Τα φυ­σι­κά αν­θε­λο­νο­σια­κά χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται α­πό το 1894 στη θε­ρα­πεί­α των ρευ­μα­τι­κών νο­ση­μά­των. Προ­έρ­χον­ται α­πό την κι­νί­νη, που εί­ναι το κύ­ριο αλ­κα­λο­ει­δές της κιγ­χό­νης, το φαρ­μα­κευ­τι­κό εκ­χύ­λι­σμα του δέν­δρου κιγ­χό­να. Ανθελονοσιακά που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων είναι η κινακρίνη, η αμοδιακίνη, η ατεβρίνη, η χλωροκίνη και η υδροξυχλωροκίνη. Στη θε­ρα­πεί­α των ρευ­μα­τι­κών νο­ση­μά­των σή­με­ρα εί­ναι σε χρή­ση μό­νο η χλω­ρο­κί­νη και κυ­ρί­ως η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη. 

Πε­ρι­γρα­φή : Η θειϊκή υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι υ­πό­λευ­κη έ­ως λευ­κή, ά­ο­σμη ή σχε­δόν ά­ο­σμη, κρυ­σταλ­λι­κή, πι­κρής γεύ­σης, σκό­νη πα­ρα­σκευ­α­ζό­με­νη συν­θε­τι­κά. 100 mg θει­ϊ­κής υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μούν με 77 mg βά­σης υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης. Η θει­ϊ­κή υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι ε­λεύ­θε­ρα δι­α­λυ­τή στο ύ­δωρ, πρα­κτι­κά α­δι­ά­λυ­τη στο οι­νό­πνευ­μα, το χλω­ρο­φόρ­μιο και τον αι­θέ­ρα. Το υ­δα­τι­κό δι­ά­λυ­μα 1% έ­χει pH 3.5-5.5.

ΧΗ­ΜΕΙΑ

1.1.1.1   Υδροξυχλωροκίνη (Hydroxychloroquine sulfate)

• Χη­μι­κό ό­νο­μα : 2-­[[4-[7-C­h­l­o­ro-4-q­u­i­n­o­l­i­n­yl)a­m­i­no]-p­e­n­t­yl]e­t­h­y­l­a­m­i­no]e­t­h­a­n­ol s­u­l­f­a­te
• Μο­ρια­κός τύ­πος : C­_1­8­H­₂₆ C­I­N­₃O.H­_2­S­O₄

ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ 110 : Συν­τα­κτι­κός τύ­πος υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης 

1.1.1.2   Χλωροκίνη (C­h­l­o­r­o­q­u­i­ne)

Η χλω­ρο­κί­νη εί­ναι συν­θε­τι­κός αν­θε­λο­νο­σια­κός και αν­τι­α­μοι­βα­δι­κός πα­ρά­γον­τας, πα­ρά­γω­γο της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης. Στο εμ­πό­ριο κυ­κλο­φο­ρεί σαν φω­σφο­ρι­κό (για χο­ρή­γη­ση p­er os), υ­δρο­χλω­ρι­κό (για πα­ρεν­τε­ρι­κή χο­ρή­γη­ση) και θει­ϊκό ά­λας.

• Χη­μι­κό ό­νο­μα : 7-(C­h­l­o­ro-­[[4-d­i­e­t­h­y­l­a­m­i­no)-1-m­e­t­h­y­l­b­u­t­yl] a­m­i­no]-q­u­i­n­o­l­i­ne
• Μο­ρια­κός τύ­πος : C­_1­8­H­_2­6­C­I­N₃

ΕΙ­ΚΟ­ΝΑ 111 : Συν­τα­κτι­κός τύ­πος χλω­ρο­κί­νης 

Η χλω­ρο­κί­νη εί­ναι λευ­κή ή ε­λα­φρώς κί­τρι­νη, ά­ο­σμη, κρυ­σταλ­λι­κή ου­σί­α με πι­κρή γεύ­ση, ελαφρώς δι­α­λυ­τή στο ύ­δωρ, δι­α­λυ­τή στο χλω­ρο­φόρ­μιο, τον αι­θέ­ρα και α­ραι­ω­μέ­να ο­ξέ­α. 100 mg βά­σης χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μούν με 161 mg πε­ρί­που φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης.

1.1.1.3   Υ­δρο­χλω­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη (C­h­l­o­r­o­q­u­i­ne h­y­d­r­o­c­h­l­o­r­i­de) 

• Μο­ρια­κός τύ­πος : C­_1­8­H­_2­6­C­I­N₃.₂HCL
• H υ­δρο­χλω­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη κυ­κλο­φο­ρεί σαν στεί­ρο, δια­υγές, ε­νέ­σι­μο υ­δα­τι­κό δι­ά­λυ­μα, pH 5.5-6.6. 100 mg βά­σης χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μούν με 123 mg υ­δρο­χλω­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης.

1.1.1.4   Φω­σφο­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη (C­h­l­o­r­o­q­u­i­ne p­h­o­s­p­h­a­te)

Μο­ρια­κός τύ­πος : C­_1­8­H­_2­6­C­I­N₃.₂H₃PO₄

Η φω­σφο­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη υ­πάρ­χει σαν υ­πό­λευ­κη έ­ως λευ­κή, ά­ο­σμη, υ­γρο­σκο­πι­κή κρυ­σταλ­λι­κή σκό­νη με πι­κρή γεύ­ση. Εί­ναι ε­λεύ­θε­ρα δι­α­λυ­τή στο ύ­δωρ και πρα­κτι­κά α­δι­ά­λυ­τη στο οι­νό­πνευ­μα και α­πο­χρω­μα­τί­ζε­ται βρα­δέ­ως ό­ταν ε­κτε­θεί στο η­λια­κό φως. Έ­χει 2 πο­λυ­μορ­φι­κούς τύ­πους. Ο έ­νας τή­κε­ται στους 195^ο και ο άλ­λος, σε 215-218^ο. 100 mg βά­σης χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μούν με 161 mg πε­ρί­που φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης.

1.1.1.5   Θειϊκή χλω­ρο­κί­νη (C­h­l­o­r­o­q­u­i­ne s­u­l­p­h­a­te)

Μο­ρια­κός τύ­πος : C­_1­8­H­_2­6­C­I­N3.H­₂­S­O₄.H­₂O

Η θειϊκή χλω­ρο­κί­νη εί­ναι υ­πό­λευ­κη έ­ως λευ­κή κρυ­σταλ­λι­κή σκό­νη, ε­λεύ­θε­ρα δι­α­λυ­τή στο ύ­δωρ και την με­θυ­λι­κή αλ­κο­ό­λη, ε­λα­φρώς δι­α­λυ­τή στο οι­νό­πνευ­μα και πρα­κτι­κά α­δι­ά­λυ­τη στον αι­θέ­ρα. 100 mg βά­σης χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μούν με 136 mg θειϊκής χλω­ρο­κί­νης.

1.1.2   ΦΑΡ­ΜΑ­ΚΟ­ΛΟ­ΓΙΑ

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι δο­μι­κά και φαρ­μα­κο­λο­γι­κά πο­λύ πα­ρό­μοι­α με την χλω­ρο­κί­νη. Δι­α­φέ­ρει απ΄αυ­τήν στο ό­τι έ­χει μί­α υ­δρο­ξυ­αι­θυ­λι­κή ο­μά­δα στη θέ­ση μιας αι­θυ­λι­κής ο­μά­δας στο  –4-Ν ά­το­μο. Η αν­θε­λο­νο­σια­κή δρά­ση της εί­ναι πι­θα­νώς πα­ρό­μοι­α με της χλω­ρο­κί­νης, δε­δο­μέ­νου ό­τι και τα δύ­ο φάρ­μα­κα έ­χουν μί­α χλω­ρο-ο­μά­δα στη θέ­ση 7, α­πό την ο­ποί­α και πι­στεύ­ε­ται ό­τι ε­ξαρ­τών­ται οι αν­θε­λο­νο­σια­κές δρά­σεις των 4-α­μι­νο­κι­νο­λι­νών.

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δρουν στη ΡΑ και τον ΣΕΛ με ά­γνω­στο τρό­πο, πι­θα­νώς ό­μως ε­πη­ρε­ά­ζουν την πο­ρεί­α των νο­ση­μά­των αυ­τών τρο­πο­ποι­ών­τας την έ­κτο­πη α­νο­σο­α­πάν­τη­ση. Η μα­ζι­κή ά­θροι­ση της χλω­ρο­κί­νης και της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο σύ­στη­μα του κυστιδίου, ι­δί­ως στα λυ­σο­σώ­μα­τα των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, των πο­λυ­μορ­φο­πυ­ρή­νων και των μα­κρο­φά­γων, μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για την αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κή και α­νο­σο­κα­τα­σταλ­τι­κή δρά­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών.  

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ – ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝ­ΘΕ­ΛΟ­ΝΟ­ΣΙΑ­ΚΩΝ

1.   ΠΡΩ­ΤΟ­ΓΕ­ΝΕΙΣ ΔΡΑ­ΣΕΙΣ

• Πα­ρέμ­βα­ση στην εν­δο­κυτ­τα­ρι­κή λει­τουρ­γί­α την ε­ξαρ­τώ­με­νη α­πό το ο­ξει­δω­τι­κό μι­κρο­πε­ρι­βάλ­λον
• Α­να­στο­λή της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας εν­ζύ­μων, πε­ρι­λαμ­βα­νο­μέ­νης της φω­σφο­λι­πά­σης Α₂

2.  ΑΝ­ΤΙ­ΦΛΕΓ­ΜΟ­ΝΩ­ΔE­ΙΣ ΔΡΑ­ΣΕΙΣ

• Στα­θε­ρο­ποί­η­ση της μεμ­βρά­νης των λυ­σο­σω­μά­των
• Α­να­στο­λή της χη­μει­ο­τα­ξί­ας των πο­λυ­μορ­φο­πυ­ρή­νων λευ­κών αι­μο­σφαι­ρί­ων και της φα­γο­κυτ­τά­ρω­σης
• Ε­λάτ­τω­ση της πα­ρα­γω­γής υ­πε­ρο­ξει­δί­ου
• Α­να­στο­λή της εν­θυ­λά­κω­σης του συν­δε­τι­κού ι­στού
• Ε­λάτ­τω­ση της πα­ρα­γω­γής φιμ­προ­νε­κτί­νης
• Ε­λάτ­τω­ση της πα­ρα­γω­γής ι­στα­μί­νης
• Ε­λάτ­τω­ση της εν­δαγ­γεια­κής συσ­σώ­ρευ­σης των ε­ρυ­θρο­κυτ­τά­ρων
• Ε­λάτ­τω­ση της συγ­κόλ­λη­σης των αι­μο­πε­τα­λί­ων
• Φω­το­προ­στα­τευ­τι­κή δρά­ση
• Α­να­στο­λή της  επαγόμενης α­πό την IL-1 α­πο­δό­μη­σης του χόν­δρου

3.   ΔΡΑ­ΣΕΙΣ ΣΤΗΝ Α­ΝΟ­ΣΟ­ΛΟ­ΓΙ­ΚΗ ΛΕΙ­ΤΟΥΡ­ΓΙΑ

• Α­να­στο­λή της πα­ρα­γω­γής κυτ­τα­ρο­κι­νών
• Α­να­στο­λή του σχη­μα­τι­σμού των υ­πο­δο­χέ­ων της μεμ­βρά­νης των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων
• Ε­λάτ­τω­ση της πα­ρα­γω­γής αυ­το­αν­τι­σω­μά­των (πι­θα­νώς)
• Α­να­στο­λή της  πα­ρα­γω­γι­κής α­πάν­τη­σης των δι­ε­γερ­μέ­νων λεμ­φο­κυτ­τά­ρων
• Α­να­στο­λή της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας των κυτ­τά­ρων-φο­νέ­ων
• Α­να­στο­λή του σχη­μα­τι­σμού α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των

4.   ΔΡΑ­ΣΕΙΣ ΣΕ ΛΟΙ­ΜΩ­ΔΕΙΣ ΠΑ­ΡΑ­ΓΟΝ­ΤΕΣ

• Α­να­στο­λή της δι­αί­ρε­σης των βα­κτη­ρι­δί­ων
• Προ­φύ­λα­ξη των ι­στι­κών καλ­λι­ερ­γει­ών α­πό ι­ο­γε­νείς λοι­μώ­ξεις
• Πα­ρεμ­πό­δι­ση α­να­πα­ρα­γω­γής των ι­ών
• Έκ­φρα­ση του πρώ­ϊ­μου αν­τι­γό­νου του ι­ού E­p­s­t­e­in-B­a­rr

5.   ΔΙ­Α­ΦΟ­ΡΕΣ ΔΡΑ­ΣΕΙΣ

• Σχη­μα­τι­σμός συμ­πλεγ­μά­των με το D­NA
• Πα­ρέμ­βα­ση στις αν­τι­δρά­σεις ε­ναλ­λα­γής του σουλ­φυ­δρυλ-δι­σουλ­φι­δί­ου (πι­θα­νώς)

Η κυ­ρι­ό­τε­ρη δρά­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι η πα­ρέμ­βα­σή τους στην κυτ­τα­ρι­κή λει­τουρ­γί­α σε πε­ρι­ο­χές ό­που υ­πάρ­χει ό­ξι­νο πε­ρι­βάλ­λον, ό­πως τα λυ­σο­σώ­μα­τα, τα εν­δο­σώ­μα­τα και το σύμ­πλεγ­μα του G­o­l­gi. Η βα­σι­κή αυ­τή δρά­ση μπο­ρεί να πα­ρεμ­βαί­νει σε ο­δούς της φλεγ­μο­νής, στο α­νο­σο­ποι­η­τι­κό σύ­στη­μα και στην εν­ζυ­μι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα (λυ­σο­σω­μο­τρο­πι­κή δρά­ση). Η λυ­σο­σω­μο­τρο­πι­κή δρά­ση ο­φεί­λε­ται στο γεγονός ό­τι τα αν­θε­λο­νο­σια­κά εί­ναι α­σθε­νείς βά­σεις οι οποίες εισ­δύ­ουν στα λυ­σο­σώ­μα­τα, πρω­το­νι­ώ­νον­ται, αυ­ξά­νουν το pH (P­o­o­le B a­nd O­h­k­u­ma S, 1984) και πα­ρεμ­βαί­νουν στην εν­ζυ­μι­κή δρα­στη­ρι­ό­τη­τα την εξαρτώμενη α­πό ό­ξι­νο πε­ρι­βάλ­λον.

Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­θέν­τες με χλω­ρο­κί­νη, στο η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί α­νω­μα­λί­α της δο­μής των λυ­σο­σω­μά­των μέ­σα στα πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να και τα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (J­o­n­es CP et al, 1984), ο­φει­λό­με­νη προ­φα­νώς στη λυ­σο­σω­μο­τρο­πι­κή δρά­ση του φαρ­μά­κου.

Η αύ­ξη­ση του εν­δο­κυτ­τά­ριου pH μπο­ρεί να έ­χει δι­ά­φο­ρες άλ­λες ε­πι­πτώ­σεις. Με­ρι­κοί υ­πο­δο­χείς των κυτ­τα­ρι­κών ε­πι­φα­νει­ών και δε­σμοί με­τα­φέ­ρον­ται α­πό τα εν­δο­σώ­μα­τα στα λυ­σο­σώ­μα­τα, ό­που οι υ­πο­δο­χείς δι­α­χω­ρί­ζον­ται α­πό τους δε­σμούς και ε­πι­στρέ­φουν στην ε­πι­φά­νεια των κυτ­τά­ρων. Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πα­ρεμ­βαί­νουν στην α­να­κύ­κλω­ση των υ­πο­δο­χέ­ων (G­o­n­z­a­l­ez-N­o­r­i­e­ga A et al, 1980) και προ­σβάλ­λουν το σύμ­πλεγ­μα του G­o­l­gi.

Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την έκ­κρι­ση και την εν­δο­κυτ­τά­ρια δι­α­δι­κα­σί­α των πρω­τε­ϊ­νών δε­σμεύ­ον­τας την πρω­τε­ο­λυ­τι­κή με­τα­τρο­πή των προ­δρό­μων εκ­κρι­τι­κών πρω­τε­ϊ­νών, ό­πως ο πρό­δρο­μος του συ­στα­τι­κού του συμ­πλη­ρώ­μα­τος προ-C3 (O­da K et al, 1986). Οι βι­ο­χη­μι­κές αυ­τές με­τα­βο­λές συν­δέ­ον­ται με μορ­φο­λο­γι­κές αλ­λοι­ώ­σεις του συμπλέγματος του G­o­l­gi.

1.1.2.1   Α­ΝΑ­ΣΤΟ­ΛΗ ΣΥΝ­ΘΕ­ΣΗΣ ΝΟΥ­ΚΛΕΪ­ΝΙ­ΚΩΝ Ο­ΞΕ­ΩΝ ΚΑΙ ΠΡΩ­ΤΕ­Ϊ­ΝΩΝ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά έ­χουν στε­νή συγ­γέ­νεια με το D­NA και πα­ρεμ­βαί­νουν στη λει­τουρ­γί­α του. Η χλω­ρο­κί­νη σχη­μα­τί­ζει σύμ­πλο­κα με το D­NA, συν­δέ­ον­τας τον δα­κτύ­λιο της κι­νο­λί­νης με τις φω­σφο­ρι­κές ο­μά­δες και τις βά­σεις των νου­κλε­ο­τι­δί­ων. Η σύν­δε­ση της χλω­ρο­κί­νης με το D­NA στα­θε­ρο­ποι­εί το D­NA, α­να­στέλ­λει την α­πο­πο­λυ­με­ρο­ποί­η­ση α­πό την δε­σο­ξυ­ρι­βο­νου­κλε­ά­ση και την δρά­ση των πο­λυ­με­ρα­σών του D­NA και του R­NA (C­o­h­en SN a­nd Y­i­e­l­d­i­ng KL, 1965) και πα­ρεμ­βαί­νει στην α­να­πα­ρα­γω­γή του D­NA (C­i­ak J a­nd H­a­hn FE, 1966).

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, συν­δε­ό­με­να με το υ­πο­κα­τά­στα­το του D­NA, δε­σμεύ­ουν τις αν­τι­δρά­σεις με­τα­ξύ D­NA και αν­τι-D­NA αν­τι­σω­μά­των, in v­i­t­ro (S­t­o­l­l­er D a­nd L­e­v­i­ne L, 1963). Στη δρά­ση αυ­τή α­πο­δί­δε­ται και η α­να­στο­λή του LE-φαι­νό­με­νου α­πό υ­ψη­λά ε­πί­πε­δα αν­θε­λο­νο­σια­κών, in v­i­t­ro (D­u­b­o­is EL, 1955).

Η χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει την αν­τί­δρα­ση του με­του­σι­ω­μέ­νου D­NA με ο­ρό α­σθε­νών με ΣΕΛ και ε­λατ­τώ­νει τους τίτ­λους του Ra test. Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά φαί­νε­ται ό­τι έ­χουν τα ί­δια α­πο­τε­λέ­σμα­τα και in v­i­vo, δε­δο­μέ­νου ό­τι α­σθε­νείς που παίρ­νουν χλω­ρο­κί­νη εμ­φα­νί­ζουν πε­ρισ­σό­τε­ρες χρω­μο­σω­μι­κές βλά­βες σε καλ­λι­ερ­γη­μέ­να λεμ­φο­κύτ­τα­ρα α­πό μάρ­τυ­ρες.

Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται έμ­με­σα με σουλ­φυ­δρυ­λι­κές πρω­τε­ϊ­νι­κές ο­μά­δες και πα­ρεμ­βαί­νει σε ε­ναλ­λα­κτι­κές αν­τι­δρά­σεις των σουλ­φυ­δρυλ-δι­σουλ­φι­δί­ων (G­e­r­b­er DH, 1964).

1.1.2.2  ΤΡΟ­ΠΟ­ΠΟΙ­Η­ΣΗ ΠΑ­ΡΑ­ΓΩ­ΓΗΣ ΑΝ­ΤΙ­ΣΩ­ΜΑ­ΤΩΝ ΚΑΙ ΠΑ­ΡΕΜ­ΒΑ­ΣΗ ΣΤΑ ΣΥΜ­ΠΛΕΓ­ΜΑ­ΤΑ ΑΝ­ΤΙ­ΓΟ­ΝΟΥ - ΑΝ­ΤΙ­ΣΩ­ΜΑ­ΤΟΣ

Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δεν α­να­στέλ­λουν την πα­ρα­γω­γή αν­τι­σω­μά­των σε ε­ξω­γε­νή αν­τι­γό­να, in v­i­vo (K­a­l­m­o­n­s­on GM a­nd C­a­ge IG, 1963; T­h­o­m­p­s­on CR a­nd B­a­r­t­h­o­l­o­m­ew LE, 1964), γι’ αυ­τό και η ε­λάτ­τω­ση των τίτ­λων του Ra test σε α­σθε­νείς με ΡΑ μπο­ρεί α­πλώς να αν­τα­να­κλά την βελ­τί­ω­ση της νό­σου. Σε α­σθε­νείς με ΡΑ αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους στα αν­θε­λο­νο­σια­κά, ο RF μπο­ρεί να ε­ξα­φα­νι­σθεί α­πό τον ο­ρό (R­y­n­es RI, 1993). 

Η χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει την αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αν­τι­γό­νου-αν­τι­σώ­μα­τος και τον σχη­μα­τι­σμό α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των, in v­i­t­ro (H­o­l­tz G et al, 1973; S­z­i­l­a­g­yi T a­nd K­a­v­ai M, 1979) και ε­λατ­τώ­νει ση­μαν­τι­κά τα ε­πί­πε­δα των κυ­κλο­φο­ρούν­των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των σε α­σθε­νείς με ΡΑ (S­e­g­al-E­i­r­as A et al, 1985).

Η χλω­ρο­κί­νη και η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη αυ­ξά­νουν το pH μέ­σα στα εν­δο­κυτ­τά­ρια κε­νο­τό­πια και τρο­πο­ποι­ούν δι­α­δι­κα­σί­ες, ό­πως η α­πο­δό­μη­ση των πρω­τε­ϊ­νών α­πό ό­ξι­νες υ­δρο­λά­σες στα λυ­σο­σώ­μα­τα, η συ­νά­θροι­ση των μα­κρο­μο­ρί­ων στα εν­δο­σώ­μα­τα και η με­τα-με­τα­φρα­στι­κή τρο­πο­ποί­η­ση των πρω­τε­ϊ­νών στη συ­σκευ­ή του G­o­l­gi. Υ­πο­στη­ρί­ζε­ται ό­τι οι αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κές τους ι­δι­ό­τη­τες ο­φεί­λον­ται σε πα­ρέμ­βα­ση στη δι­α­δι­κα­σί­α πα­ρα­γω­γής του αν­τι­γό­νου στα μα­κρο­φά­γα και άλ­λα αν­τι­γο­νο­πα­ρου­σι­α­στι­κά κύτ­τα­ρα.

Για να κα­τα­να­λω­θεί η αν­τι­γο­νι­κή πρω­τε­ΐ­νη και να συ­να­θροι­σθούν τα πε­πτί­δια με τις α και β α­λύ­σους των πρω­τε­ϊ­νών του M­HC τά­ξης Ι­Ι, α­παι­τούν­ται ό­ξι­νες κυτ­τα­ρο­πλα­σμα­τι­κές πε­ρι­ο­χές. Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μει­ώ­νουν τον σχη­μα­τι­σμό των πρω­τε­ϊ­νι­κών συμ­πλό­κων του πε­πτι­δί­ου του M­HC που α­παι­τούν­ται για την δι­έ­γερ­ση των C­D4⁺ T- λεμ­φο­κυτ­τά­ρων και ε­ξα­σθε­νούν την α­νο­σο­α­πάν­τη­ση σε αυ­το­αν­τι­γο­νι­κά πε­πτί­δια (F­ox RI, 1993).

1.1.2.3   ΚΑ­ΤΑ­ΣΤΟ­ΛΗ ΛΕΙ­ΤΟΥΡ­ΓΙΑΣ ΛΕΜ­ΦΟ­ΚΥΤ­ΤΑ­ΡΩΝ ΚΑΙ ΜΟ­ΝΟ­ΚΥΤ­ΤΑ­ΡΩΝ

1.1.2.3.1   Δρά­σεις χλω­ρο­κί­νης

• Α­να­στέλ­λει τον μιτογονο-επαγόμενο πολ­λα­πλα­σια­σμό των αν­θρώ­πι­νων λεμ­φο­κυτ­τά­ρων, κα­τα­στέλ­λον­τας μη α­να­στρέ­ψι­μα την ε­πι­κου­ρι­κή λει­τουρ­γί­α των μο­νο­κυτ­τά­ρων (S­a­l­m­e­r­on G a­nd L­i­p­s­ky P, 1983).
• Α­να­στέλ­λει in v­i­t­ro την πα­ρα­γω­γι­κή α­πάν­τη­ση καλ­λι­ερ­γη­μέ­νων αν­θρώ­πι­νων λεμ­φο­κυτ­τά­ρων α­πό φυ­το­αι­μο­συγ­κολ­λη­τί­νη, αν­τι­γό­να στρε­πτο­λυ­σί­νης Ο ή ξέ­να λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (T­r­i­st DG a­nd W­e­a­t­h­e­r­a­ll M, 1981; D­i­j­k­m­a­ns BA et al, 1988) και ex v­i­vo σε α­σθε­νείς με ΡΑ (P­a­n­a­yi GS et al, 1973).Τα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα α­σθε­νών με ΡΑ που θε­ρα­πεύ­ον­ται μα­κρο­χρό­νια με χλω­ρο­κί­νη αν­τα­πο­κρί­νον­ται λι­γό­τε­ρο στην φυ­το­αι­μο­συγ­κολ­λη­τί­νη α­πό λεμ­φο­κύτ­τα­ρα α­σθε­νών θε­ρα­πευ­ό­με­νων μό­νο με α­σπι­ρί­νη (P­a­n­a­yi GS et al, 1973). Ο πολ­λα­πλα­σια­σμός των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων που κα­τα­στέλ­λε­ται με την προ­σθή­κη 1 μg/ml χλω­ρο­κί­νης α­πο­κα­θί­στα­ται με την προ­σθή­κη μιας μο­νο­κί­νης, πι­θα­νώς IL-1 (A­u­s­i­e­l­lo C et al, 1986).Στη φά­ση της με­τα­μόρ­φω­σης, τα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα α­να­πτύσ­σουν σχη­μα­τι­σμούς πα­ρό­μοι­ους με λυ­σο­σώ­μα­τα. Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πι­θα­νώς α­να­στέλ­λουν την με­τα­μόρ­φω­ση των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων πα­ρεμ­βαί­νον­τας στην α­πε­λευ­θέ­ρω­ση στοι­χει­ω­δών R­NA-α­σών α­πό τα λυ­σο­σώ­μα­τα (T­r­i­st DG a­nd W­e­a­t­h­e­r­a­ll M, 1981).
• Α­να­στέλ­λει την σύν­δε­ση της λε­κτί­νης (B­a­k­er DG et al, 1984). Η δρά­ση αυ­τή μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται με την α­να­στο­λή της α­να­κύ­κλω­σης των υ­πο­δο­χέ­ων, συν­δέ­ον­τας πε­ραι­τέ­ρω την λυ­σο­σω­μο­τρο­πι­κή δρά­ση με α­νο­σο­λο­γι­κές δρά­σεις.
• Α­να­στέλ­λει in v­i­t­ro την α­να­πα­ρα­γω­γή κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν αν­τι­σώ­μα­τα, ό­ταν μο­νο­πύ­ρη­να του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος ε­πω­α­σθούν με χρυ­σί­ζον­τα στα­φυ­λό­κοκ­κο (B­e­r­g­q­u­i­st Y a­nd D­o­m­e­ig - N­y­b­e­rg B, 1983).
• Α­να­στέλ­λει την α­να­πα­ρα­γω­γή των κυτ­τά­ρων που πα­ρά­γουν α­νο­σο­σφαι­ρί­νες, δε­σμεύ­ον­τας ε­κλε­κτι­κά την έκ­κρι­ση IL-1 α­πό τα μο­νο­κύτ­τα­ρα (S­a­l­m­e­r­on G a­nd L­i­p­s­ky P, 1983). Στην α­να­στο­λή της πα­ρα­γω­γής IL-1 α­πό τα μο­νο­κύτ­τα­ρα α­πο­δί­δε­ται η ε­λάτ­τω­ση των ε­πι­πέ­δων των κυ­κλο­φο­ρούν­των α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των σε α­σθε­νείς με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με χλω­ρο­κί­νη (S­e­g­al-E­i­r­as A et al, 1985).
• Α­να­στέλ­λει την δρά­ση των φυ­σι­κών κυτ­τά­ρων-φο­νέ­ων, και in v­i­t­ro και in v­i­vo (A­u­s­i­e­l­lo C et al, 1986), ά­σχε­τα με την αν­τα­πό­κρι­ση στην θε­ρα­πεί­α.

1.1.2.3.2   Δρά­σεις υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης

• Μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των IL-6, s­C­D8 και s­IL-2R, σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ (W­a­l­l­a­ce DJ et al, 1993).
• Δεν πα­ρεμ­βαί­νει στην αύ­ξη­ση του τίτ­λου των αν­τι­σω­μά­των σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α εμ­βο­λι­α­σθέν­τα για τυ­φο­ει­δή πυ­ρε­τό (T­h­o­m­p­s­on GR a­nd B­a­r­t­h­o­l­o­m­ew L, 1964). Ιν­δό­χοι­ροι θε­ρα­πευ­ό­με­νοι με χλω­ρο­κί­νη δεν α­να­πτύσ­σουν ά­με­σες ή ε­πι­βρα­δυ­νό­με­νου τύ­που αν­τι­δρά­σεις υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­ας στην φυ­μα­τί­νη (P­o­m­e­r­a­nz JR et al, 1963).

1.1.2.3.3   Δρά­σεις κι­να­κρί­νης

• Α­να­στέλ­λει την έκ­φρα­ση της IL-2R (W­a­l­l­a­ce DJ et al, 1993).

1.1.2.4   ΑΝ­ΤΙ­ΦΛΕΓ­ΜΟ­ΝΩ­ΔΕΙΣ ΔΡΑ­ΣΕΙΣ

• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­να­στέλ­λουν την χη­μει­ο­τα­ξί­α, την φα­γο­κυτ­τά­ρω­ση και την πα­ρα­γω­γή υ­πε­ρο­ξει­δί­ου α­πό τα πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια και τα μο­νο­κύτ­τα­ρα (W­a­rd PA, 1966; R­h­o­d­es JM et al, 1982; M­i­y­a­c­hi Y et al, 1986). Οι ι­δι­ό­τη­τες αυ­τές μπο­ρεί να ο­φεί­λον­ται σε βλά­βη των κυτ­τά­ρων α­πό υ­περ­βο­λι­κή συγ­κέν­τρω­ση του φαρ­μά­κου, in v­i­t­ro (J­o­n­es CP a­nd J­a­y­s­on M­IV, 1984).
• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά ε­λατ­τώ­νουν τα ε­πί­πε­δα της φιμ­προ­νε­κτί­νης (S­t­e­c­h­er VJ et al, 1987), η οποία ε­πί­σης α­να­στέλ­λει τον σχη­μα­τι­σμό συν­δε­τι­κού ι­στού, και μει­ώ­νουν την ο­λι­κή πα­ρα­γω­γή των προ­στα­γλαν­δι­νών, σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α. Σε πει­ρα­μα­τι­κά συ­στή­μα­τα, μει­ώ­νουν την α­πε­λευ­θέ­ρω­ση λευ­κο­τρι­έ­νης α­πό τους πνεύ­μο­νες (K­e­n­ch JG et al, 1985).
• Η χλω­ρο­κί­νη κα­τα­στέλ­λει την α­νά­πτυ­ξη των ι­νο­βλα­στών (C­l­a­r­ke AK et al, 1975), πα­ρεμ­βαί­νον­τας στην εν­δο­κυτ­τά­ρια και ε­ξω­κυτ­τά­ρια λει­τουρ­γί­α των λυ­σο­σω­μι­κών εν­ζύ­μων (G­o­n­z­a­- l­ez-N­o­r­i­e­ga A et al, 1980), δε­δο­μέ­νου ό­τι α­να­στέλ­λει την α­νά­πτυ­ξη του συν­δε­τι­κού ι­στού γύ­ρω α­πό τε­χνη­τά μο­σχεύ­μα­τα (C­l­a­r­ke AK et al, 1975).

1.1.2.5   ΤΡΟ­ΠΟ­ΠΟΙ­Η­ΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙ­ΤΟΥΡ­ΓΙΑΣ ΤΩΝ ΛΥ­ΣΟ­ΣΩ­ΜΑ­ΤΩΝ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά στα­θε­ρο­ποι­ούν την μεμ­βρά­νη των λυ­σο­σω­μά­των και α­να­στέλ­λουν την έ­κλυ­ση λυ­σο­σω­μι­κών εν­ζύ­μων (πρω­τε­ά­σες ι­νο­βλα­στών, κα­θε­ψί­νη-Β, φω­σφο­λι­πά­σες) (A­l­l­i­s­on AC    a­nd Y­o­u­ng MR, 1964). Σχη­μα­τί­ζουν στα­θε­ρά σύμ­πλο­κα με τα ο­ξει­δω­τι­κά φω­σφο­λι­πί­δια πα­ρεμ­πο­δί­ζον­τας την εί­σο­δο των φω­σφο­λι­πα­σών (G­i­n­s­b­u­rg H a­nd G­e­a­ry TG, 1987). Ι­δι­αί­τε­ρη ση­μα­σί­α έ­χει η α­να­στο­λή της φω­σφο­λι­πά­σης Α₂, η οποία παί­ζει ση­μαν­τι­κό ρό­λο στην πα­ρα­γω­γή α­ρα­χι­δο­νι­κού ο­ξέ­ος και των με­τα­βο­λι­τών του (M­a­t­s­u­z­a­wa Y a­nd H­o­s­t­e­t­l­er KY, 1980).

Η α­να­σταλ­τι­κή δρά­ση στα λυ­σο­σω­μι­κά έν­ζυ­μα α­πο­δί­δε­ται στην ά­θροι­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών μέ­σα στα λυ­σο­σώ­μα­τα (O­h­k­u­ma S a­nd P­o­o­le B, 1981) και στην συ­νε­πα­κό­λου­θη αύ­ξη­ση του pH και εν μέ­ρει στην πα­ρέμ­βα­σή τους στην α­να­κύ­κλω­ση των υ­πο­δο­χέ­ων της ό­ξι­νης υ­δρο­λά­σης (G­o­n­z­a­l­ez-N­o­r­i­e­ga A et al, 1980).

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, σε συγ­κεν­τρώ­σεις που ε­πι­τυγ­χά­νον­ται στη θε­ρα­πεί­α της ΡΑ, αυ­ξά­νουν το pH του συ­στή­μα­τος του κυστιδίου, in v­i­t­ro (K­r­o­g­s­t­ad DJ a­nd S­c­h­l­e­s­i­n­g­er MD, 1987). Οι με­τα­βο­λές αυ­τές στα λυ­σο­σώ­μα­τα μπο­ρεί να ο­δη­γή­σουν σε αύ­ξη­ση των αυ­το­φα­γο­σω­μά­των, τό­σο των πο­λυ­μορ­φο­πυ­ρή­νων, ό­σο και των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων. Η δι­α­τα­ρα­χή της λει­τουρ­γί­ας των λυ­σο­σω­μά­των μπο­ρεί ε­πί­σης, ε­πι­πρό­σθε­τα με την ε­λάτ­τω­ση της φλεγ­μο­νής, να συμ­βάλ­λει στη πα­θο­γέ­νε­ση με­ρι­κών ε­πι­πλο­κών των αν­θε­λο­νο­σια­κών (E­s­t­es ML et al, 1987).

Λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια και λεμ­φο­κύτ­τα­ρα α­σθε­νών θε­ρα­πευ­ό­με­νων με αν­θε­λο­νο­σια­κά εμ­φα­νί­ζουν «αυ­το­φα­γι­κά κε­νο­τό­πια» (ή μυ­ε­λο­ει­δή σω­μά­τια), ό­που πρω­το­πα­θή λυ­σο­σώ­μα­τα συ­νε­νώ­νον­ται με άλ­λους εν­δο­κυτ­τά­ριους σχη­μα­τι­σμούς, ό­πως το εν­δο­πλα­σμα­τι­κό δί­κτυ­ο. Τα κε­νο­τό­πια αυ­τά φαί­νε­ται ό­τι πε­ρι­έ­χουν πυ­κνά δι­α­τε­ταγ­μέ­νες έ­λι­κες της μεμ­βρά­νης, έν­δει­ξη α­δυ­να­μί­ας κα­τα­νά­λω­σης των μεμ­βρα­νών πι­θα­νώς λό­γω α­δυ­να­μί­ας με­τα­φο­ράς ε­νερ­γών λυ­σο­σω­μι­κών εν­ζύ­μων στα κε­νο­τό­πια (F­e­d­o­r­ko M, 1967; A­b­r­a­h­am R et al, 1968; S­a­n­do GN et al, 1979).

1.1.2.6    ΧΟΝ­ΔΡΟ­ΠΡΟ­ΣΤΑ­ΤΕΥ­ΤΙ­ΚΗ ΔΡΑ­ΣΗ

Η χλω­ρο­κί­νη έ­χει πι­θα­νώς χον­δρο­προ­στα­τευ­τι­κές ι­δι­ό­τη­τες. Χο­ρη­γού­με­νη εν­δο­πε­ρι­το­να­ϊ­κά σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, ε­πι­τα­χύ­νει την ε­πού­λω­ση αλ­λοι­ώ­σε­ων που έ­χουν προ­κλη­θεί πει­ρα­μα­τι­κά σε τμή­μα χόν­δρου (V­o­l­a­s­t­ro PS et al, 1973). Τμή­μα­τα χόν­δρου που εμ­βα­πτί­σθη­καν ε­πί 24 ώ­ρες σε προ­στα­γλαν­δί­νες και χλω­ρο­κί­νη εμ­φά­νι­σαν μι­κρό­τε­ρη ε­λάτ­τω­ση της πε­ρι­ε­χό­με­νης ε­ξο­ζα­μί­νης, συγ­κρι­τι­κά με χόν­δρο που εμ­βα­πτί­σθη­κε μό­νο σε προ­στα­γλαν­δί­νες (F­u­l­k­e­r­s­on JP et al, 1979), πι­θα­νώς λό­γω α­να­στο­λής της δρά­σης των προ­στα­γλαν­δι­νών α­πό την χλω­ρο­κί­νη, στην ο­ποί­α και μπο­ρεί να α­πο­δο­θεί η αν­τι­φλεγ­μο­νώ­δης δρά­ση της (M­a­n­ku MS a­nd H­o­r­r­o­b­in IF, 1976).

Η δρά­ση της χλω­ρο­κί­νης στην πα­ρα­γω­γή των προ­στα­γλαν­δι­νών δι­α­φέ­ρει πι­θα­νώς α­πό την α­να­στο­λή της συν­θε­τά­σης της προ­στα­γλαν­δί­νης που προ­κα­λεί η α­σπι­ρί­νη. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει την α­πο­δό­μη­ση του χόν­δρου την επαγόμενη α­πό την IL-1.

Με­τα­τάρ­σια ο­στά α­σθε­νών με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νων με χλω­ρο­κί­νη εμ­φά­νι­σαν λι­γό­τε­ρες εκ­φυ­λι­στι­κές αλ­λοι­ώ­σεις του χόν­δρου και με­γα­λύ­τε­ρη α­να­πα­ρα­γω­γή ο­στού, ό­πως και ε­λατ­τω­μέ­νη α­νά­πτυ­ξη πάν­νου, συγ­κρι­τι­κά με α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ταν μό­νο με α­σπι­ρί­νη (J­u­l­k­u­n­en H et al, 1976).

1.1.2.7   ΦΩ­ΤΟ­ΠΡΟ­ΣΤΑ­ΤΕΥ­ΤΙ­ΚΗ ΔΡΑ­ΣΗ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά φιλ­τρά­ρουν την υ­πε­ρι­ώ­δη α­κτι­νο­βο­λί­α, προ­στα­τεύ­ον­τας έ­τσι την ε­πι­δερ­μί­δα α­πό την δρά­ση της (L­e­s­t­er RS et al, 1967). Η βελ­τί­ω­ση των δερ­μα­τι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με αν­θε­λο­νο­σια­κά α­πο­δί­δε­ται στην α­πορ­ρό­φη­ση της υ­πε­ρι­ώ­δους α­κτι­νο­βο­λί­ας α­πό τα φάρ­μα­κα αυ­τά ή σε τρο­πο­ποί­η­ση α­φύ­σι­κης ι­στι­κής α­πάν­τη­σης στην α­κτι­νο­βο­λί­α αυ­τή.

Αν και τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­θροί­ζον­ται στην ε­πι­δερ­μί­δα, οι φα­σμα­το­φω­το­με­τρι­κές καμ­πύ­λες α­πορ­ρό­φη­σης της θε­ρα­πευ­μέ­νης, συγ­κρι­τι­κά με την μη θε­ρα­πευ­ό­με­νη, ε­πι­δερ­μί­δα δεν με­τα­βάλ­λον­ται. Γι’ αυ­τό και η χλω­ρο­κί­νη, μο­λο­νό­τι κα­τα­στέλ­λει την βλα­τι­δώ­δη α­πάν­τη­ση στο υ­πε­ρι­ώ­δες φως σε α­σθε­νείς με πο­λύ­μορ­φο ε­ξάν­θη­μα, φαί­νε­ται ό­τι δεν δρα μό­νο σαν φίλ­τρο φω­τός.

1.1.2.8   ΑΝ­ΤΙ­ΛΟΙ­ΜΩ­ΔΕΙΣ Ι­ΔΙ­Ο­ΤΗ­ΤΕΣ

Η χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει την α­να­πα­ρα­γω­γή με­ρι­κών βα­κτη­ρι­δί­ων και προ­φυ­λάσ­σει καλ­λι­ερ­γη­μέ­να κύτ­τα­ρα ι­στών α­πό ι­ο­γε­νείς λοι­μώ­ξεις (W­a­t­s­on DE, 1972). Η ε­παύ­ξη­ση της έκ­φρα­σης του πρώϊμου αν­τι­γό­νου έ­ναν­τι του ι­ού E­p­s­t­e­in-B­a­rr α­πό την χλω­ρο­κί­νη (K­a­r­m­a­li RA et al, 1978) μπο­ρεί να εί­ναι σχε­τι­κή σε α­σθε­νείς με ΡΑ.

1.1.2.9   ΑΛ­ΛΕΣ Ι­ΔΙ­Ο­ΤΗ­ΤΕΣ

• Στα­θε­ρο­ποι­ούν την μεμ­βρά­νη των αι­μο­πε­τα­λί­ων (P­r­o­u­se C et al, 1982)
• Α­να­στέλ­λουν την συγ­κόλ­λη­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων και δια­σπούν την συγ­κόλ­λη­σή τους την επαγόμενη α­πό την A­DP (R­ao G­HR a­nd W­h­i­te JG, 1985).
• Ε­λατ­τώ­νουν την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της ι­στα­μί­νης (D­e­s­p­h­a­n­de VR et al, 1963) και την εν­δαγ­γεια­κή συγ­κόλ­λη­ση των ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων. Η ι­δι­ό­τη­τα αυ­τή σχε­τί­ζε­ται με την κλι­νι­κή βελ­τί­ω­ση που προ­κα­λούν στη ΡΑ.
• Έ­χουν αν­τι-υ­περ­λι­πι­δαι­μι­κή δρά­ση : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 200-400 mg/24ωρο, μει­ώ­νει κα­τά 35-54% τα ο­λι­κά τρι­γλυ­κε­ρί­δια, τα V­L­DL και L­DL τρι­γλυ­κε­ρί­δια, την V­L­DL χο­λη­στε­ρό­λη και τα ε­πί­πε­δα της α­πο­λι­πο­πρω­τε­ΐ­νης C­I­II σε α­σθε­νείς με ΡΑ και ΣΕΛ (W­a­l­l­a­ce DJ et al, 1990; H­o­d­is HN et al, 1993), γι’ αυ­τό και μπο­ρεί να μει­ώ­σει τις δυ­σμε­νείς δρά­σεις των κορ­τι­κο­ει­δών στον με­τα­βο­λι­σμό των λι­πο­πρω­τε­ϊ­νών, ό­πως την υ­περ­λι­πο­πρω­τε­ϊ­ναι­μί­α τύ­που IV.Η χλω­ρο­κί­νη, πα­ράλ­λη­λα, μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ο­λι­κή και την V­L­DL χο­λη­στε­ρό­λη του ο­ρού και τα ο­λι­κά, V­L­DL και L­DL τρι­γλυ­κε­ρί­δια σε α­σθε­νείς με ΡΑ (S­v­e­n­s­on K­LG et al, 1987).
• Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη πε­ρι­ο­ρί­ζει την α­πο­βο­λή της πορ­φυ­ρί­νης α­πό τα ού­ρα και βελ­τι­ώ­νει την ό­ψι­μη δερ­μα­τι­κή πορ­φυ­ρί­α (M­a­l­k­i­n­s­on FO a­nd L­e­v­i­tt L, 1980).
• Η χλω­ρο­κί­νη έ­χει υ­πο­γλυ­και­μι­κή δρά­ση, γι’ αυ­τό και μπο­ρεί να εί­ναι χρή­σι­μη σε α­σθε­νείς με σακ­χα­ρώ­δη δι­α­βή­τη. Πα­ρό­μοι­α, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη βελ­τι­ώ­νει τον έ­λεγ­χο του σακ­χά­ρου σε α­σθε­νείς με σακ­χα­ρώ­δη δι­α­βή­τη τύ­που Ι­Ι αν­θε­κτι­κό στις σουλ­φο­νυ­λου­ρί­ες (G­e­r­s­t­e­in HC et al, 2002).

1.1.3   ΤΟ­ΞΙ­ΚΟ­ΛΟ­ΓΙΑ

Στα ζώ­α, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι πε­ρί­που κα­τά 50% λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την χλω­ρο­κί­νη και ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή στην ε­λο­νο­σί­α. Στον άν­θρω­πο, εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την χλω­ρο­κί­νη.Η ο­ξεί­α L­D­50 της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης σε πον­τι­κούς εί­ναι 45 ± mg/kg^-1, 182 mg/kg^-1 και 1880 ± 133 mg/kg^-1 με­τά α­πό εν­δο­φλέ­βια, εν­δο­πε­ρι­το­να­ϊ­κή και p­er os χο­ρή­γη­ση, αν­τί­στοι­χα. Σε α­ρου­ραί­ους, οι συγ­κεν­τρώ­σεις της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στους ι­στούς εί­ναι κα­τά 60% μι­κρό­τε­ρες της χλω­ρο­κί­νης. Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη και η δε­σαι­θυ­λυ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νες μα­κρο­χρό­νια και σε με­γά­λες δό­σεις, προ­κα­λούν ο­φθαλ­μι­κές αλ­λοι­ώ­σεις με πα­ρό­μοι­ο πι­θα­νώς μη­χα­νι­σμό.

1.1.4   ΦΑΡ­ΜΑ­ΚΟ­ΚΙ­ΝΗ­ΤΙ­ΚΗ

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη έ­χει πα­ρό­μοι­ες φαρ­μα­κο­κι­νη­τι­κές, χη­μει­ο­θε­ρα­πευ­τι­κές και φυ­σι­ο­λο­γι­κές ι­δι­ό­τη­τες και με­τα­βο­λι­σμό πο­λύ πα­ρό­μοι­ο με της χλω­ρο­κί­νης.

Η χλω­ρο­κί­νη και η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νες p­er os προ φα­γη­τού, α­πορ­ρο­φών­ται α­τε­λώς και με βρα­δύ, σχε­τι­κά, ρυθ­μό. Η χλω­ρο­κί­νη α­πορ­ρο­φά­ται σε πο­σο­στό 86 ± 16%. Σε υ­γι­είς ε­θε­λον­τές, έ­να δι­σκί­ο υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης χο­ρη­γού­με­νο προ φα­γη­τού α­πορ­ρο­φά­ται κα­τά 74 ± 13% και έ­χει t(1/2) α­πορ­ρό­φη­σης 3.6 ± 2.1 ώ­ρες (Tett SE et al, 1989).

Οι μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις αυ­ξά­νον­ται ση­μαν­τι­κά ε­άν η χλω­ρο­κί­νη χο­ρη­γη­θεί με­τά φα­γη­τόν. H έ­κτα­ση της α­πορ­ρό­φη­σης και τα ε­πί­πε­δα της χλω­ρο­κί­νης αυ­ξά­νον­ται σε μι­κρό μό­νο βαθ­μό α­πό τρο­φές πλού­σι­ες σε λί­πος και πρω­τε­ΐ­νες (Lagrave M et al, 1985).

Η χλω­ρο­κί­νη και η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη έ­χουν με­γά­λο όγ­κο κα­τα­νο­μής, γι’ αυ­τό και έ­χουν μα­κρό t(1/2) (3.5-12 η­μέ­ρες) και η αι­μο­δι­ύ­λι­ση, σε πε­ρι­πτώ­σεις υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας, δεν έ­χει με­γά­λη α­ξί­α (Tett SE et al, 1989). Τα ε­πί­πε­δα της χλω­ρο­κί­νης και της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο πλά­σμα κο­ρυ­φώ­νον­ται με­τά α­πό 2-5 ε­βδο­μά­δες.

Η χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ε­πί 2 μή­νες σε δό­ση 250 mg/24ωρο, εμ­φα­νί­ζει 5πλάσιες δι­α­κυ­μάν­σεις των ε­πι­πέ­δων της στο πλά­σμα. Στη δό­ση αυ­τή, τα ε­πί­πε­δά της στο πλά­σμα κυ­μαί­νον­ται με­τα­ξύ 200-400 μg/lt και οι μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις της νε­φρι­κής της α­πο­βο­λής, σε 75 mg/24ωρο. Σε δό­ση 400 mg/24ωρο, οι μέ­γι­στες συγ­κεν­τρώ­σεις της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο πλά­σμα φθά­νουν τα 500-700 μg/lt και η νε­φρι­κή α­πο­βο­λή, στα 55 mg/24ωρο, αν­τί­στοι­χα.

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, με­τά την έ­ναρ­ξη της δό­σης συν­τή­ρη­σης, α­πο­κτούν στα­θε­ρά ε­πί­πε­δα στο πλά­σμα με­τά α­πό 3-4 μή­νες. Με­τά την δι­α­κο­πή τους, τα ε­πί­πε­δά τους στο πλά­σμα υ­πο­χω­ρούν πά­λι σε δι­ά­στη­μα 3-4 μη­νών. Οι με­τα­βο­λί­τες τους έ­χουν α­κό­μα με­γα­λύ­τε­ρο t(1/2), γι’ αυ­τό και κα­θυ­στε­ρούν να φθά­σουν σε στα­θε­ρά ε­πί­πε­δα ή να α­πο­βλη­θούν με­τά την δι­α­κο­πή τους.

Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να έ­χει στε­ρε­ο­ε­κλε­κτι­κή κα­τα­νο­μή. Τα ε­ναν­τι­ο­με­ρή της υ­φί­σταν­ται στε­ρε­ο­ε­κλε­κτι­κή σύν­δε­ση με την αν­θρώ­πι­νη λευ­κω­μα­τί­νη του ο­ρού και την α1-ό­ξι­νη γλυ­κο­πρω­τε­ΐ­νη. Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, η νε­φρι­κή κά­θαρ­ση της χλω­ρο­κί­νης φαί­νε­ται ό­τι εί­ναι στε­ρε­ο­ε­κλε­κτι­κή και με­γα­λύ­τε­ρη για το (+), συγ­κρι­τι­κά με το (-), ε­ναν­τι­ο­με­ρές (Gustafsson LL et al, 1990).

Σε ά­το­μα της μαύ­ρης φυ­λής, ο t(1/2) της χλω­ρο­κί­νης δεν εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρος α­π’ ό, τι σε λευ­κούς. Σε δό­σεις 250 mg, 500 mg και 1.000 mg, ο τε­λι­κός t(1/2) της χλω­ρο­κί­νης αυ­ξά­νε­ται α­πό 3.1-43, σε 312 ώ­ρες. Κα­τ’ άλ­λους, η κι­νη­τι­κή της χλω­ρο­κί­νης δεν ε­ξαρ­τά­ται α­πό την δό­ση της (Gustafsson LL et al, 1983).

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ε­πί 14-180 η­μέ­ρες σε δό­ση 155 και 310 mg/24ωρο, φθά­νει σε συγ­κεν­τρώ­σεις στα­θε­ρής κα­τά­στα­σης 444-948 και 888-1895 ng/ml, αν­τί­στοι­χα. 

O­ι συγ­κεν­τρώ­σεις της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο αί­μα που ε­πι­τυγ­χά­νον­ται με την χο­ρή­γη­σή της ε­πί 4 μή­νες σε δό­ση 155 mg/24ωρο μπο­ρούν να ε­πι­τευ­χθούν με την χο­ρή­γη­σή της ε­πί 2 ε­βδο­μά­δες σε δό­ση 310 mg/24ωρο, γι’ αυ­τό και τις 2 πρώ­τες ε­βδο­μά­δες της θε­ρα­πεί­ας η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις, ώ­στε να φθά­σει τα­χύ­τε­ρα σε συγ­κεν­τρώ­σεις στα­θε­ρής κα­τά­στα­σης (Tett SE et al, 1990).

Η ο­λι­κή κά­θαρ­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών στο πλά­σμα εί­ναι με­γά­λη (40% της καρ­δια­κής ε­ξό­δου του πλά­σμα­τος για την χλω­ρο­κί­νη και 30%, για την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη). Στο αί­μα εί­ναι πο­λύ μι­κρό­τε­ρη α­π’ ό, τι στο πλά­σμα και α­πο­τε­λεί σχε­τι­κά μι­κρό πο­σο­στό της αι­μα­τι­κής ρο­ής στα όρ­γα­να α­πο­βο­λής, πι­θα­νώς λό­γω της με­γά­λης ά­θροι­σης των αν­θε­λο­νο­σια­κών στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια.

Στη ΡΑ, το προ­τει­νό­με­νο θε­ρα­πευ­τι­κό εύ­ρος της χλω­ρο­κί­νης στο αί­μα α­νέρ­χε­ται σε 700-2.100 ng/ml. Πάν­τως, οι συγ­κεν­τρώ­σεις στα­θε­ρής κα­τά­στα­σης φθά­νουν στα ε­πί­πε­δα αυ­τά μό­νο στο 1/3 των α­σθε­νών που παίρ­νει υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (Tett SE et al, 1990).

Με­τά α­πό ε­πα­νει­λημ­μέ­νη χο­ρή­γη­ση, τα ε­πί­πε­δα των αν­θε­λο­νο­σια­κών αυ­ξά­νον­ται βαθ­μια­ία και στα­θε­ρο­ποι­ούν­ται με­τά α­πό αρ­κε­τές ε­βδο­μά­δες. Με­τά την ε­φά­παξ χο­ρή­γη­ση 200 mg κι­να­κρί­νης, τα ε­πί­πε­δά της στο πλά­σμα αυ­ξά­νον­ται τα­χέ­ως σε δι­ά­στη­μα 2 ω­ρών και κο­ρυ­φώ­νον­ται με­τά α­πό 8 ώ­ρες.

Σε δό­σεις 300 mg/24ωρο, τα ε­πί­πε­δα της χλω­ρο­κί­νης στο πλά­σμα αυ­ξά­νον­ται προ­ο­δευ­τι­κά και φθά­νουν σε ι­σορ­ρο­πί­α με­τα­ξύ 3^ης-4^ης ε­βδο­μά­δας. Υ­γι­είς νέ­οι άν­δρες που έ­παιρ­ναν κα­θη­με­ρι­νά χλω­ρο­κί­νη εμ­φά­νι­σαν κα­τά 87% στα­θε­ρά ε­πί­πε­δα στο πλά­σμα με­τά α­πό 3 ε­βδο­μά­δες και 94%, με­τά α­πό 4 ε­βδο­μά­δες.

Τα πε­ρισ­σό­τε­ρα αν­θε­λο­νο­σια­κά (κι­νί­νη, χλω­ρο­κί­νη, πρι­μα­κί­νη, κι­να­κρί­νη) δε­σμεύ­ον­ται με τις πρω­τε­ΐ­νες του πλά­σμα­τος και α­να­στέλ­λουν την με­του­σί­ω­σή τους. Η κι­να­κρί­νη συν­δέ­ε­ται με τις λευ­κω­μα­τί­νες κα­τά 80-90%. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να πα­ρε­κτο­πί­σει την δι­γο­ξί­νη α­πό τις πρω­τε­ΐ­νες του ο­ρού (Leden I, 1982).

Η χλω­ρο­κί­νη και η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη συγ­κεν­τρώ­νον­ται στα όρ­γα­να και τους ι­στούς αν­θρώ­πων και πει­ρα­μα­το­ζώ­ων σε ε­πί­πε­δα πο­λύ υ­ψη­λό­τε­ρα α­π’ ό, τι στο πλά­σμα. Οι συγ­κεν­τρώ­σεις αυ­τές εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρες της κι­νί­νης, αλ­λά μι­κρό­τε­ρες της κι­να­κρί­νης. Ο όγ­κος κα­τα­νο­μής της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης εί­ναι ε­πί­σης πο­λύ με­γά­λος, αλ­λά μι­κρό­τε­ρος της χλω­ρο­κί­νης, πι­θα­νώς λό­γω μι­κρό­τε­ρης κα­τα­κρά­τη­σής της α­πό τους ι­στούς.

Α­πό την συ­νο­λι­κή πο­σό­τη­τα και των δύ­ο φαρ­μά­κων στον ορ­γα­νι­σμό, το 99.9% εί­ναι συγ­κεν­τρω­μέ­νο στους ι­στούς. Η χλω­ρο­κί­νη, σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α και στον άν­θρω­πο, συγ­κεν­τρώ­νε­ται σε πο­λύ με­γά­λες πο­σό­τη­τες στο ή­παρ, τους πνεύ­μο­νες, τον σπλή­να, τους νε­φρούς, την καρ­διά, το δέρ­μα και το χρω­στι­κό ε­πι­θή­λιο του ο­φθαλ­μού και, σε μι­κρό­τε­ρο βαθ­μό, στους μυς, το λί­πος, τον εγ­κε­φα­λι­κό ι­στό και τα ο­στά.

Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, η ά­θροι­ση της χλω­ρο­κί­νης στον λι­πώ­δη ι­στό δεν ευ­θύ­νε­ται για τον με­γά­λο όγ­κο κα­τα­νο­μής της, δε­δο­μέ­νου ό­τι τα ε­πί­πε­δα της στο λί­πος εί­ναι πο­λύ χα­μη­λό­τε­ρα α­π’ ό, τι σε άλ­λους ι­στούς. Στα κύτ­τα­ρα των ι­στών αυ­τών, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­θροί­ζον­ται στο σύστημα του κυστιδίου (κυ­στί­δια με­τα­φο­ράς, εν­δο­σώ­μα­τα, λυ­σο­σώ­μα­τα, σύμ­πλεγ­μα Golgi, φα­γο­λυ­σο­σώ­μα­τα) (Krogstad DJ and Schlesinger MD, 1987).

Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται με πυ­ρη­νι­κά ο­ξέ­α, in vitro, αλ­λά μό­νο 10% των ε­πι­πέ­δων της στους ι­στούς α­θροί­ζε­ται στον πυ­ρή­να των η­πα­τι­κών ή νε­φρι­κών κυτ­τά­ρων. Στα η­πα­το­κύτ­τα­ρα των πον­τι­κών, η χλω­ρο­κί­νη α­θροί­ζε­ται σε με­γά­λα πο­σά, λό­γω δέ­σμευ­σης ι­όν­των στα λυ­σο­σώ­μα­τα (Bernstein H et al, 1963).

Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται ισχυρότατα με ι­στούς που πε­ρι­έ­χουν με­λα­νί­νη (δέρ­μα, τρί­χες, ο­φθαλ­μοί). Πάν­τως, η σύν­δε­σή της με την με­λα­νί­νη του δέρ­μα­τος εν­δέ­χε­ται να μην εί­ναι τό­σο έν­το­νη, δε­δο­μέ­νου ό­τι α­πο­βάλ­λε­ται στον ί­διο βαθ­μό σε ά­το­μα τό­σο της λευ­κής, ό­σο και της μαύ­ρης, φυ­λής (McChesney EW et al, 1967). Με­γά­λες συγ­κεν­τρώ­σεις χλω­ρο­κί­νης έ­χουν α­νευ­ρε­θεί σε με­λα­νω­τι­κές δερ­μα­τι­κές πλά­κες α­κτι­νο­βο­λη­θέν­των πον­τι­κών (Sams WM Jr and Epstein JH, 1965).

Στους ο­φθαλ­μούς, η χλω­ρο­κί­νη α­θροί­ζε­ται σε ε­πί­πε­δα πο­λύ υ­ψη­λό­τε­ρα α­πό άλ­λα όρ­γα­να. Σε λευ­κούς πον­τι­κούς, οι συγ­κεν­τρώ­σεις της στους ο­φθαλ­μούς εί­ναι πα­ρό­μοι­ες με τους μυς και την καρ­διά, αλ­λά σε έγ­χρω­μους, εί­ναι 10-20 φο­ρές με­γα­λύ­τε­ρες α­π’ ό, τι σε άλ­λους ι­στούς (Mc Ches­ney EW et al, 1967).

Σε κου­νέ­λια, χο­ρη­γού­με­νη εν­δο­φλέ­βια σε δό­ση 5 mg/kg (ι­σο­δύ­να­μη με 250-500 mg στον άν­θρω­πο), συγ­κεν­τρώ­νε­ται σε με­γά­λο βαθ­μό στην ί­ρι­δα, τον χο­ρι­ο­ει­δή χι­τώ­να και το χρω­στι­κό ε­πι­θή­λιο του ο­φθαλ­μού. Τα ε­πί­πε­δά της στους ο­φθαλ­μούς, α­μέ­σως με­τά α­πό την χο­ρή­γη­ση μιας ε­φά­παξ δό­σης, εί­ναι 4 φο­ρές και με­τά α­πό 6 μή­νες συ­νε­χούς χο­ρή­γη­σης, 80 φο­ρές υ­ψη­λό­τε­ρα α­π’ ό, τι στο ή­παρ. Χο­ρη­γού­με­νη σε δό­ση 2.5 mg/kg /24ωρο συγ­κεν­τρώ­νε­ται στους ο­φθαλ­μούς 10 φο­ρές, ε­νώ σε δό­ση 5-7.5 mg/kg/24ωρο, 20-40 φο­ρές πε­ρισ­σό­τε­ρο α­π’ ό, τι σε άλ­λους ι­στούς.

Η συγ­γέ­νεια αυ­τή προς την με­λα­νί­νη μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για την ε­να­πό­θε­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών στην ί­ρι­δα και τα χο­ρι­ο­ει­δή πλέγ­μα­τα του ο­φθαλ­μού και την συ­νε­πα­κό­λου­θη το­ξι­κό­τη­τά τους. Η α­πο­βο­λή των αν­θε­λο­νο­σια­κών α­πό τις πε­ρι­ο­χές των ο­φθαλ­μών που πε­ρι­έ­χουν με­λα­νί­νη γί­νε­ται πο­λύ βρα­δύ­τε­ρα α­π’ ό, τι σε άλ­λους ι­στούς.

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­θροί­ζον­ται σε με­γά­λο βαθ­μό στα ε­ρυ­θρά και, κυ­ρί­ως, τα λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος, πι­θα­νώς λό­γω της υ­ψη­λής πε­ρι­ε­κτι­κό­τη­τας των τε­λευ­ταί­ων σε λυ­σο­σώ­μα­τα. Τα ε­πί­πε­δα των αν­θε­λο­νο­σια­κών στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια εί­ναι 2-5 φο­ρές, και στα λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια, 200 φο­ρές με­γα­λύ­τε­ρα α­π’ ό, τι στο πλά­σμα. Πά­νω α­πό 85% της συ­νο­λι­κής πο­σό­τη­τας της χλω­ρο­κί­νης του αί­μα­τος συγ­κεν­τρώ­νε­ται στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια και τα πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια και 35%, στα αι­μο­πε­τά­λια.

Στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά συν­δέ­ον­ται με εν­δο­κυτ­τά­ρια υ­λι­κά, πι­θα­νώς αι­μο­σφαι­ρί­νη, και πα­γι­δεύ­ον­ται α­πό ι­όν­τα λό­γω του ε­λα­φρώς ό­ξι­νου πε­ρι­βάλ­λον­τος των ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων συγ­κρι­τι­κά με το πλά­σμα. Οι α­σθε­νείς με ΡΑ έ­χουν ε­πί­πε­δα υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στα μο­νο­πύ­ρη­να υ­ψη­λό­τε­ρα α­π’ ό, τι στα ου­δε­τε­ρό­φι­λα, και στα μο­νο­κύτ­τα­ρα, α­π’ ό,τι στα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα, in vitro (French JK et al, 1987).

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­θροί­ζον­ται στα ο­στά, δε­δο­μέ­νου ό­τι οι πε­ρι­ο­χές της ο­στε­ο­κλα­στι­κής ο­στι­κής α­πορ­ρό­φη­σης έ­χουν λυ­σο­σω­μι­κά χα­ρα­κτη­ρι­στι­κά. Ι­στο­λο­γι­κά έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί αυ­ξη­μέ­νη ο­στι­κή α­πορ­ρό­φη­ση στα με­τα­τάρ­σια α­σθε­νών με ΡΑ που έ­παιρ­ναν αν­θε­λο­νο­σια­κά.

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­πο­βάλ­λον­ται α­πό τα ού­ρα βρα­δέ­ως. Ο βαθ­μός της νε­φρι­κής α­πο­βο­λής αυ­ξά­νε­ται με την ο­ξι­νο­ποί­η­ση των ού­ρων. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα κό­πρα­να 3 φο­ρές πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την χλω­ρο­κί­νη και η χλω­ρο­κί­νη, 3 φο­ρές πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­πό τα ού­ρα.

Πε­ρί­που 70% της χλω­ρο­κί­νης α­πο­βάλ­λε­ται α­ναλ­λοί­ω­το α­πό τα ού­ρα, 25%, σαν δε­σαι­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη και το υ­πό­λοι­πο, με την μορ­φή άλ­λων με­τα­βο­λι­κών πα­ρα­γώ­γων.

Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους μα­κρο­χρό­νια με αν­θε­λο­νο­σια­κά, τα ε­πί­πε­δα των φαρ­μά­κων στο πλά­σμα και τα ού­ρα μει­ώ­νον­ται κα­τά 50%/ε­βδο­μά­δα, μι­κρά ό­μως πο­σά μπο­ρεί να α­νι­χνευ­θούν με­τά α­πό με­γά­λο χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα. 77 η­μέ­ρες με­τά την δι­α­κο­πή της χλω­ρο­κί­νης, η η­με­ρή­σια α­πο­βο­λή της προ­σεγ­γί­ζει το 1 mg. Στο δι­ά­στη­μα αυ­τό, πε­ρί­που 55% της συ­νο­λι­κά λη­φθεί­σας δό­σης έ­χει α­πο­βλη­θεί α­πό τους νε­φρούς.

Σε α­σθε­νείς που δι­έ­κο­ψαν την α­γω­γή λό­γω αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας με­τά α­πό χρό­νια χο­ρή­γη­ση χλω­ρο­κί­νης, έ­χουν α­νευ­ρε­θεί ί­χνη του φαρ­μά­κου στο πλά­σμα, στα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια και τα ού­ρα 5 χρό­νια με­τά την τε­λευ­ταί­α δό­ση (Rubin M et al, 1963).

Το 20-25% μιας δό­σης υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης α­πο­βάλ­λε­ται α­ναλ­λοί­ω­το α­πό τα ού­ρα και το 1/3 με­τα­βο­λί­ζε­ται σε άλ­λα πα­ρά­γω­γα. Πε­ρί­που το 8% του φαρ­μά­κου α­πο­βάλ­λε­ται με τα κό­πρα­να. Η α­πο­βο­λή της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης γί­νε­ται σε 2 στά­δια : Το 1^ο στά­διο έ­χει t(1/2) πε­ρί­που 3 η­μέ­ρες, ε­νώ το 2^ο, πε­ρί­που 18 η­μέ­ρες.

Ο t(1/2) της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο πλά­σμα α­νέρ­χε­ται σε 50 ώ­ρες. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­νι­χνεύ­ε­ται σε ε­λά­χι­στα πο­σά στο μη­τρι­κό γά­λα.

Σε σκύ­λους, με­τά α­πό μί­αν α­πλή εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση κι­να­κρί­νης 10 mg/kg, μό­νο το 1% α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα εν­τός του πρώ­του 24ώρου. Ε­φ’ ό­σον, με­τά α­πό ε­πα­νει­λημ­μέ­νες δό­σεις, το φάρ­μα­κο φθά­σει σε στα­θε­ρά ε­πί­πε­δα, ο βαθ­μός της νε­φρι­κής του α­πο­βο­λής ποι­κίλ­λει α­νά­λο­γα με το σκεύ­α­σμα, αλ­λά γε­νι­κά δεν υ­περ­βαί­νει το 25% της συ­νο­λι­κής η­με­ρή­σιας δό­σης.

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη με­τα­βο­λί­ζε­ται στο ή­παρ, ό­που συν­δέ­ε­ται με γλυ­κου­ρο­νί­δια και α­πεκ­κρί­νε­ται σε πο­σο­στό 50% μέ­σω της χο­λής. Α­πό τα πα­ρά­γω­γα της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης, το 50-60% α­πεκ­κρί­νε­ται α­πό τα ού­ρα και 15-24% με τα κό­πρα­να, συγ­κρι­τι­κά με 8-10% για την χλω­ρο­κί­νη.

Η χλω­ρο­κί­νη με­τα­βο­λί­ζε­ται κυ­ρί­ως μέ­σω της ο­δού της Ν-α­πο­αλ­κυ­λί­ω­σης σε Ν-α­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη και στη συ­νέ­χεια σε δι­σα­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη. Και οι δύ­ο αυ­τοί με­τα­βο­λί­τες α­πο­βάλ­λον­ται α­πό τα ού­ρα. Μέ­σω της ο­δού της Ν-α­πο­με­θυ­λί­ω­σης της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης πα­ρά­γον­ται δύ­ο μο­νο-α­πο­αλ­κυ­λι­ω­μέ­να πα­ρά­γω­γα, η Ν-δι­σαι­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη και η Ν-δι­σαι­θυ­λο-υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη. Η Ν-δι­σαι­θυ­λο-υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­πο­βάλ­λε­ται α­πό τα ού­ρα και α­π­αλ­κυ­λι­ώ­νε­ται πε­ραι­τέ­ρω σε δι­σα­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη. Άλ­λοι, μι­κρό­τε­ρης ση­μα­σί­ας, με­τα­βο­λί­τες α­πο­βάλ­λον­ται α­πό τα ού­ρα.

Η Ν-α­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη, ε­νι­έ­με­νη σε πι­θή­κους, α­πο­βάλ­λε­ται τα­χέ­ως (McChesney EW et al, 1967) και, ε­κτός α­πό μι­κρές πο­σό­τη­τες ε­νός με­τα­βο­λί­τη του καρ­βο­ξυ­λι­κού ο­ξέ­ος, δεν έ­χουν α­νευ­ρε­θεί πε­ραι­τέ­ρω προ­ϊ­όν­τα α­πο­δό­μη­σης. Η Ν-α­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη και η Ν-δι­σα­πο­με­θυ­λο­χλω­ρο­κί­νη πι­θα­νώς εί­ναι ε­νερ­γοί πα­ρά­γον­τες (Aderonymou AF, 1984).

ΕΙΚΟΝΑ 112 : Με­τα­βο­λι­σμός υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης 

1.1.5  ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΤΟΞΙΚΟ­ΤΗΤΑ

Η μέ­τρη­ση των ε­πι­πέ­δων των αν­θε­λο­νο­σια­κών στον ο­ρό έ­χει αμ­φί­βο­λη κλι­νι­κή ση­μα­σί­α. Α­κό­μα και στις συ­νή­θεις δό­σεις, τα ε­πί­πε­δά τους στον ο­ρό ε­ξα­το­μι­κεύ­ον­ται ση­μαν­τι­κά. Σε α­σθε­νείς με ΡΑ, δεν δι­α­φέ­ρουν σε αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους, συγ­κρι­τι­κά με μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους, σε 250 mg χλω­ρο­κί­νης ημερησίως (Wollheim FA et al, 1978).

Τα ε­πί­πε­δα στο πλά­σμα δεν πα­ραλ­λη­λί­ζον­ται με την αν­τα­πό­κρι­ση στην υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, αλ­λά μπο­ρεί να σχε­τί­ζον­ται με την το­ξι­κό­τη­τά της. Υ­ψη­λά ε­πί­πε­δα στον ο­ρό συν­δέ­ον­ται με αυ­ξη­μέ­νη το­ξι­κό­τη­τα, αλ­λά το χα­μη­λό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό και α­σφα­λές ε­πί­πε­δο των αν­θε­λο­νο­σια­κών δεν εί­ναι γνω­στό.

Οι γα­στρεν­τε­ρι­κές ε­πι­πλο­κές συν­δέ­ον­ται με αυ­ξη­μέ­νες συγ­κεν­τρώ­σεις υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο αί­μα, ε­νώ οι συγ­κεν­τρώ­σεις της δι­σαι­θυ­λο-υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο αί­μα σχε­τί­ζον­ται α­σθε­νώς με την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (Munster T et al, 2002).

Στα ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα, οι ε­πι­θυ­μη­τές συγ­κεν­τρώ­σεις της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στον ο­ρό υ­πο­λο­γί­ζον­ται σε 380 μg/l^-1 (1.2 Χ 10^-6Μ) (MacKenzie AH and Scherbel AL, 1980).

1.1.6   ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

1.1.6.1   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Σο­βα­ρές αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις των αν­θε­λο­νο­σια­κών με άλ­λους πα­ρά­γον­τες δεν έ­χουν α­να­φερ­θεί.

Αν­τι­ό­ξι­να

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Τα ά­λα­τα του α­λου­μι­νί­ου και του μα­γνη­σί­ου μπο­ρεί να α­να­στεί­λουν την γα­στρεν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση, μει­ώ­νον­τας επομένως τις α­να­με­νό­με­νες φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις, της α­μι­νο­κι­νο­λί­νης. Η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή ο­φεί­λε­ται σε α­πορ­ρό­φη­ση της α­μι­νο­κι­νο­λί­νης α­πό τα αν­τι­ό­ξι­να.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν αν­τι­ό­ξι­να η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χρεια­σθεί να χο­ρη­γη­θεί σε με­γα­λύ­τε­ρη δό­ση
• Η χλω­ρο­κί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε χρονική α­πό­στα­ση 2-4 ω­ρών α­πό τα αν­τι­ό­ξι­να, ώ­στε να προ­λη­φθεί η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή.

Δι­γο­ξί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Οι α­μι­νο­κι­νο­λί­νες μπο­ρεί να αυ­ξή­σουν τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις και την το­ξι­κό­τη­τα της δα­κτυ­λί­τι­δας.

Μη­χα­νι­σμός : Εί­ναι ά­γνω­στος.

Συ­στά­σεις :

• Σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με δι­γο­ξί­νη και μί­α α­μι­νο­κι­νο­λί­νη, η δό­ση της δι­γο­ξί­νης πρέ­πει να μει­ώ­νε­ται ε­άν εμ­φα­νι­σθεί το­ξι­κό­τη­τα α­πό την δα­κτυ­λί­τι­δα.
• Τα ε­πί­πε­δα της δι­γο­ξί­νης στον ο­ρό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται και η δό­ση της να τρο­πο­ποι­εί­ται α­νά­λο­γα ό­ταν η α­μι­νο­κι­νο­λί­νη προ­στί­θε­ται στη θε­ρα­πεί­α ή δι­α­κό­πτε­ται.

Κα­ο­λί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Τα σκευ­ά­σμα­τα που πε­ρι­έ­χουν κα­ο­λί­νη-πε­κτί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σουν την γα­στρεν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση, και ε­πο­μέ­νως τις α­να­με­νό­με­νες φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις, της α­μι­νο­κι­νο­λί­νης.

Συ­στά­σεις :

• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν σκευ­ά­σμα­τα κα­ο­λί­νης-πε­κτί­νης μπο­ρεί να χρεια­σθούν με­γα­λύ­τε­ρη δό­ση χλω­ρο­κί­νης
• Η χλω­ρο­κί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται σε ό­σο το δυ­να­τόν με­γα­λύ­τε­ρη α­πό­στα­ση α­πό τα αν­τι­ό­ξι­να, ώ­στε να προ­λη­φθεί η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή.

Κυ­κλο­σπο­ρί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις :

• Οι α­μι­νο­κι­νο­λί­νες μπο­ρεί να αυ­ξή­σουν τις συγ­κεν­τρώ­σεις, και ε­πο­μέ­νως την νε­φρο­το­ξι­κό­τη­τα, της κυ­κλο­σπο­ρί­νης. Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής εί­ναι ά­γνω­στος. Οι α­μι­νο­κι­νο­λί­νες μπο­ρεί να α­να­στεί­λουν τον με­τα­βο­λι­σμό της κυ­κλο­σπο­ρί­νης.
• Ο συν­δυα­σμός της χλω­ρο­κί­νης με κυ­κλο­σπο­ρί­νη α­να­στέλ­λει συ­νερ­γι­κά τον in vitro πολ­λα­πλα­σια­σμό των μο­νο­πυ­ρή­νων κυτ­τά­ρων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος (Dijkmans BA et al, 1990; Van Loenen HJ et al, 1990), ό­πως και την πα­ρα­γω­γή IFN-γ α­πό τον ρευ­μα­το­ει­δή υ­με­νι­κό ι­στό την επαγόμενη α­πό Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (Landewe RB et al, 1994).

Η συ­νερ­γι­κή αυ­τή δρά­ση α­πο­δί­δε­ται στο γεγονός ό­τι η κυ­κλο­σπο­ρί­νη α­να­στέλ­λει κυ­ρί­ως την πα­ρα­γω­γή IL-2 (και άλ­λων κυτ­τα­ρο­κι­νών) στο ε­πί­πε­δο με­τα­γρα­φής, ε­νώ η χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει την ικανότητα απάντησης των Τ-λεμ­φο­κυτ­τά­ρων στην δι­έ­γερ­ση α­πό IL-2 (Dijk-mans BAC et al, 1996).

Συ­στά­σεις : Τα ε­πί­πε­δα της κυ­κλο­σπο­ρί­νης και της κρε­α­τι­νί­νης στον ο­ρό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται ό­ταν οι α­μι­νο­κι­νο­λί­νες προ­στί­θεν­ται στη θε­ρα­πεί­α ή δι­α­κό­πτον­ται και η δό­ση της κυ­κλο­σπο­ρί­νης να τρο­πο­ποι­εί­ται α­νά­λο­γα.

Κω­δεΐνη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση χλω­ρο­κί­νης και κωδεΐνης μπο­ρεί να πα­ρέμ­βει στη βι­ο­με­τα­τρο­πή της κω­δεΐνης σε μορ­φί­νη. Η κω­δεΐνη α­σκεί τις α­ναλ­γη­τι­κές της δρά­σεις κυ­ρί­ως μέ­σω με­τα­βο­λι­κής με­τα­τρο­πής σε μορ­φί­νη α­πό το ι­σο­έν­ζυ­μο CYP2D6, ε­νώ η χλω­ρο­κί­νη α­να­στέλ­λει το κυ­τό­χρω­μα P450 2D6.

Συ­στά­σεις : Ι­δι­αί­τε­ρες προ­φυ­λά­ξεις δεν χρει­ά­ζον­ται.

Με­θο­τρε­ξά­τη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις :

• Οι α­μι­νο­κι­νο­λί­νες μπο­ρεί να μει­ώ­σουν την αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κή δρά­ση της με­θο­τρε­ξά­της
• Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει την βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τα της με­θο­τρε­ξά­της

Μη­χα­νι­σμός : Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

Συ­στά­σεις :

• Η κλι­νι­κή αν­τα­πό­κρι­ση του α­σθε­νούς στη με­θο­τρε­ξά­τη πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θεί­ται ό­ταν η με­θο­τρε­ξά­τη χο­ρη­γεί­ται ταυ­τό­χρο­να με χλω­ρο­κί­νη
• Ε­άν υ­πάρ­χουν εν­δεί­ξεις της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής, μπο­ρεί να χρεια­σθεί να αυ­ξη­θεί η δό­ση της με­θο­τρε­ξά­της.

Πρα­ζι­κου­αν­τέ­λη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει τις συγ­κεν­τρώ­σεις στο πλά­σμα, και ε­πο­μέ­νως τις α­να­με­νό­με­νες φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις, της πρα­ζι­κου­αν­τέ­λης.

Μη­χα­νι­σμός : Ο α­κρι­βής μη­χα­νι­σμός της αλ­λη­λε­πί­δρα­σης αυ­τής δεν εί­ναι γνω­στός. Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει την α­πορ­ρό­φη­ση της πρα­ζι­κου­αν­τέ­λης.

Συ­στά­σεις : Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με τον συν­δυα­σμό αυ­τό πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται με προσοχή για­τί μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν μεί­ω­ση των ε­πι­πέ­δων της πρα­ζι­κου­αν­τέ­λης στο πλά­σμα.

Σι­με­τι­δί­νη

Αλ­λη­λε­πι­δρά­σεις : Η σι­με­τι­δί­νη μπο­ρεί να αυ­ξή­σει τις φαρ­μα­κο­λο­γι­κές δρά­σεις της χλω­ρο­κί­νης  και άλ­λων α­μι­νο­κι­νο­λι­νών.

Μη­χα­νι­σμός : Η σι­με­τι­δί­νη μπο­ρεί να μει­ώ­σει τον με­τα­βο­λι­σμό της χλω­ρο­κί­νης λό­γω α­να­στο­λής των η­πα­τι­κών εν­ζύ­μων.

Συ­στά­σεις : Οι α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­ον­ται με τον συν­δυα­σμό αυ­τό μπο­ρεί να χρεια­σθούν μι­κρό­τε­ρη δό­ση α­μι­νο­κι­νο­λί­νης.

1.1.6.2   ΑΛΛΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

• Η κι­να­κρί­νη μπο­ρεί να ε­λατ­τώ­σει την πι­θα­νό­τη­τα αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με με­γά­λες δό­σεις χλω­ρο­κί­νης ή υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης.
• Προ­σο­χή συ­νι­στά­ται κα­τά την ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών με η­πα­το­το­ξι­κά φάρ­μα­κα ή ά­λα­τα χρυ­σού, για­τί μπο­ρεί να προ­κλη­θούν το­ξι­κές δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις.
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium falciparum
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium falciparum
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium Vivax
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium Vivax

ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗ ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ :

• Χρό­νια δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα
• Δι­σκο­ει­δής ε­ρυ­θη­μα­τώ­δης λύ­κος
• Νε­α­νι­κή ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Α­μοι­βα­δι­κά η­πα­τι­κά α­πο­στή­μα­τα
• Πο­λύ­μορ­φο ε­ξάν­θη­μα εκ φω­τός
• Ο­ψι­μη δερ­μα­τι­κή πορ­φυ­ρί­α
• Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Υ­πε­ρα­σβε­στι­αι­μί­α συν­δε­ό­με­νη με σαρ­κο­εί­δω­ση
• Συ­στη­μα­τι­κός ε­ρυ­θη­μα­τώ­δης λύ­κος

1.1.7.2   ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ

• Δι­σκο­ει­δής ε­ρυ­θη­μα­τώ­δης λύ­κος
• Ε­λο­νο­σί­α
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium falciparum
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium falciparum
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium malariae
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium malariae
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium ovale
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium ovale
• Πρό­λη­ψη ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium Vivax
• Θε­ρα­πεί­α ε­λο­νο­σί­ας α­πό Plasmodium Vivax
• Ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Συ­στη­μα­τι­κός ε­ρυ­θη­μα­τώ­δης λύ­κος

ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΘΕΙ ΣΤΗΝ ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ :

• Νε­α­νι­κή ρευ­μα­το­ει­δής αρ­θρί­τι­δα
• Ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα
• Αγ­κυ­λο­ποι­η­τι­κή σπον­δυ­λί­τι­δα
• Δι­σκο­ει­δής - ύ­πο­ξυς δερ­μα­τι­κός λύ­κος
• Νε­α­νι­κή δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα
• Πα­λίν­δρο­μος ρευ­μα­τι­σμός
• Η­ω­σι­νο­φι­λι­κή πε­ρι­το­νι­ί­τι­δα
• Δι­α­βρω­τι­κή ο­στε­ο­αρ­θρί­τι­δα
• Πυ­ρο­φω­σφο­ρι­κή αρ­θρο­πά­θεια
• Νό­σος Lyme
• Σύν­δρο­μο Sjogren (πρω­το­πα­θές-δευ­τε­ρο­πα­θές)
• Δερ­μα­τι­κή αγ­γει­ί­τι­δα
• Πο­λύ­μορ­φο ε­ξάν­θη­μα εκ φω­τός
• Ο­ψι­μη δερ­μα­τι­κή πορ­φυ­ρί­α
• Υ­πε­ρα­σβε­στι­αι­μί­α συν­δε­ό­με­νη με σαρ­κο­εί­δω­ση

1.7    ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

1.7.1     ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ

• Εξω-εντερική αμοιβαδίαση
• Ελονοσία

1.1.8   ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Προ­ϋ­πάρ­χου­σα αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια
• Η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα
• Νε­φρι­κά νο­σή­μα­τα
• Σο­βα­ρά γα­στρεν­τε­ρι­κά νο­σή­μα­τα
• Νευ­ρο­λο­γι­κά νο­σή­μα­τα
• Αι­μα­το­λο­γι­κά νο­σή­μα­τα
• Ψω­ρί­α­ση
• Ό­ψι­μη δερ­μα­τι­κή πορ­φυ­ρί­α
• Α­νε­πάρ­κεια G6PD
• Γνω­στή υ­πε­ρευ­αι­σθη­σί­α στα πα­ρά­γω­γα της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης
• Μα­κρο­χρό­νια θε­ρα­πεί­α (στα παι­διά).

1.1.9   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

1.1.9.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Αρ­χι­κό DMARD σε α­σθε­νείς αν­τα­πο­κρι­νό­με­νους α­νε­παρ­κώς στα ΜΣΑΦ (Husain Z and Runge LA, 1980), ι­δι­αί­τε­ρα με ή­πια νό­σο.

Η θε­ρα­πεί­α μπο­ρεί να αρ­χί­σει 6-8 ε­βδο­μά­δες με­τά την α­πο­τυ­χί­α κα­τα­στο­λής της υ­με­νί­τι­δας με τα ΜΣΑΦ. Τα ΜΣΑΦ και ή/τα κορ­τι­κο­ει­δή μπο­ρούν να προ­στε­θούν ή να συ­νε­χι­σθούν στη διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά. Η χλω­ρο­κί­νη και κυ­ρί­ως η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι τα σκευ­ά­σμα­τα ε­κλο­γής.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα των αν­θε­λο­νο­σια­κών στη ΡΑ έ­χει δει­χθεί τό­σο με μη ε­λεγ­χό­με­νες (Bagnall AW, 1957; Scherbel AL et al, 1958; Ad­ams EM et al, 1983), ό­σο και με δι­πλές-τυ­φλές, ε­λεγ­χό­με­νες (Popert AJ et al, 1961; Mainland D and Sutcliffe MI, 1962; Bartholomew LE and Duff IF, 1963) με­λέ­τες.

Με­γα­λύ­τε­ρη βελ­τί­ω­ση έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί κυ­ρί­ως στις μα­κρο­χρό­νι­ες με­λέ­τες και στις με­λέ­τες ό­που χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­καν με­γα­λύ­τε­ρες η­με­ρή­σι­ες δό­σεις. Το πο­σο­στό αν­τα­πό­κρι­σης για την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (200-400 mg/24ωρο) και την χλω­ρο­κί­νη (250 mg/24ωρο) εί­ναι 60-80%. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι κα­τά 30-50% πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­πό την χλω­ρο­κί­νη (Scher­bel AL et al, 1958).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Βελ­τι­ώ­νουν τις υ­πο­κει­με­νι­κές και αν­τι­κει­με­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις της αρ­θρι­κής φλεγ­μο­νής
• Αυ­ξά­νουν την μυϊ­κή ι­σχύ σύ­σφιγ­ξης των δα­κτύ­λων
• Αυ­ξά­νουν τον χρό­νο βά­δι­σης και την λει­τουρ­γι­κό­τη­τα των αρ­θρώ­σε­ων
• Μει­ώ­νουν την πρω­ι­νή δυ­σκαμ­ψί­α και την ευ­αι­σθη­σί­α των αρ­θρώ­σε­ων
• Πε­ρι­ο­ρί­ζουν τις συ­στη­μα­τι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου
• Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μει­ώ­νει το μέ­γε­θος και τον α­ριθ­μό των ο­ζι­δί­ων σε α­σθε­νείς με ε­πι­τα­χυ­νό­με­νη ο­ζι­δί­ω­ση α­πό την με­θο­τρε­ξά­τη (Combe B et al, 1993)
• Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη πε­ρι­ο­ρί­ζει την το­ξι­κό­τη­τα των κορ­τι­κο­ει­δών μει­ώ­νον­τας την υ­περ­λι­πι­δαι­μι­κή τους δρά­ση (Wallace DJ et al, 1990; Hodis HN et al, 1993).

Η βελ­τί­ω­ση εί­ναι μι­κρό­τε­ρη σε α­σθε­νείς με μα­κρο­χρό­νια νό­σο ή βα­ρι­ές αρ­θρι­κές βλά­βες, ε­νώ άλ­λοι έ­χουν αν­τί­θε­τη ά­πο­ψη (Scherbel AL et al, 1958). Η μέ­γι­στη αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κή δρά­ση εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 6 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες. Η βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται βαθ­μια­ία και, αν­τί­στοι­χα, δεν υ­πο­τρο­πιά­ζει α­μέ­σως με­τά την δι­α­κο­πή των αν­θε­λο­νο­σια­κών, αλ­λά ε­πι­δει­νώ­νε­ται βαθ­μια­ία σε δι­ά­στη­μα ε­βδο­μά­δων ή μη­νών.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Μει­ώ­νουν τους τίτ­λους του Ra test, την CRP, την ΤΚΕ, το ι­νω­δο­γό­νο, την α­πτο­σφαι­ρί­νη, την σε­ρου­λο­πλα­σμί­νη και την α1-ό­ξι­νη γλυ­κο­πρω­τε­ΐ­νη (Wollheim FA et al, 1978). Οι τί-  τ­λοι του Ra test υ­πο­χω­ρούν συ­νή­θως 6 μή­νες, και η ΤΚΕ, 12 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας
• Αυ­ξά­νουν την Hb και τον Ht.

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δεν φαί­νε­ται να ε­πι­βρα­δύ­νουν την ε­ξέ­λι­ξη των α­κτι­νο­λο­γι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων και δεν α­να­στέλ­λουν την εμ­φά­νι­ση των δι­α­βρώ­σε­ων (Popert AJ et al, 1961), αν και υ­πάρ­χουν ι­στο­λο­γι­κές εν­δεί­ξεις ό­τι δι­α­θέ­τουν χον­δρο­προ­στα­τευ­τι­κές ι­κα­νό­τη­τες. 

ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ : Στη ΡΑ, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά έ­χουν συ­νερ­γι­κή δρά­ση με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη, την με­θο­τρε­ξά­τη και την κυ­κλο­σπο­ρί­νη, αλ­λά αν­τα­γω­νι­στι­κή με την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Csuka ME et al, 1986; Langevitz P et al, 1989; Dijkmans BAC et al, 1990).

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μει­ώ­νει πι­θα­νώς την η­πα­το­το­ξι­κό­τη­τα της με­θο­τρε­ξά­της (Fries JF et al, 1990). Η χλω­ρο­κί­νη έ­χει συ­νερ­γι­κή δρά­ση με την κι­να­κρί­νη (Wallace DJ, 1989). Η κι­να­κρί­νη μπο­ρεί να προ­στε­θεί στην χλω­ρο­κί­νη για να βελ­τι­ω­θεί η αν­τι­φλεγ­μο­νώ­δης δρά­ση της.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α)   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• Ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο (Richter JA et al, 1980) ή ε­ξί­σου (Husain Z et al, 1980) α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός.
• D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Husain Z et al, 1980)
• Σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, αλ­λά έ­χει με­γα­λύ­τε­ρη τρο­πο­ποι­η­τι­κή δρά­ση (Nuver-Zwart IH et al, 1989; Van Der Heijde DM et al, 1989)
• Λε­βα­μι­ζό­λη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Husain Z et al, 1980).

Β)   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• Ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός (Dwosh IL et al, 1977; Rynes RI, 1993).
• Δα­ψό­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και α­νε­κτή (Fowler PD et al, 1984)
• Κυ­κλο­σπο­ρί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Landewe RBM et al, 1994)
• Α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή (Dwosh IL et al, 1977).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α)   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Δεν υ­πάρ­χει ο­μο­φω­νί­α σχε­τι­κά με την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα του συν­δυα­σμού των αν­θε­λο­νο­σια­κών με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό. Ο ε­νέ­σι­μος χρυ­σός εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός ό­ταν προ­στε­θεί στα αν­θε­λο­νο­σια­κά (Rynes RI, 1993), ε­νώ η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, προ­στι­θέ­με­νη στον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, έ­χει αυ­ξη­μέ­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα, αλ­λά και το­ξι­κό­τη­τα (Scott DL et al, 1989). Κατ΄άλ­λους, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 400 mg/24ωρο, προ­στι­θέ­με­νη στη θε­ρα­πεί­α με ε­νέ­σι­μο χρυ­σό, δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή ή το­ξι­κή, συγ­κρι­τι­κά με placebo (Porter DR et al, 1993). 

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + α­ου­ρα­νο­φί­νη : Δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό το κά­θε έ­να φάρ­μα­κο ξε­χω­ρι­στά (Luthra HS, 1990).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό την μο­νο­θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αν και οι ε­πι­πλο­κές της μονοθεραπείας με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νης εί­ναι λι­γό­τε­ρες α­πό τον συν­δυα­σμό της με υδροξυχλωροκίνη και α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μό­νη της (Bunch TW et al, 1984). Κα­τ’ άλ­λους, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, προ­στι­θέ­με­να στη θε­ρα­πεί­α με D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, δεν προ­σφέ­ρουν με­γα­λύ­τε­ρο ό­φε­λος (Rynes RI, 1993).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη : Δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό την μο­νο­θε­ρα­πεί­α με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη ή σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη.

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + με­θο­τρε­ξά­τη/α­σπι­ρί­νη : Η προ­σθή­κη υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στη θε­ρα­πεία με με­θο­τρε­ξά­τη ή α­σπι­ρί­νη συ­νο­δεύ­ε­ται λι­γό­τε­ρο συ­χνά α­πό αύ­ξη­ση των η­πα­τι­κών εν­ζύ­μων στον ο­ρό, σε σύγ­κρι­ση με την με­θο­τρε­ξά­τη μό­νη της ή την α­σπι­ρί­νη (Fries JR et al, 1990), αν και αυ­τό δεν έ­χει ε­πι­βε­βαι­ω­θεί α­πό άλ­λους (Ferraz MB et al, 1994). Η «η­πα­το­προ­στα­τευ­τι­κή» αυ­τή δρά­ση μπο­ρεί να σχε­τί­ζε­ται με μεί­ω­ση των ε­πι­πέ­δων της με­θο­τρε­ξά­της σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (Seidman P et al, 1994), ε­νώ η με­θο­τρε­ξά­τη δεν μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (Tett SE et al, 1993).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + πι­ρο­ξι­κά­μη : Η τε­νι­δά­πη έ­χει την ί­δια α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα με τον συν­δυα­σμό υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης με πι­ρο­ξι­κά­μη και με­γα­λύ­τε­ρη α­πό την πι­ρο­ξι­κά­μη μό­νη της και πα­ρό­μοι­α το­ξι­κό­τη­τα με την πι­ρο­ξι­κά­μη μό­νη της ή με τον συν­δυα­σμό της με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (Black­burn WD et al, 1995).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + κυ­κλο­σπο­ρί­νη : Η προ­σθή­κη κυ­κλο­σπο­ρί­νης σε α­σθε­νείς ανθεκτικούς στην υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, χω­ρίς ση­μαν­τι­κή αύ­ξη­ση της το­ξι­κό­τη­τας (Salaffi F et al, 1996).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (250 mg/24ωρο) + δα­ψό­νη (100 mg/24ωρο) : Εί­ναι λί­γο πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός και λι­γό­τε­ρο α­νε­κτός α­πό κά­θε έ­να φάρ­μα­κο ξε­χω­ρι­στά (Haar D et al, 1993).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + με­θο­τρε­ξά­τη + α­ζα­θει­ο­πρί­νη : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός σε α­σθε­νείς με ΡΑ αν­θε­κτι­κούς στα DMARDs, τα ΜΣΑΦ και τα κορ­τι­κο­ει­δή (Langevitz P et al, 1989).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη + α­ζα­θει­ο­πρί­νη (ό­λα σε μι­κρές δό­σεις) : Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός σε α­σθε­νείς με αν­θε­κτι­κή ΡΑ και ε­που­λώ­νει τις δι­α­βρώ­σεις (McCarty DJ et al, 1982), αλ­λά συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό με­γά­λη συ­χνό­τη­τα κα­κο­ή­θων νε­ο­πλα­σμά­των συν­δε­ό­με­νη κυ­ρί­ως με την κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη (Csuka ME et al, 1986).

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη + με­θο­τρε­ξά­τη + σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη :

• Εί­ναι πο­λύ πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό την με­θο­τρε­ξά­τη μό­νη της ή α­πό τον συν­δυα­σμό της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης με σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη (O’ Dell JR et al, 1996).
• Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό τον συν­δυα­σμό της με­θο­τρε­ξά­της με σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη και ο­ρια­κά α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τε­ρος α­πό τον συν­δυα­σμό της μεθοτρεξάτης με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (O’ Dell JR et al, 2002).

Β)  ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Χλω­ρο­κί­νη + ε­νέ­σι­μος χρυ­σός : Εί­ναι λί­γο πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός (Sievers K and Hurri L, 1963), δεν συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό αυ­ξη­μέ­νη το­ξι­κό­τη­τα και γε­νι­κά οι ε­πι­πλο­κές του ο­φεί­λον­ται σε κά­θε έ­να φάρ­μα­κο ξε­χω­ρι­στά (Sievers K et al, 1963).

Χλω­ρο­κί­νη + με­θο­τρε­ξά­τη : Εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κός α­πό τον συν­δυα­σμό με­θο­τρε­ξά­της με placebo, αλ­λά και λί­γο πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κός (Ferraz MB et al, 1994).

Σε α­σθε­νείς με ΡΑ θε­ρα­πευ­ό­με­νους με μι­κρές δό­σεις με­θο­τρε­ξά­της per os, η χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ε­φά­παξ σε δό­ση 250 mg, μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα της πρώ­της στο πλά­σμα, πι­θα­νώς λό­γω ε­λάτ­τω­σης της βι­ο­δι­α­θε­σι­μό­τη­τάς της (Seideman P et al, 1994). Η αλ­λη­λε­πί­δρα­ση αυ­τή μπο­ρεί να ερ­μη­νεύ­σει την ε­λάτ­τω­ση της η­πα­το­το­ξι­κό­τη­τας της με­θο­τρε­ξά­της σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους ταυ­τό­χρο­να με χλω­ρο­κί­νη. 

Χλω­ρο­κί­νη + κυ­κλο­σπο­ρί­νη : Α­να­στέλ­λει συ­νερ­γι­κά τον πολ­λα­πλα­σια­σμό των μο­νο­πυ­ρή­νων κυτ­τά­ρων του πε­ρι­φε­ρι­κού αί­μα­τος (Dijkmans BA et al, 1990; Van Loenen HJ et al, 1990) και την πα­ρα­γω­γή INF-γ α­πό T-κλω­νο­ποι­η­μέ­να κύτ­τα­ρα προ­ερ­χό­με­να α­πό ρευ­μα­το­ει­δή υ­με­νι­κό ι­στό, in vitro (Landewe RB et al, 1994). Στη ΡΑ, έ­χει ε­πί­σης πι­θα­νώς συ­νερ­γι­κή δρά­ση (Dijkmans BAC et al, 1996).

Χλω­ρο­κί­νη + κορ­τι­κο­ει­δή : Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να βο­η­θή­σει στη μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών (Scull E, 1962).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα του συν­δυα­σμού των αν­θε­λο­νο­σια­κών με άλλους δεύτερης γραμμής παράγοντες στη ρευ­μα­το­ει­δή αρ­θρί­τι­δα δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Ο συν­δυα­σμός της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης με με­θο­τρε­ξά­τη ή/και σουλφασαλαζίνη πλε­ο­νε­κτεί πι­θα­νώς των άλ­λων συν­δυα­σμών, για­τί έ­χει μι­κρό­τε­ρη το­ξι­κό­τη­τα και με­γα­λύ­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και μπο­ρεί να ε­πι­τρέ­ψει μεί­ω­ση της δό­σης της με­θο­τρε­ξά­της.

1.1.9.2   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν βελ­τί­ω­ση στο 16-75%, και ύ­φε­ση, στο 0-45% των α­σθε­νών (Kvien TK et al, 1985a; Manners PJ and Ansell BM, 1986; Brewer EJ et al, 1986; Grondin C et al, 1988).

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι ε­ξί­σου α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και κα­λύ­τε­ρα α­νε­κτή α­πό τον ε­νέ­σι­μο χρυ­σό και την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη (Kvien TK et al, 1985a), ε­νώ, σύμ­φω­να με placebo-ε­λεγ­χό­με­νη με­λέ­τη, δεν υ­πε­ρέ­χει του placebo (Brewer EJ et al, 1986). Η χλω­ρο­κί­νη έ­χει ε­πί­σης χρη­σι­μο­ποι­η­θεί στη ΝΡΑ (Laaksonen AL et al, 1974; Stillman JS, 1981; Butler D and Tiliakos N, 1985), αλ­λά δεν υ­πάρ­χουν ε­λεγ­χό­με­νες με­λέ­τες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά έ­χουν αμ­φι­λε­γό­με­νη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα στη ΝΡΑ. Πάν­τως, μπο­ρούν να χρη­σι­μο­ποι­η­θούν σε παι­διά με ή­πια νό­σο ή ό­ταν η θεραπεία με άλ­λα αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κά φάρ­μα­κα (π.χ. χρυ­σό, D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, με­θο­τρε­ξά­τη) είναι τοξική ή δεν είναι αποδεκτή από το παιδί και τους γονείς του λόγω δυ­σκο­λί­ας στις τα­κτι­κές αι­μο­λη­ψί­ες που απαιτούνται για την παρακολούθησή της (όπως π.χ. στη θεραπεία με ενέσιμο χρυσό).

1.1.9.3   ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 200-400 mg/24ωρο, προ­κα­λεί ύ­φε­ση, βελ­τί­ω­ση ή στα­θε­ρο­ποί­η­ση της νό­σου με­τά α­πό 3-4 μή­νες θε­ρα­πεί­ας στο 61% των α­σθε­νών (Kammer GM et al, 1979). Η χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 250 mg/24ωρο, μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τον α­ριθ­μό των φλεγ­μαι­νου­σών αρ­θρώ­σε­ων στο 75% των α­σθε­νών (Gladman DD et al, 1992), αν και σε βαθ­μό πα­ρό­μοι­ο με μάρ­τυ­ρες.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά έ­χουν αμ­φι­λε­γό­με­νη δρά­ση στις ψω­ρι­α­σι­κές αλ­λοι­ώ­σεις. Άλ­λο­τε ε­πι­δει­νώ­νουν το ψω­ρι­α­σι­κό ε­ξάν­θη­μα (Luzar MJ, 1982; Trnavsky K et al, 1983) και άλ­λο­τε ό­χι (Sayers ME and Mazanec DJ, 1992). Πάν­τως, η συ­χνό­τη­τα ε­πι­δεί­νω­σης της ψω­ρί­α­σης σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με χλω­ρο­κί­νη εί­ναι πα­ρό­μοι­α με την πα­ρα­τη­ρού­με­νη στους μάρ­τυ­ρες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Μέ­χρις ό­του υ­πάρ­ξουν ε­λεγ­χό­με­νες με­λέ­τες σχε­τι­κές με την α­σφά­λεια και την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά τους, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται με προ­σο­χή στην ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα.Οι α­σθε­νείς με ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα που θε­ρα­πεύ­ον­ται με αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να προ­ει­δο­ποι­ούν­ται ό­τι οι ψω­ρι­α­σι­κές αλ­λοι­ώ­σεις μπο­ρεί να πα­ρο­ξυν­θούν και να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται με προ­σο­χή στη διά­ρκεια των 3 πρώ­των μη­νών της θε­ρα­πεί­ας. Πάν­τως, η δυ­νη­τι­κή αυ­τή ε­πι­πλο­κή δεν πρέ­πει να θε­ω­ρεί­ται α­πό­λυ­τη αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά.

1.1.9.4   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά γε­νι­κά δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα (Calabro JJ and Mody RE, 1966; Smythe H, 1979). Πάν­τως, με­ρι­κοί α­σθε­νείς εί­χαν βελ­τί­ω­ση ή ύ­φε­ση της νό­σου με 400 mg υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης η­με­ρη­σί­ως (Amor B et al, 1995).

1.1.9.5   ΔΙΣΚΟΕΙΔΗΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Οι δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις βελ­τι­ώ­νον­ται ση­μαν­τι­κά ή ε­ξα­φα­νί­ζον­ται με τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, συ­νή­θως σε με­γά­λες δό­σεις, στο 60-90% των α­σθε­νών (Dubois EL and Martel S, 1956; Buchanan RN, 1959; Winkelman RK et al, 1961), ε­νώ αυ­τό­μα­τα υ­φί­εν­ται μό­νο στο 10-15% των πε­ρι­πτώ­σε­ων (Dubois E, 1978).

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι πο­λύ α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε με­γά­λες δό­σεις (αρ­χι­κή δό­ση 1.000 mg, δό­ση συν­τή­ρη­σης 400-600 mg/24ωρο) ή αρ­χι­κή 400 mg/24ωρο, αυ­ξα­νό­με­νη μέ­χρι 1.200 mg/24ω­ρο, και στη συ­νέ­χεια σε δό­ση συν­τή­ρη­σης.

Η χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 250 mg/24ωρο, βελ­τι­ώ­νει το 60-70% των α­σθε­νών (Dubois E, 1978). 

Η κι­να­κρί­νη, σε δό­ση 100-400 mg, βελ­τι­ώ­νει το 75-78% των α­σθε­νών. Έ­χει κα­λύ­τε­ρα α­πο­τε­λέ­σμα­τα σε α­σθε­νείς με πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νες και ε­κτε­θει­μέ­νες στο φως αλ­λοι­ώ­σεις. 

Ε­άν οι αλ­λοι­ώ­σεις δεν αν­τα­πο­κρι­θούν ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά στην υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη ή την χλω­ρο­κί­νη, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί κι­να­κρί­νη (100 mg/24ωρο), αν και εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να α­πο­φεύ­γε­ται, για­τί εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την χλω­ρο­κί­νη. Η βελ­τί­ω­ση των δερ­μα­τι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων αρ­χί­ζει συ­νή­θως την πρώ­τη ε­βδο­μά­δα της θε­ρα­πεί­ας και ο­λο­κλη­ρώ­νε­ται με­τά α­πό αρ­κε­τούς μή­νες, φθά­νον­τας συ­χνά σε πλή­ρη ί­α­ση. Η δι­α­κο­πή των αν­θε­λο­νο­σια­κών συ­νή­θως α­κο­λου­θεί­ται α­πό υ­πο­τρο­πή των αλ­λοι­ώ­σε­ων, που ό­μως αν­τα­πο­κρί­νε­ται και πά­λι στην ε­πα­να­χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου. Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς που θε­ρα­πεύ­θη­καν με κι­να­κρί­νη ή υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη ε­πί 10 ε­βδο­μά­δες-4 χρό­νια, η βελ­τί­ω­ση δι­α­τη­ρή­θη­κε 3 χρό­νια με­τά την δι­α­κο­πή των φαρ­μά­κων (Winkelman RK et al, 1961).

1.1.9.6   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Γε­νι­κές :

• Ε­νερ­γός ΣΕΛ, χω­ρίς α­πει­λη­τι­κή για την ζω­ή προ­σβο­λή ορ­γά­νων
• Πρό­λη­ψη με­τά­πτω­σης ή­πιας νό­σου σε α­πει­λη­τι­κή για την ζω­ή προ­σβο­λή ορ­γά­νων
• Σύν­δρο­μο Sjogren
• Μεί­ω­ση κορ­τι­κο­ει­δών και κιν­δύ­νου υ­περ­λι­πι­δαι­μί­ας, υ­περ­γλυ­και­μί­ας και θρομ­βώ­σε­ων α­πό την χρή­ση τους
• Πρό­λη­ψη θρομ­βο­εμ­βο­λι­κών ε­πει­σο­δί­ων σε α­σθε­νείς με αν­τι­φω­σφο­λι­πι­δι­κά αν­τι­σώ­μα­τα

Ει­δι­κές :

• Δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις (δι­σκο­ει­δές ε­ξάν­θη­μα, ε­ρύ­θη­μα, βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κά έλ­κη, αυ­ξη­μέ­νη τρι­χό­πτω­ση)
• Προ­σβο­λή αρ­θρώ­σε­ων (αρ­θραλ­γί­ες, φλεγ­μο­νώ­δης αρ­θρί­τι­δα)
• Ο­ρο­γο­νί­τι­δα (ή­πια πλευ­ρί­τι­δα, πε­ρι­καρ­δί­τι­δα)
• Προ­σβο­λή ΚΝΣ (κό­πω­ση, δι­α­τα­ρα­χές α­να­γνώ­ρι­σης)
• Αι­μα­το­λο­γι­κές δι­α­τα­ρα­χές (ή­πια α­ναι­μί­α, λευ­κο­πε­νί­α)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

• Βελ­τι­ώ­νουν τις ε­λάσ­σο­νες εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου (δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, αρ­θραλ­γί­ες/αρ­θρί­τι­δα, πυ­ρε­τός, κό­πω­ση, κα­κου­χί­α, λευ­κο­πε­νί­α, πλευ­ρί­τι­δα, ή­πια πε­ρι­καρ­δί­τι­δα, α­πώ­λεια βά­ρους, ή­πια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α, υ­πο­δό­ρια ο­ζί­δια) (Rudnicki RD et al, 1975; Lanham JG and Hughes GRV, 1982; Williams HJ et al, 1994), αν και δεν έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα στις σο­βα­ρές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου (ό­πως π. χ. α­πό τους νε­φρούς ή το ΚΝΣ) (Dubois E, 1978; Lanham JG and Hughes GRV, 1982).
• Πάν­τως, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, σε δό­ση 400 mg/24ωρο, βελ­τί­ω­σε ση­μαν­τι­κά μί­αν α­σθε­νή με εγ­κάρ­σια μυ­ε­λί­τι­δα και, σε δό­ση 800 mg/24ωρο σε συν­δυα­σμό με 3 mg ιν­δο­με­θα­κί­νης ημερησίως, πά­σχον­τες α­πό ε­νερ­γό δι­ά­χυ­τη υ­περ­πλα­στι­κή σπει­ρα­μα­το­νε­φρί­τι­δα (Conte JJ et al, 1975).
• Ε­λατ­τώ­νουν ση­μαν­τι­κά την συ­χνό­τη­τα των ε­ξάρ­σε­ων της νό­σου (Rudnicki RD et al, 1975)
• Βο­η­θούν στη μεί­ω­ση της δό­σης ή στην δι­α­κο­πή των κορ­τι­κο­ει­δών και των ε­πι­πλο­κών τους (Du­bois EL, 1978)
• Μει­ώ­νουν ση­μαν­τι­κά τον κίν­δυ­νο προ­σβο­λής της καρ­διάς, του πνεύ­μο­να, των νε­φρών, του ή­πα­τος και του αι­μο­ποι­η­τι­κού σε α­σθε­νείς με πρό­σφα­της έ­ναρ­ξης νό­σο (Rudnicki RD et al, 1975).
• Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη σε δό­ση 600-800 mg η­με­ρη­σί­ως 1-2 ε­βδο­μά­δες πριν α­πό ο­λι­κή αρ­θρο­πλα­στι­κή του ι­σχί­ου, μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τον κίν­δυ­νο πνευ­μο­νι­κής εμ­βο­λής λό­γω της αν­τι­αι­μο­πε­τα­λια­κής της δρά­σης (Johnson R et al, 1979; Johnson R and Lou­don JR, 1986). 
• Οι α­σθε­νείς με ΣΕΛ που παίρ­νουν υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, ό­πως και οι α­σθε­νείς με θε­τι­κά αν­τι­φω­σφο­λι­πι­δι­κά αν­τι­σώ­μα­τα που θε­ρα­πεύ­ον­ται με αν­θε­λο­νο­σια­κά, εμφανίζουν λι­γό­τε­ρα θρομ­βο­εμ­βο­λι­κά ε­πει­σό­δια α­πό τους μη θε­ρα­πευ­ό­με­νους με αν­θε­λο­νο­σια­κά (Wallace DJ, 1987; Wallace DJ et al, 1993).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΟΥ :

α)   Χλω­ρο­κί­νη

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

• Σο­βα­ρός δερ­μα­τι­κός λύ­κος που δεν μπο­ρεί να πε­ρι­μέ­νει 6 μή­νες μέχρις ότου δρά­σει η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη
• Ο­ξύς, ε­νερ­γός, μη α­πει­λη­τι­κός για την ζω­ή, ΣΕΛ, ό­που τα κορ­τι­κο­ει­δή ή η με­θο­τρε­ξά­τη θε­ω­ρούν­ται ε­πι­κίν­δυ­να ή αν­τεν­δεί­κνυν­ται.

β)   Κι­να­κρί­νη

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

• Α­σθε­νείς στους ο­ποί­ους αν­τεν­δεί­κνυν­ται τα πα­ρά­γω­γα της χλω­ρο­κί­νης λό­γω προ­ϋ­πάρ­χου­σας αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας
• Κό­πω­ση (σαν προ­ε­ξάρ­χον σύμ­πτω­μα)
• Σο­βα­ρή δερ­μα­τι­κή προ­σβο­λή που δεν μπο­ρεί να πε­ρι­μέ­νει 6 μή­νες μέ­χρις ό­του δρά­σει η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη.

γ)  Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη : Εί­ναι το κυ­ρι­ό­τε­ρα χρη­σι­μο­ποι­ού­με­νο αν­θε­λο­νο­σια­κό στον ΣΕΛ. Χρη­σι­μο­ποι­εί­ται στο 90% των πε­ρι­πτώ­σε­ων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά παί­ζουν ση­μαν­τι­κό ρό­λο στη θε­ρα­πεί­α των δερ­μα­τι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων, της αρ­θρο­πά­θειας, του πυ­ρε­τού και της κα­κου­χί­ας που συν­δέ­ον­ται με τον ΣΕΛ. Α­κό­μα, προ­λα­βαί­νουν τις ε­ξάρ­σεις της συ­στη­μα­τι­κής νό­σου και μει­ώ­νουν τα ε­πί­πε­δα των λι­πι­δί­ων, ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με κορ­τι­κο­ει­δή. Πάν­τως, δεν πρέ­πει να χο­ρη­γούν­ται μό­να τους για την αν­τι­με­τώ­πι­ση της προ­σβο­λής της καρ­διάς, του πνεύ­μο­να, των νε­φρών και του ή­πα­τος ή της αγ­γει­ί­τι­δας του ΚΝΣ και των σο­βα­ρών αι­μα­το­λο­γι­κών δι­α­τα­ρα­χών.

1.1.9.7   ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή σε α­σθε­νείς με νε­α­νι­κή δερ­μα­το­μυ­ο­σί­τι­δα μη αν­τα­πο­κρι­νό­με­νη ε­παρ­κώς στα κορ­τι­κο­ει­δή (Woo TY et al, 1984; Olson NY and Lindlsey CB, 1989). Συ­νή­θως βελ­τι­ώ­νει το δερ­μα­τι­κό ε­ξάν­θη­μα (Woo TY et al, 1984; Olson NY et al, 1989), αν και μπο­ρεί να το ε­πι­δει­νώ­σει (Bloom BJ et al, 1994).

1.1.9.8   ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΣΜΟΣ

Σύμ­φω­να με μη ε­λεγ­χό­με­νες με­λέ­τες, η χλω­ρο­κί­νη και η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη ε­λατ­τώ­νουν ση­μαν­τι­κά την βα­ρύ­τη­τα, την συ­χνό­τη­τα και την διά­ρκεια των προ­σβο­λών της αρ­θρί­τι­δας σε α­σθε­νείς με πα­λίν­δρο­μο ρευ­μα­τι­σμό (Hannonen P et al, 1987a; Youssef W et al, 1991).

1.1.9.9   ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ

Σύμ­φω­να με μη ε­λεγ­χό­με­νη με­λέ­τη, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά σε α­σθε­νείς με η­ω­σι­νο­φι­λι­κή πε­ρι­το­νι­ί­τι­δα (Lakhanpal S et al, 1988). Η βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 3-6 μή­νες θε­ρα­πεί­ας με 200 ή 400 mg υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης η­με­ρη­σί­ως.

1.1.9.10   ΔΙΑΒΡΩΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει την πρω­ι­νή δυ­σκαμ­ψί­α και την υ­με­νί­τι­δα σε α­σθε­νείς μη ανταποκρινόμενους στα ΜΣΑΦ (Bryant LR et al, 1995).

1.1.9.11   ΠΥΡΟΦΩΣΦΟΡΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ

Σύμ­φω­να με ε­λεγ­χό­με­νη με­λέ­τη, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή και μει­ώ­νει τον α­ριθ­μό των ε­νερ­γών αρ­θρώ­σε­ων, πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό placebo (Rothschild BM, 1994).

1.1.9.12   ΝΟΣΟΣ LYME 

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη βελ­τί­ω­σε την αρ­θρί­τι­δα σ΄έ­ναν α­σθε­νή (Coblyn JS and Taylor P, 1981).

1.1.9.13   ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJOGREN

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

α)   Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη

• Βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά την ξη­ρο­φθαλ­μί­α και την ξη­ρο­στο­μί­α και τις συ­στη­μα­τι­κές εκ­δη­λώ­σεις (αρ­θραλ­γί­ες, μυ­αλ­γί­ες και λεμ­φα­δε­νο­πά­θεια) της νό­σου, με­τά α­πό 1-3 χρό­νια θε­ρα­πεί­ας (Fox RI et al, 1996)
• Σε συν­δυα­σμό με μι­κρές δό­σεις κορ­τι­κο­ει­δών, βελ­τι­ώ­νει κυ­ρί­ως τις ε­ξω­α­δε­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις και τις ερ­γα­στη­ρια­κές δι­α­τα­ρα­χές (Hb, TKE, Ra test, γ-σφαι­ρί­νη) και πο­λύ λι­γό­τε­ρο την ξη­ρο­στο­μί­α και την ξη­ρο­φθαλ­μί­α σε παι­διά με πρω­το­πα­θές σύν­δρο­μο Sjogren (Ostuni PA et al, 1996)
• Μπο­ρεί να βο­η­θή­σει στη μεί­ω­ση της δό­σης των κορ­τι­κο­ει­δών σε α­σθε­νείς με σπλαγ­χνι­κή προ­σβο­λή (αγ­γει­ί­τι­δα, δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, πνευ­μο­νί­τι­δα, νευ­ρο­πά­θεια, νευ­ρί­τι­δα).

Κατ΄άλ­λους :

• Μει­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τις IgG και IgM α­νο­σο­σφαι­ρί­νες και ε­λα­φρώς την ΤΚΕ, αλ­λά δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα στα ση­μεί­α και συμ­πτώ­μα­τα της νό­σου (Kruize AA et al, 1993)
• Δεν βελ­τι­ώ­νει ση­μαν­τι­κά τις α­δε­νι­κές και ε­ξω­α­δε­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις της νό­σου (Tishler JM et al, 1999).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ :

• Μει­ώ­νει τα ε­πί­πε­δα των IgG και IgA και IgA RF, IgM RF και IgG anti-SSB, της γ-σφαι­ρί­νης, της CRP και της ΤΚΕ και αυ­ξά­νει την Hb (Kruize AA et al, 1993; Ostuni PA et al, 1996)
• Μει­ώ­νει τις συγ­κεν­τρώ­σεις της IL-6 στον σί­ε­λο και τον ο­ρό και τις συγ­κεν­τρώ­σεις του υ­α­λου­ρο­νι­κού ο­ξέ­ος, στον σί­ε­λο (Tishler M et al, 1999)
• Ε­λατ­τώ­νει έ­ναν ει­δι­κό ι­δι­ό­τυ­πο στον RF, με ε­ξα­φά­νι­ση της α­νι­χνεύ­σι­μης κυ­κλο­φο­ρού­σας πα­ρα­πρω­τε­ΐ­νης (Fox RI et al, 1988)
• Μει­ώ­νει την πα­ρα­γω­γή RF α­πό τα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα των θε­ρα­πευ­ό­με­νων με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­σθε­νών, in vitro, με την χρή­ση ε­νός μι­το­γό­νου ε­ξαρ­τώ­με­νου α­πό τα Τ-λεμ­φο­κύτ­τα­ρα (Fox RI et al, 1988).

β)  Χλω­ρο­κί­νη : Σύμ­φω­να με πι­λο­τι­κή με­λέ­τη, η IFN-α2 βελ­τι­ώ­νει την λει­τουρ­γί­α των δα­κρυ­γό­νων και σι­ε­λο­γό­νων α­δέ­νων σε πο­σο­στό 67% και 61%, συγ­κρι­τι­κά με 15% και 18% με την χλω­ρο­κί­νη, αν­τί­στοι­χα, σε α­σθε­νείς με σύν­δρο­μο Sjogren (Ferraccioli GF et al, 1996).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : H υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να βελ­τι­ώ­σει τις ε­ξω­α­δε­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις (αρ­θρί­τι­δα, αρ­θραλ­γί­ες, μυ­αλ­γί­ες, λεμ­φα­δε­νο­πά­θεια) του πρω­το­πα­θούς συν­δρό­μου Sjogren, αλ­λά εί­ναι αμ­φι­λε­γό­με­νο κα­τά πό­σον βελ­τι­ώ­νει την ξη­ρο­στο­μί­α και την ξη­ρο­φθαλ­μί­α, γι΄ αυ­τό και το δυ­νη­τι­κό ό­φε­λος με την χρήση της πρέ­πει να σταθ­μί­ζε­ται σε σχέ­ση με τους κιν­δύ­νους (κυ­ρί­ως αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια) της μα­κρο­χρό­νιας θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά.

1.1.9.14   ΕΛΟΝΟΣΙΑ

H υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εν­δεί­κνυ­ται για την κα­τα­στο­λή της νό­σου και την θε­ρα­πεί­α των ο­ξέ­ων προ­σβο­λών της ε­λο­νο­σί­ας της ο­φει­λό­με­νης στο Plasmodium viva, malariae και ovale και ευ­αί­σθη­τα στε­λέ­χη του P. Falciparum.

1.1.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά θε­ω­ρούν­ται τα α­σφα­λέ­στε­ρα δεύτερης γραμμής αν­τιρ­ρευ­μα­τι­κά φάρ­μα­κα, δε­δο­μέ­νου ό­τι, ε­κτός α­πό την αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια, δεν συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό σο­βα­ρές ε­πι­πλο­κές. Στις κα­θι­ε­ρω­μέ­νες δό­σεις, δι­α­κό­πτον­ται συ­νή­θως λό­γω α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας και ό­χι το­ξι­κό­τη­τας, ό­πως συμ­βαί­νει με άλ­λα DMARDs (π.χ. χρυ­σός, D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη).

Συγ­κρι­τι­κά με άλ­λα DMARDs, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη και η χλω­ρο­κί­νη έ­χουν πα­ρό­μοι­α ή με­γα­λύ­τε­ρη α­σφά­λεια. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό τον χρυ­σό, την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη και την λε­βα­μι­ζό­λη (Husain Z and Runge LA, 1980). Σύμ­φω­να με με­τα-α­νά­λυ­ση placebo-ε­λεγ­χό­με­νων με­λε­τών, η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών που ο­δη­γούν σε α­πό­συρ­ση των αν­θε­λο­νο­σια­κών εί­ναι μι­κρό­τε­ρη, σε βαθ­μό στα­τι­στι­κά ση­μαν­τι­κό, α­πό τον πα­ρεν­τε­ρι­κό χρυ­σό, την σουλ­φα­σα­λα­ζί­νη και την D-πε­νι­κιλ­λα­μί­νη, αλ­λ’ ό­χι α­πό την α­ου­ρα­νο­φί­νη και την με­θο­τρε­ξά­τη (Felson DT et al, 1990).

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών των αν­θε­λο­νο­σια­κών ε­ξαρ­τά­ται α­πό την η­με­ρή­σια δό­ση και το σκεύ­α­σμα του αν­θε­λο­νο­σια­κού και, για την χλω­ρο­κί­νη, α­πό τα ε­πί­πε­δά της στον ο­ρό.

Συ­σχέ­τι­ση με την δό­ση : Σε δό­σεις 600-800 mg/24ωρο, πολ­λές α­πό τις ε­πι­πλο­κές της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (κνη­σμός, ε­ξάν­θη­μα, κε­φα­λαλ­γί­ες, κοι­λια­κός πό­νος, ί­λιγ­γος, ναυ­τί­α, ζά­λη, θό­λω­ση ό­ρα­σης, δι­άρ­ροι­α, α­νο­ρε­ξί­α, στο­μα­τί­τι­δα, έ­με­τος, φω­το­φο­βί­α) α­παν­τών­ται στην ί­δια πε­ρί­που συ­χνό­τη­τα με τους α­σθε­νείς που παίρ­νουν placebo (Mainland D and Sutcliffe MI, 1962; Hamilton EBD and Scott JT, 1962).

Συ­σχέ­τι­ση με το σκεύ­α­σμα : Η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών της χλω­ρο­κί­νης (πε­ρί­που 20%) εί­ναι δι­πλά­σια της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (9%) (Scull E, 1962).

Συ­σχέ­τι­ση με τα ε­πί­πε­δα στον ο­ρό : Η συ­χνό­τη­τα των ε­πι­πλο­κών της χλω­ρο­κί­νης ε­ξαρ­τά­ται α­πό τα ε­πί­πε­δά της στον ο­ρό. Σε δό­ση 250 mg/24ωρο προ­σεγ­γί­ζει το 80%, ό­ταν τα ε­πί­πε­δα υ­περ­βαί­νουν τα 0.8 mg/ml, και το 24%, ό­ταν εί­ναι 0.6 mg/ml, ε­νώ α­που­σιά­ζουν ό­ταν τα ε­πί­πε­δά της εί­ναι <0.4 mg/ml (Frisk-Holmberg M et al, 1979).

ΤΥΠΟΙ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ – ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ

1.   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ

2.   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Α­νο­ρε­ξί­α
• Με­τε­ω­ρι­σμός κοι­λιάς
• Κοι­λια­κές κράμ­πες
• Ε­πι­γα­στρι­κός καύ­σος
• Ναυ­τί­α
• Έ­με­τοι
• Α­πώ­λεια βά­ρους
• Δι­άρ­ροι­α

3.   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α
• Α­κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρω­ση
• Το­ξι­κή κοκ­κί­ω­ση
• Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α
• Θρομ­βο­πε­νί­α
• Λευ­χαι­μί­α

4.   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ/ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

• Ε­ξαν­θή­μα­τα (λει­χη­νο­ει­δή, κνι­δω­τι­κά, ι­λα­ρο­ει­δή, κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δη, α­πο­φο­λι­δω­τι­κά) 
• Δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις τύ­που ο­μα­λού λει­χή­να
• ΄Ε­ξαρ­ση ψω­ρι­α­σι­κού ε­ξαν­θή­μα­τος
• Με­τα­βο­λές χροι­άς δέρ­μα­τος/τρι­χών/ο­νύ­χων/εκ­κρί­σε­ων/βλεν­νο­γό­νων (κί­τρι­νη, εκ­χυ­μω­τι­κή κυ­α­νό­μαυ­ρη ή φαι­ό­χρους χρώ­ση, λεύ­καν­ση τρι­χών κε­φα­λής, βλε­φα­ρί­δων και ο­φρύ­ων) 
• Α­λω­πε­κί­α
• Ξη­ρό­τη­τα δέρ­μα­τος
• Κνη­σμός
• Κνί­δω­ση
• Στα­θε­ρή φαρ­μα­κευ­τι­κή αν­τί­δρα­ση
• Σύν­δρο­μο Stevens-Johnson (Leckie MJ and Rees RG, 2002) 
• Δα­κτυ­λι­ο­ει­δές φυ­γό­κεν­τρο ε­ρύ­θη­μα
• Πα­ρό­ξυν­ση ό­ψι­μης δερ­μα­τι­κής πορ­φυ­ρί­ας
• Λεύ­κη

5.   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ-ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Μυ­α­σθε­νι­κό σύν­δρο­μο
• Δι­έ­γερ­ση φλοι­ού εγ­κε­φά­λου
• Το­ξι­κή ψύ­χω­ση
• Ε­πι­λη­πτι­κοί σπα­σμοί
• Ευ­ε­ρε­θι­στό­τη­τα
• Δυ­σκο­λί­α ο­πτι­κής προ­σαρ­μο­γής
• Κε­φα­λαλ­γί­ες
• Α­ϋ­πνί­α
• Α­το­νί­α
• Α­μνη­σί­α
• Ζά­λη
• Α­συ­νεί­δη­τες κι­νή­σεις
• Δι­α­νο­η­τι­κή σύγ­χυ­ση
• Πο­λυ­νευ­ρο­πά­θεια
• Δυσ­λει­τουρ­γί­α αί­θου­σας έ­σω ω­τός

6.   ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ

• Δυ­σκο­λί­α στην προ­σαρ­μο­γή και σύγ­κλι­ση
• Κα­ταρ­ρά­κτης
• Ε­να­πο­θέ­σεις κε­ρα­το­ει­δούς
• Δι­πλω­πί­α
• Α­πώ­λεια αν­τα­να­κλα­στι­κού κε­ρα­το­ει­δούς
• Πρώ­ϊ­μη ω­χρο­πά­θεια
• Αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια (α­πώ­λεια ό­ρα­σης, στι­κτές α­νω­μα­λί­ες, σκο­τώ­μα­τα, δι­α­τα­ρα­χές ο­πτι­κών πε­δί­ων)

7.   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Έ­χουν α­να­φερ­θεί κυ­ρί­ως με την χλω­ρο­κί­νη.

• Ε­λάτ­τω­ση του ύ­ψους του κύ­μα­τος Τ στο ΗΚΓ
• Συμ­φο­ρη­τι­κή καρ­δια­κή α­νε­πάρ­κεια
• Πε­ρι­ο­ρι­στι­κή μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θεια (Magnussen I and de Fine Olivarius B, 1977)
• Κοι­λια­κές αρ­ρυθ­μί­ες και καρ­δια­κή α­να­κο­πή (Don Michael TA and Aiwazzadeh S, 1970), σε με­γά­λες ε­φά­παξ δό­σεις.
• Πλή­ρης κολ­πο­κοι­λια­κός α­πο­κλει­σμός (Edwards AC et al, 1978)
• Δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη αρ­νη­τι­κή χρο­νό­τρο­πος και ι­νό­τρο­πος δρά­ση στον καρ­δια­κό μυ, σε με­γά­λες δό­σεις σε ιν­δό­χοι­ρους, in vitro (Marshall RJ and Ojewole JAO, 1978).

8.   ΔΙΑΦΟΡΕΣ

• Ω­το­το­ξι­κό­τη­τα
• Τε­ρα­το­γέ­νε­ση
• Θά­να­τος α­πό υ­περ­δο­σο­λο­γί­α
• Κρί­σεις δι­α­λεί­που­σας πορ­φυ­ρί­ας
• Ό­ψι­μη δυ­σκι­νη­σί­α
• Δυ­σκα­τα­πο­σί­α
• Α­να­στο­λή πε­ρι­σταλ­τι­κό­τη­τας στο­μά­χου (λό­γω πα­ρα­συμ­πα­θο­λυ­τι­κής δρά­σης) (Minker E et al, 1978)
• Υ­πο­κα­λι­αι­μί­α (Jaeger A et al, 1987)
• Θα­να­τη­φό­ρα η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια (Makin AJ et al, 1994)

1.1.10.1   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται με μυοσκελετικές εκ­δη­λώ­σεις πα­ρό­μοι­ες με γρί­πη, με πό­νους και κό­πω­ση, στο 5-10% των α­σθε­νών, οι οποίες ό­μως υ­πο­χω­ρούν με­τά α­πό 1-2 ε­βδο­μά­δες, α­κό­μα και πα­ρά την συ­νέ­χι­ση του φαρ­μά­κου.

1.1.10.2   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι γα­στρεν­τε­ρι­κές δι­α­τα­ρα­χές των αν­θε­λο­νο­σια­κών εί­ναι πα­ρό­μοι­ες με των ΜΣΑΦ και λι­γό­τε­ρο συ­χνές με την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (11%), πα­ρά την χλω­ρο­κί­νη (19%), και α­πο­τε­λούν το 4% ό­λων των ε­πι­πλο­κών των αν­θε­λο­νο­σια­κών.

ΤΥΠΟΙ : Α­νο­ρε­ξί­α, με­τε­ω­ρι­σμός κοι­λί­ας, κοι­λια­κές κράμ­πες, ε­πι­γα­στρι­κός καύ­σος, ναυ­τί­α, έ­με­τοι, α­πώ­λεια βά­ρους, δι­άρ­ροι­α. Οι κοι­λια­κές κράμ­πες, ο με­τε­ω­ρι­σμός και η δι­άρ­ροι­α εί­ναι οι πλέ­ον χα­ρα­κτη­ρι­στι­κές γαστρεντερικές ε­πι­πλο­κές των αν­θε­λο­νο­σια­κών. Η α­τε­βρί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει γα­στρεν­τε­ρι­κές δι­α­τα­ρα­χές έ­ως το 30% των α­σθε­νών και ι­δι­αί­τε­ρα έντονη δι­άρ­ροια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Οι γα­στρεν­τε­ρι­κές ε­πι­πλο­κές των αν­θε­λο­νο­σια­κών εί­ναι πα­ρο­δι­κές και μει­ώ­νον­ται ή ε­ξα­φα­νί­ζον­ται με μεί­ω­ση της δό­σης του φαρ­μά­κου και δεν έ­χουν μα­κρο­πρό­θε­σμες ε­πι­πτώ­σεις.

Η γα­στρι­κή δυ­σα­νε­ξί­α μπο­ρεί να α­πο­φευ­χθεί με την χο­ρή­γη­ση του φαρ­μά­κου πριν α­πό την κα­τά­κλι­ση.

Η δι­άρ­ροι­α α­πό την α­τε­βρί­νη μπο­ρεί να πε­ρι­ο­ρι­σθεί με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου ε­πί 72 ώ­ρες και ε­πα­να­χο­ρή­γη­σή του σε δό­ση 25-50 mg/24ωρο και με την ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση ε­ναι­ω­ρή­μα­τος βι­σμου­θί­ου (π.χ. Pepto-Bismol).

1.1.10.3   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι αι­μα­το­λο­γι­κές ε­πι­πλο­κές των αν­θε­λο­νο­σια­κών εί­ναι σπά­νι­ες, αλ­λά ε­νί­ο­τε θα­να­τη­φό­ρες (Polano MK et al, 1965).

ΤΥΠΟΙ : 

Αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α : Έ­χει α­να­φερ­θεί με την χλω­ρο­κί­νη σε α­σθε­νείς με α­νε­πάρ­κεια της G6PD (Choudry VP et al, 1978).

Α­κοκ­κι­ο­κυτ­τά­ρω­ση : Έ­χει α­να­φερ­θεί με την χλω­ρο­κί­νη (Don POC et al, 1987) και την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη (1.200 mg/24ωρο) (Polano MK et al, 1965).

Το­ξι­κή κοκ­κί­ω­ση : Έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους μα­κρο­χρό­νια με χλω­ρο­κί­νη (Fedorko M, 1967; Read WK and Bay WW, 1971). Χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό με­γά­λα σω­μά­τια μυ­ε­λί­νης συν­δε­δε­μέ­να με την μεμ­βρά­νη ώ­ρι­μων ου­δε­τε­ρο­φί­λων και λεμ­φο­κυτ­τά­ρων.

Α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α : Εί­ναι πο­λύ σπά­νια. Έ­χει α­να­φερ­θεί με την κι­να­κρί­νη και σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ που έ­παιρ­ναν 300 mg α­τε­βρί­νης η­με­ρη­σί­ως (Wallace DJ, 1989). Ο κίν­δυ­νος της α­πλα­στι­κής α­ναι­μί­ας σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ που παίρ­νουν 100 mg α­τε­βρί­νης η­με­ρη­σί­ως και κά­νουν αι­μα­το­λο­γι­κές ε­ξε­τά­σεις κά­θε 2-3 μή­νες υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 1/500.000 (Wallace DJ, 1989).

Πρό­δρο­μη εκ­δή­λω­ση α­πλα­στι­κής α­ναι­μί­ας α­πό την α­τε­βρί­νη μπο­ρεί να εί­ναι ε­ξαν­θή­μα­τα τύ­που ο­μα­λού λει­χή­να, τα ο­ποί­α και α­να­στρέ­φον­ται με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Η υ­πο­πλα­στι­κή φά­ση φαί­νε­ται ό­τι δια­ρκεί αρ­κε­τούς μή­νες και α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, γι’ αυ­τό και οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν α­τε­βρί­νη πρέ­πει να ε­ξε­τά­ζον­ται κά­θε 3 μή­νες.

1.1.10.4   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται με δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις στο 53%, ε­νώ η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, στο 19% των πε­ρι­πτώ­σε­ων. Πε­ρί­που 3% των α­σθε­νών που παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά δι­α­κό­πτουν την α­γω­γή λό­γω ε­πι­πλο­κών α­πό το δέρ­μα ή/και τους βλεν­νο­γό­νους. Οι συ­νη­θέ­στε­ρες βλεν­νο­γο­νο­δερ­μα­τι­κές αν­τι­δρά­σεις των αν­θε­λο­νο­σια­κών εί­ναι ε­ξαν­θή­μα­τα και υ­πέρ­χρω­ση του δέρ­μα­τος και των βλεν­νο­γό­νων.

ΤΥΠΟΙ :

Ε­ξαν­θή­μα­τα : Εί­ναι λει­χη­νο­ει­δή, κνι­δω­τι­κά, ι­λα­ρο­ει­δή ή κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δη και συ­νή­θως ή­πια και εν­το­πι­σμέ­να, άλ­λο­τε ό­μως γε­νι­κεύ­ον­ται και με­τα­πί­πτουν σε α­πο­φο­λι­δω­τι­κή δερ­μα­τί­τι­δα. Εί­ναι η συ­χνό­τε­ρη ε­πι­πλο­κή που ε­πι­βάλ­λει δι­α­κο­πή της θε­ρα­πεί­ας.

Δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις τύ­που ο­μα­λού λει­χή­να : Η λει­χη­νο­ει­δής αν­τί­δρα­ση στην κι­να­κρί­νη α­πο­τε­λεί το 30% των ε­ξαν­θη­μά­των των ο­φει­λό­με­νων στα αν­θε­λο­νο­σια­κά και πα­ρα­τη­ρεί­ται 2-6 μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη του φαρ­μά­κου. Έ­χει την ό­ψη πα­ρα­τρίμ­μα­τος, συ­χνά με υ­περ­τρο­φι­κές αλ­λοι­ώ­σεις, αλ­λοι­ώ­σεις πελ­μά­των και πα­λα­μών και τρι­χό­πτω­ση. Ε­άν α­γνο­η­θεί μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε α­πλα­στι­κή α­ναι­μί­α, γι’ αυ­τό και κά­θε ε­ξάν­θη­μα ο­φει­λό­με­νο στην α­τε­βρί­νη ε­πι­βάλ­λει ά­με­ση δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου.

Αυ­στρα­λοί που α­νέ­πτυ­ξαν σο­βα­ρή λει­χη­νο­ει­δή αν­τί­δρα­ση στη με­πα­κρί­νη εμ­φά­νι­σαν αρ­γό­τε­ρα καρ­κί­νω­μα α­πό πλα­κώ­δες ε­πι­θή­λιο στις πα­λά­μες (Bauer F, 1978). Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται λι­γό­τε­ρο συ­χνά με λει­χη­νο­ει­δή δερ­μα­τί­τι­δα, η ο­ποί­α ό­μως μπο­ρεί να ε­πι­μεί­νει αρ­κε­τούς μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου.

Ε­ξαρ­ση ψω­ρί­α­σης : Ό­λα τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να προ­κα­λέ­σουν έ­ξαρ­ση των ψω­ρι­α­σι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων σε α­σθε­νείς με ΨΑ, συ­νή­θως 3 ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας (Juozevicius JL and Rynes RI, 1985). Η αν­τί­δρα­ση αυ­τή εί­ναι ί­σως δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη, δε­δο­μέ­νου ό­τι πα­ρα­τη­ρεί­ται κυ­ρί­ως σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις αν­θε­λο­νο­σια­κών (Kuflik EG, 1980).

Αν και η έ­ξαρ­ση της ψω­ρί­α­σης α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά σπά­νια εί­ναι σο­βα­ρή και συ­νή­θως αν­τα­πο­κρί­νε­ται στην το­πι­κή θε­ρα­πεί­α, οι Δερ­μα­το­λό­γοι δεν συ­νι­στούν τα αν­θε­λο­νο­σια­κά σε α­σθε­νείς με ψω­ρί­α­ση, ε­πει­δή πι­στεύ­ουν ό­τι μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν α­πο­φο­λι­δω­τι­κή δερ­μα­τί­τι­δα.

Με­τα­βο­λές χροι­άς δέρ­μα­τος-βλεν­νο­γό­νων : Με­τα­βο­λές της χροι­άς του δέρ­μα­τος πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 10-25% των α­σθε­νών που παίρ­νουν μα­κρο­χρό­νια χλω­ρο­κί­νη και, σε μι­κρό­τε­ρο πο­σο­στό, υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη. Οι με­τα­βο­λές αυ­τές εμ­φα­νί­ζον­ται συ­νή­θως με­τά τον 1^ο χρό­νο της θε­ρα­πεί­ας και υ­πο­χω­ρούν βρα­δέ­ως με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και ε­νί­ο­τε ό­χι τε­λεί­ως. Η υ­πέρ­χρω­ση του δέρ­μα­τος α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να συν­δυ­ά­ζε­ται με αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας.

α)  Κί­τρι­νη χρώ­ση : Η κι­να­κρί­νη κλασ­σι­κά προσ­δί­δει κί­τρι­νη (ι­κτε­ρι­κή) χροι­ά στο δέρ­μα, τους ό­νυ­χες, τους σκλη­ρούς και τις εκ­κρί­σεις (ι­δρώ­τα, ρι­νι­κές εκ­κρί­σεις, δά­κρυ­α) στο 36% των α­σθε­νών, α­κό­μα και σε δό­ση 100 mg/24ωρο (Dubois EL, 1978). Η χροι­ά αυ­τή εμ­φα­νί­ζε­ται τις πρώ­τες ε­βδο­μά­δες της θε­ρα­πεί­ας και μπο­ρεί να συγ­χυ­θεί με ί­κτε­ρο.

Η α­τε­βρί­νη ε­πί­σης προσ­δί­δει κί­τρι­νη χρώ­ση στο δέρ­μα σε πο­σο­στό έ­ως 30%, η ο­ποί­α εί­ναι δο­σο­ε­ξαρ­τώ­με­νη και υ­πο­χω­ρεί με την δι­α­κο­πή ή την μεί­ω­ση της δό­σης του φαρ­μά­κου. Η υ­πέρ­χρω­ση με­ρι­κές φο­ρές εί­ναι τό­σο έν­το­νη, ώ­στε δί­νει η­λι­ο­κα­μέ­νη ό­ψη στον άρ­ρω­στο και το­νί­ζει τα χα­ρα­κτη­ρι­στι­κά του. Οι με­τα­βο­λές αυ­τές εί­ναι ε­πί­σης α­να­στρέ­ψι­μες.

Η με­πα­κρί­νη προσ­δί­δει χα­ρα­κτη­ρι­στι­κή κί­τρι­νη-λε­μο­νό­χρου χροι­ά στο δέρ­μα, που εί­ναι και η σφρα­γί­δα του φαρ­μά­κου.

β)  Εκ­χυ­μω­τι­κή κυ­α­νό­μαυ­ρη χρώ­ση : Ό­λα τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν εκ­χυ­μω­τι­κή κυ­α­νό­μαυ­ρη χρώ­ση του προ­σώ­που και των ε­κτε­θει­μέ­νων στο η­λια­κό φως πε­ρι­ο­χών του σώ­μα­τος, της υ­πε­ρώ­ας, των ο­νύ­χων και των προ­κνη­μια­ίων πε­ρι­ο­χών. Οι κοί­τες των ο­νύ­χων μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν δι­ά­χυ­τη υ­πέρ­χρω­ση ή εγ­κάρ­σι­ες υ­περ­χρω­στι­κές γραμ­μώ­σεις.

Η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­ε­ται με την με­λα­νί­νη in vivo και in vitro με την βο­ή­θεια η­λε­κτρο­στα­τι­κής προ­σέλ­κυ­σης θε­τι­κά φορ­τι­σμέ­νων μο­ρί­ων του φαρ­μά­κου σε αρ­νη­τι­κές ο­μά­δες των πο­λυ­με­ρών της με­λα­νί­νης. Η δρά­ση αυ­τή πι­θα­νώς ε­νι­σχύ­ε­ται α­πό δυ­νά­μεις van der Waals ή φορ­τι­σμέ­να με­τα­φο­ρι­κά συμπλέγματα.

Οι κυ­α­νό­μαυ­ρες κη­λί­δες α­πό την α­τε­βρί­νη ο­φεί­λον­ται στην σύν­δε­ση εν­δο­κυτ­τα­ρί­ων κοκ­κί­ων του φαρ­μά­κου συν­δε­δε­μέ­νων με την μεμ­βρά­νη με με­γά­λες πο­σό­τη­τες σι­δή­ρου και θεί­ου. Η βι­ο­ψί­α της κυ­α­νό­μαυ­ρης πε­ρι­ο­χής δεί­χνει αύ­ξη­ση της με­λα­νί­νης στη βα­σι­κή κυτ­τα­ρι­κή στι­βά­δα, ό­πως και ε­να­πο­θέ­σεις αι­μο­σι­δη­ρί­νης στην ε­πι­δερ­μί­δα. Οι με­τα­βο­λές αυ­τές της χροι­άς υ­πο­χω­ρούν βρα­δέ­ως με την δι­α­κο­πή της χλω­ρο­κί­νης.

γ)  Φαι­ό­χρους χρώ­ση : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να προσ­δώ­σουν φαι­ό­χρου ό­ψη στις ρί­ζες των τρι­χών της κε­φα­λής, των ο­φρύ­ων, των βλε­φα­ρί­δων και του γε­νεί­ου, σε συν­δυα­σμό με φαι­ό­χρο­ες ρα­βδώ­σεις στο τρι­χω­τό της κε­φα­λής. Έ­χει α­να­φερ­θεί στο πα­ρελ­θόν σε α­σθε­νείς που έ­παιρ­ναν με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις αν­θε­λο­νο­σια­κών και εί­ναι α­να­στρέ­ψι­μη (Dubois EL, 1978).

δ)  Λεύ­καν­ση τρι­χών κε­φα­λής και προ­σώ­που (βλε­φα­ρί­δων και ο­φρύ­ων) : Μπο­ρεί να πα­ρα­τη­ρη­θεί με ό­λα τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς με κόκ­κι­να μαλ­λιά (Koranda FC, 1981), και εί­ναι α­να­στρέ­ψι­μη.

Α­λω­πε­κί­α : Εί­ναι λι­γό­τε­ρο συ­χνή. Σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ πρέ­πει να δι­α­χω­ρί­ζε­ται κα­τά πό­σον ο­φεί­λε­ται στα αν­θε­λο­νο­σια­κά ή στην υ­πο­κεί­με­νη νό­σο.

Κνη­σμός : Πα­ρα­τη­ρεί­ται στο 3% και 5% των α­σθε­νών που παίρ­νουν κι­να­κρί­νη ή χλω­ρο­κί­νη, αν­τί­στοι­χα (Dubois EL, 1978).

Πα­ρό­ξυν­ση ό­ψι­μης δερ­μα­τι­κής πορ­φυ­ρί­ας : Συν­δέ­ε­ται συ­νή­θως με γρι­πώ­δεις εκ­δη­λώ­σεις, κοι­λια­κό πό­νο, ναυ­τί­α και με­γά­λη αύ­ξη­ση των η­πα­τι­κών εν­ζύ­μων (Bailin PL and Matkaluk RM, 1982; Kutz DC and Bridges AJ, 1994).

Α­πο­δί­δε­ται σε αυ­ξη­μέ­νη δι­α­λυ­τό­τη­τα του συμ­πλό­κου φαρ­μά­κου-πορ­φυ­ρί­νης, η ο­ποί­α ο­δη­γεί σε κι­νη­το­ποί­η­ση των πορ­φυ­ρι­νών α­πό το ή­παρ και έ­ξαρ­ση της ό­ψι­μης δερ­μα­τι­κής πορ­φυ­ρί­ας, α­κο­λου­θού­με­νη α­πό α­πέκ­κρι­ση των πορ­φυ­ρι­νών μέ­σω των νε­φρών και ύ­φε­ση των συμ­πτω­μά­των (Taljaard JJF et al, 1972; Scholnick PL et al, 1973).

1.1.10.5   ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ - ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Μυ­α­σθε­νι­κό (Dubois E, 1978) ή νευ­ρο­μυ­ϊ­κό (Hicklin JA, 1968; Estes ML et al, 1987) σύν­δρο­μο.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Νευ­ρο­μυϊκό σύν­δρο­μο α­να­πτύσ­σει <1% των α­σθε­νών που παίρ­νει χλω­ρο­κί­νη, 12 ή και πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες με­τά την έ­ναρ­ξη του φαρ­μά­κου. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη προ­κα­λεί σπά­νια μυ­ο­πά­θεια και συ­νή­θως σε με­γά­λες κα­θη­με­ρι­νές δό­σεις, που δεν χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται πλέ­ον. Η χλω­ρο­κί­νη εί­ναι νευ­ρο­μυ­ο­το­ξί­νη, η ο­ποί­α προ­σβάλ­λει νεύ­ρα και τους μυς της καρ­διάς και του σκε­λε­τού.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Κεν­τρο­με­λι­κή α­δυ­να­μί­α των μυ­ών των κά­τω ά­κρων, που αρ­γό­τε­ρα ε­πε­κτεί­νε­ται και στα ά­νω, ε­νώ σπά­νια προ­σβάλ­λον­ται και οι μύ­ες της κε­φα­λής και του κορ­μού. Τα εν τω βά­θει αν­τα­να­κλα­στι­κά μει­ώ­νον­ται ή κα­ταρ­γούν­ται.

Η κλι­νι­κή ει­κό­να ε­νί­ο­τε εί­ναι πα­ρό­μοι­α με βα­ριά μυ­α­σθέ­νεια με πτώ­ση, η ο­ποί­α α­να­στρέ­φε­ται με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, ή με ο­ξεί­α πο­λυ­νευ­ρο­πά­θεια. Σ’ έ­ναν α­σθε­νή, η χλω­ρο­κί­νη συν­δέ­θη­κε με πε­ρι­ο­ρι­στι­κή μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θεια.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Η CPK και άλ­λα έν­ζυ­μα του ο­ρού εν­δει­κτι­κά μυϊκής βλά­βης εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κά.

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Μυ­ο­πα­θη­τι­κές και ε­νί­ο­τε νευ­ρο­πα­θη­τι­κές βλά­βες.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Κε­νο­το­πι­ώ­δης εκ­φύ­λι­ση των μυϊκών ι­νών κυ­ρί­ως τύ­που Ι : Εί­ναι το τυ­πι­κό­τε­ρο ι­στο­λο­γι­κό εύ­ρη­μα της μυ­ο­πά­θειας α­πό αν­θε­λο­νο­σια­κά (Hicklin JA, 1968). Πα­ρα­τη­ρεί­ται κυ­ρί­ως στις ί­νες των μυ­ών του σκε­λε­τού και, λι­γό­τε­ρο συ­χνά, μό­νο της καρ­διάς (Estes ML et al, 1987). Σπα­νι­ό­τε­ρα η βι­ο­ψί­α δεί­χνει ά­τυ­πες αλ­λοι­ώ­σεις ή εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κή.
• Σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, η χρό­νια χο­ρή­γη­ση χλω­ρο­κί­νης προ­κα­λεί μυ­ο­πά­θεια των μυ­ών του σκε­λε­τού και της καρ­διάς ι­στο­λο­γι­κά πα­ρό­μοι­α με την αν­θρώ­πι­νη (Sugita H et al, 1987). 
• Πα­ρό­μοι­α ευ­ρή­μα­τα έ­χουν πα­ρα­τη­ρη­θεί με το η­λε­κτρο­νι­κό μι­κρο­σκό­πιο σε α­σθε­νείς με μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θεια α­πό αν­θε­λο­νο­σια­κά (Ratliff NB et al, 1987), σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ που δεν παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά, ό­πως και σε πά­σχον­τες α­πό μυ­ο­πά­θεια α­πό κορ­τι­κο­ει­δή (A-fifi AK et al, 1968), μυ­ο­σί­τι­δα εξ εγ­κλεί­στων σω­μα­τί­ων ή κλη­ρο­νο­μι­κά μυ­ϊ­κά νο­σή­μα­τα (Carpenter S et al, 1978; Nonaka I et al, 1981).
• Καμ­πυ­λο­γραμ­μω­τά σω­μά­τια (Estes ML et al, 1987), τα ο­ποί­α μπο­ρεί να εί­ναι σχε­τι­κά α­σφα­λείς δεί­κτες της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά, και
• Μυ­ε­λο­ει­δή σω­μά­τια προ­ερ­χό­με­να α­πό λυ­σο­σώ­μα­τα (Estes ML et al, 1987).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Γί­νε­ται α­πό την κλι­νι­κή ει­κό­να και την βελ­τί­ω­ση των συμ­πτω­μά­των με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Η α­που­σί­α των κε­νο­το­πί­ων στη βι­ο­ψί­α του μυ­ός δεν α­πο­κλεί­ει την δι­ά­γνω­ση. 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Το νευ­ρο­μυϊκό σύν­δρο­μο μπο­ρεί να συγ­χυ­θεί με την στε­ρο­ει­δι­κή μυ­ο­πά­θεια ή να α­πο­δο­θεί στη βα­σι­κή νό­σο.

ΕΚΒΑΣΗ : Οι κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις και τα ι­στο­λο­γι­κά ευ­ρή­μα­τα της μυ­ο­πά­θειας υ­πο­χω­ρούν συ­νή­θως με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες ή μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου, αν και 2 α­σθε­νείς α­πε­βί­ω­σαν λό­γω μυ­ο­καρ­δι­ο­πά­θειας (Hughes JT et al, 1971; Iglesias-Cubero G et al, 1993).

Δι­έ­γερ­ση του φλοι­ού του εγ­κε­φά­λου : Έ­χει α­να­φερ­θεί με την α­τε­βρί­νη και λι­γό­τε­ρο με την χλω­ρο­κί­νη. Η α­τε­βρί­νη, χο­ρη­γού­με­νη κα­θη­με­ρι­νά σε δό­σεις 200-1.200 mg σε υ­γι­ή ά­το­μα ε­πί 10 η­μέ­ρες, μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει έν­το­νη ψυ­χι­κή δι­έ­γερ­ση στο ΗΕΓ.

Το­ξι­κή (μα­νια­κού τύ­που) ψύ­χω­ση : Έ­χει α­να­φερ­θεί στο 0.4% των στρα­τι­ω­τών που έ­παιρ­ναν 100 mg α­τε­βρί­νης η­με­ρη­σί­ως, ό­πως και στο 0.09% των α­σθε­νών που θε­ρα­πεύ­ον­ταν για ε­λο­νο­σί­α.

Ψύ­χω­ση, ε­πι­λη­πτι­κοί σπα­σμοί και υ­πε­ρευ­ε­ρε­θι­στό­τη­τα :  Έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί με ό­λα τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, ι­δι­αί­τε­ρα με με­γά­λες δό­σεις α­τε­βρί­νης (McChesney EW, 1983; Evans RL et al, 1984).

Οι πε­ρισ­σό­τε­ρες νευ­ρο­λο­γι­κές ε­πι­πλο­κές έ­χουν μι­κρή κλι­νι­κή ση­μα­σί­α, δε­δο­μέ­νου ό­τι εί­ναι ή­πι­ες και α­να­στρέ­φον­ται με ε­λάτ­τω­ση της δό­σης.

1.1.10.6   ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ

1.1.10.6.1   ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ‘Η ΣΥΓΚΛΙΣΗΣ/ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ

Δι­α­τα­ρα­χές της προ­σαρ­μο­γής και κα­ταρ­ρά­κτης εί­ναι σπά­νι­ες ε­πι­πλο­κές της μα­κρο­χρό­νιας θε­ρα­πεί­ας με χλω­ρο­κί­νη. Οι δι­α­τα­ρα­χές της προ­σαρ­μο­γής εκ­δη­λώ­νον­ται με θό­λω­ση της ό­ρα­σης ή δυ­σκο­λί­α στην γρή­γο­ρη με­τα­βο­λή της ε­στί­α­σης α­πό κον­τι­νά, σε μα­κρι­νά αν­τι­κεί­με­να. Μπο­ρεί να σχε­τί­ζον­ται με υ­ψη­λά ε­πί­πε­δα αν­θε­λο­νο­σια­κών στο αί­μα (Gustafsson LL et al, 1983). Ο­φεί­λον­ται πι­θα­νώς σε ά­με­ση δρά­ση στα νευ­ρι­κά κέν­τρα που ε­λέγ­χουν την σύγ­κλι­ση και την προ­σαρ­μο­γή ή σε πε­ρι­φε­ρι­κή δρά­ση στους ο­φθαλ­μι­κούς μυς (Rubin ML and Thomas WC Jr, 1970). Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς η δι­πλω­πί­α μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται σε πα­ρά­λυ­ση των ε­ξω­φθάλ­μι­ων μυ­ών (Percival SPB and Meanock I, 1968).

1.1.10.6.2   ΕΝΑΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ (ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΑ)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Ε­να­πο­θέ­σεις στον κε­ρα­το­ει­δή πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 18-95% των α­σθε­νών, 2-3 ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με με­γά­λες δό­σεις χλω­ρο­κί­νης (Rubin M, 1968).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η κε­ρα­το­πά­θεια εί­ναι συμ­πτω­μα­τι­κή στο 50% των α­σθε­νών. Οι α­σθε­νείς βλέ­πουν στε­φά­νη γύ­ρω α­πό τα φώ­τα και έ­χουν θό­λω­ση της ό­ρα­σης ή φω­το­φο­βί­α, ό­χι ό­μως ε­λάτ­τω­ση της ο­πτι­κής ο­ξύ­τη­τας. Πα­ρό­μοι­α συμ­πτώ­μα­τα έ­χει και το στε­ρο­ει­δι­κό γλαύ­κω­μα, α­πό το ο­ποί­ο και πρέ­πει να δι­α­χω­ρί­ζον­ται.

Η κε­ρα­το­πά­θεια πε­ρι­ο­ρί­ζε­ται στο ε­πι­θή­λιο του κε­ρα­το­ει­δούς. Κα­τά την ε­ξέ­τα­ση με σχι­σμο­ει­δή λυ­χνί­α, οι ε­να­πο­θέ­σεις συ­χνά έ­χουν γραμ­μο­ει­δή δι­α­μόρ­φω­ση κά­τω α­πό την κό­ρη, εν­το­πί­ζον­ται στο μέ­σο τρι­τη­μό­ριο του κε­ρα­το­ει­δούς και μπο­ρεί να συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό ε­λάτ­τω­ση της αι­σθη­τι­κό­τη­τας κα­τά 50%. Με­ρι­κές φο­ρές στο δα­κρυ­ϊ­κό φίλμ α­νευ­ρί­σκον­ται κρύ­σταλ­λοι υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (Beebe WE et al, 1986).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Οι δι­α­τα­ρα­χές της προ­σαρ­μο­γής και οι ε­να­πο­θέ­σεις του κε­ρα­το­ει­δούς εί­ναι κα­λο­ή­θεις και α­να­στρέ­φον­ται τε­λεί­ως με­ρι­κές η­μέ­ρες με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Δεν φαί­νε­ται να έ­χουν σο­βα­ρές συ­νέ­πει­ες στην ό­ρα­ση και μπο­ρεί να υ­πο­χω­ρή­σουν πα­ρά την συ­νέ­χι­ση της θε­ρα­πεί­ας.

1.1.10.6.3   ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ

Οι αλ­λοι­ώ­σεις του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς μπο­ρούν να δι­α­κρι­θούν σε 2 ο­μά­δες : Στην πρώϊ­μη ω­χρο­πά­θεια και στην πραγ­μα­τι­κή αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια.

1.1.10.6.3.1   ΠΡΩΪΜΗ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΑ (PREMACULOPATHY)

Πρό­κει­ται για πρώϊμες αλ­λοι­ώ­σεις της ω­χράς κη­λί­δας (Percival SPB and Meanock I, 1968), οι ο­ποί­ες εί­ναι γε­νι­κά α­να­στρέ­ψι­μες με την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Συ­νί­σταν­ται σε ή­πια χρω­στι­κή δι­ά­στι­ξη (Arden GB and Kolb H, 1966; Fleck BW et al, 1985) και α­πώ­λεια των ο­πτι­κών πε­δί­ων στην ε­ξέ­τα­ση ε­ρυ­θρού αν­τι­κει­μέ­νου (Percival SPB and Meanock I, 1968).

1.1.10.6.3.2   ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά εί­ναι σπά­νια. Α­πό το 1957, έ­χουν α­να­φερ­θεί πε­ρισ­σό­τε­ρες α­πό 300 πε­ρι­πτώ­σεις α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη και κυ­ρί­ως την χλω­ρο­κί­νη και μό­νο 18 πε­ρι­πτώ­σεις πραγ­μα­τι­κής α­πώ­λειας της ό­ρα­σης σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους συ­νή­θως με με­γά­λες δό­σεις υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (Wallace DJ, 1993).

Η χλω­ρο­κί­νη ε­πι­πλέ­κε­ται συ­χνό­τε­ρα με αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια, λι­γό­τε­ρο συ­χνά η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, ί­σως για­τί έ­χει χρη­σι­μο­ποι­η­θεί σε σχε­τι­κά μι­κρό­τε­ρες δό­σεις (Easterbrook M, 1987), και πο­λύ σπά­νια η κι­να­κρί­νη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί πρώϊμα, συ­νή­θως ό­μως εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά τον πρώ­το χρό­νο της θε­ρα­πεί­ας. Οι α­σθε­νείς μπο­ρεί να εί­ναι α­συμ­πτω­μα­τι­κοί, μο­λο­νό­τι μπο­ρεί να έ­χουν δι­α­τα­ρα­χές του βυ­θού ή/και των ο­πτι­κών πε­δί­ων. Αρ­χι­κά, δυ­σκο­λεύ­ον­ται να δι­α­βά­σουν μα­κρο­σκε­λείς φρά­σεις, για­τί ο πε­ρι­ο­ρι­σμός των ο­πτι­κών πε­δί­ων τους ε­πι­τρέ­πει να δι­α­βά­σουν μό­νο λί­γα γράμ­μα­τα κά­θε φο­ρά. Η ο­πτι­κή ο­ξύ­τη­τα μπο­ρεί να μει­ω­θεί σε συν­δυα­σμό με πυ­κνό κεν­τρι­κό σκό­τω­μα, πε­ρι­ο­ρι­σμό των πε­ρι­φε­ρι­κών πε­δί­ων και αρ­γό­τε­ρα εν­το­νό­τε­ρη α­πώ­λεια των πε­δί­ων.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : A­πώ­λεια των κω­νί­ων και των ρα­βδί­ων και με­τα­νά­στευ­ση ο­μά­δων χρω­στι­κής (Bernstein HN and Ginsberg J, 1964). Σε αν­τί­θε­ση με την πρώ­ϊ­μη ω­χρο­πά­θεια, οι ε­να­πο­θέ­σεις της χρω­στι­κής εί­ναι εν­το­νό­τε­ρες, στι­κτές ή κα­τά ο­μά­δες, ε­νώ με­ρι­κές φο­ρές δι­α­τάσ­σον­ται δα­κτυ­λι­ο­ει­δώς γύ­ρω α­πό το κεν­τρι­κό βο­θρί­ο του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, δί­νον­τας την ει­κό­να στό­χου («bull’s eye»). 

Οι αλ­λοι­ώ­σεις της αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας δεν εί­ναι ει­δι­κές για τα αν­θε­λο­νο­σια­κά. Αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια, α­κό­μα και ει­κό­να στό­χου, μπο­ρεί να πα­ρα­τη­ρη­θεί α­κό­μα και ό­ταν απουσιάζουν προ­δι­α­θε­σι­κοί πα­ρά­γον­τες (Weise EE et al, 1974).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Δό­ση : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς που έ­παιρ­ναν >400 mg υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης (Morsman CDG et al, 1990; Mavrikakis M et al, 1996) ή >250 mg χλω­ρο­κί­νης (Marks JS, 1982) η­με­ρη­σί­ως. Με­γά­λες α­θροι­στι­κές δό­σεις δεν εί­ναι το­ξι­κές, ε­φ’ ό­σον η η­με­ρή­σια δό­ση εί­ναι μι­κρή (MacKenzie AH, 1983). Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια η συν­δε­ό­με­νη με την χλω­ρο­κί­νη πι­θα­νώς σχε­τί­ζε­ται με την α­θροι­στι­κή δό­ση.

Κίν­δυ­νος αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δεν υ­φί­στα­ται ό­ταν η δό­ση συν­τή­ρη­σης της χλω­ρο­κί­νης εί­ναι <4.0 mg/kg/24ωρο και της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης, <6.5 mg/kg/24 ωρο (Johnson MW and Vine AK, 1987; Easterbrook M, 1993), η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας μι­κρό­τε­ρη των 10 ε­τών και δεν υ­πάρ­χει έν­δει­ξη νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας (MacKenzie AH, 1983).

Διά­ρκεια θε­ρα­πεί­ας : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια αυ­ξά­νε­ται σε συ­χνό­τη­τα ό­σο αυ­ξά­νε­ται η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά (Mavrikakis M et al, 1996), ι­δι­αί­τε­ρα σε α­σθε­νείς θε­ρα­πευ­ό­με­νους με χλω­ρο­κί­νη.

Η­λι­κί­α : Α­σθε­νείς η­λι­κί­ας > 50 ε­τών ί­σως έ­χουν με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας α­πό αν­θε­λο­νο­σια­κά (Banks CN, 1987), αν και δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί κα­τά πό­σον η η­λι­κί­α σχε­τί­ζε­ται με την το­ξι­κό­τη­τα, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό την δό­ση και την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­πο­δί­δε­ται σε δέ­σμευ­ση των 4-α­μι­νο­κι­νο­λι­νών α­πό την με­λα­νί­νη του χρω­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, με α­πο­τέ­λε­σμα μεί­ω­ση της προ­στα­τευ­τι­κής του δρά­σης (Bernstein HN and Ginsberg J, 1964) και α­πώ­λεια της ό­ρα­σης. Οι δι­α­τα­ρα­χές του χρω­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου μπο­ρεί α­κό­μα να ο­φεί­λον­ται σε δυσ­λει­τουρ­γί­α των λυ­σο­σω­μά­των. Η χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη μα­κρο­χρό­νια σε πει­ρα­μα­τό­ζω­α, προ­κα­λεί αλ­λοι­ώ­σεις το­ξι­κής αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας πα­ρό­μοι­ες με τις πα­ρα­τη­ρού­με­νες στον άν­θρω­πο (Dale AJD et al, 1965; Meier-Ruge W, 1965).

ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ ΑΠΟ ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΑ

• 1.  Βυ­θο­σκό­πη­ση και ε­ξέ­τα­ση ο­πτι­κών πε­δί­ων
• 2.  Δι­ά­γραμ­μα Amsler
• 3.  Η­λε­κτρο-αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­γρά­φη­μα
• 4.  Η­λε­κτρο-ο­φθαλ­μο­γρά­φη­μα
• 5.  Δο­κι­μα­σί­ες α­νί­χνευ­σης χρω­μά­των
• 6.  Με­τρή­σεις προ­σαρ­μο­γής στο σκό­τος
• 7.  Φλου­ρο­αγ­γει­ο­γρα­φί­α

ΠΡΟΣΟΧΗ : Οι μέ­θο­δοι 3-7 δεν εν­δεί­κνυν­ται σαν ε­ξε­τά­σεις ρου­τί­νας για­τί δεν εί­ναι ει­δι­κές, ε­νώ οι 3, 4, 6 και 7 μπο­ρεί να εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κές α­κό­μα και σε α­σθε­νείς με εγ­κα­τε­στη­μέ­νη αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια.

1.  Βυ­θο­σκό­πη­ση και ε­ξέ­τα­ση ο­πτι­κών πε­δί­ων : Εί­ναι οι πε­ρισ­σό­τε­ρο ει­δι­κές και ευ­αί­σθη­τες μέ­θο­δοι ε­κτί­μη­σης της ο­φθαλ­μι­κής το­ξι­κό­τη­τας α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά (Percival SPB and Behrman J, 1969). Η ε­ξέ­τα­ση του κε­ρα­το­ει­δούς με σχι­σμο­ει­δή λυ­χνί­α και η δι­α­στο­λή της κό­ρης μπο­ρεί να α­πο­κα­λύ­ψουν υ­περ­δο­σο­λο­γί­α α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, κα­τευ­θύ­νον­τας σε προ­σε­κτι­κό­τε­ρη ε­ξέ­τα­ση για πρώ­ϊ­μη ω­χρο­πά­θεια.

                             Δι­ά­γραμ­μα Amsler                       Τρο­πο­ποι­η­μέ­νο δι­ά­γραμ­μα Amsler

ΕΙΚΟΝΑ 113 : Δι­ά­γραμ­μα AMSLER 

2.  Δι­ά­γραμ­μα Amsler (Amsler grid) (Percival SPB and Behrman J, 1969; Easterbrook M, 1984) : Εί­ναι α­πλή, α­νέ­ξο­δη, α­να­πα­ρα­γό­με­νη και πο­λύ ευ­αί­σθη­τη μέ­θο­δος έγ­και­ρης α­νί­χνευ­σης μι­κρών ρη­χών πα­ρα­κεν­τρι­κών σκο­τω­μά­των και γί­νε­ται α­πό τον ί­διο τον α­σθε­νή (βλ. ΕΙΚΟΝΑ 113). Ρωτήστε τους ασθενείς σας ε­άν πα­ρα­τη­ρούν ε­ξα­σθέ­νη­ση των τε­τρα­γω­νι­δί­ων του δι­α­γράμ­μα­τος. Ε­άν η δο­κι­μα­σί­α εί­ναι θε­τι­κή μπο­ρεί να ε­πι­βε­βαι­ω­θεί με το πε­ρί­με­τρο του Humphrey (Humprhey’s perimetry).

• Το τρο­πο­ποι­η­μέ­νο δι­ά­γραμ­μα Amsler (Yannuzzi card) μπο­ρεί να το με­τα­φέ­ρει ο α­σθε­νής μα­ζί του (βλ. ΕΙΚΟΝΑ 113).

Στο πε­ρί­με­τρο του Humphrey, η ε­ξέ­τα­ση των ο­πτι­κών πε­δί­ων με ε­ρυ­θρό φώς έ­χει με­γά­λη ευ­αι­σθη­σί­α, αλ­λά μι­κρή ει­δι­κό­τη­τα, για την α­νί­χνευ­ση της αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας α­πό την χλω­ρο­κί­νη (Easterbrook M and Trope G, 1989). Το δι­ά­γραμ­μα Amsler α­παι­τεί ε­πί­πε­δο συ­νερ­γα­σί­ας που εί­ναι δύ­σκο­λο να κα­τορ­θω­θεί, μπο­ρεί να μην εί­ναι ευ­αί­σθη­το και δεν εί­ναι ει­δι­κό.

3.  Η­λε­κτρο-αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­γρά­φη­μα : Μπο­ρεί να εν­το­πί­σει ό­ψι­μες αλ­λοι­ώ­σεις, αλ­λά εί­ναι δύ­σκο­λο να ερ­μη­νεύ­σει πρώϊ­μες αλ­λοι­ώ­σεις και συ­χνά εί­ναι πα­θο­λο­γι­κό σε φυ­σι­ο­λο­γι­κά ά­το­μα.

4.  Η­λε­κτρο-ο­φθαλ­μο­γρά­φη­μα : Αν­τα­να­κλά την με­τα­βο­λι­κή α­κε­ραι­ό­τη­τα του χρω­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, αλ­λά σχε­τί­ζε­ται πτω­χά με τις κη­λι­δώ­δεις αλ­λοι­ώ­σεις που προ­κα­λεί η χλω­ρο­κί­νη. Θε­ω­ρεί­ται ευ­αί­σθη­τη δο­κι­μα­σί­α της λει­τουρ­γί­ας του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, αν και εί­ναι πα­θο­λο­γι­κό στο 20% των α­σθε­νών με ΡΑ που δεν παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά (Pinckers A and Broekhuyse RM, 1983).

5.  Δο­κι­μα­σί­α αν­τί­λη­ψης χρω­μά­των (color detection test) : Θε­ω­ρεί­ται α­πό με­ρι­κούς η πλέ­ον ευ­αί­σθη­τη μέ­θο­δος δι­ά­γνω­σης της αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά (Cruess AF et al, 1985). Μπο­ρεί να εν­το­πί­σει έγ­και­ρα σχε­τι­κά σκο­τώ­μα­τα, ι­δι­αί­τε­ρα σε η­λι­κι­ω­μέ­να ά­το­μα με αμ­φί­βο­λα ο­πτι­κά πε­δί­α. Αν και η έγ­χρω­μη ό­ρα­ση μπο­ρεί να εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κή, πα­ρά την ύ­παρ­ξη σχε­τι­κών σκο­τω­μά­των, η α­δυ­να­μί­α α­να­γνώ­ρι­σης των έγ­χρω­μων αν­τι­κει­μέ­νων εί­ναι συ­νή­θως εν­δει­κτι­κή ύ­παρ­ξης α­πό­λυ­των σκο­τω­μά­των και δυ­σοί­ω­νης ο­πτι­κής πρό­γνω­σης, α­κό­μα και με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Easterbrook M, 1988; Easterbrook M, 1992).

Οι δι­α­τα­ρα­χές στη δο­κι­μα­σί­α α­νί­χνευ­σης των χρω­μά­των εί­ναι δύ­σκο­λο να ερ­μη­νευ­θούν, δε­δο­μέ­νου ό­τι με­ρι­κοί α­σθε­νείς με ΡΑ έ­χουν δι­α­τα­ρα­χές των χρω­μά­των σε αυ­ξη­μέ­νη συ­χνό­τη­τα (Feichter JJ et al, 1980). Τα σκο­τώ­μα­τα σε ε­ρυ­θρό αν­τι­κεί­με­νο δεν εί­ναι ει­δι­κά, δε­δο­μέ­νου ό­τι πα­ρα­τη­ρούν­ται στο 6% των φυ­σι­ο­λο­γι­κών α­τό­μων (Percival SPB and Meancock I, 1968).

6.  Αγ­γει­ο­γρα­φί­α με φλου­ρο­σκεΐνη : Μπο­ρεί να δεί­ξει εν­τυ­πω­σια­κή κη­λι­δώ­δη κα­τα­κρά­τη­ση. Έ­χει ό­μως μι­κρή ευ­αι­σθη­σί­α και ει­δι­κό­τη­τα και μπο­ρεί να μην εί­ναι τό­σο ευ­αί­σθη­τη ό­σο η  δο­κι­μα­σί­α α­νί­χνευ­σης των χρω­μά­των (ή η ο­φθαλ­μο­σκό­πη­ση) στη δι­ά­γνω­ση της αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θειας α­πό την χλω­ρο­κί­νη (Cruess AF et al, 1985).

7. Δο­κι­μα­σί­α φω­τι­σμού ω­χράς κη­λί­δας (macular duzzle test) : Με την μέ­θο­δο αυ­τή προ-σ­δι­ο­ρί­ζε­ται ο χρό­νος ο α­παι­τού­με­νος για την α­πο­κα­τά­στα­ση της λει­τουρ­γί­ας της ω­χράς κη­λί­δας με­τά α­πό έκ­θε­ση του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς σε φω­τει­νή πη­γή. Σε α­σθε­νείς με πρώ­ϊ­μη ω­χρο­πά­θεια α­πό αν­θε­λο­νο­σια­κά, το χρο­νι­κό αυ­τό δι­ά­στη­μα μπο­ρεί να εί­ναι πα­ρα­τε­τα­μέ­νο. Πάν­τως, η δο­κι­μα­σί­α αυ­τή υ­πο­στη­ρί­ζε­ται ό­τι εί­ναι πα­θο­λο­γι­κή σ’ ό­λους σχε­δόν του α­σθε­νείς που παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά και α­δυ­να­τεί να δι­α­χω­ρί­σει τους πά­σχον­τες α­πό τους μη πά­σχον­τες α­πό αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια.

8. Δο­κι­μα­σί­α προ­σαρ­μο­γής στο σκό­τος (dark adaptation test) : Έ­χει πι­θα­νώς μι­κρή δι­α­γνω­στι­κή α­ξί­α.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :

Κη­λι­δώ­δεις δι­α­τα­ρα­χές της χρω­στι­κής, οι ο­ποί­ες α­παν­τών­ται :

• Συ­χνά σε η­λι­κι­ω­μέ­να ά­το­μα, σαν εκ­δή­λω­ση της γή­ραν­σης του ορ­γα­νι­σμού. Η πρώϊ­μη αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια α­πό τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δύ­σκο­λα δι­α­κρί­νε­ται α­πό την εκ­φύ­λι­ση της ω­χράς κη­λί­δας την σχε­τι­ζό­με­νη με την η­λι­κί­α, γι’ αυ­τό και με­ρι­κοί για­τροί α­πο­κλεί­ουν τα αν­θε­λο­νο­σια­κά σε α­σθε­νείς με προ­ϋ­πάρ­χου­σα ω­χρο­πά­θεια
• Στην κη­λι­δώ­δη κλη­ρο­νο­μι­κή δυ­στρο­φί­α (νό­σος Stargart). Η νό­σος Stargart χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό α­τρο­φί­α, ε­νώ η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια α­πό την χλω­ρο­κί­νη, α­πό το­ξι­κή αλ­λοί­ω­ση του χρω­στι­κού ε­πι­θη­λί­ου.

Αγ­γεια­κές αλ­λοι­ώ­σεις του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, σε α­σθε­νείς με ΣΕΛ. Οι αλ­λοι­ώ­σεις αυ­τές εί­ναι α­πο­τέ­λε­σμα της δρα­στη­ρι­ό­τη­τας της νό­σου και δεν σχε­τί­ζον­ται με τον τύ­πο της θε­ρα­πεί­ας. Οι ι­στο­λο­γι­κές ο­φθαλ­μι­κές αλ­λοι­ώ­σεις της χλω­ρο­κί­νης συ­νή­θως α­να­πτύσ­σον­ται με­τά α­πό χρό­νια, ε­νώ η πρώϊμη αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια εί­ναι α­συμ­πτω­μα­τι­κή. Οι πά­σχον­τες α­πό ΣΕΛ που έ­χουν ε­νη­με­ρω­θεί για την ο­φθαλ­μι­κή το­ξι­κό­τη­τα των αν­θε­λο­νο­σια­κών, συ­χνά πα­ρα­πο­νούν­ται για ο­πτι­κές δι­α­τα­ρα­χές με­ρι­κές ε­βδο­μά­δες με­τά την έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά. Οι εκ­δη­λώ­σεις αυ­τές μπο­ρεί να α­πο­δο­θούν στα κορ­τι­κο­ει­δή ή τα ΜΣΑΦ ή εί­ναι ψυ­χο­γε­νείς, αλ­λά δεν ο­φεί­λον­ται στα αν­θε­λο­νο­σια­κά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου. Η ο­ξεί­δω­ση με χλω­ρι­ού­χο αμ­μώ­νιο, α­σκορ­βι­κό ο­ξύ ή BAL μπο­ρεί να αυ­ξή­σει την α­πο­βο­λή των αν­θε­λο­νο­σια­κών α­πό τον ορ­γα­νι­σμό, αλ­λά δεν βελ­τι­ώ­νει τις ο­φθαλ­μι­κές αλ­λοι­ώ­σεις (Bernstein NH, 1967).

ΕΚΒΑΣΗ : Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια, ε­άν δεν γί­νει έγ­και­ρα αν­τι­λη­πτή, ο­δη­γεί σε πλή­ρη τύ­φλω­ση. Ε­άν ό­μως δι­α­γνω­σθεί σε αρ­χι­κά στά­δια, εί­ναι πο­λύ πι­θα­νό να α­πο­κα­τα­στα­θεί ή να στα­θε­ρο­ποι­η­θεί. Οι αλ­λοι­ώ­σεις του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς συ­νή­θως δεν ε­πι­δει­νώ­νον­ται με­τά την δι­α­κο­πή του αν­θε­λο­νο­σια­κού. Άλ­λο­τε ό­μως ε­ξε­λίσ­σον­ται (Ogawa S et al, 1979), ι­δι­αί­τε­ρα ό­ταν εί­ναι προ­χω­ρη­μέ­νες (Brinkley JR, 1979) ή εμ­φα­νι­σθούν με­τά την δι­α­κο­πή του (Burns RP, 1966; Martin LJ et al, 1978). Η αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθεί και πα­ρά την δι­α­κο­πή της χλω­ρο­κί­νης (Burns RP, 1966; Ehrefeld M et al, 1986). 

Ε­άν η κεν­τρι­κή ό­ρα­ση και η αν­τί­λη­ψη των χρω­μά­των εί­ναι φυ­σι­ο­λο­γι­κή και τα σκο­τώ­μα­τα σχε­τι­κά ρη­χά, η ό­ρα­ση δι­α­τη­ρεί­ται με­τά την δι­α­κο­πή του φαρ­μά­κου (Easterbrook M, 1987; Easterbrook M, 1992). Α­σθε­νείς με ό­ρα­ση <20/20, α­πό­λυ­τα σκο­τώ­μα­τα, πα­θο­λο­γι­κή αν­τί­λη­ψη χρω­μά­των και θε­τι­κά ευ­ρή­μα­τα με την φλου­ρο­σκεΐνη, μπο­ρεί να εμ­φα­νί­σουν ε­πι­δεί­νω­ση ή και ο­ρι­στι­κή α­πώ­λεια της ό­ρα­σης α­κό­μα και με­τά την δι­α­κο­πή του αν­θε­λο­νο­σια­κού (Easterbrook M, 1992).

1.1.10.7   ΔΙΑΦΟΡΕΣ

• Ω­το­το­ξι­κό­τη­τα : Η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει ί­λιγ­γο και νευ­ρο­αι­σθη­τή­ρια κώ­φω­ση (Dwivedi GS and Mehra YN, 1978). Η ε­πι­πλο­κή αυ­τή μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται στην αλ­λη­λε­πί­δρα­ση φαρ­μά­κου-με­λα­νί­νης στον κο­χλί­α. Πα­ρό­μοι­α, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπορεί σπάνια να προκαλέσει νευ­ρο­αι­σθη­τή­ρια α­πώ­λεια της α­κο­ής (Coutinho MB and Duarte I, 2002).
• Κρί­σεις δι­α­λεί­που­σας πορ­φυ­ρί­ας
• Ό­ψι­μη δυ­σκι­νη­σί­α (Osifo NG, 1979)
• Δυ­σκο­λί­α στην κα­τά­πο­ση και την προ­σαρ­μο­γή, δι­πλω­πί­α και κό­πω­ση (Hamilton EBD and Scott JT, 1962), με­τά α­πό τα­χεί­α εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση με­γά­λων δό­σε­ων χλω­ρο­κί­νης. 
• Θα­να­τη­φό­ρα η­πα­τι­κή α­νε­πάρ­κεια (Makin AJ et al, 1993)
• Ε­λάτ­τω­ση κά­θαρ­σης κρε­α­τι­νί­νης (Landewe RBM et al, 1995).

1.1.11   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Οι 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νες, σε με­γά­λες δό­σεις, εί­ναι ε­πι­κίν­δυ­νες, ι­δι­αί­τε­ρα στα βρέ­φη και τα παι­διά, αν και το ό­ριο α­σφά­λειας στους ε­νή­λι­κες εί­ναι ε­πί­σης μι­κρό. Δό­σεις 1-2 gr μπο­ρεί να α­πο­βούν θα­να­τη­φό­ρες 2 ώ­ρες με­τά την λή­ψη τους. Τα συμ­πτώ­μα­τα μπο­ρεί να εμ­φα­νι­σθούν εν­τός 30΄, δε­δο­μέ­νου ό­τι τα  πα­ρά­γω­γα της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης α­πορ­ρο­φών­ται τα­χέ­ως και πλή­ρως με­τά την λή­ψη με­γά­λων δό­σε­ων ή, σε υ­πε­ρευ­αί­σθη­τα ά­το­μα, α­κό­μα και μι­κρών δό­σε­ων.

Στους ε­νή­λι­κες, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, ε­άν λη­φθεί σε με­γά­λες δό­σεις (≥ 5 gr), συ­νή­θως εί­ναι θα­να­τη­φό­ρα, αν και έ­να παι­δί η­λι­κί­ας 3 ε­τών κα­τέ­λη­ξε κα­κώς με­τά την λή­ψη μι­κρό­τε­ρων δό­σε­ων (750 ή 1.000 mg). Πάν­τως, έ­νας ε­νή­λι­κας ε­πέ­ζη­σε με­τά την λή­ψη 36 δι­σκί­ων χλω­ρο­κί­νης, ε­νώ εί­χε ε­πί­πε­δα του φαρ­μά­κου 6.1 mg/kg^-1 στο πλά­σμα.

Εκ­δη­λώ­σεις :

• K­ε­φα­λαλ­γί­ες, ο­πτι­κές δι­α­τα­ρα­χές, κα­ρη­βα­ρί­α, ναυ­τί­α, έ­με­τοι, υ­πο­κα­λι­αι­μί­α, καρ­δι­αγ­γεια­κή α­νε­πάρ­κεια και σπα­σμοί. Οι εκ­δη­λώ­σεις αυ­τές συ­νο­δεύ­ον­ται α­πό αιφ­νί­δια και πρώϊμη καρ­δι­ο­α­να­πνευ­στι­κή α­νε­πάρ­κεια, με κα­κή κα­τά­λη­ξη (Kiel FW, 1964). Η πτώ­ση της αρ­τη­ρια­κής πί­ε­σης, ε­άν δεν αν­τι­με­τω­πι­σθεί, μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει τα­χέ­ως σε κα­τα­πλη­ξί­α. Το ΗΚΓ μπο­ρεί να δεί­ξει κολ­πι­κή παύ­ση, κομ­βι­κό ρυθ­μό, πα­ρά­τα­ση του χρό­νου εν­δο­κοι­λια­κής α­γω­γι­μό­τη­τας, δι­εύ­ρυν­ση του QRS δι­α­στή­μα­τος και προ­ο­δευ­τι­κή βρα­δυ­καρ­δί­α, ο­δη­γών­τας σε ι­νι­δι­σμό των κοι­λι­ών ή/και α­να­κο­πή.
• Ο­ξεί­α κα­τα­στο­λή της α­να­πνο­ής. Μπο­ρεί να εί­ναι θα­να­τη­φό­ρα στα μι­κρά παι­διά, για­τί δεν υ­πάρ­χει αν­τί­δο­το.

Θε­ρα­πεί­α :

• ΄A­με­ση κέ­νω­ση του στο­μά­χου με προ­κλη­τό έ­με­το ή γα­στρι­κή πλύ­ση : Μπο­ρεί να μει­ώ­σει την α­πορ­ρό­φη­ση του φαρ­μά­κου, αλ­λά πρέ­πει γε­νι­κά να ε­φαρ­μό­ζε­ται α­φού προ­η­γη­θούν τα μέ­τρα για την δι­όρ­θω­ση των καρ­δι­αγ­γεια­κών δι­α­τα­ρα­χών, ε­άν υ­πάρ­χουν, και η υ­πο­στή­ρι­ξη της α­να­πνευ­στι­κής λει­τουρ­γί­ας με δι­α­σω­λή­νω­ση της τρα­χεί­ας ή τρα­χει­ο­στο­μί­α για να προ­λη­φθεί η α­ναρ­ρό­φη­ση του γα­στρι­κού πε­ρι­ε­χο­μέ­νου (ε­άν ο α­σθε­νής έ­χει και σπα­σμούς).
• Ε­νερ­γός άν­θρα­κας, σε δό­ση του­λά­χι­στον 5πλάσια του αν­θε­λο­νο­σια­κού, με­τά την πλή­ρη α­πο­μά­κρυν­ση του γα­στρι­κού πε­ρι­ε­χο­μέ­νου. Μπο­ρεί να α­να­στεί­λει την πε­ραι­τέ­ρω εν­τε­ρι­κή α­πορ­ρό­φη­ση του φαρ­μά­κου εντός 30΄με­τά την λή­ψη του.
• Έ­λεγ­χος των σπα­σμών (ε­άν υ­πάρ­χουν), πριν α­πό την γα­στρι­κή πλύ­ση. Ε­άν οι σπα­σμοί ο­φεί­λον­ται σε δι­έ­γερ­ση του εγ­κε­φά­λου, μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί έ­να βρα­χεί­ας δρά­σης βαρ­βι­του­ρι­κό (π.χ. εν­δο­φλέ­βια δι­α­ζε­πά­μη). Ε­άν ο­φεί­λον­ται σε α­νο­ξί­α, πρέ­πει να γί­νε­ται τε­χνη­τή α­να­πνο­ή και να χο­ρη­γεί­ται συμ­πλη­ρω­μα­τι­κό ο­ξυ­γό­νο και αγ­γει­ο­συ­σταλ­τι­κή α­γω­γή για την αν­τι­με­τώ­πι­ση της κα­τα­πλη­ξί­ας. Η δι­α­ζε­πά­μη μπο­ρεί να θέ­σει υ­πό έ­λεγ­χο και άλ­λες εκ­δη­λώ­σεις της εγ­κε­φα­λι­κής δι­έ­γερ­σης και, πι­θα­νώς, να προ­λά­βει ή με­τριά­σει και άλ­λες το­ξι­κές δρά­σεις (π.χ. καρ­δι­ο­το­ξι­κό­τη­τα, δι­α­τα­ρα­χές του ΗΚΓ και της α­γω­γι­μό­τη­τας) των πα­ρα­γώ­γων της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης.
• Εν­δο­φλέ­βια χο­ρή­γη­ση υ­γρών και το­πο­θέ­τη­ση του α­σθε­νούς σε θέ­ση Trendelemburg : Μπο­ρεί να βο­η­θή­σουν στην αν­τι­με­τώ­πι­ση της υ­πό­τα­σης. Ε­άν ό­μως υ­πάρ­χουν εν­δεί­ξεις ε­πι­κεί­με­νης κα­τα­πλη­ξί­ας, μπο­ρεί να χρεια­σθεί ε­πι­θε­τι­κό­τε­ρη θε­ρα­πεί­α με α­γει­ο­συ­σταλ­τι­κά (π.χ. ε­πι­νε­φρί­νη, ι­σο­προ­τε­ρε­νό­λη, ντο­πα­μί­νη).
• Πε­ρι­το­να­ϊ­κή δι­ύ­λι­ση/αι­μο­δι­ϋ­λι­ση/αι­μο­δι­ή­θη­ση : Δεν φαί­νε­ται να έ­χουν α­πο­τέ­λε­σμα στην αν­τι­με­τώ­πι­ση της υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας α­πό τις 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νες.
• Α­φαι­μα­ξο­με­ταγ­γί­σεις : Μπο­ρεί να μει­ώ­σουν τα ε­πί­πε­δα της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης στο αί­μα.
• Ε­παρ­κής ε­νυ­δά­τω­ση.
• Ά­με­ση εν­δο­τρα­χεια­κή δι­α­σω­λή­νω­ση και μη­χα­νι­κή α­να­πνο­ή, ε­άν χρει­ά­ζε­ται.
• Χλω­ρι­ού­χο αμ­μώ­νιο (8 g/24ωρο σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις, στους ε­νή­λι­κες) per os 3-4 η­μέ­ρες/ ε­βδο­μά­δα ε­πί με­ρι­κούς μή­νες, δε­δο­μέ­νου ό­τι η ο­ξεί­δω­ση των ού­ρων αυ­ξά­νει την νε­φρι­κή α­πέκ­κρι­ση των πα­ρα­γώ­γων της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης κα­τά 20-90%. Πάν­τως, το χλω­ρι­ού­χο αμ­μώ­νιο πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με ε­ξα­σθε­νη­μέ­νη νε­φρι­κή λει­τουρ­γί­α ή/και με­τα­βο­λι­κή ο­ξεί­δω­ση.

Οι α­σθε­νείς που ε­πι­βι­ώ­νουν της ο­ξεί­ας φά­σης της υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας, αν και α­συμ­πτω­μα­τι­κοί, πρέ­πει να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται στε­νά του­λά­χι­στον ε­πί 48-96 ώ­ρες με­τά την λή­ψη του φαρ­μά­κου. Πάν­τως, η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας των εκ­δη­λώ­σε­ων υ­περ­δο­σο­λο­γί­ας των πα­ρα­γώ­γων της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί.

1.1.12   ΚΥΗΣΗ

Στα ζώ­α : Η χλω­ρο­κί­νη, χο­ρη­γού­με­νη ενδοφλεβίως σε εγ­κύ­ους πον­τι­κούς, δι­έρ­χε­ται τα­χέ­ως τον πλα­κούν­τα και α­θροί­ζε­ται ε­κλε­κτι­κά στη με­λα­νί­νη των ο­φθαλ­μών του εμ­βρύ­ου, ό­που και κα­τα­κρα­τά­ται στους ο­φθαλ­μι­κούς ι­στούς ε­πί 5 μή­νες με­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του φαρ­μά­κου α­πό τον οργανισμό.

Στον άν­θρω­πο : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δι­έρ­χον­ται τον πλα­κούν­τα και συγ­κεν­τρώ­νον­ται στους εμ­βρυι­κούς ι­στούς σε ε­πί­πε­δα πο­λύ χα­μη­λό­τε­ρα της μη­τέ­ρας, αλλ΄α­θροί­ζον­ται στους ο­φθαλ­μούς του εμ­βρύ­ου (Ullberg S et al, 1970; Parke AL, 1988). Ε­πει­δή έ­χουν μα­κρό t(1/2) εκ­θέ­τουν το έμ­βρυ­ο στην το­ξι­κή τους δρά­ση σ’ ό­λη την διά­ρκεια της ορ­γα­νο­γέ­νε­σης, α­κό­μα και με­τά την δι­α­κο­πή τους (Tett SE et al, 1989). Α­κό­μα, μπορεί να προκαλέσουν χρω­μο­σω­μι­κή βλά­βη, in vitro (Neill WA et al, 1973), αλλ΄ό­χι in vivo.

ΕΜΒΡΥΪΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΡ­ΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

• Αι­σθη­τι­κο­νευ­ρι­κή α­πώ­λεια α­κο­ής, σ’ έ­να βρέ­φος που ε­κτέ­θη­κε στην φω­σφο­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη το πρώ­το 3μηνο της κύ­η­σης
• Βλά­βες του κο­χλί­α και κώ­φω­ση, σε 3 παι­διά που γεν­νή­θη­καν α­πό μί­α γυ­ναί­κα που έ­παιρ­νε 500 mg χλω­ρο­κί­νης/24ωρο στη διά­ρκεια της κύ­η­σης (Matz GJ and Naunton RF, 1968).
• Α­πώ­λεια της λει­τουρ­γι­κό­τη­τας του 8^ου νεύ­ρου, α­νω­μα­λί­ες της ο­πί­σθιας δέ­σμης του νω­τια­ίου μυ­ε­λού, δι­α­νο­η­τι­κή κα­θυ­στέ­ρη­ση και εκ­φύ­λι­ση του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, σε βρέ­φη γυ­ναι­κών με ΣΕΛ που έ­παιρ­ναν 250 mg χλω­ρο­κί­νης 2 φο­ρές η­με­ρη­σί­ως στη διά­ρκεια της κύ­η­σης.

Πάν­τως, αρ­κε­τές γυ­ναί­κες με ΣΕΛ που έ­παιρ­ναν αν­θε­λο­νο­σια­κά στη διά­ρκεια της κύ­η­σης γέν­νη­σαν φυ­σι­ο­λο­γι­κά παι­διά (Parke AL, 1988). Οι γυ­ναί­κες αυ­τές εί­χαν με­γά­λο πο­σο­στό εμ­βρυϊ­κής α­πώ­λειας σχε­τι­ζό­με­νης μάλ­λον με την δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου, πα­ρά με την φαρ­μα­κευ­τι­κή α­γω­γή. Για τους λό­γους αυ­τούς, και πα­ρά το γε­γο­νός ό­τι πολ­λοί κλι­νι­κοί για­τροί συ­νι­στούν η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, αν και δεν συν­δέ­ε­ται με εμ­βρυι­κές συγ­γε­νείς α­νω­μα­λί­ες, να δι­α­κό­πτε­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να συ­νε­χι­σθούν σε έγ­κυ­ες γυ­ναί­κες με ΡΑ ή ΣΕΛ, εφ΄ό­σον η νό­σος εί­ναι υ­πό έ­λεγ­χο.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν ή να συ­νε­χι­σθούν στη διά­ρκεια της κύ­η­σης σε γυ­ναί­κες με ΡΑ ή ΣΕΛ. Κατ΄άλ­λους, η χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να α­πο­φεύ­γε­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, ε­κτός ε­άν χρη­σι­μο­ποι­εί­ται για την κα­τα­στο­λή ή θε­ρα­πεί­α της ε­λο­νο­σί­ας και το ό­φε­λος υ­περ­φα­λαγ­γί­ζει τους πι­θα­νούς κιν­δύ­νους για το βρέ­φος.

Σε γυ­ναί­κες με ΣΕΛ, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί στη διά­ρκεια της κύησης, δε­δο­μέ­νου ό­τι δεν φαί­νε­ται να προ­κα­λεί τε­ρα­το­γέ­νε­ση και εί­ναι λι­γό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την χλω­ρο­κί­νη, η δι­α­κο­πή της συ­νο­δεύ­ε­ται α­πό έ­ξαρ­ση της νό­σου και ο ΣΕΛ και το αν­τι­φω­σφο­λι­πι­δι­κό σύν­δρο­μο συν­δέ­ον­ται με αυ­ξη­μέ­νη εμ­βρυϊκή α­πώ­λεια.

Ε­πει­δή η ε­λο­νο­σί­α μπο­ρεί να α­πο­βεί σο­βα­ρή και να αυ­ξή­σει τον κίν­δυ­νο των ε­πι­πλο­κών της κύ­η­σης (π.χ. προ­ω­ρό­τη­τα, α­πο­βο­λή, θνη­σι­γε­νή έμ­βρυ­α), οι γυ­ναί­κες που εί­ναι σε κατάσταση εγκυμοσύνης ή ε­πι­θυ­μούν να συλ­λά­βουν εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να μην επισκέπτονται πε­ρι­ο­χές ό­που εν­δη­μεί η ε­λο­νο­σί­α, α­κό­μα και αν παίρ­νουν αν­θε­λο­νο­σια­κά για προ­λη­πτι­κούς λό­γους.

1.1.13   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη και η χλω­ρο­κί­νη α­νι­χνεύ­ον­ται σε μι­κρά πο­σά στο αν­θρώ­πι­νο γά­λα. Πάν­τως, οι συγ­κεν­τρώ­σεις των αν­θε­λο­νο­σια­κών στο πλά­σμα βρε­φών που θη­λά­ζουν δεν εί­ναι ε­παρ­κείς για να τα προ­στα­τεύ­σουν α­πό την ε­λο­νο­σί­α.

Σε γυ­ναί­κες που θη­λά­ζουν, με­τά την ε­φά­παξ χο­ρή­γη­ση 300 ή 600 mg χλω­ρο­κί­νης, η μέ­γι­στη πρόσ­λη­ψη του φαρ­μά­κου α­πό τα θη­λά­ζον­τα βρέ­φη υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 0.4-0.7% της κα­θη­με­ρι­νής δό­σης (έ­ως 4.2% μιας α­πλής δό­σης σε δι­ά­στη­μα 9 η­με­ρών γα­λου­χί­ας). Η σχέ­ση της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης στο μη­τρι­κό γά­λα/συγ­κεν­τρώ­σεις στο πλά­σμα υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 5.5 και το βρέ­φος πι­θα­νώς ε­κτί­θε­ται στο 2% πε­ρί­που της μη­τρι­κής κα­θη­με­ρι­νής δό­σης (Nation RL et al, 1984).

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά, αν και χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται ευ­ρέ­ως στη διά­ρκεια της γα­λου­χί­ας για προ­φύ­λα­ξη α­πό την ε­λο­νο­σί­α, δεν προ­κα­λούν ε­πι­πλο­κές στα βρέ­φη. Οι δυ­νη­τι­κοί κίν­δυ­νοι στα βρέ­φη γυ­ναι­κών θε­ρα­πευ­ό­με­νων μα­κρο­χρό­νια με αν­θε­λο­νο­σια­κά για ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα (π.χ. ΡΑ) δεν εί­ναι γνω­στοί. Πάν­τως, ε­πει­δή τα αν­θε­λο­νο­σια­κά α­πεκ­κρί­νον­ται, έ­στω και σε μι­κρά πο­σά, στο μη­τρι­κό γά­λα και α­θροί­ζον­ται ε­κλε­κτι­κά στο χρω­στι­κό ε­πι­θή­λιο του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, η χρή­ση τους σε γυ­ναί­κες με χρό­νια ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα που θη­λά­ζουν δεν θε­ω­ρεί­ται α­σφα­λής (Goldsmith DP, 1989).

Οι κα­τα­σκευα­στές της χλω­ρο­κί­νης συ­νι­στούν, λό­γω των δυ­νη­τι­κών ε­πι­πλο­κών της στα θη­λά­ζον­τα βρέ­φη, να α­πο­φα­σί­ζε­ται κα­τά πό­σον πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο θη­λα­σμός ή η χλω­ρο­κί­νη, λαμ­βά­νον­τας υ­πό­ψη την ση­μα­σί­α του φαρ­μά­κου για την μη­τέ­ρα.

1.1.14   ΔΟΣΕΙΣ-ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

1.1.14.1   ΕΛΟΝΟΣΙΑ

Α)   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Έ­να δι­σκί­ο θειϊκής 200 mg υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μεί με 155 mg βά­σης.

Θεραπεία καταστολής :

• Ε­νή­λι­κες : 400 mg (= 310 mg βά­σης) α­κρι­βώς την ί­δια η­μέ­ρα κά­θε ε­βδο­μά­δα.
• Παι­διά και βρέ­φη : 5 mg/kg/ε­βδο­μά­δα. Η δό­ση αυ­τή δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει του ε­νή­λι­κα, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό το βά­ρος.

Η κα­τα­σταλ­τι­κή θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να αρ­χί­ζει 2 ε­βδο­μά­δες πριν α­πό την έκ­θε­ση στον αι­τι­ο­πα­θο­γό­νο μι­κρο-ορ­γα­νι­σμό. Ε­άν αυ­τό δεν εί­ναι δυ­να­τόν, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται σε 2πλάσια δό­ση ε­φό­δου (800 mg στους ε­νή­λι­κες και 10 mg/kg στα παι­διά) κά­θε 6 ώ­ρες σε 2 δό­σεις. Η κα­τα­σταλ­τι­κή θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να συ­νε­χί­ζε­ται ε­πί 8 ε­βδο­μά­δες με­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του α­σθε­νούς α­πό την εν­δη­μι­κή πε­ρι­ο­χή.

Θεραπεία οξείας εισβολής :

E­νή­λι­κες : Αρ­χι­κή δό­ση 800 mg (= 620 mg βά­σης), α­κο­λου­θού­με­νη α­πό 400 mg (= 310 mg βά­σης) με­τά α­πό 6-8 ώ­ρες και κα­θη­με­ρι­νά ε­πί 2 συ­νε­χείς η­μέ­ρες (συ­νο­λι­κά 2 gr θειϊκής υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης ή 1.55 gr βά­σης). Ε­ναλ­λα­κτι­κά, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­φά­παξ σε δό­ση 800 mg (= 620 mg βά­σης).

Η δό­ση στους ε­νή­λι­κες μπο­ρεί ε­πί­σης να υ­πο­λο­γι­σθεί με βά­ση το σω­μα­τι­κό βά­ρος. Η μέ­θο­δος αυ­τή εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρη για τα βρέ­φη και τα παι­διά. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη χο­ρη­γεί­ται συ­νο­λι­κά σε δό­ση 25 mg/ kg ε­πί 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες ως ε­ξής :

• 1^η δό­ση : 10 mg βά­σης/kg (μέ­γι­στη δό­ση 620 mg βά­σης).
• 2^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg (μέ­γι­στη δό­ση 310 mg βά­σης), 6 ώ­ρες με­τά την 1^η δό­ση.
• 3^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg 18 ώ­ρες με­τά την 2^η δό­ση.
• 4^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg 24 ώ­ρες με­τά την 3^η δό­ση.

Β)   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Η δό­ση της φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης συ­χνά εκ­φρά­ζε­ται ή υ­πο­λο­γί­ζε­ται ως βά­ση. Κά­θε δι­σκί­ο 500 mg φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης ι­σο­δυ­να­μεί με 300 mg βά­σης. Σε βρέ­φη και παι­διά η δό­ση υ­πο­λο­γί­ζε­ται κα­τά προ­τί­μη­ση με το σω­μα­τι­κό βά­ρος.

Θεραπεία καταστολής :

• Ε­νή­λι­κες : 500 mg (= 300 mg βά­σης) α­κρι­βώς την ί­δια η­μέ­ρα κά­θε ε­βδο­μά­δα.
• Παι­διά και βρέ­φη : 5 mg/kg/ε­βδο­μά­δα. Η δό­ση αυ­τή δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει του ε­νή­λι­κα, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό το βά­ρος.

Η κα­τα­σταλ­τι­κή θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να αρ­χί­ζει 2 ε­βδο­μά­δες πριν α­πό την έκ­θε­ση στον αι­τι­ο­πα­θο­γό­νο μι­κρο-ορ­γα­νι­σμό. Ε­άν αυ­τό δεν εί­ναι δυ­να­τόν, η χλω­ρο­κί­νη χο­ρη­γεί­ται σε 2πλάσια δό­ση ε­φό­δου 1 gr (= 600 mg βά­σης στους ε­νή­λι­κες και 10 mg/ kg στα παι­διά) κά­θε 6 ώ­ρες σε 2 δό­σεις. Η κα­τα­σταλ­τι­κή θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να συ­νε­χί­ζε­ται ε­πί 8 ε­βδο­μά­δες με­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του α­σθε­νούς α­πό την εν­δη­μι­κή πε­ρι­ο­χή.

Θεραπεία οξείας εισβολής :

E­νή­λι­κες : Αρ­χι­κή δό­ση 1 gr (= 600 mg βά­σης), α­κο­λου­θού­με­νη α­πό 500 mg (= 300 mg βά­σης) με­τά α­πό 6-8 ώ­ρες και κα­θη­με­ρι­νά ε­πί 2 συ­νε­χείς η­μέ­ρες (συ­νο­λι­κά 2.5 gr φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης ή 1.5 gr βά­σης). Ε­ναλ­λα­κτι­κά, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­φά­παξ σε δό­ση 800 mg (= 620 mg βά­σης).

Η δό­ση στους ε­νή­λι­κες μπο­ρεί ε­πί­σης να υ­πο­λο­γι­σθεί με βά­ση το σω­μα­τι­κό βά­ρος. Η μέ­θο­δος αυ­τή εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρη για τα βρέ­φη και τα παι­διά. Η χλω­ρο­κί­νη χο­ρη­γεί­ται συ­νο­λι­κά σε δό­ση 25 mg/ kg ε­πί 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες ως ε­ξής :

• 1^η δό­ση : 10 mg βά­σης/kg (μέ­γι­στη ε­φά­παξ δό­ση 600 mg βά­σης)
• 2^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg (μέ­γι­στη ε­φά­παξ δό­ση 300 mg βά­σης), 6 ώ­ρες με­τά την 1^η δό­ση
• 3^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg 18 ώ­ρες με­τά την 2^η δό­ση
• 4^η δό­ση : 5 mg βά­σης/kg 24 ώ­ρες με­τά την 3^η δό­ση.

1.1.4.2   ΕΞΩ-ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΜΟΙΒΑΔΙΑΣΗ

Χλω­ρο­κί­νη : 1 gr (= 600 mg βά­σης)/24ωρο ε­πί 2 η­μέ­ρες, α­κο­λου­θού­με­να α­πό 500 mg (= 300 mg βά­σης)/24ωρο, του­λά­χι­στον ε­πί 2-3 ε­βδο­μά­δες. Η θε­ρα­πεί­α συ­νή­θως συν­δυ­ά­ζε­ται με έ­να εν­τε­ρι­κό α­μοι­βα­δο­κτό­νο. 

1.1.4.3   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Α)   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• 500 mg η­με­ρη­σί­ως 3 η­μέ­ρες/ε­βδο­μά­δα ή 200-500 mg/24ωρο.
• Μέ­γι­στη συ­νι­στώ­με­νη η­με­ρή­σια δό­ση 250 mg ή 4 mg/kg.

Β)   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• Αρχική δόση :  Στους ε­νή­λι­κες η δό­ση κυ­μαί­νε­ται α­πό 400-600 mg/24ωρο (= 310-465 mg βά­σης). Σε με­ρι­κούς α­σθε­νείς οι ε­πι­πλο­κές μπο­ρεί να α­παι­τή­σουν προ­σω­ρι­νή μεί­ω­ση της αρ­χι­κής δό­σης. Αρ­γό­τε­ρα (συ­νή­θως με­τά α­πό 5-10 η­μέ­ρες), η δό­ση μπο­ρεί βαθ­μια­ία να αυ­ξη­θεί στο ε­πί­πε­δο αν­τα­πό­κρι­σης, συ­χνά χω­ρίς υ­πο­τρο­πή των ε­πι­πλο­κών.
• Α­νά­λο­γα με το μέ­γε­θος του α­σθε­νούς, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε αρ­χι­κή δό­ση 400 mg/24ωρο σε κα­νο­νι­κής δι­ά­πλα­σης άν­δρες, 300 mg/24ωρο σε κα­νο­νι­κού βά­ρους γυ­ναί­κες ή 200 mg/24ωρο σε μι­κρό­σω­μες γυ­ναί­κες.
• Δόση συντήρησης : Ε­άν υ­πάρ­ξει αν­τα­πό­κρι­ση (συ­νή­θως με­τά α­πό 4-12 ε­βδο­μά­δες), η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να συ­νε­χι­σθεί μέ­χρι πλή­ρους ύ­φε­σης της νό­σου. Στη συ­νέ­χεια, χο­ρη­γεί­ται ε­πί 6 μή­νες σε δό­ση μει­ω­μέ­νη κα­τά 50% και με­τά δι­α­κό­πτε­ται, αν και αρ­κε­τά συ­χνά με­τά την δι­α­κο­πή της η νό­σος υ­πο­τρο­πιά­ζει βαθ­μια­ία σε δι­ά­στη­μα ε­βδο­μά­δων ή μη­νών.

Τα κορ­τι­κο­ει­δή και τα σα­λι­κυ­λι­κά μπο­ρούν να χρη­σι­μο­ποι­η­θούν σε συν­δυα­σμό με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη και γε­νι­κά να μει­ω­θούν σε δό­ση ή να δι­α­κο­πούν με­τά α­πό με­ρι­κούς μή­νες θε­ρα­πεί­ας με υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη.

Διάρκεια θεραπείας : Ό­πως ό­λα τα άλ­λα ΒΔΑΦ, τα αν­θε­λο­νο­σια­κά δρουν βαθ­μια­ία. Η δρά­ση τους εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό αρ­κε­τές ε­βδο­μά­δες (συ­νή­θως 6-12) ή μή­νες και το μέ­γι­στο θε­ρα­πευ­τι­κό τους α­πο­τέ­λε­σμα, με­τά α­πό 6 ή πε­ρισ­σό­τε­ρους μή­νες, γι’ αυ­τό και πρέ­πει να χο­ρη­γούν­ται του­λά­χι­στον 6 μή­νες πριν θε­ω­ρη­θούν α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κά.

1.1.4.4   ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Α)   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ  

• 4 mg/kg/24ωρο

Β)   YΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• 5-7 mg/kg/24ωρο, ε­φά­παξ (μέ­γι­στη δό­ση 200 mg/24ωρο).
• Ε­άν α­πο­δει­χθεί α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, συ­νε­χί­ζε­ται σε πλή­ρη δό­ση ε­πί 6 μή­νες, με­τά μει­ώ­νε­ται βαθ­μια­ία και με­τά α­πό 2 χρό­νια δι­α­κό­πτε­ται.
• Ε­άν, με­τά α­πό 6 μή­νες θε­ρα­πεί­ας, δεν έ­χει αν­τα­πό­κρι­ση, πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται.

1.1.4.5   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Α)   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ  

• 500 mg η­με­ρη­σί­ως Χ 1 μή­να, α­κο­λου­θού­με­νη α­πό 250 mg/24ωρο Χ 1-2 μή­νες και με­τά, 3 φο­ρές/ε­βδο­μά­δα.

Η χλω­ρο­κί­νη δρα με­τά α­πό 1 μή­να αλ­λά εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο το­ξι­κή α­πό την υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, γι’ αυ­τό και α­σθε­νείς που αν­τα­πο­κρί­νον­ται στην χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να με­τα­πί­πτουν στην υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη ο­πο­τε­δή­πο­τε εί­ναι δυ­να­τόν. Με­τά την δι­α­κο­πή της, συ­χνά η νό­σος υ­πο­τρο­πιά­ζει.

Β)   ΚΙΝΑΚΡΙΝΗ

• Αρχική θεραπεία : 100 mg/24ωρο Χ 1-2 μή­νες.
• Δόση συντήρησης : 25-50 mg/24ωρο και, σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, 100-200 mg/24ωρο.

Η δρά­ση της κι­να­κρί­νης εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 4-6 ε­βδο­μά­δες.

Γ)   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

• Αρ­χι­κή δό­ση 5-6.5 mg/kg/24ωρο (400 mg/24ωρο), 1-2 φο­ρές η­με­ρη­σί­ως. Με­τά α­πό 2 χρό­νια θε­ρα­πεί­ας στη δό­ση αυ­τή ή ε­άν εμ­φα­νι­σθούν ε­πι­πλο­κές, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε δό­ση 200 mg/24ωρο εφ΄όσον η νό­σος εί­ναι υ­πό έ­λεγ­χο.

Σε δό­σεις 600-1.200 mg/24ωρο, η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη δρα με­τά α­πό 2-4 ε­βδο­μά­δες, αλ­λά εί­ναι ε­ξί­σου το­ξι­κή με την χλω­ρο­κί­νη. Στις συ­νι­στώ­με­νες δό­σεις (5 mg/kg/24ωρο ή 400 mg/24 ωρο) η δρά­ση της εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 6 ε­βδο­μά­δες και η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της κο­ρυ­φώ­νε­ται με­τά α­πό 3-6 μή­νες. Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται ε­πί 12 συ­νε­χείς μή­νες πριν α­πο­φα­σι­σθεί ό­τι εί­ναι α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κή. Στις ε­ξάρ­σεις της νό­σου μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ε­πί 3-6 ε­βδο­μά­δες σε δό­ση 600-800 mg/24ωρο.

1.1.15   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νε­ο­γνά : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη δεν συ­νι­στά­ται στα νε­ο­γνά.

Παι­διά : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με προ­σο­χή στα παι­διά, ι­δι­αί­τε­ρα ηλικίας < 7 ε­τών, λό­γω της δυ­σκο­λί­ας που έ­χουν στην η­λι­κί­α αυ­τή στην ε­κτί­μη­ση της δο­κι­μα­σί­ας αν­τί­λη­ψης των χρω­μά­των. Η μέ­γι­στη δό­ση δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει τα 6.5 mg/kg^-1.

Η­λι­κι­ω­μέ­νοι : Δεν χρει­ά­ζον­ται ι­δι­αί­τε­ρες προ­φυ­λά­ξεις.

Κύ­η­ση : Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν ή να συ­νε­χι­σθούν στη διά­ρκεια της κύ­η­σης σε γυ­ναί­κες με ΡΑ ή ΣΕΛ. Κατ΄άλ­λους, η χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει να α­πο­φεύ­γε­ται στη διά­ρκεια της κύ­η­σης, ε­κτός ε­άν χρη­σι­μο­ποι­εί­ται για την κα­τα­στο­λή ή θε­ρα­πεί­α της ε­λο­νο­σί­ας και το ό­φε­λος υ­περ­φα­λαγ­γί­ζει τους πι­θα­νούς κιν­δύ­νους για το βρέ­φος.

Γα­λου­χί­α : Λό­γω των δυ­νη­τι­κών ε­πι­πλο­κών της χλω­ρο­κί­νης στα βρέ­φη που θηλάζουν, πρέ­πει να α­πο­φα­σί­ζε­ται κα­τά πό­σον πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται ο θη­λα­σμός ή το φάρ­μα­κο, λαμ­βά­νον­τας υ­πό­ψη την ση­μα­σί­α του φαρ­μά­κου για την μη­τέ­ρα. Σε γυ­ναί­κες με ρευ­μα­τι­κά νο­σή­μα­τα θε­ρα­πευ­ό­με­νες μα­κρο­χρό­νια με αν­θε­λο­νο­σια­κά η γα­λου­χί­α εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να α­πο­φεύ­γε­ται.

Ε­πι­λη­ψί­α : Σε ε­πι­λη­πτι­κούς α­σθε­νείς η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει σπα­σμούς. Σε α­σθε­νείς με ι­στο­ρι­κό σπα­σμών, η θε­ρα­πεί­α πρέ­πει να αρ­χί­ζει με 25-50% της κα­νο­νι­κής δό­σης και να αυ­ξά­νε­ται προ­ο­δευ­τι­κά.

Νε­φρι­κά νο­σή­μα­τα : Σε α­σθε­νείς με νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια, η δό­ση της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης, σε μα­κρο­χρό­νια χρή­ση, πρέ­πει να μει­ώ­νε­ται σύμ­φω­να με την σπει­ρα­μα­τι­κή δι­ή­θη­ση. Π.χ.

• Σπει­ρα­μα­τι­κή δι­ή­θη­ση 20-50 ml/min^-1                        Þ    μέ­γι­στη δό­ση 75 mg/24ωρο
• Σπει­ρα­μα­τι­κή δι­ή­θη­ση 10-20 ml/min^-1                        Þ    μέ­γι­στη δό­ση 50 mg/24ωρο
• Σπει­ρα­μα­τι­κή δι­ή­θη­ση <10 ml/min^-1                      Þ    η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη αν­τεν­δεί­κνυ­ται

Η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα : Η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη α­θροί­ζε­ται στο ή­παρ, γι΄ αυ­τό και πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποι­εί­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με η­πα­τι­κά νο­σή­μα­τα, αλ­κο­ο­λι­σμό ή θε­ρα­πευ­ό­με­νους με άλ­λα δυ­νη­τι­κά η­πα­το­το­ξι­κά φάρ­μα­κα.

Ψω­ρι­α­σι­κή αρ­θρί­τι­δα : Οι πά­σχον­τες α­πό ΨΑ πρέ­πει να ε­νη­με­ρώ­νον­ται ό­τι τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να ε­πι­δει­νώ­σουν τις δερ­μα­τι­κές αλ­λοι­ώ­σεις και να πα­ρα­κο­λου­θούν­ται με προ­σο­χή στη διά­ρκεια των 3 πρώ­των μη­νών της θε­ρα­πεί­ας. Πάν­τως, στους α­σθε­νείς αυ­τούς, η δυ­νη­τι­κή ε­πι­δεί­νω­ση των ψω­ρι­α­σι­κών αλ­λοι­ώ­σε­ων δεν πρέ­πει να θε­ω­ρεί­ται α­πό­λυ­τη αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά.

1.1.16  ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 

• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά εί­ναι πι­θα­νώς πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά σε με­γα­λύ­τε­ρες α­πό τις συ­νή­θεις κα­θη­με­ρι­νές δό­σεις, αλ­λά δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νουν τις μέ­γι­στες συ­νι­στώ­με­νες
• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να α­πο­φεύ­γον­ται σε μα­νι­ο­κα­τα­θλι­πτι­κούς α­σθε­νείς και να μην χο­ρη­γούν­ται ταυ­τό­χρο­να με αμ­φε­τα­μί­νες.
• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να α­πο­φεύ­γον­ται σε α­σθε­νείς που κα­τα­να­λώ­νουν υ­περ­βο­λι­κές πο­σό­τη­τες κα­φε­ΐ­νης ή με­γά­λες δό­σεις θυ­ρε­ο­ει­δι­κών φαρ­μά­κων. 
• Οι χρή­στες αν­θε­λο­νο­σια­κών συ­νι­στά­ται να χρη­σι­μο­ποι­ούν γυα­λιά η­λί­ου για να α­πο­φύ­γουν την έκ­θε­ση του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς στο υ­πε­ρι­ώ­δες φως. Η προ­φύ­λα­ξη αυ­τή μπο­ρεί να α­πο­τρέ­ψει τις αλ­λοι­ώ­σεις του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς, ό­πως έ­χει δει­χθεί πει­ρα­μα­τι­κά σε α­ρου­ραί­ους.
• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να δι­α­κό­πτον­ται ε­πί έ­να μή­να στη διά­ρκεια του θέ­ρους, για να πε­ρι­ο­ρι­σθούν οι δυ­σμε­νείς ε­πι­δρά­σεις του η­λια­κού φω­τός.
• Οι α­σθε­νείς που παίρ­νουν μα­κρο­χρό­νια αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να δι­ε­ρευ­νών­ται πε­ρι­ο­δι­κά για εν­δεί­ξεις μυϊκής α­δυ­να­μί­ας. Ε­άν εμ­φα­νί­σουν α­δυ­να­μί­α, το φάρ­μα­κο πρέ­πει να δι­α­κό­πτε­ται.
• Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να χο­ρη­γούν­ται με προ­σο­χή σε α­σθε­νείς με α­νε­πάρ­κεια της G6PD
• Η χλω­ρο­κί­νη αν­τεν­δεί­κνυ­ται σε α­σθε­νείς με ευ­αι­σθη­σί­α στα πα­ρά­γω­γα των 4-α­μι­νο­κι­νο­λι­νών
• Τα παι­διά έ­χουν ι­δι­αί­τε­ρη ευ­αι­σθη­σί­α στα πα­ρά­γω­γα της 4-α­μι­νο­κι­νο­λί­νης. Με­ρι­κά κα­τέ­λη­ξαν κα­κώς με­τά την εκ λά­θους λή­ψη χλω­ρο­κί­νης, α­κό­μα και σχε­τι­κά χα­μη­λών δό­σε­ων, γι΄ αυ­τό και τα αν­θε­λο­νο­σια­κά πρέ­πει να φυ­λάσ­σον­ται μα­κριά α­πό τα παι­διά. Α­νε­ξάρ­τη­τα πάν­τως α­πό την η­λι­κί­α, τα παι­διά πρέ­πει να α­κο­λου­θούν προ­φυ­λα­κτι­κή α­γω­γή με χλω­ρο­κί­νη per os μό­νον ό­ταν υ­πάρ­χει έν­δει­ξη. Στην η­λι­κί­α αυ­τή, ε­πει­δή το εύ­ρος με­τα­ξύ θε­ρα­πευ­τι­κών και το­ξι­κών συγ­κεν­τρώ­σε­ων της χλω­ρο­κί­νης εί­ναι πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νο, ο Παγ­κό­σμιος Ορ­γα­νι­σμός Υ­γεί­ας συ­νι­στά να α­πο­φεύ­γε­ται η πα­ρεν­τε­ρι­κή χο­ρή­γη­ση της χλω­ρο­κί­νης.
• Πάν­τως, σε παι­διά με σο­βα­ρή ε­λο­νο­σί­α ευ­αί­σθη­τη στη χλω­ρο­κί­νη, η χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί πα­ρεν­τε­ρι­κά με με­γά­λη προ­σο­χή και με σχή­μα­τα που μπο­ρεί να πε­ρι­ο­ρί­σουν τους κιν­δύ­νους με­γά­λης, δυ­νη­τι­κά το­ξι­κής, αύ­ξη­σης των μέ­γι­στων συγ­κεν­τρώ­σε­ων του φαρ­μά­κου, π.χ. με συ­νε­χή εν­δο­φλέ­βια έγ­χυ­ση, εν­δο­μυ­ϊ­κά ή υ­πο­δό­ρια σε μι­κρές, συ­χνές, δό­σεις.
• Η χλω­ρο­κί­νη αν­τεν­δεί­κνυ­ται σε α­σθε­νείς με δι­α­τα­ρα­χές του αμ­φι­βλη­στρο­ει­δούς ή των ο­πτι­κών πε­δί­ων ο­φει­λό­με­νες στα πα­ρά­γω­γα των 4-α­μι­νο­κι­νο­λι­νών ή σε ο­ποι­α­δή­πο­τε άλ­λα αί­τια. Πάν­τως, με­τά α­πό ε­κτί­μη­ση του πι­θα­νού ό­φε­λους σε σχέ­ση με τους κιν­δύ­νους, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί για την αν­τι­με­τώ­πι­ση των ο­ξέ­ων προ­σβο­λών ε­λο­νο­σί­ας α­πό ευ­αί­σθη­τα στε­λέ­χη του πλα­σμό­διου.

1.1.17   ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ/ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

1.1.17.1   ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Συ­νι­στά­ται πριν και κα­τά την διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά.

Α)   ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Πρέ­πει να γί­νε­ται σε ά­το­μα με­γα­λύ­τε­ρα των 60 ε­τών για να δι­α­πι­στω­θεί αν έ­χουν γε­ρον­τι­κές εκ­φυ­λι­στι­κές ή άλ­λες κη­λι­δώ­δεις αλ­λοι­ώ­σεις. Οι αλ­λοι­ώ­σεις αυ­τές εί­ναι πα­νο­μοι­ό­τυ­πες με τις ο­φει­λό­με­νες στα αν­θε­λο­νο­σια­κά, γι’ αυ­τό και η ύ­παρ­ξή τους εί­ναι ι­σχυ­ρή αν­τέν­δει­ξη της θε­ρα­πεί­ας με αν­θε­λο­νο­σια­κά.

Β)   ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΑ

• Χρή­ση του δι­α­γράμ­μα­τος Amsler αρ­χι­κά και στη συ­νέ­χεια κά­θε μή­να α­πό τον α­σθε­νή.
• Ε­πα­νε­ξέ­τα­ση με­τά α­πό 6 μή­νες, για να δι­α­πι­στω­θεί κα­τά πό­σον ο α­σθε­νής χρη­σι­μο­ποι­εί σω­στά το δι­ά­γραμ­μα Amsler (Easterbrook M, 1993).
• Ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή ε­πα­νε­ξέ­τα­ση με­τά α­πό έ­να χρό­νο ε­άν ο α­σθε­νής παίρ­νει υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη σε δόσεις < 6.5 mg/kg/24ωρο. Σε α­σθε­νείς με λι­γό­τε­ρο α­ξι­ό­πι­στα ο­πτι­κά πε­δί­α, η ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση συ­νι­στά­ται να γίνεται κά­θε 6 μή­νες, με προ­σε­κτι­κή ε­ξέ­τα­ση της αν­τί­λη­ψης των χρω­μά­των (Easter­brook M, 1993).

1.1.17.1.1   ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Η ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

• Έ­λεγ­χο ο­πτι­κών πε­δί­ων : Αρ­χι­κά με ε­ξέ­τα­ση ε­ρυ­θρού αν­τι­κει­μέ­νου 5 mm. Ε­ξέ­τα­ση λευ­κού αν­τι­κει­μέ­νου 3 mm στην αρ­χή και ε­φ’ ό­σον η ε­ξέ­τα­ση των πε­δί­ων ε­ρυ­θρού αν­τι­κει­μέ­νου εί­ναι πα­θο­λο­γι­κή.
• Έ­λεγ­χο ο­πτι­κής ο­ξύ­τη­τας
• Έ­λεγ­χο αν­τί­λη­ψης χρω­μά­των
• Βυ­θο­σκό­πη­ση.

1.1.17.1.2   ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

Χλω­ρο­κί­νη :

• Κά­θε 3 μή­νες

Υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη :

• Κά­θε 6 ή 12 μή­νες σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν ≤ 6.5 mg/kg/24ωρο ή 400 mg η­με­ρη­σί­ως  < 10 χρό­νια ή έ­χουν συμ­πτώ­μα­τα (Maksymowuch W and Russel AS, 1987).
• Κά­θε χρό­νο σε α­σθε­νείς που παίρ­νουν > 6.5 mg/kg/24ωρο ή συ­νε­χώς > 10 χρό­νια (Levy GD et al, 1997).

Κα­τ’ άλ­λους, με­τά την βα­σι­κή ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση, τα­κτι­κή ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή πα­ρα­κο­λού­θη­ση δεν εί­ναι α­πα­ραί­τη­τη ό­ταν η η­με­ρή­σια δό­ση της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης εί­ναι < 6.5 mg/kg/ 24ω­ρο και η α­θροι­στι­κή δό­ση, < 200 gr (Levy GD et al, 1997; Grierson DJ, 1997), δε­δο­μέ­νου ό­τι αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια δεν έ­χει α­να­φερ­θεί σε α­σθε­νείς που έ­παιρ­ναν υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη σε δό­σεις < 6.5 mg/kg η­με­ρη­σί­ως πά­νω α­πό 10 χρό­νια (Bernstein HN, 1992).

Α­τε­βρί­νη : Δεν προ­κα­λεί αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια, γι’ αυ­τό και ει­δι­κές προ­φυ­λά­ξεις δεν χρει­ά­ζον­ται.  

1.1.17.1.3   ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΛΛΟΥΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΩΝ ΑΝΘΕ­ΛΟ­ΝΟΣΙΑΚΩΝ

• Αλ­λοι­ώ­σεις της χρω­στι­κής στη βυ­θο­σκό­πη­ση
• Πε­ρι­ο­ρι­σμός των ο­πτι­κών πε­δί­ων κα­τά 5 βαθ­μούς συγ­κρι­τι­κά με την βα­σι­κή ε­ξέ­τα­ση
• Πα­ρα­κεν­τρι­κό σκό­τω­μα

1.1.18   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ

Σε αν­τί­θε­ση με τα άλ­λα ΒΔΑΦ, ό­που πρέ­πει να γί­νε­ται σχε­δόν κά­θε μή­να, με τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρεί να γί­νε­ται πα­ράλ­λη­λα με την ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση ρου­τί­νας. Ε­άν το φάρ­μα­κο εί­ναι κα­λά α­νε­κτό, η πα­ρα­κο­λού­θη­ση δεν χρει­ά­ζε­ται να γί­νε­ται συ­χνό­τε­ρα α­π’ ό, τι ε­πι­βάλ­λει η βα­ρύ­τη­τα της νό­σου.

1.1.19   ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ - ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν per os, εν­δο­φλέ­βια ή α­κό­μα και εν­δαρ­θρι­κά. Γε­νι­κά, προ­τι­μά­ται η λή­ψη τους per os, για­τί έ­τσι ο α­σθε­νής συμ­μορ­φώ­νε­ται κα­λύ­τε­ρα. Α­πό τα σκευ­ά­σμα­τα που εί­ναι σε χρή­ση προ­τι­μά­ται η υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νη, πα­ρ’ ό­λο που έ­χει μι­κρές δι­α­φο­ρές στην α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα α­πό τα άλ­λα σκευ­ά­σμα­τα, αλ­λά λι­γό­τε­ρες ε­πι­πλο­κές α­πό την χλω­ρο­κί­νη.

Η κι­να­κρί­νη κι­τρι­νί­ζει το δέρ­μα, αλ­λά δεν προ­κα­λεί αμ­φι­βλη­στρο­ει­δο­πά­θεια.

Η πρι­μα­κί­νη μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σει αι­μό­λυ­ση σε α­σθε­νείς με α­νε­πάρ­κεια της G6PD.

Για δό­σεις μι­κρό­τε­ρες α­πό 200 mg το δι­σκί­ο της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης μπο­ρεί να κο­νι­ορ­το­ποι­η­θεί και η α­παι­τού­με­νη δό­ση να το­πο­θε­τη­θεί σε μί­α κά­ψου­λα. Το πε­ρι­ε­χό­με­νο της κά­ψου­λας μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί ταυ­τό­χρο­να με μαρ­με­λά­δα, ζε­λέ ή ζε­λα­τί­νη.

1.1.20   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

1.1.20.1  ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

1.1.20.2   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

1.1.21   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ 

1.1.21.1   ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ 

Κυ­κλο­φο­ρεί σε δι­σκί­α. Κά­θε δι­σκί­ο πε­ρι­έ­χει 200 mg θειϊκής υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης και άλ­λα, α­νε­νερ­γή, συ­στα­τι­κά (δι­βα­σι­κό φω­σφο­ρι­κό α­σβέ­στιο, στε­α­ρι­κό μα­γνή­σιο και ά­μυ­λο).

1.1.21.2   ΧΛΩΡΟΚΙΝΗ

Κυ­κλο­φο­ρεί σε δι­σκί­α και πα­ρεν­τε­ρι­κό δι­ά­λυ­μα.

Δι­σκί­α : Κά­θε δι­σκί­ο χλω­ρο­κί­νης πε­ρι­έ­χει 300 mg φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης και άλ­λα, α­νε­νερ­γή συ­στα­τι­κά (κη­ρό Carnauba, κολ­λο­ει­δές δι­ο­ξεί­διο σι­λι­κό­νης, D & C Red N^o 27, δι­βα­σι­κό φω­σφο­ρι­κό α­σβέ­στιο, υ­δρο­ξυ­προ­πυλ­με­θυ­λο­κυτ­τα­ρί­νη, στε­α­ρι­κό μα­γνή­σιο, μι­κρο­κρυ­σταλ­λι­κή κυτ­τα­ρί­νη, πο­λυ­αι­θυ­λε­νο­γλυ­κό­λη, πο­λυ­σορ­βά­τη 80, προ­ζε­λα­τι­νο­ποι­η­μέ­νο ά­μυ­λο, να­τρι­ού­χο γλυ­κο­λι­κό ά­μυ­λο, στε­α­ρι­κό ο­ξύ, δι­ο­ξεί­διο του τι­τα­νί­ου).

Ε­νέ­σι­μο δι­ά­λυ­μα : Κά­θε ml του δι­α­λύ­μα­τος πε­ρι­έ­χει 50 mg δι­ϋ­δρο­χλω­ρι­κού ά­λα­τος ι­σο­δύ­να­μου με 40 mg βά­σης χλω­ρο­κί­νης.

1.1.22  ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΦΥΛΑΞΗ ΤΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ

Η φω­σφο­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη μπο­ρεί να α­πο­χρω­μα­τι­σθεί βρα­δέ­ως ό­ταν ε­κτε­θεί στο φως. Τα δι­σκί­α της φω­σφο­ρι­κής χλω­ρο­κί­νης πρέ­πει να φυ­λάσ­σον­ται σε θερ­μο­κρα­σί­α <40ο C, κα­τά προ­τί­μη­ση 15-30ο C. Η ε­νέ­σι­μη υ­δρο­χλω­ρι­κή χλω­ρο­κί­νη πρέ­πει ε­πί­σης να φυ­λάσ­σε­ται σε θερ­μο­κρα­σί­α <40ο C, προ­τι­μό­τε­ρα με­τα­ξύ 15-30ο C, και να μην κα­τα­ψύ­χε­ται. 

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΑΝΘΕΛΟΝΟΣΙΑΚΩΝ

Τα αν­θε­λο­νο­σια­κά μπο­ρούν να χρη­σι­μο­ποι­η­θούν σαν αρ­χι­κό DMARD σε α­σθε­νείς με ρευ­μα­το­ει­δή αρ­θρί­τι­δα, ι­δι­αί­τε­ρα ή­πιας βα­ρύ­τη­τας. Πλε­ο­νε­κτή­μα­τά τους εί­ναι η α­σφά­λειά τους και το χα­μη­λό κό­στος πα­ρα­κο­λού­θη­σης. Α­κό­μα και αν χρει­ά­ζε­ται ο­φθαλ­μο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση κά­θε 6 μή­νες, αι­μα­το­λο­γι­κές ε­ξε­τά­σεις και ε­ξε­τά­σεις ού­ρων ρου­τί­νας δεν εί­ναι α­πα­ραί­τη­τες. Ε­φ’ ό­σον το φάρ­μα­κο γί­νει κα­λά α­νε­κτό, ο α­σθε­νής δεν χρει­ά­ζε­ται να ε­πι­σκέ­πτε­ται τον για­τρό του συ­χνό­τε­ρα α­π’ ό­σο ε­πι­βάλ­λει η δρα­στη­ρι­ό­τη­τα της νό­σου.

Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της συν­δυ­α­σμέ­νης α­γω­γής των αν­θε­λο­νο­σια­κών με άλ­λα DMARDs δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Ο συν­δυα­σμός της υ­δρο­ξυ­χλω­ρο­κί­νης με με­θο­τρε­ξά­τη έ­χει πι­θα­νώς μι­κρή το­ξι­κό­τη­τα και με­γα­λύ­τε­ρη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και μπο­ρεί να ε­πι­τρέ­ψει μεί­ω­ση της δό­σης της με­θο­τρε­ξά­της.