Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Σύνδρομο Churg-Strauss

Η αλλεργική κοκκιωμάτωση ή σύνδρομο Churg-Strauss (CSS) είναι μία μη λοιμώδης λευκοκυτταροκλαστική συστηματική αγγειΐτιδα, η οποία προσβάλλει κυρίως τους πνεύμονες και πλειάδα άλλων ιστών και οργάνων. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από άσθμα, πυρετό και έντονη ηωσινοφιλία, σε συνδυασμό με διάφορες εκδηλώσεις αγγειΐτιδας. Το CSSκατατάσσεται στις αγγειΐτιδες των μικρών αγγείων.

4.2.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Το CSS αποτελεί το 2% όλων των αγγειϊτίδων. Στη Βόρεια Αμερική, οι πρωτοπαθείς αγγειΐτιδες (CSS, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener) προσβάλλουν 15-25 άτομα/1.000.000 πληθυσμού ετησίως. Στο γενικό πληθυσμό, η συχνότητα του CSS υπολογίζεται σε 2.4-6.8/1.000.000 ασθενών - ετών (Martin RM et al, 1999; Watts RA et al, 2000).

Στην Αγγλία, η μέση ετήσια συχνότητα (ανά 1.000.000 πληθυσμού) του CSS και της μικροσκοπικής πολυαγγειΐτιδας στο χρονικό διάστημα 1988-1994 ήταν 2.4 (0.9-5.3), της WG, 8.5, της πορφύρας Henoch-Schonlein, 1.2 και της συστηματικής ρευματοειδούς αγγειΐτιδας, 12.5 (WattsRAetal, 1995).

Στη Νορβηγία, η επίπτωση του CSS υπολογίζεται σε 1.3/100.000 πληθυσμού, συγκριτικά με 3.3 για την οζώδη πολυαρτηρίτιδα και 5.3, για την WG (Haugeberg G et al, 1998). Στη Γερμανία, η ετήσια συχνότητα του CSS εκτιμάται σε 1/1.000.000 πληθυσμού (Reinhold-Keller E et al, 2000α). Στη Γαλλία, η επίπτωση του CSS ανέρχεται σε 10.7/1.000.000 πληθυσμού (Mahr A et al, 2004).

Στους ασθματικούς ασθενείς, η συχνότητα του CSS υπολογίζεται σε 34.6/1.000.000 άτομα - έτη) (Harrold LR et al, 2005).

Φύλο : Το CSS είναι λίγο συχνότερο στους άρρενες, σε αναλογία 1.4/1 με τις θήλεις.

Ηλικία : Το CSSπαρατηρείται συνήθως σε άτομα ηλικίας 15-69 ετών, ενώ στην παιδική και εφηβική ηλικία είναι σπάνιο. Οι αγγειιτιδικές εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως στα μέσα της 4ης δεκαετίας της ζωής, σε αντίθεση με τις άλλες πρωτοπαθείς αγγειΐ-τιδες, όπου εμφανίζονται μεταξύ του 60ου-65ου έτους της ηλικίας.

Τα αγγειιτιδικά στάδια του CSS σπάνια παρατηρούνται στη μικρή ηλικία, ενώ το ασθματικό στάδιο μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά ηλικίας ακόμα και 3 ετών.

Το 20% περίπου των ασθενών με CSS εμφανίζει αγγειιτιδικές εκδηλώσεις την 2η 10ετία, αφού προηγηθεί βρογχικό άσθμα την 1η  δεκαετία, της ζωής. Στα παιδιά, το CSS επιπλέκεται λιγότερο συχνά από αγγειΐτιδα του ΚΝΣ από άτομα μέσης ηλικίας.

4.2.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το CSS είναι άγνωστης αρχής, αλλά συσχετίζεται με διάφορους ενδογενείς ή εξωγενείς παράγοντες.

Κληρονομικότητα :Το CSS μπορεί να έχει γενετική προδιάθεση, δεδομένου ότι έχει οικογενειακή επίπτωση (Manganelli P et al, 2003).

Παρασιτικά νοσήματα : Ορισμένα παρασιτικά νοσήματα (ασκαρίαση, τριχίνωση) συσχετίζονται με το CSS, ένδειξη ότι το σύνδρομο οφείλεται σε υπερβολική απάντηση σε αντιγονικά ερεθίσματα (π.χ. αλλεργικά ή παρασιτικά).

