Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet

Tο 1937, ο Τούρκος Δερματολόγος Huluci Behcet περιέγραψε 3 ασθενείς με στοματικά και γεννητικά έλκη και ραγοειδίτιδα με υπόπυο [Behcet H, 1937]. Τρία χρόνια αργότερα, ανακοίνωσε 4 παρόμοιες περιπτώσεις και «εβάφτισε» την ομάδα αυτή των συμπτωμάτων «triple symptom complex» [Behcet H, 1940].

Στην Ελλάδα, η νόσος ονομάζεται σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet  (AB), προς τιμήν του Έλληνα Οφθαλμίατρου Βενέδικτου Αδαμαντιάδη, ο οποίος περιέγραψε έναν ασθενή με υποτροπιάζουσα ιρίτιδα με υπόπυο, φλεβίτιδα, έλκη στόματος και γεννητικών οργάνων και αρθρίτιδα του γόνατος, 6 χρόνια πριν από την ανακοίνωση του Behcet [Adamantiades B, 1931].

ΟΡΙΣΜΟΣ

«Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet είναι μία πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος χαρακτηριζόμενη από υποτροπιάζοντα αφθώδη έλκη του στόματος και των γεννητικών οργάνων και ραγοειδίτιδα ή αγγειΐτιδα του αμφιβληστροειδούς, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση». 

Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν προσβολή του ΚΝΣ, αρθρίτιδα, δερματικές, γαστρεντερικές και αγγειακές (ανευρύσματα και θρομβώσεις) αλλοιώσεις. Η βασική βλάβη του συνδρόμου Αδαμαντιάδη- Behcet είναι η φλεγμονή (αγγειΐτιδα) των vasa vasorum των μεγάλων αγγείων.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet πιστεύεται ότι είναι συχνότερο (και συχνά βαρύτερο) σε λαούς προσκείμενους της αρχαίας οδού της μετάξης, η οποία εκτείνεται από την Ασία έως την Μεσόγειο, και πιθανώς στη Τουρκία, την Ασία και την Μέση Ανατολή [Yurdakul S et al, 2004;Yazici H et al, 2007].

Στα παιδιά, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet είναι σπάνιο. Εχει αναφερθεί σε διάφορες χώρες, όπως Γαλλία, Κορέα [Kim DK et al, 1994], Ιταλία [Pivetti - Pezzi Pet al, 1995], Ιαπωνία [Fujikawa S and Suemitsu T, 1997], Σαουδική Αραβία [Bahabri SA et al, 1996], Ελλάδα [Vaiopoulos G et al, 1999], Αγγλία [Lang BA et al, 1990], Ισραήλ [Uziel Yetal, 1998] και Ιράν.

Επιπολασμός

Ο επιπολασμός του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet ποικίλλει στις διάφορες χώρες. Πρώτη έρχεται η Τουρκία με επιπολασμό 80-370 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού. Ακολουθούν :

  • Ιαπωνία, Κορέα, Κίνα, Ιράν, Ιράκ και Σαουδική Αραβία : 13.5-35 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού [Yurdakul S et al, 2004]
  • Γερμανία : 2.26 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού
  • Βόρεια Ισπανία : 0.66 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού
  • Βόρεια Αμερική (Πολιτεία Olmstead Μιννεσότα) και Βορειο- Ευρωπαϊκές Χώρες : 1 περίπτωση/15.000 έως 500.000 πληθυσμού [Calamia KT et al, 2009].

Οι ασθενείς από την Μέση Ανατολή και την Ασία έχουν αυξημένη συχνότητα θετικής παθεργικής δοκιμασίας και HLA-B5, συγκριτικά με τους προερχόμενους από την Βόρεια Αμερική ή την Βόρεια Ευρώπη.

Φύλο 

Στην Ιαπωνία και την Κορέα, το σύνδρομο ΑΒ είναι συχνότερο στις θήλεις, σε αναλογία 1:2 σε σχέση με τους άρρενες, ενώ στη Μέση Ανατολή, συχνότερο στους άρρενες, σε αναλογία 2:1 με τις θήλεις [SakaneT et al, 1999]. Παρά την ποικιλομορφία στη σχέση με το φύλο, το σύνδρομο ΑΒ έχει βαρύτερη διαδρομή στους άρρενες.

Τα αγόρια προσβάλλονται εξίσου συχνά με τα κορίτσια σε αντίθεση με τους ενήλικες, όπου οι άρρενες προσβάλλονται σχεδόν 2 φορές συχνότερα από τις θήλεις.

Ηλικία

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet προσβάλλει τυπικά άτομα ηλικίας 20-40 ετών, ενώ στα παιδιά είναι σπάνιο [Treudler R et al, 1999;Tugal-Tutkun I and Urgancioglu M, 2003; Karincaoglu Y et al, 2008].

Η μέση ηλικία έναρξης στον παιδιατρικό πληθυσμό σε μια μεγάλη Τουρκική σειρά ήταν 11.7 έτη και η μέση ηλικία στην έναρξη των νευρολογικών εκδηλώσεων, 13 έτη.

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχει αναφερθεί ακόμα και σε νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες που έπασχαν από σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Lewis MA and  Priestly BL, 1986; Fam AG et al, 1991; Stark AC et al, 1997].

Κληρονομικότητα

Οι περισσότερες περιπτώσεις συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet είναι σποραδικές, αν και έχουν αναφερθεί οικογένειες με προσβολή πολλαπλών μελών. Η ύπαρξη ενός συγγενούς 1ου βαθμού με σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου [Akpolat T et al, 1992; Kone-Paut I et al, 1999].

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet είναι άγνωστης αρχής, αν και αποδίδεται σε συνδυασμό κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.

ΓΕΝΕΤΙΚΟI ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η αυξημένη συχνότητα του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet στην Ιαπωνία και τις χώρες της Μέσης Ανατολής είναι ένδειξη ότι υπάρχει γενετική ή περιβαλλοντική επιρρέπεια για την ανάπτυξη της νόσου.

Το οικογενές σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet είναι σπάνιο [Chamberlain MA, 1978;  Nishiura K et al, 1996]. Σε μία διεθνή μελέτη παιδιών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, το 15% των ασθενών είχε γονείς ή αδελφούς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Kone-Paut I et al, 1998]. Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχει αναφερθεί σε μία γυναίκα και τις 3 έφηβες κόρες της [Kone I et al, 1992].

Σε ασθενείς προερχόμενους από γονείς πάσχοντες από σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, η νόσος αρχίζει σε νεότερη ηλικία. Τα παιδιά με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχουν συνηθέστερα οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου ΑΒ, σε σύγκριση με τους ασθενείς των οποίων η νόσος εμφανίσθηκε στην ενήλικη ζωή.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet παρουσιάζουν αυξημένες μεταλλάξεις του γονιδίου MEFV (υπεύθυνου για τον οικογενή μεσογειακό πυρετό) [Imirzalioglu N et al, 2005], ένδειξη ότι το γονίδιο αυτό εμπλέκεται στην παθογένεση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet.

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ

HLA-B5

Σχετίζεται με το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet σε ενήλικες στην Τουρκία [Yazici H et al, 1980], την Ιαπωνία και Ιταλία [Adorno D et al, 1979] και στους Μεξικανούς της φυλής Μεστίζο [Lavalle C et al, 1981], όχι όμως σε Καυκάσιους Βορειοαμερικανούς [O’ Duffy JD, 1978] ή σε Άγγλους [Lehner T et al, 1979] και σε παιδιά Εβραϊκής καταγωγής [Uziel Y et al, 1998].

HLA-Β51 (παράγωγο του Β5) 

Έχει ανευρεθεί σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet από την Τουρκία [Alpsοy E et al, 1998], την Ιρλανδία [Kilmartin  DJ  et al, 1997] και την Ισπανία [Gonzalez-Escribano MF et al, 1998]. Συνδέεται με σημαντικό κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου ΑΒ (σχετικός κίνδυνος 6.3-6.44), ιδιαίτερα σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου ΑΒ [Chajek-Shaul T et al, 1987].

Σε Ιάπωνες, Έλληνες και Ιταλούς ενήλικες με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, το παθογόνο γονίδιο φαίνεται ότι είναι το HLA-B51 και όχι άλλα γονίδια εντοπιζόμενα γειτονικά με το HLA-B [Mizuki N et al, 2000].

Το HLA-B51 αλλήλιο είναι συχνό σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet από την Ασία και την Μέση Ανατολή, αλλά σπάνιο στους προερχόμενους από την Βόρεια Ευρώπη και την Βόρεια Αμερική.

Aντιγόνα DR ή RD+ DQ

Συσχετίσεις με τα αντιγόνα αυτά δεν έχουν δειχθεί σε μία Βορειοαμερικανική μελέτη [Moore SB and O’ DuffyJF, 1986] ή σε Ευρωπαϊκές μελέτες [Kilmartin DJ et al, 1997; Alpsοy E et al, 1998].

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Οι ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχουν μεγαλύτερη συχνότητα αντισωμάτων έναντι του ιού του απλού έρπητα και της ηπατίτιδας C και του παρβοϊού Β19.

Σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, η προφυλακτική χορήγηση πενικιλλίνης μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων της οξείας αρθρίτιδας.

IgG αντισώματα έναντι της Chlamydia pneumoniae σε υψηλούς τίτλους (>1:1.000) έχουν ανευρεθεί σε μεγάλη συχνότητα σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Ayaslioglu E et al, 2004]. Πάντως, η λοιμώδης αιτιολογία του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet δεν έχει αποδειχθεί.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet είναι πιθανώς αντισωματο-επαγόμενη διαδικασία, δεδομένου ότι παροδικό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχει αναφερθεί σε νεογνά γυναικών που έπασχαν από σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Fam AG et al, 1981; Lewis MA and Priestly BL, 1986; Stark AC et  al, 1997].

Η ανοσία στις μικροβιακές πρωτεΐνες θερμικού shock (HSP) οι οποίες μοιράζονται ομολογία με την ανθρώπινη 65 kD μιτοχονδριακή HSP μπορεί να παίζει ρόλο στην παθογένεση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Lehner T, 1997]. Τα γ-δ Τ-λεμφοκύτταρα ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet απαντούν έντονα σε 4 μυκοβακτηριδιακά πεπτίδια ανθρώπινης 60 kDHSP, σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες και ασθενείς με συστηματικά νοσήματα ή με υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη, αλλ΄ όχι άλλες εκδηλώσεις της νόσου [Hasan A et al, 1996].

Τα επίπεδα της διαλυτής γκρανζύμης Α αυξάνονται στο πλάσμα και στα Vγ9/Vδ2 Τ-λεμφοκύτταρα ασθενών με ενεργό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Accardo-Palumbo A et al, 2004], ένδειξη ότι τα κύτταρα αυτά συμμετέχουν στην παθογένεση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet μέσω της αποκοκκίωσής τους και της απελευθέρωσης γκρανζύμης.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και ενεργό ραγοειδίτιδα έχουν αυξημένα επίπεδα IgA, C3, C4, IL-6, IL-8 και TNF-α στον ορό [Bardak Y and  Aridogan BC, 2004], ένδειξη ότι οι παράγοντες αυτοί ευθύνονται για την οφθαλμική προσβολή της νόσου.

H δραστηριότητα της μυελοπεροξειδάσης και τα προϊόντα οξείδωσης των πρωτεϊνών στο πλάσμα αυξάνουν σε ασθενείς με ενεργό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Yazici C et al, 2004], ένδειξη ότι τα ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα παίζουν σημαντικό ρόλο στη παθογένεση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet.

Τα επίπεδα της διαλυτής CD30 στο πλάσμα αυξάνονται σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και συνδέονται με την δραστηριότητα της νόσου [Duzgun N et al, 2004].

Η μετανάστευση των ουδετεροφίλων αυξάνεται σημαντικά σε ενήλικες με ενεργό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, συγκριτικά με ασθενείς με ανενεργό νόσο ή με μάρτυρες [Carletto A et al, 1997].

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη, γεννητικά έλκη και ραγοειδίτιδα ή αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς.

Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν δερματικές αλλοιώσεις, αρθρίτιδα, γαστρεντερικές αλλοιώσεις, νευρολογικές εκδηλώσεις και αγγειακές αλλοιώσεις, όπως ανευρύσματα και θρόμβωση.

Ολες οι εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet οφείλονται σε αγγειίτιδα

Η βασική ιστοπαθολογική αλλοίωση στο σ. Αδαμαντιάδη-Behcet είναι η αγγειίτιδα. Οι αγγειιτιδικές αλλοιώσεις υπάρχουν στα στοματικά και γεννητικά έλκη και τις αλλοιώσεις του ΚΝΣ, των οφθαλμών και του οζώδους ερυθήματος. Τα μεγάλα αγγεία προσβάλλονται από αγγειίτιδα των vasa vasorum.

Διαταραχές της λειτουργίας των ουδετεροφίλων

Οι ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έχουν υπερλειτουργία των ουδετεροφίλων με διήθηση από ουδετερόφιλα του δέρματος στο σημείο του νυγμού με βελόνα (παθεργική δοκιμασία). Ακόμα, έχουν παθολογική λειτουργία των ουδετεροφίλων, με κλωνική επέκταση των αυτοαντιδρώντων Τ κυττάρων.

Συσχετίσεις με αντιγόνα ιστοσυμβατότητας

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet σχετίζεται με το HLA-B51.

Ιντερλευκίνες

Η IL-6 αυξάνεται και η IL-10 μειώνεται σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, συγκριτικά με μάρτυρες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ - BEHCET

Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη – Behcet ποικίλλουν και συχνά παρουσιάζονται σε διάστημα αρκετών ετών. Τα έλκη του στόματος, των γεννητικών οργάνων και του δέρματος είναι οι 3 συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet .

ΑΓΓΕΙΑ

Τα αγγεία προσβάλλονται  στο 1/3 περίπου των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet [Koc Y et al, 1992], συχνότερα σε άνδρες με θετική παθεργική δοκιμασία ή οφθαλμικές αλλοιώσεις. Προσβάλλονται τόσο οι αρτηρίες, όσο και οι φλέβες (περισσότερο από τις αρτηρίες)

Η αγγειακή προσβολή στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet χαρακτηρίζεται από :

  • φλεγμονή (αγγειίτιδα) των αγγείων όλων των μεγεθών (μικρού, μέσου και μεγάλου), τόσο του αρτηριακού, όσο και του φλεβικού σκέλους της κυκλοφορίας,
  • σχηματισμό ανευρυσμάτων,
  • αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση και
  • κιρσούς.

Οι φλέβες προσβάλλονται συχνότερα από τις αρτηρίες. Έως 20% των ασθενών με αποφρακτική φλεβική νόσο έχει θετικά αντικαρδιολιπινικά αντισώματα.

Η περιαγγειακή και ενδαγγειακή φλεγμονή οφείλεται σε αιμορραγία, στένωση, σχηματισμό ανευρυσμάτων, σχηματισμό θρόμβων τόσο σε αρτηρίες όσο και σε φλέβες, και κιρσών.

Προσβολή αρτηριών

Προσβάλλονται συνήθως οι καρωτίδες, οι αορτικές, λαγόνιες, μηριαίες και ιγνυακές αρτηρίες και, λιγότερο συχνά, οι εγκεφαλικές και οι νεφρικές αρτηρίες [Seyani E et al, 2007]. Η αγγειίτιδα των στεφανιαίων μπορεί να οδηγήσει σε οξύ μυοκαρδιακό έμφρακτο.

Η προσβολή της πνευμονικής αρτηρίας είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet και πρέπει να αναγνωρίζεται έγκαιρα. Παρουσιάζεται συνήθως με αιμόπτυση, βήχα, δύσπνοια, πυρετό και πλευριτικό πόνο [Uzun O et al, 2005; Seyahi E et al, 2005].

