Σύνδρομο Leri-Joanny (Leri-Joanny syndrome)
ΣΥΝΔΡΟΜΟ LERI-JOANNY (Leri-Joanny syndrome)
Η μελορεόστωση είναι σπάνια μεσοδερμική νόσος και ένα από τα αναπτυξιακά νοσήματα της οστικής πυκνότητας. Πρωτοπεριγράφηκε το 1922 από τους Léri και Joanny ως «hyperostose en coulée» (ρέουσα υπερόστωση υποδυόμενη λυωμένο κερί). Υπάγεται στις «σκληρυντικές οστικές δυσπλασίες» μαζί με άλλα σκληρυντικά νοσήματα, όπως οι κρανιο-μεταφυσιακές και οι διαφυσιακές δυσπλασίες, και οι οστεοσκληρύνσεις (οστεοπέτρωση και οι ποικιλίες της πυκνοδυσόστωση, οστεοποικίλωση, osteopathia striata και μελορεόστωση). Μερικοί ασθενείς συνδυάζουν περισσότερα από ένα σκληρυντικά νοσήματα, π.χ. οστεοποικίλωση και μελορεόστωση, μία κατάσταση χαρακτηριζόμενη ως «μικτή σκληρυντική οστική δυστροφία», η οποία έχει ισχυρή συσχέτιση με τις παραπάνω καταστάσεις.
Η μελορεόστωση χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς, σκληρυντικές-ανώμαλες περιοχές αυξημένης οστικής πυκνότητας, οι οποίες αναπτύσσονται κατά μήκος των διαφύσεων των μακρών οστών και οφείλονται σε οστική ή περιοστική οστεοσκλήρυνση, σε έδαφος φυσιολογικού μεταβολισμού των μετάλλων. Η νόσος έχει σκληροτομική κατανομή, προσβάλλοντας συχνότερα ένα μέλος. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά και να προκαλέσει πόνο, δυσκαμψία με περιορισμό της κινητικότητας, ανισοσκελία και παραμόρφωση του μέλους. Ακτινολογικά, απεικονίζεται ως φλοιώδης υπερόστωση με πάχυνση, υποδυόμενη «λυωμένο κερί». Σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρείται ασβεστοποίηση ή ακόμα και οστεοποίηση των μαλακών μορίων.
ΣΥΝΩΝΥΜΑ
- Mελορεόστωση (melorheostosis)
- Μονομελική σκληρυντική οστέωση (osteosis eburnisans monomelica)
- Νόσος ή σύνδρομο Leri
- Νόσος οστικού κηρού (candle bone disease)
- Οsteopathia hyperostotica congenita mebri unius
- Oστεοπέτρωση τύπου Leri
- Ρέουσα υπερόστωση
- Ρέουσα περιοστίτιδα
- Σύνδρομο μονομελικής περιοστίτιδας
- Σύνδρομο σκληρυντικής οστέωσης (eburnisans osteosis syndrome)
- Σύνδρομο πλεονοστέωσης
- Σύνδρομο πρόωρης οστεοποίησης
- Υπεροστωτική οστεοπάθεια
ΤΥΠΟΙ
Διακρίνονται 2 τύποι μελορεόστωσης, ο μονοστωτικός και ο πολυοστωτικός, εφ΄ όσον έχουν προσβληθεί ένα ή περισσότερα οστά, αντίστοιχα.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα. Εκτιμάται σε 0.9 περιπτώσεις/1.000.000 άτομα. Με βάση την συχνότητα αυτή, υπολογίζεται ότι σήμερα ζουν περίπου 1.000.000-1.500.000 άτομα με μελορεόστωση παγκοσμίως. Πάντως, μέχρι το 1994 είχαν αναφερθεί μόνο 320 περίπου περιστατικά στη διεθνή βιβλιογραφία.
Φύλο. Η μελορεόστωση προσβάλλει εξίσου και τα 2 φύλα.
Ηλικία. Η μελορεόστωση εκδηλώνεται κυρίως μετά την πρώιμη παιδική ηλικία, σπάνια τις πρώτες ημέρες της ζωής, στο 40-60% των ασθενών, στο 20ό έτος της ηλικίας και ενίοτε στην 4η και 5η δεκαετία της ζωής.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η μελορεόστωση (όπως και η οστεοποικίλωση και το σύνδρομο Buschke-Ollendorff) οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου LEMD3 (MAN1), το οποίο κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη της εσωτερικής πυρηνικής μεμβράνης (Hellemans J et al, 2004). Το αναπτυξιακό λάθος έγκειται στο σημείο του σχηματισμού του ενδομεμβρανικού και του ενδοχόνδριου οστού (κυρίως του πρώτου). Η κατανομή των αλλοιώσεων είναι ένδειξη σκληροτομικής ανωμαλίας, η οποία περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα σκληροτόμια ή οστικές περιοχές νευρούμενες από ένα εξατομικευμένο σπονδυλικό αισθητικό νεύρο (Murray RO and Mc Credie J, 1979).
Η μελορεόστωση έχει συνήθως μονομελική κατανομή, δηλ. προσβάλλει ένα μόνο μέλος, αν και μπορεί να προσβάλει ένα μεμονωμένο οστούν ή πολλαπλά διαφορετικά οστά. Ακόμα, παρουσιάζει γραμμική προσβολή κατά μήκος της διάφυσης/μετάφυσης/επίφυσης, μερικές φορές διασταυρώνοντας γειτονικά οστά και αρθρώσεις.
Ιστοπαθολογικά, έχει ανευρεθεί TGF-β στους περιοστικούς οστεοβλάστες, τα μεσεγχυματικά περιαγγειακά κύτταρα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τους οστεοβλάστες και βασικός παράγοντας ανάπτυξης των ινοβλαστών στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα περιαγγειακά μαστοκύτταρα των υπεροστωτικών αλλοιώσεων (Hoshi K et al, 2001). Οι κυτταροκίνες αυτές σχετίζονται πιθανώς με την αυξημένη παραγωγή θεμέλιας οστικής ουσίας και την αγγειογένεση που παρατηρούνται στη μελορεόστωση.
ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΜΕΛΟΡΕΟΣΤΩΣΗ
Αγγειακές ανωμαλίες (ανευρύσματα αρτηριών, αρτηριοφλεβώδη ανευρύσματα, τριχοειδικά αιμαγγειώματα, στένωση/απόφραξη αρτηριών, λεμφαγγειεκτασία (Ewald FC, 1972; Iglesias JH et al, 1994, Ishibe M et al, 2002)
Βρεφική φλοιώδης υπερόστωση
Γραμμική οστεοπάθεια
Ινώδης δυσπλασία
Ογκοι (μηνιγγίωμα, νευρίνωμα, σπίλοι, λιπώματα, χονδροϊνώματα, νευροϊνωμάτωση, δεσμοειδής όγκος, οστεοσάρκωμα, γλομαγγείωμα) (Warzok R et al, 1987; Raby N and Vivian G, 1988; Ippolito V et al, 1993; Roger et al 1994; Brennan DD et al, 2002; Murphy M et al, 2002)
Οζώδης σκλήρυνση
Οστεοποικίλωση (Butkus CE et al, 1997)
Νεφρωσικό σύνδρομο ελαχίστων αλλοιώσεων, σε συνδυασμό με μεσεντέρια ινωμάτωση και τριχοειδικά αιμαγγειώματα (Roger D et al, 1994)
Ρευματοειδής αρθρίτιδα (Todesco S et al, 1983)
Σύνδρομο Gardner
Σύνδρομο Klippel-Trenauny-Weber (Kumar B et al, 1983)
Ταινιοειδές γραμμικό σκληρόδερμα (Keller HL et al, 1971; Takeda T et al, 1995; Moreno Alvarez MJ et al, 1996). Εχει παρατηρηθεί πάνω από οστικές προεξοχές. Η ιστολογική του εικόνα είναι ένδειξη ότι οι δερματικές αλλοιώσεις είναι δευτεροπαθείς στο ίδιο υπερπλαστικό νόσημα το οποίο προκαλεί την οστική υπερόστωση (Wagers LT et al, 1972).
Υποφωσφαταιμική ραχίτιδα (Lee SH and Sanderson J, 1989)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η μελορεόστωση παρουσιάζεται κυρίως στην όψιμη παιδική ή στην πρώιμη εφηβική ηλικία, αλλά και στην ενήλικη ζωή, συνήθως με παραμόρφωση ενός μέλους, διαλείπουσα διόγκωση και πόνο στις αρθρώσεις, προοδευτικό, γενικευμένο περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων με συγκάμψεις, σαν αποτέλεσμα ινώδους υπερπλασίας της αρθρικής κάψας, των τενόντων και των συνδέσμων, εικόνα δηλ. παρόμοια με πολυαρθρίτιδα, αν και συχνά είναι ασυμπτωματική.
Ο πόνος και ο περιορισμός της κινητικότητας είναι συχνότερος στους ενήλικες, παρά στα παιδιά.
Τα υπερκείμενα των προσβληθέντων οστών μαλακά μόρια σκληραίνουν και αποτιτανώνονται ή και οστεοποιούνται, επιδεινώνοντας τον περιορισμό της κινητικότητας, την δυσκαμψία και τις συγκάμψεις (Dissing I and Zafirovski G, 1979; Yu JS et al, 1995).
Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να εξελιχθούν ταχέως στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και, με βραδύτερο ρυθμό, στην ενήλικη ζωή.
Η νόσος έχει αθόρυβη διαδρομή, με βραδεία, χρόνια εξέλιξη και περιοδικές εξάρσεις. Σπάνια, προσβάλλεται ο αξονικός σκελετός. Σε μερικές περιπτώσεις συνδυάζεται με γενικευμένη οστεοποικίλωση (Butkus CE et al, 1997; Nevin NC et al, 1999; Debeer P et al, 2003).
Ενας ασθενής εμφάνισε αρτηριακή υπέρταση, αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης και των συγκεντρώσεων της αλδοστερόνης στο πλάσμα, υποπλασία του νεφρού και στένωση της αριστερής νεφρικής αρτηρίας (Fryns JP et al, 1980). Η ιστολογική εξέταση των αιμοφόρων αγγείων έδειξε υπερπλασία του έσω χιτώνα και διάσπαση του ελαστικού χιτώνα.
Κύριο χαρακτηριστικό της μελορεόστωσης είναι οι υπεροστωτικές αλλοιώσεις. Οι αλλοιώσεις αυτές αναπτύσσονται κυρίως στα μακρά οστά των άνω και κάτω άκρων, αλλά και στα βραχέα οστά των χεριών και των ποδιών και, σπάνια, στη ΣΣ, τις πλευρές, το κρανίο και τα οστά του προσώπου. Οι αλλοιώσεις της ωμοπλάτης, των κλειδών και της λεκάνης συχνά συνδέονται με ανωμαλίες του σύστοιχου μέλους.
Συνήθως περιορίζονται σε ένα μόνο μέλος, όπου προσβάλλουν ένα ή περισσότερα οστά. Εάν εντοπίζονται σ’ ολόκληρο το μέλος, σχεδόν πάντα συνοδεύονται από εκτεταμένη ινωμάτωση. Εάν αναπτυχθούν μέσα στο οστούν μπορεί να προκαλέσουν μερική ή ολική απόφραξη της μυελικής κοιλότητας. Εάν επεκταθούν στο συζευκτικό χόνδρο, διαταραχές της ανάπτυξης.
Συνήθως σταματούν να αναπτύσσονται μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης, αλλά ουδέποτε υποχωρούν πλήρως. Εάν εμφανισθούν σε πρώιμη ηλικία μπορεί να οδηγήσουν σε πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων και βράχυνση του προσβληθέντος μέλους.
Κλινικές εκδηλώσεις (ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ)
Μυοσκελετικές ανωμαλίες
- Ανισοσκελία
- Ασυμμετρία άνω άκρων
- Ασυμμετρία/ημιυπερτροφία κάτω άκρων
- Αύξηση της διαμέτρου και γωνίωση των προσβληθέντων μελών και ανισοσκελία (περιστασιακά)
- Βραχυσωμία
- Ινωση, αδυναμία και ατροφία των μυών
- Κοντά, τετραγωνισμένα και παχιά χέρια
- Παραμορφώσεις άκρων ποδιών (ραιβοποδία, βλαισοποδία, ραιβοϊπποποδία)
- Πλατείς, παραμορφωμένοι αντίχειρες και μεγάλα δάκτυλα ποδιών
- Σκολίωση
Παγιδευτικές νευροπάθειες
- Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ή μεταταρσαλγία Morton, λόγω συμπίεσης των δακτυλικών νεύρων από τον ινώδη υπερπλαστικό ιστό
Δερματικές αλλοιώσεις
- Μπορεί να προηγούνται των οστικών αλλοιώσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα και να υπάρχουν στη γέννηση.
- Ανώμαλη χρώση δέρματος
- Γραμμικές σκληροδερματικές αλλοιώσεις (Soffa DJ et al, 1975)
- Διατεταμένο, ερυθηματώδες και γυαλιστερό δέρμα
- Δυσπλασίες αιμοφόρων ή λεμφικών αγγείων (τριχοειδικά αιμαγγειώματα, λεμφαγγειεκτασία, αγγειακοί σπίλοι, αρτηριοφλεβώδη ανευρύσματα, γλομαγγειώματα) (Kalbemartten NT et al, 2001)
- Ινωμάτωση των μαλακών μορίων (Garver PD et al, 1982; Kalbermatten Nt et al, 2001; Rhys R et al, 1998)
- Πάχυνση και οίδημα των υποδόριων ιστών
- Τριχοειδικό αιμαγγείωμα
- Υπερχρωστικές δερματικές κηλίδες (Freyschmidt J, 2001)
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
- Υπεροστωτικές αλλοιώσεις. Ακτινολογικά, η μελορεόστωση χαρακτηρίζεται από ακανόνιστες φλοιώδεις υπεροστωτικές αλλοιώσεις κατά μήκος της εσωτερικής ή εξωτερικής πλευράς ενός οστού ή οστών ενός μέλους, παρόμοια με «λυωμένο κερί που ρέει προς τα πλάγια» (εξ ού και ο όρος μελορεόστωση). Οι αλλοιώσεις έχουν κυματοειδή όψη και μπορεί να διατρέχουν την μία πλευρά των σωληνωδών οστών των άνω ή/και κάτω άκρων, φθάνοντας στον καρπό και τον ταρσό, όπως και στα μετακάρπια, τα μετατάρσια ή τις φάλαγγες. Στην περιοχή του καρπού και του ταρσού απεικονίζονται ως περισσότερο ευδιάκριτες, κυκλοτερείς εστίες υποδυόμενες την εικόνα οστεοποικίλωσης, ενώ στα πλατιά οστά (λεκάνη, ωμοπλάτη), ως ακτινωτές ή στικτές εντοπισμένες σκληρυντικές κηλίδες. Οι οστικές μάζες μπορεί να προβάλλουν στις γειτονικές αρθρώσεις, δίνοντας την εικόνα οστεοχονδρώματος. Σπάνια προσβάλλεται ο αξονικός σκελετός.
- Ενδοστική υπερόστωση, η οποία μπορεί να αποφράσσει μερικώς ή πλήρως την μυελική κοιλότητα.
- Ασβεστώσεις και οστεοποίηση των μαλακών μορίων (συχνά), με προτίμηση στις παρα-αρθρικές περιοχές, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη αγκύλωση της άρθρωσης
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Μπορεί να αποκαλύψει τις αλλοιώσεις και να προσδιορίσει τα όρια μεταξύ φυσιολογικού και ανώμαλου οστού.
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Στην MRI οι αλλοιώσεις των οστών και των μαλακών μορίων απεικονίζονται ως περιοχές με χαμηλής έντασης σήμα σε όλες τις ακολουθίες (Greenspan A and Azouz EM, 1999; Judkiewicz AM et al, 2001).
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ
Δείχνει αυξημένη κατακράτηση του ραδιοϊσοτόπου στις αλλοιώσεις των οστών και των μαλακών μορίων. Σε αμφίβολες περιπτώσεις επιβεβαιώνει την διάγνωση (Spieth ME et al, 1994).
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
- Αφθονία οστεοειδούς λόγω υπερπαραγωγής θεμέλιας ουσίας και αυξημένη αγγειογένεση
- Κυτταρικός ινώδης ιστός μέσα στην μυελική κοιλότητα
- Οστική απορρόφηση, πιθανώς συνεπεία αυξημένης οστεοκλαστικής δραστηριότητας
- Παχυσμένες και διογκωμένες οστικές δοκίδες, οι οποίες περιέχουν φυσιολογικά αβέρσεια συστήματα με ανώμαλη διάταξη
- Χόνδρινες νησίδες περιέχουσες ενδοχόνδρινη οστεοποίηση και κυτταρικό ινώδη ιστό
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Βιοψία συνήθως δεν χρειάζεται για την διάγνωση και, εάν γίνει, δεν είναι διαγνωστική. Η διάγνωση γίνεται μόνον ακτινολογικά.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
- Βρεφική φλοιώδης υπερόστωση
- Γραμμική οστεοπάθεια (osteopathia striata)
- Ινώδης δυσπλασία
- Νευροϊνωμάτωση
- Οστεοποικίλωση
- Οστεοποιός μυοσίτιδα
- Οστέωμα
- Οζώδης σκλήρυνση
- Παροστικό οστεοσάρκωμα
- Περιοστίτιδα σε απάντηση σε γειτονική οστική εξεργασία (νεοπλάσματα, λοίμωξη ή τραύμα)
- Σύνδρομο Gardner
- Υπερόστωση συνοδεύουσα συγγενή νοσήματα
- Οι αλλοιώσεις, εάν είναι εντοπισμένες, πρέπει να διαχωρίζονται από παροστικό οστεοσάρκωμα. Οι ασβεστώσεις και η οστεοποίηση των μαλακών μορίων, από οστεοποιό μυοσίτιδα ή αποτιτανωμένο αιμάτωμα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η νιφεδιπίνη μπορεί να βελτιώσει τον πόνο και τις περιφερικές αγγειακές διαταραχές (Semble EL et al, 1986).
H παμιδρονάτη (30 mg/24ωρο) (Donath J et al, 2002; Saadallaoui Ben Hamida, K et al, 2009) και η EHDP (1.200 mg/24ωρο) (Bied JC et al, 1976), ανακουφίζουν από τον πόνο και μειώνουν τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης.
Πρόληψη ή χειρουργική διόρθωση των παραμορφώσεων. Σε σοβαρές περιπτώσεις με έντονο πόνο στα μέλη, συγκάμψεις και ισχαιμία μπορεί να χρειασθεί ακρωτηριασμός του πάσχοντος μέλους (Brown RR et al, 2000). Πάντως, οι περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθεις και δεν χρειάζονται χειρουργική παρέμβαση.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η μελορεόστωση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές παραμορφώσεις και αναπηρία, αλλά δεν περιορίζει το προσδόκιμο της επιβίωσης.