Τα ΜΣΑΦ εί­ναι η βά­ση της αρ­χι­κής θε­ρα­πεί­ας των χρό­νι­ων αρ­θρο­πα­θει­ών της παι­δι­κής η­λι­κί­ας και παί­ζουν ρό­λο στην θε­ρα­πεί­α ο­ρι­σμέ­νων εκ­δη­λώ­σε­ων των άλ­λων νο­ση­μά­των του συνδε­τι­κού ι­στού. Πάν­τως στα παι­διά, φαί­νε­ται ό­τι παί­ζουν μι­κρό­τε­ρο ρό­λο στην αν­τι­με­τώ­πι­ση των φλεγ­μο­νω­δών αρ­θρο­πα­θει­ών α­π' ό, τι στους ε­νή­λι­κες, δε­δο­μέ­νου ό­τι η αρ­θρί­τι­δα εί­ναι λι­γό­τε­ρο ε­πώ­δυ­νη.

12.1  ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ

Τα ΜΣΑΦ κα­θαί­ρον­ται τα­χύ­τε­ρα στα παι­διά α­π' ό, τι στους ε­νή­λι­κες. π. χ. ο μέ­σος t(1/2) α­πο­βο­λής της πι­ρο­ξι­κά­μης, σε ο­ρι­σμέ­νες δό­σεις, στα παι­διά εί­ναι 33, ε­νώ στους ε­νή­λι­κες, 55 ώ­ρες. Ο χρό­νος ε­πί­τευ­ξης στα­θε­ρής κα­τά­στα­σης της πι­ρο­ξι­κά­μης στον ο­ρό έ­χει ση­μαν­τι­κές δι­α­κυ­μάν­σεις, μπο­ρεί ό­μως να α­παι­τή­σει α­κό­μα και 15 η­μέ­ρες.

Υ­πο­λο­γι­σμός δό­σης ΜΣΑΦ στα παι­διά : Ε­άν η δό­ση ε­νός ΜΣΑΦ για παι­δι­α­τρι­κή χρή­ση δεν έ­χει κα­θο­ρι­σθεί, μπο­ρεί να χρη­σι­μο­ποι­η­θεί η δό­ση η συ­νι­στώ­με­νη στους ε­νή­λι­κες. Π. χ. η α­ναλ­γη­τι­κή δό­ση στα παι­διά προ­σεγ­γί­ζει γε­νι­κά το 1/3 -1/2 της δό­σης της α­παι­τού­με­νης στους ε­νή­λι­κες για να προ­κύ­ψει αν­τι­φλεγ­μο­νώ­δες α­πο­τέ­λε­σμα.

Τα παι­διά η­λι­κί­ας ε­νός έ­τους ζυ­γί­ζουν πε­ρί­που 10 kg. Στο παι­διά αυ­τά, η δό­ση αν­τι­στοι­χεί στο 25% της δό­σης του ε­νή­λι­κα. Γε­νι­κά, μέ­χρι την η­λι­κί­α των 9 ε­τών, η ε­πι­φά­νεια του σώ­μα­τος υ­πο­λο­γί­ζε­ται σε 1 m². Μέ­χρι την η­λι­κί­α αυ­τή μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί το 60% της δό­σης του ε­νή­λι­κα, αν και η δό­ση αυ­τή α­πέ­χει πο­λύ α­πό την δό­ση που έ­χει υ­πο­λο­γι­σθεί σε mg/kg. Πάν­τως, τα παι­διά α­νέ­χον­ται αρ­κε­τά τις ε­πι­πλο­κές των ΜΣΑΦ, γι' αυ­τό και η δό­ση μπο­ρεί να υ­πο­λο­γι­σθεί με βά­ση τα mg/kg.

Στα παι­διά, τα ΜΣΑΦ μπο­ρούν να χο­ρη­γη­θούν σε δό­σεις με­γα­λύ­τε­ρες α­πό τις συ­νι­στώ­με­νες, π. χ. η τολ­με­τί­νη μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί σε δό­ση μέ­χρι 60 mg/kg (συ­νι­στώ­με­νη 30 mg/kg) και η να­προ­ξέ­νη, 30 mg/kg (συ­νι­στώ­με­νη 10-15 mg/ kg). Στις με­γα­λύ­τε­ρες δό­σεις η βελ­τί­ω­ση εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρη, χω­ρίς πα­ράλ­λη­λα ση­μαν­τι­κή αύ­ξη­ση των γα­στρεν­τε­ρι­κών και άλ­λων ε­πι­πλο­κών.

12.2  ΜΣΑΦ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΡΕΥΜΑΤΟΠΑΘΕΙΩΝ ΤΗΣ ΠΑΙ­ΔΙ­ΚΗΣ ΗΛΙ­ΚΙΑΣ

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΜΣΑΦ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ :

*   Εγ­κε­κρι­μέ­να α­πό το FDA

**  Η α­νώ­τα­τη δό­ση τους ρυθ­μί­ζε­ται έ­τσι, ώ­στε τα ε­πί­πε­δά τους στον ο­ρό να κυ­μαί­νον­ται α­πό 25-30 mg/dl.

Στις ΗΠΑ και τον Κα­να­δά μό­νον η α­σπι­ρί­νη, η τολ­με­τί­νη, η να­προ­ξέ­νη και η ιμ­που­προ­φαί­νη έ­χουν εγ­κρι­θεί για χρή­ση στα παι­διά. Σε πολ­λές χώ­ρες του Κό­σμου ό­μως χρη­σι­μο­ποι­ούν­ται και άλ­λα ΜΣΑΦ. 

ΜΣΑΦ, αλ­λά να βελ­τι­ω­θεί μ' έ­να άλ­λο. Γι' αυ­τό και, ε­άν έ­να ΜΣΑΦ α­πο­δει­χθεί α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κό, μπο­ρεί να αν­τι­κα­τα­στα­θεί μ' έ­να άλ­λο, κα­τά προ­τί­μη­ση δι­α­φο­ρε­τι­κής μο­ρια­κής δο­μής ή χη­μι­κής κα­τη­γο­ρί­ας. Η δι­α­φο­ρά στην α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα και το­ξι­κό­τη­τα με­τα­ξύ των ΜΣΑΦ εί­ναι μι­κρή, αν και φαί­νε­ται ό­τι με­ρι­κά ΜΣΑΦ εί­ναι το­ξι­κό­τε­ρα α­πό άλ­λα (Brewer EJ, 1977).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΣΑΦ : Τα κρι­τή­ρια ε­πι­λο­γής των ΜΣΑΦ σε κά­θε πε­ρί­πτω­ση δεν έ­χουν προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις μπο­ρούν να χρη­σι­μο­ποι­η­θούν κα­τά προ­τί­μη­ση ο­ρι­σμέ­να ΜΣΑΦ (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Γε­νι­κά, η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα των ΜΣΑΦ ε­ξαρ­τά­ται α­πό ι­δι­ο­συγ­κρα­σια­κούς πα­ρά­γον­τες, αν και, σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, μπο­ρεί να προ­βλε­φθεί ποι­ο ΜΣΑΦ εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΜΣΑΦ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Ιν­δο­με­θα­κί­νη                                  Þ    Ο­ρο­αρ­νη­τι­κές σπον­δυ­λαρ­θρο­πά­θει­ες

Μη α­κε­τυ­λι­ω­μέ­να σα­λι­κυ­λι­κά       Þ    Γα­στρο­πά­θεια, αι­μορ­ρα­γι­κά νο­σή­μα-                                                                         τα, νε­φρι­κή ανε­πάρ­κεια

Σου­λιν­δά­κη                                    Þ    Νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια

Με­κλο­φαι­να­μά­τη                           Þ    Ψω­ρί­α­ση

Μα­κράς δρά­σης ΜΣΑΦ                   Þ    Προ της νυ­χτε­ρι­νής κα­τά­κλι­σης

Βρα­χεί­ας δρά­σης ΜΣΑΦ                 Þ    Συ­στη­μα­τι­κή ΝΡΑ

Τα νε­ό­τε­ρα ΜΣΑΦ δεν εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά α­πό την α­σπι­ρί­νη. Στην κλι­νι­κή πρά­ξη, εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρα τα ΜΣΑΦ με μα­κρό t(1/2), για­τί έ­τσι χο­ρη­γούν­ται μό­νο 1-2 φο­ρές την η­μέ­ρα και ε­πο­μέ­νως ο α­σθε­νής συμ­μορ­φώ­νε­ται κα­λύ­τε­ρα, α­πο­φεύ­γε­ται η συ­χνή λή­ψη φαρ­μά­κων και πε­ρι­ο­ρί­ζον­ται οι γα­στρεν­τε­ρι­κές δι­α­τα­ρα­χές. Τα μα­κράς ή πα­ρα­τε­τα­μέ­νης δρά­σης σκευ­ά­σμα­τα (π.χ. η να­προ­ξέ­νη, σε μι­κρό­τε­ρα παι­διά, και η ιν­δο­με­θα­κί­νη, σε με­γα­λύ­τε­ρα), προ­τι­μών­ται ι­δι­αί­τε­ρα για την βελ­τί­ω­ση του νυ­χτε­ρι­νού πό­νου και της πρω­ι­νής δυ­σκαμ­ψί­ας και α­πό τα παι­διά σχο­λι­κής η­λι­κί­ας.

Στα μι­κρό­τε­ρα παι­διά, εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρα τα ΜΣΑΦ σε υ­γρή μορ­φή, για­τί έ­τσι λαμ­βά­νον­ται ευ­κο­λό­τε­ρα, α­πορ­ρο­φών­ται κα­λύ­τε­ρα, εί­ναι πε­ρισ­σό­τε­ρο εύ­λη­πτα και ε­πι­τρέ­πουν α­κρι­βέ­στε­ρο προσ­δι­ο­ρι­σμό της δό­σης τους. Μει­ο­νέ­κτη­μα εί­ναι ό­τι ε­ναι­ω­ρή­μα­τα ΜΣΑΦ για παι­δι­α­τρι­κή χρή­ση, πλην της να­προ­ξέ­νης και της ιμ­που­προ­φαί­νης, δεν κυ­κλο­φο­ρούν ευ­ρέ­ως στο εμ­πό­ριο.

Πά­νω α­πό 50% των παι­δι­ών αν­τα­πο­κρί­νε­ται κλι­νι­κά στο πρώ­το ΜΣΑΦ. Το 50% των παι­δι­ών με α­νε­παρ­κή αρ­χι­κή αν­τα­πό­κρι­ση σ' έ­να ΜΣΑΦ, βελ­τι­ώ­νε­ται με άλ­λο, της ί­διας τά­ξης (Skeith KJ and Jamali F, 1991). Η έλ­λει­ψη α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας, στην κλι­νι­κή πρά­ξη, συ­χνά ο­φεί­λε­ται σε κα­κή συμ­μόρ­φω­ση του α­σθε­νούς. Λο­γι­κή προ­σέγ­γι­ση εί­ναι η έ­ναρ­ξη της θε­ρα­πεί­ας με έ­να ΜΣΑΦ με ευ­νο­ϊ­κό πε­ρί­γραμ­μα το­ξι­κό­τη­τας/α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα με α­πλό δο­σο­λο­γι­κό σχή­μα και εύ­λη­πτη μορ­φή, ό­πως π.χ. η να­προ­ξέ­νη (Giannini EH and Cawkwell GD, 1995).

Ε­άν έ­να ΜΣΑΦ δεν έ­χει α­πο­τέ­λε­σμα με­τά α­πό 2-3 μή­νες θε­ρα­πεί­ας, τό­τε μπο­ρεί να αν­τι­κα­τα­στα­θεί α­πό έ­να άλ­λο (Lovell DJ et al, 1984). Πα­ράλ­λη­λα με τα ΜΣΑΦ μπο­ρεί να χο­ρη­γη­θεί και α­κε­τα­μι­νο­φαί­νη, ε­άν χρει­ά­ζε­ται, για τον έ­λεγ­χο του πυ­ρε­τού και του πό­νου.

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΜΣΑΦ : Στα παι­διά με ΝΡΑ, δεν εί­ναι γνω­στό κα­τά πό­σον η ταυ­τό­χρο­νη θε­ρα­πεί­α με πε­ρισ­σό­τε­ρα του ε­νός ΜΣΑΦ έ­χει συ­νερ­γι­κή ή αν­τα­γω­νι­στι­κή δρά­ση. Με­ρι­κοί υ­πο­στη­ρί­ζουν ό­τι αυ­ξά­νει την πι­θα­νό­τη­τα φαρ­μα­κευ­τι­κών αλ­λη­λε­πι­δρά­σε­ων και την συ­χνό­τη­τα των νε­φρι­κών, η­πα­τι­κών και γα­στρεν­τε­ρι­κών ε­πι­πλο­κών (Roth SH, 1988), χω­ρίς α­πα­ραί­τη­τα αν­τί­στοι­χη αύ­ξη­ση της α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας (Skeith KJ and Jamali F, 1991), γι' αυ­τό και συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται έ­να μό­νο ΜΣΑΦ κά­θε φο­ρά. Πάν­τως, σε με­ρι­κές πε­ρι­πτώ­σεις, η ταυ­τό­χρο­νη χο­ρή­γη­ση δύ­ο ΜΣΑΦ (π.χ. α­σπι­ρί­νη με ιν­δο­με­θα­κί­νη ή να­προ­ξέ­νη) μπο­ρεί να ε­παυ­ξή­σει το κλι­νι­κό α­πο­τέ­λε­σμα, αλ­λά και τον κίν­δυ­νο νε­φρο­πά­θειας.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : Το χρο­νι­κό δι­ά­στη­μα το α­πα­ραί­τη­το για την ε­παρ­κή θε­ρα­πευ­τι­κή δο­κι­μή ε­νός ΜΣΑΦ στη ΝΡΑ δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Το 50% πε­ρί­που των παι­δι­ών με ΝΡΑ αν­τα­πο­κρί­νον­ται σε ό­λα τα ΜΣΑΦ που έ­χουν πά­ρει σε δι­ά­στη­μα 3 μη­νών. Στο 50% πε­ρί­που των παι­δι­ών που έ­χουν αν­τα­πό­κρι­ση σ' έ­να ΜΣΑΦ, η βελ­τί­ω­ση εμ­φα­νί­ζε­ται με­τά α­πό 2 ε­βδο­μά­δες, στα ⅔με­τά α­πό έ­να μή­να, στα ¾, με­τά α­πό 2 μή­νες και στο 100%, με­τά α­πό 3 μή­νες θε­ρα­πεί­ας (Lovell DJ et al, 1984). Γι' αυ­τό και κά­θε ΜΣΑΦ πρέ­πει να χο­ρη­γεί­ται του­λά­χι­στον ε­πί 6-12 ε­βδο­μά­δες, πριν θε­ω­ρη­θεί α­να­πο­τε­λε­σμα­τι­κό. Πάν­τως, ε­άν το παι­δί συ­νε­χί­ζει να έ­χει ε­πι­δεί­νω­ση των συμ­πτω­μά­των του, το ΜΣΑΦ πρέ­πει να αν­τι­κα­θί­στα­ται με κά­ποι­ο άλ­λο, πριν α­πό την πα­ρέ­λευ­ση του 3μήνου.

Στα παι­διά, ο μέ­σος χρό­νος αν­τα­πό­κρι­σης σ' έ­να ΜΣΑΦ προ­σεγ­γί­ζει τις 30 η­μέ­ρες, ε­νώ η πι­θα­νό­τη­τα αρ­χι­κής αν­τα­πό­κρι­σης σ' έ­να ΜΣΑΦ δεν ε­ξαρ­τά­ται α­πό τον τύ­πο της νό­σου. Η συ­νέ­χι­ση της χο­ρή­γη­σης ε­νός ΜΣΑΦ ε­ξαρ­τά­ται α­πό το ί­διο το παι­δί και τους γο­νείς του, την συ­χνό­τη­τα και το εί­δος των ε­πι­πλο­κών και την κα­ταλ­λη­λό­τη­τα του φαρ­μά­κου στη χρή­ση.

Η διά­ρκεια της θε­ρα­πεί­ας μ' έ­να ΜΣΑΦ, ε­φ' ό­σον αυ­τό α­πο­δει­χθεί α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό, δεν έ­χει προσ­δι­ο­ρι­σθεί. Π.χ. η α­σπι­ρί­νη συ­νι­στά­ται να χο­ρη­γεί­ται ε­πί 2 συ­νε­χή χρό­νια, για­τί, κα­τά το δι­ά­στη­μα αυ­τό, πα­ρα­τη­ρούν­ται συ­χνά πε­ρι­ο­ρι­σμέ­νης διά­ρκειας υ­φέ­σεις της νό­σου που μπο­ρεί να α­πο­δο­θούν στο φάρ­μα­κο.

Στην ο­λι­γο­αρ­θρι­κή ΝΡΑ, η χο­ρή­γη­ση του ΜΣΑΦ συ­νι­στά­ται ό­σο η νό­σος έ­χει δρα­στη­ρι­ό­τη­τα και ε­πί έ­να α­κό­μα 6μηνο με­τά την ύ­φε­ση της νό­σου. Ε­φ' ό­σον 6 μή­νες με­τά την δι­α­κο­πή του ΜΣΑΦ η νό­σος δεν έ­χει δρα­στη­ρι­ό­τη­τα, θε­ω­ρεί­ται ό­τι έ­χει υ­φε­θεί ο­ρι­στι­κά.