς στη με­θο­τρε­ξά­τη
• Θεραπεία ση­μεί­ων και συμ­πτω­μά­των της μέ­τριας έ­ως σο­βα­ρής ε­νερ­γού πο­λυ­αρ­θρι­κής ΝΡΑ σε παιδιά ηλικίας ≥ 4 ετών που δεν έχουν ανταποκριθεί ε­παρ­κώς σε έ­να ή πε­ρισ­σό­τε­ρα DMARDs
• Θεραπεία σημείων και συμπτωμάτων των ενηλίκων με ενεργό ψωριασική αρθρίτιδα.

ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗ

• Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (Bijlma J, 2003)
• Ανοσοεπαγόμενα νοσήματα κοχλία – αίθουσας ωτός
• Ι­δι­ο­πα­θής ποι­κί­λου­σα α­νο­σο­α­νε­πάρ­κεια (Smith KJ and Skelton H, 2001)
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Κροταφική αρτηρίτιδα (Tan AL et al, 2003)
• Μο­νο­νευ­ρί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με ΡΑ (Richter C et al, 2000)
• Νόσος Crohn
• Νόσος Still των ενηλίκων
• Ραγοειδίτιδα συνδεόμενη με ρευματικά νοσήματα
• Συμ­φο­ρη­τι­κή καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια ο­φει­λό­με­νη σε γι­γαν­το­κυτ­τα­ρι­κή μυ­ο­καρ­δί­τι­δα (Nash CL et al, 2001)
• Σύν­δρο­μο ε­νερ­γο­ποί­η­σης μα­κρο­φά­γων (σ΄έ­ναν α­σθε­νή με συ­στη­μα­τι­κή ΝΡΑ) (Prahalad S et al, 2001)
• Σύν­δρο­μο SAPHO (Wagner AD, 2002)
• Ψωρίαση
• Ψωριασική αρθρίτιδα/ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα συν­δε­ό­με­νη με HIV (Aboulafia DM et al, 2000)

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α στη δρα­στι­κή ου­σί­α ή στα έκ­δο­χά της
• Ε­νερ­γείς λοι­μώ­ξεις (μετατραυματικές, οστεομυελίτιδα, λοιμώξεις αρθρώσεων, δέρματος και μαλακών μορίων, πυελονεφρίτιδα από κολοβακτηρίδιο, βρογχίτιδα, πνευμονία, παραρρινοκολπίτιδα, οξείες λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ιστοπλάσμωση, σηψαιμία, ενεργός φυματίωση, βακτηριδιακή διάρροια)
• Σύνδρομο παρόμοιο με λύκο
• Απομυελινωτικά νοσήματα
• Πολλαπλή σκλήρυνση
• Κακοήθη νοσήματα
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Δυσκρασίες του αίματος 

2.7.2.9   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

2.7.2.9.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : H ετανερσέπτη μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την αρ­θρι­κή φλεγ­μο­νή, τον α­ριθ­μό των δι­ογ­κω­μέ­νων και φλεγ­μαι­νου­σών αρ­θρώ­σε­ων, την πρω­ι­νή δυ­σκαμ­ψί­α και τους βι­ο­χη­μι­κούς δεί­κτες (ΤΚΕ, CRP) και βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ποι­ό­τη­τα της ζω­ής στο 60% πε­ρί­που των α­σθε­νών με ΡΑ που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται σε άλ­λα DMARDs (Moreland LW et al, 1999; Ma-thias SD et al, 2000; Yazici Y et al, 2002).

Η βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται γε­νι­κά 1-2 ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη και σχε­δόν πάν­τα τον 3^ο μή­να, της θε­ρα­πεί­ας. Δό­σεις 25 mg εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κές α­πό 10 mg. Η διακοπή της θεραπείας με ετανερσέπτη α­κο­λου­θεί­ται α­πό υ­πο­τρο­πή της αρ­θρί­τι­δας γε­νι­κά εν­τός ε­νός πε­ρί­που μη­νός. Εάν η θεραπεία διακοπεί για διάστημα έως 18 μηνών και ε­πα­να­λη­φθεί, συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό την ί­δια κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση ό­πως και στους α­σθε­νείς που θεραπεύονται συ­νε­χώς, χω­ρίς δι­α­κο­πή, με ετανερσέπτη.

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ : Σε α­σθε­νείς με πρώϊμη νό­σο, η ετανερσέπτη πε­ρι­ο­ρί­ζει την στέ­νω­ση του με­σάρ­θριου δι­α­στή­μα­τος ε­ξί­σου με την με­θο­τρε­ξά­τη, ε­νώ, με­τά α­πό έ­να χρό­νο θε­ρα­πεί­ας, ελαττώνει την συ­χνό­τη­τα της εμ­φά­νι­σης νέ­ων δι­α­βρώ­σε­ων πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο απ΄ αυ­τήν (Bathon JM et al, 2000).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Με­θο­τρε­ξά­τη (σε χα­μη­λές per os ε­βδο­μα­δια­ίες δό­σεις) : Σε α­σθε­νείς με πρώϊμη ε­νερ­γό νόσο, η ετανερσέπτη βελ­τι­ώ­νει τα­χύ­τε­ρα τα  συμ­πτώ­μα­τα, εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και α­σφα­λής και έ­χει με­γα­λύ­τε­ρη τρο­πο­ποι­η­τι­κή ικανότητα από την μεθοτρεξάτη (Ba­thon JM et al, 2000; Genovese MC et al, 2002).

Ινφλιξιμάμπη : Έ­χει πα­ρό­μοι­α α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα με την ετανερσέπτη (Geborek P et al, 2002).

Λε­φλου­νο­μί­δη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την ετανερσέπτη (Geborek P et al, 2002)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ετανερσέπτη + με­θο­τρε­ξά­τη : Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό την μονοθεραπεία με με­θο­τρε­ξά­τη (Bankhurst AD, 1999; Weinblatt ME et al, 1999).

2.7.2.9.2   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η ετανερσέπτη βελ­τι­ώ­νει το 74% των α­σθε­νών με σο­βα­ρή ε­νερ­γό πο­λυ­αρ­θρί­τι­δα που δεν αν­τα­πο­κρί­νον­ται ή έ­χουν δυ­σα­νε­ξί­α στη με­θο­τρε­ξά­τη (Lovell DJ et al, 2000; Kietz DA et al, 2001; Kietz DA et al, 2002; Ten Cate R et al, 200; Lovell DJ et al, 2003).

Κατ΄άλ­λους, έ­χει μι­κρή α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στη ΝΡΑ (Takei S et al, 2001).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ινφλιξιμάμπη : Σύμφωνα με ανοιχτή μελέτη, έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με την ετανερσέπτη σε ασθενείς με πολυαρθρική ΝΡΑ (Lahdenne P et al, 2003)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ετανερσέπτη + μεθοτρεξάτη : Εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός στη θε­ρα­πεί­α του πολυαρθρικού, αλλ΄ ό­χι του συστηματικού, τύπου της νόσου (Schmeling H et al, 2001).

2.7.2.9.3   ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Η ετανερσέπτη βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τις κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις και τις εν­θε­σο­πα­θι­κές αλ­λοι­ώ­σεις των σπον­δυ­λαρ­θρο­πα­θει­ών που ανθίστανται σε τρο­πο­ποι­η­τι­κούς πα­ρά­γον­τες (Marzo-Ortega H et al, 2001).

Σύμ­φω­να με τυ­χαι­ο­ποι­η­μέ­νη, δι­πλή-τυ­φλή, placebo-ε­λεγ­χό­με­νη, με­λέ­τη, βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά και τα­χέ­ως το 80% των α­σθε­νών με ΑΣ (Gorman JD et al, 2002).

2.7.2.9.4   ΝΟΣΟΣ STILL ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Σε μερικούς ασθενείς, η ετανερσέπτη εί­ναι αποτελεσματική στην αρθρίτιδα (Husni ME et al, 2002).

2.7.2.9.5   ΨΩΡΙΑΣΗ

Σύμ­φω­να με μη ε­λεγ­χό­με­νη με­λέ­τη, η ετανερσέπτη εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρή, ανθεκτική σε άλ­λες θε­ρα­πεί­ες, ψω­ρί­α­ση (Iyer S et al, 2002).

2.7.2.9.6   ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Σύμ­φω­να με προ­κα­ταρ­κτι­κή με­λέ­τη 10 α­σθε­νών (Yazici Y et al, 2000) και δι­πλή-τυ­φλή, pla­cebo-ε­λεγ­χό­με­νη, με­λέ­τη 60 α­σθε­νών (Mease PJ et al, 2000), η ετανερσέπτη βελ­τι­ώ­νει την αρ­θρί­τι­δα και τις ψω­ρι­α­σι­κές αλ­λοι­ώ­σεις.

2.7.2.9.7   ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η ετανερσέπτη, χο­ρη­γού­με­νη υποδόρια 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε παι­διά με πρω­το­πα­θή ή δευ­τε­ρο­πα­θή (συν­δε­ό­με­νη με ο­λι­γο­αρ­θρι­κή ΝΡΑ) ρα­γο­ει­δί­τι­δα (Reiff A et al, 2001).

Κατ΄άλ­λους, βελ­τι­ώ­νει την ι­δι­ο­πα­θή ρα­γο­ει­δί­τι­δα ή φλεγ­μο­νώ­δη ο­φθαλ­μι­κά νο­σή­μα­τα σχε­τι­ζό­με­να με δι­ά­φο­ρα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα (ΡΑ, ΝΡΑ, ΨΑ, ΑΣ), αλ­λά πι­θα­νώς πε­ρισ­σό­τε­ρο την αρ­θρο­πά­θεια που συ­νο­δεύ­ει τα νοσήματα αυτά (Smith JR et al, 2001).

2.7.2.9.8   ΝΟΣΟΣ CROHN 

Η ετανερσέπτη είναι πιθανώς α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με νό­σο Crohn ανθεκτική στη συμ­βα­τι­κή α­γω­γή (D’ Haens G et al, 2001). Πάντως, σύμφωνα με τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη μελέτη δεν καταστέλλει τα σημεία και συμπτώματα των ασθενών με μέ­τρια έ­ως σο­βα­ρή νό­σο Crohn (Sandborn MJ et al, 2001).

2.7.2.9.9   ΑΝΟΣΟ-ΕΠΑΓΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΟΧΛΙΑ - ΑΙΘΟΥΣΑΣ ΩΤΟΣ

Η ετανερσέπτη εί­ναι α­σφα­λής και πι­θα­νώς α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, του­λά­χι­στον βρα­χυ­πρό­θε­σμα, σε ο­ρι­σμέ­νους α­σθε­νείς (Rahman MU et al, 2001).

2.7.2.9.10   ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Σε α­σθε­νείς με μέτριου βαθμού καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια, η ετανερσέπτη κα­τα­στέλ­λει τα κυ­κλο­φο­ρούν­τα ε­πί­πε­δα του βι­ο­λο­γι­κά ε­νερ­γού TNF ε­πί 14 η­μέ­ρες.

Δύο κλινικές μελέτες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τερματίσθηκαν πρόωρα λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας στην ετανερσέπτη. Σε μερικούς ασθενείς η ετανερσέπτη, αν και δεν είχε βλαπτική δράση, μπορεί να επιδείνωσε την έκβαση της καρδιακής ανεπάρκειας (Immunex Corporation, 2002). 

Κατ΄άλλους, σε α­σθε­νείς με προ­χω­ρη­μέ­νη καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια η ετανερσέπτη βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την δο­μή και την λει­τουρ­γί­α της α­ρι­στε­ρής κοι­λί­ας και την λει­τουρ­γι­κή κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς (Bozkurt B et al, 2001).

2.7.2.9.11  ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟΥΣ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΟΥ TNF (TRAPS)

Σε μερικούς ασθενείς η ετανερσέπτη δεν απέτρεψε τις φλεγμονώδεις προσβολές, αλλά βελτίωσε την δραστηριότητα της νόσου επιτρέποντας μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Drewe E et al, 2003).

2.7.2.9.12   ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ WEGENER 

H ετανερσέπτη έχει χαρακτηρισθεί ως «ορφανό» φάρμακο από το FDA για την θεραπεία της κοκκιωμάτωσης Wegener (Food and Drug Administration).

Σε μερικούς ασθενείς που δεν είχαν ανταποκριθεί επαρκώς στη συμβατική αγωγή (πρεδνιζόνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη), η προσθήκη ετανερσέπτης (25 mg 2 φορές/εβδομάδα) συνοδεύθηκε από κλινική βελτίωση, αλλά συχνά και από περιορισμένες εξάρσεις και ήπιες, αλλά επίμονες, εκδηλώσεις ενεργότητας της νόσου (Immunex, Seattle, WA; Stone JH et al, 2001).

2.7.2.9.13   ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ 

Η ετανερσέπτη έχει μελετηθεί στη θεραπεία της σηπτικής καταπληξίας. Πάντως, η απλή ενδοφλέβια έγχυσή της σε δόσεις 0.15-1.5 mg/kg δεν μειώνει την θνητότητα, ενώ οι μεγαλύτερες δόσεις (0.45 και 1.5 mg/kg) συνοδεύονται από μεγαλύτερη θνητότητα.

2.7.2.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Η ετανερσέπτη είναι γενικά καλά ανεκτή (Moreland LW et al, 1997; Immunex corporation, 1999; Moreland LW et al, 1999; Weinblatt ME et al, 1999; Immunex corporation, 2002), αν και συνδέεται με σοβαρές λοιμώξεις και άλλες επιπλοκές με θανατηφόρα, ενίοτε, κατάληξη (Immunex Corporation, 1999).

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ετανερσέπτης που έχουν αναφερθεί στις κλινικές μελέτες ασθενών με ΡΑ είναι γενικά παρόμοιες με τις αναφερθείσες σε ασθενείς με ΨΑ (Immunex Corporation, 2002). Στις μελέτες των ασθενών με ΡΑ ή ΨΑ, σοβαρές επιπλοκές εμφάνισε στο 5% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­θη­καν με ετανερσέπτη (4%), συγ­κρι­τι­κά με placebo (5%) (Immunex Corporation, 2002). Η συ­χνό­τη­τα των α­σθε­νών που διέκοψαν την ετανερσέπτη λό­γω επιπλοκών ήταν πα­ρό­μοι­α με placebo (4%).

Σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με ΡΑ, η ετανερσέπτη, χορηγούμενη σε δόσεις 50 mg 2 φορές/εβδομάδα, συνοδεύθηκε από σοβαρές επιπλοκές (γαστρεντερική αιμορραγία, υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, σπασμούς, εγκεφαλικά επεισόδια) (Immunex Corporation, 2002), ενώ σε δόσεις 25 mg 2 φορές/εβδομάδα δεν συνοδεύθηκε από σοβαρές επιπλοκές.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗΣ

Συ­χνό­τη­τα έ­ως 3% :

• Αν­τί­δρα­ση στο ση­μεί­ο της έ­νε­σης
• Λοι­μώ­ξεις
• Κε­φα­λαλ­γί­ες
• Ναυ­τί­α
• Ρι­νί­τι­δα
• Ζά­λη
• Φα­ρυγ­γί­τι­δα
• Βή­χας
• Κοι­λια­κός πό­νος
• Ε­ξάν­θη­μα
• Πε­ρι­φε­ρι­κό οί­δη­μα
• Νοσήματα αναπνευστικού
• Πα­ραρ­ρι­νο­κολ­πί­τι­δα
• 'Εμετοι
• Στο­μα­τι­κά έλ­κη
• Α­λω­πε­κί­α
• Πνευ­μο­νί­τι­δα

Άλ­λες, α­συ­νή­θι­στες, σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές :

• Καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια
• Ισχαιμία – έμφρακτο μυ­ο­καρ­δί­ου
• Εγ­κε­φα­λι­κή ι­σχαι­μί­α
• Υ­πέρ­τα­ση
• Υ­πό­τα­ση
• Χο­λο­κυ­στί­τι­δα
• Παγ­κρε­α­τί­τι­δα
• Γα­στρεν­τε­ρι­κή αι­μορ­ρα­γί­α
• Θυ­λα­κί­τι­δα
• Κα­τά­θλι­ψη
• Δύ­σπνοι­α
• Εν τω βά­θει θρομ­βο­φλε­βί­τι­δα
• Πνευ­μο­νι­κή εμ­βο­λή
• Μεμ­βρα­νώ­δης σπει­ρα­μα­το­πά­θεια
• Πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα
• Θρομ­βο­φλε­βί­τι­δα

Ά­γνω­στης συ­χνό­τη­τας ή αι­τι­ο­λο­γι­κής συ­σχέ­τι­σης

1.   ΓΕΝΙΚΕΣ

• Αγ­γει­ο­-οί­δη­μα
• Κό­πω­ση
• Πυ­ρε­τός
• Γρι­πώ­δης συν­δρο­μή
• Θυ­ρε­ο­ει­δί­τι­δα (Andres E et al, 2002) 
• Γε­νι­κευ­μέ­νοι πό­νοι
• Πρόσ­λη­ψη βά­ρους
• ΣΕΛ (Shakoor N et al, 2002)

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Θω­ρα­κι­κός πό­νος
• Αγ­γει­ο­δι­α­στο­λή (ε­ξά­ψεις) 

3.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Διαταραχές γεύ­σης
• Α­νο­ρε­ξί­α
• Δι­άρ­ροι­α
• Ξη­ρο­στο­μί­α
• Δι­ά­τρη­ση εν­τέ­ρου

4.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ

• Α­δε­νο­πά­θεια
• Α­ναι­μί­α
• Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α
• Λευ­κο­πε­νί­α
• Παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α
• Θρομ­βο­πε­νί­α

5.   ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Αρ­θρι­κός πό­νος

6.   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Πα­ραι­σθη­σί­ες
• Εγ­κε­φα­λι­κό ε­πει­σό­διο
• Σπα­σμοί
• Ε­πει­σό­δια α­πό το ΚΝΣ εν­δει­κτι­κά πολ­λα­πλής σκλή­ρυν­σης ή με­μο­νω­μέ­νων α­πο­μυ­ε­λι­νω­τι­κών νο­ση­μά­των, ό­πως εγ­κάρ­σια μυ­ε­λί­τι­δα ή ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα

7.   ΑΠΟ ΤΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ

• Ξη­ρο­φθαλ­μί­α
• Φλεγ­μο­νή ο­φθαλ­μών

8.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Δύ­σπνοι­α
• Δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια
• Ε­πι­δεί­νω­ση προ­ϋ­πάρ­χου­σας πνευ­μο­νο­πά­θειας

9.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ - ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

• Δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα (Brion PH et al, 1999 ; Galaria NA et al, 2000 ; McCain ME et al, 2002), ε­νί­ο­τε σε συν­δυα­σμό με κρυ­ο­σφαι­ρι­ναι­μί­α (Misery L et al, 2002) 
• Κνη­σμός
• Ρευ­μα­το­ει­δή ο­ζί­δια (στο δέρ­μα και τους πνεύ­μο­νες) (Kekow J et al, 2002) 
• Κνί­δω­ση (Skytta E et al, 2000) 
• Δι­σκο­ει­δής λύ­κος (Brion PH et al, 1999 ; Misery L et al, 2002) 

10.   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Γε­νι­κά εί­ναι πα­ρό­μοι­ες σε τύ­πο και συ­χνό­τη­τα με τις πα­ρα­τη­ρού­με­νες στους ε­νή­λι­κες με ΡΑ.

• Λοί­μω­ξη α­πό ι­ό της α­νε­μευ­λο­γί­ας, με εκ­δη­λώ­σεις ά­ση­πτης μη­νιγ­γί­τι­δας
• Γα­στρεν­τε­ρί­τι­δα
• Κα­τά­θλι­ψη/δι­α­τα­ρα­χές προ­σω­πι­κό­τη­τας
• Υ­πο­δό­ριο έλ­κος
• Οι­σο­φα­γί­τι­δα/γα­στρί­τι­δα
• Ση­πτι­κή καταπληξία α­πό στρε­πτό­κοκ­κο ο­μά­δας Α
• Σακ­χα­ρώ­δης δι­α­βή­της τύ­που Ι
• Λοι­μώ­ξεις, σε με­γά­λη συ­χνό­τη­τα (62%). Εί­ναι συ­νή­θως ή­πι­ες και πα­ρό­μοι­ες με τις πα­ρα­τη­ρού­με­νες σε ε­νή­λι­κες με ΡΑ
• Κε­φα­λαλ­γί­ες (19%)
• Ναυ­τί­α (9%)
• Κοι­λια­κός πό­νος (19%)
• ‘Ε­με­τοι (13%)
• Α­πό­στη­μα με βα­κτη­ρι­αι­μί­α
• Ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα
• Παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α
• Σπα­σμοί
• Φυ­μα­τι­ώ­δης αρ­θρί­τι­δα
• Ου­ρο­λοι­μώ­ξεις
• Δι­α­τα­ρα­χές της πή­ξης του αί­μα­τος
• Δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα
• Τραν­σα­μι­να­σαι­μί­α
• Σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων, σ΄ένα παιδί με συστηματική ΝΡΑ (Ramanan AV and Schneider R, 2003). 

2.7.2.10.1   ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΕΝΕΣΗΣ

• Το­πι­κό ε­ρύ­θη­μα ή/και κνη­σμός, πό­νος και οί­δη­μα, δακτυλιοειδής ερυθηματώδης σκληρία με επηρμένα όρια. Πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 37% των α­σθε­νών συ­νή­θως εντός του πρώτου μηνός της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη, αλλά στη συ­νέ­χεια μει­ώ­νον­ται σε συ­χνό­τη­τα. Εμφανίζονται γενικά 1-2 ημέρες μετά την ένεση, δια­ρκούν 3-5 η­μέ­ρες και υ­πο­χω­ρούν συ­νή­θως αυ­τό­μα­τα ή με­τά α­πό θε­ρα­πεί­α με το­πι­κά κορ­τι­κο­ει­δή ή αν­τι­ϊ­στα­μι­νι­κά per os. Έ­χουν ή­πια έ­ως μέ­τρια έν­τα­ση και συ­νή­θως δεν ε­πι­βάλ­λουν δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας (Moreland LW et al, 1997; Immunex Corporation, 1998; Jarvis B and Faulds D, 1999; Murphy FT et al, 2000; Immunex Corporation, 2002).Ο τύπος των αντιδράσεων αυτών δεν φαίνεται να είναι συμβατός με ευαισθητοποίηση, αλλά μπορεί απλώς να αποτελεί ήπια παροδική φλεγμονώδη αντίδραση (Murphy FT et al, 2000). Σ΄έναν ασθενή η βιοψία του δέρματος έδειξε επιφανειακές περιαγγειακές διηθήσεις με λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα και ο άμεσος ανοσοφθορισμός, IgM και C3 στο δερμοεπιδερμικό όριο (Murphy FT et al, 2000). Οι περισσότερες αντιδράσεις υποχωρούν χωρίς θεραπεία. Εάν επιμένουν, μπορεί να χρησιμοποιηθούν τοπικά κορτικοειδή και αντιϊσταμινικά ή/και αντιϊσταμινικά per os (Moreland LW et al, 1999; Murphy FT et al, 2000).
• Α­να­μνη­στι­κές αν­τι­δρά­σεις, χα­ρα­κτη­ρι­ζό­με­νες α­πό δερ­μα­τι­κή αν­τί­δρα­ση στο πιο πρό­σφα­το ση­μεί­ο και ταυ­τό­χρο­να σε προ­γε­νέ­στε­ρα ση­μεί­α της έ­νε­σης. Οι αν­τι­δρά­σεις αυ­τές εί­ναι κα­τά κα­νό­να πα­ρο­δι­κές και δεν ε­πα­νεμ­φα­νί­ζον­ται, πα­ρά την συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη.
• Αι­μορ­ρα­γί­α και μώ­λω­πες.

2.7.2.10.2   ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ - ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ (<2%)

Συχνότερες :

• Αλωπεκία (1-6%) (Immunex Corporation, 2002)
• Εξάνθημα, στο 5-14% των ενηλίκων (Brion PH et al, 1999; Jarvis B and Faulds D, 1999; Immunex Corporation, 2002) και 10% των παιδιών (Lovell DJ et al, 2000)

Σπάνιες :  

• Δερματικό έλκος (Immunex Corporation, 2002)
• Δερματική αγγειίτιδα (Lovell DJ et al, 2000; Immunex Corporation, 2002; McCain ME et al, 2002)
• Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, σ΄έναν τουλάχιστον ενήλικα θεραπευόμενο με ετανερσέπτη (Galaria NA et al, 2000). Ο ασθενής αυτός εμφάνισε πόνο και διόγκωση του μηρού στο σημείο της ένεσης που εξελίχθηκαν σε ευαίσθητο ερύθημα με κνησμώδες, μη ψηλαφητό, εξάνθημα και πορφυρικές αλλοιώσεις σε άλλες περιοχές του κορμού και των μελών.
• Υποδόρια οζίδια (Immunex Corporation, 2002),
• Κνίδωση (Skytta E et al, 2000; Immunex Corporation, 2002;)
• Κνησμός.

2.7.2.10.3   ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ :

Οι λοιμώξεις είναι οι συχνότερες συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες της ετανερσέπτης (Immunex Corporation, 1998;  Moreland LW et al, 1999; Weinblatt ME et al, 1999; Jarvis B et al, 1999; Lovel DJ et al, 2000; Baghai M et al, 2001; Immunex Corporation, 2002; Smith D and Letendre S, 2002). 

Στις placebo-ελεγχόμενες μελέτες ενηλίκων με ΡΑ, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού (βήχας, ρινίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, φαρυγγίτιδα) εμφάνισαν το 29% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη, συγκριτικά με 16% των ασθενών που έπαιρναν placebo. Λοιμώξεις εκτός του ανώτερου αναπνευστικού εμφάνισε το 38% και 32% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη και placebo, αντίστοιχα (Immunex Corporation, 2002).

Σε μια συγκριτική μελέτη ασθενών με ΡΑ, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού αναφέρθηκαν στο 31% και 39% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη ή μεθοτρεξάτη, αντίστοιχα, και λοιμώξεις άλλες εκτός του ανώτερου αναπνευστικού, στο 51% και 60%, αντίστοιχα (Immunex Corporation, 2002).

Στις ελεγχόμενες μελέτες ασθενών με ΡΑ ή ΨΑ, η συχνότητα των λοιμώξεων σ΄αυτούς που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη ήταν ουσιαστικά ή ίδια με την παρατηρούμενη σ΄αυτούς που θεραπεύθηκαν με μεθοτρεξάτη ή placebo (Immunex Corporation, 2002).

Οι ασθενείς που θεραπεύονται με ετανερσέπτη μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες μπορεί να εμφανίσουν διάφορες λοιμώξεις σε όλα τα οργανικά συστήματα (ιογενείς, μυκητιασικές, πρωτοζωϊκές). Όπως και με άλλους αναστολείς του TNF-α, η θεραπεία με ετανερσέπτη συνδέεται με την ανάπτυξη φυματίωσης.

Η συχνότητα των σοβαρών λοιμώξεων σε ασθενείς με ΡΑ ή ΨΑ που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη στις placebo-ελεγχόμενες μελέτες είναι ουσιαστικά ή ίδια με των ασθενών που έπαιρναν placebo (περίπου 1% και στις 2 ομάδες) (Immunex Corporation, 2002).

ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗ

• Πυελονεφρίτιδα
• Βρογχίτιδα
• Σηπτική αρθρίτιδα
• Απόστημα κοιλιάς - ποδών
• Κυτταρίτιδα
• Οστεομυελίτιδα
• Επιλοίμωξη τραύματος
• Πνευμονία
• Ελκη κνημών
• Διάρροια
• Παραρρινοκολπίτιδα
• Φυματιώδης αμυγδαλίτιδα (Derk CT and DeHoratius RJ, 2003)
• Λοίμωξη από Listeria monocytogenes (Slifman NR et al, 2003).
• Σηψαιμία
• Σοβαρές λοιμώξεις έχει εμφανίσει το 4.2% των ασθενών με ΡΑ που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη έως 36 μήνες στις διάφορες κλινικές μελέτες (Immunex Corporation, 2002). Σοβαρές λοιμώξεις, περιλαμβανομένης της σηψαιμίας, με θανατηφόρα κατάληξη, έχουν επίσης αναφερθεί και στην κλινική χρήση (Immunex Corporation, 1999; Immunex Corporation, 2002).
• Στο χρονικό διάστημα Νοέμβριος 1998-Απρίλιος 1999, 30/25.000 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη εμφάνισαν σοβαρές λοιμώξεις, περιλαμβανομένης της σηψαιμίας. Εξη από τους ασθενείς αυτούς απεβίωσαν 2-16 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με ετανερσέπτη (Immunex Corporation, 1999). Μερικές από τις περιπτώσεις αυτές εμφανίσθηκαν εντός των πρώτων εβδομάδων της θεραπείας (Immunex Corporation, 1999). Εκτός από την ΡΑ, πολλοί από τους ασθενείς αυτούς είχαν ιστορικό χρόνιων ή υποτροπιαζουσών λοιμώξεων, προϋπάρχουσες λοιμώξεις, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη ή άλλες, προδιαθεσικές για την ανάπτυξη λοιμώξεων, καταστάσεις (Immunex Corporation, 1999).
• Σε μια μελέτη σηψαιμικών ασθενών, η χρήση της ετανερσέπτης για την θεραπεία της σηπτικής καταπληξίας σε μιαν εφάπαξ ενδοφλέβια δόση 0.45 ή 1.5 mg/kg συνοδεύθηκε από αυξημένη θνητότητα συγκριτικά με placebo (Fisher CJ et al, 1996; Immunex Corporation, 2002).

Λοιμώξεις σε παιδιά θεραπευόμενα με ετανερσέπτη

• Σε μια κλινική μελέτη ασθενών με ΝΡΑ, λοιμώξεις (ανώτερου αναπνευστικού και γαστρεντερικού) αναφέρθηκαν στο 62% των παιδιών που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη (Lovell DJ et al, 2000; Immunex Corporation, 2002). Οι λοιμώξεις αυτές ήταν γενικά ήπιες και παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στον φυσιολογικό παιδιατρικό πληθυσμό.

ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΑ ΜΕ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗ

• Σηπτική καταπληξία από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α
• Λοιμώξεις μαλακών μορίων και μετεγχειρητικών τραυμάτων (Immunex Corporation, 2002)
• Απόστημα με βακτηριαιμία
• Φυματιώδης αρθρίτιδα
• Ουρολοιμώξεις
• Λοίμωξη από ιό της ανεμευλογίας συνδεόμενη με άσηπτη μηνιγγίτιδα, σε 2 τουλάχιστον παιδιά θεραπευόμενα με ετανερσέπτη (Immunex Corporation, 2002). Οι λοιμώξεις αυτές υποχώρησαν χωρίς να αφήσουν κατάλοιπα
• Οι κατασκευαστές του φαρμάκου συνιστούν προσωρινή διακοπή της ετανερσέπτης και χρήση VZIG σε παιδιά θεραπευόμενα με ετανερσέπτη που έχουν ευαισθησία στην ανεμευλογία και εκτεθεί σημαντικά στον ιό της ανεμευλογίας (Immunex Corporation, 2002).

2.7.2.10.4   ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 

Η ετανερσέπτη δεν φαί­νε­ται να συν­δέ­ε­ται με κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα σε αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα. Η συ­χνό­τη­τα των κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των που έ­χουν α­να­φερ­θεί στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη εί­ναι πα­ρό­μοι­α με την α­να­με­νό­με­νη στον φυ­σι­ο­λο­γι­κό πλη­θυ­σμό.

2.7.2.10.5   ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Αν­τι­πυ­ρη­νι­κά ­αν­τι­σώ­μα­τα : Η θεραπεία με ετανερσέπτη μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων (Jarvis B and Faulds D, 1999; Moreland LW et al, 1999; Immunex Corporation, 2002).

Σύμφωνα με placebo-ελεγχόμενες μελέτες, η συχνότητα του σχηματισμού νέων αντισωμάτων είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη από τους ασθενείς που παίρνουν placebo. Σύμφωνα με άλλη μελέτη, η ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη σε ασθενείς θεραπευόμενους με μεθοτρεξάτη.

Σύμφωνα με placebo-ελεγχόμενες μελέτες, 11% των ενηλίκων ασθενών που θεραπεύονται με ετανερσέπτη αναπτύσουν θετικά ΑΝΑ (≥ 1:40), συγκριτικά με 5% των ασθενών που παίρνουν placebo (Immunex Corporation, 1998; Jarvis B and Faulds D, 1999; Weinblatt ME et al, 1999; Immunex Corporation, 2002).

Νέα θετικά αντι-DNA αντισώματα έχουν ανιχνευθεί στο 15% (με ραδιοανοσολογικό προσδιορισμό) ή 3% (με την μέθοδο Crithidia luciliae) των ασθενών που θεραπεύονται με ετανερσέπτη, συγκριτικά με 3% (με ραδιοαναοσολογικό προσδιορισμό) ή 0% (με την μέθοδο Crithidia luciliae) σε ασθενείς που παίρνουν placebo (Immunex Corporation, 1998; Jarvis B and Faulds D, 1999; Moreland LW et al, 1999; Weinblatt ME et al, 1999; Immunex Corporation, 2002).

Αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης : Εχουν ανευρεθεί συχνότερα σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη, συγκριτικά με placebo.

Αν­τι­σώ­μα­τα έ­ναν­τι της ετανερσέπτης (Moreland LW et al, 1997; Moreland LW et al, 1999;  Weinblatt ME et al, 1999; Immunex Corporation, 2002). Έ­χουν α­νευ­ρε­θεί στον ο­ρό στο 16% των α­σθε­νών με ΡΑ, αλ­λά δεν φαί­νε­ται να σχε­τί­ζον­ται με την κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση ή τις επιπλοκές (π.χ. αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης) της ετανερσέπτης.  

Μη-εξουδετερωτικά αντισώματα στις κλινικές μελέτες έχουν ανευρεθεί στο 5% των ενηλίκων ασθενών με ΡΑ ή ΨΑ, όπως και στα παιδιά με ΝΡΑ, που θεραπεύονταν με ετανερσέπτη (Immunex Corporation, 1998; Jarvis B and Faulds D, 1999; Immunex Corporation, 2002). Η κλινική σημασία των ευρημάτων αυτών δεν έχει προσδιορισθεί. Τα αντισώματα αυτά μπορεί να παρέμβουν σε μεθόδους που χρησιμοποιούν murine μονοκλωνικά αντισώματα (Russell E et al, 2000).

Αλλα αυτοαντισώματα : Πο­λύ σπά­νια, οι α­σθε­νείς με ο­ρο­θε­τι­κή και/ή δι­α­βρω­τι­κή ΡΑ που θε­ρα­πεύ­ον­ται με ετανερσέπτη μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν άλ­λα αυ­το­αν­τι­σώ­μα­τα σε συν­δυα­σμό με ε­ξάν­θη­μα συμ­βα­τό, κλι­νι­κά και βι­ο­ψια­κά, με ύ­πο­ξυ ή δι­σκο­ει­δή δερ­μα­τι­κό λύ­κο (Immunex Corporation, 2002).

Σε ασθενείς με ΡΑ θεραπευόμενους με ετανερσέπτη έχει αναφερθεί σύνδρομο παρόμοιο με ΣΕΛ, το οποίο υφέθηκε 2-4 εβδομάδες μετά την διακοπή του φαρμάκου (Immunex Corporation, 2002; Shakoor N et al, 2002).

2.7.2.10.6   ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Εμ­φά­νι­ση νέ­ων ή έ­ξαρ­ση προ­ϋ­παρ­χόν­των α­πο­μυ­ε­λι­νω­τι­κών νο­ση­μά­των του ΚΝΣ (σπά­νια).

Εγ­κάρ­σια μυ­ε­λί­τι­δα, ο­πτι­κή νευ­ρί­τι­δα, σπα­σμοί ή έ­ξαρ­ση σπα­σμών. Η αι­τι­ο­λο­γι­κή συ­σχέ­τι­ση των ε­πι­πλο­κών αυ­τών με την ετανερσέπτη δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

2.7.2.10.7   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α (πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νης της α­πλα­στι­κής α­ναι­μί­ας) : Εί­ναι σπά­νια, αλλά ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρα, ε­πι­πλο­κή της ετανερσέπτης. Η αι­τι­ο­λο­γι­κή της συ­σχέ­τι­ση με την ετανερσέπτη δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Δέκα ασθενείς θεραπευόμενοι με ετανερσέπτη εμφάνισαν σο­βα­ρές δυ­σκρα­σί­ες του αί­μα­τος (3 με α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α και 7, με παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α), εκ των ο­ποί­ων οι 5 κα­τέ­λη­ξαν κα­κώς λό­γω ση­ψαι­μί­ας. Στις πε­ρισ­σό­τε­ρες πε­ρι­πτώ­σεις υ­πήρ­χε στε­νή χρο­νι­κή συ­σχέ­τι­ση με­τα­ξύ έ­ναρ­ξης της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη και εμ­φά­νι­σης των αι­μα­το­λο­γι­κών δι­α­τα­ρα­χών (α­πό 2 ε­βδο­μά­δες έ­ως 5 μή­νες). Με­ρι­κοί α­σθε­νείς με παγ­κυτ­τα­ρο­πε­νί­α εί­χαν ε­κτε­θεί πρό­σφα­τα ή ταυ­τό­χρο­να σε άλ­λα αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κά φάρ­μα­κα (με­θο­τρε­ξά­τη, λε­φλου­νο­μί­δη, 6-μερ­κα­πτο­που­ρί­νη, κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, α­ζα­θει­ο­πρί­νη).

2.7.2.11   ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

2.7.2.12   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Στα ζώ­α : Σε πι­θή­κους, η ετανερσέπτη, σε δό­σεις έ­ως 30 φο­ρές με­γα­λύ­τε­ρες της αν­θρώ­πι­νης, δεν εί­ναι το­ξι­κή.

Στον άν­θρω­πο : Η μέ­γι­στη α­νε­κτή δό­ση της ετανερσέπτης δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Σε υ­γι­είς ε­θε­λον­τές έ­χουν χο­ρη­γη­θεί εν­δο­φλέ­βι­ες δό­σεις έ­ως 60 mg/m², χω­ρίς εν­δεί­ξεις το­ξι­κό­τη­τας. Οι με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις που έ­χουν ε­κτι­μη­θεί σε α­σθε­νείς με ΡΑ εί­ναι μί­α ε­φά­παξ εν­δο­φλέ­βια ώ­ση 32 mg/m², α­κο­λου­θού­με­νη α­πό υ­πο­δό­ρι­ες δό­σεις 16 mg/m² (~25 mg) 2 φο­ρές ε­βδο­μα­δια­ίως. Έ­νας α­σθε­νής με ΡΑ που θε­ρα­πεύ­θη­κε κα­τά λά­θος με 62 mg ετανερσέπτης 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα ε­πί 3 ε­βδο­μά­δες δεν εί­χε ε­πι­πλο­κές.

Θε­ρα­πεί­α : Δεν υ­πάρ­χει γνω­στό αν­τί­δο­το για πε­ρι­πτώ­σεις υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας α­πό την ετανερσέπτη

2.7.2.13   ΚΥΗΣΗ

Στα ζώ­α : Η ετανερσέπτη, σε δό­σεις 60-100 φο­ρές με­γα­λύ­τε­ρες της αν­θρώ­πι­νης, δεν προ­κα­λεί βλά­βες στα έμ­βρυ­α ή τα νε­ο­γνά α­ρου­ραί­ων και κου­νε­λι­ών (Immunex Corporation, 2002).

Στον άν­θρω­πο : Η χρή­ση της ετανερσέπτης στις έγ­κυ­ες γυ­ναί­κες δεν έ­χει με­λε­τη­θεί με επαρκείς και ελεγχόμενες μελέτες. Με βάση τις μελέτες στα πειραματόζωα φαίνεται ότι η ετανερσέπτη δεν έχει βλαπτικές δράσεις στα ανθρώπινα έμβρυα. Ε­πει­δή όμως οι ε­πι­πτώ­σεις των φαρ­μά­κων στην α­να­πα­ρα­γω­γή των ζώ­ων δεν α­πευ­θύ­νον­ται πάν­το­τε και στον άν­θρω­πο, συνιστάται :

• Να αποκλείεται η περίπτωση εγκυμοσύνης (π.χ. με test κύησης) πριν από την έναρξη της θεραπείας με ετανερσέπτη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας
• Να αποφεύγεται η χρήση της ετανερσέπτης στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητη (Immunex Corporation, 2002) και
• Να αποφεύγεται η σύλληψη στις γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας που θεραπεύονται με ετανερσέπτη.

2.7.2.14   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Δεν εί­ναι γνω­στό κατά πόσον η ετανερσέπτη α­πεκ­κρί­νε­ται στο μη­τρι­κό γά­λα ή α­πορ­ρο­φά­ται συ­στη­μα­τι­κά μετά την per os χορήγησή της (Immunex Corporation, 2002). Ε­πει­δή πολ­λά φάρ­μα­κα και α­νο­σο­σφαι­ρί­νες α­πεκ­κρί­νον­ται στο μη­τρι­κό γά­λα και λό­γω των δυ­νη­τι­κών σο­βα­ρών ε­πι­πλο­κών της ετανερσέπτης στα θη­λά­ζον­τα βρέ­φη, πρέ­πει να α­πο­φα­σί­ζε­ται κα­τά πό­σον θα δι­α­κο­πεί ο θη­λα­σμός ή το φάρ­μα­κο, λαμβάνοντας υπόψη την σημασία του φαρμάκου για την μητέρα.

2.7.2.15   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νε­ο­γνά : Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ετανερσέπτης σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 4 ετών δεν έχει προσδιορισθεί.

Η­λι­κι­ω­μέ­νοι : Στους η­λι­κι­ω­μέ­νους, η α­σφά­λεια και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της ετανερσέπτης δεν δι­α­φέ­ρει α­πό νε­ό­τε­ρους. Πάν­τως, οι η­λι­κι­ω­μέ­νοι, ε­πει­δή έχουν αυξημένη επιρρέπεια σε  λοι­μώ­ξεις, πρέ­πει να θε­ρα­πεύ­ον­ται με ετανερσέπτη με προ­σο­χή.

Κύ­η­ση : Η ετανερσέπτη δεν συ­νι­στά­ται στη διά­ρκεια της εγ­κυ­μο­σύ­νης. Οι γυ­ναί­κες α­να­πα­ρα­γω­γι­κής η­λι­κί­ας πρέ­πει να α­πο­φεύ­γουν την σύλ­λη­ψη στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη. 

Γα­λου­χί­α : Η ετανερσέπτη πρέ­πει να α­πο­φεύ­γε­ται στη διά­ρκεια της γα­λου­χί­ας. 

Εμ­βο­λια­σμοί : Δεν υ­πάρ­χουν πλη­ρο­φο­ρί­ες για τις ε­πι­πτώ­σεις των εμ­βο­λια­σμών σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ετανερσέπτη. Εμ­βο­λια­σμοί με ζών­τα εμ­βό­λια δεν πρέ­πει να γί­νον­ται στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη.

Σ΄όλα τα παιδιά που πρόκειται να θεραπευθούν με ετανερσέπτη πρέπει να αναθεωρείται η κατάσταση των εμβολιασμών τους και να γίνονται όλοι οι ενδεικνυόμενοι για την ηλικία του εμβολιασμοί, εάν είναι δυνατόν, πριν από την έναρξη της θεραπείας με ετανερσέπτη (Illowite NT, 2002; Immunex Corporation, 2002). Δύο παιδία με ΝΡΑ θεραπευόμενα με ετανερσέπτη εμφάνισαν α­νε­μευ­λο­γί­α και ση­μεί­α και συμ­πτώ­μα­τα ά­ση­πτης μη­νιγ­γί­τι­δας, που υ­πο­χώ­ρη­σαν χω­ρίς να α­φή­σουν κα­τά­λοι­πα (Immunex Corporation, 2002).

Εάν ένα παιδί με ευαισθησία στη ανεμευλογία έχει εκτεθεί στην ανεμευλογία ενώ θεραπεύεται με ετανερσέπτη, οι κατασκευαστές του φαρμάκου συνιστούν προσωρινή διακοπή του και χορήγηση, εάν είναι απαραίτητο, VZIG.

Οι πληροφορίες για την χρήση ανενεργών εμβολίων σε ενήλικες θεραπευόμενους με ετανερσέπτη είναι περιορισμένες, ενώ στους παιδιατρικούς ασθενείς δεν υπάρχουν (Immunex Corporation, 2002). Αν και η ετανερσέπτη τροποποιεί την βιολογική απάντηση, δεν έχει προσδιορισθεί κατά πόσον επηρεάζει την ανοσοαπάντηση, όσο και η συχνότητα και βαρύτητα των επιπλοκών, στους εμβολιασμούς.

Μερικοί ενήλικες με ΡΑ θεραπευόμενοι με ετανερσέπτη εμβολιάσθηκαν με ανενεργά εμβόλια (π.χ. αντιγριπικό, πολυδύναμο αντιπνευμονιοκοκκικό), χωρίς να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Παρόμοια, 17 ασθενείς με ΡΑ που θεραπεύονταν με ετανερσέπτη εμφάνισαν την αναμενόμενη αντισωματική απάντηση σε ένα τουλάχιστον από τα αντιγόνα που χρησιμοποιήθηκαν μετά από τον εμβολιασμό τους με αντιγριπικό και πολυδύναμο αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα θεραπευόμενοι με ετανερσέπτη είχαν αποτελεσματική ανοσοαπάντηση των Β-λεμφοκυττάρων στο 23δύναμο αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Πάντως, οι τίτλοι των αντισωμάτων ήταν μετρίως χαμηλότεροι στους ασθενείς αυτούς συγκριτικά με τους μη θεραπευόμενους με ετανερσέπτη και λιγότεροι ασθενείς θεραπευόμενοι με ετανερσέπτη είχαν διπλάσια αύξηση των αντισωμάτων συγκριτικά με τους μη θεραπευόμενους με ετανερσέπτη. Κατά πόσον η ετανερσέπτη μπορεί να επηρεάσει την δευτερογενή μετάδοση των που εμπεριέχονται στα εμβόλια με ζώντες ιούς δεν είναι γνωστό.

Οι κατασκευαστές της ετανερσέπτης συνιστούν να αποφεύγονται οι εμβολιασμοί με ζώντες ιούς, π.χ. ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, πολιομυελίτιδας (per os), τύφου (per os), ανεμευλογίας, κίτρινου πυρετού, σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη.

Νε­φρι­κή και η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια : Δεν α­παι­τούν τρο­πο­ποί­η­ση της δό­σης.

Αι­μα­το­λο­γι­κά νο­σή­μα­τα : Παγκυτταροπενία (περιλαμβανομένης της απλαστικής αναιμίας),  ενίοτε θανατηφόρα, έχει σπάνια αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη (Immunex Corporation, 2002). Αν και δεν έχει απομονωθεί ομάδα υψηλού κινδύνου εμφάνισης της επιπλοκής αυτής, η ετανερσέπτη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό σοβαρών αιματολογικών διαταραχών (Immunex Corporation, 2002). Οι ασθενείς που θεραπεύονται με ετανερσέπτη πρέπει να αναφέρουν στον γιατρό τους κάθε σημείο και σύμπτωμα ενδεικτικό αιματολογικής δυσκρασίας ή λοίμωξης (π.χ. επίμονος πυρετός, εκχυμώσεις, αιμορραγία, ωχρότητα). Εάν εμφανίσουν σοβαρές αιματολογικές διαταραχές, πρέπει να διακόπτουν την θεραπεία με ετανερσέπτη (Immunex Corporation, 2002.

Νευ­ρο­λο­γι­κά νο­σή­μα­τα : Αν και έχουν αναφερθεί σπάνια νέες περιπτώσεις ή έξαρση απομυελινωτικών νοσημάτων του ΚΝΣ σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη, όπως και αύξηση της δραστηριότητας της νόσου στη διάρκεια της θεραπείας με άλλους αναστολείς του TNF σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση (Van Oosten BW et al, 1996; Arnason BGW et al, 1999), η θεραπεία με ετανερσέπτη πρέπει να γίνεται με περίσκεψη σε ασθενείς με πρόσφατης έναρξης ή προϋπάρχοντα απομυελινωτικά νοσήματα του ΚΝΣ

Α­νο­σο­κα­τα­στο­λή : Η ετανερσέπτη, ό­πως και άλ­λοι αν­τα­γω­νι­στές του TNF, μπο­ρεί να ε­ξα­σθε­νή­σει την ά­μυ­να του ξε­νι­στή ε­νάν­τια σε λοι­μώ­ξεις και κα­κο­ή­θη νο­σή­μα­τα, δε­δο­μέ­νου ό­τι ο TNF επάγει την φλεγ­μο­νή και τρο­πο­ποι­εί τις κυτ­τα­ρι­κές α­νο­σο­α­παν­τή­σεις.

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, η ετανερσέπτη δεν κα­τα­στέλ­λει την υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α ε­πι­βρα­δυ­νό­με­νου τύ­που ή τα ε­πί­πε­δα των α­νο­σο­σφαι­ρι­νών και δεν ε­πη­ρε­ά­ζει τον πλη­θυ­σμό των ε­κτε­λε­στι­κών κυτ­τά­ρων. Οι ε­πι­πτώ­σεις της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη στην α­νά­πτυ­ξη και έκ­βα­ση των κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των, ό­πως και των ε­νερ­γών ή/και χρό­νι­ων λοι­μώ­ξε­ων, δεν έ­χουν πλή­ρως δι­ευ­κρι­νι­σθεί. Η α­σφά­λεια και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της ετανερσέπτης σε α­νο­σο­κα­τε­σταλ­μέ­νους ή πά­σχον­τες α­πό χρό­νι­ες λοι­μώ­ξεις α­σθε­νείς δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

Αυτοαντισώματα : Μερικοί ασθενείς με ΡΑ θεραπευόμενοι με ετανερσέπτη έχουν εμφανίσει αυτοαντισώματα σε συνδυασμό με εξάνθημα, συμβατά, κλινικά και βιοψιακά, με ύποξυ δερματικό λύκο ή δισκοειδή λύκο (Immunex Corporation, 2002) και σύνδρομο παρόμοιο με ΣΕΛ (Immunex Corporation, 2002; Shakoor N et al, 2002). Οι ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα και ευρήματα ενδεικτικά συνδρόμου παρόμοιου με λύκο, πρέπει να διακόπτουν την θεραπεία με ετανερσέπτη και να εκτιμώνται με προσοχή.

Η ύπαρξη θετικών ΑΝΑ ή αντισωμάτων έναντι της καρδιολιπίνης χωρίς κλινικά συμπτώματα ενδεικτικά νοσήματος παρόμοιου με λύκο δεν αποκλείουν την θεραπεία με αναστολείς του TNF, δεδομένου ότι η παρουσία των αντισωμάτων αυτών δεν φαίνεται να προδιαθέτει τους ασθενείς στην εμφάνιση συνδρόμων παρόμοιων με λύκο.

Λοι­μώ­ξεις :  Η ετανερσέπτη δεν εί­ναι γνω­στό κα­τά πό­σον μπο­ρεί να ε­πη­ρε­ά­σει την ά­μυ­να του ξε­νι­στή κα­τά των λοι­μώ­ξε­ων και των κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των. Πάν­τως, η χρή­ση της συν­δέ­ε­ται με σο­βα­ρές λοι­μώ­ξεις και ση­ψαι­μί­α, ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρες. Πολ­λές α­πό τις λοι­μώ­ξεις αυ­τές έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κά φάρ­μα­κα, τα ο­ποί­α μπο­ρεί, ε­πι­πρό­σθε­τα με την υ­πο­κεί­με­νη νό­σο, να προ­δι­α­θέ­σουν σε λοι­μώ­ξεις.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΄Η ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗ

• Η ετανερσέπτη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σηψαιμία και πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρές λοιμώξεις ή σηψαιμία
• Οι α­σθε­νείς που α­να­πτύσ­σουν νέ­α λοί­μω­ξη στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται με προ­σο­χή. Ε­άν η λοί­μω­ξη εί­ναι σο­βα­ρή ή ο­δη­γή­σει σε ση­ψαι­μί­α, η ετανερσέπτη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται.
• Η θεραπεία με ετανερσέπτη δεν πρέπει να αρχίζει σε ασθενείς με ενεργείς λοιμώξεις, ακόμα και αν αυτές είναι χρόνιες ή εντοπισμένες
• Η θεραπεία με ετανερσέπτη πρέπει να γίνεται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό υποτροπιαζουσών λοιμώξεων ή με υποκείμενες καταστάσεις που μπορεί να προδιαθέσουν σε λοιμώξεις (π.χ. ασθενείς με προχωρημένο ή δύσκολα ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη)
• Επειδή έχουν αναφερθεί περιπτώσεις φυματίωσης σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με ετανερσέπτη και άλ­λους αν­τα­γω­νι­στές του TNF, πρέ­πει να γί­νε­ται σε κάθε ασθενή α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α θώ­ρα­κος και Mantoux πριν α­πό την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με ετανερσέπτη.

Αναφυλακτικές αντιδράσεις : Ε­άν εμ­φα­νι­σθούν α­να­φυ­λα­κτι­κές αν­τι­δρά­σεις ή άλ­λες σο­βα­ρές αλ­λερ­γι­κές αν­τι­δρά­σεις, η ετανερσέπτη πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται α­μέ­σως και να ε­φαρ­μό­ζε­ται η κα­τάλ­λη­λη θε­ρα­πεί­α.

Κακοήθη νοσήματα : Η ετανερσέπτη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με λέμφωμα ή λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα και πιθανώς με άλλα κακοήθη νοσήματα, δεδομένου ότι οι επιπτώσεις της δέσμευσης του TNF στους ασθενείς αυτούς είναι άγνωστη. Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ετανερσέπτης σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή σε ασθενείς πάσχοντες από χρόνιες λοιμώξεις δεν έχουν εκτιμηθεί

Καρδιακή ανεπάρκεια : Η ετανερσέπτη συνδέεται σπάνια με επιδείνωση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (ανεξάρτητα από την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων), όπως και με επιδείνωση της έκβασης της καρδιακής ανεπάρκειας, γι΄αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Καρκινογόνος/μεταλλαξιογόνος δράση : Ο ρόλος της ετανερσέπτης στην ανάπτυξη και διαδρομή των κακοήθων νοσημάτων δεν έχει εκτιμηθεί. Αν και έχουν αναφερθεί 17 κακοήθειες σε 1197 ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη έως 36 μήνες (Immunex Corporation, 2002), η συχνότητα εμφάνισης κακοήθων νοσημάτων σε ασθενείς θεραπευόμενους με ετανερσέπτη ήταν παρόμοια με την αναμενόμενη στον πληθυσμό που μελετήθηκε. Σύμφωνα με in vitro και in vivo μελέτες, η ετανερσέπτη δεν έχει μεταλλαξιογόνο δράση (Immunex Corporation, 2002). Μακροπρόθεσμες μελέτες εκτίμησης της καρκινογόνου δράσης της ετανερσέπτης στα ζώα δεν έχουν γίνει (Immunex Corporation, 2002).

Γονιμότητα : Οι επιπτώσεις της ετανερσέπτης στη γονιμότητα τόσο των αρρένων, όσο και των θηλέων, δεν είναι γνωστές. 

2.7.2.17   ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ

Α)   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Ε­νή­λι­κες (> 18 ε­τών) : Συνήθης δόση 25 mg 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα υποδόρια με δι­α­φο­ρά 72-96 ω­ρών. Στην ίδια δόση χορηγείται και σε ασθενείς θεραπευόμενους ταυτόχρονα με μεθοτρεξάτη.

Δό­ση 25 mg 1 φορά/ε­βδο­μά­δα μπο­ρεί να εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και αρ­γεί να δρά­σει. Δόσεις 50 mg 2 φορές/εβδομάδα συνδέονται με περισσότερες επιπλοκές και παρόμοια ανταπόκριση (σύμφωνα με τα ACR κριτήρια), συγκριτικά με τις καθιερωμένες δόσεις (25 mg 2 φορές/εβδομάδα).

Η ετανερσέπτη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ταυ­τό­χρο­να με με­θο­τρε­ξά­τη, γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή, σα­λι­κυ­λι­κά, ΜΣΑΦ ή α­ναλ­γη­τι­κά.

Παι­διά και έ­φη­βοι (≥ 4-17 ε­τών) : 0.4 mg/kg, υποδόρια Μέ­γι­στη δό­ση 25 mg 2 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα, με δι­α­φο­ρά 72-96 ω­ρών. Δόσεις > 0.4 mg/kg (> 25 mg 2 φορές/εβδομάδα) δεν έχουν μελετηθεί στα παιδιά.

Η ετανερσέπτη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ταυ­τό­χρο­να με γλυ­κο­κορ­τι­κο­ει­δή, ΜΣΑΦ ή α­ναλ­γη­τι­κά.

Β)   ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Γ)   ΝΕΦΡΙΚΗ – ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

2.7.2.18   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

2.7.2.19   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Φι­α­λί­δια μιας χρή­σης : Κά­θε φι­α­λί­διο Enbrel πε­ρι­έ­χει 25 mg ετανερσέπτης, 40 mg μαν­νι­τό­λης, 10 mg σου­κρό­ζης και 1.2 mg τρο­με­θα­μί­νης. Πριν α­πό την χρή­ση του, το πε­ρι­ε­χό­με­νο του φι­α­λι­δί­ου δι­α­λύ­ε­ται σε 1 ml στεί­ρου βα­κτη­ρι­ο­στα­τι­κού ε­νέ­σι­μου ύ­δα­τος USP (πε­ρι­έ­χον­τος 0.9% βεν­ζυ­λι­κή αλ­κο­ό­λη). Η υ­δα­το­δι­α­λυ­τό­τη­τα της ετανερσέπτης προ­σεγ­γί­ζει τα 50 mg/ml σε θερ­μο­κρα­σί­α 25^ο C.

Το α­να­συ­στα­θέν δι­ά­λυ­μα της ετανερσέπτης έ­χει pH 7.4 ± 0.3 και πρέ­πει να εί­ναι δια­υγές και ά­χρω­μο. Δεν πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται ε­άν εί­ναι α­πο­χρω­μα­τι­σμέ­νο, θο­λε­ρό ή πε­ρι­έ­χει μο­ρια­κά υ­λι­κά. Μι­κρή πο­σό­τη­τα α­φρού ή φλύ­κται­νες μπο­ρεί να πα­ρα­μεί­νουν στο φι­α­λί­διο με­τά την α­ναρ­ρό­φη­ση του δι­α­λύ­μα­τος. Άλ­λα φάρ­μα­κα δεν πρέ­πει να προ­στί­θεν­ται σε δι­α­λύ­μα­τα πε­ρι­έ­χον­τα Enbrel.

Το δι­ά­λυ­μα του Enbrel πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται το τα­χύ­τε­ρο δυ­να­τόν με­τά την α­να­σύ­στα­ση. Ε­άν δεν χο­ρη­γη­θεί α­μέ­σως με­τά απ΄αυ­τήν, μπο­ρεί να α­πο­θη­κευ­θεί στο φι­α­λί­διο σε θερ­μο­κρα­σί­α 2-8^ο C ε­πί 6 ώ­ρες. Ε­άν δεν χρη­σι­μο­ποι­η­θεί μέ­σα σε 6 ώ­ρες με­τά την α­να­σύ­στα­ση, πρέ­πει να α­πορ­ρί­πτε­ται.

2.7.2.20   ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΝΕΣΗ ΤΟΥ ENBREL 

Μπο­ρεί­τε να κά­νε­τε την έ­νε­ση του Enbrel μό­νος σας ή σε κά­ποι­ον άλ­λο (π.χ. στο παι­δί σας), α­φού δι­α­βά­σε­τε τις ο­δη­γί­ες που πε­ρι­γρά­φον­ται πα­ρα­κά­τω και τις α­κο­λου­θή­σε­τε βή­μα προς βή­μα. Μην ε­πι­χει­ρή­σε­τε να κά­νε­τε την έ­νε­ση μό­νος σας ε­άν δεν εί­στε σί­γου­ρος ό­τι κα­τα­λά­βα­τε πώς να την προ­ε­τοι­μά­σε­τε και την κά­νε­τε.

Στην κά­τω ε­πι­φά­νεια του δί­σκου που υ­πάρ­χει στη συ­σκευ­α­σί­α του φαρ­μά­κου α­να­γρά­φε­ται έ­νας «ο­δη­γός για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης», που θα σας βο­η­θή­σει να ευ­θυ­γραμ­μί­σε­τε το φι­α­λί­διο και την σύ­ριγ­γα του δι­α­λύ­τη. 

Ο δο­σο­λο­γι­κός δί­σκος πρέ­πει να πε­ρι­έ­χει τα πα­ρα­κά­τω :

• Έ­να (1) φι­α­λί­διο Enbrel
• Μί­α (1) σύ­ριγ­γα που πε­ρι­έ­χει δια­υγή, ά­χρω­μο δι­α­λύ­τη (ε­νέ­σι­μο ύ­δωρ)
• Το έμ­βο­λο της σύ­ριγ­γας
• Δύ­ο (2) το­λύ­πια με οι­νό­πνευ­μα
• Ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης (στην κά­τω ε­πι­φά­νεια του δο­σο­λο­γι­κού δί­σκου)

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΝΕΣΗΣ

• Ε­λέγ­ξτε την η­με­ρο­μη­νί­α λή­ξης στις ε­τι­κέ­τες του φι­α­λι­δί­ου και της σύ­ριγ­γας. Η έ­νε­ση δεν πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται πέ­ραν της η­με­ρο­μη­νί­ας που α­να­γρά­φε­ται.
• Μην α­να­μι­γνύ­ε­τε την έ­νε­ση του Enbrel στην ί­δια σύ­ριγ­γα ή φι­α­λί­διο με άλ­λα φάρ­μα­κα.
• Πλύ­νε­τε κα­λά τα χέ­ρια σας.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΝΕΣΗΣ

• Ε­πι­λέξ­τε το ση­μεί­ο που θα γί­νει η έ­νε­ση στον μη­ρό, την κοι­λιά ή το πί­σω μέ­ρος του βρα­χί­ο­να.
• Κά­θε νέ­α έ­νε­ση πρέ­πει να γί­νε­ται σε δι­α­φο­ρε­τι­κό ση­μεί­ο και του­λά­χι­στον 3 cm μα­κριά α­πό το προ­η­γού­με­νο
• Η έ­νε­ση δεν πρέ­πει να γί­νε­ται σε πε­ρι­ο­χές ό­που το δέρ­μα εί­ναι ευ­αί­σθη­το, με­λα­νό, κόκ­κι­νο ή σκλη­ρό. Μπο­ρεί­τε να κρα­τά­τε ση­μει­ώ­σεις για τα ση­μεί­α των προ­η­γού­με­νων ε­νέ­σε­ων.
• Σκου­πί­στε με κυ­κλι­κές κι­νή­σεις το ση­μεί­ο που έ­χε­τε ε­πι­λέ­ξει για την έ­νε­ση του Enbrel με έ­να το­λύ­πιο με οι­νό­πνευ­μα. Μην αγ­γί­ξε­τε ξα­νά την πε­ρι­ο­χή αυ­τή πριν κά­νε­τε την έ­νε­ση.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΝΕΣΗΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ «ΟΔΗΓΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΟ­ΣΗΣ»

• Α­φαι­ρέ­στε τα πε­ρι­ε­χό­με­να του δο­σο­λο­γι­κού δί­σκου και α­να­πο­δο­γυ­ρί­στε τον.
• Α­φαι­ρέ­στε το πλα­στι­κό κα­πά­κι α­πό το φι­α­λί­διο του Enbrel. Μην α­φαι­ρεί­τε το γκρί­ζο πώ­μα ή τον α­λου­μι­νέ­νιο δα­κτύ­λιο που υ­πάρ­χει στο πά­νω μέ­ρος του φι­α­λι­δί­ου
• Χρη­σι­μο­ποι­ή­στε έ­να νέ­ο το­λύ­πιο με οι­νό­πνευ­μα για να κα­θα­ρί­σε­τε το γκρί­ζο πώ­μα του φι­α­λι­δί­ου. Μην αγ­γί­ζε­τε το πώ­μα με τα χέ­ρια σας.
• Πι­έ­στε το φι­α­λί­διο του Enbrel στο κε­νό που υ­πάρ­χει στον ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης, δε­ξιά α­πό το σύμ­βο­λο ^⇑ . Το γκρί­ζο πώ­μα θα αν­τι­κρί­σει το κέν­τρο του δί­σκου.
• Α­φαι­ρέ­στε το κά­λυμ­μα της βε­λό­νας α­πό την σύ­ριγ­γα, προ­σέ­χον­τας να μην α­κουμ­πή­σει η βε­λό­να ε­πά­νω σας ή σε κά­ποι­α άλ­λη ε­πι­φά­νεια

ΠΡΟΣΟΧΗ : Το κά­λυμ­μα της βε­λό­νας πε­ρι­έ­χει ξη­ρό φυ­σι­κό λά­στι­χο (Latex), που δεν πρέ­πει να έρ­χε­ται σε ε­πα­φή με ά­το­μα ευ­αί­σθη­τα στην ου­σί­α αυ­τή.

• Με την βε­λό­να στραμ­μέ­νη προς την κα­τεύ­θυν­ση του φι­α­λι­δί­ου, ευ­θυ­γραμ­μί­στε την έν­δει­ξη «0.5 l» της σύ­ριγ­γας με το χεί­λος του ο­δη­γού για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης.
• Σπρώξ­τε την σύ­ριγ­γα μέ­σα στον ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης, μέ­χρις ό­του η βελόνα διαπεράσει το γκρί­ζο πώ­μα του φι­α­λι­δί­ου.
• Σπρώξ­τε το έμ­βο­λο μέ­σα στη σύ­ριγ­γα
• Στρέψ­τε το έμ­βο­λο σύμ­φω­να με τους δεί­κτες του ρο­λο­γιού, μέ­χρις ό­του αι­σθαν­θεί­τε μι­κρή αν­τί­στα­ση.

ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΔΙΑΛΥΤΗ

• Σπρώξ­τε αρ­γά το έμ­βο­λο προς τα μέ­σα, μέ­χρις ό­του πε­ρά­σει ό­λη η πο­σό­τη­τα του δι­α­λύ­τη μέ­σα στο φι­α­λί­διο. Αυ­τό θα ε­πι­τρέ­ψει να μει­ω­θεί ο α­φρός (πολ­λές φυ­σα­λί­δες).
• Α­φή­στε την σύ­ριγ­γα στη θέ­ση της
• Κου­νή­στε α­πα­λά με­ρι­κές φο­ρές τον ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης με κυ­κλι­κές κι­νή­σεις, ώ­στε να δι­α­λυ­θεί η σκό­νη. ΜΗΝ κου­νά­τε έν­το­να τον ο­δη­γό
• Πε­ρι­μέ­νε­τε μέ­χρις ό­του δι­α­λυ­θεί ό­λη η σκό­νη (συ­νή­θως λι­γό­τε­ρο α­πό 5 λε­πτά).

ΜΗΝ χρη­σι­μο­ποι­ή­σε­τε το φι­α­λί­διο ε­άν δεν δι­α­λυ­θεί ό­λη η σκό­νη μέ­σα σε 10 λε­πτά. Δο­κι­μά­στε ξα­νά με άλ­λον δο­σο­λο­γι­κό δί­σκο ε­άν δεν δι­α­λυ­θεί μέ­σα στο χρο­νι­κό αυ­τό δι­ά­στη­μα

• Το δι­ά­λυ­μα πρέ­πει να εί­ναι δια­υγές και ά­χρω­μο, χω­ρίς σω­μα­τί­δια, νι­φά­δες ή σβώ­λους. Μι­κρή πο­σό­τη­τα α­φρού μπο­ρεί να πα­ρα­μεί­νει στο φι­α­λί­διο. Αυ­τό εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κό

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΦΙΑΛΙΔΙΟ

• Κρα­τών­τας την βε­λό­να μέ­σα στο φι­α­λί­διο, κρα­τή­στε τον ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης με το φι­α­λί­διο α­νά­πο­δα στο ύ­ψος των μα­τι­ών
• Τρα­βήξ­τε αρ­γά το έμ­βο­λο προς τα πί­σω, ώ­στε να τρα­βη­χτεί το υ­γρό μέ­σα στη σύ­ριγ­γα. Κα­θώς η στάθ­μη του υ­γρού πέ­φτει στο φι­α­λί­διο, ί­σως χρεια­στεί να τρα­βή­ξε­τε την βε­λό­να προς τα έ­ξω κα­τά έ­να μέ­ρος, δι­α­τη­ρών­τας την ά­κρη της μέ­σα στο διάλυμα.
• Για τους ε­νή­λι­κες α­σθε­νείς, τρα­βήξ­τε ό­λο το πε­ρι­ε­χό­με­νο του φι­α­λι­δί­ου. Για τα παι­διά, τρα­βήξ­τε μό­νο μέ­ρος του, ό­πως σας έ­χει κα­θο­δη­γή­σει ο για­τρός.
• Κρα­τών­τας την βε­λό­να μέ­σα στο φι­α­λί­διο, ε­λέγ­ξτε την σύ­ριγ­γα για φυ­σα­λί­δες α­έ­ρα. Χτυ­πή­στε ε­λα­φρά την σύ­ριγ­γα με τα δά­χτυ­λά σας για να κά­νε­τε τις φυ­σα­λί­δες να α­νέ­βουν στο πά­νω μέ­ρος της σύ­ριγ­γας, κον­τά στη βε­λό­να. Πι­έ­στε αρ­γά το έμ­βο­λο ώ­στε να σπρώ­ξει τις φυ­σα­λί­δες έ­ξω α­πό την σύ­ριγ­γα και μέ­σα στο φι­α­λί­διο. Ε­άν κα­τά λά­θος σπρώ­ξε­τε υ­γρό πί­σω στο φι­α­λί­διο, τρα­βήξ­τε αρ­γά πί­σω το έμ­βο­λο για να α­να­σύ­ρε­τε το υ­γρό πί­σω στη σύ­ριγ­γα.
• Τρα­βήξ­τε την σύ­ριγ­γα έ­ξω α­πό τον ο­δη­γό για την προ­ε­τοι­μα­σί­α της δό­σης. Μην α­φή­σε­τε την βε­λό­να να α­κουμ­πή­σει ε­πά­νω σας ή σε κά­ποι­α ε­πι­φά­νεια.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Α­φού έ­χε­τε ο­λο­κλη­ρώ­σει αυ­τά τα βή­μα­τα, μπο­ρεί να πα­ρα­μεί­νει μι­κρή πο­σό­τη­τα υ­γρού στο φι­α­λί­διο. Αυ­τό εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κό.

ΕΝΕΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ENBREL 

• Με το έ­να χέ­ρι τσιμ­πή­στε α­πα­λά την κα­θα­ρι­σμέ­νη πε­ρι­ο­χή του δέρ­μα­τος και κρα­τή­στε την στα­θε­ρά. Με το άλ­λο χέ­ρι, κρα­τή­στε την σύ­ριγ­γα σε γω­νί­α 45^ο πε­ρί­που με το δέρ­μα
• Με μια γρή­γο­ρη, σύν­το­μη, κί­νη­ση, σπρώξ­τε την βε­λό­να μέ­σα στο δέρ­μα. Με το άλ­λο χέ­ρι, α­φή­στε ε­λεύ­θε­ρο το δέρ­μα
• Με το ε­λεύ­θε­ρο χέ­ρι πι­έ­στε αρ­γά το έμ­βο­λο ώ­στε να ε­νε­θεί το δι­ά­λυ­μα κά­τω α­πό το δέρ­μα 
• Ό­ταν η σύ­ριγ­γα αδειάσει, τρα­βήξ­τε την βε­λό­να α­πό το δέρ­μα κρα­τών­τας την στη γω­νί­α που εί­χε ό­ταν τρύ­πη­σε το δέρ­μα
• Πι­έ­στε έ­να κομ­μά­τι βαμ­βά­κι πά­νω στο ση­μεί­ο της έ­νε­σης για 10 δευ­τε­ρό­λε­πτα. Ί­σως τρέ­ξει λί­γο αί­μα. ΜΗΝ τρί­βε­τε το ση­μεί­ο της έ­νε­σης. Μπο­ρεί­τε, αν θέ­λε­τε, να βά­λε­τε έ­ναν ε­πί­δε­σμο.
• Η σύ­ριγ­γα και η βε­λό­να, με­τά την χρή­ση τους, πρέ­πει να πε­τι­ούν­ται και να μην ξα­να­χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται.

Αν έ­χε­τε α­πο­ρί­ες ρω­τή­στε τον για­τρό, το νο­ση­λευ­τι­κό προ­σω­πι­κό ή τον φαρ­μα­κο­ποι­ό που είναι ε­ξοι­κει­ω­μέ­νοι με την χρή­ση του Enbrel.

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΕΤΑΝΕΡΣΕΠΤΗΣ

H ετανερσέπτη εί­ναι ο πρώ­τος βι­ο­λο­γι­κός τρο­πο­ποι­η­τι­κός πα­ρά­γον­τας που έ­χει εγ­κρι­θεί για την θε­ρα­πεί­α της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στις ΗΠΑ. Σύμ­φω­να με δι­πλές-τυ­φλές, τυ­χαι­ο­ποι­η­μέ­νες ε­λεγ­χό­με­νες με­λέ­τες, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με με­θο­τρε­ξά­τη, σε α­σθε­νείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ανθεκτική στα συμ­βα­τι­κά ΒΔΑΦ. Πα­ρό­μοι­α, εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα και ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νη ε­παρ­κώς στη θε­ρα­πεί­α με ΒΔΑΦ και, σύμ­φω­να με α­νοι­χτές-ση­μα­σμέ­νες με­λέ­τες, στη νό­σο Still των ε­νη­λί­κων, την αγ­κυ­λο­ποι­η­τι­κή σπον­δυ­λί­τι­δα, την προ­ο­δευ­τι­κή συ­στη­μα­τι­κή σκλή­ρυν­ση, την κοκ­κι­ω­μά­τω­ση Wegener και την χρό­νια ρα­γο­ει­δί­τι­δα. Η ετανερσέπτη εί­ναι γε­νι­κά κα­λά α­νε­κτή και οι συ­χνό­τε­ρες ε­πι­πλο­κές της συ­νί­σταν­ται σε δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις στο ση­μεί­ο της έ­νε­σης, ε­νώ η συ­χνό­τη­τα των λοι­μώ­ξε­ων εί­ναι πα­ρό­μοι­α με την πα­ρα­τη­ρού­με­νη με placebo και των κα­κο­ή­θων νο­ση­μά­των δεν έ­χει αυ­ξη­θεί μέ­χρι τώ­ρα. Πάν­τως, πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με σο­βα­ρές ή υ­πο­τρο­πι­ά­ζου­σες λοι­μώ­ξεις και μη θε­ρα­πευ­θεί­σα ή λαν­θά­νου­σα φυ­μα­τί­ω­ση.