Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

ΣΥΝΔΡΟΜΟ SAPHO (SAPHO syndrome)

ΣΥΝΔΡΟΜΟ SAPHO

Το 1987, ο Chamot και συν. προσπάθησαν να ενσωματώσουν τις διάφορες περιγραφές των οστεοαρθρικών εκδηλώσεων που σχετιζόντουσαν με δερματικές αλλοιώσεις σε ένα σύνδρομο, κάτω από το ακρωνύμιο SAPHO :

  • Synovitis (υμενίτιδα)
  • Acne (ακμή)
  • Pustulosis (φλυκταίνωση)
  • Hyperostosis (υπερόστωση) και
  • Osteitis (οστεΐτιδα)

Πάντως, οι πληροφορίες οι σχετιζόμενες με το σύνδρομο SAPHO είναι αντικρουόμενες και περισσότερες από 50 ονομασίες έχουν προταθεί, μεταξύ αυτών σύνδρομο επίκτητης υπερόστωσης (acquired hyperostosis syndrome; AHS) και φλυκταινώδης αρθρο-οστεΐτιδα (pustulotic arthro-osteitis). Επιπρόσθετα, οι κλινικές εκδηλώσεις της χρόνιας άσηπτης υποτροπιάζουσας πολυεστιακής οστεομυελίτιδας (aseptic chronic recurrent multiple osteomyelitis; CRMO) οι οποίες συνοδεύονται από φλυκταίνωση στον παιδιατρικό πληθυσμό δικαιολογούν την ταξινόμηση της CRMO στην ίδια ομάδα νοσημάτων με το σύνδρομο SAPHO.

Οι διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις μεταξύ των παιδιών με CRMO και της υπερόστωσης με οστεΐτιδα σε ασθενείς με σύνδρομο SAPHO φαίνεται ότι έγκειται στην εντόπιση της φλεγμονής : στα παιδιά η CRMO είναι συχνότερη στα μέλη, ενώ στους ενήλικες προσβάλλεται ο αξονικός σκελετός με εκλεκτική εντόπιση στην πλευροστερνοκλειδική περιοχή.

Το μεγάλο εύρος των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου SAPHO περιλαμβάνει επικαλυπτόμενα κλινικά, ακτινολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά, τα οποία μοιράζεται με συγκεκριμένα ρευματικά και δερματικά νοσήματα, όπως η ψωριασική αρθρίτιδα (PsA) και η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια (AS).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα - επίπτωση

Στις αρχές του 1999 αναφέρθηκαν 225 περιπτώσεις συνδρόμου SAPHO στη Γερμανία, Αυστρία και Ελβετία και 400 περίπου, στη Γαλλία. Το 2009, η επίπτωση του συνδρόμου SAPHO υπολογίσθηκε σε 1/10.000 στην Ιαπωνία και την Βορειοδυτική Ευρώπη.

Ηλικία

Το σύνδρομο SAPHO μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αν και απαντάται κυρίως στα παιδιά, τους νέους ενήλικες ή τους μεσήλικες, με προτίμηση στις θήλεις. Είναι σπάνιο μετά την 6η δεκαετία της ζωής.

Φυλή

Το σύνδρομο SAPHO έχει αναφερθεί κυρίως στην Ιαπωνία και την Βόρεια Ευρώπη και σπάνια στις Αγγλο-Σαξωνικές χώρες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία του συνδρόμου SAPHO είναι άγνωστη, αν και υπάρχουν διάφορες θεωρίες.

Γενετική

Αρκετές γενετικές ανωμαλίες έχουν ανευρεθεί σε ασθενείς με σύνδρομο SAPHO. Σε ένα murine μοντέλο χρόνιας πολυεστιακής άσηπτης οστεομυελίτιδας που απαντάται στο σύνδρομο SAPHO, παρατηρήθηκε μία μετάλλαξη χαρτογραφημένη στο χρωμόσωμα 18, η οποία αφορούσε την proline -serine-threonine phosphatase interacting protein 2 (PSTPIP2). Το εύρημα αυτό έχει επιβεβαιωθεί με την εντόπιση του επιρρεπούς γονιδίου ασθενών με CRMO στο χρωμόσωμα 18q21.3-18q22.

Παρόμοια, η πυογενής στείρα αρθρίτιδα, το σύνδρομο Majeed, το σύνδρομο PAPA και το γαγγραινώδες πυόδερμα έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά, τα οποία μπορεί να βοηθήσουν στην κατανόηση της παθογένεσης του συνδρόμου SAPHO. Το σύνδρομο PAPA μεταβιβάζεται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας. Η προδιαθεσική γενετική παραλλαγή εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 15, το οποίο προσβάλλει την CD2- συνδεόμενη πρωτεΐνη/PSTPIP1.

Το σύνδρομο Majeed είναι κληρονομικό νόσημα χαρακτηριζόμενο από ουδετεροφιλική δερμάτωση, πολλαπλές οστεϊτικές αλλοιώσεις και διαταραχές της ερυθροποίησης. Το σύνδρομο αυτό οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου LPIN2, το οποίο κωδικοποιεί την λιπίνη 2 (lipin 2). Η λιπίνη 2 εμπλέκεται πιθανώς στην απόπτωση των πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων.

Λοιμώξεις

Ο ρόλος των λοιμώξεων στην παθογένεση του συνδρόμου SAPHO είναι αντικείμενο αντικρουόμενων απόψεων. Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η οστεΐτιδα και οι δερματολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO είναι αποτέλεσμα εμμένοντος παθογόνου παράγοντα χαμηλής λοιμογόνου δύναμης ή ότι το σύνδρομο SAPHO πυροδοτείται από έναν παθογόνο παράγοντα και τροφοδοτείται από μίαν αυτοάνοση απάντηση στον λοιμογόνο αυτό παράγοντα.

Πολλοί και διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεση του συνδρόμου SAPHO.  Αν και οι οστικές αλλοιώσεις είναι συνήθως στείρες μικροβίων, μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι το σύνδρομο SAPHO, στο 42% των περιπτώσεων, σχετίζεται με λοιμώξεις από propionibacterium acnes (P. acnes). Το P. acnes είναι ένας βραδέως αναπτυσσόμενος αναερόβιος μικροοργανισμός, ο οποίος διαβιοί συνήθως στις αλλοιώσεις της ακμής και θεωρείται φυσιολογικός ένοικος του δέρματος. Σε πρόσφατη μελέτη, το 67% των καλλιεργειών οστικού υλικού αποδείχθηκαν θετικές για P. acnes.

Αλλοι μικροοργανισμοί συνδεόμενοι με το σύνδρομο SAPHO είναι ο αιμόφιλος της παραϊνφλουέντζας (haemophilus parainfluenzae), ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (staphylococcus aureus), το treponema pallidum και ο ακτινομύκητας (actinomyces), αν και θετικές καλλιέργειες με τους μικροοργανισμούς αυτούς δεν έχουν ανευρεθεί σε όλες τις οστικές βιοψίες. Οι ex vivo δράσεις του P.acnes στα πολυμορφοπύρηνα του αίματος ασθενών με σύνδρομο SAPHO είναι δοσοεξαρτώμενες, αν και εξασθενημένες, συγκριτικά με τις παρατηρούμενες σε ασθενείς με ΡΑ ή PsA. Η ικανότητα των πολυμορφοπυρήνων να παράγουν IL-8 και TNF-α μετά από διέγερση με P acnes είναι πολύ μικρότερη σε πάσχοντες από σύνδρομο SAPHO, ένδειξη μειωμένης δραστικότητας απέναντι στο P. acnes, πιθανώς σχετιζόμενη με την χρόνια έκθεση στο ημι-παθογόνο αυτό βακτηρίδιο.Κατά πόσον η δυνητική αυτή απευαισθητοποίηση παίζει παθογενετικό ρόλο στην αιτιολογία της οστεΐτιδας ή/και της δερματίτιδας (ακμή, PPP) μένει να αποδειχθεί.

Ανοσιακή δυσλειτουργία

Το σύνδρομο SAPHO φαίνεται ότι συνδέεται με απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών και ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων. Σε σύγκριση με άλλα ρευματικά νοσήματα, στο σύνδρομο SAPHO μπορεί να υπάρχει υπερδιέγερση της σύμφυτης ανοσιακής απάντησης, όπως φαίνεται από τα αυξημένα επίπεδα IL-8 και TNF-α από τα ουδετερόφιλα, σε απάντηση σε ex vivo διέγερση.Ακόμα, οι ασθενείς με σύνδρομο SAPHO παρουσιάζουν αύξηση των επιπέδων της IL-8 και της IL-18, αλλ΄όχι της IL-10, στο πλάσμα. Στην οστεΐτιδα με υπερόστωση ή/και CRMO, αντίστοιχα, η οστική βιοψία δείχνει κυτταροβρίθεια του μυελού των οστών με πολυάριθμα πλασματοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα. Στη χρόνια όμως φάση, φλεγμονή απουσιάζει και συνήθως επικρατεί ίνωση και σκλήρυνση.

Ο Wagner et al. (2002) έχει δείξει αύξηση των επιπέδων της έκφρασης του TNF-α στα δείγματα των οστικών βιοψιών.Γενικά, οι οστικές αλλοιώσεις του συνδρόμου SAPHO περιγράφονται ιστολογικά ως «μη ειδική φλεγμονή». Επομένως, οι αλλοιώσεις της οστείτιδας μπορεί να οφείλονται εκλεκτικά σε αυτο-ενισχυόμενη αντίδραση σε λοίμωξη χαμηλής λοιμογόνου δύναμης. Ο TNF-α και η επαγόμενη από τον RANKL διαφοροποίηση των οστεοκλαστών μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των οστικών αλλοιώσεων του συνδρόμου SAPHO, δοθέντος ότι, στα 2/3 των ασθενών με CRMO, τα επίπεδα του TNF - α είναι αυξημένα. Ακόμα, σε ασθενείς με σύνδρομο SAPHO, έχει παρατηρηθεί αύξηση των επιπέδων των IgA των ανοσοσφαιρινών συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες, ένδειξη αντι-λοιμώδους απάντησης.

Συμπερασματικά, τα εργαστηριακά ευρήματα του συνδρόμου SAPHO είναι κάπως αντικρουόμενα. Πάντως, η συνύπαρξη του συνδρόμου αυτου με άλλα ανοσοεπαγόμενα νοσήματα, όπως η κοινή ψωρίαση, οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες και το γαγγραινώδες πυόδερμα, είναι ένδειξη αυτοτροφοδοτούμενης φλεγμονώδους απάντησης, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αυτοάνοσους μηχανισμούς.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Δερματικές αλλοιώσεις

Τα 2/3 περίπου των ασθενών με σύνδρομο SAPHO και οστεοαρθρικές εκδηλώσεις αναπτύσσουν δερματικές αλλοιώσεις, όπως χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα (PPP) και ακμή. Η φλυκταίνωση των παλαμών και πελμάτων είναι σπάνια στα παιδιά και τους εφήβους (30%), αλλά συχνότερη στους ενήλικες (≥70%).

EIKONA 1. Φλυκταινώδεις αλλοιώσεις πελμάτων σε ασθενή με σύνδρομο SAPHO

ΕΙΚΟΝΑ 2. Φλυκταίνωση παλαμών σε ασθενή με σύνδρομο SAPHO

Η ακμή συχνά έχει τον τύπο συρρέουσας ή κεραυνοβόλου ακμής ή πυώδους ιδραδενίτιδας. Επιπρόσθετα, γαγγραινώδες πυόδερμα έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με σύνδρομο SAPHO, ιδιαίτερα σ΄αυτούς που πάσχουν ταυτόχρονα από νόσο του Crohn, σύνδρομο Sweet και άλλα ουδετεροφιλικά νοσήματα. Σε μερικές περιπτώσεις, οι οστεοαρθρικές αλλοιώσεις προηγούνται των δερματικών για πολλά χρόνια, δυσχεραίνοντας σημαντικά την διάγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το χρονικό διάστημα από της εμφάνισης των δερματικών αλλοιώσεων μέχρι την εμφάνιση των οστεοαρθρικών αλλοιώσεων είναι <2 χρόνια, αν και μπορεί να υπερβαίνει τα 20 χρόνια.

Σύνδρομο SAPHO και ψωρίαση

Το σύνδρομο SAPHO συσχετίζεται με διάφορους τύπους ψωριασικών αλλοιώσεων, κυρίως με φλυκταινώδη ψωρίαση η οποία έχει τους ίδιους ιστολογικούς χαρακτήρες με την PPP. Παλαιότερη πολυκεντρική μελέτη έχει δείξει ότι η ποσότητα των ψωριασικών αλλοιώσεων στους ασθενείς με σύνδρομο SAPHO είναι 3 φορές μεγαλύτερη απ΄ό, τι στο γενικό πληθυσμό.Σε μερικές περιπτώσεις η κοινή ψωρίαση εμφανίζεται μήνες ή χρόνια μετά τις αρχικές δερματικές αλλοιώσεις με PPP ταυτόχρονα με τις οστεοαρθρικές εκδηλώσεις.

Σύνδρομο SAPHO και ψωριασική αρθρίτιδα

Οι δερματικές και οστεοαρθρικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO είναι παρόμοιες με τις εκδηλώσεις της ψωριασικής αρθρίτιδας, γι΄αυτό και συνήθως αποδίδονται σε ψωριασική αρθρίτιδα με αξονική προσβολή του σκελετού και φλυκταινώδη ψωρίαση.  Ακόμα, μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αλλοιώσεις κοινής ψωρίασης μετά την εμφάνιση των τυπικών δερματικών αλλοιώσεων του συνδρόμου SAPHO και η PPP είναι ιστολογικά πανομοιότυπη με τις αλλοιώσεις της φλυκταινώδους ψωρίασης.Πάντως, στο σύνδρομο SAPHO, οι δερματικές εκδηλώσεις της κοινής ακμής δεν είναι τυπικές της ψωριασικής αρθρίτιδας και οι τυπικές δυστροφικές ψωριασικές αλλοιώσεις των ονύχων απουσιάζουν, ενώ παράλληλα ακτινολογικά σημεία οστεΐτιδας με υπερόστωση δεν παρατηρούνται συχνά στην PsA.

Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις

Οι οστεοαρθρικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO περιλαμβάνουν υμενίτιδα, υπερόστωση και οστεΐτιδα.

Υμενίτιδα

Η υμενίτιδα εκδηλώνεται συνήθως με ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα ή με πολυαρθρίτιδα. Μονοαρθρίτιδα φαίνεται ότι είναι σπάνια.Η υμενίτιδα είναι άσηπτη με λεμφοκυτταρική διήθηση και συνήθως δεν οδηγεί σε καταστροφή του αρθρικού χόνδρου. Ο αξονικός σκελετός προσβάλλεται πολύ συχνά (στο 91% των περιπτώσεων) με σπονδυλίτιδα/σπονδυλοδισκίτιδα, ιερολαγονίτιδα και αρθρίτιδα της στερνοξιφοειδούς και των στερνοκλειδικών και στερνοπλευρικών αρθρώσεων. Λιγότερο συχνά προσβάλλονται οι περιφερικές αρθρώσεις (ισχία, γόνατα, ποδοκνημικές), τα μακρά οστά και η γνάθος.

Οστεΐτιδα - περιοστίτιδα

Η οστεΐτιδα μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αν και μπορεί να είναι επώδυνη στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου. Η υπερόστωση και η οστεΐτιδα συχνά προκαλούν οστικό έπαρμα, με αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας.

Ιερολαγονίτιδα

Η ιερολαγονίτιδα, η οποία απαντάται στο σύνδρομο SAPHO, δεν μπορεί να διακριθεί από την παρατηρούμενη στην κλασική ΑΣ στο 13-52% των περιπτώσεων.

Χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα (CRMO)

H CRMO είναι συχνότερη σε παιδιά και εφήβους και συνήθως στα θήλεα. Το νεανικό σύνδρομο SAPHO είναι παρόμοιο με την νεανική CRMO. Η CRMO μπορεί να έχει υποξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα διαδρομή. Αναπτύσσεται συνήθως σε χαρακτηριστικές περιοχές, όπως το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, η λεκάνη, τα μακρά οστά και, λιγότερο συχνά, οι κλείδες και η σπονδυλική στήλη και μπορεί να εκδηλωθεί σαν χρόνια αρθρίτιδα. Κλινικά εκδηλώνεται με εντοπισμένη διόγκωση και πόνο συνοδευόμενο από εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονής, όπως πυρετό και συμπτώματα γρίπης. Γενικά, στο 50% των περιπτώσεων, εκδηλώνεται με σύνδρομο πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος (ACW), με φλεγμονή του στέρνου και των γειτονικών αρθρώσεων. Ο πυελικός τύπος είναι ιδιαίτερα επώδυνος, με έντονη και αναπηρική φλεγμονή του ισχίου. Ιστοπαθολογικά, ο μυελός των οστών δείχνει χαρακτηριστικές διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.

Στα παιδιά, φλεγμαίνουν επίσης οι αρθρώσεις οι προσκείμενες των μεταφυσιακών αλλοιώσεων του μυελού των οστών. Η συμπαθητική αρθρίτιδα δεν είναι καταστρεπτική και παρατηρείται κυρίως στα πεταλιοειδή οστά των κνημών. Στους ενήλικες η οστεομυελίτιδα προσβάλλει τις διαφύσεις των πεταλιοειδών οστών, ιδιαίτερα του μηριαίου. Πρωτοπαθής χρόνια οστεομυελίτιδα των κλειδών είναι χαρακτηριστική και μπορεί να είναι μονοεστιακή.

Ο αξονικός τύπος CRMO προσβάλλει έναν ή περισσότερους σπονδύλους δίνοντας την εικόνα άσηπτης σπονδυλίτιδας, και ενίοτε τους μεσοσπονδύλιους δίσκους (σπονδυλοδισκίτιδα), συχνά συγχεόμενη με αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια. Το παρα-οστικό και παρασπονδυλικό φλεγμονώδες οίδημα των μαλακών μορίων μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές και η σπονδυλίτιδα, σε κάταγμα. Τα οστά της γνάθου επίσης προσβάλλονται, προκαλώντας πόνο, διόγκωση και παραμόρφωση του προσώπου

Συνύπαρξη με άλλα νοσήματα

Το σύνδρομο SAPHO μπορεί να συνυπάρχει με τα εξής νοσήματα :

  • Αρτηρίτιδα Takayasu
  • Βορρελίωση
  • Δυσερυθροποιητική αναιμία
  • Πνευμονικά νοσήματα
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Φλυκταινο-ψωριασική υπεροστωτική σπονδυλαρθροπάθεια (Pustulo-Psoriatic Hyperostotic Spondylarthritis (PPHS)

Πρόκειται για HLA-B27 αρνητική σπονδυλαρθροπάθεια των ενηλίκων  χαρακτηριζόμενη από φλεγμονή του παρα-αρθρικού συνδετικού ιστού. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από την τριάδα :

  • Στερνο-πλευρο-κλειδική υπερόστωση με πλευροκλειδική ινο- οστεΐτιδα και επώδυνη οστεοποιό περιοστίτιδα, η οποία είναι ετερόπλευρη και επιπλέκεται με στένωση της γειτονικής υποκλείδιας αρτηρίας
  • Παραγωγική σπονδυλαρθροπάθεια (οστεοποιές αλλοιώσεις της ΣΣ με συνδεσμόφυτα ή παρασυνδεσμόφυτα)
  • Φλυκταίνωση παλαμών – πελμάτων (ψωριασική), ενίοτε εκδηλούμενη στα χέρια, η οποία μπορεί να συνδέεται με αρθρίτιδα και ιερολαγονίτιδα

Ατελείς τύποι CRMO και PPHS

Γενικά, η CRMO παρατηρείται στο 50% των ασθενών με PPHS και στο 25% όλων των ασθενών με σύνδρομο SAPHO. Το υπόλοιπο 25% των ασθενών με σύνδρομο SAPHO μπορεί να υπαχθεί σε 3 κλινικές κατηγορίες, οι οποίες μπορεί να χαρακτηρισθούν ως ατελείς τύποι CRMO και PPHS (ΒΛΕΠΕ ΠΙΝΑΚΑ 1) :

  • Σύνδρομο πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος (anterior chest wall syndrome) (αδιαφοροποίητος τύπος CRMO)
  • Σύνδρομο «στερνο-πλευρο-κλειδικής υπερόστωσης» (sterno-costo-clavicular hyperostosis) (SCCH)(αδιαφοροποίητος τύπος PPHS)
  • Ακμή συνδεόμενη με σπονδυλαρθρίτιδα (acne-spondylarthritis) και CRMO (acne-CRMO)

Εντεροπαθητικός τύπος

Ο τύπος αυτός συνδυάζεται με χρόνια φλεγμονώδη εντεροπάθεια (IBD) (νόσος Crohn ή ελκώδης κολίτιδα)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Οι δείκτες οξείας φάσης (CRP και η ΤΚΕ) είναι συνήθως φυσιολογικοί ή ελαφρώς αυξημένοι στη διάρκεια των εξάρσεων της νόσου και αυξάνονται σε παθολογικά όρια μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων. Τα ΑΝΑ είναι θετικά στο 30% των ασθενών με CRMO και τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, στο 28% των ασθενών με σύνδρομο SAPHO. Ρευματοειδής παράγοντας και αντι-CCP απουσιάζουν.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Απλή ακτινογραφία

Οι κυριότερες ακτινολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO είναι :

  • οστεΐτιδα και υπερόστωση με πάχυνση του φλοιού,
  • περιοστίτιδα και
  • διαβρώσεις του φλοιού.

Η οστεΐτιδα και η υπερόστωση – που απεικονίζονται τυπικά στις κλείδες – αποκαλύπτουν χαρακτηριστική, πτωχά αφοριζόμενη, «σκωροφαγωμένη» καταστρεπτική αλλοίωση, η οποία περιλαμβάνει το έσω και μέσο τρίτο του οστού με επέκταση, σκλήρυνση και συμπαγή ή πολυστρωματική περιοστική αντίδραση. Η στερνοκλειδική άρθρωση προσβάλλεται στο 65%–90% των περιπτώσεων. Στις απλές ακτινογραφίες και την αξονική τομογραφία η προσβολή της απεικονίζεται με υπερόστωση και οστεοσκλήρυνση. Αλλοτε παρατηρούνται αρθρικές διαβρώσεις και αγκύλωση. Εάν οι αλλοιώσεις είναι ενεργείς, η MRI με T2-weighted ή short inversion time inversion-recovery pulse sequence μπορεί να δείξει οστικό οίδημα, ένα εύρημα που βοηθάει στη διάκριση των ενεργών αλλοιώσεων από τις χρόνιες.

Τα πλατιά οστά, όπως τα λαγόνια και η γνάθος, μπορεί επίσης να προσβληθούν, δείχνοντας κυρίως διάχυτη σκλήρυνση. Περιφερική αρθρίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί, αλλά ακτινολογική αρθρική καταστροφή, όπως στη ΡΑ, είναι σπάνια. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρούνται πρώιμες ακτινολογικές αλλοιώσεις, όπως παρα-αρθρική οστεοπόρωση, και, αργότερα, στένωση του μεσάρθριου διαστήματος.  

Σπινθηρογράφημα οστών

Το σπινθηρογράφημα των οστών με φωσφορικό τεχνήτιο 99m έχει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση των αλλοιώσεων του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, αναδεικνύοντας το χαρακτηριστικό σημείο τύπου «κεφαλής ταύρου» («bull`s head» sign). Το σημείο της «κεφαλής ταύρου» συνίσταται σε αύξηση της κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου στην στερνοξιφοειδή και τις στερνοκλειδικές αρθρώσεις στις καθυστερημένες λήψεις και έχει μεγάλη ειδικότητα για την διάγνωση του συνδρόμου SAPHO.

ΕΙΚΟΝΑ 3. Προσβολή των στερνοκλειδικών αρθρώσεων σε ασθενή με σύνδρομο SAPHO. Η αξονική τομογραφία δείχνει σημαντική υπερόστωση, οστεοσκλήρυνση και αγκύλωση των στερνοκλειδικών αρθρώσεων (βέλη).

ΕΙΚΟΝΑ 4.  Σύνδρομο SAPHO με προσβολή των στερνοκλειδικών αρθρώ-σεων. Το σπινθηρογράφημα των οστών με τεχνήτιο 99m (99mTc) δείχνει περιοχές αυξημένης ραδιοδραστηριότητας στο έσω τμήμα των κλειδών (βέλη) και στις στερνοκλειδικές αρθρώσεις (σημείο «κεφαλής ταύρου»).  

Πάντως, το σπινθηρογράφημα των οστών δεν μπορεί να διαχωρίσει αξιόπιστα τις αλλοιώσεις της οστεΐτιδας/CRMO από την βακτηριδιακή οστεομυελίτιδα ή τους κακοήθεις όγκους.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία απεικονίζει με σαφήνεια τις οστεοαρθρικές αλλοιώσεις. Η αξία της έγκειται στο ότι μπορεί να αναδείξει την εντόπιση των αλλοιώσεων και τον τύπο της οστικής καταστροφής σε περιοχές πτωχά απεικονιζόμενες με τον απλό ακτινολογικό έλεγχο, όπως και την φύση της περιοστικής αντίδρασης.Στην αξονική τομογραφία οι αλλοιώσεις της οστεΐτιδας και οι υπεροστωτικές αλλοιώσεις απεικονίζονται ως υπέρπυκνη οστεοσκλήρυνση των περιαρθρικών οστών με σαφώς αφοριζόμενα όρια, ενίοτε με λυτικές περιοχές. Η αξονική τομογραφία συνιστάται σε περιπτώσεις επιπλοκών οφειλόμενων στην οστεΐτιδα και την υπερόστωση του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, όπως η συμπίεση των μεγάλων αγγείων στην περιοχή του θώρακα.

Μαγνητική τομογραφία

  • Εντοπίζει την οστεΐτιδα, τις διαστάσεις και την φλεγμονώδη της δραστηριότητα.
  • Με την χρήση fat-suppressed, T2-weighted ή short-t inversion recovery sequences αποκαλύπτει το υποκείμενο οστικό οίδημα και τις αρθρικές αλλοιώσεις και βοηθά στην διάκριση των ενεργών αλλοιώσεων από τις λιγότερο ενεργείς, χρόνιες, αλλοιώσεις.
  • Αναδεικνύει την οστική επέκταση, την ετερογένεια του μυελού σε σχέση με τα οστά και το γειτονικό οίδημα των μαλακών μορίων
  • Ανιχνεύει τις οστικές περιοχές που έχουν εντονότερες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, ώστε να καθοδηγηθεί η διαγνωστική οστική βιοψία με την βοήθεια της αξονικής τομογραφίας.
  • Είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της οστεΐτιδας στη διάρκεια της αντιφλεγμονώδους θεραπείας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι χαρακτηριστικές κλινικές και ακτινολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO επιτρέπουν την σωστή διάγνωση. Παρ΄όλ΄ αυτά, συχνά οι ασθενείς με σύνδρομο SAPHO θεωρούνται ότι πάσχουν από ΡΑ, ΨΑ ή ΑΣ ή «οροαρνητικές» ή/και άτυπες σπονδυλαρθροπάθειες. Η διάγνωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε ασθενείς με μεμονωμένες συμπτωματικές οστικές αλλοιώσεις, οι οποίες συχνά αποδίδονται σε βακτηριδιακή οστεομυελίτιδα, ιστιοκυττάρωση τύπου Langerhans, λοιμώδη αρθρίτιδα, ΑΣ, νόσο Paget και καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους των οστών (π.χ. σάρκωμα του Ewing).

Το κλειδί στη σωστή διάγνωση είναι η ύπαρξη της οστεΐτιδας και η συσχέτισή της με τις δερματικές και λοιπές οστεοαρθρικές εκδηλώσεις.  

Η υποψία του συνδρόμου SAPHO πρέπει να μπαίνει σε ασθενείς με φλυκταινώδεις δερματικές αλλοιώσεις συνδεόμενες με πόνους, οφειλόμενους σε άσηπτη φλεγμονή των οστών ή αρθρώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ψωρίαση παλαμών και πελμάτων δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με σύνδρομο SAPHO. Η διάγνωση ενισχύεται με την ανάδειξη της άσηπτης φλεγμονής του μυελού των οστών με την MRI, η οποία δείχνει φλεγμονώδες οίδημα του μυελού των οστών στις χαρακτηριστικές περιοχές εντόπισης (στέρνο, κλείδες, μεταφύσεις πεταλιοειδών οστών, οστά λεκάνης, σπόνδυλοι, πτέρνα, κάτω γνάθος, κ.λ.π.). Τέλος, οι χαρακτηριστικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις (διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα) επιβεβαιώνουν την διάγνωση.  

Η διάγνωση μπορεί να βοηθηθεί κλινικά με βάση ορισμένα κριτήρια που έχουν προταθεί κατά καιρούς από διάφορους συγγραφείς.

Κριτήρια συνδρόμου SAPHO [Chamot (1987) and Benhamou (1988)]

Διαγνωστικά κριτήρια

  • Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις συνδεόμενες με ακμή
  • Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις συνδεόμενες με φλυκταίνωση παλαμών – πελμάτων
  • Χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα του αξονικού ή περιφερικού σκελετού (με/ή χωρίς δερμάτωση)  
  • Υπερόστωση (με/ή χωρίς δερμάτωση)  

Εκδηλώσεις που ενισχύουν την διάγνωση  :

  • Βακτηριδιακή λοίμωξη χαμηλής λοιμογόνου δύναμης
  • Κοινή ψωρίαση
  • Σημεία αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθροπάθειας
  • Φλεγμονώδης εντεροπάθεια

Κριτήρια αποκλεισμού:

  • Διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση
  • Λοιμώδης αρθρίτιδα θωρακικού τοιχώματος
  • Λοιμώδης φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων
  • Κερατοδερμία παλαμών – πελμάτων
  • Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις θεραπείας με ρετινοειδή
  • Σηπτική οστεομυελίτιδα

Κριτήρια Kahn et al ( 1994)

  • Πολυεστιακή οστεομυελίτιδα με/ή χωρίς δερματικές αλλοιώσεις
  • Ασηπτη οξεία ή χρόνια αρθρική φλεγμονή, συνδεόμενη είτε με φλύκταινες ή ψωρίαση των παλαμών και πελμάτων, είτε με ακμή ή ιδραδενίτιδα
  • Ασηπτη οστεΐτιδα με την παρουσία μιάς εκ των δερματικών αλλοιώσεων

Σύμφωνα με τον Kahn, η ύπαρξη ενός εκ των ανωτέρω κριτηρίων είναι αρκετή για την διάγνωση του συνδρόμου SAPHO.

Κριτήρια Assmann et al ( 2011)

  • Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις με δερμάτωση, όπως συρρέουσα ακμή (acne conglobata), κεραυνοβόλο ακμή (acne fulminans) ή φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων (palmoplantar pustulosis) (PPP)
  • Αξονική ή παραρτηματική οστειίτιδα και υπερόστωση με ή χωρίς δερμάτωση
  • CRMO στον αξονικό ή παραρτηματικό σκελετό με/ή χωρίς δερμάτωση  

Το σύνδρομο SAPHO πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς που πληρούν 1 από τα παραπάνω διαγνωστικά κριτήρια . Η οστεΐτιδα φαίνεται ότι είναι το κύριο χαρακτηριστικό για την διάγνωση.  

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαφορική διάγνωση CRMO

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
  • Ιστιοκυττάρωση κυττάρων Langerhans
  • Καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι των οστών (π.χ. σάρκωμα του Ewing)
  • Οξεία (σηπτική) οστεομυελίτιδα και πιθανώς πολυ-οστεομυελίτιδα
  • Χρόνια πολυαρθρίτιδα, ιδιαίτερα ΝΙΑ

Διαφορική διάγνωση PPHS

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
  • Πρωτοπαθής χρόνια οστεομυελίτιδα
  • Ψωριασική σπονδυλαρθροπάθεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του συνδρόμου SAPHO είναι εμπειρική και βασίζεται σε μικρές ελεγχόμενες μελέτες ή σε περιγραφές περιπτώσεων. Κατευθυντήριες οδηγίες δεν έχουν θεσπισθεί, γι΄αυτό και η θεραπεία εστιάζεται κυρίως στα συμπτώματα και τα ενοχλήματα, όπως ο οστικός πόνος και η ευαισθησία.

Φάρμακα αποτελεσματικά στη θεραπεία του συνδρόμου SAPHO

  • Αζαθειοπρίνη
  • Αντιβιοτικά
  • Βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη, αδαλιμουμάμπη, ανακίνρα)
  • Διφωσφονικά
  • Καλσιτονίνη
  • Κολχικίνη
  • Κορτικοειδή (per os, τοπικές ενέσεις, τοπικά σκευάσματα)
  • Κυκλοσπορίνη
  • Λεφλουνομίδη
  • Μεθοτρεξάτη
  • ΜΣΑΦ
  • Σουλφασαλαζίνη

ΜΣΑΦ - Κορτικοειδή

Τα ΜΣΑΦ, τα κορτικοειδή έχουν μερικό μόνο αποτέλεσμα στις εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO. Τα ΜΣΑΦ γενικά θεωρούνται θεραπεία 1ης γραμμής, ενώ τα DMARDs ενδείκνυνται όταν τα συμπτώματα επιμένουν τουλάχιστον 4 εβδομάδες παρά την επαρκή θεραπεία με ΜΣΑΦ. Τα κορτικοειδή ενδείκνυνται πολύ σπάνια και μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις και για περιορισμένο χρονικό διάστημα

Διφωσφονικά

Τα διφωσφονικά αναστέλλουν την οστική απορρόφηση και εναλλαγή γι΄αυτό και συχνά χρησιμοποιούνται ως τροποποιητικά της νόσου φάρμακα και ως αντιφλεγμονώδεις παράγοντες.

Διφωσφονικά αποτελεσματικά στο σύνδρομο SAPHO

  • Ζολενδρονικό οξύ 4 mg ενδοφλεβίως Χ 3 ημέρες
  • Ιβανδρονάτη
  • Παμιδρονάτη (ενδοφλεβίως και per os)

Αποτελεσματικότητα παμιδρονάτης (σύμφωνα με μικρές σειρές ασθενών και μεμονωμένες περιπτώσεις) :

  • Προκαλεί πλήρη ύφεση των αρθρικών, δερματικών και οστικών εκδηλώσεων σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε ΜΣΑΦ, κολχικίνη, κορτικοειδή per os, μεθοτρεξάτη, σουλφασαλαζίνη ή βιολογικούς παράγοντες. Κατ΄άλλους, βελτιώνει σημαντικά τις οστεοαρθρικές, αλλ΄ όχι τις δερματικές, εκδηλώσεις
  • Σε συνδυασμό με ισοτρετινοΐνη βελτιώνει τις σκελετικές και δερματικές αλλοιώσεις
  • Βελτίωσε έναν ασθενή με χρόνια ελκώδη κολίτιδα και εντεροπαθητικό σύνδρομο SAPHO
  • Σε παιδιά με σύνδρομο SAPHO βελτιώνει σημαντικά την λειτουργικότητα και την ευεξία και μειώνει τον πόνο και την χρήση άλλων φαρμάκων
  • Μπορεί να βελτιώσει τις εκδηλώσεις του συνδρόμου SAPHO ακόμα και αν χορηγηθεί per os

Θεραπευτικό σχήμα

  • 1η δόση : Ενδοφλέβια έγχυση 60 mg παμιδρονάτης μέσα σε μίαν ώρα
  • 2η δόση : Νέα έγχυση μέσα σε έναν μήνα, εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση
  • 3η δόση : Τρίτη έγχυση μετά από 4 μήνες, εάν η 1η έχει προκαλέσει μερική ανταπόκριση

Δοσολογικό σχήμα στα παιδιά :

  • Παμιδρονάτη 1 mg/kg (μέγιστη δόση 30 mg), χορηγούμενη καθημερινά επί 3 συνεχείς ημέρες
  • Επανάληψη μετά από 3 μήνες (εάν χρειασθεί)

Καλσιτονίνη

  • Σταθεροποιεί την οστική μάζα, διεγείρει την αναστολή των οστεοκλαστών (και επομένως μειώνει την οστική απορρόφηση) και τους οστεοβλάστες και έχει αντιφλεγμονώδη δράση στα οστά.
  • Σε πολλές περιπτώσεις εκριζώνει τον πόνο και αποκαθιστά την λειτουργικότητα μετά από μερικούς μήνες θεραπείας

Δόσεις : 100 μον. 4 φορές/ εβδομάδα (στους ενήλικες)

Ακμή

Οι σοβαροί τύποι της ακμής ανταποκρίνονται στα ρετινοειδή, per os ή υποδορίως.

DMARDS

Η σουλφασαλαζίνη, η μεθοτρεξάτη και η λεφλουνομίδη μπορεί να προκαλέσουν ύφεση των εκδηλώσεων του συνδρόμου SAPHO. Παρόμοια, ο συνδυασμός της μεθοτρεξάτης με σουλφασαλαζίνη και υδροξυχλωροκίνη είναι αποτελεσματικός στο σύνδρομο SAPHO.
Κατ΄άλλους, η μεθοτρεξάτη και η αζαθειοπρίνη έχουν αμφίβολη δράση στο σύνδρομο SAPHO.

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα στην θεραπεία του συνδρόμου SAPHO. Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη, είναι αποτελεσματικά στο σύνδρομο SAPHO, αλλά η νόσος τείνει να υποτροπιάσει όταν τα αντιβιοτικά διακόπτονται μετά από 16 εβδομάδες θεραπείας. Οι μακρολίδες και οι νεότερες κινολόνες αναστέλλουν την παραγωγή των φλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως η IL-1, η IL-6 και η IL-8 και ο TNF-a. Πολλά αντιβιοτικά (βλ. ΠΙΝΑΚΑ 2) βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις, την οστεΐτιδα και τα ευρήματα στην MRI.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Αντιβιοτικά αποτελεσματικά στο σύνδρομο SAPHO

  • Αζιθρομυκίνη μόνη της ή σε συνδυασμό με καλσιτονίνη
  • Δοξυκυκλίνη
  • Κλινδαμυκίνη
  • Σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη
  • Τετρακυκλίνη

Από τα αντιβιοτικά αυτά, η αζιθρομυκίνη θεωρείται 1ης γραμμής θεραπεία του συνδρόμου SAPHO, δοθέντος διαθέτει μεγάλο εύρος αντιμικροβιακής δραστηριότητας, η οποία in vitro επικεντρώνεται σε διάφορα φαγοκύτταρα, όπου και δρα κατά των βακτηριδίων. Η άθροιση της αζιθρομυκίνης στα φαγοκύτταρα είναι ένδειξη ότι αντιβιοτικό αυτό συμβάλλει στην καλύτερη εκρίζωση των φαγοκυτταρωμένων βακτηριδίων. Σε παλαιότερες μελέτες έχει δειχθεί ότι το P. acnes έχει μεγάλη ευαισθησία στην αζιθρομυκίνη.

Βιολογικοί παράγοντες

Οι βιολογικοί παράγοντες είναι πολύ αποτελεσματικοί σε ασθενείς με ανθεκτικό σύνδρομο SAPHO.

Βιολογικοί παράγοντες αποτελεσματικοί στο σύνδρομο SAPHO

  • Ινφλιξιμάμπη. Μόνη της ή σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη προκαλεί πλήρη ύφεση των οστεοαρθρικών και δερματικών αλλοιώσεων, αν και ενίοτε οι δερματικές αλλοιώσεις δεν βελτιώνονται.  
  • Δοσολογικό σχήμα : 5 mg/kg χορηγούμενα ενδοφλεβίως την εβδομάδα 0, 2 και 6 και ύστερα κάθε 8 εβδομάδες
  • Αδαλιμουμάμπη μόνη της ή σε συνδυασμό με ισοτρετινοΐνη
  • Ετανερσέπτη
  • Ανακίνρα

Θεραπεία δερματικών αλλοιώσεων

  • Τοπικά κορτικοειδή
  • Τετρακυκλίνη  
  • Psoralen-ultraviolet A (PUVA)
  • Ρετινοειδή

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε σπάνιες περιπτώσεις, το σύνδρομο SAPHO συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές οφειλόμενες κυρίως σε συμπίεση αγγείων, ακολουθούμενη από στάση του αίματος και θρόμβωση.

 

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 4/4/13



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες