Σύνδρομο πυογενούς στείρας αρθρίτιδας, γαγγραινώδους πυοδέρματος και ακμής (Pyogenic sterile Arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne syndrome)
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΥΟΓΕΝΟΥΣ ΣΤΕΙΡΑΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ, ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΟΥΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΚΜΗΣ (σύνδρομο PAPA) (Pyogenic sterile Arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne syndrome; PAPA)
Το σύνδρομο PAPA (ΟMIM 604416) είναι σπάνιο αυτοσωμικό επικρατές νόσημα, το οποίο παρουσιάζεται την 1η δεκαετία της ζωής και χαρακτηρίζεται από ολιγοαρθρική καταστρεπτική αρθρίτιδα των αγκώνων, των γονάτων ή/και των ποδοκνημικών, κυστική ακμή και αλλοιώσεις γαγγραινώδους πυοδέρματος (Lindor NM et al, 1997).
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Μέχρι τώρα έχουν αναφερθεί μόνο 34 ασθενείς με σύνδρομο PAPA σ΄ολόκληρο τον κόσμο,προερχόμενοι από 5 οικογένειες (2 από τις ΗΠΑ, 1, την Ιταλία, 1 την Ολλανδία και 1, την Νέα Ζηλανδία). Η πρώτη οικογένεια περιελάμβανε 10 πάσχοντα μέλη από 3 γενεές, τα οποία εμφάνισαν ολιγοαρθρίτιδα στη παιδική ηλικία και γαγγραινώδες πυόδερμα και σοβαρή κυστική ακμή, στην εφηβική ηλικία.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Το σύνδρομο PAPA μεταβιβάζεται σύμφωνα με τον αυτοσωμικό επικρατή χαρακτήρα κληρονομικότητας και οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου proline-serine-threonine phosphatase interacting protein 1 (PSTPIP1) (παλαιότερα γνωστού ως πρωτεϊνη 1 συνδεόμενη με CD2) (CD2 binding protein 1; CD2BP1) το οποίο έχει χαρτογραφηθεί στο χρωμόσωμα 15 (Wise CA et al, 2002). Εχουν ανευρεθεί δύο μεταλλάξεις του γονιδίου CD2BP1.
Η πρωτεΐνη PSTPIP1 συνδέεται με την πυρίνη/μαρενοστρίνη (P/M), την πρωτεΐνη η οποία έχει κωδικοποιηθεί από το γονίδιο NEFV, οι μεταλλάξεις του οποίου ευθύνονται για τον οικογενή μεσογειακό πυρετό, ένδειξη ότι εμπλέκεται στη ρύθμιση της IL-1β (Shoham NG et al, 2003). Οι μεταλλάξεις αυτές αυξάνουν την σύνδεση της πρωτεΐνης PSTPIP1 με την πυρίνη, παρεμβαίνοντας στην ανασταλτική δράση της πυρίνης στην παραγωγή ενεργού IL-1 (Shoham NG et al, 2003).
Αλλα αυτοφλεγμονώδη νοσήματα συνδεόμενα με την PSTPIP1 :
- Υπερ IgG και σύνδρομο περιοδικού πυρετού
- Σύνδρομο Muckle Wells
- Πολυσυστηματική νόσος νεογνικής έναρξης
- Οικογενές αυτοφλεγμονώδες σύνδρομο εκ ψύχους.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Αρθρίτιδα. Το σύνδρομο PAPA παρουσιάζεται συνήθως με αρθρίτιδα σε μικρή ηλικία, ενώ οι δερματικές αλλοιώσεις παρουσιάζονται στην εφηβική ηλικία. Η αρθρίτιδα είναι η κύρια εκδήλωση του συνδρόμου PAPA, αρχίζει στη νεανική ηλικία και έχει καταστρεπτική πορεία. Συχνά οι ασθενείς με σύνδρομο PAPA παρουσιάζουν επεισόδια στείρας αρθρίτιδας αυτομάτως ή μετά από ήπιες κακώσεις, τα οποία οδηγούν σε αρθρικές βλάβες, οι οποίες τελικά χρειάζονται ολική αρθροπλαστική. Στη διάρκεια των επεισοδίων της αρθρίτιδας, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζονται με πυρετό.
Γαγγραινώδες πυόδερμα. Το γαγγραινώδες πυόδερμα έχει την εικόνα δυσίατων ελκωτικών αλλοιώσεων με ασαφή όρια. Οι αλλοιώσεις αυτές αναπτύσσονται στο δέρμα, συχνά στα κάτω άκρα ή σε περιοχές μικρών τραυμάτων ή χειρουργικών επεμβάσεων, όπως και σε περιοχές ολικών αρθροπλαστικών, στη κεντρική φλεβική γραμμή και στο σημείο εισόδου ενδοφλέβιων καθετήρων.
Ακμή. Η ακμή παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο PAPA, αλλά σε διάφορο βαθμό. Παρουσιάζεται στην εφηβική ηλικία και συνεχίζεται στην ενήλικη ζωή (Lindor NM et al, 1997; Wise et al, 2000; 2002). Συνήθως είναι σοβαρού κυστεο-οζώδους τύπου και, εάν δεν θεραπευθεί, οδηγεί σε ουλοποίηση.
Άλλες, λιγότερο συχνές, εκδηλώσεις :
- Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης ενηλίκων
- Πρωτεϊνουρία
- Σχηματισμός αποστήματος στην περιοχή παρεντερικών ενέσεων (παθεργία)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Στη διάρκεια των επεισοδίων οι ασθενείς με σύνδρομο PAPA μπορεί να παρουσιάζουν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της ΤΚΕ (Cortis et al, 2004; Wise et al, 2000). Το αρθρικό υγρό είναι πυώδες με πολυάριθμα ουδετερόφιλα, αλλά οι καλλιέργειες είναι αρνητικές.
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Ιστολογικά παρατηρείται έντονη φλεγμονή, με επικράτηση των ουδετεροφίλων. Η βιοψία του γαγγραινώδους πυοδέρματος δείχνει επιφανειακές ελκώσεις όπως και ουδετεροφιλική φλεγμονή.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του συνδρόμου PAPA γίνεται με βάση την οικογενή εμφάνιση και τις κλινικές εκδηλώσεις, αν και μπορεί να γίνει με μοριακές εξετάσεις.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
- Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
- Περιοδικός πυρετός
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ακμή : Τετρακυκλίνη per os ή ισοτρετινοΐνη, συνήθως σε συνδυασμό με κορτικοειδή.
Αρθρίτιδα :
- Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών ή χειρουργική παροχέτευση των αρθρώσεων, εάν η αρθρίτιδα είναι σοβαρή
- Η αρθρίτιδα και οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να ανταποκριθούν στα κορτικοειδή
- Η ανθεκτική αρθρίτιδα και το γαγγραινώδες πυόδερμα βελτιώνονται με βιολογικούς παράγοντες (infliximab, etanercept, anakinra) (Cortis et al, 2004; Dierselhuis et al, 2005; Cortis E et al, 2004; Stichweh DS et al, 2005)
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Το σύνδρομο PAPA είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος, αν και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αρθρική καταστροφή. Η πρόγνωση καθορίζεται κυρίως από την ανάπτυξη διαβήτη ή/και νεφρικής ανεπάρκειας (Lindor et al, 1997).