Χειρουργική αντιμετώπιση συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα

Ν. Σακελλαρίδης, Νευροχειρουργός

Ιστορία

Η πρώτη χειρουργική αποσυμπίεση του μέσου νεύρου για καρπιαίο σύνδρομο υπολογίζεται ότι έγινε από το Learmonthτο 1933 (Louis, 1985).

Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρπιαίου συνδρόμου συνιστάται αν αποτύχει η συντηρητική αγωγή για πόνο και αιμωδίες. Επίσης, αν υπάρχει νευρολογική σημειολογία, περιλαμβανομένης μυϊκής ατροφίας ή αντικειμενικά διαπιστωμένης διαταραχής της αισθητικότητας, κυρίως της αύξησης της απόστασης διάκρισης 2 σημείων, συνιστάται άμεση χειρουργική επέμβαση χωρίς καθυστέρηση. Περισσότερο συντηρητικοί είμαστε σε περιπτώσεις όπως η εγκυμοσύνη, όπου μολονότι το 60% περίπου των εγκύων εμφανίζουν κάποια συμπτώματα συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, αυτά σχεδόν πάντοτε υποχωρούν μετά τον τοκετό.

Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος

Η ανάγκη διαφορικής διάγνωσης αλλά και η συνύπαρξη του καρπιαίου συνδρόμου με άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η αυχενική ριζοπάθεια, καθιστούν λίαν επιθυμητή την προεγχειρητική διενέργεια ηλεκτρομυογραφήματος, κινητικών και ιδιαίτερα αισθητικών ταχυτήτων αγωγής άνω άκρων. Η ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου είναι γύρω στο 90%.

 Η μαγνητική νευρογραφία δεν συνηθίζεται, αν και ο νευροακτινολογικός έλεγχος είναι χρήσιμος σε περιπτώσεις που υποπτευόμαστε μη ιδιοπαθές σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Ατελώς πορωθέν κάταγμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, γαγγλιακή κύστη, υποθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, μεγαλακρία, τενοντοθυλακίτιδα κλπ, μπορούν να αποτελούν αιτιολογικούς ή προδιαθεσικούς παράγοντες.

Χειρουργική τεχνική

Η συνηθέστερη ανοιχτή τεχνική γίνεται με τοπική νάρκωση σε εξωνοσοκομειακή βάση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και μασχαλιαίο ή κατά Bierμπλοκ καθώς και ίσχαιμη περίδεση με tourniquet. Προεγχειρητικά μπορεί να χορηγηθεί μια δόση αντισταφυλοκοκκικής αντιβίωσης.

Γίνεται τομή μήκους περίπου 4 cm. Αυτή ξεκινά ακριβώς ωλένια του μακρού παλαμικού τένοντα στην περιφερική πτυχή του καρπού και καταλήγει στο σημείο που ενώνονται το επίπεδο της βάσης του αντίχειρα με το οβελιαίο επίπεδο μεταξύ του μέσου και παράμεσου δακτύλου. Η τομή αυτή βρίσκεται 1 mmωλένια της γραμμής της ζωής. Κατά τη διατομή του υποδορίου προσέχουμε να διατηρηθούν όλοι οι αισθητικοί κλάδοι του παλαμιαίου δερματικού νεύρου. Ο κλάδος αυτός του μέσου νεύρου εκφύεται περίπου 3-4 cmάνωθεν της περιφερικής πτυχής του καρπού, στο σημείο όπου το μέσο νεύρο εξέρχεται κάτωθεν του τένοντα του καμπτήρα των δακτύλων, και οι κλαδίσκοι του περνούν άνωθεν του εγκαρσίου καρπιαίου ή καμπτικού καθεκτικού συνδέσμου (flexorretinaculum) (Taleisnik, 1973).

Ουσιαστικά η εγχείρηση συνίσταται στη διατομή του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου, ο οποίος αποτελεί την οροφή του καρπιαίου καναλιού, μέσα στο οποίο βρίσκεται το μέσο νεύρο και οι καμπτήρες των δακτύλων. Για να γίνει με ασφάλεια η διατομή αυτή τοποθετείται κάτωθεν αυτού και περιφερικά ένας αποκολλητήρας PenfieldNo 4, που έχει σαν σκοπό να προστατεύσει το υποκείμενο νεύρο. Στη συνέχεια ο σύνδεσμος μπορεί να διαταμεί με ασφάλεια με μαχαιρίδιο. Προσέχουμε να μη πειραχθεί το επινεύριο του υποκείμενου μέσου νεύρου και γενικά η διατομή του συνδέσμου να γίνει όσο μπορούμε πιο ατραυματικά και χωρίς αιμορραγία. Αυτό βοηθάει στο να μην αναπτυχθεί μετεγχειρητικά ουλή και συνδετικός ιστός, που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά το κλινικό αποτέλεσμα (Εικόνα 1).

Η διατομή του συνδέσμου πρέπει να γίνει καθ’ όλο το μήκος του, τόσο περιφερικά όσο και κεντρικά, ειδάλλως η πίεση στο νεύρο μπορεί να παραμείνει. Αυτό επιβεβαιώνεται με το ελεύθερο πέρασμα του αποκολλητήρα άνωθεν του νεύρου στο περιφερικό και κεντρικό τμήμα του καρπιαίου καναλιού.

Επίσης, χρειάζεται προσοχή στον κινητικό κλάδο προς το θέναρ του μέσου νεύρου. Ο κλάδος αυτός εξορμάται από το νεύρο στο επίπεδο της κερκιδικής πλευράς του περιφερικού μέρους του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου και κατευθύνεται προς τους μυς του θέναρος. Στο 30% των ασθενών όμως εξέρχεται από την ωλένια πλευρά ή από το μέσο του περιφερικού μέρους του συνδέσμου. Στο 20% εξέρχεται διαμέσου του συνδέσμου. Όποια και αν είναι η θέση του, ο χειρουργός θα πρέπει να προσέξει ο κλάδος αυτός να παραμείνει ανέπαφος. Δεν χρειάζεται να επιζητήσουμε ειδικά αποσυμπίεση του κλάδου αυτού ανεξάρτητη του κυρίως νεύρου, εκτός αν υπάρχει προεγχειρητικά σαφής ατροφία των μυών του θέναρος (Bennett, 1982).

Στην ίδια περιοχή, περιφερικά του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου και εμφανής κατά την διατομή αυτού, υπάρχει μικρό τμήμα λιπώδους ιστού. Ο ιστός αυτός δεν πρέπει να πειραχθεί, γιατί μέσα σ΄αυτόν βρίσκονται μικροί κλάδοι του επιπολής παλαμιαίου αρτηριακού τόξου. Βλάβη μικρών αρτηριδίων ή φλεβιδίων της περιοχής μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα (Εικόνα 2).

Τέλος, πρέπει να είναι γνωστή στον χειρουργό η πιθανότητα ύπαρξης ανατομικής παραλλαγής διαίρεσης του μέσου νεύρου σε 2 κλάδους μέσα στον καρπιαίο σωλήνα, με επιμένουσα μέση αρτηρία ή σκωληκοειδούς (lumbrical) μυός μεταξύ αυτών (Lanz, 1977).

Εσωτερική νευρόλυση του νεύρου δεν απαιτείται εκτός σπάνιων περιπτώσεων επανεγχείρησης με ανάπτυξη συνδετικού ιστού. Επίσης, δεν απαιτείται διάνοιξη του αρθρικού θυλάκου των καμπτήρων των δακτύλων.

Ανοιχτά χειρουργεία με μικρότερη τομή καθώς και με τη χρήση ειδικού διατομέα του συνδέσμου (paineretinaculatome) έχουν δοκιμασθεί με επιτυχία (Paine, 1983).

Μετά την ικανοποιητική αποσυμπίεση του νεύρου γίνεται σύγκλειση του τραύματος σε ένα ή 2 στρώματα.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Το τραύμα παραμένει κλειστό για 2 βδομάδες, οπότε αφαιρούνται τα ράμματα. Υπερυψωμένη θέση βοηθάει να μην αναπτυχθεί μετεγχειρητικό οίδημα. Για τον ίδιο λόγο συνιστώνται ήπιες κινήσεις των δακτύλων.

Μετά την διατομή των ραμμάτων και για 2 ακόμα μήνες συνιστάται αποφυγή βαριάς σωματικής εργασίας με την άκρα χείρα της χειρουργημένης πλευράς.

Επιπλοκές

Οι κίνδυνοι αποτυχίας της εγχείρησης οφείλονται σε ανεπαρκή αποσυμπίεση του νεύρου, μετεγχειρητική ουλή, επώδυνο νεύρωμα του παλαμιαίου δερματικού κλάδου του μέσου νεύρου, βλάβη του κινητικού κλάδου του νεύρου προς το θέναρ, αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, βλάβη των καμπτήρων τενόντων και φλεγμονή.

Αποτελέσματα

Μετεγχειρητικά εμφανίζεται καλή ή άριστη απαλλαγή από τα συμπτώματα στο 80% των ασθενών, μερική βελτίωση στο 10%, χωρίς αλλαγή το 9%, ενώ στο 0,8% περίπου παρουσιάζονται επιπλοκές.

Εάν υπήρχε προεγχειρητικά μυϊκή ατροφία, το 84% των ασθενών επανέρχονται μετεγχειρητικά στο φυσιολογικό, 9% βελτιώνονται κάπως και 7% παραμένουν σταθεροί ή χειροτερεύουν (Phalen, 1972).  

Ενδοσκοπικές τεχνικές

Αυτές περιγράφονται μετά το 1989. Υπάρχουν πολλές παραλλαγές. Ουσιαστικά χωρίζονται σε όσες χρησιμοποιούν 1 και εκείνες με 2 πύλες εισόδου (portals) των εργαλείων.

Στην κατά Chow τεχνική με δυο πύλες εισόδου (Chow, 1989), η κεντρική σχεδιάζεται 1 cmκεντρικά και 1 cmκερκιδικά του πισοειδούς οστού και η περιφερική, στο περιφερικό άκρο του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου. Χρησιμοποιείται τροκάρ, το οποίο περνά κάτωθεν του συνδέσμου και μέσα από αυτό χρησιμοποιείται ενδοσκόπιο. Υπό ενδοσκοπική όραση στη συνέχεια τέμνεται ο περιφερικός σύνδεσμος δια μέσου της κεντρικής πύλης και ο κεντρικός σύνδεσμος μέσω της περιφερικής πύλης.

Στην κατά Ageeτεχνική με μια πύλη εισόδου (Agee, 1992), αυτή είναι διαμέτρου 2-3 cmκατά μήκος της περιφερικής πτυχής του καρπού. Το ενδοσκόπιο περνά κάτωθεν του συνδέσμου, ο οποίος στη συνέχεια διατέμνεται με ειδική λεπίδα και υπό ενδοσκοπική όραση (Εικόνα 3).

Παρότι αρχικά υπήρχε ενθουσιασμός για μετεγχειρητικά μικρότερο πόνο και γρηγορότερη αποκατάσταση, πρόσφατες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες δεν δείχνουν ουσιώδεις διαφορές μεταξύ ανοιχτών και ενδοσκοπικών τεχνικών (Gerritsen, 2001).

Το ποσοστό επιπλοκών στις ενδοσκοπικές τεχνικές είναι περίπου 1,2% (Schenck, 1995).

Εικόνα 1: A. Δερματική τομή. B. Έκθεση του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου, που σημειώνεται με τόξα. C. Ο σύνδεσμος από πλησιέστερα. D. Διάνοιξη του συνδέσμου και απελευθέρωση του μέσου νεύρου που σημειώνεται με τόξο.

Εικόνα 2: Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι η διατομή του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου (10. Retinaculumflexorum) για να απελευθερωθεί το μέσο νεύρο (8. N. Medianus). Αμέσως μετά την έξοδο από το σύνδεσμο ο κινητικός κλάδος στρέφεται οπίσθια προς το θέναρ. Ο αρτηριακός κλαδίσκος που δεν πρέπει να πειραχθεί (R. palmarissuperficialisa. radialis) είναι κλάδος του επιπολής παλαμιαίου αρτηριακού τόξου (Arcuspalmarisspf.).

Εικόνα 3: Ενδοσκοπική τεχνική μιας πύλης κατά Agee. A. Σχεδιασμός της πύλης. B. Είσοδος ενδοσκοπίου. C. Η κάτω πλευρά του εγκαρσίου καρπιαίου συνδέσμου πριν και μετά τη διατομή, όπως φαίνεται μέσα από το ενδοσκόπιο.

Βιβλιογραφία

1. Louis DS, Greene TL, Noellert RC: Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 62: 352-356, 1985.
2. Taleisnik J: The palmar cutaneous branch of the median nerve and the approach to the carpal tunnel. J Bone Joint Surg am 55: 1212-1217, 1973.
3. Bennett JB, Crouch CC: Compression syndrome of the recurrent branch of the recurrent motor branch of the median nerve. J Hand Surg (Am) 7: 407-409, 1982.
4. Lanz U: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg (Am) 2: 44-53, 1977.
5. Paine KW, Polyzoidis KS: Carpal tunnel syndrome: Decompression using the Paine retinaculatome. J Neurosurg 59: 1031-1036, 1983.
6. Phalen GS: The carpal-tunnel syndrome. Clin Orthop 83: 29-40, 1972.
7. Chow JC: Endoscopic release of the carpal ligament. Arthroscopy 5: 19-24, 1989.
8. Agee JM, McCarroll HR Jr, Tortosa RD et al: endoscopic release of the carpal tunnel. J Hand Surg (Am) 17: 987-995, 1992.
9. Gerritsen AA, Uitdehaag BM, van Geldere D et al. Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Br J Surg 88: 1285-1295, 2001.
10. Schenck RR: The role of endoscopic surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome. Adv Plast Reconstr Surg 11: 17-43, 1995.