Φάρμακα :

  • Καρβαμαζεπίνη
  • Μακρολιδικά αντιβιοτικά
  • Ανταγωνιστές υποδοχέων κυστεϊνυλ-λευκοτριένης τύπου 1 (ζαφιρλουκάστη, μοντελουκάστη, πρανλουκάστη) : Σε ασθματικούς ασθενείς συνδέονται με πνευμονικές διηθήσεις, μυοκαρδιοπάθεια και ηωσινοφιλία, εκδηλώσεις δηλ. παρόμοιες με τις απαντώμενες στο CSS (Wechsler ME et al, 1998; Garcia-Marcos L and Schuster A, 2001).

Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να αποτελούν αλλεργική αντίδραση στους παράγοντες αυτούς, ή συγκαλύπτονται από τα κορτικοειδή και αποκαλύπτονται μετά την μείωση ή διακοπή τους, δεδομένου ότι CSS έχει αναφερθεί και σε ασθματικούς ασθενείς θεραπευόμενους συστηματικά με κορτικοειδή στη φάση της μείωσής τους (Churg A et al, 1995).

Περιβαλλοντικοί παράγοντες :

  • Εσπνοή μυκητιασικών σπόρων (ακτινομύκητα και ασπέργιλλου)
  • Επαφή με περιστέρια
  • Κάπνισμα κοκαΐνης
  • Νόσος Basedow με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

4.2.3   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Το έναυσμα για την έναρξη του CSS δεν είναι γνωστό. Πιθανολογείται ότι ένας λοιμώδης παράγοντας ή ένα εξωγενές αντιγόνο, ίσως εισπνεόμενο, αποτελεί το έναυσμα μιας αλλεργικής φλεγμονής σε ένα γενετικά επιρρεπές άτομο, οδηγώντας σε ρινοκολπίτιδα και άσθμα. Ακολουθεί αύξηση των ηωσινοφίλων στο αίμα και τους ιστούς και, μερικές φορές, διηθητική ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα ή γαστρεντερίτιδα.

Η αγγειακή φλεγμονή ενδέχεται να είναι το αποτέλεσμα συγκόλλησης ενδοθηλιακών κυττάρων και ενεργοποίησης λευκών αιμοσφαιρίων, με συνεπακόλουθη ανάπτυξη νεκρωτικής αγγειΐτιδας σε διάφορα οργανικά συστήματα, ιδιαίτερα τους πνεύμονες, την καρδιά, το περιφερικό νευρικό σύστημα, το δέρμα και το ΓΕΣ.

Ο ρόλος των λευκών αιμοσφαιρίων :Το CSS είναι πιθανώς αποτέλεσμα αυτοάνοσης διαδικασίας, στην οποία συμμετέχουν τα λευκά αιμοσφαίρια, ιδιαίτερα τα ηωσινόφιλα, ενδοθηλιακά κύτταρα και λεμφοκύτταρα (Harper L and Savage COS, 2000; Weller PF et al, 2001). Υπέρ της άποψης αυτής συνηγορούν :

  • Η εξασθένηση της επαγόμενης από τον CD95L (CD95 ligand) απόπτωσης των λεμφοκυττάρων και ηωσινοφίλων, η οποία συνδέεται με ολιγοκλωνική επέκταση των Τ-λεμφοκυττάρων, σε ασθενείς με CSS (Muschen M et al, 1999).          
  • Η αύξηση των συγκεντρώσεων της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης στον ορό, των διαλυτών υποδοχέων της IL-2 και της διαλυτής θρομβομοντουλίνης (Schmitt WH et al, 1998) (ενδείξεις ενεργοποίησης των ηωσινοφίλων και των Τ–κυττάρων και ενδοθηλιακής βλάβης, αντίστοιχα), σε ασθενείς με CSS.
  • Η αύξηση του αριθμού των CD8+ και CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων, συγκριτικά με των ουδετεροφίλων, στους νευρώνες ασθενών με νευροπάθεια συνδεόμενη με CSS (Hattori N et al, 1999).
  • H χαρακτηριστική ιστοπαθολογική εικόνα του CSS (φλεγμονώδεις ιστικές διηθήσεις από άφθονα ηωσινόφιλα, με σχηματισμό κοκκιώματος στον συνδετικό ιστό και τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγείων).

Ο ρόλος των ANCA: Τα ANCA μπορεί να επάγουν την φλεγμονώδη διαδικασία που χαρακτηρίζει το CSS, δεδομένου ότι είναι θετικά στο 48-66% των ασθενών με CSS, αυξάνουν σημαντικά την απελευθέρωση αντιδραστικών ειδών οξυγόνου από ανθρώπινα ουδετερόφιλα, in vitro, και οδηγούν σε ενεργοποίηση και αποκοκκίωση των ουδετεροφίλων (Falk RJ et al, 1990).

4.2.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το CSS χαρακτηρίζεται κλινικά από πρόδρομο στάδιο αλλεργικών εκδηλώσεων από τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς (ρινίτιδα, ρινική πολυποδίαση, υποτροπιάζουσα παραρρινοκολπίτιδα). Οι εκδηλώσεις αυτές ακολουθούνται από προοδευτικά επιδεινούμενο σοβαρό άσθμα και ηωσινοφιλικές πνευμονικές ή γαστρεντερικές διηθήσεις, πριν από την εμφάνιση της αγγειΐτιδας.

4.2.4.1   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, στο 85% των περιπτώσεων. Είναι η συχνότερη αιτία θανάτου των ασθενών με CSS και ο κύριος προγνωστικός παράγοντας της νόσου. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η μεγαλοκαρδία, η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια/περιμυοκαρδιοπάθεια, η μείωση της συσταλτότητας του μυοκαρδίου και οι περικαρδιακές συλλογές.
  • Αγγειΐτιδα των στεφανιαίων αρτηριών με κοκκιωματώδη περικαρδίτιδα (στο 1/3 πε­ρίπου των ασθενών)

4.2.4.2   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

  • Διανοητικές και κινητικές διαταραχές
  • Σπασμοί
  • Χορεία (Kok J et al, 1993)
  • Οξεία εγκεφαλική αιμορραγία. Παρατηρείται σε υπερτασικούς ασθενείς και είναι σημαντική αιτία αιφνίδιου θανάτου
  • Περιφερική νευροπάθεια (συνήθως πολλαπλή μονονευρίτιδα), ιδιαίτερα στη συστηματική φάση. Η μονονευρίτιδα συνήθως μεταπίπτει σε ασύμμετρη αισθητική και κινητική πολυνευροπάθεια των κάτω άκρων. Προσβάλλεται συχνότερα το ισχιακό και, λιγότερο συχνά, το κερκιδικό, το μέσο και το ωλένιο νεύρο. Η κλινική εξέταση δείχνει κινητικές και αισθητικές (υπαισθησία ή υπεραισθησία, αλλοδυνία και πόνο) διαταραχές, ιδιαίτερα των κάτω άκρων.

4.2.4.3   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Παρατηρούνται στο 40-60% των ασθενών. Οφείλονται συνήθως σε μεσεντέρια αγγειΐτιδα, παρόμοια με την παρατηρούμενη στην PAN. Οι συχνότερες είναι αιματηρή διάρροια και κοιλιακός πόνος. Η κλινική εξέταση μπορεί να δείξει κοιλιακή ευαισθησία, απόφραξη του εντέρου και, σε ασθενείς με διάτρηση του εντέρου, σημεία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Λιγότερο συχνά αναπτύσσονται έλκη του στομάχου ή του εντέρου και κοκκιώματα του επιπλόου.

4.2.4.4   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ

Είναι συνήθως ήπια. Ακόμα και αν είναι σοβαρή, συνήθως ανταποκρίνεται καλά στα κορτικοειδή.

Τύποι νεφρικής προσβολής :

  • Ηωσινοφιλική διάμεση ολιγοάνοση εστιακή σπειραματονεφρίτιδα(όπως στη PAN)
  • Νεκρωτική σπειραματοπάθεια με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς (όπως στην μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα)
  • IgAσπειραματονεφροπάθεια (όπως στην μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα και κυρίως την πορφύρα Henoch-Schonlein) (σπάνια)

4.2.4.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Οι πνεύμονες είναι ένας από τους κύριους στόχους του CSS. Η πνευμονική προσβολή χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό κοκκιώματος μέσα στα αγγειακά τοιχώματα και τους γειτονικούς πνευμονικούς ιστούς. Παρόμοιες αγγειοπαθητικές αλλοιώσεις αναπτύσσονται στην καρδιά, το δέρμα, το περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα, τους νεφρούς, τον γαστρεντερικό σωλήνα και το μυοσκελετικό σύστημα.

4.2.4.6   ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Το δέρμα προσβάλλεται στο 65-70% των ασθενών με συστηματική αγγειιτιδική φάση. Οι συχνότερες δερματικές αλλοιώσεις είναι πορφύρα και οζίδια. Οι οζώδεις αλλοιώσεις αντιπροσωπεύουν εξωαγγειακά κοκκιώματα με ηωσινοφιλι­κές διηθή­σεις.

4.2.4.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

  • Πόνος στους όρχεις, με/ή χωρίς επιδιδυμίτιδα.

4.2.4.8   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Μυαλγίες
  • Αγγειΐτιδα μυών (στο 20% των ασθενών).

4.2.5   ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ

Η κλινική πορεία του CSS μπορεί να διακριθεί σε 3 φάσεις :

1η φάση :

  • Διαρκεί 28, κατά μέσον όρο, μήνες (εύρος 4-72 μήνες) και σε μερικούς ασθενείς, 30 χρόνια.
  • Χαρακτηρίζεται από ήπιο έως σοβαρό βρογχικό άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, ρινική πολυποδίαση, παραρρινοκολπίτιδα και υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα ή πνευμονίτιδα. Η ρινίτιδα και η πολυποδίαση μπορεί να προηγούνται της προσβολής των αναπνευστικών οδών. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν υποτροπιάζοντες πυρετούς και απώλεια βάρους.
  • Οσο προσεγγίζουν το αγγειϊτιδικό στάδιο, οι ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση της συχνότητας της αντιδραστικής νόσου των αεροφόρων οδών της σχετιζόμενης με το CSS και επιδείνωση της βαρύτητας της νόσου. Μερικοί έχουν ύφεση του άσθματος όταν εμφανισθούν οι αγγειιτιδικές εκδηλώσεις της 2ης φάσης.

2η φάση :

  • Υπερηωσινοφιλία (40%) στο περιφερικό αίμα, σε συνδυασμό με ιστική ηωσινοφιλία και σύνδρομο Loeffler. Η ηωσινοφιλική διηθητική νόσος και η περιφερική ηωσινοφιλία έχουν υποτροπιάζουσα και υφέσιμη διαδρομή
  • Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα και γαστρεντερίτιδα
  • Πυρετός (στις εξάρσεις της νόσου).

3η φάση

  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  • Περιφερική νευροπάθεια (συνήθως πολλαπλή μονονευρίτιδα)
  • Υπαισθησία - υπεραισθησία
  • Αλλοδυνία - πόνος
  • Σπασμοί
  • Αιματηρές διάρροιες
  • Κοιλιακός πόνος
  • Πόνος στους όρχεις
  • Κινητικές και διανοητικές διαταραχές, συνήθως αιφνίδιες

Η μετάπτωση της αρχικής φάσης του CSS σε πλήρη συστηματική αγγειΐτιδα συντελείται σε διάστημα 3 περίπου, κατά μέσον όρο, ετών. Σε μερικές, οξείες, περιπτώσεις, οι συστηματικές αγγειιτιδικές εκδηλώσεις αναπτύσσονται χωρίς να μεσολαβήσει η 2η φάση. Αλλοτε, η 2η και η 3η φάση αναπτύσσονται ταυτόχρονα. Οσο μικρότερο είναι το χρονικό διάστημα μεταξύ 1ης και 3ης φάσης, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

4.2.6   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Ηωσινοφιλία (>1.500/mm3 ή >10% των περιφερικών λευκών αιμοσφαιρίων). Είναι τυπικό εύρημα του CSS. Παρατηρείται στη 2η φάση στο 90% των μη θεραπευθέντων ασθενών και υφίεται αμέσως με τα κορτικοειδή. Ο απόλυτος αριθμός των ηωσινοφίλων προσεγγίζει στα 7.000/mm3, αλλά μπορεί να υπερβεί και τις 100.000/mm3 Παροδικές αυξήσεις των ηωσινοφίλων στη διάρκεια της 3ης φάσης μπορεί να είναι προάγγελος συστηματικής αγγειΐτιδας.
  • Αύξηση δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)
  • Ορθόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία
  • Αύξηση των τίτλων των ANCA, κυρίως των pANCA, τα οποία στρέφονται κυρίως έναντι αντιγόνων της μυελοπεροξειδάσης.
  • Αύξηση IgE στον ορό (στα ¾ των ασθενών). Παρατηρείται στη διάρκεια της αγγειιτιδικής φάσης και να επιστρέφει σε φυσιολογικά όρια στις περιόδους της ύφεσης της νόσου (Lanham JG et al, 1984).
  • Θετικό RA test (σε χαμηλούς τίτλους, στο 70% περίπου των ασθενών).
  • Ψευδώς θετικές δοκιμασίες ιζηματίνης για σύφιλη.

4.2.7   ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Πνευμονικές διηθήσεις, στο 50% των ασθενών στη 2η φάση και σε μεγαλύτερο ποσοστό, στην 3η φάση της νόσου, στικτές και παροδικές και ενίοτε διάχυτες.
  • Μη εστιακές ή ενίοτε αμφοτερόπλευρες, μονήρεις ή, σε προχωρημένες περιπτώσεις, πολλαπλές δικτυοοζώδεις θολερότητες
  • Πάχυνση των τοιχωμάτων των βρόγχων
  • Διόγκωση ενδοπνευμονικών λεμφαδένων
  • Πλευριτικές συλλογές
  • Καρδιομεγαλία ή περικαρδιακές συλλογές

4.2.8   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Δέρμα : Αρτηριοπάθεια μικρών αγγείων με σχηματισμό κοκκιώματος στα αγγειακά τοιχώματα. Συνίσταται σε κεντρικό ηωσινοφιλικό πυρήνα περιβαλλόμενο από φλεγμονώδες εξίδρωμα αποτελούμενο από μακροφάγα, επιθηλιοειδή κύτταρα και γιγαντοκύτταρα. Παρόμοιο φλεγμονώδες εξίδρωμα μπορεί να διηθεί τους περιαγγειακούς ιστούς. Παρόμοιες αλλοιώσεις παρατηρούνται στους διογκωμένους πνευμονικούς, πυλαίους ή μεσοπνευμόνιους λεμφαδένες και τα πνευμονικά οζίδια.

Πνεύμονας: Ιστικές αλλοιώσεις και ηωσινοφιλία, χωρίς νεκρωτική αγγειΐτιδα, ή εξωαγγειακά κοκκιώματα.

Νεύρα : Νέκρωση του επινευρίου, στο >50% των ασθενών με κλινική νευροπάθεια. Στο φλεγμονώδες εξίδρωμα του επινευρίου επικρατούν λεμφοκύτταρα εκφράζοντα CD8+ ή CD4+ Τ-κυτταρικούς δείκτες. Ακόμα, υπάρχουν ηωσινόφιλα με μικρούς αριθμούς CD20+ Β-λεμφοκυττάρων και σποραδικές εναποθέσεις IgGκαι IgEκαι C3dαντισωμάτων.

Νεφροί : Ηωσινοφιλική διάμεση ολιγοάνοση εστιακή σπειραματονεφρίτιδα και, σε μερικές περιπτώσεις, σπειραματονεφρίτιδα με εναποθέσεις IgA.

4.2.9   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του CSS γίνεται κλινικά, όταν ένα προηγουμένως υγιές άτομο εμφανίζει αλλεργική ρινίτιδα ή υποτροπιάζουσα ιγμορίτιδα συνδεόμενη με άσθμα, και σημεία και συμπτώματα αγγειΐτιδας. Τα κριτήρια του ACR μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση (ΠΙΝΑΚΑΣ 133) (Lie JT, 1986; Masi AT et al, 1990).

ΠΙΝΑΚΑΣ 133

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CHURG-STRAUSS (ACR, 1990)

Κλινικά ευρήματα με/ή χωρίς ιστολογικά ευρήματα

(1)  Ασθμα(συρίττοντες ή υψίσυχνοι εκπνευστικοί ρεγχάζοντες)

(2)  Ηωσινοφιλία(ηωσινόφιλα >10% στο περιφερικό αίμα)

(3)  Ιστορικό αλλεργίας(εποχιακή αλλεργία, αλλεργία εξ επαφής ή σε τροφές ή άλλους παράγοντες, εκτός από φάρμακα)

(4)   Νευροπάθεια(μονονευροπάθεια, πολλαπλή μονονευρίτιδα ή πολυνευροπάθεια οφειλόμενη σε συστηματική αγγειΐτιδα)

(5)  Πνευμονικές διηθήσεις(μεταναστευτικές ή παροδικές πνευμονικές διηθήσεις στις απλές ακτινογραφίες του θώρακα οφειλόμενες σε συστηματική αγγειΐτιδα)

(6)  Ανωμαλίες παραρρινίων κόλπων(ιστορικό οξέος ή χρόνιου πόνου ή ευαισθησίας στην περιοχή των παραρρινίων κόλπων ή ακτινολογική θολερότητα των παραρρινίων κόλπων)

(7)  Εξαγγείωση ηωσινοφίλων(άθροιση ηωσινοφίλων σε εξωαγγειακές περιοχές στη βιοψία αρτηριών, αρτηριολίων ή φλεβιδίων)

Η διάγνωση του συνδρόμου Churg-Strauss γίνεται όταν υπάρχουν τουλάχιστον 4 από τα 6 κριτήρια. Η παρουσία οποιουδήποτε εκ των 4 ή περισσότερων κριτηρίων έχει ευαισθησία 85% και ειδικότητα, 99.7% (Τροποποιημένο, από: Masi AT, Hunder GG, Lie JT et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 33: 1094, 1990)

Αρχικά, η διάγνωση μπορεί να διαφύγει, δεδομένου ότι το άσθμα και η ιγμορίτιδα είναι συνηθισμένες εκδηλώσεις και μπορεί να προηγούνται πολλά χρόνια των εκδηλώσεων της αγγειΐτιδας (μέσος όρος 8 χρόνια, εύρος 0-61) (Chumbley LC et al, 1977; Guillevin L et al, 1999). Η σκέψη του CSS πρέπει να μπαίνει σε ασθματικούς ασθενείς με περιφερική ηωσινοφιλία ή πνευμονικές διηθήσεις στην απλή ακτινογραφία. Αν και το άσθμα συνοδεύεται από ηωσινοφιλία, αύξηση των ηωσινοφίλων >800/μL είναι ασυνήθιστη στους ασθματικούς, ενώ όταν υπερβαίνει τα 1.500/μL ή το 10% του ολικού αριθμού των λευκοκυττάρων, πρέπει να στρέφει την σκέψη στο CSS.

Παροδικές πνευμονικές διηθήσεις, αν και ενίοτε παρατηρούνται στους ασθματικούς ασθενείς συνδεόμενες με ατελεκτασία, βύσματα βλέννης ή διαλείπουσες λοιμώξεις, είναι ασυνήθιστες στο άσθμα και πρέπει να διερευνάται η αιτιολογία τους. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αγγειογραφία και την παθογνωμονική ιστολογική εικόνα.

4.2.10  ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Νοσήματα κεντρικού – περιφερικού νευρικού συστήματος

  • Περιφερική νευροπάθεια (περονιαίου, κερκιδικού, μηριαίου, μέσου νεύρου)
  • Ουραιμική νευροπάθεια
  • Αγγειιτιδική νευροπάθεια
  • Σαρκοειδική νευροπάθεια
  • Νευροπάθεια λέπρας
  • Νευροσαρκοείδωση
  • Τροπικές μυελονευροπάθειες
  • Οξεία ή χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια
  • Σύνδρομο Guillain-Barre
  • Ενδοκράνια – υπαραχνοειδής αιμορραγία

Πνευμονικά νοσήματα

  • Σύνδρομο Loeffler
  • Οξεία – χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα
  • Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση
  • Βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση
  • Τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία (βουχερερίαση, βρουγίωση)

Νοσήματα αγγείων

  • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  • Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα
  • Ιδιοπαθής κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα
  • Αμυλοειδής αγγειοπάθεια
  • Λοιμώδη νοσήματα
  • Λοιμώδης μυοσίτιδα
  • Στρογγυλοείδωση με σύνδρομο υπερλοίμωξης

Αλλα

  • Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα και αιμολυτικό – ουραιμικό σύνδρομο
  • Ιδιοπαθές υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΦΑΣΗ ΤΟΥ CSS

Αλλεργική φάση

  • Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση
  • Σαρκοείδωση

Ηωσινοφιλική φάση

  • Απλή φαρμακευτική ή παρασιτική πνευμονική ηωσινοφιλία
  • Χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα
  • Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο
  • Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία
  • Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Αγγειιτιδική φάση

  • Κοκκιωμάτωση Wegener
  • Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα
  • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

4.2.11  ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1ης γραμμής : Tα κορτικοειδή είναι η βασική θεραπεία του CSS.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

Ηπιες περιπτώσεις :

  • Πρεδνιζόνη per os 1 mg/kg/24ωρο (έως 60 mg/24ωρο) Χ 1 μήνα ή μέχρις ότου η νόσος υφεθεί.

Σοβαρότερες περιπτώσεις :

  • ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (15 mg/kg) Χ 3 συνεχείς ημέρες.
  • Στη συνέχεια, πρεδνιζόνη per os (1 mg/kg/24ωρο; όχι >80 mg/24ωρο), η οποία μειώνεται όταν εμφανισθεί κλινική βελτίωση.

2ης γραμμής

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου (π.χ. προσβολή καρδιάς, οφθαλμών, ΚΝΣ, σοβαρή πνευμονική προσβολή, σοβαρή πολυνευροπάθεια)
  • Μη ανταπόκριση/επιπλοκές στα κορτικοειδή

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ :

  • Κυκλοφωσφαμίδη per os 2 mg/kg-1/24ωρο ή ΕΦ ώσεις 0.6 g/m2/μήνα
  • Μεθοτρεξάτη (10-15 mg/εβδομάδα)
  • Αζαθειοπρίνη (100 mg/24ωρο)
  • Κυκλοσπορίνη (3-5 mg/kg/24ωρο)

3ης γραμμής :

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Μη ανταπόκριση στις παραπάνω θεραπείες.

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ :

  • Ιντερφερόνη-α
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Πλασμαφαίρεση
  • IVIG (400 mg/kg Χ ημέρες/μήνα)

4.2.12   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Σε ασθενείς με καλή πρόγνωση (ήπια νόσος) η θεραπεία αρχίζει με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών. Τα κορτικοειδή μειώνονται προοδευτικά σε διάστημα 12 μηνών και επαναχορηγούνται επί υποτροπής της νόσου.

Σε ασθενείς με εξ αρχής σοβαρές εκδηλώσεις (προσβολή ζωτικών οργάνων) ή ανθεκτικές στα κορτικοειδή, τα κορτικοειδή συνδυάζονται με κυτταροστατικά (π. χ. κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη). Η κυκλοφωσφαμίδη, από το στόμα ή σε ΕΦ ώσεις, είναι η 2ης γραμμής θεραπεία εκλογής.

Σε ενήλικες με CSS ανθεκτικό στα κορτικοειδή και την κυκλοφωσφαμίδη έχει χρησιμοποιηθεί IFN-α, με καλά αποτελέσματα (Tatsis E et al, 1998; Termeer CC et al, 2001).

Σε βαριές περιπτώσεις ανθεκτικές στις παραπάνω θεραπείες, μπορεί να γίνει πλασμαφαίρεση ή IVIG.

4.2.13   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Πάνω από 90% των ασθενών με CSS έχουν ύφεση της νόσου με τα κορτικοειδή, αν και 25-30% εξ αυτών υποτροπιάζουν. Τα κορτικοειδή επίσης βελτιώνουν την συστολική και διαστολική δυσλειτουργία της καρδιάς την συνδεόμενη με την μυοκαρδιοπάθεια.

Οι ασθενείς με σοβαρή συστηματική αγγειΐτιδα ανταποκρίνονται πτωχά στην αρχική φάση της θεραπείας. Οι ασθενείς αυτοί έχουν επιφυλακτική έκβαση, δεδομένου ότι έχουν προοδευτική επιδείνωση ή καταλήγουν κακώς πρόωρα.

Η 5ετής επιβίωση του CSS ανέρχεται σε 62%. Η συνολική θνητότητα προσεγγίζει το 25% σε διάστημα 5 ετών από της διάγνωσης της νόσου. Το 50% των ασθενών αυτών καταλήγουν άμεσα από την αγγειΐτιδα και το υπόλοιπο 50%, από επιπλοκές της αγγειΐτιδας. Μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου ή σοβαρής νοσηρότητας έχουν οι ασθενείς με σοβαρή μυοκαρδιακή ή γαστρεντερική αγγειΐτιδα.

Οι κύριες αιτίες θανάτου των ασθενών με CSS είναι σοβαρό άσθμα, καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια ή γαστρεντερικές επιπλοκές.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες