Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Συστηματική σκληροδερμία : Θεραπεία

Σκοποί της θεραπείας της συστηματικής σκληροδερμίας είναι η πρόληψη της προσβολής των εσωτερικών οργάνων και η αναστολή ή επιβράδυνση των διαταραχών της λειτουργίας των ήδη προσβληθέντων οργάνων. Πάντως, δεν υπάρχει καμμία αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία της ΣΣκ.

4.1.9.1   ΓΕΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

  • Καθημερινές ενεργητικές και ήπιες παθητικές ασκήσεις για την αύξηση του ROM
  • Νάρθηκες, για την πρόληψη ή θεραπεία των παραμορφώσεων
  • Αποφυγή ερεθισμού των σκληροδερματικών αλλοιώσεων από ξήρανση ή ερεθι­στι­κές ου­σίες
  • Λίπανση του σκληρού και ατροφικού δέρματος με κρέμες και αλοιφές
  • Εύκολα μασώμενες και καταπόσιμες τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες και βιταμίνες
  • Διακοπή καπνίσματος, λόγω της αγγειοσυσπαστικής δράσης της νικοτίνης
  • Διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος με προστατευτικά ρούχα, όπως ζεστά παντελόνια, γάντια, κάλτσες και παπούτσια, ιδιαίτερα πριν από την έκθεση στο ψύχος στη διάρκεια των ψυχρών ημερών του χειμώνα. Θέρμανση των χεριών επί 5 λεπτά κάθε 4 ώρες σε ζεστό νερό βελτιώνει σημαντικά τα φαινόμενα Raynaud
  • Θερμά επιθέματα ή λουτρά, παραφινόλουτρα ή ακτινοβόληση ολόκληρου του σώματος με υπέρυθρες ακτίνες Α (800-1400 nm επί 30 min)
  • Αποφυγή υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο και την θερμότητα
  • Λεμφική παροχέτευση, χειρομαλάξεις κάτω από νερό, μαλάξεις συνδετικού ιστού και ενεργητικές ασκήσεις, για την αναστολή της εξέλιξης της δυσκαμψίας
  • Αποφυγή έκθεσης σε βλαπτικές ουσίες, όπως η το πυρίτιο, τα χλωριωμένα αιθυλένια, τα διαλυτικά, μονομερή πλαστικών ή ορισμένα φάρμακα

4.1.9.2   ΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  • Τοκορετινάτη (αλοιφή)
  • Αυτοκόλλητα ή αλοιφή νιτρογλυκερίνης 1%

4.1.9.3   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

4.1.9.3.1   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Αγγειΐτιδα
  • Αρ­θρί­τι­δα ανθεκτική σε άλλες θεραπείες
  • Αρ­θραλ­γί­ες και μυ­αλ­γί­ες της πρώ­ι­μης οι­δη­μα­τώ­δους φά­σης
  • Ε­πώ­δυ­νη προ­σβο­λή τε­νόν­των
  • Πρώιμη οιδηματώδης φάση (θερμότητα, ερύθημα ή οίδημα του δέρματος)
  • Ταχέως εξελισσόμενες δερματικές αλλοιώσεις
  • Φλεγμονώδης μυοσίτιδα
  • Συμ­πτω­μα­τι­κή ο­ρο­γο­νί­τι­δα
  • Μεγάλη αύξηση δεικτών οξείας φάσης (όπως η ΤΚΕ)
  • Προσβολή καρδιάς ή πνευμόνων
  • Φλεγ­μο­νώ­δης φά­ση δι­ά­με­σης πνευ­μο­νι­κής νό­σου
  • Σκληροδερματομυοσίτιδα και σύνδρομα επικάλυψης

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

  • Τα κορ­τι­κο­ει­δή δεν κα­θυ­στε­ρούν την ε­ξέ­λι­ξη της ΣΣκ, αλλά βελτιώνουν την πνευ­μο­νι­κή λει­τουρ­γί­α και φυ­σι­ο­λο­γι­κο­ποι­ούν τα ευ­ρή­μα­τα στο BAL σε α­σθε­νείς με ε­νερ­γό κυ­ψε­λι­δί­τι­δα.Η αύ­ξη­ση του πο­σο­στού των λεμ­φο­κυτ­τά­ρων στο BAL μπο­ρεί να συν­δέ­ε­ται με ευ­νο­ϊ­κή αν­τα­πό­κρι­ση στα κορ­τι­κο­ει­δή.
  • Σε χα­μη­λές δό­σεις, α­να­κου­φί­ζουν α­πό τις αρ­θραλ­γί­ες και τις μυ­αλ­γί­ες σε α­σθε­νείς με πρώ­ι­μη οι­δη­μα­τώ­δη σκληροδερμία και α­πό την ε­πώ­δυ­νη προ­σβο­λή των τε­νόν­των.
  • Η δεξαμεθαζόνη, χορηγούμενη ενδοφλεβίως επί 3 συνεχείς ημέρες σε δόση 100 mg σε διάλυμα δεξτρόζης 5%, βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, τα φαινόμενα Raynaud, την πνευμονική λειτουργία και τις ασβεστώσεις (Pasricha JS et al, 1995; Pai BS et al, 1995).
  • Οι ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg Χ 3 ημέ­ρες/μήνα Χ 3 μή­νες), σε συνδυασμό με μικρές εβδομαδιαίες δόσεις μεθοτρεξάτης από το στόμα, είναι αποτελεσματικές στη νεανική εντοπισμένη σκληροδερμία (Uziel Y et al, 2000). Πάντως, σε ασθενείς με ΣΣκ, όπως και η per os χορηγούμενη πρεδνιζόνη, μπορεί να προκαλέσουν SRC και ισχαιμική κολίτιδα (Yaman­ishi Y et al, 1996), γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγονται.

Α­ΝΕ­ΠΙ­ΘΥ­ΜΗ­ΤΕΣ Ε­ΝΕΡ­ΓΕΙ­ΕΣ : Σε α­σθε­νείς με ΣΣκ, η κορ­τι­κο­τρο­πί­νη συν­δέ­ε­ται με ο­ξεί­α ο­λι­γου­ρι­κή νε­φρι­κή α­νε­πάρ­κεια και η πρεδνιζόνη, σε με­γά­λες δό­σεις (≥ 30 mg η­με­ρη­σί­ως), με νεφρική κρίση σκληροδερμίας (Helfrich DJ et al, 1989; Steen VD and Medseger TA, 1998). Σε α­σθε­νείς με μι­κρο­αγ­γει­ο­πα­θη­τι­κή αι­μο­λυ­τι­κή α­ναι­μί­α, θρομ­βο­πε­νί­α και πνευ­μο­νι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν SRC, με κα­κή έκ­βα­ση (H­e­l­f­r­i­ch DJ et al, 1989).

ΣΥ­ΣΤΑ­ΣΕΙΣ :        

  • Σε α­σθε­νείς με συ­στη­μα­τι­κή σκλη­ρο­δερ­μί­α και πρώ­ι­μη, προ­ο­δευ­τι­κά ε­ξε­λισ­σό­με­νη, δι­ά­χυ­τη πά­χυν­ση του δέρ­μα­τος, ο ο­ποί­οι ή­δη δι­α­τρέ­χουν με­γα­λύ­τε­ρο κίν­δυ­νο SRC, τα κορ­τι­κο­ει­δή πρέ­πει να χο­ρη­γούν­ται σε μι­κρές δό­σεις και με με­γά­λη προ­σο­χή.

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ :

  • Αρ­θρί­τι­δα, αρ­θραλ­γί­ες, μυ­αλ­γί­ες, τενοντοελυτρίτιδα : Πρεδ­νι­ζό­νη 5-10 mg/24ωρο, σε α­σθε­νείς ανθεκτικούς στα ΜΣΑΦ.
  • Φλεγ­μο­νώ­δης μυ­ο­σί­τι­δα ή πε­ρι­καρ­δί­τι­δα : Πρεδ­νι­ζό­νη 40-60 mg/24ωρο. Η δό­ση μει­ώ­νε­ται α­νά­λο­γα με τον βαθ­μό της βελ­τί­ω­σης.
  • Ε­πι­κά­λυ­ψη με φλεγ­μο­νώ­δη πο­λυ­μυ­ο­σί­τι­δα : Πρεδ­νι­ζό­νη (μέ­χρι 20 mg/24ωρο), μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με με­θο­τρε­ξά­τη ή α­ζα­θει­ο­πρί­νη.
  • Οί­δη­μα συν­δε­ό­με­νο με την οι­δη­μα­τώ­δη φά­ση της πρώ­ι­μης προ­σβο­λής του δέρ­μα­τος : Πρεδ­νι­ζό­νη 20-40 mg/24ωρο .
  • Δι­ά­με­ση ί­νω­ση (ε­άν τα κύτ­τα­ρα του BAL εί­ναι >20.000.000/mm και ι­δι­αί­τε­ρα τα λεμ­φο­κύτ­τα­ρα >10%) : Πρεδ­νι­ζό­νη 60 mg/24ωρο + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη. Η εγ­κα­τε­στη­μέ­νη δι­ά­με­ση ί­νω­ση δεν αν­τα­πο­κρί­νε­ται στα κορ­τι­κο­ει­δή.
  • Φλεγ­μο­νώ­δης δι­ά­με­ση πνευ­μο­νο­πά­θεια ή αγ­γεια­κή πνευ­μο­νι­κή νό­σος (πνευ­μο­νι­κή υ­πέρ­τα­ση με ή­πι­ες δι­α­τα­ρα­χές της πνευ­μο­νι­κής λει­τουρ­γί­ας) : Πρεδ­νι­ζό­νη 40-60 mg η­με­ρη­σί­ως σε δι­η­ρη­μέ­νες δό­σεις Χ 8-12 ε­βδο­μά­δες.

4.1.9.3.2   ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Αρθρίτιδα
  • Πόνοι στις αρθρώσεις, μυς και τένοντες
  • Περικαρδίτιδα

ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

  • Ναπροξένη (σε παιδιά >2 ετών) 15-20 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις (όχι >1 g/24ωρο).
  • Ιμπουπροφαίνη 20-40 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις (όχι >2.4 gr/ 24ωρο).

4.1.9.3.3   ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ

Συνδέεται με τους υποδοχείς του TGF-β και μπορεί να αναστείλει την φιμπρογενική δράση του TGF στη ΣΣκ

4.1.9.3.4   ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

ΧΛΩΡΑΜΒΟΥΚΙΛΗ : Δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα στην προσβολή των εσωτερικών οργάνων, συγκριτικά με placebo (Furst DE et al, 1989).

ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ : Σταθεροποιεί την πνευμονική λειτουργία και βελτιώνει τα συμπτώματα της ΣΣκ (Maas D et al, 1979; Dheda K et al, 2004), άν και, κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα (Jansen GT et al, 1968). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά την ύφεση που έχει προκληθεί μετά από 3 μήνες θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη, ιδιαίτερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (Black CM and Denton CP, 1998)

5-ΦΘΟΡΙΟ-ΟΥΡΑΚΙΛΗ : Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την προσβολή των εσωτερικών οργάνων και των αγγείων (Casas JA et al, 1987), αλλά είναι μάλλον τοξική (Malaviya AN et al, 1988) και, κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Casas JA et al, 1990)

ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ : Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος (Casoli P et al, 1994; Filaci G et al, 1999; Morton SJ and Powell RJ, 2000), την προσβολή του πνεύμονα και του οισοφάγου (Filaci G et al, 1999; Basso M et al, 2001), την αναιμία και την θρομβοπενία (Kamada K et al, 2000) και την γαστρεντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών (Sunagawa T et al, 2004).  Κατ΄άλλους, βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, αλλά δεν επηρεάζει την προσβολή των πνευμόνων και της καρδιάς (Clements PJ et al, 1993).

Ανεπιθύμητες ενέργειες :

  • Νεφροτοξικότητα, συνήθως παροδική, συνήθως δοσοπεριοριζόμενη και συνδεόμενη με δόσεις ≥3-4 mg/kg/24ωρο (Clements PJ et al, 1993)
  • Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (Zachariae H et al, 1992)
  • Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Denton CP et al, 1994)
  • Νεφρική κρίση σκληροδερμίας (Casoli P et al, 1994)

Συστάσεις : Η κυκλοσπορίνη πρέπει να χορηγείται σε δόσεις >3 mg/kg/24ωρο με προσοχή σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία, δεδομένου ότι σε μεγαλύτερες δόσεις συνδέεται με θανατηφόρα νεφροτοξικότητα.

ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ :

  • Ο ακριβής ρόλος της στη θεραπεία της ΣΣκ δεν έχει προσδιορισθεί, αλλά πιθανώς είναι το φάρμακο εκλογής στη νεανική ΣΣκ.
  • Βελτιώνει την προσβολή του δέρματος, του πνεύμονα και του ΓΕΣ, σε ασθενείς με ΣΣκ (van den Hoogen et al, 1996; Ortiz-Alvarez O et al, 1997) και τις τοπικές μορφές σκληροδερμίας, όπως την διάχυτη μορφέα (Seyger MM et al, 1998), την εντοπισμένη  σκληροδερμία (Uziel Y et al, 2000) και την σκληροδερμία en coup de sabre. Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη διάχυτη ΣΣκ (Pope JE et al, 2001; Varga J, 2002)

ΜΥΚΟΦΑΙΝΟΛΙΚΗ ΜΟΦΕΤΙΛΗ : Σε συνδυασμό με ATG βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος, αλλά επιπλέκεται συχνά με ορονοσία (Stratton RJ et al, 2001)

4.1.9.3.5   ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

ΚΕΤΟΤΙΦΕΝΗ : Δεν έχει αποτέλεσμα στην προσβολή του δέρματος, την πνευμονική λειτουργία και τις άλλες κλινικές παραμέτρους της ΣΣκ (Gruber BL et al, 1991).

ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ-γ : Βελτιώνει τις σκληροδερματικές αλλοιώσεις σε ασθενείς με πρώιμη διάχυτη ΣΣκ (Kahan A et al, 1989; Freundlich B et al, 1992), αλλά μπορεί να προκαλέσει SRC και να επιδεινώσει τα φαινόμενα Raynaud (Freundlich B et al, 1992).

ΦΩΤΟΦΟΡΗΣΗ : Συγκριτικά με την πενικιλλαμίνη, προκαλεί μικρή υποκειμενική βελτίωση σε ασθενείς που έχουν κάνει πλασμαφαίρεση, αλλά ασταθή και πτωχά ποσοτικοποιημένη βελτίωση της πάχυνσης του δέρματος (Rook AH et al, 1992).

ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Καπτοπρίλη : Δεν έχει κλινικό όφελος στη ΣΣκ (Beckett VL et al, 1985).

Κετανσερίνη :Βελτιώνει σημαντικά τα φαινόμενα Raynaud, τα δακτυλικά ισχαιμικά έλκη και την δυσφαγία (Lukac J et al, 1985; Cadranel J et al, 1986; Altomare GF et al, 1988; Klimiuk PS et al, 1989). Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στα φαινόμενα Raynaud (Engelhart M, 1988; Ortonne JP et al, 1989; Pope J et al, 2000).

ΑΣΠΙΡΙΝΗ + ΔΙΠΥΡΙΔΑΜΟΛΗ : Δεν έχει κλινικό όφελος στη ΣΣκ (Beckett VL et al, 1984). Πάντως, οι ασθενείς με ΣΣκ μπορούν να παίρνουν 81 mg ασπιρίνης ημερησίως, εκτός εάν υπάρχει αντένδειξη.

ΔΙΜΕΘΥΛΟΣΟΥΛΦΟΞΕΙΔΙΟ (DMSO) : Tο διάλυμα DMSO 50% ελαττώνει το οίδημα του δέρματος, αυξάνει την κινητικότητα των χεριών λόγω της ύφεσης των σκληρυντικών αλλοιώσεων, μειώνει την διαπερατότητα των τριχοειδών και αυξάνει την αιματική ροή στο δέρμα και τους μυς των ασθενών με ΣΣκ (Scherbel AL et al, 1967). Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στα δακτυλικά έλκη (Binnick SA et al, 1977; Williams HJ et al, 1985).

ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ :

  • Βελτιώνει την πάχυνση και τα έλκη του δέρματος (Alarcon- Segovia D et al, 1979; Fuchs D et al, 1986) και την τοπική φλεγμονή που περιβάλλει τις ασβεστοποιημένες αλλοιώσεις και προάγει την επούλωση.
  • Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Guttadauria M et al, 1977b).

Ν-ΑΚΕΤΥΛΟΚΥΣΤΕΪΝΗ : Χορηγούμενη ενδοφλέβια, μειώνει την συχνότητα και βαρύτητα των φαινομένων Raynaud σε ασθενείς με ΣΣκ (Sambo P et al, 2001).

ΓΚΡΙΖΕΟΦΟΥΛΒΙΝΗ : Βελτιώνει σημαντικά την πάχυνση του δέρματος και την νεφρική προσβολή (Ferri C et al, 1986).

ΠΑΡΑ-ΑΜΙΝΟΒΕΝΖΟΪΚΟ ΚΑΛΙΟ (POTABA) :

  • Βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία (Zarafonetis CJ et al, 1989),και την πάχυνση του δέρματος (Zarafonetis CJ et al, 1988a) και αυξάνει την διάρκεια της επιβίωσης (Zarafonetis CJ et al, 1988b).
  • Κατ΄άλλους, δεν φαίνεται να έχει σημαντικό αποτέλεσμα στη ΣΣκ (Clegg DO et al, 1994).

ΜΙΝΟΚΥΚΛΙΝΗ :

  • Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε μέτριο βαθμό, παρόμοιο με τον αναμενόμενο με την φυσική διαδρομή της νόσου (Mayes MD et al, 2004).
  • Είναι χρήσιμη στις ασβεστώσεις τις συνδεόμενες με την σκληροδερμία (Robertson LP et al, 2003).

ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ :

  • Η αποτελεσματικότητά της στη ΣΣκ είναι αμφιλεγόμενη.
  • Χορηγούμενη σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλο χρονικό διάστημα βελτιώνει την προσβολή του δέρματος, μειώνει την συχνότητα της προσβολής νέων σπλαγχνικών οργάνων, κυρίως των νεφρών, και βελτιώνει την επιβίωση συγκριτικά με άλλες θεραπείες (Steen VD et al, 1982; Jimenez SA and Sigal SH, 1991), αν και έχει μέτρια αποτελεσματικότητα στην εγκατεστημένη διάμεση πνευμονοπάθεια (Steen VD et al, 1985b; De Clerck LS et al, 1987).
  • Κατ΄ άλλους, δεν βελτιώνει την επιβίωση, την προσβολή των σπλαγχνικών οργάνων, την πάχυνση του δέρματος, την ποιότητα της ζωής ή την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και δεν φαίνεται να βελτιώνει τις αγγειακές και ανοσολογικές διαταραχές της ΣΣκ (Clements PJ e al, 1999).

ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ-α : Δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ.

ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΡΕΛΑΞΙΝΗ : Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την λειτουργικότητα του ασθενούς και σταθεροποιεί την πνευμονική προσβολή συγκριτικά με placebo (Seibold JR et al, 1998; Seibold JR et al, 2000).

ΘΑΛΙΔΟΜΙΔΗ : Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με χρόνια GvHD δερματική νόσο (Vogelsang GB and Hess AD, 1992) και την ξηρότητα και το οίδημα του δέρματος και τα συμπτώματα της γαστρο-οισοφαγικής ανάρροιας και επουλώνει τα δακτυλικά έλκη σε ασθενείς με ΣΣκ (Oliver SJ et al, 2000).

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Ινφλιξιμάμπη :

  • Σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη επούλωσε τα έλκη ενός ασθενούς με σύνδρομο CREST (DeRycke L et al, 2004).
  • Σε μερικούς ασθενείς με ΣΣκ σταθεροποίησε την εξέλιξη της πνευμονικής ίνωσης (Antoniou KM et al, 2007).
  • Ενας ασθενής με ΣΣκ που θεραπεύθηκε με ινφλιξιμάμπη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη είχε βελτίωση της πνευμονικής ίνωσης και της πνευμονικής υπέρτασης (Bargagli E et al, 2008).
  • Πάντως, σύμφωνα με ανοιχτή-σημασμένη πιλοτική μελέτη, δεν φαίνεται να βελτιώνει σημαντικά την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με διάχυτη συστηματική σκληροδερμία (Denton CP et al, 2008). Ακόμα, ένας ασθενής με σύνδρομο επικάλυψης (σκληροδερμία/ρευματοειδή αρθρίτιδα) εμφάνισε θρομβοπενία συνδεόμενη με IgM αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (Hamaguchi M et al, 2007), ένας άλλος, πνευμονική ακτινομυκητίαση (Marie I et al, 2008) και ένα τρίτος, παγκυτταροπενία (Menon Y et al, 2003) στη διάρκεια της θεραπείας με ινφλιξιμάμπη.

Ετανερσέπτη :

  • Σε μοντέλο ποντικών με σκληροδερμία προκληθείσα με υποδόριες ενέσεις μπλεομυκίνης, η ετανερσέπτη, σε δόσεις 100 μg, εμείωσε σημαντικά την σκλήρυνση του δέρματος, τις συγκεντρώσεις του κολλαγόνου και τον αριθμό των μυοϊνοβλαστικών διηθητικών κυττάρων (Koca SS et al, 2008). 
  • Σε ασθενείς με ΣΣκ μπορεί να βελτιώσει  την πάχυνση του δέρματος (Ellman M et al, 2000) και την φλεγμονώδη αρθροπάθεια (Lam GK et al, 2007).

Αδαλιμουμάμπη. Ενας ασθενής με ΣΣκ που θεραπεύθηκε με αδαλιμουμάμπη είχε έξαρση της ινωδοποιού κυψελιδίτιδας και κατέληξε κακώς (Allanore Y et al, 2006). Ενας άλλος με πολυαρθρίτιδα και σκληροδερμία ανέπτυξε σοβαρή πολυμυοσίτιδα και έξαρση της αυτοανοσίας (Liozon E et al, 2007).

ΒΟΕΙΟ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟ ΤΥΠΟΥ Ι : Μειώνει την παραγωγή της IFN-γ από τα περιφερικά μονοκύτταρα του αίματος και την διαλυτή IL-2R και βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την διαχυτική χωρητικότητα σε ασθενείς με περιορισμένη ή διάχυτη ΣΣκ (McKown KM et al, 2000).  

ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΑ : Η βιταμίνη Ε, σε δόση 400 IU ημερησίως, προλαβαίνει την νόσο ή περιορίζει τις ιστικές αλλοιώσεις. Σύμφωνα με διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη μελέτη, τα αντιοξειδωτικά (σελήνιο, β-καροτένη, μεθειονίνη και βιταμίνη C και Ε) δεν έχουν αποτέλεσμα στην περιορισμένη ΣΣκ (Herrick AL et al, 2000).

ΜΙΚΡΟΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΗΠΑΡΙΝΗ : Μπορεί να προκαλέσει συμπτωματική βελτίωση σε ασθενείς με σκληροδερμία.

ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗ ΥΟΧΙΜΒΙΝΗ : Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στη θεραπεία των φαινομένων Raynaud σε ασθενείς με γαστροισοφαγική ανάρροια οφειλόμενη στους αναστολείς της διόδου του ασβεστίου οι οποίοι προκαλούν ελάττωση των πιέσεων στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ 3-ΥΔΡΟΞΥ-3 ΜΕΘΥΛΓΛΟΥΤΑΡΥΛ-CoA (HMG CoA) ΡΕΔΟΥΚΤΑΣΗΣ (ΣΤΑΤΙΝΕΣ) : Μπορεί να βελτιώσουν την αγγειοπάθεια την συνδεόμενη με την σκληροδερμία, δεδομένου ότι μειώνουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, αναστέλλουν την υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος των αγγείων και βελτιώνουν την δυσλειτουργία  του ενδοθηλίου η οποία προάγει την αγγειοδιαστολή.

ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ : Εχει αγγειοδραστική δράση απελευθερώνοντας ένα σταθερό παράγωγο αποδόμησης της προστακυκλίνης (6 κετοπροσταγλανδίνη F1-α). Χορηγούμενη ενδοφλέβια σε δόση 100 IU ημερησίως βελτιώνει την περιφερική κυκλοφορία των άκρων και τα φαινόμενα Raynaud.

ΚΥΚΛΟΦΕΝΙΛΗ : Βελτιώνει τα φαινόμενα Raynaud, την πάχυνση του δέρματος, την δυσκαμψία και τον πόνο των αρθρώσεων, την περισταλτικότητα του οισοφάγου και την πνευμονική λειτουργία και επουλώνει τα δερματικά έλκη των ασθενών με ΣΣκ (Herbai G et al, 1977; Blom-Bulow B et al, 1980; Blom-Bulow B et al, 1981; Akesson A et al, 1992). Κατ΄άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στη ΣΣκ και στα φαινόμενα Raynaud και είναι ηπατοτοξική (Gibson T and Grahame R, 1983; Pope J et al, 2000).

ΑΝΤΙΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ Τ-ΚΥΤΤΑΡΩΝ (ALG) : Bελτίωσε τις δερματικές αλλοιώσεις (πολλαπλά έλκη και γάγγραινα) και την πνευμονική προσβολή και εξαφάνισε τα CD4+ και CD8+ Τ - λεμφοκύτταρα σε 2 ασθενείς με προοδευτική ΣΣκ (Goronzy JJ et al, 1990).

ΑΙΜΟΔΙΥΛΙΣΗ : Επιβάλλεται σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, σε συνδυασμό με/ή χωρίς αμφοτερό­πλευρη νεφρε­κτομή και μεταμόσχευση, αλλά συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα.

ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ : Αυξάνει την απορρόφηση των ινωτικών αλλοιώσεων και προάγει την επούλωση σε ασθενείς με ινωτικά νοσήματα (όπως η σκληροδερμία) (Amital H et al, 2003) και μειώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με ΣΣκ (Levy Y et al, 2000).

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΡΧΕΓΟΝΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ :

  • Βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και σταθεροποιεί ή βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με περιορισμένη ΣΣκ, διάχυτη ΣΣκ και χρόνια νόσο μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή (Binks M et al, 2001; Lo Monaco A et al, 2002). Σε ασθενείς με σκληρομυξοίδημα, η θεραπεία με μεγάλες δόσεις μελφαλάνης ακολουθούμενης από μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων, βελτίωσε σημαντικά τις δερματικές αλλοιώσεις και τις εξωδερματικές εκδηλώσεις (Donato ML et al, 2006).
  • Σ΄ένα κορίτσι με ΣΣκ και προοδευτική πνευμονική προσβολή, η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων σε συνδυασμό με έγχυση του μονοκλωνικού αντισώματος CAMPATH-1G συνοδεύθηκε από εξαφάνιση της δύσπνοιας και της πνευμονικής κυψελιδίτιδας και σημαντική βελτίωση των δερματικών αλλοιώσεων (Martini A et al, 1999).
  • Σε ασθενείς με διάχυτη ΣΣκ συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα (17%), οφειλόμενη εν μέρει σε διάμεση πνευμονίτιδα πιθανώς λόγω υπερβολικής αντίδρασης στην ολική ακτινοβόληση του σώματος, γι΄αυτό και ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με σοβαρή, προοδευτική, απειλητική για την ζωή, νόσο.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ :

  • Ενδείκνυται σε ορισμένους, επιλεγμένους με προσοχή, ασθενείς με ΣΣκ και πνευμονική προσβολή (πνευμονική υπέρταση, διάμεση ίνωση) τελικού σταδίου (Rosas V et al, 2000).
  • Η έκβασή της είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη σε ασθενείς με μεταμόσχευση πνευμόνων λόγω ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ή άλλων πνευμονικών καταστάσεων (Rosas V et al, 2000; Massad MG et al, 2005).

METAΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ :

  • Ενδείκνυται σε ασθενείς με ΣΣκ και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η οποία δεν βελτιώνεται με την θεραπεία με αναστολείς του ACE (Chang YJ and Spiera H, 1999).
  • Παρατείνει σημαντικά την διάρκεια της επιβίωσης και βελτιώνει τις δερματικές αλλοιώσεις (Keane WF et al, 1976; Javier R et al, 1980; Gibney EM et al, 2004). Η συνολική θνητότητα μετά την μεταμόσχευση ανέρχεται σε 24% και η συχνότητα αποτυχίας του μοσχεύματος, σε 44% (Chang YJ and Spiera H, 1999). Η αποτυχία του μοσχεύματος οφείλεται κυρίως σε οξεία ή χρόνια απόρριψη και, λιγότερο συχνά, σε υποτροπή της σκληροδερμίας στον μεταμοσχευμένο νεφρό (Woodhall PB et al, 1976; Caplin NJ et al, 1999; Cheung WY et al, 2005), λοιμώξεις και θρόμβωση του μοσχεύματος (Chang YJ and Spiera H, 1999).

ΑΝΤΙΘΥΜΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ (ATG) :

  • Μόνη της ή σε συνδυασμό με μυκοφαινολική μοφετίλη βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος σε ασθενείς με ΣΣκ (Balaban EP et al, 1987; Stratton RJ et al, 2001).
  • Βελτιώνει την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, την σπειραματονεφρίτιδα, την πνευμονική ίνωση και την προσβολή του δέρματος και των αρθρώσεων σε ασθενείς με ΣΣκ, αν και συνοδεύεται συχνά από επιπλοκές (λοιμώξεις και ορονοσία) (Tarkowski A et al, 1993).
  • Κατ΄ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στην προσβολή του δέρματος και των πνευμόνων (Matteson EL et al, 1996)

ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ :

  • Σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη και κυκλοφωσφαμίδη βελτιώνει την πάχυνση του δέρματος και την προσβολή των εσωτερικών οργάνων (Dau PC et al, 1981; Capodicasa G et al, 1983; Akesson A et al, 1988).
  • Κατ΄ άλλους, είναι μεν αποτελεσματική στη ΣΣκ, αλλά βραχυπρόθεσμα και παροδικά, γι΄αυτό και δεν συνιστάται στη θεραπεία της (Guillevin L et al, 1983). Οι μακροπρόθεσμες μελέτες είναι μάλλον απογοητευτικές.

ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ (BIOFEEDBACK) : Αυξάνει σημαντικά την θερμοκρασία του δέρματος των δακτύλων και επουλώνει τα έλκη των ραγών των δα­κτύλων σε ασθενείς με ΣΣκ και φαινόμενα Raynaud (Wilson E et al, 1983; Freedman RR et al, 1984).

4.1.9.4    ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΟΡΓΑΝΩΝ

4.1.9.4.1   ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

ΠΑΧΥΝΣΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ :

  • Ιντερφερόνη-γ 
  • Μεθοτρεξάτη
  • Πενικιλλαμίνη
  • Ρελαξίνη
  • Φωτοχημειοθεραπεία
  • UVA1 φωτοθεραπεία
  • Λουτρά PUVA
  • Ψωραλένιο peros με UVA

ΚΝΗΣΜΟΣ :

  • Υγραντικά της επιδερμίδας
  • Αναστολείς ισταμίνης 1 και 2
  • Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
  • Τραζοδόνη
  • Σκληροδερματικές αλλοιώσεις δακτύλων (ξηρότητα/απολέπιση/σχισμές δέρματος, παρονυχία) :
  • Τοπικές λιπαντικές ουσίες (Eucerin, βαζελίνη, Theraplex)
  • Αποφυγή κακώσεων
  • Αντιβιοτικά (εάν επιμολυνθούν)

ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ :

  • Καθαρισμός με νερό και σαπούνι 2 φορές ημερησίως
  • Τοπικές αντιβιοτικές αλοιφές (Bacitracin ή Bactroban)
  • Επικάλυψη με ελαφρύ επίδεσμο
  • Συστηματική αντιβίωση (π.χ. δικλοξακιλλίνη), εάν υπάρχουν σημεία κυτταρίτιδας ή εν τω βάθει λοιμώξεων
  • Χειρουργικός καθαρισμός, εάν τα παραπάνω μέτρα δεν αποδώσουν

ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΑ ΕΛΚΗ :

  • Αγγειοδιασταλτικά (βλ. παρακάτω)
  • Λοιπή αγωγή όπως στις τραυματικές βλάβες του δέρματος
  • Υδροκολλοειδή επιθέματα
  • Προφύλαξη ισχαιμικών ελκών ραγών δακτύλων με μικρούς πλαστικούς κλωβούς

ΒΑΘΙΑ ΕΛΚΗ :

  • Νοσηλεία σε Νοσοκομείο
  • Επιθετική αγγειοδιασταλτική αγωγή (βλ. παρακάτω)

ΞΗΡΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΦΑΛΑΓΓΩΝ :

  • Διατήρηση θερμοκρασίας
  • Επιθετική αγγειοδιασταλτική αγωγή (βλ. παρακάτω)
  • Ελεγχος του πόνου
  • Αντιπηκτική αγωγή ή συμπαθεκτομή (εάν τα συμπτώματα επιμένουν)

ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ :

  • Επιθέματα με φυσιολογικό ορό. Μειώνουν τον πόνο και την διόγκωση, μέχρις ότου οι ασβεστώσεις παροχετευθούν
  • Κολχικίνη (0.5 mgbid)
  • Βαρφαρίνη (1 mg/24ωρο)
  • Προβενεσίδη
  • Διφωσφονικά
  • Λέϊζερ διοξειδίου του άνθρακα
  • Χειρουργική αφαίρεση

4.1.9.4.2   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Μυοσίτιδα
  • Κορτικοειδή (πρώτης εκλογής)
  • Αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη, εάν τα κορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα
  • Αρθραλγίες/αρθρίτιδα
  • Αναλγητικά (π.χ. ακεταμινοφαίνη) και ΜΣΑΦ, σε συνδυασμό με φυσιοθεραπεία (ασκήσεις αύξησης εύρους της κίνησης, νάρθηκες, θερμά επιθέματα, υπέρηχα)
  • Εάν η αρθρίτιδα είναι επιθετική και δεν ανταποκρίνεται στην παραπάνω αγωγή, πρεδνιζόνη σε μικρές δόσεις (7.5 mg) ή/και ΒΔΑΦ (υδροξυχλωροκίνη, μεθοτρεξάτη, πενικιλλαμίνη)

4.1.9.4.3   ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ SICCA

  • Τεχνητά δάκρυα (μεθυλοκυτταρίνη)
  • Βελτίωση στοματικής υγιεινής για την πρόληψη της τερηδόνας
  • Πιλοκαρπίνη per os, για την διέγερση της παραγωγής σιέλου
  • Πιλοκαρπίνη (Salagen), για την ξηροστομία

4.1.9.4.4   ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Ηπια έως μέτρια φαινόμενα Raynaud :

  • Αναστολείς διόδου ασβεστίου (νιφεδιπίνη, ισραδιπίνη, αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη, νικαρδιπίνη)
  • Ασπιρίνη
  • Βαρφαρίνη
  • Διπυριδαμόλη
  • Ηπαρίνη και ουροκινάση (σε περιπτώσεις θρόμβωσης και ελάττωσης της αγγειακής ροής)
  • Πραζοσίνη
  • Ρεσερπίνη
  • Τοπικά νιτρώδη

Πολύ σοβαρές περιπτώσεις :

  • Αυχενική συμπαθεκτομή

ΠΡΟΣΟΧΗ :

  • Ορισμένα φάρμακα (μπλεομυκίνη, σισπλατίνη, καρβοπλατίνη, βινβλαστίνη) μπορεί να προκαλέσουν αρτηριακή απόφραξη.
  • Η ιντερφερόνη μπορεί να προκαλέσει έξαρση των φαινομένων Raynaud και αρτηριακή απόφραξη
  • Οι αγωνιστές της σεροτονίνης (π.χ. σουματριπτάνη) έχουν αγγειοσυσπαστική δράση και μπορεί να επιδεινώσουν τα φαινόμενα Raynaud.
  • Οι β-αναστολείς, ιδιαίτερα οι μη εκλεκτικοί, πιθανώς δεν επιδεινώνουν τα φαινόμενα Raynaud
  • Τα οιστρογόνα (εάν χορηγούνται) δεν χρειάζεται να διακοπούν. Πάντως, μπορεί να διπλασιάσουν την επίπτωση των φαινομένων Raynaud, γι΄αυτό και η χρήση τους πρέπει να σταθμίζεται με βάση την σχέση όφελους/κίνδυνο

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΦΑΙΝΟΜΕΝΩΝ RAYNAUD ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου είναι τα αγγειοδιασταλτικά εκλογής στη θεραπεία των φ. Raynaud των συνδεόμενων με την ΣΣκ. Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με αμλοδιπίνη 5 mg/24ωρο, η οποία μπορεί να τροποποιηθεί για να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή βελτίωση. Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται σε δόσεις 5-10 mg, ενώ μερικοί χρειάζονται 10-20 mg, ημερησίως. Η θεραπεία θεωρείται αποτελεσματική εάν βελτιωθούν τα φαινόμενα Raynaud ή δεν εμφανισθούν νέες ισχαιμικές αλλοιώσεις.

Σε ασθενείς με σοβαρά φαινόμενα Raynaud και δακτυλικά ισχαιμικά έλκη, ενδοφλέβιες εγχύσεις ιλοπρόστης 0.5-2 ng/kg/min επί 5 ημέρες. Τα per os σκευάσματα ιλοπρόστης, μισοπροστόλης, σισαπρόστης και βεραπρόστης δεν έχουν αποτέλεσμα στα φαινόμενα Raynaud. Εάν ένας αναστολέας διόδου του ασβεστίου δεν έχει αποτέλεσμα στις μέγιστες ανεκτές δόσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας άλλος, μόνος του ή σε συνδυασμό με άλλα αγγειοδιασταλτικά, συνήθως νιτρώδη (τοπικά, υπογλώσσια ή per os) ή α1-αδρενεργικούς αναστολείς (πραζοσίνη). Ακόμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπική αλοιφή νιτρογλυκερίνης.

ΠΡΟΣΟΧΗ :

  • Τα αγγειοδιασταλτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με σκληροδερμία και μέτρια έως σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Σε ασθενείς με ανθεκτική πνευμονική αγγείωση, η αιφνίδια περιφερική αγγειοδιαστολή μπορεί να προκαλέσει υπόταση και αγγειακό collapsus.
  • Οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου μπορεί να μειώσουν τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της ανάρροιας.

ΣΟΒΑΡΗ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Συντηρητική θεραπεία :

  • Νοσηλεία ασθενούς στο Νοσοκομείο
  • Θερμό περιβάλλον
  • Κλινοστατισμός, για να περιορισθούν οι κακώσεις και η δραστηριότητα του προσβληθέντος μέλους
  • Ελεγχος του πόνου
  • Αναστολείς διόδου ασβεστίου, στη μέγιστη ανεκτή δόση
  • Τοπική διήθηση με λιδοκαΐνη ή μπουπιβικαΐνη στη βάση της προσβληθείσας φάλαγγας, για να προκληθεί ταχεία χημική συμπαθεκτομή. Η διήθηση ανακουφίζει από τον πόνο, έχει αγγειοδιασταλτική δράση και μπορεί να επαναλαμβάνεται κατά διαστήματα.
  • Ηπαρίνη επί 24 έως 72 ώρες στη διάρκεια των οξέων κρίσεων, σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη ιστική ισχαιμία. Χρόνια αντιπηκτική αγωγή δεν συνιστάται. Η μικρομοριακού βάρους ηπαρίνη βελτιώνει τα πρωτοπαθή και δευτεροπαθή φαινόμενα Raynaud.
  • Προστακυκλίνη (εποπροστενόλη), 0.5-2 ng/kg/min σε συνεχή έγχυση επί 1-3 ημέρες, εάν δεν προκύψει ανταπόκριση στους αναστολείς της διόδου του ασβεστίου και τα παραπάνω μέτρα. Εναλλακτικά, ΕΦ ιλοπρόστη 0.5-2 ng/kg/min επί 1-3 συνεχείς ημέρες. Προτιμάται η εποπροστενόλη γιατί είναι σχετικά καλά ανεκτή.

Χειρουργική θεραπεία :

  • Κεντρική ή περιφερική συμπαθεκτομή και αρτηριακή ανακατασκευή, εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει

ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ

  • Οι αναστολείς του ACE (καπτοπρίλη, εναλαπρίλη) είναι οι παράγοντες εκλογής σε σε ασθενείς με κακοήθη υπέρταση. Αναστρέφουν την υπέρταση και βελτιώνουν την νεφρική λειτουργία και την διάρκεια της επιβίωσης. Η δόση τους πρέπει να αυξάνεται κάθε 6-12 ώρες, μέχρις ότου η αρτηριακή πίεση επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια. Εάν δεν επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια με τις μέγιστες δόσεις των αναστολέων του ACE ή μέσα σε 48 ώρες, μπορεί να προστεθούν αναστολείς των διόδων του ασβεστίου, υδραλαζίνη ή μινοξιδίλη
  • Αιμοδιύλιση (σε βαριές περιπτώσεις).

4.1.9.4.5   ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ. Η αντιμετώπιση συνίσταται σε εκτίμηση του βαθμού της πνευμονικής προσβολής στα αρχικά στάδια της νόσου και του κινδύνου ανάπτυξης προοδευτικής πνευμονικής ίνωσης και στη θεραπεία των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης προοδευτικά εξελισσόμενης νόσου.

Η φλεγμονή του διάμεσου πνευμονικού ιστού μπορεί να θεραπευθεί με κορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά, με σκοπό να παρεμποδισθεί η ανάπτυξη διάμεσης ίνωσης

Σε ασθενείς με ενεργό νόσο μέτριας βαρύτητας (Silver RH et al, 1993) και με πρωιμότερη, ηπιότερη νόσο (Akesson A et al, 1994) η per os χορηγούμενη κυκλοφωσφαμίδη αναστέλλει την εξέλιξη ή/και αναστρέφει τις διαταραχές της πνευμονικής λειτουργίας.

Η κυκλοσπορίνη (Clements PJ et al, 1993) και η μεθοτρεξάτη (Seibold JR et al, 1994) σταθεροποιούν την πνευμονική λειτουργία. Η πενικιλλαμίνη έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της διάμεσης ίνωσης (Steen VD et al, 1985b; De Clerck LS et al, 1987), αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει εξακριβωθεί (Clements PJ et al, 1999).

Αλλες θεραπείες περιλαμβάνουν μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων και πνεύμονα.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Συντηρητική θεραπεία :

  • Συμπληρωματικό οξυγόνο (για την δύσπνοια με την κόπωση), κατά διαστήματα ή συνεχώς (16 ώρες ημερησίως)
  • Συμπτωματική θεραπεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας
  • Αναστολείς διόδου ασβεστίου. Δεν έχουν βέβαιο κλινικό αποτέλεσμα και μπορεί παραδόξως να επιδεινώσουν την πίεση στην πνευμονική αρτηρία και την πνευμονική αγγειακή αντίσταση (Seibold JR et al, 1987). Η νιφεδιπίνη είναι το αγγειοδιασταλτικό εκλογής. Εάν δεν έχει αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν αναστολείς της ενδοθηλίνης-1 (Bosentan)
  • Προστακυκλίνη (εποπροστενόλη) : Βελτιώνει την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη αιμοδυναμική, την ποιότητα της ζωής και την επιβίωση
  • Πλασμαφαίρεση ή μεταμόσχευση αυτόλογων κυττάρων (σε ανθεκτικές περιπτώσεις)

Χειρουργική θεραπεία : Μεταμόσχευση πνεύμονα ή/και καρδιάς, σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση τελικού σταδίου ανθεκτική σε συντηρητικά μέτρα.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ–ΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ : Κορτικοειδή (σε μεγάλες δόσεις) ή/και κυκλοφωσφαμίδη, πλασμαφαίρεση ή/και ΕΦ εγχύσεις ανοσοσφαιρινών και αιμοδιύλιση.

ΚΥΨΕΛΙΔΙΤΙΔΑ. Η επιλογή των υποψήφιων για θεραπεία συχνά είναι δύσκολη, δεδομένου ότι συχνά η πνευμονική ίνωση είναι περιορισμένη και δεν μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου. Παράγοντες που καθορίζουν την έναρξη θεραπείας είναι η βαρύτητα ή ένδειξη πρόσφατης επιδείνωσης της νόσου, η πρόσφατη έναρξη συστηματικής νόσου, τα θετικά αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης και, σε μερικές περιπτώσεις, τα ευρήματα στο BAL. Η έκταση και βαρύτητα της πνευμονικής προσβολής προσδιορίζονται με την αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας και τις PFT.

Η θεραπεία εκλογής της κυψελιδίτιδας είναι κυκλοφωσφαμίδη per os ή σε ΕΦ ώσεις, συνήθως σε συνδυασμό με μικρές ή μεγάλες δόσεις κορτικοειδών, π.χ. 1.000 mg/m2 κυκλοφωσφαμίδης ΕΦ και πρεδνιζόνη per os σε δόση 25 mg ημερησίως τον πρώτο μήνα και μετά 5 mg ημερησίως σε δόση συντήρησης για τους υπόλοιπους 5 μήνες (Giacomelli R et al, 2002).

Θεραπευτικά σχήματα

Κυκλοφωσφαμίδη per os :

  •  1-2 mg/kg/24ωρο + πρεδνιζολόνη 40 mg κάθε 2η ημέρα (Calguneri M et al, 2003) ή πρεδνιζόνη <10 mg/24ωρο (Silver RM et al, 1993)
  •  2-2.5 mg/kg/24ωρο + μεθυλπρεδνιζολόνη (30 mg κάθε 2η ημέρα) (Apras S et al, 2003) ή πρεδνιζόνη 10 mg/24ωρο
  •  120 mg/kg + ολική ακτινοβόληση του σώματος (800 cGy) + αντιθυμική σφαιρίνη (90 mg/kg) (McSweeneyPAetal, 2002)

Ενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαμίδης:

  • 1.000 mg/m2/μήνα Χ 6 μήνες + πρεδνιζολόνη 25 mg/24ωρο Χ 1 μήνα και μετά σε δόση συντήρησης 5 mg/24ωρο (Giacomelli R et al, 2002)
  • Αρχικά 500 mg/m2 ακολουθούμενη από 750 mg/m2/μήνα Χ 6 μήνες και μετά, κάθε 2 μήνες + πρεδνιζολόνη <10 mg ή 1 mg/kg Χ 4 εβδομάδες, ακολουθούμενη από 5 mg κάθε 2η ημέρα (Pakas I et al, 2002)
  • 750 mg/m2/μήνα Χ 12 μήνες + πρεδνιζόνη 10 mg/24ωρο (Davas EM et al, 1999)

4.1.9.4.6   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΙΑ

Συντηρητική θεραπεία :

  • Αποφυγή κατανάλωσης λιπαρών τροφών, σοκολάτας, καφέ, τεΐου, οινοπνεύματος και διακοπή καπνίσματος
  • Μικρά και συχνά γεύματα
  • Αποφυγή λήψης τροφής αρκετές ώρες πριν από την κατάκλιση
  • Αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά τα γεύματα
  • Ανύψωση της κεφαλής στη διάρκεια του ύπνου
  • Η2 αναστολείς (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη ή νιζατιδίνη) σε συνδυασμό με αντιόξινα, 30 min πριν από τα γεύματα και την κα­τάκλιση
  • Σουκραλφάτη, μετά τα γεύματα
  • Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη και λανσοπραζόλη). Είναι πιθανώς οι καλύτεροι παράγοντες για την γαστρο-οισοφαγική ανάρροια την συνδεόμενη με την σκληροδερμία.
  • Βετανεχόλη
  • Μετοκλοπραμίδη. Βελτιώνει την κινητικότητα του ανώτερου ΓΕΣ αυξάνοντας τις πιέσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την γαστρική κένωση
  • Προκινητικοί παράγοντες (δομπεριδόνη, σισαπρίδη και μοζαπρίδη). Βελτιώνουν την κινητικότητα του οισοφάγου και επιταχύνουν την γαστρική κένωση. Η σισαπρίδη και η μοζαπρίδη είναι καλύτερες από την δομπεριδόνη γιατί στερούνται αντιντοπαμινικών δράσεων.

Χειρουργική θεραπεία : Γαστροπλαστική (σε επίμονες περιπτώσεις).

ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ : Μετοκλοπραμίδη 5-10 mg πριν από τα γεύματα και την κατάκλιση, περιοδική μηχανική διάταση οισοφάγου.

ΥΠΟΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ/ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ : Σισαπρίδη, μετοκλοπραμίδη, ερυθρομυκίνη.

ΨΕΥΔΟΑΠΟΦΡΑΞΗ ΕΝΤΕΡΟΥ : Προκινητικοί παράγοντες, ανάπαυση του εντέρου και αποσυμπίεση με ρινογαστρικό καθετήρα.

ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΑΝΑΠΤΥΞΗ :  Αντιβίωση (μακροχρόνια ή διαλείπουσα, γιατί η βακτηριδιακή υπερανάπτυξη υποτροπιάζει) : Αμπικιλλίνη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη ή μετρονιδαζόλη Χ 2 εβδομάδες, και μετά διακοπή επί 1-2 εβδομάδες. Εάν, παρά την αντιβιοτική αγωγή, η βακτηριδιακή υπερανάπτυξη επιμένει, χορηγούνται προκινητικοί παράγοντες.

Σε σοβαρές, ανθεκτικές περιπτώσεις στα αντιβιοτικά και τα παραδοσιακά προκινητικά φάρμακα, μπορεί να χορηγηθεί οκτρεοτίδη. Η οκτρεοτίδη προκαλεί την φάση ΙΙΙ MMC, αυξάνει την περισταλτικότητα του εντέρου και μειώνει την βακτηριδιακή υπερανάπτυξη και τα επίπεδα της μοτιλίνης στο πλάσμα. Η προκινητική της δράση ασκείται όταν χορηγείται σε χαμηλές δόσεις (50 μg) πριν από την κατάκλιση. Σε ασθενείς με ΣΣκ και σοβαρή διάρροια μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις.

ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΚΙΝΗΣΙΑ ΕΝΤΕΡΟΥ : Η τετρακυκλίνη (1 gr/24ωρο) και άλλα ευρέος φάσματος αντιβιοτικά καταστέλλουν την υπε­ρανάπτυξη της εντερικής χλωρίδας και βελτιώνουν τα εντερικά σύνδρομα δυσαπορρόφησης τα προκαλούμενα από βακτηρίδια που φωλιάζουν μέσα στις διατεταμένες εντερικές έλικες.

ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ : Προυκαλοπρίδη (προκινητικός παράγοντας) - παράγοντες που μαλακώνουν τα κόπρανα και αυξάνουν τον όγκο τους.

4.1.9.4.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

  • Νιφεδιπίνη - διπυριδαμόλη : Βελτιώνουν τις διαταραχές της διάχυσης του μυοκαρδίου, αν και κλινικές ενδείξεις αποτελεσματικότητας δεν παρατηρούνται (Follansbee WP et al, 1984; Duboc D et al, 1991)
  • ΜΣΑΦ και κορτικοειδή (σε ασθενείς με συμπτωματική περικαρδίτιδα) 
  • Καρδιοτονωτικά και διουρητικά

4.1.9.5    ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΣΕ ΟΛΟΥΣ  ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ  ΜΕ  ΣΥ- ΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ

  • Ασπιρίνη (150 mg/24ωρο)
  • Αναστολείς ACE ή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (εναλαπρίλη 2.5-10 mg OD, λοσαρτάνη 25-50 mg OD)
  • Αναστολείς της διόδου του ασβεστίου (π.χ. νιφεδιπίνη 5-20 mg tds)
  • Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη 20-40 mg OD) (για την γαστρο-οισοφαγική ανάρροια)
  • Θεραπεία ανάλογα με τα προσβληθέντα όργανα, π.χ. κυκλοφωσφαμίδη για την διάμεση πνευμονοπάθεια.


Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες