Οι αγγειίτιδες είναι ασυνήθιστες σε ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό της ανοσοανεπάρκειας (HIV), αλλά σημαντικές επιπλοκές της νόσου. Πολλοί τύποι αγγειιτιδικών συνδρόμων έχουν περιγραφεί σε HIV-θετικούς ασθενείς, οι οποίοι αφορούν κυρίως τα μικρά και μέσου μεγέθους αιμοφόρα αγγεία. Ακόμα, μπορεί να προσβληθούν τα μεγάλα αγγεία, συνήθως σαν μέρος λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας των vasa vasora ή των περιαγγειακών ιστών. Κύριος στόχος της αγγειακής φλεγμονής είναι το κεντρικό και το περιφερικό νευρικό σύστημα, αν και πολλά άλλα όργανα μπορεί να προσβληθούν. Η κλινική παρουσίαση, οι ιστολογικοί τύποι και το στάδιο της λοίμωξης από HIV στην έναρξη της αγγειίτιδας ποικίλλουν ευρέως.

Οι αγγειίτιδες οι συνδεόμενες με λοίμωξη από ΗIV συχνά σχετίζονται με φάρμακα και λοιμώξεις, ιδιαίτερα από ευκαιριακούς μικρο-οργανισμούς. Σε μερικές περιπτώσεις, φαίνεται ότι σχετίζονται άμεσα με τον HIV. Πάντως, η αιτιοπαθογένεσή τους δεν έχει διευκρινισθεί και η θεραπεία τους δεν έχει προσδιορισθεί.

Οροι ευρετηρίου : ανθρώπειος ιός ανοσοανεπάρκειας – αγγειίτιδα – ανοσοκαταστολή.  

AΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ HIV

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η λοίμωξη από HIV συνδέεται με μεγάλη ποικιλία αγγειτιδικών συνδρόμων (ΠΙΝΑΚΑΣ 1).

Η συχνότητά τους σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV (εκτός των φαρμακευτικών αντιδράσεων) υπολογίζεται σε ≤1% (Munoz-Fernandes S et al, 1991; Gusselbrecht M et al, 1997; Reveille JD, 2000).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ HIV

Ο μηχανισμός των αγγειιτίδων των συνδεόμενων με λοίμωξη από HIV δεν είναι πλήρως γνωστός.

Η παθογένεση της φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος που χαρακτηρίζει τις αγγειίτιδες αυτές είναι πιθανώς πολυπαραγοντική.

Οι ασθενείς με AIDS, επειδή είναι ανοσοκατεσταλμένοι, συχνά έχουν άλλες λοιμώξεις ή άλλους παράγοντες οι οποίοι μπορεί να ευθύνονται για την αγγειίτιδα.

Πάντως, σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών αυτών, αιτιολογικός παράγοντας δεν ανακαλύπτεται. Στις περιπτώσεις αυτές, η αγγειίτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα έμμεσης δράσης του HIV στα αγγειακά τοιχώματα μέσω ανοσοσυμπλεγματικώς επαγόμενου μηχανισμού, ή άμεσης λοίμωξης των αγγειακών ή/και περιαγγειακών ιστών (Gisselbrecht M et al, 1997; Mandell BF and Calabrese LH, 1998).

Οι απόψεις αυτές ενισχύονται από την ανεύρεση σωματιδίων HIV στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και με in situ υβριδισμό στους περιαγγειακούς ιστούς ασθενών με αγγειίτιδες τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας (ΡΑΝ) (Mandell BF and Calabrese LH, 1998).

Τα λεμφοκύτταρα που ανευρίσκονται στον έξω αγγειακό χιτώνα και τους περιαγγειακούς ιστούς είναι σχεδόν αποκλειστικά της Τ-κυτταρικής γραμμής. Αγγειακή βλάβη επαγόμενη με Τ-κύτταρα παρατηρείται σε διάφορες αγγειίτιδες, όπως ΡΑΝ, νόσο Takayasu, κοκκιωμάτωση Wegener και λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα.

Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV έχουν ολιγοκλωνική επέκταση των Τ-κυττάρων, ιδιαίτερα των CD8 + κυττάρων. Στους ασθενείς αυτούς, μπορεί να συμβαίνει αλληλεπίδραση των λεμφοκυττάρων αυτών (η οποία μπορεί να απελευθερώνει αυξητικούς παράγοντες), υπεραντιγόνων, μορίων προσκόλ-λησης, ανοσοσυμπλεγμάτων, κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων.

ΤΥΠΟΙ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΩΝ ΜΕ HIV

Οι αγγειίτιδες οι συνδεόμενες με λοίμωξη από HIV αφορούν συνήθως το δέρμα (Velji AM, 1986; Barlow RJ and Schultz EJ, 1987; Chren MM et al, 1989), τα περιφερικά νεύρα και  τους σκελετικούς μυς (Dalakas MC and Pezeshkpour GH, 1988) και το ΚΝΣ (Vinters HV et al, 1988; Gray F et al, 1992) και, λιγότερο συχνά, τους πνεύμονες (Liu YC et al, 1989), το ΓΕΣ (Meiselman MS et al, 1985), τον στοματοφάρυγγα και τους νεφρούς (Gherardi B et al, 1993).

Οι αγγειίτιδες οι συνδεόμενες με λοίμωξη από HIV μπορούν να διακριθούν σε 4 βασικές κατηγορίες (ΠΙΝΑΚΑΣ 1) :

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ HIV

1η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : Αγγειίτιδες οι οποίες παρατηρούνται στον γενικό (μη μολυνθέντα από HIV) πληθυσμό και συνυπάρχουν τυχαία σε HIV-θετικούς ασθενείς :

• Αρτηρίτιδα Takayasu
• Ιδιοπαθής μικρή κρυοσφαιριναιμία (ηπατίτιδα C)
• Κροταφική αρτηρίτιδα
• Κοκκιωμάτωση Wegener
• Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet
• Πορφύρα Henoch-Schonlein
• Σύνδρομο Churg-Strauss

2η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : Φαρμακευτικές αγγειίτιδες οφειλόμενες σε φάρμακα χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία του AIDS

3η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : Αγγειίτιδες λοιμώδους αιτιολογίας απαντώμενες σε HIV-θετικούς ασθενείς λόγω της ανοσοκαταστολής :

• Ιός ηπατίτιδας Β (οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
• Κυτταρομεγαλοϊός (ΓΕΣ, πνεύμονες, δέρμα)
• Pneumocystis carinii (πνεύμονες)
• Toxoplasma gondii (κεντρικό νευρικό σύστημα)

4η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : Αγγειίτιδες άγνωστης αιτιολογίας συνδεόμενες με την παθογένεση της λοίμωξης από HIV :

• Erythema elevatum diutinum
• Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
• Οζώδης πολυαρτηρίτιδα μη συνδεόμενη με ηπατίτιδα Β
• Οξέα αποφρακτικά σύνδρομα
• Πρωτοπαθης αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού συστήματος
• Σύνδρομα παρόμοια με νόσο Kawasaki

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 1

Αγγειίτιδες συνδεόμενες πιθανώς συμπτωματικά με λοίμωξη από HIV

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται αγγειίτιδες απαντώμενες σπανίως σε HIV-θετικούς ασθενείς, οι οποίες φαίνεται ότι συνδέονται συμπτωματικά, και όχι αιτιολογικά, με τον HIV :

• Αρτηρίτιδα Takayasu (Shingadia D et al, 1999)
• Κοκκιωμάτωση Wegener
• Κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα (ηπατίτιδα C)
• Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (Gisselbrecht M et al, 1998)
• Πορφύρα Henoch-Schölein (Hall TN et al, 1998; Gherardi R et al, 1993)
• Νόσος Αδαμαντιάδη-Behçet (Stein CM and Thomas JE, 1991; Buskila D et al, 1991; Chahade WH et al, 1994; Cicalini S et al, 2004; Gomez-Puerta JA et al, 2006)
• Σύνδρομο Churg-Strauss (Cooper LM and Patterson JA, 1989; Nguyen H et al, 2005)
• Στεφανιαία αρτηρίτιδα (Barbaro G et al, 2001)
• Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα (Belzunegui J et al, 1995)

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 2

ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

Φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας είναι συχνές σε HIV-θετικούς ασθενείς και έχουν αναφερθεί σε όλα σχεδόν τα αντιιικά φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του AIDS (abacavir, amprenivir, effavirenz, delavirdi-ne, nevirapine, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη).  

Οι διαταραχές της φυσιολογίας και της ανοσορύθμισης οι οποίες σχετίζονται με την παθογένεση της HIV ενδέχεται να προδιαθέτουν τους HIV-θετικούς ασθενείς σε αντιδράσεις υπερευαισθησίας (Koopmans PP et al, 1995).

Οι αγγειίτιδες οι συνδεόμενες με φαρμακευτικές αντιδράσεις αφορούν τυπικά μικρά αγγεία και είναι λεμφοκυτταρικού ή λευκοκυτταροκλαστικού τύπου (Hunziker T et al, 1997) και μπορεί να οφείλονται σε εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων (Coleman JW, 1998; Claudy A, 1998; Park BK et al, 2001).

Στους Καυκάσιους, μεγάλο ποσοστό αντιδράσεων υπερευαισθησίας στην abacavir παρατηρούνται σε ασθενείς με θετικό HLA-B57 (Hetherington S et al, 2002; Mallal S et al, 2002).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3 

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Όπως σε όλους τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, η λοίμωξη από HIV επιπλέκεται με λοιμώδεις αγγειίτιδες συνδεόμενες με ευκαιριακές λοιμώξεις.

Λοιμώδεις παράγοντες όλων των τύπων και τάξεων (ΠΙΝΑΚΑΣ 2) μπορούν να προκαλέσουν αγγειίτιδα των αρτηριών και φλεβών όλων των μεγεθών και σε όλα τα όργανα σε ασθενείς με AIDS (Lie JT, 1996).

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Λοιμώδεις παράγοντες συνδεόμενοι με αγγειίτιδες σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV

• Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)
• Toxoplasma gondii (αγγειίτιδα ΚΝΣ)
• Pneumocystis carinii (πνευμονική αγγειίτιδα)
• Ιός ηπατίτιδας Β
• HZV
• Salmonella
• Mycobacterium tuberculosis

Κυτταρομεγαλοϊός

Η αγγειίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, η οποία προσβάλλει το έντερο, τους πνεύμονες, το ΚΝΣ και το δέρμα, παρατηρείται σε ασθενείς με προχωρημένο AIDS (Golden MP et al, 1994).

Toxoplasma Gondii, P. carinii

Η τοξοπλάσμωση και η πνευμονία από P. carinii είναι συχνότερες σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV (Huang TE and Chou SM, 1988; Liu YC et al, 1989).

Ιός ηπατίτιδας Β

Το 5% περίπου των περιπτώσεων ΡΑΝ σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV συνδέεται με ηπατίτιδα Β (Font C et al, 1996). Η αρτηριακή βλάβη στην ΡΑΝ φαίνεται ότι οφείλεται σε IgG ή IgM ανοσοσυμπλέγματα (Sams MM Jr, 1980).

Οι HIV-θετικοί ασθενείς έχουν αυξημένο ιικό φορτίο ηπατίτιδας Β (Housset C et al, 1992).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 4

Αγγειίτιδες συνδεόμενες με την παθογένεση του HIV

Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει αγγειίτιδες χωρίς γνωστή αιτιολογία, σχετιζόμενες πιθανώς με τον HIV.

α)  Πρωτοπαθής αγγειίτιδα του ΚΝΣ

Είναι σπάνια, αλλά συνδέεται με μεγάλη θνητότητα (Calabre-se LH, 1991; Nogueras C et al, 2002).

Εκδηλώνεται με προοδευτική κεφαλαλγία, η οποία ακολουθείται από διαταραχές της διανοητικής κατάστασης εξελισσόμενες σε εστιακές νευρολογικές ανωμαλίες.

Μπορεί να προσβληθεί οποιαδήποτε περιοχή του ΚΝΣ, συνήθως όμως προσβάλλονται οι μικρές αρτηρίες και φλέβες της επιφάνειας του εγκεφάλου και οι συνδεόμενες με τις λεπτομήνιγγες.

Η ιστολογική εξέταση δείχνει μικτή ή κοκκιωματώδη φλεγμονή των μικρών αγγείων και των συνδεόμενων μηνίγγων και συχνά πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.

Ο κίνδυνος εγκεφαλικών επεισοδίων, ιδιαίτερα εγκεφαλικού εμφράκτου σε νεαρά άτομα, είναι αυξημένος σε ασθενείς με AIDS (Hoffmann M et al, 2000). Κατ΄άλλους, η συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων σε HIV-θετικούς ασθενείς δεν είναι μεγαλύτερη από τους HIV-αρνητικούς (Wu DT et al, 2000).

β)  Erythema elevatum diutinum

Είναι σπάνια, χρόνια λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα του δέρματος συνδεόμενη με προοδευτική ίνωση. Χαρακτηρίζεται από ερυθρές, καφεοειδείς-ιόχροες και κίτρινες βλατίδες, πλάκες και οζίδια με συμμετρική κατανομή στα μέλη.

Απαντάται συχνά σε ασθενείς με AIDS (Requena L et al, 1991; LeBoit PE et al, 1993; Dronda F et al, 1996; Soni BP et al, 1998; Muratori S et al, 1999; Sanz-Trelles A et al, 1999; Fakheri A et al, 2001; Martin JI et al, 2001; Rover PA et al, 2005) και, σε μερικές περιπτώσεις, είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου (Rover PA et al, 2005).

Ιστολογικά, οι πρώιμες αλλοιώσεις δείχνουν ινιδοειδή νέκρωση των αγγειακών τοιχωμάτων και βασεόφιλη εκφύλιση των κολλαγόνων δεσμίδων, ενώ οι όψιμες, πυκνή διάχυτη ίνωση με πολλαπλασιασμό των ατρακτοειδών κυττάρων του δέρματος (Requena L et al, 1991).

Οι αλλοιώσεις εξαφανίζονται μετά από 15 ημέρες θεραπείας με δαψόνη 100 mg/24ωρο per os (Requena L et al, 1991; Dronda F et al, 1996; Soni BP et al, 1998; Rover PA et al, 2005).

γ)  Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα

Μπορεί να εντοπίζεται στο δέρμα ή και σε άλλα εσωτερικά όργανα. Μεμονωμένη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα είναι σπάνια σε ασθενείς με AIDS (Chren MM et al, 1989; Weimer CE Jr and Sahn EE, 1991; Garcia-Doval I et al, 1995).

Μπορεί να συνδέεται με τα φάρμακα (zidovudine, efavirenz) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του AIDS (Torres RA et al, 1992), ή με δερματική ιστοπλάσμωση (Eibdo J et al, 1993) και δερματική λοίμωξη από acanthamoeba (Helton J et al, 1993).

Κλινικά εκδηλώνεται με ερυθηματώδεις κηλίδες και ψηλαφητή πορφύρα στα κάτω άκρα. Οι προχωρημένες αλλοιώσεις μπορεί να παρουσιάζουν αιμορραγικές πομφόλυγες και σπάνια δακτυλιοειδείς αλλοιώσεις.

δ)  Νόσος παρόμοια με ΡΑΝ

Η λοίμωξη από HIV συνδέεται συχνά με :

1.  Aγγειίτιδα παρόμοια με ΡΑΝ (Valeriano-Marcet J et al, 1990; Calabrese LH, 1991; Gherardi R et al, 1993; Libman BS et al, 1995; Font C et al, 1996; Gisselbrecht M et al, 1998), λιγότερο συχνά με

2.  Kλασική οζώδη πολυαρτηρίτιδα (Borleffs JC et al, 1993; Angulo JC et al, 1994; Sagcan A et al, 2002) και, σπάνια,  

3.  Δερματική oζώδη πολυαρτηρίτιδα (Peraire J et al, 1993).

Κλινική εικόνα αγγειίτιδας τύπου ΡΑΝ

• Δακτυλική ισχαιμία και γάγγραινα (Libman BS et al, 1995; O’Grady NP and Sears CL, 1996; Gisselbercht M et al, 1997; Kakrani AL et al, 2003)
• Μυοσκελετικά συμπτώματα (μυαλγίες, πολυαρθραλγίες και μυική ατροφία) (Font C et al, 1996).
• Εκδηλώσεις από το περιφερικό νευρικό σύστημα (νευροπάθεια) (Font C et al, 1996). Η νευροπάθεια κυμαίνεται από πολλαπλή μονονευρίτιδα και συμμετρική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, έως περιφερική αισθητική νευροπάθεια και ανιούσα μυελοριζοπάθεια (Gherardi R et al, 1993; Libman BS et al, 1995). Οι νευρολογικές αυτές επιπλοκές αναπτύσσονται αιφνιδίως ή σε διάστημα εβδομάδων.
• Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, κακουχία και απώλεια βάρους), έως 1/3 των ασθενών (Font C et al, 1996).

Γενικά, σε αντίθεση με την κλασική ΡΑΝ, η κλινική συμπεριφορά της ΡΑΝ σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV φαίνεται ότι πλησιάζει περισσότερο ΡΑΝ περιορισμένη στο περιφερικό νευρικό (Dyck PJ et al, 1987) ή το μυικό (Garcia F et al, 1992) σύστημα.

Στους ασθενείς αυτούς, ορισμένες εκδηλώσεις (εξάνθημα, πυρετός, προσβολή των νεφρών, της καρδιάς και του ΓΕΣ) είναι λιγότερο συχνές απ΄ό,τι στην κλασική ΡΑΝ.

Ιστολογική εικόνα αγγειίτιδας τύπου ΡΑΝ συνδεόμενης με HIV

Ανοσοϊστολογικά σε HIV-θετικούς ασθενείς με αγγειίτιδα αρτηριών μέσου μεγέθους συμβατή με ΡΑΝ έχουν παρατηρηθεί κυρίως διηθήσεις από D8 T-κύτταρα στο κέντρο των αλλοιώσεων με μακροφάγα στην περιφέρεια, και, στον άμεσο ανοσοφθορισμό, εναποθέσεις IgM ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα (Gherardi R et al, 1993).

Παρόμοια ευρήματα έχουν παρατηρηθεί σε HIV-θετικούς ασθενείς με αγγειίτιδα των μικρών αγγείων (Gherardi RK et al, 1991).

Μηχανισμός αγγειίτιδας τύπου ΡΑΝ συνδεόμενης με HIV

Ο HIV έχει ανευρεθεί μέσα στα αγγειακά τοιχώματα, ένδειξη ότι παίζει άμεσο ρόλο στην παθογένεση της αρτηρίτιδας (Gherardi R et al, 1989; Gherardi RK et al, 1991; Gherardi R et al, 1993; Barbaro G et al, 2001).

Ακόμα, μπορεί να προκαλεί έμμεσα αγγειίτιδα μέσω εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως αντίστοιχα παρατηρείται σε ΡΑΝ συνδεόμενη με ηπατίτιδα Β. Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν ανευρεθεί σε HIV-θετικούς ασθενείς (Gupta S and Licorish K, 1984).

Πάντως, ο HIV δεν ανευρίσκεται στα αγγειακά τοιχώματα σε όλες τις περιπτώσεις (Massari M et al, 1996).

1.  Η κλινική διαδρομή αυξομειώνεται στη κλασική ΡΑΝ, σε αντίθεση με την παρατηρούμενη σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV

2. Η κλασική ΡΑΝ μπορεί να συνδέεται με ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα ηπατίτιδα Β, αλλά σε περιπτώσεις συνδεόμενες με HIV οι ορολογικές εξετάσεις για HBV είναι σταθερά αρνητικές (Calabrese LH, 1991; Libman BS et al, 1995).

3. Πολυσυστηματική οργανική προσβολή, ιδίως των νεφρών, συνήθως απουσιάζει σε ασθενείς με ΡΑΝ συνδεόμενη με λοίμωξη από HIV.

4. Οι προσβληθείσες αρτηρίες των ασθενών με PAN σχετιζόμενη με HIV έχουν μικρότερο μέγεθος από τις παρατηρούμενες στη κλασική ΡΑΝ (Gherardi R et al, 1993).

ε)  Nόσος Kawasaki

Η λοίμωξη από HIV συνδέεται συχνά με σύνδρομα παρόμοια με νόσο Kawasaki (Yoganathan K et al, 1995; Johnson RM et al, 2001; Anderson MS, 2002; Blanchard JN et al, 2003; Barbaro G et al, 2003; Ball SC, 2005), αλλά και με σύνδρομα πληρούντα τα κριτήρια της νόσου Kawasaki (Nigro G et al, 1993; Bayrou O et al, 1993; Wolf CV 2nd et al, 1995; Aladhami SM et al, 1996; Martinez-Escribano JA et al, 1998)

Οι ενήλικες HIV-θετικοί ασθενείς παρουσιάζονται με σημεία και συμπτώματα πολύ παρόμοια με τα παρατηρούμενα σε παιδιά χωρίς λοίμωξη από HIV, με την διαφορά ότι τα γαστρεντερικά ενοχλήματα είναι συχνότερα και η αυχενική λεμφαδενοπάθεια, ηπιότερη (Johnson RM et al, 2001).

4.  ΛΕΜΦΩΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΫΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Εχουν αναφερθεί σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV, και κυμαίνονται από λεμφώματα έως καλοήθη λεμφοκυτταρική αγγειίτιδα των Τ κυττάρων (Calabrese LH, 1991).

6.  ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

Οι ασθενείς με λοίμωξη από HIV εμφανίζουν σπάνια ανευρύσματα ή αποφρακτική αγγειοπάθεια των μεγάλων ελαστικών αρτηριών (αορτή, μηριαία, ιγνυακή, καρωτίδες,  υποκλείδιες), συνήθως λοιμώδους αιτιολογίας (DuPont JR et al, 1989; Gouny P et al, 1992; Marks C and Kuskov S, 1995; Cid MC, 1996; Nair R et al, 1999; Chetty R et al, 2000).

Τα ανευρύσματα οφείλουν την δημιουργία τους σε άμεση προσβολή του αγγειακού τοιχώματος. Πάντως, τα μεγάλα αγγεία μπορεί να προσβληθούν χωρίς την παρουσία λοίμωξης από βακτηρίδια ή μύκητες (Cid MC, 1996; Chetty R et al, 2000).

Οι πάσχοντες είναι συνήθως νεαρής ηλικίας και παρουσιάζονται με πολλαπλά ανευρύσματα ή αποφράξεις των καρωτίδων, της μηριαίας και της ιγνυακής αρτηρίας.

Ιστολογικά ο έξω αγγειακός χιτώνας παρουσιάζει λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα των vasa vasorum και των περιαγγειακών αγγείων με υπερπλασία των αγγειακών καναλιών, χρόνια φλεγμονή και ίνωση. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να ευθύνονται για τον σχηματισμό των ανευρυσμάτων ή των αποφρακτικών αλλοιώσεων.

Ο μέσος αγγειακός χιτώνας παρουσιάζει ήπια ίνωση και κατάτμηση του ελαστικού ιστού και ο έσω αγγειακός χιτώνας, διπλασιασμό και κατάτμηση του έσω ελαστικού πετάλου.

ABSTRACT

VASCULITIC SYNDROMES ASSOCIATED WITH INFECTION WITH THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

K. Tempos

Chief of Rheumatology Department, KAT Hospital, Kifissia, Athens

Since the beginning of the HIV epidemic, a wide variety of vasculitic syndromes have been described in HIV infected patients.

These vasculitides are rare, but very important, consequences of AIDS, and range from diseases resulting from specific infective agents, to non-specific vasculitides.

Among the infective causes, cytomegalovirus and tuberculosis are probably the most common. Review of the existing literature suggests that HIV positive patients may be predisposed to polyarteritis nodosa, microscopic polyarteritis, Kawasaki-like syndromes, acute occlusion syndromes, primary angiitis of the central nervous system and erythema elevatum diutinum.

Hypersensitivity vasculitis resulting in several patterns of vasculitis and angiocentric immunoproliferative vasculitis are well recognised.

As part of the immunocompromised state caused by HIV, a granulomatous inflammation involving small arteries and veins of the brain surface and leptomeninges (primary angiitis of the central nervous system) is a rare, but often fatal, vasculitis.

Recently, aneurysmal disease of the large arteries of the brain occurring in children and a large vessel aneurysmal disease primarily affecting the aorta and its branches has been described in young HIV-infected patients mainly from sub-Saharan Africa.  

A final group of non-specific vasculitides not fitting into any of the characteristic patterns described accounts for the rest of vasculitides associated with HIV.

Keywords: human immunodeficiency virus • vasculitis • immunocompromise

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

     1. Aladhami, S. M.; Arrowsmith, W. A.; Inglis, J., and Madlom, M. M. A young child with Kawasaki syndrome and AIDS. Lancet. 1996 Mar 30; 347(9005):912-3.

     2. Anderson, M. S. Kawasaki-like illness in Human Immuno-deficiency Virus-infected patients: is the etiologic agent the same as in pediatric Kawasaki disease? Clin Infect Dis. 2002 Mar 15; 34(6):875-8.

     3. Angulo, J. C.; Lopez, J. I.; Garcia, M. E.; Peiro, J., and Flores, N. HIV infection presenting as renal polyarteritis nodosa. Int Urol Nephrol. 1994; 26(6):637-41.

     4. Ball, S. C. Kawasaki-like disease in an HIV-infected patient. AIDS Read. 2005 Aug; 15(8):414-6.

     5. Barbaro, G.; Barbarini, G., and Pellicelli, A. M. HIV-associated coronary arteritis in a patient with fatal myocardial infarction. N Engl J Med. 2001 Jun 7; 344(23):1799-800.

     6. Barbaro, G.; Di Lorenzo, G., and Barbarini, G. Kawasaki-like syndrome in an HIV-infected adult. Rheumatology (Oxford). 2003 Nov; 42(11):1427-9.

     7. Barlow, R. J. and Schulz, E. J. Necrotizing folliculitis in AIDS-related complex. Br J Dermatol. 1987 Apr; 116(4):581-4.

     8. Bayrou, O.; Phlippoteau, C.; Artigou, C.; Haddad, T., and Leynadier, F. Adult Kawasaki syndrome associated with HIV infection and anticardiolipin antibodies. J Am Acad Dermatol. 1993 Oct; 29(4):663-4.

     9. Belzunegui, J.; Cancio, J.; Pego, J. M.; Uriarte, E., and Iribarren, J. A. Relapsing polychondritis and Behcet's syndrome in a patient with HIV infection. Ann Rheum Dis. 1995 Sep; 54(9):780.

     10. Blanchard, J. N.; Powell, H. C.; Freeman, W. R.; Letendre, S.; Blanchard, D.; Shimizu, C., and Burns, J. C. Recurrent Kawasaki disease-like syndrome in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2003 Jan 1; 36(1):105-11.

     11. Borleffs, J. C.; Lamme, T. M.; Beek, F. J., and Kater, L. Polyarteritis nodosa in a patient with AIDS. Neth J Med. 1993 Dec; 43(5-6):215-7.

     12. Buskila, D.; Gladman, D. D.; Gilmore, J., and Salit, I. E. Behcet's disease in a patient with immunodeficiency virus infection. Ann Rheum Dis. 1991 Feb; 50(2):115-6.

     13. Calabrese, L. H. Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus. Rheum Dis Clin North Am. 1991 Feb; 17(1):131-47.

     14. Chahade, W. H.; Soares Vde, F.; Guimaraes, T.; Berbert, S. O.; Szwarc, I. S., and Levi, G. C. Behcet's syndrome/AIDS/cerebral toxoplasmosis: an unusual association. Sao Paulo Med J. 1994 Jul-1994 Sep 30; 112(3):587-90.

     15. Chetty, R.; Batitang, S., and Nair, R. Large artery vasculopathy in HIV-positive patients: another vasculitic enigma. Hum Pathol. 2000 Mar; 31(3):374-9.

     16. Chren, M. M.; Silverman, R. A.; Sorensen, R. U., and Elmets, C. A. Leukocytoclastic vasculitis in a patient infected with human immunodeficiency virus. J Am Acad Dermatol. 1989 Nov; 21(5 Pt 2):1161-4.

     17. Cicalini, S.; Gigli, B.; Palmieri, F.; Boumis, E.; Froio, N., and Petrosillo, N. Remission of Behcet's disease and keratoconjunctivitis sicca in an HIV-infected patient treated with HAART. Int J STD AIDS. 2004 Feb; 15(2):139-40.

     18. Cid, M. C. New developments in the pathogenesis of systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 1996 Jan; 8(1):1-11.

     19. Claudy, A. Pathogenesis of leukocytoclastic vasculitis. Eur J Dermatol. 1998 Mar; 8(2):75-9.

     20. Coleman, J. W. Protein haptenation by drugs. Clin Exp Allergy. 1998 Sep; 28 Suppl 4:79-82.

     21. Cooper, L. M. and Patterson, J. A. Allergic granulomatosis and angiitis of Churg-Strauss. Case report in a patient with antibodies to human immunodeficiency virus and hepatitis B virus. Int J Dermatol. 1989 Nov; 28(9):597-9.

     22. Dalakas, M. C. and Pezeshkpour, G. H. Neuromuscular diseases associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol. 1988; 23 Suppl:S38-48.

     23. Dronda, F.; Gonzalez-Lopez, A.; Lecona, M., and Barros, C. Erythema elevatum diutinum in human immunodeficiency virus-infected patients--report of a case and review of the literature. Clin Exp Dermatol. 1996 May; 21(3):222-5.

     24. Dupont, J. R.; Bonavita, J. A.; DiGiovanni, R. J.; Spector, H. B., and Nelson, S. C. Acquired immunodeficiency syndrome and mycotic abdominal aortic aneurysms: a new challenge? Report of a case. J Vasc Surg. 1989 Sep; 10(3):254-7.

     25. Dyck, P. J.; Benstead, T. J.; Conn, D. L.; Stevens, J. C.; Windebank, A. J., and Low, P. A. Nonsystemic vasculitic neuropathy. Brain. 1987 Aug; 110 ( Pt 4):843-53.

     26. Eidbo, J.; Sanchez, R. L.; Tschen, J. A., and Ellner, K. M. Cutaneous manifestations of histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Surg Pathol. 1993 Feb; 17(2):110-6.

     27. Fakheri, A.; Gupta, S. M.; White, S. M.; Don, P. C., and Weinberg, J. M. Erythema elevatum diutinum in a patient with human immunodeficiency virus. Cutis. 2001 Jul; 68(1):41-2, 55.

     28. Font, C.; Miro, O.; Pedrol, E.; Masanes, F.; Coll-Vinent, B.; Casademont, J.; Cid, M. C., and Grau, J. M. Polyarteritis nodosa in human immunodeficiency virus infection: report of four cases and review of the literature. Br J Rheumatol. 1996 Aug; 35(8):796-9.

     29. Garcia-Doval, I.; Sanchez-Aguilar, D.; Peteiro, C., and Toribio, J. Follicular accentuation of leukocytoclastic vasculitis in an HIV-infected patient. Dermatology. 1995; 191(3):268-9.

     30. Garcia, F.; Pedrol, E., and Casademont, J. et al. Polyarteritis nodosa confined to calf muscles. 1992; 19,  303-305.

     31. Gherardi, R.; Lebargy, F.; Gaulard, P.; Mhiri, C.; Bernaudin, J. F., and Gray, F. Necrotizing vasculitis and HIV replication in peripheral nerves. N Engl J Med. 1989 Sep 7; 321(10):685-6.

     32. Gherardi, R.; Belec, L.; Mhiri, C.; Gray, F.; Lescs, M. C.; Sobel, A.; Guillevin, L., and Wechsler, J. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virus-infected patients. A clinicopathologic evaluation. Arthritis Rheum. 1993 Aug; 36(8):1164-74.

     33. Gherardi, R. K.; Mhiri, C.; Baudrimont, M.; Roullet, E.; Berry, J. P., and Poirier, J. Iron pigment deposits, small vessel vasculitis, and erythrophagocytosis in the muscle of human immunodeficiency virus-infected patients. Hum Pathol. 1991 Dec; 22(12):1187-94.

     34. Gisselbrecht, M.; Cohen, P.; Lortholary, O.; Jarrousse, B.; Gayraud, M.; Gherardi, R.; Baudrimont, M., and Guillevin, L. HIV-related vasculitis: clinical presentation and therapeutic approach on six patients. AIDS. 1997 Jan; 11(1):121-3.

     35. Gisselbrecht, M.; Cohen, P.; Lortholary, O.; Jarrousse, B.; Gayraud, M.; Lecompte, I.; Ruel, M.; Gherardi, R., and Guillevin, L. Human immunodeficiency virus-related vasculitis. Clinical presentation of and therapeutic approach to eight cases. Ann Med Interne (Paris). 1998 Nov; 149(7):398-405.

     36. Golden, M. P.; Hammer, S. M.; Wanke, C. A., and Albrecht, M. A. Cytomegalovirus vasculitis. Case reports and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1994 Sep; 73(5):246-55.

     37. Gomez-Puerta, J. A.; Espinosa, G.; Miro, J. M.; Sued, O.; Llibre, J. M.; Cervera, R., and Font, J. Behcet's disease in an HIV-1-infected patient treated with highly active antiretroviral therapy. Isr Med Assoc J. 2006 Jul; 8(7):513-4.

     38. Gouny, P.; Valverde, A.; Vincent, D.; Fadel, E.; Lenot, B.; Tricot, J. F.; Rozenbaum, W., and Nussaume, O. Human immunodeficiency virus and infected aneurysm of the abdominal aorta: report of three cases. Ann Vasc Surg. 1992 May; 6(3):239-43.

     39. Gray, F.; Lescs, M. C.; Keohane, C.; Paraire, F.; Marc, B.; Durigon, M., and Gherardi, R. Early brain changes in HIV infection: neuropathological study of 11 HIV seropositive, non-AIDS cases. J Neuropathol Exp Neurol. 1992 Mar; 51(2):177-85.

     40. Gupta, S. and Licorish, K. Circulating immune complexes in AIDS. N Engl J Med. 1984 Jun 7; 310(23):1530-1.

     41. Hall, T. N.; Brennan, B.; Leahy, M. F., and Woodroffe, A. J. Henoch-Schonlein purpura associated with human immunodeficiency virus infection. Nephrol Dial Transplant. 1998 Apr; 13(4):988-90.

     42. Helton, J.; Loveless, M., and White, C. R. Jr. Cutaneous acanthamoeba infection associated with leukocytoclastic vasculitis in an AIDS patient. Am J Dermatopathol. 1993 Apr; 15(2):146-9.

     43. Hetherington, S.; Hughes, A. R.; Mosteller, M.; Shortino, D.; Baker, K. L.; Spreen, W.; Lai, E.; Davies, K.; Handley, A.; Dow, D. J.; Fling, M. E.; Stocum, M.; Bowman, C.; Thurmond, L. M., and Roses, A. D. Genetic variations in HLA-B region and hypersensitivity reactions to abacavir. Lancet. 2002 Mar 30; 359(9312):1121-2.

     44. Hoffmann, M.; Berger, J. R.; Nath, A., and Rayens, M. Cerebrovascular disease in young, HIV-infected, black Africans in the KwaZulu Natal province of South Africa. J Neurovirol. 2000 Jun; 6(3):229-36.

     45. Housset, C.; Pol, S.; Carnot, F.; Dubois, F.; Nalpas, B.; Housset, B.; Berthelot, P., and Brechot, C. Interactions between human immunodeficiency virus-1, hepatitis delta virus and hepatitis B virus infections in 260 chronic carriers of hepatitis B virus. Hepatology. 1992 Apr; 15(4):578-83.

     46. Huang, T. E. and Chou, S. M. Occlusive hypertrophic arteritis as the cause of discrete necrosis in CNS toxoplasmosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Hum Pathol. 1988 Oct; 19(10):1210-4.

     47. Hunziker, T.; Kunzi, U. P.; Braunschweig, S.; Zehnder, D., and Hoigne, R. Comprehensive hospital drug monitoring (CHDM): adverse skin reactions, a 20-year survey. Allergy. 1997 Apr; 52(4):388-93.

     48. Johnson, R. M.; Little, J. R., and Storch, G. A. Kawasaki-like syndromes associated with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2001 Jun 1; 32(11):1628-34.

     49. Kakrani, A. L.; Basavraj, A., and Madraki, R. Vasculitis with digital gangrene in a patient with HIV infection. J Assoc Physicians India. 2003 Mar; 51:299-301.

     50. Koopmans, P. P.; van der Ven, A. J.; Vree, T. B., and van der Meer, J. W. Pathogenesis of hypersensitivity reactions to drugs in patients with HIV infection: allergic or toxic? AIDS. 1995 Mar; 9(3):217-22.

     51. LeBoit, P. E. and Cockerell, C. J. Nodular lesions of erythema elevatum diutinum in patients infected with the human immunodeficiency virus. J Am Acad Dermatol. 1993 Jun; 28(6):919-22.

     52. Libman, B. S.; Quismorio, F. P. Jr, and Stimmler, M. M. Polyarteritis nodosa-like vasculitis in human immunodeficiency virus infection. J Rheumatol. 1995 Feb; 22(2):351-5.

     53. Lie, J. T. Primary (granulomatous) angiitis of the central nervous system: a clinicopathologic analysis of 15 new cases and a review of the literature. Hum Pathol. 1992 Feb; 23(2):164-71.

     54. Lie, J. T. Vasculitis associated with infectious agents. Curr Opin Rheumatol. 1996 Jan; 8(1):26-9.

     55. Liu, Y. C.; Tomashefski, J. F. Jr; Tomford, J. W., and Green, H. Necrotizing Pneumocystis carinii vasculitis associated with lung necrosis and cavitation in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med. 1989 May; 113(5):494-7.

     56. Mallal, S.; Nolan, D.; Witt, C.; Masel, G.; Martin, A. M.; Moore, C.; Sayer, D.; Castley, A.; Mamotte, C.; Maxwell, D.; James, I., and Christiansen, F. T. Association between presence of HLA-B*5701, HLA-DR7, and HLA-DQ3 and hypersensitivity to HIV-1 reverse-transcriptase inhibitor abacavir. Lancet. 2002 Mar 2; 359(9308):727-32.

     57. Mandell, B. F. and Calabrese, L. H. Infections and systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 1998 Jan; 10(1):51-7.

     58. Marks, C. and Kuskov, S. Pattern of arterial aneurysms in acquired immunodeficiency disease. World J Surg. 1995 Jan-1995 Feb 28; 19(1):127-32.
59. Martin, J. C.; Desoysa, R.; O'Sullivan, M. M.; Silverstone, E., and Williams, H. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: spinal involvement and radiological appearances. Br J Rheumatol. 1996 Oct; 35(10):1019-21.

     60. Martinez-Escribano, J. A.; Redondo, C.; Galera, C.; Sanchez-Pedreno, P.; Abel, J. L., and Frias, J. F. Recurrent Kawasaki syndrome in an adult with HIV-1 infection. Dermatology. 1998; 197(1):96-7.

     61. Massari, M.; Salvarani, C.; Portioli, I.; Ramazzotti, E.; Gabbi, E., and Bonazzi, L. Polyarteritis nodosa and HIV infection: no evidence of a direct pathogenic role of HIV. Infection. 1996 Mar-1996 Apr 30; 24(2):159-61.

     62. Meiselman, M. S.; Cello, J. P., and Margaretten, W. Cytomegalovirus colitis. Report of the clinical, endoscopic, and pathologic findings in two patients with the acquired immune deficiency syndrome. Gastroenterology. 1985 Jan; 88(1 Pt 1):171-5.

     63. Munoz Fernandez, S.; Cardenal, A.; Balsa, A.; Quiralte, J.; del Arco, A.; Pena, J. M.; Barbado, F. J.; Vazquez, J. J., and Gijon, J. Rheumatic manifestations in 556 patients with human immunodeficiency virus infection. Semin Arthritis Rheum. 1991 Aug; 21(1):30-9.

     64. Muratori, S.; Carrera, C.; Gorani, A., and Alessi, E. Erythema elevatum diutinum and HIV infection: a report of five cases. Br J Dermatol. 1999 Aug; 141(2):335-8.

     65. Nguyen, H.; Ferentz, K.; Patel, A., and Le, C. Churg-Strauss syndrome associated with HIV infection. J Am Board Fam Pract. 2005 Mar-2005 Apr 30; 18(2):140-2.

     66. Nigro, G.; Pisano, P., and Krzysztofiak, A. Recurrent Kawasaki disease associated with co-infection with parvovirus B19 and HIV-1. AIDS. 1993 Feb; 7(2):288-90.

     67. O'Grady, N. P. and Sears, C. L. Therapeutic dilemmas in the care of a human immunodeficiency virus-infected patient with vasculitis: case report. Clin Infect Dis. 1996 Sep; 23(3):659-61.

     68. Park, B. K.; Naisbitt, D. J.; Gordon, S. F.; Kitteringham, N. R., and Pirmohamed, M. Metabolic activation in drug allergies. Toxicology. 2001 Feb 2; 158(1-2):11-23.

     69. Peraire, J.; Vidal, F.; Mayayo, E.; Torre, L., and Richart, C. Cutaneous polyarteritis nodosa in human immunodeficiency virus infection. Br J Rheumatol. 1993 Oct; 32(10):937-8.

     70. Requena, L.; Sanchez Yus, E.; Martin, L.; Barat, A., and Arias, D. Erythema elevatum diutinum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Another clinical simulator of Kaposi's sarcoma. Arch Dermatol. 1991 Dec; 127(12):1819-22.

     71. Reveille, J. D. The changing spectrum of rheumatic disease in human immunodeficiency virus infection. Semin Arthritis Rheum. 2000 Dec; 30(3):147-66.

     72. Rover, P. A.; Bittencourt, C.; Discacciati, M. P.; Zaniboni, M. C.; Arruda, L. H., and Cintra, M. L. Erythema elevatum diutinum as a first clinical manifestation for diagnosing HIV infection: case history. Sao Paulo Med J. 2005 Jul 7; 123(4):201-3.

     73. Sagcan, A.; Tunc, E.; Keser, G.; Bayraktar, F.; Aksu, K.; Memis, A., and Doganavsargil, E. Spontaneous bilateral perirenal hematoma as a complication of polyarteritis nodosa in a patient with human immunodeficiency virus infection. Rheumatol Int. 2002 Apr; 21(6):239-42.

     74. Sams, W. M. Jr. Necrotizing vasculitis. J Am Acad Dermatol. 1980 Jul; 3(1):1-13.

     75. Sanz-Trelles, A.; Ayala-Carbonero, A., and Ojeda-Martos, A. Erythema elevatum diutinum in an HIV+ hemophilic patient. Am J Dermatopathol. 1999 Dec; 21(6):587-8.

     76. Shingadia, D.; Das, L.; Klein-Gitelman, M., and Chadwick, E. Takayasu's arteritis in a human immunodeficiency virus-infected adolescent. Clin Infect Dis. 1999 Aug; 29(2):458-9.

     77. Soni, B. P.; Williford, P. M., and White, W. L. Erythematous nodules in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Erythema elevatum diutinum (EED). Arch Dermatol. 1998 Feb; 134(2):232-3, 235-6.

     78. Stein, C. M. and Thomas, J. E. Behcet's disease associated with HIV infection. J Rheumatol. 1991 Sep; 18(9):1427-8.

     79. Torres, R. A.; Lin, R. Y.; Lee, M., and Barr, M. R. Zidovudine-induced leukocytoclastic vasculitis. Arch Intern Med. 1992 Apr; 152(4):850-1.

     80. Valeriano-Marcet, J.; Ravichandran, L., and Kerr, L. D. HIV associated systemic necrotizing vasculitis. J Rheumatol. 1990 Aug; 17(8):1091-3.

     81. Velji, A. M. Leukocytoclastic vasculitis associated with positive HTLV-III serological findings. JAMA. 1986 Oct 24-1986 Oct 31; 256(16):2196-7.

     82. Vinters, H. V.; Guerra, W. F.; Eppolito, L., and Keith, P. E. 3rd. Necrotizing vasculitis of the nervous system in a patient with AIDS-related complex. Neuropathol Appl Neurobiol. 1988 Sep-1988 Oct 31; 14(5):417-24.

     83. Weimer, C. E. Jr and Sahn, E. E. Follicular accentuation of leukocytoclastic vasculitis in an HIV-seropositive man. Report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1991 May; 24(5 Pt 2):898-902.

     84. Wolf, C. V. 2nd; Wolf, J. R., and Parker, J. S. Kawasaki's syndrome in a man with the human immunodeficiency virus. Am J Ophthalmol. 1995 Jul; 120(1):117-8.

     85. Wu, D. T.; Woodman, S. E.; Weiss, J. M.; McManus, C. M.; D'Aversa, T. G.; Hesselgesser, J.; Major, E. O.; Nath, A., and Berman, J. W. Mechanisms of leukocyte trafficking into the CNS. J Neurovirol. 2000 May; 6 Suppl 1:S82-5.

     86. Yoganathan, K.; Goodman, F., and Pozniak, A. Kawasaki-like syndrome in an HIV positive adult. J Infect. 1995 Mar; 30(2):165-6.