Η αιμόπτυση μπορεί να είναι αποτέλεσμα δημιουργίας συριγγίου μεταξύ πνευμονικής αρτηρίας και βρόγχων και συχνά συνυπάρχει με φλεβική απόφραξη σε άλλες περιοχές [Erkan F, 1999]. Συνέπεια της φλεγμονής του τοιχώματος της πνευμονικής αρτηρίας (αρτηρίτιδας) είναι η δημιουργία ανευρυσμάτων στους μεγάλους εγγύς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών. Τα ανευρύσματα της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να συνδυάζονται με θρόμβωση της πνευμονικής αρτηρίας [Seyahi E et al, 2012]. Πνευμονικά έμφρακτα συνήθως δεν παρατηρούνται.

Η φλεγμονή της πνευμονικής αρτηρίας, εάν δεν αναγνωρισθεί έγκαιρα, αποδοθεί σε πνευμονική εμβολή και θεραπευθεί με αντιπηκτικά, μπορεί να έχει κακή έκβαση [Uzun O et al, 2005].

Η θρόμβωση της πνευμονικής αρτηρίας, σε συνδυασμό με ανευρύσματα και περιφερική θρομβοφλεβίτιδα, είναι γνωστή ως σύνδρομο Hughes-Stovin. Το σύνδρομο αυτό παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet και μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα μέρος των εκδηλώσεών του [Hamuryudan V et al, 2004; Erkan D et al, 2004].

Θρομβώσεις φλεβών - αρτηριών

Οι φλέβες προσβάλλονται συχνότερα από τις αρτηρίες.Οι φλεβοθρομβώσεις είναι συχνά πρώιμη εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet. Θρομβώσεις των επιπολής ή εν τω βάθει φλεβών, ιδιαίτερα των κάτω άκρων, παρατηρούνται συχνά στους ενήλικες [Mason RM and Barnes CGL, 1969] και στο 5-15% των παιδιών [Kone-PautI  et al, 1998] με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet.

Ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης είναι 14 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, συγκριτικά με μάρτυρες [Ames PR et al, 2001]. Οι φλεβικές θρομβώσεις, η θρομβοφλεβίτιδα και η αγγειΐτιδα του αμφιβληστροειδούς είναι συχνότερες στους άνδρες, παρά τις γυναίκες.

Στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet θρομβώνονται συχνότερα οι επιπολής και οι εν τω βάθει φλέβες, αλλά και η άνω και κάτω κοίλη φλέβα, οι ηπατικές φλέβες (σύνδρομο Budd-Chiari), οι φλέβες των κόλπων της σκληρής μήνιγγας και άλλες. Αλλοτε σχηματίζονται ενδοκαρδιακοί θρόμβοι, εκδηλούμενοι με αιμόπτυση ή καρδιακή ανεπάρκεια [Ben Ghorbel I et al, 2004].

Η απόφραξη των μεγάλων φλεβών μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία, έμφρακτο, οργανική ανεπάρκεια και περιορισμό της κινητικότητας των άνω και κάτω άκρων, όπως και σε σύνδρομο Budd-Chiari ή σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας [Bayraktar Y et al, 1997].

Οι θρομβώσεις των κάτω άκρων, εάν υποτροπιάζουν, μπορεί να οδηγήσουν σε μεταθρομβοφλεβιτικό σύνδρομο [Seyahi E et al, 2007].

Η θρόμβωση φλεβών ή αρτηριών του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει ποικίλες νευρολογικές εκδηλώσεις [Farah Set al, 1998] (βλ. Νευρολογικές εκδηλώσεις).

Η θρόμβωση της πνευμονικής αρτηρίας οδηγεί στο σχηματισμό ανευρύσματος και συριγγίου μεταξύ πνευμονικής αρτηρίας– βρόγχων και αιμόπτυση [Kone-Paut I et al, 1998].

Άλλες αγγειακές εκδηλώσεις

  • ΄Ασφυγμη νόσος παρόμοια με αρτηρίτιδα Takayasu, οφειλόμενη στην αγγειΐτιδα.
  • Αορτίτιδα και παλινδρόμηση μιτροειδούς
  • Διάταση και ελάττωση του αριθμού των τριχοειδών του παρονυχίου [Vaiopoulos G et al, 1995] . Παρατηρούνται στο 25-75% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet, συγκριτικά με 7% σε φυσιολογικούς μάρτυρες. Ο βαθμός τους σχετίζεται με τον βαθμό της δερματικής νόσου και της αρθρίτιδας.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

Το γαστρεντερικό προσβάλλεται συχνότερα σε ασθενείς στην Ιαπωνία και πολύ λιγότερο συχνά στις Μεσογειακές Χώρες.

Γαστρεντερικά έλκη

Τα έλκη εναπτύσσονται σε οποιαδήποτε περιοχή του ΓΕΣ (εκτός από το στόμα), ιδιαίτερα στην ειλεοτυφλική περιοχή, αλλά και στο εγκάρσιο και κατιόν κόλον και τον οισοφάγο, και μπορεί να αιμορραγήσουν εάν ο ασθενής παίρνει αντιπηκτικά.

Εάν εντοπίζονται στον οισοφάγο, μπορεί να προκαλέσουν δυσφαγία και οδυνοφαγία, στον στόμαχο, επιγαστραλγία και στο έντερο, κολικοειδή κοιλιακό πόνο και αιματηρή διάρροια, όπου μπορεί να επιπλακούν με διάτρηση και αιμορραγία από το ορθό [Yurdakul  S  et al, 1996].

Η κλινική διαδρομή του εντερικού Behcet ποικίλλει. Σε μία μελέτη 130 ασθενών με εντερικό Behçet, το 75% είχε ήπια κλινική δραστηριότητα ή ύφεση μετά από 5 χρόνια, ενώ το 16%, πολλαπλές υποτροπές ή χρόνια συμπτώματα. Οι ασθενείς με πολλαπλές υποτροπές ή χρόνια συμπτώματα ήταν νεότεροι σε ηλικία και είχαν υψηλότερη ΤΚΕ, CRP και αυξημένο δείκτη δραστηριότητας της νόσου και χαμηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στην παρουσίαση της νόσου [Jung YS et al, 2013].

Προσοχή : Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη – Behcet συχνά είναι αδύνατο να διακριθούν από της νόσου Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας, δεδομένου ότι και τα δύο αυτά νοσήματα συνοδεύονται από αφθώδη στοματίτιδα, οζώδες ερύθημα, αρθρίτιδα και ραγοειδίτιδα.

Σπληνομεγαλία

Παρατηρείται στο 20% των αρρένων ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet [Yazici H et al, 1990].

Οξεία παγκρεατίτιδα

Είναι σπάνια στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Ben Yaghlene L et al, 2005].

ΔΕΡΜΑ – ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΙ

Ελκη στόματος

Προσοχή : 

  • Οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet αρχικά παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα αφθώδη στοματικά έλκη, τα οποία φαίνονται και είναι ιστολογικά παρόμοια με τα συνηθισμένα στοματικά έλκη και την υποτροπιάζουσα αφθώδη στοματίτιδα (RAS), αλλά είναι περισσότερο εκτεταμένα και συχνά πολλαπλά
  • Τα έλκη του στόματος είναι η «σφραγίδα» και συνήθως το αρχικό κλινικό σύμπτωμα της νόσου και συχνά προηγούνται των άλλων εκδηλώσεών της επί πολλά χρόνια.
  • Για διαγνωστικούς λόγους, η αφθώδης στοματίτιδα αξιολογείται όταν οι άφθες παρουσιάζονται τουλάχιστον 3 φορές τον χρόνο.

Τα στοματικά έλκη είναι οι πρώτες εκδηλώσεις του συνδρόμου ΑΒ που εμφανίζονται και οι τελευταίες που υποχωρούν στη διαδρομή της νόσου και μπορεί να είναι λιγότερο συχνά μετά από 20 περίπου χρόνια [O’ DuffyJD, 1993] και στους καπνιστές σιγαρέτων [Soy M et al, 2000].

Τα έλκη εμφανίζονται κατά ομάδες στα χείλη, τον βλεννογόνο του στόματος, την γλώσσα, την υπερώα, τις αμυγδαλές και τον λάρυγγα, αλλά μπορεί να εμφανισθούν και σε οποιαδήποτε περιοχή του ΓΕΣ. Το εξωτερικό τμήμα των χειλέων δεν προσβάλλεται. Εχουν καλώς αφορισμένα σύνορα, διάμετρο 2-15 mm, νεκρωτική βάση καλυπτόμενη από λευκή ή κίτρινη ψευδομεμβράνη, και μπορεί να περιβάλλονται από δακτυλιοειδή ερυθρή στεφάνη. Ως ελάσσονα χαρακτηρίζονται τα έλκη που έχουν διάμετρο < 1 cm, και ως μείζονα, τουλάχιστον 1 cm.

Τα έλκη είναι χαρακτηριστικά εξαιρετικά επώδυνα και, σε σοβαρές περιπτώσεις, εμποδίζουν τον άρρωστο να τραφεί.Συνήθως υποχωρούν μετά από 10-14 ημέρες, χωρίς να αφήσουν υπολειμματικές ουλωτικές αλλοιώσεις, με εξαίρεση το νεογνικό σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet, όπου μπορεί να αφήσουν εκτεταμένες ουλωτικές αλλοιώσεις [Fam AG et al, 1981].

Πάντως, το 10% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet αναπτύσσει μείζονες αφθώδεις ελκωτικές αλλοιώσεις, οι οποίες είναι μεγαλύτερες και περισσότερο επίμονες και υποχωρούν καταλείποντας ουλωτικές αλλοιώσεις [Mundy TM and Miller JJ III, 1978].

ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Ελκη γεννητικών οργάνων

Εκτός του στόματος, έλκη παρατηρούνται στο ≥75% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet στη βάλανο του πέους, την ακροποσθία, το όσχεο και την περιπρωκτική περιοχή στους άρρενες, και το αιδοίο και τον κόλπο, στις θήλεις, αλλά και σε οποιαδήποτε βλεννογονική μεμβράνη.

Τα γεννητικά έλκη επισκοπικά είναι παρόμοια με τα στοματικά, αλλά είναι λιγότερο συχνά, συνήθως μεγαλύτερα και βαθύτερα, διαρκούν περισσότερο και είναι περισσότερο επώδυνα από του στόματος.

Παρουσιάζονται συνήθως μετά τα έλκη του στόματος και, σε αντίθεση με αυτά, μπορεί να αφήσουν ουλή μετά την επούλωσή τους, ιδιαίτερα στο όσχεο. Πάντως, υποτροπιάζουν λιγότερο συχνά από τα στοματικά έλκη.

Προσοχή : Όπως και τα έλκη του στόματος, στους άρρενες τα γεννητικά έλκη είναι τυπικά επώδυνα, αν και τα αιδοιικά και κολπικά έλκη μπορεί να είναι ασυμπτωματικά, γι΄αυτό και πρέπει να αναζητούνται με προσοχή σε γυναίκες με πιθανό σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet [ShimizuT et al, 1979; Yazici H et al, 1990].

Άλλες ουροποιογεννητικές εκδηλώσεις

  • Επιδιδυμίτιδα
  • Κιρσοκήλη
  • Ουρηθρίτιδα
  • Σαλπιγγίτιδα

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Δερματικές αλλοιώσεις εμφανίζει το 75% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet :

  • Αλλοιώσεις τύπου ακμής
  • Αλλοιώσεις τύπου γαγγραινώδους πυοδέρματος
  • Αλλοιώσεις τύπου πολύμορφου ερυθήματος
  • Βλατιδο-φυσαλιδο-φλυκταινώδη εξανθήματα
  • Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα
  • Οζίδια
  • Οζώδεςερύθημα
  • Ψηλαφητήπορφύρα
  • Ψευδο-θυλακίτιδα

Αλλοιώσεις τύπου ακμής

Εμφανίζονται στο άνω μέρος του κορμού και είναι συχνότερες σε ασθενείς με αρθρίτιδα [Diri E et al, 2001; Tunc R et al, 2002; TuncRetal, 2002]. Σε εφήβους ή σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διάγνωση.

Συνίστανται σε βλατίδες και φλύκταινες οι οποίες δεν μπορούν να διακριθούν από την κοινή ακμή και μοιράζονται την χαρακτηριστική μικροβιολογική χλωρίδα με τις βλαδιδοφλυκταινώδεις αλλοιώσεις της κοινής ακμής [Hatemi G et al, 2004]. Οι φλυκταινώδεις δερματικές αλλοιώσεις συχνά δεν είναι στείρες και μπορεί να περιέχουν χρυσίζοντες σταφυλόκοκκους και Prevotell aspp [Hatemi G et al, 2004].

Αλλοιώσεις τύπου γαγγραινώδους πυοδέρματος 

Όπως και η παθεργική δοκιμασία, μπορεί να εκδηλωθούν μετά από κακώσεις αρχικά με φλύκταινα και ιστολογικά χαρακτηρίζονται από λευκοκυτταροκλαστική /λεμφοκυτταρική αγγειΐτιδα ή ουδετερόφιλη αντίδραση στο χόριο και τους υποδόριους ιστούς με περιαγγειακές διηθήσεις.

Αλλοιώσεις τύπου οζώδους ερυθήματος.

Παρατηρούνται τυπικά στα μέλη, ιδιαίτερα στα κάτω άκρα, αλλά και στο πρόσωπο, τον αυχένα και τους γλουτούς. Είναι επώδυνες και υποχωρούν αυτόματα, αν και μπορεί να ελκοποιηθούν και να επουλωθούν καταλείποντας υπέρχρωση του δέρματος.

Συνίστανται κυρίως από ουδετεροφιλικές αγγειακές αντιδράσεις με ιστολογικούς χαρακτήρες οζώδους αγγειΐτιδας, αλλά διαφέρουν σημαντικά από τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος που απαντάται σε άλλα συστηματικά νοσήματα [Kim B and Le Boit PE, 2000].

Βλατιδοφλυκταινώδη εξανθήματα 

Είναι, μαζί με την ψευδοθυλακίτιδα, η συχνότερη δερματική εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet.

Επιπολής  θρομβοφλεβίτιδα

Παρατηρείται στα μέλη, μπορεί να είναι μεταναστευτική και απαντάται συχνότερα στους άρρενες, παρά τις θήλεις [Yazici H et al, 1990;  Kaklamani VG et al, 1998].

Ψευδοθυλακίτιδα

Είναι η συχνότερη δερματική αλλοίωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet. Λόγω της ευερεθιστότητας του δέρματος, μπορεί να εμφανισθεί μετά το ξύρισμα. Χαρακτηρίζεται από κυκλοτερές, ερυθρό και επηρμένο οίδημα του δέρματος διαμέτρου 10-20 mm, περιβαλλόμενο στο κέντρο του από κυκλοτερή και μη αιχμηρή φλύκταινα.

Οι αλλοιώσεις είναι συνήθως πολλαπλές, αλλά ενίοτε γενικεύονται. Παρατηρούνται  κυρίως στα κάτω άκρα, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν και σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή του σώματος, ακόμα και στο δέρμα των παλαμών και των πελμάτων, στο πρόσωπο, τον αυχένα, τον θώρακα και την ράχη.

Παθεργική δοκιμασία (pathergy test)

Η παθεργική δοκιμασία είναι χαρακτηριστική, αλλ΄ όχι παθογνωμονική, του συνδρόμου Αδαμαντιάδη – Behcet αντίδραση του δέρματος από υπερευαισθησία [Yazici H et al, 1980].

Η παθεργία είναι λιγότερο συχνή στους ασθενείς από την Βόρεια Αμερική και την Βόρεια Ευρώπη (10-20%), από τους ασθενείς καταγόμενους από περισσότερο ενδημικές περιοχές (Ασία, Μέση Ανατολή) (50-70%) [Kaklamani VG et al, 1998].

Η παθεργική δοκιμασία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ερυθήματος με οζίδιο ή φλύκταινα μετά από 24-48 ώρες στο σημείο του νυγμού και αμυχής του δέρματος του αντιβραχίου με αποστειρωμένη βελόνα 20 ή 22 G [Yazi ci H et al, 1980]. Θεωρείται θετική όταν διάμετρος της ερυθηματώδους βλατίδας υπερβαίνει τα ≥ 2 mm.

