ΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΑ ΣΤΡΟΦΙΚΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ : Δεν φαίνεται, αλλά δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει…

Τι είναι το «στροφικό πέταλο» ;

Το στροφικό πέταλο (Αγγλιστί rotator cuff) είναι μία ομάδα τενόντων και μυών του ώμου, οι οποίοι συνδέουν το βραχιόνιο με την ωμοπλάτη. Οι τένοντες του στροφικού πετάλου δίνουν την σταθερότητα στον ώμο και επιτρέπουν την περιστροφή του.

Οι μύες που απαρτίζουν το στροφικό πέταλο είναι ο ελάσσων στρογγύλος (teres minor), ο υπακάνθιος (infraspinatus), o υπερακάνθιος (supraspinatus) και ο υποπλάτιος (subscapularis).

Είναι συχνές οι παθήσεις του στροφικού πετάλου ;

Οι παθήσεις του στροφικού πετάλου είναι το συχνότερο αίτιο πόνου στον ώμο (ωμαλγίας) στο γενικό πληθυσμό.

Ποιος από τους τένοντες του στροφικού πετάλου είναι ο... τυχερός ;

Οποιοσδήποτε τένοντας του στροφικού πετάλου μπορεί να προσβληθεί, αλλά ο λαχνός πέφτει σχεδόν πάντα στον υπερακάνθιο.

Ποιος/ποιοί παθαίνουν συχνότερα τενοντίτιδα ; 

Οι… τυχεροί που παθαίνουν τενοντίτιδα είναι αυτοί που δουλεύουν πολύ τα χέρια τους ή κάνουν συχνές, επανειλημμένες, κινήσεις του ώμου (π.χ. κολύμπι, τέννις, ρίψη, γκόλφ, άρση βαρών, βόλλευ, γυμναστική) και οι ηλικιωμένοι .

Τι συμπτώματα έχει ο ταλαίπωρος άρρωστος με τενοντίτιδα ;

Οι πάσχοντες από τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου παραπονούνται για πόνο στον ώμο όταν σηκώνουν τα χέρια πάνω από το κεφάλι, όπως π.χ. όταν φορούν ένα πουκάμισο ή βουρτσίζουν/χτενίζουν τα μαλλιά τους. Ο πόνος εντοπίζεται στην πλάγια επιφάνεια του δελτοειδούς και συχνά παρουσιάζεται στη διάρκεια της νύχτας, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς ξαπλώνουν στον πάσχοντα ώμο.

Οι αθλητές συχνά παραπονούνται για πόνο στην διάρκεια των αθλητικών τους δραστηριοτήτων (π.χ. ρίψη, κολύμβηση), αδυναμία ή μείωση των επιδόσεων (μείωση ταχύτητας, ακρίβειας ή αντοχής).

Ψηλαφείστε τον ώμο του αρρώστου σας

Στην τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου, εάν δεήσετε να βάλετε το χεράκι σας πάνω στον ώμο του αρρώστου σας, θα βρείτε μια ευαισθησία στην μυική μάζα του υπερακανθίου ή του υπακανθίου ή εντοπισμένη υπακρωμιακή ευαισθησία στο έξω ή οπίσθιο - πλάγιο χείλος του ακρωμίου.

Πάντως, η ψηλάφηση του στροφικού πετάλου, επειδή αυτό κείται βαθιά μέσα στον δελτοειδή, είναι δύσκολη και αναξιόπιστη.

Προσοχή : πόνος στον ώμο δεν σημαίνει πάντοτε τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου

Προτού αποφανθείτε περιχαρής και υπερήφανος, ότι ο πόνος στον ώμο του δύστυχου αρρώστου που έπεσε στα χέρια σας οφείλεται σε τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου, πρέπει να τον ξεχωρίσετε και από άλλες επώδυνες παθήσεις του ώμου ή της γύρω περιοχής, όπως :

·        αυχενική ριζαλγία

·        οστεοαρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής

·        υπακρωμιακή θυλακίτιδα,

·        τενοντοπάθεια του δικεφάλου,

·        ρήξη του στροφικού πετάλου και του επιχείλιου χόνδρου

·        και συμφυτική θυλακίτιδα (παγωμένος ώμος)

Πως βάζουμε την διάγνωση των παθήσεων του στροφικού πετάλου ;

Η διάγνωση των παθήσεων του στροφικού πετάλου γίνεται βασικά με την κλινική εξέταση (κλινικές δοκιμασίες) και τις απεικονιστικές μεθόδους (κυρίως μαγνητική τομογραφία).

Εξετάστε την έσω – έξω στροφή του ώμου

Η έξω στροφή του ώμου γίνεται κυρίως από τον υπακάνθιο. Η έσω και έξω στροφή του ώμου εξετάζονται με το άνω άκρο του ασθενούς στα πλευρά και τον αγκώνα σε κάμψη 90^ο

Εξέταση μυικής ισχύος υπακανθίου.

Σημείο επώδυνου ώμου

Πόνος στην ενεργό απαγωγή >90ο δείχνει τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου. Η δοκιμασία αυτή είναι περισσότερο χρήσιμη όταν συνδυάζεται με την δοκιμασία Neer και Hawkins - Kennedy (βλέπε παρακάτω)

Σημείο επώδυνου τόξου.

Δοκιμασία «άδειου δοχείου»

Με το χέρι του τεντωμένο σε 90^ο απαγωγής και 30^ο πρόσθιας κάμψης  ο άρρωστος στρέφει τον ώμο του προς τα μέσα, ενώ εσείς προσπαθείτε να κάνετε προσαγωγή του άνω άκρου και ο ασθενής ανθίσταται στην κίνηση αυτή.  Πόνος χωρίς αδυναμία είναι ένδειξη τενοντοπάθειας. Πόνος με αδυναμία δείχνει ρήξη του τένοντα του υπερακανθίου. 

Δοκιμασία «άδειου δοχείου».

Δοκιμασία απώθησης (ή ανύψωσης του Gerber)

Ο ασθενής φέρνει το χέρι του πίσω από την ράχη του και εσείς ασκείτε αντίσταση στην προσπάθεια του ασθενούς να σπρώξει το χέρι του προς τα πίσω, ενώ με το άλλο σας χέρι σταθεροποιείτε το αντίπλευρο ώμο του. Η δοκιμασία αυτή εξετάζει τον υποπλάτιο μυ. 

Δοκιμασία απώθησης ή Gerber.

Δοκιμασία Neer

Ο ασθενής ανυψώνει παθητικά το χέρι του στο ύψος του ώμου με τον αγκώνα τεντωμένο. Πόνος με την κίνηση αυτή δείχνει πρόσκρουση του ώμου.

Δοκιμασία Neer

Δοκιμασία Hawkins - Kennedy

Σταθεροποιείστε τον ώμο του ασθενούς με το ένα σας χέρι και, με τον αγκώνα του ασθενούς λυγισμένο κατά 90^ο, γυρίστε τον ώμο του προς τα μέσα με το άλλο σας χέρι. Η δοκιμασία είναι θετική εάν η έσω στροφή προκαλέσει πόνο στον ώμο και δείχνει πρόσκρουση του ώμου.

Δοκιμασία Hawkins-Kennedy

Δοκιμασία ένεσης λιδοκαΐνης

Η ένεση λιδοκαΐνης μέσα στον υπακρωμιακό χώρο μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο και να διαχωρίσει την τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου από την ρήξη.

Σε περιπτώσεις απλής τενοντίτιδας του στροφικού πετάλου (χωρίς σοβαρή ρήξη), η μυική ισχύς θα είναι φυσιολογική, ενώ, εάν υπάρχει σοβαρή ρήξη του τένοντα, η μυική ισχύς θα είναι μειωμένη.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Δείχνουν τίποτα οι πλάκες ή τζάμπα τις κάνουμε ;

Δεν δείχνουν τίποτα το παθολογικό, αφού τα μαλακά μόρια (όπως οι τένοντες) δεν φαίνονται στην απλή ακτινογραφία, αλλά πρέπει να γίνονται για να αποκλείσουμε άλλες συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις του ώμου, π.χ. αν έχει κανένα κομμάτι ασβέστη στον υπερακάνθιο.

Ενα τεράστιο κομμάτι ασβέστη στον τένοντα του υπερακανθίου

Μυοσκελετικό υπερηχογράφημα ; έχει νόημα ;

Εχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση των παθήσεων του στροφικού πετάλου, ιδιαίτερα της πλήρους ρήξης των τενόντων.

Μαγνητική τομογραφία : δείχνει τίποτα ;

Η MRI χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της ρήξης του στροφικού πετάλου και βοηθά στη διάγνωση όταν η παθολογία του ώμου δεν έχει προσδιορισθεί.

Η εκφύλιση του στροφικού πετάλου προκαλεί ένα υψηλής έντασης σήμα στην MRI.

Ρήξη στροφικού πετάλου (μαγνητική τομογραφία)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αρχική θεραπεία

Η αρχική θεραπεία της τενοντίτιδας του στροφικού πετάλου συνίσταται σε κρυοθεραπεία, ανάπαυση και ΜΣΑΦ.

Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει ηλεκτρική διέγερση, φωνοφόρηση, ιοντοφόρηση και τοπική θεραπεία με νιτρωδη (τρινιτρικό γλυκερύλιο). Τα υπέρηχα και τα λέϊζερ δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα.

Εάν δεν προκύψει βελτίωση μέσα σε 2-3 μήνες με την συντηρητική θεραπεία, μπορείτε να κάνετε τοπικές ενέσεις κορτιζόνης με αναισθητικό σε συνδυασμό με ένα αναλγητικό.

Άλλες πειραματικές θεραπείες, που μπορεί να ανακουφίσουν από τον πόνο :

·        Τοπικά ΜΣΑΦ

·        Υπερθερμία

·        Εξωσωματική θεραπεία με κρουστικά κύματα 

·        Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια 

Τι κάνουμε εάν ο άρρωστος έχει πλήρη ρήξη του στροφικού πετάλου ;

Εάν διαπιστώσουμε με βάση το ιστορικό, την φυσική εξέταση και την MRI, ότι ο άρρωστος έχει κλινικά πλήρη ρήξη του στροφικού πετάλου (π.χ. αδυναμία η οποία εξασθενεί την λειτουργικότητα του άνω άκρου) γενικά τον παραπέμπουμε σε Ορθοπεδικό χειρουργό.

Τι κάνουμε εάν η ρήξη δεν είναι πλήρης ;

Εάν υποψιαζόμαστε ρήξη του στροφικού πετάλου, αλλά ο ασθενής έχει ήπια μυική αδυναμία και καλή κινητικότητα, γενικά εφαρμόζουμε συντηρητική θεραπεία.

Τι κάνουμε εάν ο άρρωστος έχει απλή τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου ;

·        Κρυοθεραπεία(για οξείες κακώσεις)

·        Σχετική ανάπαυση (αποφυγή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα)

·        ΜΣΑΦ επί 7-10 ημέρες

·        Φυσιοθεραπεία

Εάν η λειτουργικότητα και τα συμπτώματα βελτιωθούν μετά από αρκετές εβδομάδες φυσιοθεραπείας, ο ασθενής συνεχίζει την θεραπεία και αρχίζει προοδευτική βαθμιαία επιστροφή στις δραστηριότητες, όπως τα αθλήματα.

Τι κάνουμε εάν η κατάσταση δεν βελτιωθεί ;

·        Μυοσκελετικό υπερηχογράφημα (άν δεν έχει γίνει προηγουμένως)

·        Απλή ακτινογραφία, εάν τα συμπτώματα είναι επίμονα, για να δούμε εάν υπάρχουν ανατομικές παραλλαγές (π.χ. osacromiale), ή οστεοαρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής ή της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης.

·        MRI, εάν το μυοσκελετικό υπερηχογράφημα δεν είναι διαγνωστικό ή υπάρχει υποψία ρήξης του στροφικού πετάλου ή εάν η διάγνωση δεν είναι ξεκάθαρη.

Τι κάνουμε εάν η συντηρητική θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα;

Εάν, μετά από 6-9 μήνες συντηρητικής θεραπείας, ο άρρωστος δεν έχει σοβαρή βελτίωση των συμπτωμάτων και της λειτουργικότητας του ώμου πρέπει να τον παραπέμπουμε σε Ορθοπεδικό χειρουργό.

Τι συνέπειες έχει η τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου ;

Εάν δεν θεραπευθεί έγκαιρα και κατάλληλα, η χρόνια τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση του εύρους κίνησης του ώμου, η οποία περιορίζει την χρήση του άνω άκρου και τελικά οδηγεί σε συμφυτική θυλακίτιδα (παγωμένο ώμο) η οποία δύσκολα θεραπεύεται.

Η εκφύλιση των τενόντων του στροφικού πετάλου μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του τένοντα. Οι αρχικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις προκαλούν δυσλειτουργία του τένοντα, με μεταβολές της μηχανικής προκαλώντας περαιτέρω εκφύλιση και τελικά ρήξη. Η πιθανότητα των επιπλοκών αυτών αυξάνεται με την ηλικία.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Οι παθήσεις του στροφικού πετάλου είναι ο «θάνατος» του κλινικού γιατρού (όπως λέγαμε παλιότερα : «η κοιλιά είναι ο θάνατος του Παθολόγου», πριν εφευρεθούν οι μοντέρνες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η αξονική/μαγνητική τομογραφία, το υπερηχογράφημα, κ.ά.)

Ο λόγος είναι ότι περισσότεροι κλινικοί γιατροί δεν ξέρουν να εξετάζουν τόσο τις αρθρώσεις, όσο και τα περιαρθρικά μαλακά μόρια (στην περίπτωσή μας τους τένοντες) ή βαριούνται ή δεν θέλουν να το κάνουν, γιατί αυτή η διαδικασία θέλει χρόνο (μάλλον το πρώτο).

Ετσι, συχνά η διάγνωση των παθήσεων του στροφικού πετάλου γίνεται με τον γιατρό καθισμένο λέγοντας στον άρρωστο «φέρε μου μια απλή ακτινογραφία», ή ακόμα, καλύτερα, «κάνε μου μια μαγνητική τομογραφία» και θα σου πώ τις έχεις… Αλλοτε, ο κλινικός γιατρός «βαφτίζει» κάθε άρρωστο με πόνο στον ώμο, χωρίς να κάνει τον κόπο να τον εξετάσει, ότι έχει, γενικώς και αορίστως, «περιαρθρίτιδα» του ώμου.

Οι παθήσεις του στροφικού πετάλου δεν θέλουν μόνο ιστορικό. Βάλτε λιγάκι και το χεράκι σας πάνω στον άρρωστο...

Οι απλές ακτινογραφίες όμως, όπως είπαμε, δεν δείχνουν τίποτα το παθολογικό στις παθήσεις του στροφικού πετάλου, γι΄αυτό και πολύ συχνά ο κλινικός γιατρός αποφαίνεται ότι ο άρρωστός του δεν έχει τίποτα ή έχει ψυχολογικά προβλήματα, ή ο πόνος της τενοντίτιδας αποδίδεται σε άλλα αίτια πόνου στον ώμο και τον αυχένα, όπως π.χ. αυχενική ριζαλγία, υπακρωμιακή θυλακίτιδα, οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας, κ.ά.

Ακόμα, έχω δεί αρρώστους με καραμπινάτες, ολοφάνερες παθήσεις του στροφικού πετάλου (κυρίως τενοντίτιδα του υπερακανθίου) να θεραπεύονται με κορτιζόνη από το στόμα, βραδέως δρώντα αντιρευματικά φάρμακα (π.χ. υδροξυχλωροκίνη), βιολογικούς παράγοντες και άλλα πολλά, επειδή έτυχε να έχουν μια μικρή αύξηση της ΤΚΕ ή/και θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (σε χαμηλό τίτλο).

Αρθρίτιδα ώμου : Συχνά περνιέται για "περιαρθρίτιδα", και το αντίστροφο

Αυτό συμβαίνει γιατί η τενοντίτιδα του υπερακανθίου μπερδεύεται με την αρθρίτιδα του ώμου, μολονότι η τελευταία κάνει «μπαμ» από μακριά : προκαλεί πόνο στον ώμο και περιορισμό όλων των κινήσεων της άρθρωσης, ενώ η περιαρθρίτιδα (δηλ. ουσιαστικά η τενοντίτιδα του υπερακανθίου) είναι πολύ εύκολο να διαγνωσθεί με τις κλινικές δοκιμασίες εξέτασης του ώμου.

Προσοχή λοιπόν. Οι παθήσεις του στροφικού πετάλου (αναφέρομαι κυρίως στις τενοντίτιδες) δεν φαίνονται στην απλή ακτινογραφία, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχουν. 

Ακόμα περισσότερο, πρέπει να συνειδητοποιήσουμε και να αποφασίσουμε ότι ο όρος «περιαρθρίτιδα» του ώμου, που κάποτε ήταν της μόδας, πιθανώς ακόμα και μέχρι σήμερα, πρέπει να καταργηθεί από το ιατρικό μας λεξιλόγιο.

Εμείς, τουλάχιστον οι Ρευματολόγοι, πρέπει, σαν καλοί και σωστοί κλινικοί γιατροί, να βάζουμε κάτω τον άρρωστό μας και, ακολουθώντας πιστά όλους τους κανόνες της τέχνης μας, να εντοπίζουμε ονομαστικά τον τένοντα που πάσχει και να του δίνουμε την κατάλληλη θεραπεία, αλλοιώς θα στείλουμε τις στατιστικές στο πυρ το εξώτερον και θα πελαγοδρομήσουμε χωρίς σωσίβιο στο χάος των παθήσεων της περιοχής του ώμου, του αυχένα και των πέριξ προαστείων...