Μπορεί ακόμα να εκδηλωθεί με προσβολές ραγοειδίτιδας μετά από οφθαλμικές χειρουργικές επεμβάσεις, σχηματισμό ανευρυσμάτων μετά από παρακέντηση αρτηριών, και επιδείνωση της υμενίτιδας μετά από αρθροπαρακέντηση [Yazici H et al, 1990; Kaklamani VG e tal, 1998].

Προσοχή : Η παθεργική δοκιμασία μπορεί να είναι θετική και σε άλλα νοσήματα, όπως οι σπονδυλαρθροπάθειες, και σε ασθενείς με μυελογενή λευχαιμία θεραπευόμενους με IFN-α, γι΄αυτό και δεν είναι ειδική του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet .

Δερμογραφισμός

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν δερμογραφισμό, δηλ. μία απάντηση σε ελαφρό ξύσιμο του δέρματος [Dinc A e tal, 2000].

Τριχοειδοσκοπικές ανωμαλίες

Τριχοειδοσκοπικές ανωμαλίες της κοίτης των ονύχων έχουν αναφερθεί στο 75% από 33 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, συγκριτικά με 7% στους φυσιολογικούς μάρτυρες [Vaiopoulos G et al, 1995]. Ο βαθμός των ανωμαλιών αυτών σχετίζεται με τον βαθμό της δερματικής νόσου και την αρθρίτιδα.

Άλλες δερματικές αλλοιώσεις

  • Αλλοιώσεις τύπου οζώδους δερματικής πολυαρτηρίτιδας  [Vikas  A  et al, 2003]
  • Δερματική αγγειΐτιδα
  • Ερπητοειδείς αλλοιώσεις 
  • Πολύμορφο ερύθημα
  • Ψηλαφητή πορφύρα
  • Ψωριασικό εξάνθημα [Mason RM and Barnes CGL, 1969].

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρίτιδα 

Το 50% περίπου των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet παρουσιάζει φλεγμονώδη αρθρίτιδα, ιδιαίτερα στη διάρκεια των εξάρσεων της νόσου.

Προσβάλλονται συνήθως οι μέσου και μεγάλου μεγέθους αρθρώσεις, όπως τα γόνατα, οι ποδοκνημικές, οι αγκώνες, οι καρποί , αλλά και άλλες αρθρώσεις [Mason RM and Barnes CGL, 1969; Kone-Paut I et  al, 1998;  Uziel Y et al, 1998].

Σε μία Ελληνική μελέτη, η αρθρίτιδα ήταν ολιγοαρθρική στα 2/3, μονοαρθρική, στο 1/3 και πολυαρθρική, σε λιγότερο από 5% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Zouboulis CC et al, 2003].

Η αρθρίτιδα συνήθως δεν είναι διαβρωτική και δεν προκαλεί αρθρική καταστροφή, αν και σπάνια μπορεί να προκαλέσει παραμορφώσεις των χεριών [Ben-DovI and Zimmerman J, 1982]. Η φλεγμονή είναι εμφανής στο αρθρικό υγρό και τα βιοψιακά δείγματα [Kim HA et al, 1997]. Πάντως, η αρθρίτιδα, αν και δεν προκαλεί διαβρώσεις και παραμορφώσεις, μπορεί να προκαλέσει λειτουργική εξασθένηση και πόνο παρόμοιο με τον παρατηρούμενο σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα [Moses Alder N et al, 2008].

Στις οξείες προσβολές της αρθρίτιδας, η αρθροπαρακέντηση αποκαλύπτει θολερό υγρό με αυξημένη γλοιότητα και αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων (300-36.200, με επικράτηση των πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων) και φυσιολογικά επίπεδα λευκωμάτων και γλυκόζης.

Σε πολλούς αρρώστους, η αρθρίτιδα είναι διαλείπουσα και διαρκεί 1-3 εβδομάδες, αν και οι εκδηλώσεις μπορεί να επιμένουν.

Ιερολαγονίτιδα 

Μπορεί να παρατηρηθεί στους ενήλικες, ιδιαίτερα σε ασθενείς με θετικό HLA-B27 [Maghraui AE et  al, 2001].

Οσφυαλγία 

Eίναι χαρακτηριστικά ασυνήθιστη στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Οξεία τοπική μυοσίτιδα

Είναι πολύ ασυνήθιστη στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [Lang BA  et al, 1990; Uziel Yet al, 1998] και σπάνια πολυεστιακή [Arkin CD  et al, 1980]. Μπορεί να συγχυθεί με αγγειΐτιδα ή φλεβοθρόμβωση, ιδιαίτερα όταν εντοπίζεται στον γαστροκνήμιο μυ [Lang BA et al, 1990].

Σύνδρομο MAGIC 

Σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet, τα στοματικά και γεννητικά αφθώδη έλκη μπορεί να σχετίζονται με φλεγμονώδη προσβολή του χόνδρου της ρινός, της τραχείας και των πλευρών (σύνδρομο MAGIC) [Yurdaku lS et al, 1983; James DG, 1988; Yazici  H et al, 1990].

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Στο 25% των ενηλίκων (συχνότερα άνδρες, παρά γυναίκες) και το 5-15% των παιδιών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet προσβάλλεται το νευρικό σύστημα, ιδιαίτερα το ΚΝΣ (νευρο-Behcet) [Kone- Paut I et al, 1998]. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανισθούν ταυτόχρονα (7. 5%) ή προηγούνται των μη νευρολογικών εκδηλώσεων (3%). Το 20% των ασθενών με νευρολογικά ευρήματα είναι ασυμπτωματικοί [Akman-Demir G et al, 1999]. Οι εκδηλώσεις από το ΚΝΣ μπορεί να είναι αποτέλεσμα αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης, όπως η θρόμβωση των κόλπων της σκληράς μήνιγγας [Farah S et al, 1998].

Η προσβολή του νευρικού συστήματος (ιδιαίτερα του ΚΝΣ) είναι μία από τις πλέον σοβαρές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet και έχει πτωχή πρόγνωση. Το νευρο-Behcet μπορεί να έχει εξάρσεις και υφέσεις και, σε μερικούς ασθενείς, οδηγεί προοδευτικά σε μη αναστρέψιμη άνοια.

Η προσβολή του ΝΣ μπορεί να διακριθεί σε παρεγχυματική και μη παρεγχυματική. Η παρεγχυματική νόσος διακρίνεται σε : 

  • Νόσο του εγκεφαλικού στελέχους
  • Πολυεστιακή (διάχυτη) νόσο (η οποία περιλαμβάνει προσβολή του εγκεφαλικού στελέχους, του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού)
  • Μυελοπάθεια

Σε τι διακρίνεται η μη παρεγχυματική νόσος  ;

  • Προσβολή του εγκεφάλου (η οποία περιλαμβάνει εγκεφαλοπάθεια, ημιπάρεση, ημιαισθητική απώλεια, σπασμούς, δυσφαγία και διανοητικές διαταραχές, όπως ψύχωση και δυσλειτουργία της αναγνώρισης) και
  • Οπτική νευροπάθεια
  • Θρόμβωση εγκεφαλικής φλέβας
  • Σύνδρομο ενδοκράνιας υπέρτασης (εγκεφαλικός ψευδο- όγκος)  
  • Οξύ μηνιγγικό σύνδρομο  
  • Εγκεφαλικό επεισόδιο οφειλόμενο σε αρτηριακή θρόμβωση, διαχωρισμό ή ανεύρυσμα [Kalra S et al, 2014].

Οι εστιακές παρεγχυματικές αλλοιώσεις και οι επιπλοκές της αγγειακής θρόμβωσης είναι οι συχνότερες νευρολογικές διαταραχές.

Η παρεγχυματική νόσος μπορεί να οφείλεται σε αλλοιώσεις της φλοιονωτιαίας οδού, του εγκεφαλικού στελέχους, της περικοιλιακής λευκής ουσίας, του νωτιαίου μυελού και των βασικών γαγγλίων.

Οι αλλοιώσεις του εγκεφαλικού στελέχους (εστιακές αλλοιώσεις ή ατροφία που μπορεί να εκτείνονται μέχρι τον μεσεγκέφαλο, τα βασικά γάγγλια και τον διεγκέφαλο) εκδηλώνονται με οφθαλμοπάρεση, κρανιακή νευροπάθεια και δυσλειτουργία της παρεγκεφαλίδας ή της πυραμίδας και είναι περισσότερο χαρακτηριστικές του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet από την πολλαπλή σκλήρυνση.

Ακόμα, οι εγκεφαλικές αλλοιώσεις συχνά είναι πολλαπλές ή μονήρεις, και συνήθως είναι υποφλοιώδεις και όχι ιδιαίτερα περικοιλιακές, όπως στην πολλαπλή σκλήρυνση.

Η παρεγχυματική νόσος συχνά παρουσιάζεται υποξέως με κεφαλαλγία, μεταβολές της συμπεριφοράς και διαταραχές οι οποίες αντανακλούν τις περιοχές της παρεγχυματικής προσβολής. Αν και πραγματική αγγειίτιδα δεν υπάρχει πάντα σε ασθενείς με παρεγχυματικές αλλοιώσεις, παρατηρείται μερικές φορές σε μεγαλύτερα εγκεφαλικά αγγεία, περιλαμβανομένων των αρτηριών ή των φλεβών. Η αρτηρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, διαχωρισμό, ανευρυσματικές διατάσεις και υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Εγκεφαλομυελίτιδα 

Χαρακτηρίζεται από πυραμιδικές, εξωπυραμιδικές και παρεγκεφαλιδικές διαταραχές, ανωμαλίες του νωτιαίου μυελού και σπασμούς. Η μυελίτιδα μπορεί να είναι μεμονωμένη, αλλά συνήθως συνυπάρχει με άλλες αλλοιώσεις του ΚΝΣ.

Εστιακές νευρολογικές διαταραχές  (παράλυση, αταξία) 

Οφείλονται σε βλάβες της πυραμιδικής οδού, του στελέχους, της περικοιλιακής λευκής ουσίας, του νωτιαίου μυελού και των βασικών γαγγλίων.

Θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών 

Εκδηλώνεται με κεφαλαλγία, οίδημα της οπτικής θηλής και αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ [O’ DuffyJD, 1993; Allen NB, 1993; O’ Duffy JD, 1994; FarahS et al, 1998; Akman-Demir G et al, 1999]. Mπορεί να παρουσιασθεί με κεφαλαλγίες, οίδημα της οπτικής θηλής, παράλυση του 6ου νεύρου και αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ.

Θρόμβωση εγκεφαλικών αρτηριών

Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet [FarahSetal, 1998; Akman-Demir G et al, 1999].

Θρόμβωση κόλπων σκληρής μήνιγγας

Η θρόμβωση των κόλπων της σκληρής μήνιγγας σχετίζεται με την περιφερική εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση [Akman-Demir S et al, 1999] και είναι πολύ συχνότερη στα παιδιά από την παρεγχυματική νευρολογική προσβολή, αν και η παρεγχυματική νόσος είναι συχνότερη στους ενήλικες [Uluduz D et al, 2011].

Μηνιγγίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 

Η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι η συχνότερη εκδήλωση προσβολής του ΚΝΣ στην αρχή της νόσου και εκδηλώνεται με κεφαλαλγίες, αυχενική δυσκαμψία, εστιακές νευρολογικές ανωμαλίες και πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ [O’ Duffy JD and Goldstein NP, 1976].

Πάρεση/παράλυση κρανιακών νεύρων

H πάρεση του προσωπικού νεύρου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη–Behcet [Tsirogianni ES et al, 2004]

Περιφερική νευροπάθεια

Σε αντίθεση με άλλα συστηματικά αγγειιτιδικά νοσήματα, η περιφερική νευροπάθεια δεν είναι συχνή εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet, αν και μπορεί να παρατηρηθεί σε μίαν υπο- ομάδα ασθενών [Benamour S et al, 2006; Atasoy HT et al, 2007; Akbulut L et al, 2007].

Πολυνευρίτιδα

Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη–Behcet [Jalal O et al, 2005].

Άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις

  • Εξασθένηση λειτουργίας αναγνώρισης [Monastero R et al, 2004]
  • Καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση (εγκεφαλικός ψευδο-όγκος, οίδημα οπτικής θηλής) [Palacio E et al, 2004]
  • Οργανικές ψυχιατρικές διαταραχές (ψυχώσεις, κατάθλιψη, άνοια)
  • Προοδευτική μεταβολή της προσωπικότητας

Ευρήματα στο ΕΝΥ

Το ΕΝΥ μπορεί να περιέχει αυξημένες ποσότητες λευκωμάτων και μεγάλο αριθμό κυττάρων με επικράτηση των ουδετεροφίλων [Kalra S et al, 2014].

Ιστολογικά ευρήματα

Η ιστολογική εξέταση δείχνει περικοιλιακή άθροιση λεμφοκυττάρων,  διήθηση από φλεγμονώδη κύτταρα, γλοίωση, νέκρωση και νευρωνική απώλεια.

Ευρήματα στην MRI 

Στην MRI του εγκεφάλου, οι οξείες και υποξείες αλλοιώσεις είναι υπηχητικές και ισοηχητικές στις ακολουθίες Τ1 προσανατολισμού, υπερηχητικές στις Τ2, FLAIRκαι υποηχητικές ή ισοηχητικές στις T1- diffusion-weighted imagesκαι συνήθως επαυξάνονται με το σκιαγραφικό [Akman-Demir G et al, 1999; Lee SH et al, 2001].

Στην χρόνια φάση, οι αλλοιώσεις μπορεί να είναι μικρότερες ή απορροφώνται και συνήθως δεν αυξάνονται. Μπορεί ακόμα παρατηρηθεί ατροφία και μη ειδικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας.

ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Προσβολή νεφρών 

Είναι λιγότερο συχνή από την παρατηρούμενη σε άλλες αγγειΐτιδες και συνήθως ήπια. Εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία, αιματουρία ή ήπια νεφρική ανεπάρκεια, αλλά σπάνια καταλήγει σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια [Akpolat T et al, 2002]. Ενίοτε αναπτύσσεται εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική και μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα.

Άλλες νεφρικές αλλοιώσεις/εκδηλώσεις

  • Ανευρύσματα νεφρικής αρτηρίας
  • Δευτεροπαθής αμυλοείδωση
  • Διάμεση νεφρίτιδα
  • Ορχεο/επιδιδυμίτιδα 
  • Ουρηθρίτιδα και υποτροπιάζουσα κυστίτιδα 
  • Σαλπιγγίτιδα
  • Σπειραματονεφρίτιδα (IgAνεφροπάθεια έως σπειραματονεφρίτιδα με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς)
  • Διαταραχές της ούρησης και της στύσης, οφειλόμενες στις νευρολογικές διαταραχές ή την προσβολή των αγγείων [ErdogruT et al, 1999].

Οι ασθενείς με αμυλοείδωση ΑΑ παρουσιάζονται τυπικά με νεφρωσικό σύνδρομο ή σημαντική λευκωματουρία.

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ανάλογα με τον πληθυσμό που έχει μελετηθεί, οι οφθαλμοί προσβάλλονται στο 25-75% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet.

Οφθαλμικές εκδηλώσεις συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet

  • Αιμορραγία υαλοειδούς
  • Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς
  • Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς
  • Γλαύκωμα
  • Δευτεροπαθείς καταράκτες
  • Διατρητικήσκληρομαλακία(scleromalacia perforans) [Sakellariou G et al, 2005]
  • Έλκη κερατοειδούς
  • Έλκος επιπεφυκότα (3%) [Matsuo T et al, 2002]
  • Επιπεφυκίτιδα
  • Επισκληρίτιδα
  • Κερατίτιδα
  • Νεοαγγείωση
  • Οπτικήνευρίτιδα [Mason RM and Barnes CGL, 1969; Yalcindag N et al, 2004]
  • Ραγοειδίτιδα (πρόσθια, οπίσθια, ενδιάμεση ή πανραγοειδίτιδα)
  • Σκληρίτιδα
  • Σύνδρομο Sicca
  • Υποεπιπεφυκωτική αιμορραγία
  • Φλεβοαποφρακτική αγγειοπάθεια αμφιβληστροειδούς
  • Frosted branch angiitis

Ραγοειδίτιδα

Η ραγοειδίτιδα είναι κλασική εκδήλωση της οφθαλμικής προσβολής στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet και συχνά κυριαρχεί της κλινικής εικόνας.

Χαρακτηριστικά ραγοειδίτιδας :

  • Είναι οξεία και συνήθως αφορά και το πρόσθιο και το οπίσθιο τμήμα του ραγοειδούς (πανραγοειδίτιδα) (στο 60-80% των ασθενών) [Colvard DM et al, 1977].
  • Είναι σχεδόν πάντα αμφοτερόπλευρη και επεισοδιακή και συχνότερη στους άρρενες Kone-[Paut I et al, 1998] και μπορεί να μην υποχωρεί πλήρως μεταξύ των επεισοδίων.
  • Αρχικά μπορεί να είναι ασυμπτωματική, άλλοτε όμως εκδηλώνεται με θόλωση της όρασης, οφθαλμικό πόνο, φωτοφοβία, αυξημένη δακρύρροια και ερύθημα του επιπεφυκότα ή με έντονη ραγοειδίτιδα με υπόπυο (στον πρόσθιο θάλαμο).
  • Εάν είναι σοβαρή μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση.

Το υπόπυο παρατηρείται στο 20% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και είναι μια σοβαρή πρόσθια ραγοειδίτιδα με πυώδες υλικό στον πρόσθιο θάλαμο. Πολλοί ασθενείς με υπόπυο έχουν αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς [Seyahi E et al, 2007].

Ο σχηματισμός νέων αγγείων οφείλεται συνήθως στην οφθαλμική φλεγμονή και βελτιώνεται με την ανοσοκατασταλτική αγωγή, ιδιαίτερα την ιντερφερόνη [Tugal-Tutkun I et al, 2006].

Η οπίσθια ραγοειδίτιδα, η αγγειΐτιδα του αμφιβληστροειδούς, οι αγγειοαποφρακτικές αλλοιώσεις και η οπισθοβολβική νευρίτιδα μπορεί να χρειασθούν συστηματική ανοσοκατασταλτική αγωγή και να μειώσουν μη αναστρέψιμα την όραση ή και να οδηγήσουν σε τύφλωση εάν παραμείνουν χωρίς θεραπεία.

Στους πληθυσμούς της Βόρειας Αμερικής, η οφθαλμική προσβολή είναι λιγότερο σοβαρή και οδηγεί λιγότερο συχνά σε τύφλωση [Nussenblatt RB, 1997]. Στους μη θεραπευόμενους ασθενείς η συχνότητα της τύφλωσης υπερβαίνει το 90% [MamoJG, 1970].

ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η προσβολή της καρδιάς στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet είναι ασυνήθιστη.Η συχνότερη καρδιακή εκδήλωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη – Behcet είναι η περικαρδίτιδα [Mason RM and Barnes CG, 1969].

Καρδιακές εκδηλώσεις συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet

  • Ανεπάρκεια βαλβίδων [Huong DL et al, 1997; Gurgun C et al, 2002]
  • Ανεύρυσμα μεσοκολπικού διαφράγματος – στεφανιαίων αρτηριών
  • Αρτηρίτιδα στεφανιαίων με/ή χωρίς μυοκαρδιακό έμφρακτο
  • Διαταραχές συστήματος αγωγιμότητας
  • Εκβλαστήσεις αορτικών βαλβίδων 
  • Ενδοκαρδιακή θρόμβωση
  • Ενδοκαρδίτιδα
  • Ενδομυοκαρδιακή ίνωση [Yazici H et al, 1990; Kaklamani VG et al, 1998]
  • Κοιλιακές αρρυθμίες
  • Κοκκιωματώδης ενδοκαρδίτιδα
  • Μυοκαρδίτιδα
  • Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
  • Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Επιπρόσθετα με τις πνευμονικές αγγειακές αλλοιώσεις, οι απλές ακτινογραφίες σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet δείχνουν απώλεια του όγκου του πνεύμονας, καλώς αφορισμένες θολερότητες και οζώδεις ή δικτυωτές σκιάσεις.Η ιστολογική εξέταση μπορεί να δείξει πνευμονικό έμφρακτο, αιμορραγία και οργανούμενη και ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα [Uzun O et al, 2008].

Πλευροπνευμονικές εκδηλώσεις συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet

  • Ανευρύσματα πνευμονικής αρτηρίας - πνευμονικά έμφρακτα
  • Αποστήματα
  • Αποφρακτική πνευμονοπάθεια
  • Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία και ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα [Erkan F et al, 2001; Ning-Sheng L et al,  2004]
  • Βρογχική στένωση
  • Πλευριτικές συλλογές
  • Πνευμονική αιμορραγία
  • Πνευμονική αρτηρίτιδα ή φλεβίτιδα
  • Πνευμονική ίνωση
  • Πνευμονική καρδία
  • Πνευμονική υπέρταση
  • Πυλαία ή μεσοθωράκια λεμφαδενοπάθεια [Yazici H et al, 1990;  Kaklamani VG et al, 1998].
  • Χρόνια βρογχίτιδα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Πυρετός και κακουχία, απώλεια βάρους και γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια (σπάνια) [Kaklamani VG et al, 1998].

ΑΛΛΕΣ

  • Αμυλοείδωση [Melikoglu M et al, 2001; Kutlay S et al, 2004]. Είναι ασυνήθιστη επιπλοκή του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet , συχνότερη στους άρρενες και συνδέεται με συστηματική προσβολή πολλαπλών οργάνων και μακροχρόνια νόσο.
  • Βαρηκοΐα, ιδιαίτερα στις υψηλές συχνότητες
  • Μυελοδυσπλασία [Tada Y et al, 2006; Arimura K et al, 2007].
  • Ιλιγγος, ζάλη, απώλεια της ακοής ή βαρηκοΐα στις υψηλές συχνότητες λόγω προσβολής του έσω ωτός [Harputluoglu U et al, 2004; Kemal O et al, 2013].

ΠΡΟΣΟΧΗ : Ένα πλασματικό «ψευδο-Behcet» (factitious pseudo-Behcet) σύνδρομο έχει επίσης περιγραφεί, με επικράτηση των βλεννογονοδερματικών αλλοιώσεων

Νόσος Ψευδο-Behcet (pseudo Behcet's disease)

Το σύνδρομο «ψευδο-Behcet» χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη και διαβρώσεις και παρατηρείται σε καταστάσεις όπως το μείζον πολύμορφο ερύθημα, το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, ο επιχείλιος έρπητας και ο διαβρωτικός ομαλός λειχήνας του στόματος. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να συγχυθούν με το πραγματικό σύνδρομο Αδαμαντιάδη – Behcet.

Ινομυαλγία

Είναι συχνή στους ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet. Σε μία μελέτη 70 ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, το 37% πληρούσε τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (ACR) για ινομυαλγία. Η ινομυαλγία συνδεόταν με άγχος και κατάθλιψη, όχι όμως με την δραστηριότητα του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Lee SS et al, 2005].

Σε μία άλλη μελέτη, 18 από τους 104 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet έπασχαν από ινομυαλγία. Η ινομυαλγία δεν συνδεόταν με την δραστηριότητα της νόσου, αλλά με αυξημένη κόπωση, κεφαλαλγίες, πόνο και αρθραλγίες [Melikoglu M and Melikoglu MA, 2013].

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ – BEHCETΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Σε πολλές γυναίκες με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet η δραστηριότητα της νόσου μειώνεται κάπως στη διάρκεια της κύησης, αν και ο κίνδυνος των επιπλοκών μπορεί να είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, σε σύγκριση με μάρτυρες χωρίς σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet.

Σε μία αναδρομική ανάλυση 76 κυήσεων σε 46 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, το 36% των κυήσεων συνδεόταν με εξάρσεις και η ετήσια συχνότητα των εξάρσεων ανά ασθενή ήταν περίπου 3πλάσια στη διάρκεια της κύησης, παρά μετά απ’ αυτήν. Το 16% των ασθενών είχε επιπλοκές της κύησης (αποβολές, καισαρική τομή, προκλητός τερματισμός κύησης, σύνδρομο HELLP και αυτοάνοση θρομβοπενία). Οι επιπλοκές ήταν συχνότερες σε ασθενείς με ιστορικό εν τω βάθει θρομβώσεων και οι εξάρσεις λιγότερο συχνές σε ασθενείς θεραπευόμενους με κολχικίνη [Noel N et al, 2013].

Σε άλλη μελέτη, 31 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet που είχαν 135 συνολικά κυήσεις είχαν μεγαλύτερη συχνότητα αποβολών, επιπλοκών της κύησης και καισαρικών τομών, συγκριτικά με τους μάρτυρες [Jadaon J et al, 2005].

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Εργαστηριακά ευρήματα διαγνωστικά του συνδρόμου ΑΒ δεν υπάρχουν.

Αύξηση δεικτών οξείας φάσης : Η ΤΚΕ/CRPμπορεί να αυξηθούν σε ασθενείς με ενεργό νόσο.

Αναιμία: Χρόνια αναιμία είναι συχνή και ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση παρατηρείται στο 15% των ασθενών

Αυτοαντισώματα

  • Αντισώματα έναντι των οφθαλμών και του βλεννογόνου του στόματος [Klok  AM et al, 1989]
  • Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (στο 30% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet). Η παρουσία τους μπορεί να σχετίζεται με προσβολή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς
  • Αντισώματα έναντι της τροπομυοσίνης [Mahesh SP et al, 2005]
  • ANCA. Είναι ασυνήθιστα και, όταν υπάρχουν, συνδέονται με αγγειΐτιδα [Vaiopoulos G et al, 1994].

HLA-B51: Μπορεί να είναι θετικό σε ασθενείς Ασιατικής, Μεξικανικής ή Μεσανατολικής καταγωγής.

Αύξηση παράγοντα von Wiilebrand στο πλάσμα [Yazici H et al, 1987; Beyan E et al, 2005], οφειλόμενη σε βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων.

Αύξηση των επιπέδων του TNF-α [Sayinalp N et al, 1996;  Akdeniz  N et al, 2004; Oztas MO et al, 2005] και των διαλυτών του υποδοχέων [Turan B et al, 1997] στον ορό, η οποία μπορεί να χρησιμεύσει ως δείκτης ενεργότητας της νόσου.

Αύξηση επιπέδων ICAM-1 στον ορό, η οποία φαίνεται ότι σχετίζεται με την δραστηριότητα της νόσου [Saglam K et al, 2002].

Αύξηση επιπέδου ιντερλευκινών :

  • sIL-2R [Sayinalp N et al, 1996]
  • IL-2 [Akdeniz N et al, 2004]
  • IL-6 [Adam B and Calikoglu E, 2004; Akdeniz N et al, 2004]
  • IL-8 [Al-Dalaan A et al, 1995; Freire Ade L et al, 2004]
  • IL-10 [Turan B et al, 1997]
  • IL-12 [Turan B et al, 1997]
  • IL-18 [Oztas MO et al, 2005]

Επίπεδα συμπληρώματος ορού : Είναι φυσιολογικά, αλλά μειώνονται πριν από την προσβολή του οφθαλμού ή των βλεννογόνων.

Αλλα ευρήματα

  • Αύξηση των επιπέδων του αντιδραστικού οξυγόνου [Takeno M et  al, 1995]
  • Αύξηση των επιπέδων του νιτρικού οξειδίου [Akdeniz N et al, 2004]
  • Ελάττωση των επιπέδων της λεκτίνης της συνδεόμενης με την μαννόζη [Inanc N et al, 2005].
  • Αύξηση των επιπέδων της διαλυτής Ε-σελεκτίνης στον ορό [Sari  RA et al, 2005].
  • Πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ(σε περιπτώσεις προσβολής του ΚΝΣ).
  • Αύξηση των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών και κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα [Scully C et al, 1982]
  • Αρνητικά ΑΝΑ
  • Αρνητικός RF

Εκτός από τις θρομβώσεις τις συνδεόμενες με τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν αναφερθεί θρομβώσεις σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet συνδεόμενες με μεταλλάξεις του παράγοντα Leiden και της προθρομβίνης G20210A.

Αρθρικό υγρό

Είναι φλεγμονώδες (λευκά αιμοσφαίρια <15.000/mm3, με επικράτηση των PMN) και περιέχει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης [Yurdakul  S  et al, 1983).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Διήθηση των αγγείων του δέρματος από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα, με άνοσες εναποθέσεις IgM και C3
  • Νεκρωτική αγγειΐτιδα (περιστασιακά)
  • Μη ειδική υμενίτιδα
  • Διηθήσεις των αλλοιώσεων των καρδιακών βαλβίδων από στρογγύλα κύτταρα.

Η βιοψία των στοματικών και γεννητικών ελκών δείχνει είσδυση λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων στην ακανθοκυτταρική στιβάδα της επιδερμίδας και διηθήσεις των ελκών από ουδετερόφιλα και αγγειιτιδικές αλλοιώσεις.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Απώλεια πνευμονικών όγκων
  • Περιγεγραμμένες πνευμονικές θολερότητες
  • Oζώδεις ή δικτυωτές σκιάσεις πνευμόνων

ΑΞΟΝΙΚΗ - ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Βοηθούν στην απεικόνιση των νευρολογικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με προσβολή του ΚΝΣ [Akman-Demir G et al, 1999; Lee SH et al, 2001]. Η MRI του εγκεφάλου μπορεί να είναι φυσιολογική, ακόμα και σε ασθενείς με προσβολή του ΚΝΣ. Άλλοτε δείχνει εστιακές αλλοιώσεις με την μορφή υψηλού σήματος στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού και χαμηλό σήμα, στις ακολουθίες Τ1 προσανατολισμού και διεύρυνση των κοιλιών ή των υπαραχνοειδών χώρων.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μπορεί να εντοπίσει περιοχές σχηματισμού ανευρυσμάτων και θρόμβωση και να ανιχνεύσει την εγκεφαλική αγγειΐτιδα.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Βοηθά στην εντόπιση των εκβλαστήσεων των βαλβίδων σε ασθενείς με καρδιακά φυσήματα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του συνδρόμου ΑΒ γίνεται με βάση τα κλινικά ευρήματα και υποβοηθείται από τα εργαστηριακά ευρήματα. Εργαστηριακά ευρήματα διαγνωστικά του συνδρόμου ΑΒ δεν υπάρχουν και διαγνωστικά κριτήρια δεν έχουν καθορισθεί.

Η αφθώδης στοματίτιδα κυριαρχεί της κλινικής εικόνας, ενώ οι άλλες εκδηλώσεις μπορεί να εμφανισθούν μετά από πολλά χρόνια, γι΄ αυτό και η διάγνωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet συχνά καθυστερεί σημαντικά.

Οι δείκτες φλεγμονής, όπως η αύξηση των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στον ορό, η CRPκαι η ΤΚΕ μπορεί να αυξηθούν σε ασθενείς με ενεργό νόσο, αλλά τα ευρήματα αυτά δεν είναι ειδικά.

Η διάγνωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet μπορεί να βοηθηθεί με διάφορα ταξινομικά κριτήρια.  Όπως άλλα ταξινομικά κριτήρια, τα κριτήρια αυτά έχουν αναπτυχθεί για να διευκολύνουν την περαιτέρω έρευνα και εκπαίδευση και όχι την διάγνωση της νόσου [Smith EL and Shmerling RH, 1999; Dinc A et al, 2005]. Υποστηρίζεται ότι η ακρίβειά τους είναι μεγαλύτερη σε πληθυσμούς με χαμηλό, παρά με μεγάλο, επιπολασμό της νόσου [Dinc A et al, 2005].

Διεθνή κριτήρια για την διάγνωση της νόσου Αδαμαντιάδη-Behcet (The International Criteria for Behçet’s disease; ICBD) [Davatchi F et al, 2007]

  • Γεννητικές άφθες– 2 βαθμοί
  • Οφθαλμικές αλλοιώσεις (πρόσθια ραγοειδίτιδα, οπίσθια ραγοειδίτιδα ή αγγειίτιδα αμφιβληστροειδούς) – 2 βαθμοί
  • Αφθώδης στοματίτιδα– Ενας βαθμός
  • Δερματικές αλλοιώσεις (ψευδοθυλακίτιδα ή οζώδες ερύθημα) – Ενας βαθμός
  • Αγγειακές αλλοιώσεις (επιπολής φλεβίτιδα, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, θρόμβωση μεγάλων φλεβών, αρτηριακή θρόμβωση ή ανεύρυσμα) – Ενας βαθμός
  • Παθεργία– Ενας βαθμός

Για την διάγνωση χρειάζονται τουλάχιστον 3 συνολικά βαθμοί. Τα κριτήρια αυτά έχουν ευαισθησία 87-96.5%, ειδικότητα, 88.9-97. 3% και ακρίβεια, 74.2-85.5% [Davatchi F, 2012].

Κριτήρια διεθνούς ομάδας μελέτης (The International Study Group (ISG) criteria [Criteria for diagnosis of Behcet’s disease, 1990])

Είναι τα πλέον διαδεδομένα και αποδεκτά κριτήρια για την διάγνωση του συνδρόμου Αδαμαντιάδη -Behcet. Χρειάζονται την παρουσία υποτροπιαζουσών στοματικών αφθών (τουλάχιστον 3 φορές μέσα σε ένα χρόνο), σε συνδυασμό με 2 από τα εξής, με την απουσία άλλων συστηματικών νοσημάτων :

  • Υποτροπιάζουσες γεννητικές άφθες (αφθώδη έλκη ή ουλοποίηση)
  • Οφθαλμικές αλλοιώσεις (πρόσθια ή οπίσθια ραγοειδίτιδα, κύτταρα στο υαλοειδές στην εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, ή αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς διαπιστωμένη από Οφθαλμίατρο)  
  • Δερματικές αλλοιώσεις (οζώδες ερύθημα, ψευδο-αγγειίτιδα, , βλατιδοφλυκταινώδεις αλλοιώσεις ή οζίδια τύπου ακμής συμβατά με νόσο Αδαμαντιάδη – Behcet)
  • Θετική παθεργική δοκιμασία

Τα κριτήρια αυτά φαίνονται σχετικά ευαίσθητα και ειδικά [O’ Neill TW et al, 1994; Ferraz MB et al, 1995]. Η ειδικότητα και ευαισθησία τους ανέρχεται σε 95 και 100%, αντίστοιχα [Ferraz MB et al, 1995].

Κριτήρια συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [O’ duffy και Goldstein]

Υποτροπιάζουσες αφθώδεις ελκώσεις του στόματος, σε συνδυασμό με 2 από τα ακόλουθα:

  • Γεννητικά έλκη
  • Υμενίτιδα
  • Οπίσθια ραγοειδίτιδα
  • Παθεργία ή
  • Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα

με την απουσία φλεγμονώδους εντεροπάθειας, συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, συνδρόμου Reiter και ερπητικών λοιμώξεων [O’ Duffy JD, 1974].

Η παθεργία ορίζεται ως μία βλατίδα διαμέτρου ≥ 2 χιλιοστών, η οποία εμφανίζεται 24-48 ώρες μετά το τρύπημα του δέρματος του αντιβραχίου με μία βελόνα 5 mm 20 gauge.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Υποτροπιάζοντα στοματικά έλκη και στοματίτιδα

  • Απλός έρπητας
  • Γραμμική νόσος IgA
  • Επουλωτικό πεμφιγοειδές
  • Καλοήθη αφθώδη έλκη
  • Κοιλιοκάκη
  • Κοινή πέμφιγα
  • Κυκλική ουδετεροπενία
  • Ομαλός λειχήνας
  • Πεμφιγοειδές
  • Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες
  • Σύνδρομο Stevens-Johnson

Αυτοφλεγμονώδη νοσήματα

  • Οικογενής Μεσογειακός πυρετός
  • Σύνδρομο PFAPA (περιοδικός πυρετός, αφθώδης στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, αυχενική λεμφαδενοπάθεια)
  • Σύνδρομο υπερανοσοσφαιρίνης D

Αλλα συστηματικά ρευματικά νοσήματα :

  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Πρωτοπαθές σύνδρομο Sjögren
  • Αντιδραστική αρθρίτιδα

Αλλα αίτια

  • Οι οδοντικές προθέσεις και ορισμένα προϊόντα στοματικής υγιεινής μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό και έλκη του στόματος.
  • Φάρμακα, όπως μεθοτρεξάτη

Νευρολογικές εκδηλώσεις

  • Ατυπο εγκεφαλικό επεισόδιο
  • Λοιμώξεις
  • Κακοήθειες (περιλαμβανομένου του λεμφώματος)
  • Πολλαπλή σκλήρυνση
  • Πρωτοπαθές σύνδρομοSjögren
  • Σαρκοείδωση
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Παθήσεις συνδεόμενες με δερματική αγγειίτιδα μικρών αγγείων, φλεγμονώδεις οφθαλμοπάθειες, νευρολογικά νοσήματα, αγγειακές παθήσεις, αρθρίτιδα ή ανεξήγητα συστηματικά νοσήματα :

  • Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
  • Αντιδραστική αρθρίτιδα
  • Κακοήθη νοσήματα
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  • Οικογενής Μεσογειακός πυρετός και άλλα αυτοφλεγμονώδη νοσήματα
  • Σαρκοείδωση
  • Συστηματικές λοιμώξεις (φυματίωση, AIDS, σύφιλη)
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες
  • Ψωριασική αρθρίτιδα
  • Άλλες αγγειίτιδες

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η νόσος έχει μακροχρόνια, υποτροπιάζουσα διαδρομή, χαρακτηριζόμενη από εξάρσεις και υφέσεις. Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet φαίνεται ότι είναι περισσότερο σοβαρό σε νέους, άρρενες και ασθενείς καταγόμενους από την Μέση ή Απω Ανατολή [Yazici H et al, 1996; Kural-Seyahi E et al, 2003].

H νοσηρότητα και θνητότητα  στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet οφείλεται στις νευρολογικές επιπλοκές, τις οφθαλμικές επιπλοκές και την προσβολή των μεγάλων αρτηριών ή φλεβών.

Οι οφθαλμικές και νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή αναπηρία [Chamberlain MA, 1977; Colvard DMet al, 1977; Akutsu Y et al, 1990; Uziel Y et al, 1998].

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις παρατηρούνται στο 10-30% των ασθενών, είναι οι σοβαρότερες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet και έχουν κακή πρόγνωση.

Οι αρτηριακές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς και οι φλεβικές αλλοιώσεις είναι προγνωστικοί παράγοντες τύφλωσης, η οποία είναι μια από τις πλέον σοβαρές επιπλοκές του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet. Πολλοί ασθενείς, ιδιαίτερα Τουρκικής και Ιαπωνικής καταγωγής, με προσβολή των οφθαλμών, υποφέρουν από προοδευτική απώλεια της όρασης.

Οι οφθαλμικές και νευρολογικές αλλοιώσεις μπορεί να βελτιωθούν με την ανοσοκατασταλτική θεραπεία, αλλά συχνά δεν αναστρέφονται πλήρως. Χωρίς επιθετική θεραπεία, συνήθως εξελίσσονται.

Οι ασθενείς με θρόμβωση των φλεβών της σκληρής μήνιγγας η άλλες μη παρεγχυματικές βλάβες είναι λιγότερο πιθανό να εμφανίσουν υποτροπές της νόσου, αναπηρία ή πρόωρο θάνατο. Αντιθέτως, οι ασθενείς με παρεγχυματική νόσο έχουν χειρότερη έκβαση και μπορεί να έχουν υποτροπές – υφέσεις ή προοδευτική διαδρομή της νόσου [Akman-Demir G et al, 1999; Kalra S et al, 2014; Kidd D et al, 1999].

Η ανάλυση του ΕΝΥ μπορεί επίσης να βοηθήσει στον προσδιορισμό της πρόγνωσης. Σε μία μελέτη, το 90% περίπου των ασθενών με αυξημένα επίπεδα λευκωμάτων ή πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ είχαν επιπρόσθετες νευρολογικές εκδηλώσεις, προοδευτική αναπηρία ή πέθαναν πρόωρα σε διάστημα τουλάχιστον 3 ετών παρακολούθησης [Akman-Demir G et al, 1999].

Το σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet έχει το ιδίωμα να προσβάλλει τόσο τις αρτηρίες, όσο και τις φλέβες.Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις της προσβολής των φλεβών στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet είναι η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, συνήθως των κάτω άκρων. Θρόμβωση της κοίλης φλέβας επίσης μπορεί να παρατηρηθεί, η οποία μπορεί να επεκταθεί στις ηπατικές φλέβες, οδηγώντας σε σύνδρομο Budd-Chiari.

Η προσβολή των αρτηριών εκδηλώνεται θρόμβωση ή σχηματισμό ανευρυσμάτων, τα οποία μπορεί να σπάσουν με θανατηφόρα κατάληξη, ιδιαίτερα εάν εντοπίζονται στις πνευμονικές αρτηρίες.

Τα ανευρύσματα της πνευμονικής αρτηρίας συνδέονται με κακή πρόγνωση, αν και η πρόγνωση φαίνεται ότι έχει βελτιωθεί, πιθανώς σαν αποτέλεσμα πρωϊμότερης αναγνώρισης και θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες [Hamuryudan V et al, 2004].

Στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet προσβάλλονται τα μικρά αγγεία του γαστρεντερικού βλεννογόνου, οδηγώντας σε έλκη (ιδιαίτερα στην ειλεοτυφλική περιοχή) ή τα μεγάλα αγγεία, οδηγώντας σε ισχαιμία και έμφρακτο. Τα έλκη είναι επιφανειακά ή, συνήθως, βαθειά και μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση του εντέρου. Οι γαστρεντερικές επιπλοκές ακόμα συνδέονται με γαγγραινώδες πυόδερμα και βλατιδοφυσαλιδώδεις αλλοιώσεις, ιδιαίτερα στα παιδιά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ – BEHCET

1.   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  • Αζαθειοπρίνη
  • Θαλιδομίδη
  • Ιντερφερόνες
  • Κολχικίνη
  • Κορτικοστεροειδή
  • Κυκλοσπορίνη
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • Μεθοτρεξάτη
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Πεντοξυφυλλίνη
  • Τακρόλιμους
  • Χλωραμβουκίλη
  • Αναστολείς TNF-a
  • Ανακίνρα
  • Τοσιλιζουμάμπη

2.   ΆΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

  • Αλεμτουζουμάμπη (alemtuzumab; Campath 1-H)
  • Αζιθρομυκίνη
  • Ανθελονοσιακά
  • Αντιβιοτικά
  • Δαψόνη
  • Ρεβαμιπίδη

3.  ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  • Αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων
  • Αφαίρεση κοκκιοκυττάρων (granulocytapheresis)
  • Ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης
  • Καταστροφή λεμφοκυττάρων με αντι-CD52 αντίσωμα CAMPATH 1-H
  • Μεταμόσχευση μυελού των οστών
  • Μεταμόσχευση νεφρού 
  • Πλασμαφαίρεση
  • GCAP (Adsorptive granulocyte/monocyte apheresis)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΝ ΟΡΓΑΝΟ

  • Προσβολή αγγείων
  • Αρθρίτιδα
  • Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις
  • Γαστρεντερικές εκδηλώσεις 
  • Θρόμβωση εγκεφαλικών κόλπων, εγκεφαλικών και πνευμονικών φλεβών
  • Οφθαλμικές εκδηλώσεις
  • Νεφρικές εκδηλώσεις
  • Νευρολογικές εκδηλώσεις

Η θεραπεία του συνδρόμου ΑΒ είναι δύσκολη και εξαρτάται από την εντόπιση και βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων. Εχουν χρησιμοποιηθεί πολλοί και διάφοροι παράγοντες, με ποικίλη αποτελεσματικότητα. Οι νέοι άρρενες έχουν πιθανώς χειρότερη πρόγνωση και πρέπει να θεραπεύονται επιθετικότερα.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ – BEHCET

Αζαθειοπρίνη

Η αζαθειοπρίνη είναι αποτελεσματική σε όλες σχεδόν τις εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet.

Ενδείξεις

Η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται εναλλακτικά για την θεραπεία της αγγειίτιδας, των χρόνιων προοδευτικών αλλοιώσεων του ΚΝΣ, της αρτηρίτιδας και των φλεβικών θρομβώσεων, των ελκών του στόματος, του δέρματος και των γεννητικών οργάνων [Yazici H et al, 1990; Hamuryudan H et al, 1997] και της οπίσθιας ραγοειδίτιδας και πανραγοειδίτιδας [Saadoun D et al, 2010].

Σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη μελέτη είναι αποτελεσματική και στην αρθρίτιδα του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [Yazici H et al, 1990].

Εάν συνδυασθεί με κορτιζόνη προλαβαίνει την οφθαλμική προσβολή και την ραγοειδίτιδα με υπόπυο, ιδιαίτερα όταν χορηγηθεί σε πρώιμα στάδια [Yazici H et al, 1990].

Δόσεις : 1-3 mg/kg/24ωρο peros

Προσοχή : Πριν από την έναρξη της θεραπείας με αζαθειοπρίνη συνιστάται γενετικός έλεγχος για την ύπαρξη μεθυλτρανσφεράσης της θειοπουρίνης

Αζιθρομυκίνη

Βελτιώνει την θυλακίτιδα και τα στοματικά έλκη [Mumcu G et al, 2005].

Δαψόνη

Σε δόση 100 mg ημερησίως βελτιώνει τις βλεννογονοδερματικές εκδηλώσεις [Sharquie KE et al, 2002; Joshi A and Mamta M, 2004].

Θaλιδομίδη

Η θαλιδομίδηβελτιώνει τα σοβαρά και ανθεκτικά στη θεραπεία στοματικά ή γεννητικά έλκη [Gardner-Medwin JM et al, 1994], το οζώδες ερύθημα και τα διατιτραίνοντα εντερικά έλκη [Sayarlioglu M et al, 2004].

Πάντως, σε μία μελέτη 96 ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet είχε μέτριο αποτέλεσμα. Μόνο μία μειοψηφία ασθενών ανταποκρίθηκε στη θεραπεία, ενώ μερικές εκδηλώσεις της νόσου (οζώδες ερύθημα) επιδεινώθηκαν [Hamuryudan V et al, 1988].

Δόση : 100 mgημερησίως.

Επιπλοκές : Η θαλιδομίδη είναι τερατογόνος και επιπλέκεται συχνά με περιφερική νευροπάθεια.

Συμπέρασμα

  • Η θαλιδομίδη είναι αποτελεσματική στα στοματικά και γεννητικά έλκη και την ψευδοθυλακίτιδα, αλλά υποτροπές είναι συχνές με την διακοπή της.
  • Η χρήση της συνιστάται να γίνεται από κλινικούς πεπειραμένους με την θεραπεία του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet. Επειδή προκαλεί σοβαρές παραμορφώσεις στο έμβρυο, αντισυλληπτικά μέτρα είναι επιβεβλημένα.
  • Επειδή δύσκολα βρίσκεται, είναι διαθέσιμη στις περισσότερες χώρες για ερευνητικούς σκοπούς και λόγω των επιπλοκών της γενικά επιφυλάσσεται για ανθεκτικές περιπτώσεις σε ασθενείς που ακολουθούν αυστηρές μεθόδους αντισύλληψης.

Ιντερφερόνες

Η ιντερφερόνη α-2a και α-2b, σύμφωνα με μερικές σειρές και περιγραφές περιπτώσεων και συστηματικές ανασκοπήσεις, βελτιώνει τις βλεννογονοδερματικές, οφθαλμικές, αρθρικές και νευρολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [KotterIetal, 2004; Kuemmerle-DeschnerJB et al, 2008; Yalcindag FN and Uzun A, 2010].

Δόσεις : 3-19 εκ. μονάδες 3 φορές εβδομαδιαίως.

Επιπλοκές : Συμπτώματα παρόμοια με γρίπη, κατάθλιψη.

Κολχικίνη

Οι κλινικές μελέτες έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα [Aktulga E et al, 1980; Kazokoglu H et al, 1991; Saenz A et al, 2000; Yurdakul S et al, 2001; Kaklamani VG and Kaklamanis PG, 2001].

Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, βελτιώνει τις δερματικές αλλοιώσεις (στοματικά και γεννητικά έλκη, ψευδο-θυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα), την ραγοειδίτιδα και την αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς [YurdakulSetal, 2001; Davatchi F et al, 2009].

Ακόμα, σύμφωνα με μία ελεγχόμενη μελέτη, σε δόση 1-2 mgημερησίως, είναι αποτελεσματική στην αρθρίτιδα του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Yurdakul S et al, 2001]. Κατ’ άλλους, δεν έχει αποτέλεσμα στην αρθρίτιδα [Saenz A et al, 2000].

Δόση

  • Ενήλικες : 1-2 mg/24ωρο.
  • Παιδιά ηλικίας <5 ετών : 0.5 mg/24ωρο. 
  • Παιδιά ηλικίας >5 ετών: 0.5-1.5 mg/24ωρο, τιτλοποιημένη έως την μέγιστη ανεκτή δόση.

Επιπλοκές

Η κολχικίνη έχει στενό «θεραπευτικό παράθυρο» και οι δόσεις της πρέπει να τροποποιούνται εάν προκαλέσει επιπλοκές (όπως π.χ. κυτταροπενίες). Σε δόσεις >1.5 mg ημερησίως μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές.

Συμπέρασμα

  • Η κολχικίνη βελτιώνει τις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις, μειώνοντας τον αριθμό το μέγεθος και τις υποτροπές των αφθών
  • Χρησιμοποιείται συστηματικά σε συνδυασμό με άλλους θεραπευτικούς παράγοντες.
  • Η διακοπή της συνήθως συνοδεύεται από σοβαρές εξάρσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet

Κορτικοστεροειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται για την θεραπεία των ασθενών με μέτριο έως σοβαρό σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Η αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών ποικίλλει ανάλογα με το σχήμα και την οδό χορήγησης [Mat C et al, 2006]. Αν και η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet, μέχρι τώρα δεν έχουν γίνει υψηλής ποιότητας, πλασέμπο-ελεγχόμενες μελέτες με γλυκοκορτικοειδή.

Καταστέλλουν τις περισσότερες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet, αλλά δεν προλαβαίνουν την άνοια ή την τύφλωση. Κατ΄ άλλους, δεν έχουν αποτέλεσμα, ιδιαίτερα στην εγκεφαλική και οφθαλμική προσβολή [O’ Duffy JD and Goldstein NP, 1976].

Δόσεις

Μεγάλες δόσεις μπορεί να χρειασθούν σε ασθενείς με απειλητική για την ζωή ή τα όργανα νόσο. Μικρότερες δόσεις αρκούν σε λιγότερο οξείες ή σοβαρές περιπτώσεις [Pipitone N et al, 2006; Barnes CG, 2006].

Τοπικά σκευάσματα

Τοπική τριαμσινολόνη (Aristocort, Kenalog) : Μειώνει τον πόνο και την φλεγμονή των αφθωδών ελκών.

Αλοιφή βηταμεθαζόνης (Alphatrex, Diprolene, Maxivate) : Μειώνει τον πόνο και την φλεγμονή των γεννητικών ελκών.

Ενέσιμη δεξαμεθαζόνη (Decadron) : Χορηγείται υποτενόντια για την αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς.

Συστηματικά σκευάσματα

Πρεδνιζόνη per os (Deltasone, Orasone)

Ενδείξεις :

  • 1ης γραμμής θεραπεία γαστρεντερικών αλλοιώσεων, οξείας μηνιγγοεγκεφαλίτιδας και χρόνιων προοδευτικών αλλοιώσεων του ΚΝΣ και αρθρίτιδας(σε μεγάλες δόσεις)
  • 2ης γραμμής θεραπεία οζώδους ερυθήματος, πρόσθιας ραγοειδίτιδας, αγγειΐτιδας αμφιβληστροειδούς, φλεβικής θρόμβωσης και αρθρίτιδας (σε μικρές δόσεις)

Δόσεις

  • Μικρές : 0.05-.5 mg/kg/24ωρο
  • Μεγάλες : έως 2 mg/kg/24ωρο

Αρθρίτιδα

  • Πρεδνιζόνη 10 mg/24ωρο
  • Μείωση σε δόση συντήρησης 5 mg/24ωρο για να περιορισθούν οι δυνητικές επιπλοκές της.

Μεθυλπρεδνιζολόνη (Medrol, Solu-Medrol)

Ενδείξεις

  • Πρώτης γραμμής θεραπεία σε περιπτώσεις προοδευτικής, σοβαρής, απειλητικής για την ζωή ή τα όργανα, νόσου (π.χ. οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, χρόνιες προοδευτικές αλλοιώσεις του ΚΝΣ, αρτηρίτιδα)
  • Εναλλακτική θεραπεία γαστρεντερικών αλλοιώσεων και φλεβικής θρόμβωσης

Δόση : 30 mg/kg/24ωρο έως 1.000 mg Χ 1-5 (συνήθως 3) ημέρες IV ή/και σε εβδομαδιαίες ώσεις.

Κυκλοσπορίνη (Sandimmune, Neoral)

Η κυκλοσπορίνη είναι 1ης γραμμής θεραπεία για την αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς και βελτιώνει τις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις.

Eίναι αποτελεσματική κυρίως στις αρθρικές, οφθαλμικές και βλεννογονοδερματικές εκδηλώσεις του ΑΒ [Ozyazgan Y et al, 1992; Atmaca LS and Batioglu F, 1994; Sajjadi H et al, 1994].

Πάντως, μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική στη προσβολή του ΚΝΣ [Lotter I et al, 2006] και, μετά την διακοπή της, η νόσος συχνά υποτροπιάζει [Atmaca LS and Batioglu F, 1994]. Γενικά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή [Whitcup SM et al, 1994] και, συχνά, σε σοβαρές ή ανθεκτικές περιπτώσεις, με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως π.χ. αζαθειοπρίνη [Kaklamani VG and Kaklamanis PG, 2001].

Σύσταση : Η EULAR συνιστά να γίνεται με προσοχή η χρήση της κυκλοσπορίνης σε ασθενείς με προσβολή του ΚΝΣ [Hatemi G et al, 2009].

Σύγκριση με άλλες θεραπείες

Σύγκριση με κορτιζόνη + χλωραμβουκίλη : Η κυκλοσπορίνη είναι περισσότερο αποτελεσματική στην οφθαλμική προσβολή από τον συνδυασμό της πρεδνιζολόνης με χλωραμβουκίλη [BenEzra D et al, 1988; Elidan J et al, 1991].

Σύγκριση με κυκλοφωσφαμίδη : Σε ασθενείς με ενεργό ραγοειδίτιδα η κυκλοσπορίνη βελτιώνει την οπτική οξύτητα περισσότερο από μηνιαίες ενδοφλέβιες ώσεις 1 gr κυκλοφωσφαμίδης μετά από 6 μήνες, αλλά στον ίδιο βαθμό με αυτές μετά από 2 χρόνια [Ozyazgan Y et al, 1992].

Δόση : 2-5 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid ή tid.

Επιπλοκές : To 50% των ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet που θεραπεύονται με κυκλοσπορίνη παρουσιάζει αύξηση των συγκεντρώσεων της κρεατινίνης στον ορό, η οποία αναστρέφεται με την μείωση της δόσης του φαρμάκου [Sajjadi H et al, 1994].

Η υπέρταση είναι συχνή επιπλοκή της κυκλοσπορίνης. Νευροτοξικότητα είναι επίσης συχνή και συχνά δύσκολο να διακριθεί από τις νευρολογικές εκδηλώσεις της νόσου αυτής καθαυτής [Sakane T and Takeno M, 1993].

Κυκλοφωσφαμίδη (Cytoxan, Neosar)

Η κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιείται ως εναλλακτική θεραπεία της αγγειίτιδας του αμφιβληστροειδούς, της αρθρίτιδας, των χρόνιων προοδευτικών αλλοιώσεων του ΚΝΣ, των φλεβικών θρομβώσεων και της αρτηρίτιδας [Du LT et al, 1990].

Σε συνδυασμό με κορτικοειδή, είναι αποτελεσματική στις οφθαλμικές, νευρολογικές και αγγειακές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Tunaci M et al, 1999;  Davatchi F et al, 1999].

Οι ενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαμίδης έχουν καλύτερο αποτέλεσμα από την μεθυλπρεδνιζολόνη στη ραγοειδίτιδα [Hamza M et al, 1992]. Αλλοι υποστηρίζουν ότι η κυκλοφωσφαμίδη δεν έχει αποτέλεσμα στην οφθαλμική νόσο [Kazokoglu H et al, 1991].

Παρόμοια, μία συστηματική ανασκόπηση (Cochrane) υποστηρίζει ότι δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για την χρήση της κυκλοφωσφαμίδης στη θεραπεία του συνδρόμου Αδαμαντιάδη –Behcet, ιδιαίτερα των οφθαλμικών επιπλοκών [Saenz A et al, 2000].

Σε μία μελέτη σύγκρισης της κυκλοφωσφαμίδης [1 gIVσε μηνιαίες ώσεις) με την  κυκλοσπορίνη (5 mg/kg ημερησίως) σε 23 ασθενείς με ραγοειδίτιδα, η οπτική οξύτητα βελτιώθηκε με την κυκλοσπορίνη, αλλά όχι με την κυκλοφωσφαμίδη [Ozyazgan Y et al, 1992].

Δόση :

  • 50-100 mg/m2/24ωρο per os (1-2.5 mg/kg) ή
  • 500-1000 mg/m2/δόση IV/μήνα; συνολική δόση έως 1000 mg

Προσοχή : Λόγω της τοξικότητάς της, η κυκλοφωσφαμίδη έχει αντικατασταθεί από τους αναστολείς της καλσινευρίνης και τους αντι-TNFπαράγοντες.

Μεθοτρεξάτη

Περιορίζει τα συμπτώματα της φλεγμονής (δηλ. πόνο, διόγκωση, δυσκαμψία). Είναι αποτελεσματική στην αρθρίτιδα και μπορεί να προλάβει την επιδείνωση της προσβολής του ΚΝΣ [Hirohata S et al, 1998].

Δόση : 7.5-10 mg/m2/εβδομάδα, αυξανόμενη, ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις, έως 30 mg/m2/εβδ. (ή 1 mg/kg).

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Βελτιώνουν τις αρθρικές ενοχλήσεις, αλλά δεν έχουν πάντα αποτέλεσμα [Yurdakul S et al, 1983].

Μυκοφαινολική μοφετίλη 

Μία μελέτη εγκαταλείφθηκε μετά την αποτυχία που είχε η μυκοφαινολική μοφετίλη στις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις 6 ασθενών με σύνδρομο ΑΒ [Adler YD et al, 2001].

Πάντως, σύμφωνα με περιγραφές περιπτώσεων, μπορεί να βελτιώσει μερικούς ασθενείς με νευρολογικές κυρίως εκδηλώσεις [Shugaiv E et al, 2001].

Πεντοξυφυλλίνη (Trental)

Βελτιώνει τις οφθαλμικές και άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [Yasui K et al, 1996].

Ρεβαμιπίδη (Rebamipide)

Σε δόση 300 mg/24ωρο βελτιώνει τα στοματικά έλκη [Matsuda T et al, 2003].

Τακρόλιμους

Είναι ένας αναστολέας της καλσινευρίνης παρόμοιος με την κυκλοσπορίνη. Εχει παρόμοιο προφίλ επιπλοκών, αλλά πιθανώς είναι καλύτερα ανεκτός από μερικούς ασθενείς [Marshall SE, 2004].

Χλωραμβουκίλη  (Leukeran)

Η χλωραμβουκίλη χρησιμοποιείται ως εναλλακτικός παράγοντας για την θεραπεία της αγγειίτιδας του αμφιβληστροειδούς, των χρόνιων προοδευτικών αλλοιώσεων του ΚΝΣ και των φλεβικών θρομβώσεων.

Eίναι αποτελεσματική στις οφθαλμικές, νευρολογικές και αγγειακές εκδηλώσεις της νόσου, αλλά η χρήση της έχει περιορισθεί λόγω της σημαντικής αθροιστικής τοξικότητας και της αυξημένης πιθανότητας ανάπτυξης κακοήθειας [Rakover Y et al, 1989; Tessler HH and Jennings T, 1990].

Δόση : 0.1-0.2 mg/kg/24ωρο per os.

Βιολογικοί παράγοντες

1.   Αναστολείς TNF-a

Σύμφωνα με μη ελεγχόμενες αναφορές, οι αναστολείς του TNF-a βελτιώνουν την ραγοειδίτιδα, τις βαριές γαστρεντερικές διαταραχές, τα σοβαρά έλκη και την αγγειίτιδα του ΚΝΣ.

Μπορούν ακόμα να καταστείλουν την δραστηριότητα της νόσου, συνήθως σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη ή άλλα DMARDs. Βελτίωση έχει αναφερθεί με την ινφλιξιμάμπη, αδαλιμουμάμπη και ετανερσέπτη.

Ινφλιξιμάμπη (Remicade)

Η ινφλιξιμάμπη είναι αποτελεσματική στην οφθαλμική προσβολή, στην προσβολή των μειζόνων οργάνων και σε άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Cantini F et al, 2012; Lee JH et al, 2013; Takeuchi M et al, 2014].

Ετανερσέπτη  (Enbrel)

Βελτιώνει τις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις [Melikoglu M et al, 2005], αν και φαίνεται ότι είναι λιγότερο αποτελεσματική στις οφθαλμικές και γαστρεντερικές εκδηλώσεις της νόσου [Pipitone N et al, 2006; Sfikakis PP et al, 2007; Arida A et al, 2011].

Αδαλιμουμάμπη (Humira)

Σύμφωνα με μερικές μικρές μελέτες, η αδαλιμουμάμπη είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [Calvo CatalaJ et al, 2011; Diaz-Llopis M et al, 2012; Perra D et al, 2012].

Σε μια σειρά περιπτώσεων, βελτίωσε τις οφθαλμικές εκδηλώσεις σε 11 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet [Bawazeer A et al, 2001].

Σε άλλη μελέτη, από τους 17/69 ασθενείς που απέτυχαν ή είχαν αντιδράσεις στην ενδοφλέβια θεραπεία με ινφλιξιμάμπη, οι 9 είχαν σταθερή ύφεση της νόσου και οι 3, καλή ανταπόκριση στην θεραπεία με αδαλιμουμάμπη [Olivier I et al, 2011].

2.   Ριτουξιμάμπη

Σε μία τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη 20 ασθενών με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς και οίδημα ανθεκτικό στα κυτταροτοξικά φάρμακα, η ριτουξιμάμπη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη και πρεδνιζολόνη ήταν περισσότερο αποτελεσματική από την θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη και πρεδνιζολόνη [Davatchi F et al, 2010].

3.   Ανακίνρα

Το ανακίνρα βελτίωσε 8 από τους 9 ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet ανθεκτικό στους αναστολείς του TNF-a, αν και μετά την διακοπή της η νόσος υποτροπίασε [Cantarini L et al, 2013].

Ενας ασθενής με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet ανθεκτικό στη πρεδνιζόνη, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, ινφλιξιμάμπη με μεθοτρεξάτη και κολχικίνη θεραπεύθηκε επιτυχώς με ανακίνρα [Botsios C et al, 2008].

4.   Τοσιλιζουμάμπη

Hτοσιλιζουμάμπη είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με σοβαρές νευρολογικές και οφθαλμικές εκδηλώσεις ανθεκτικές σε άλλες θεραπείες [Shapiro LS et al, 2012; Urbaniak P et al, 2012; Hirano T et al, 2012]. Πάντως, σε 2 ασθενείς δεν είχε αποτέλεσμα στις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις [Diamantopoulos AP and Hatemi G, 2013].

5.  Γκεβοκιζουμάμπη (Gevokizumab )

gevokizumab είναι ένα δυνητικό μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο αναστέλλει ισχυρά την IL-1b. Η gevokizumab είναι αποτελεσματική στην καταστολή της ραγοειδίτιδας, αλλά όχι στις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις [Gul A et al, 2012].

Καταστροφή λεμφοκυττάρων με αντι-CD52 αντίσωμα CAMPATH 1-H

Σε δόση 134 mg εφάπαξ μπορεί να προκαλέσει ύφεση της νόσου [Lockwood CM et al, 2003].

GCAP (Adsorptive granulocyte/monocyte apheresis).

Βελτιώνει τα στοματικά και γεννητικά έλκη τα οποία ανθίστανται σε άλλες θεραπείες [Kanekura T et al, 2004].

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η επιλογή της θεραπείας του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet εξαρτάται από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου.

Η προσβολή των οφθαλμών, του ΚΝΣ και των μεγάλων αγγείων απαιτεί κορτικοστεροειδή και έναν δεύτερης γραμμής παράγοντα, όπως οι κυτταροτοξικοί ή βιολογικοί παράγοντες.

Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν τις περισσότερες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet, αλλά δεν προλαβαίνουν την άνοια ή την τύφλωση και συνδέονται με επιπλοκές που αυξάνονται με την διάρκεια της θεραπείας.

Η αζαθειοπρίνη είναι ευρέως αποδεκτή ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς με σοβαρή οφθαλμική νόσο, ιδιαίτερα του οπίσθιου διαμερίσματος.

Η κυκλοφωσφαμίδη, η κυκλοσπορίνη και η αζαθειοπρίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προσβολή των μεγάλων αγγείων. Εξ αυτών προτιμάται η κυκλοφωσφαμίδη για τα αρτηριακά ανευρύσματα.

Τα κορτικοστεροειδή, η αζαθειοπρίνη, η ιντερφερόνη-α, η κυκλοφωσφαμίδη, η μεθοτρεξάτη και οι αναστολείς του TNF-a είναι αποτελεσματικά στην προσβολή του ΚΝΣ. Η κυκλοσπορίνη πρέπει να αποφεύγεται στην προσβολή του ΚΝΣ.

Οι βιολογικοί παράγοντες, ιδιαίτερα οι αναστολείς του TNF-a, είναι αποτελεσματικοί σε ασθενείς με προσβολή μειζόνων οργάνων.

Η κολχικίνη χρησιμοποιείται για την πρόληψη και θεραπεία των ελκών και της αρθρίτιδας.

Τα κορτικοστεροειδή, η σουλφασαλαζίνηκαι η αζαθειοπρίνη είναι χρήσιμα στα έλκη και οι ανταγωνιστές του TNF-a και η θαλιδομίδη είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με ανθεκτική νόσο.

ΠΙΝΑΚΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ - BEHCET

Τοπική θεραπεία

Αλοιφή τριαμσινολόνης

  • Δόση : 3 φορές ημερησίως
  • Ενδειξη : Ελκη στόματος

Αλοιφή βηταμεθαζόνης

  • Δόση : 3 φορές ημερησίως
  • Ενδειξη : Γεννητικά έλκη

Τετρακυκλίνη

  • Δόση : 250 mg 1 φορά ημερησίως [το περιεχόμενο μιας κάψουλας διαλύεται σε 5 ml ύδατος και εφαρμόζεται τοπικά)
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος

Συστηματική θεραπεία

Αζαθειοπρίνη

  • Δόση : 100 mg/24ωρο ΡΟ
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα

Δαψόνη

  • Δόση : 100 mg/24ωρο ΡΟ
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα

Θαλιδομίδη

  • Δόση: 100-300 mg/24ωρο PO
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα

Ιντερφερόνη-α

  • Πρόκληση ύφεσης : 6 Χ 106 IU/24ωρο SC X 1 μήνα
  • Συντήρηση : 3 Χ 106 IU/24ωρο SC
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα

Κολχικίνη

  • Δόση : 0.5-1.5 mg/24ωρο PO
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα

Πεντοξυφυλλίνη

  • Δόση : 300 mg/24ωρο ΡΟ
  • Ενδειξη : Έλκη στόματος, γεννητικών οργάνων, ψευδοθυλακίτιδα, οζώδες ερύθημα

Πρεδνιζόνη

  • Δόση : 5-20 mg/24ωρο PO
  • Ενδειξη : Οζώδες ερύθημα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑΔΗ-BEHCET ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΝ ΟΡΓΑΝΟ

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΓΓΕΙΩΝ

Η προσβολή των αγγείων στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcetχαρακτηρίζεται από αποφράξεις αγγείων, αρτηριακά ανευρύσματα ή ψευδοανευρύσματα, φλεβοθρομβώσεις και σχηματισμό κιρσών.

Συντηρητική θεραπεία

Προσβολή αγγείων : Πρεδνιζόνη σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη και αζαθειοπρίνη (όπως επί οφθαλμικής προσβολής).

Πνευμονικά αρτηριακά ανευρύσματα ανθεκτικά στα κορτικοστεροειδή και την κυκλοφωσφαμίδη : Ινφλιξιμάμπη [Schreiber BE et al, 2011].

Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα: Μικρές δόσεις ασπιρίνης.

Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα: Συστηματικά αντιπηκτικά.

Προσβολή μειζόνων αγγείων με θρομβώσεις: Συστηματική αντιπηκτική αγωγή σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή, αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη ή κυκλοσπορίνη Α.

Χειρουργική θεραπεία

Ανευρύσματα: Χειρουργική διόρθωση, για να αποφευχθεί η ρήξη τους. Μετεγχειρητικά χορηγούνται ανοσοκατασταλτικά σε συνδυασμό με κορτικοειδή για να αποφευχθεί υποτροπή των ανευρυσμάτων και αντιπηκτικά, για να προληφθεί η θρόμβωση του μοσχεύματος.

Ανευρυσματική διάταση αορτής ή μειζόνων αρτηριών: Διαδερμική τοποθέτηση stent [Park  JH  et al, 2001].

ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρίτιδα: Πρεδνιζόνη peros, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών, ΜΣΑΦ και κολχικίνη.

Ανθεκτικές στην παραπάνω θεραπεία, παρατεταμένες και αναπηρικές προσβολές αρθρίτιδας: Ιντερφερόνη-α, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη ή αναστολείς του TNF-a.

ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Αφθες στόματος και γεννητικά έλκη  

Αζαθειοπρίνη

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη σε δόση 2.5 mg/kg/24ωρο βελτίωσε τα στοματικά και τα γεννητικά έλκη [HaumryudanVetal, 1997; Yazici H et al, 1999].

Amlexanox (5%)

Το Amlexanox (εμπορικό όνομα Aphthasol) είναι ένα αντιφλεγμονώδες, αντιαλλεργικό, ανοσοτροποιητικό φάρμακο χρησιμοποιούμενο στνη θεραπεία των υποτροπιαζόντων αφθωδών ελκών. Μπορεί να καταστέλλει την φλεγμονή αναστέλλοντας την απελευθέρωση ισταμίνης και λευκοτριενών. Ελαττώνει την διάρκεια της επούλωσης και ανακουφίζει από τον πόνο των ελκών του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet. Η πάστα Apthasol 5% χρησιμοποιείται 4 φορές ημερησίως απ’ ευθείας πάνω στα έλκη.

Αναισθητικά (τοπικά)

Η γέλη λιδοκαΐνης 2% (lidocaine gel 2%) είναι αποτελεσματική.

Ανακίνρα

Ενας ασθενής με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet ανθεκτικό στην πρεδνιζόνη, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, ινφλιξιμάμπη με μεθοτρεξάτη και κολχικίνη θεραπεύθηκε επιτυχώς με ανακίνρα [Botsios C et al, 2008].

Αντι-TNF-a παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη)

Είναι αποτελεσματικοί στις βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Melikoglu M et al, 2005].

Γλυκοκορτικοειδή (τοπικά)

Ανακουφίζουν από τον πόνο των στοματικών και γεννητικών ελκών εάν εφαρμοσθούν στα αρχικά (πρόδρομα) στάδια των ελκών. Είναι η θεραπεία 1ης εκλογής.

Εφαρμόστε κρέμα ακετονικής τριαμσινολόνης (0.1%), 3-4 φορές ημερησίως μέχρις ότου ο πόνος των ελκών υποχωρήσει. Η τριαμσινολόνη (5-10 mg/mL) μπορεί να ενεθεί μέσα σε μεγάλα αφθώδη έλκη από τους δερματολόγους.

Γλυκοκορτικοειδή (συστηματικά)

Η κορτιζόνη per os ενδείκνυται σε ασθενείς με στοματικά ή γεννητικά έλκη ανθεκτικά στα τοπικά γλυκοκορτικοειδή και την κολχικίνη ή σε ασθενείς με πολλαπλά έλκη.  

Δοσολογικό σχήμα:

  • Πρεδνιζόνη 15 mg/24ωρο.
  • Η δόση μειώνεται σε 10 mg/24ωρο μετά από 1 εβδομάδα και η πρεδνιζόνη διακόπτεται οριστικά μετά από 2-3 εβδομάδες, εφ΄ όσον τα έλκη βελτιωθούν.
  • Εάν οι στοματικές άφθες υποτροπιάσουν, η πρεδνιζόνη μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθεί σε μικρές δόσεις συντήρησης [π.χ. 5 mg ημερησίως) για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Εάν η δόση της πρεδνιζόνης που απαιτείται για τον έλεγχο των στοματικών/γεννητικών ελκών υπερβαίνει τα 10 mgημερησίως ή εάν οι επιπλοκές των κορτικοειδών δεν είναι ανεκτές ακόμα και σε χαμηλές δόσεις, προστίθενται εναλλακτικοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες (αζαθειοπρίνη, αντι-TNF-a παράγοντες, κ.ά.)

Θαλιδομίδη

Είναι αποτελεσματική στα στοματικά και γεννητικά έλκη [Gardner-Medwin JM et al, 1994; Hamuryudan V et al, 1998].

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η θαλιδομίδη σήμερα χρησιμοποιείται σπάνια για την θεραπεία των βλεννογονοδερματικών αλλοιώσεων του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet αφ’ ενός γιατί υπάρχουν άλλοι παράγοντες περισσότερο αποτελεσματικοί και αφ’ ετέρου γιατί μπορεί να προκαλέσει περιφερική νευροπάθεια.

Ιντερφερόνη- a

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή, πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη εμείωσε την συχνότητα των στοματικών αφθών και των γεννητικών ελκών [Alpsoy E et al, 2002].

Κολχικίνη

Εχει μικτά αποτελέσματα στα ελάσσονα στοματικά και γεννητικά έλκη [Aktulga E et al, 1980; Kazakoglu H et al, 1991; Yurdakul S et al, 2001]. Πάντως, σε δόσεις >1.5 mgημερησίως, μπορεί να προκαλέσει σοβαρές γαστρεντερικές διαταραχές. 

Κυκλοσπορίνη

Σε μία ελεγχόμενη μελέτη, η κυκλοσπορίνη, σε δόση 10 mg/kg/24ωρο σε διηρημένες δόσεις, υπερείχε της κολχικίνης στην θεραπεία των ελκών του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet [Masuda K et al, 1989].

Λεναλιδομίδη

Ενας ασθενής με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet και στοματικά έλκη ανθεκτικά στην πρεδνιζόνη, αζαθειοπρίνη, κολχικίνη, δαψόνη και κυκλοσπορίνη ανταποκρίθηκε στην λεναλιδομίδη [Green J et al, 2008].

Pimecrolimus

To Pimecrolimus (Elidel) είναι ένας ανοσοτροποποιητικός παράγοντας χρησιμοποιούμενος στην θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας. Βελτιώνει τον χρόνο της επούλωσης των αφθωδών γεννητικών ελκών του συνδρόμου Αδαμαντιάδη–Behcet [Chams-Davatchi C et al, 2010].

Σουκραλφάτη

Οι στοματικές πλύσεις της σουκραλφάτης σε δόση 1g/5 mL 4 φορές ημερησίως ανακουφίζουν από τον πόνο και ελαττώνουν την συχνότητα και την διάρκεια της επούλωσης των στοματικών ελκών [Alpsoy E et al, 1999]. 

Εάν εφαρμοσθεί τοπικά 4 φορές ημερησίως η σουκραλφάτη μειώνει την συχνότητα και την διάρκεια της επούλωσης και ανακουφίζει από τον πόνο των στοματικών και γεννητικών ελκών [Alpsoy E et al, 1999].

Τετρακυκλίνη (στοματικές πλύσεις)

Διαλύστε το περιεχόμενο μιας κάψουλας τετρακυκλίνης 250 mg σε 5 mLνερό ή αρωματισμένο υγρό και κρατήστε το διάλυμα αυτό μέσα στο στόμα για 2 περίπου λεπτά πριν το καταπιείτε. Κάντε το αυτό 4 φορές ημερησίως.

Υαλουρονικό οξύ

Το υαλουρονικό οξύ (τοπική γέλη 0.2%) βελτιώνει την φλεγμονή και την διάρκεια της επούλωσης και τα στοματικά έλκη [Lee JH et al, 2008].

Οζώδες ερύθημα

Ανταποκρίνεται καλά στην κολχικίνη. Εάν η κολχικίνη δεν έχει αποτέλεσμα, γλυκοκορτικοειδή σε συνδυασμό με έναν άλλο ανοσοκατασταλτικό παράγοντα για να μην εξελιχθεί σε έλκος.

Δοσολογικό σχήμα 

  • Πρεδνιζόνη (40-60 mgperos/24ωρο) + αζαθειοπρίνη (50 mgperos/24ωρο).
  • Η πρεδνιζόνη διατηρείται στο αρχικό ύψος για 1 μήνα και ύστερα μειώνεται σε διάστημα 3-4 μηνών.
  • Η δόση της αζαθειοπρίνης αυξάνεται σε διάστημα 4-6 εβδομάδων σε 2.5 mg/kg.

Αλλοιώσεις τύπου ακμής

Θεραπεύονται όπως και η κοινή ακμή.

Γαγγραινώδες πυόδερμα

Ο καθαρισμός των δερματικών βλαβών στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet μπορεί να επιδεινώσει το γαγγραινώδες πυόδερμα και να το επεκτείνει τοπικά, γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγεται.

Άλλες δερματικές αλλοιώσεις

Εκτός από το οζώδες ερύθημα και το γαγγραινώδες πυόδερμα, οι περισσότερες από τις δερματικές αλλοιώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη-Behcet (τύπου ακμής, φλυκταινοβλατιδώδεις, οζίδια, επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, ψηλαφητή πορφύρα) ανταποκρίνονται στην κολχικίνη και σε χαμηλές έως μέτριες δόσεις γλυκοκορτικοειδών.

Θεραπευτικό σχήμα 

  • Κολχικίνη για ήπιες εκδηλώσεις (1-2 mg/24 ωρο σε διηρημένες δόσεις)
  • Πρεδνιζόνη (αρχικά έως 40 mg/24ωρο) για αλλοιώσεις ανθεκτικές στην κολχικίνη.
  • Δόσεις συντήρησης 5-10 mg/24ωρο συνήθως αρκούν για τον έλεγχο των περισσότερων δερματικών εκδηλώσεων του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η θεραπεία των γαστρεντερικών εκδηλώσεων πρέπει να γίνεται μετά από εκτίμηση της έκτασης και της βαρύτητα των γαστρεντερικών αλλοιώσεων από Γαστρεντερολόγο.

Θεραπευτικό σχήμα :

Πρεδνιζόνη

  • 0.5-1.0 mg/kg/2ωρο επί 1 μήνα [Ward EM et al, 2003] ή έως ότου τα συμπτώματα βελτιωθούν.
  • Μετά από 2-3 μήνες η δόση μειώνεται σε 10 mgημερησίως και, εάν ο έλεγχος της νόσου διατηρείται, ακόμα περισσότερο τους επόμενους 2 μήνες.

Αζαθειοπρίνη

  • 2.5 mg/kg/24ωρο. Η θεραπεία αρχίζει με 50 mg/24 ωρο μετά από εξέταση των αλληλίων της μεθυλτρανσφεράσης της θειοπουρίνης και αυξάνεται με εβδομαδιαία διαστήματα στο επιθυμητό ύψος [συνήθως μέσα σε 1 μήνα).
  • Η αζαθειοπρίνη συνεχίζεται επί 6 τουλάχιστον μήνες, με περιοδικές επανεκτιμήσεις και διαδοχικές ενδοσκοπήσεις από τον Γαστρεντερολόγο, κατά την κρίση του.

Αναστολείς TNF-α

Η ινφλιξιμάμπη και η αδαλιμουμάμπη, σε δόσεις χρησιμοποιούμενες στη θεραπεία των φλεγμονωδών εντεροπαθειών, είναι αποτελεσματικές στις γαστρεντερικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [Travis SP et al, 2001; Kram MT et al, 2003; Lee JH et al, 2013; Kinoshita H et al, 2013; HisamatsuT et al, 2014].

Οι αναστολείς του TNF-α μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και αζαθειοπρίνη. Προτιμότερο να συνδυάζονται με άλλα φάρμακα, κατά προτίμηση αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολική μοφετίλη, μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη.

Δοσολογικό σχήμα :

  • Ινφλιξιμάμπη 5 mg/kg την 0, 2 και 6 εβδομάδα, ακολουθούμενη από 5 mg/kg κάθε 8 εβδομάδες.
  • Αδαλιμουμάμπη 40 mg υποδορίως/15θήμερο.

Σουλφασαλαζίνη

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τον ίδιο τρόπο όπως στη θεραπεία των φλεγμονωδών εντεροπαθειών. Προτιμάται να συνδυάζεται με αναστολείς του TNF-a.

Άλλες θεραπείες

Ολική παρεντερική διατροφή, εντερική διατροφή και χειρουργικές επεμβάσεις, εφ΄όσον ενδείκνυνται [Hisamatsu T et al, 2014].

ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΟΛΠΩΝ, ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ

Η θεραπεία των καταστάσεων αυτών πρέπει να γίνεται ανάλογα με την περίπτωση και σε συνεργασία με τους κατάλληλους ειδικούς [Saadoun D et al, 2009].

Γλυκοκορτικοειδή με/ή χωρίς ανοσοκατασταλτικά

Συστηματικά γλυκοκορτικοειδή με ή χωρίς ανοσοκατασταλτικά, για να περιορισθεί η φλεγμονή η οποία οδηγεί στην θρόμβωση.

Αντιπηκτική αγωγή

Δεν υπάρχει ομοφωνία κατά πόσον η αντιπηκτική αγωγή (βασική θεραπεία για την θρόμβωση των εγκεφαλικών φλεβών) ενδείκνυται για την θρόμβωση των εγκεφαλικών φλεβών. Σε ασθενείς με ανευρύσματα η αντιπηκτική αγωγή αυξάνει τον κίνδυνο της αιμορραγίας [Tayer-Shifman OE et al, 2012; Kalra S et al, 2014].

Σύσταση : Η θεραπεία των θρομβώσεων των εγκεφαλικών κόλπων, των εγκεφαλικών και των πνευμονικών φλεβών συνίσταται στον έλεγχο της συστηματικής φλεγμονής της συνδεόμενης με το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet, πιθανή αντιπηκτική αγωγή (γενικά με βαρφαρίνη) και, σε μερικές περιπτώσεις, τοπική θρομβόλυση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ

Οι οφθαλμικές αλλοιώσεις θεραπεύονται ανάλογα με την βαρύτητά τους.

Πρόσθια ραγοειδίτιδα

  • Τοπικά κορτικοστεροειδή με ένα μυδριατικό (σκοπολαμίνη 0.25% ή κυκλοπεντολάτη 1%). Τα μυδριατικά ανακουφίζουν από τον πόνο τον οφειλόμενο στον σπασμό των μυών που ελέγχουν την κόρη, και παρεμποδίζουν τον σχηματισμό των οπίσθιων συνεχειών μεταξύ ίριδας και φακών.

Η αποτυχία των μυδριατικών μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση της κόρης, λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού μεταξύ της ίριδας και του φακού.

Εάν τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή δεν έχουν αποτέλεσμα, χορηγούνται βραχυπρόθεσμα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή σε δόσεις αρχικά 40 mg PO ημερησίως. Η πρεδνιζόνη μειώνεται μέχρις ότου διακοπεί σε διάστημα 1 μηνός, με την προϋπόθεση ότι έχει θέσει υπό τον ελεγχό της την νόσο.

Οπίσθια ραγοειδίτιδα

Αρχική θεραπεία

  • Γλυκοκορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις και ένας δεύτερος ανοσοκατασταλτικός παράγοντας [Yazici H et al, 1990; Haumryudan V et al, 1997; Hatemi G et al, 2008], π.χ. αζαθειοπρίνη, αναστολείς TNF-α, κυκλοσπορίνη, ιντερφερόνη - α, κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη.
  • Οι παράγοντες αυτοί βοηθούν στην μείωση της δόσης ή βελτιώνουν το θεραπευτικό όφελος των κορτικοειδών. Προτιμάται η αζαθειοπρίνη μόνη της ή σε συνδυασμό με ινφλιξιμάμπη ή κυκλοσπορίνη.

Αζαθειοπρίνη

  • 2.5 mg/kg ημερησίως
  • Η θεραπεία αρχίζει με 50 mg/24ωρο μετά από εξέταση για αλλήλια της μεθυλτρανσφεράσης της θειοπουρίνης.

Γλυκοκορτικοειδή 

  • Πρεδνιζόνη 1 mg/kg ημερησίως (όχι >80 mg/24ωρο) ή ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης [1 gr/24ωρο Χ 3 ημέρες)
  • Η πρεδνιζόνη χορηγείται στη δόση αυτή για ένα μήνα, και στη συνέχεια μειώνεται προοδευτικά.

Ραγοειδίτιδα απειλητική για την όραση

Ενδοφλέβιες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης [1 gr επί 3 ημέρες) [Reed JB et al, 1998; Pipitone N et al, 2006; Barnes CG, 2006].

Πανραγοειδίτιδα

Η ενδοφθάλμια ένεση τριαμσινολόνης βελτιώνει την πανραγοειδίτιδα για διάστημα 2-6 μηνών [Tuncer S et al, 2007].

Ανθεκτική ή σοβαρή νόσος

Σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία ή με σοβαρή οφθαλμική προσβολή προστίθεται ένας αναστολέας του TNF, κατά προτίμηση ινφλιξιμάμπη.

Η American Uveitis Society συνιστά η θεραπεία της οφθαλμικής προσβολής να αρχίζει με αναστολείς του TNF-a, επειδή είναι αποτελεσματικοί στις οφθαλμικές εκδηλώσεις, συγκριτικά με άλλες θεραπείες [Tabbara KF and Al-Hemidan AL, 2008; Yamada Y et al, 2010; Levy - Clarke G et al, 2014].

Η ινφλιξιμάμπη και η αδαλιμουμάμπη πιθανώς είναι περισσότερο αποτελεσματικές από την ετανερσέπτη. Η ινφλιξιμάμπη γενικά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με έναν άλλο ανοσοκατασταλτικό παράγοντα (συνήθως αζαθειοπρίνη).

ΣΥΣΤΑΣΗ : Οι αντι-TNFπαράγοντες είναι προτιμότερο να επιφυλάσσονται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην αζαθειοπρίνη ή έχουν σοβαρή νόσο.

Δοσολογικό σχήμα ινφλιξιμάμπης: 5 mg/kg την 0, 4η, 8η, 16η και 24η εβδομάδα ή 0, 2, 6 και κάθε 8 εβδομάδες [Sfikakis PP et al, 2004; YamadaYetal, 2010].

Εκτός της ινφλιξιμάμπης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλοι αναστολείς του TNF, ιδιαίτερα η αδαλιμουμάμπη [MushtaqBetal, 2007; LeccesePetal, 2011; Perra D et al, 2012].

Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση στις παραπάνω θεραπείες

Ιντερφερόνη - α 

Οι ασθενείς με αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς ή οφθαλμική προσβολή ανθεκτική στα γλυκοκορτικοειδή, την κυκλοσπορίνη ή την αζαθειοπρίνη μπορεί να ανταποκριθούν στην ιντερφερόνη α-2a [Hamuryudan V et al, 2002; Kotter I et al, 2003; Kotter I et al, 2004; Deuter CM et al, 2009; Sobaci G et al, 2010; Ona lS et al, 2011].

Η ιντερφερόνη επιπλέκεται με συμπτώματα παρόμοια με γρίπη και καταστολή και, εάν συνδυασθεί με αζαθειοπρίνη, με λευκοπενία [Hamuryudan V et al, 2002].

Κυκλοσπορίνη

Η κυκλοσπορίνη [2-5 mg/kg/24ωρο) είναι αποτελεσματική στην οπίσθια ραγοειδίτιδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή και αζαθειοπρίνη, εναλλακτικά στην ινφλιξιμάμπη [Ben Ezra D et al, 1988; Ozyazgan Y et al, 1992; Whitcup SM et al, 1994].

Κυκλοφωσφαμίδη

Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ανθεκτικές περιπτώσεις, μερικές φορές πριν από τις παραπάνω θεραπείες.

Δοσολογικό σχήμα 

  • Ενδοφλεβίως 500 mg/m2 έως 1 gr/m2 μήνα επί 6 μήνες ή
  • Από το στόμα 2-3 mg/kg ημερησίως

Άλλη θεραπεία 

  • Κυκλοφωσφαμίδη ενδοφλεβίως (1 gr/μήνα επί 6 μήνες και ύστερα κάθε 2-3 μήνες) + πρεδνιζολόνη [0.5 mg/kg/24 ωρο) + αζαθειοπρίνη (2-3 mg/kg/24ωρο) [Davatchi F et al, 2014].

Μεθοτρεξάτη

Η μεθοτρεξάτη μπορεί να θεωρηθεί λιγότερο τοξική εναλλακτική θεραπεία σε περιπτώσεις λιγότερο σοβαρής οφθαλμικής προσβολής.

Σε δόσεις 7.5-15mg/εβδ. σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη (0.5 mg/kg /24ωρο) βελτιώνει την οπτική οξύτητα, την οπίσθια ραγοειδίτιδα, την αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς και την συνολική δραστηριότητα της νόσου [Davatchi F et al, 2013].

Δοσολογικό σχήμα (ίδιο με την ΡΑ)

  • Αρχικά 7.5 mg/εβδομάδα, αυξανόμενη έως 25 mg/εβδομάδα, σε συνδυασμό με φολικό οξύ 1 mgημερησίως ή φολινικό οξύ 5 mg εβδομαδιαίως.

Μυκοφαινολική μοφετίλη

Η μυοφαινολική μοφετίλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην θεραπεία της οφθαλμικής προσβολής, εάν δεν υπάρχουν άλλες θεραπευτικές επιλογές [Jap A and Chee SP, 2008].

Δοσολογικό σχήμα: 500 mg 2 φορές ημερησίως, αυξανόμενη μετά από αρκετές ημέρες σε 1.000-1.500 mg, 2 φορές ημερησίως.

Ριτουξιμάμπη

Είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με σοβαρές οφθαλμικές εκδηλώσεις ανθεκτικές στους κυτταροτοξικούς παράγοντες [Davatchi F et al, 2010].

Δοσολογικό σχήμα: 1.000 mgτην 1η και 15η ημέρα ενδοφλεβίως.

Διάρκεια θεραπείας

Σε ασθενείς με οπίσθια ραγοειδίτιδα τα ανοσοκατασταλτικά συνεχίζονται για 18-24 μήνες, ανάλογα με την κλινική απάντηση και την βαρύτητα της νόσου.

Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνονται προοδευτικά και διακόπτονται οι περισσότερο τοξικοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες [όπως π.χ. η ινφλιξιμάμπη ή κυκλοσπορίνη) ενώ διατηρούνται οι ασφαλέστεροι (π.χ. αζαθειοπρίνη).

Μερικοί ασθενείς χρειάζονται έναν ή περισσότερους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες απεριόριστα για να διατηρήσουν την ύφεση. Εως 50% των ασθενών μπορεί να διακόψει τελείως την ανοσοκατασταλτική αγωγή, χωρίς υποτροπή της οφθαλμικής προσβολής.

Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς

  • Ενέσεις δεξαμεθαζόνης 0.5-1.5 mg, κάτω από την κάψα του Tenon
  • Ενέσεις ακετονικής τριαμσινολόνης μέσα στο υαλοειδές σώμα, όταν υπάρχει κυστοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας [Karacorlu M et al, 2004] ή σοβαρή φλεγμονή του υαλοειδούς σώματος [Kramer M et al, 2004].

ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Ελάχιστη ή ήπια νεφρίτιδα

Οι ασθενείς με ήπια ή ελάχιστη νεφρίτιδα [π.χ. αιματουρία, λευκωματουρία <500-1000 mg/24ωρο και φυσιολογική κρεατινίνη) δεν χρειάζονται καμμιά ειδική θεραπεία.

Αμυλοείδωση

  • Κολχικίνη [1.0-1.2 mg PO ημερησίως)

Σπειραματονεφρίτιδα

  • Θεραπεία ως επί κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα [Wegener), ιδιαίτερα σε ασθενείς με εστιακές νεκρωτικές αλλοιώσεις ή σπειραματονεφρίτιδα με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς.

Επιπρόσθετα με τις θεραπείες αυτές, όλοι οι ασθενείς με επίμονη πρωτεϊνουρική νεφρική νόσο πρέπει να θεραπεύονται με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή/και αναστολείς των υποδοχέων της ορανγκιοτενσίνης ΙΙ.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Εστιακές παρεγχυματικές αλλοιώσεις, εγκεφαλίτιδα, αγγειίτιδα μέσου μεγέθους αγγείων

Θεραπεύονται με τον ίδιο τρόπο όπως η οπίσθια ραγοειδίτιδα. Η θεραπεία των ασθενών με σημαντική παρεγχυματική νόσο εξαρτάται από την βαρύτητα των αλλοιώσεων, την ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή, την ύπαρξη προηγηθείσας νευρολογικής προσβολής, την διαδρομή της νόσου και άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου Αδαμαντιάδη - Behcet [Kalra S et al, 2014]. 

Χρησιμοποιείται συνήθως αζαθειοπρίνη σαν 1ης γραμμής παράγοντας, με εναλλακτικές θεραπείες μυκοφαινολική μοφετίλη, μεθοτρεξάτη, και κυκλοφωσφαμίδη. Η κυκλοσπορίνη μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική στην προσβολή του ΚΝΣ και πρέπει να χορηγείται με προσοχή.

Οι αναστολείς του TNF-α ή ιντερφερόνη-α μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν οι παράγοντες πρώτης γραμμής είναι ανεπαρκείς ή εάν οι κλινικές εκδηλώσεις είναι επιθετικές.

Ασηπτη μηνιγγίτιδα

Ανταποκρίνεται συνήθως σε μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών [1 mg/kg/24ωρο, μέγιστη δόση 80 mg/24ωρο). Η δόση της πρεδνιζόνης μπορεί να μειωθεί και να διακοπεί σε διάστημα ενός μηνός. Εάν η άσηπτη μηνιγγίτιδα υποτροπιάζει συχνά, μπορεί να χρειασθεί μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης με έναν άλλο ανοσοκατασταλτικό παράγοντα, όπως η αζαθειοπρίνη.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 27/1/2015



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες