Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα ;

«Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι μία χρόνια συστηματική φλεγμονώδης νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Η «σφραγίδα» της είναι η επίμονη συμμετρική πολυαρθρίτιδα (υμενίτιδα), η οποία αρχικά αφορά συνήθως περιφερικές αρθρώσεις (χέρια και πόδια, αλλά και οποιαδήποτε άρθρωση επενδυμένη με υμένα) και, αργότερα, στην πορεία της, περισσότερο κεντρικές αρθρώσεις».

Είναι η συχνότερη «ρευματοπάθεια»

Η ετήσια συχνότητα της ΡΑ είναι 3 περιπτώσεις/10.000 πληθυσμού και ο επιπολασμός της περίπου 1%, δηλ. ένας στους 100 ανθρώπους πάσχει από ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Οι γυναίκες (ηλικίας 30-60 ετών) προσβάλλονται από  ΡΑ περίπου 3 φορές συχνότερα από τους άνδρες.

Οι 1ου βαθμού συγγενείς ασθενών με ΡΑ έχουν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πάθουν ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Που οφείλεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα ;

Η παθογένεση της ΡΑ δεν είναι πλήρως κατανοητή.

Πιστεύεται ότι ορισμένοι εξωγενείς εκλυτικοί παράγοντες (π.χ. λοιμώξεις, κακώσεις) πυροδοτούν αυτοάνοσες αντιδράσεις, οι οποίες οδηγούν σε χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων και συχνά εξωαρθρικές εκδηλώσεις σε γενετικά επιρρεπή άτομα.

Ακόμα, στην παθογένεσή της μπορεί να συμβάλλουν κοινωνικο- οικονομικοί, ψυχολογικοί παράγοντες και παράγοντες σχετιζόμενοι με τις συνήθειες της ζωής (π.χ. κάπνισμα).

Φαίνεται ότι σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις εμπλέκονται περισσότερα του ενός γονίδια και ότι οι πολυμορφισμοί των γονιδίων τα οποία σχετίζονται με τα αυτοάνοσα νοσήματα υπάρχουν και σε σημαντικό αριθμό υγιών ατόμων. Αντίστοιχα, πολλοί και ποικίλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως ιοί, μικρόβια, οργανικοί διαλύτες και άλλοι, έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της ΡΑ.

Πως εκδηλώνεται κλινικά η ρευματοειδής αρθρίτιδα ;  

Η κλασική ρευματοειδής αρθρίτιδα παρουσιάζεται συνήθως αθόρυβα, κυρίως με πόνο, δυσκαμψία και αρθρίτιδα πολλών αρθρώσεων.

Πως παρουσιάζεται η αρθρίτιδα της ΡΑ ;

  • Μονοαρθρίτιδα
  • Πολυαρθρίτιδα
  • Μεταναστευτική αρθρίτιδα

Η αρθρίτιδα μπορεί να αφορά μία μόνο άρθρωση (προσβολή μιάς μόνον άρθρωσης - μονοαρθρίτιδα), πολλές ταυτόχρονα αρθρώσεις (πολυαρθρίτιδα) ή είναι μεταναστευτική (διαλείπουσα).  

Μονοαρθρίτιδα

Επίμονη αρθρίτιδα μιάς μόνον άρθρωσης, συνήθως μεγάλης (γόνατα, ώμοι, ισχία, καρπός, ποδοκνημικές), μπορεί να είναι η μοναδική εκδήλωση ή προάγγελος επερχόμενης πολυαρθρικής νόσου. Μερικές φορές η μονοαρθρική ΡΑ παρουσιάζεται μετά από κάκωση μιάς άρθρωσης.

Πολυαρθρίτιδα

Στην πολυαρθρίτιδα χαρακτηριστικά η προσβολή των αρθρώσεων είναι συμμετρική, αν και στα πρώιμα στάδια της νόσου συχνά δεν είναι τόσο συμμετρική .

Μπορεί να αρχίσει ως παλίνδρομος ρευματισμός...

Η ΡΑ μπορεί να παρουσιασθεί με επεισόδια αρθρίτιδας μιας ή περισσότερων αρθρώσεων τα οποία διαρκούν μερικές ώρες έως ημέρες, με περιόδους ελεύθερες συμπτωμάτων διάρκειας ημερών έως μηνών. Ο τύπος αυτός της αρθρικής προσβολής χαρακτηρίζεται ως «παλίνδρομος ρευματισμός» και εξελίσσεται αργότερα σε ΡΑ ή άλλα ρευματικά νοσήματα (ΣΕΛ, νόσο Αδαμαντιάδη - Behçet).

Ποιες αρθρώσεις προσβάλλονται στην κλασική ΡΑ ;

Κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας προσβάλλονται οι εξής αρθρώσεις :

  • Μετακαρπιοφαλαγγικές (ΜΚΦ),
  • καρποί,
  • εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές (ΕΦΦ),
  • γόνατα,
  • μεταταρσιοφαλαγγικές (ΜΤΦ),
  • ώμοι,
  • ποδοκνημικές,
  • αυχενική μοίρα σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ),
  • ισχία,
  • αγκώνες, και
  • κροταφογναθικές.

Πως αλλοιώς παρουσιάζεται η ΡΑ ;

Η ΡΑ μπορεί να παρουσιασθεί και με άλλους τρόπους, εκτός από την κλασική της μορφή, π.χ. :

1.  Οξεία πολυαρθρίτιδα

Σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα : έντονες μυαλγίες, κούραση, χαμηλόβαθμος πυρετός, απώλεια βάρους, κατάθλιψη (έως 1/3 των ασθενών) και ενίοτε ρευματική πολυμυαλγία

2.   Εξωαρθρικές εκδηλώσεις με/ή χωρίς αρθρίτιδα :

2. 1   Εξωαρθρικές εκδηλώσεις, με αρθρίτιδα

Δηλ. συνδυασμός των κλασικών αρθρικών εκδηλώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με εξωαρθρικές εκδηλώσεις.

2.2   Εξωαρθρικές εκδηλώσεις, χωρίς αρθρίτιδα

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να παρουσιασθεί με διάφορες άλλες εκδηλώσεις, όπως αναιμία, υποδόρια οζίδια, πλευροπερικαρδίτιδα, νευροπάθεια, σπληνομεγαλία, σύνδρομο Sjogren, επισκληρίτιδα/σκληρίτιδα, αγγειίτιδα και προσβολή των νεφρών, χωρίς όμως κλινικές εκδηλώσεις αρθρίτιδας.

2.3   Διάφορα εξωαρθρικά συμπτώματα, πριν εμφανισθεί η αρθρίτιδα

Μερικοί άρρωστοι παραπονούνται για επίμονα μη αρθρικά συμπτώματα, όπως : διάχυτους πόνους, δυσκαμψία, αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, απώλεια βάρους, κατάθλιψη, κόπωση (η οποία μοιάζει με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης), πολλούς μήνες πριν εμφανισθεί στον ορίζοντα η πολυαρθρίτιδα.

Κλινικοί χαρακτήρες αρθρίτιδας

Η αρθρίτιδα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εκδηλώνεται με :

  • πόνο,
  • διόγκωση,
  • ευαισθησία,
  • θερμότητα και
  • περιορισμό του εύρους κίνησης.

Πόνος

Ο πόνος οφείλεται στη φλεγμονή, στη βλάβη του χόνδρου και των οστών και στην αστάθεια των αρθρώσεων ή τα υπεξαρθρήματα που δημιουργεί η νόσος.

Ευαισθησία

Η ευαισθησία προκαλείται με την πίεση, ενώ ο πόνος, με την κίνηση της άρθρωσης.

Ευαισθησία με την πίεση των μετακαρπιοφαλαγγικών και μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων και ψηλαφητή πάχυνση του αρθρικού υμένα των αρθρώσεων αυτών είναι εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της ΡΑ.

Διόγκωση

Οφείλεται σε υπερτροφία του υμένα ή συλλογή υγρού.

Θερμότητα - ερυθρότητα

Κλινικά οι φλεγμαίνουσες αρθρώσεις δεν εμφανιζουν θερμότητα και ερυθρότητα, αν και συχνά είναι πιο ζεστές από τις μη πάσχουσες.

Περιορισμός κινητικότητας

Ο περιορισμός της κίνησης μιάς άρθρωσης είναι αποτέλεσμα αλλοιώσεων των αρθρικών επιφανειών, διόγκωσης των αρθρώσεων και του ελύτρου των τενόντων ή ανωμαλιών των υποστηρικτικών αρθρικών σχηματισμών. Περιορισμό κινητικότητας μιας άρθρωσης μπορεί επίσης να προκαλέσουν :

  • οι αρθρικές συλλογές, λόγω του πόνου και της διάτασης του αρθρικού θυλάκου που προκαλούν.
  • η ίνωση των τενόντων και των μυών, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συγκάμψεις των αρθρώσεων
  • οι αρθρικές παραμορφώσεις και τα υπεξαρθρήματα, λόγω μηχανικών παραγόντων.

Παραμορφώσεις αρθρώσεων.

Αναπτύσσονται σε προχωρημένα στάδια της νόσου και οφείλονται σε βλάβες των αρθρικών και των υποστηρικτικών σχηματισμών λόγω της χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας.

Δυσκαμψία

Η πρωϊνή δυσκαμψία είναι συχνή εκδήλωση της ενεργού ΡΑ. Πρωϊνή δυσκαμψία ή δυσκαμψία μετά από πολύωρη ακινησία παρατηρείται ουσιαστικά σε όλες τις φλεγμονώδεις αρθροπάθειες και μυοπάθειες.Πάντως, πρωϊνή δυσκαμψία διάρκειας >1 ώρας δείχνει την βαρύτητα της αρθρικής φλεγμονής και σπάνια παρατηρείται σε άλλα, εκτός από την ΡΑ, νοσήματα.

Κύστεις Baker

Η διόγκωση των αρθρώσεων στη ΡΑ οφείλεται εν μέρει και στην διάταση που προκαλούν οι αρθρικές συλλογές. Οι αρθρικές αυτές συλλογές, λόγω της αυξημένης πίεσης που δέχονται κατά την κάμψη του γόνατος, συμπιέζουν τον αρθρικό υμένα μεταξύ των αρθρικών σχηματισμών και ένα τμήμα του παγιδεύεται και αποχωρίζεται από το υπόλοιπο τμήμα της άρθρωσης, δημιουργώντας έναν κυστικό σχηματισμό (κύστη Baker).

 

Ραγείσα κύστη Baker (διόγκωση αριστερής γαστροκνημίας) σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Στα γόνατα, οι κύστεις Baker μπορεί να σπάσουν και το υγρό να πέσει μέσα στη γαστροκνημία, δίνοντας την εικόνα οξείας θρομβοφλεβίτιδας. Από την γαστροκνημία, το υγρό αυτό μπορεί να διαχυθεί κατά μήκος της περιτονίας και να φθάσει ακόμα και μέχρι την ποδοκνημική και την ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδιού.

ΑΝΩ ΑΚΡΑ

Ολες οι αρθρώσεις των άνω άκρων προσβάλλονται στη ΡΑ.

ΧΕΡΙΑ

Οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου παρατηρούνται συχνά στα χέρια στα πρώιμα στάδια της ΡΑ. Ολες οι αρθρώσεις των άνω άκρων μπορούν να προσβληθούν στη ΡΑ, και πιθανώς συχνότερα ο καρπός.

Τι προβλήματα δημιουργεί η προσβολή του καρπού ;

  • Περιορισμό της έκτασης της πηχεοκαρπικής
  • Παλαμιαίο υπεξάρθρημα και κερκιδική απόκλιση του καρπού, οδηγώντας σε αυξημένη προβολή της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης και πλάγια απόκλιση
  • Ρήξη τενόντων
  • Ωλένια απόκλιση των ΜΚΦ, η οποία συνοδεύεται συνήθως από κερκιδική απόκλιση του καρπού
  • Βράχυνση ύψους καρπού
  • Καταστροφή κερκιδωλενικής άρθρωσης
  • Ραχιαίο υπεξάρθρημα ωλένης

Παραμορφώσεις χεριών

Παρατηρούνται κατά κανόνα σε ασθενείς με μακροχρόνια εγκατεστημένη νόσο και οφείλονται σε καταστρεπτικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων και των τενόντων. Μερικοί ασθενείς με ΡΑ παρουσιάζονται με ρήξη τενόντων των εκτεινόντων, κυρίως του αντίχειρα, του μικρού ή του παραμέσου δακτύλου.

Συχνότερες παραμορφώσεις άκρων χεριών στη ΡΑ :

  • Σύνδρομο caput ulna
  • Παραμόρφωση τύπου «ζιγκ-ζάγκ» (zig-zag)
  • Παραμόρφωση τύπου «λαιμού κύκνου» (swanneck)
  • Παραμόρφωση τύπου «κομβιοδόχης» (boutonniere)
  • Σημείο«χορδής τόξου» (bow string sign)
  • Ραχιαίο υπεξάρθρημα ωλένης
  • Κερκιδική απόκλιση καρπού (wrist radial deviation)            
  • Ωλένια απόκλιση μετακαρπιοφαλαγγικών (ulnar deviation of the hand)

Σύνδρομο caput ulna

Είναι αποτέλεσμα διάτασης των ωλένιων συνδέσμων του καρπού λόγω της υμενίτιδας. Χαρακτηρίζεται από ραχιαία παρεκτόπιση της περιφερικής ωλένης, υπτιασμό του καρπού και ραχιαίο υπεξάρθρημα του ωλένιου εκτείνοντα τον καρπό.

 

Σύνδρομο caput ulna : Ραχιαία προεξοχή περιφερικού άκρου ωλένης σε συνδυασμό με ρήξη των τενόντων των εκτεινόντων  

Παραμόρφωση «ζιγκ-ζαγκ»

Ωλένια απόκλιση των δακτύλων, σε συνδυασμό με στροφή του καρπού

    

Παραμόρφωση Z του αντίχειρα

Παραμόρφωση «λαιμού κύκνου»

Υπερέκταση των ΕΦΦ αρθρώσεων με κάμψη των ΑΦΦ αρθρώσεων

             

         Παραμόρφωση τύπου «λαιμού κύκνου»

Παραμόρφωση «κομβιοδόχης»

Μη ανατάξιμη κάμψη των ΕΦΦ αρθρώσεων σε συνδυασμό με υπερέκταση των ΑΦΦ αρθρώσεων των δακτύλων.

      

   Παραμόρφωση τύπου κομβιοδόχης

Σημείο «χορδής τόξου»

Οι τένοντες της ράχης του χεριού μπορεί να γίνουν πολύ εμφανείς και τεταμένοι (σημείο χορδής τόξου).

Ραχιαίο υπεξάρθρημα ωλένης

Επιτρέπει στην στυλοειδή απόφυση της ωλένης να συμπιεσθεί ραχιαίως στην εξέταση, παρόμοια με πίεση ενός «κλειδιού πιάνου», οδηγώντας σε ρήξη των τενόντων των εκτεινόντων του μικρού, του παραμέσου και του μακρού δακτύλου.

Κερκιδική απόκλιση καρπού

                             

Κερκιδική απόκλιση καρπού            

Ωλένια απόκλιση μετακαρπιοφαλαγγικών

Είναι η συχνότερη παραμόρφωση στη ΡΑ και συνδυάζεται συνήθως με κερκιδική απόκλιση του καρπού.

                                   

 Ωλένια απόκλιση μετακαρπιοφαλαγγικών             

Αρθρίτιδα μικρών αρθρώσεων χεριών (Μετακαρπιοφαλαγγικών (ΜΚΦ), εγγύς φαλαγγοφαλαγγικών (ΕΦΦ), άπω φαλαγγοφαλαγγικών (ΑΦΦ)

Εκδηλώνεται κλινικά με ύδραρθρο και διόγκωση των μαλακών μορίων. Οι ΑΦΦ προσβάλλονται στα όψιμα στάδια της νόσου. Σε περιπτώσεις πολύ οξείας ΡΑ ολόκληρο το χέρι μπορεί μπορεί να διογκωθεί, με στικτό οίδημα στην ραχιαία επιφάνεια του χεριού, δίνοντας την εικόνα «γαντιού πυγμαχίας». Το εύρος της κίνησης των πασχουσών αρθρώσεων περιορίζεται και η απώλεια της έκτασης μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε ο άρρωστος αδυνατεί να κάνει αντίθεση των ακροδακτύλων στην παλάμη.

Οίδημα άκρων χεριών λόγω προσβολής των μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων

Αρθρίτιδα ΜΚΦ, ΕΦΦ δείκτη και μέσου δακτύλου

Οζίδια τενόντων

Μπορεί να προκαλέσουν «εκτινασσόμενο» δάκτυλο και ρήξη τενόντων.

Τενοντοελυτρίτιδα

Εχει κακή πρόγνωση.

Ρήξη τενόντων

Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου

Αδυναμία έκτασης μικρού – παραμέσου δακτύλου λόγω ρήξης των τενόντων των εκτεινόντων σε άρρωστο με ρευματοειδή αρθριτιδα (αριστερά) – Τενοντοελυτρίτιδα δεξιά

Παγιδευτικές νευροπάθειες

  • Παγίδευση μέσου νεύρου
  • Παγίδευση ωλένιου νεύρου

Ακρωτηριαστική αρθρίτιδα (Arthritis mutilans; opera glass hands)

Χαρακτηρίζεται από οστεόλυση με μεγάλη καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και των οστικών επιφανειών και σοβαρές αλλοιώσεις των μαλακών μορίων, οδηγώντας σε σοβαρές παραμορφώσεις, κυρίως των χεριών και των ποδιών. Όταν εντοπίζεται στα δάκτυλα των χεριών μπορεί να δώσει την εικόνα «τηλεσκοπίου» (opera glass hands).

 

Ακρωτηριαστική αρθρίτιδα

ΑΓΚΩΝΕΣ

  • Πόνος και περιορισμός έκτασης
  • Υδραρθρος. Γίνεται αντιληπτός ως έπαρμα μεταξύ της κεφαλής της κερκίδας και του ωλεκράνου.
  • Συμπιεστική νευροπάθεια ωλένιου νεύρου (δυσαισθησίες 4ου και 5ου δακτύλου)
  • Θυλακίτιδα ωλεκράνου
  • Υποδόρια οζίδια 
  • Καταστροφή του αγκώνα λόγω διαβρώσεων οστών και χόνδρων

 

ΕΙΚΟΝΑ. Διόγκωση μαλακών μορών και οστεοπενία με καταστροφή των οστικών δομών του αγκώνα (βέλη). Δευτεροπαθείς υπερπλαστικές οστικές αλλοιώσεις, λόγω καταστροφής του μεσάρθριου διαστήματος.

ΠΡΟΣΟΧΗ

Ο αγκώνας είναι η συχνότερη περιοχή όπου εμφανίζονται τα υποδόρια οζίδια στη ΡΑ. Τα ρευματοειδή οζίδια, λόγω της διαγνωστικής και προγνωστικής τους σημασίας, πρέπει πάντοτε να αναζητούνται στην κλινική εξέταση, ιδιαίτερα στη περιοχή του αγκώνα και ιδίως κατά μήκος της εκτατικής επιφάνειας της ωλένης.

ΩΜΟΙ

Ευαισθησία, πόνος και περιορισμός της κινητικότητας.

Ο περιορισμός της κινητικότητας μπορεί να οδηγήσει σε «παγωμένο» ώμο, ο οποίος προκαλεί τυπικά πόνο στη διάρκεια της νύχτας, όταν ο ασθενής ξαπλώνει πάνω στον πάσχοντα ώμο.

Φλεγμονή ή/και ρήξη του στροφικού πετάλου

Προκαλεί περιορισμό της απαγωγής και των στροφικών κινήσεων του ώμου. Εάν υπάρχει πλήρης ρήξη του στροφικού πετάλου, η βραχιόνια κεφαλή μετατοπίζεται προς τα πάνω και έξω.

Υδραρθρος

Φαίνεται στη πρόσθια επιφάνεια της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης σαν να «γεμίζει» το εντύπωμα που υπάρχει φυσιολογικά κάτω από την κλείδα, μπροστά από την κεφαλή του βραχιονίου.

ΚΑΤΩ ΑΚΡΑ

Μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις

  • Εντονη ευαισθησία των μεταταρσιοφαλαγγικών, η οποία υποχρεώνει τον ασθενή να φορτίζει τις πτέρνες στη διάρκεια της βάδισης με τα δάκτυλα σε υπερέκταση. Οι μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις, λόγω της φλεγμονής και του μεγάλου φορτίου που δέχονται, συνήθως παραμορφώνονται με την πάροδο του χρόνου.Οι κεφαλές του 2ου και 3ου μεταταρσίου προβάλλουν, προκαλώντας πόνο και οδηγώντας στην ανάπτυξη κάλων. 
  • Μεγάλος βλαισός δάκτυλος
  • Σφυροδακτυλία
  • Πλάγια απόκλιση των δακτύλων και πελματιαίο υπεξάρθρημα των κεφαλών των μεταταρσίων, οδηγώντας σε παραμορφώσεις «cock-up». Οι τελευταίες μπορεί να είναι ψηλαφητές ως οστικές διογκώσεις στα πέλματα και συνοδεύονται από κάλους.

 

Παραμορφώσεις άκρων ποδιών σε ασθενή με ΡΑ

Προσβολή ταρσού

  • Πόνος και πρηνισμός ή υπτιασμός του ποδιού, διάχυτο οίδημα και ερύθημα της ραχιαίας επιφάνειας του άκρου ποδιού λόγω προσβολής των αρθρώσεων και των τενόντων της περιοχής του ταρσού.

Ποδοκνημική

  • Διάχυτη διόγκωση και ερυθρότητα των μαλακών μορίων στην περιοχή των αστραγαλοκνημιαίων αρθρώσεων. Η εικόνα αυτή μπορεί να αποδοθεί σε κατακράτηση υγρών, ουρική αρθρίτιδα ή λοιμώδη κυτταρίτιδα του δέρματος.

Μέσος άκρος πόδας

Συχνά παρουσιάζει σοβαρές δομικές αλλοιώσεις λόγω της χρόνιας υμενίτιδας και επειδή σηκώνει το βάρος του σώματος, οδηγώντας σε απώλεια του φυσιολογικού τοξοειδούς περιγράμματος με επιπέδωση των ποδιών.

Υπαστραγαλική

Η προσβολή ή ρήξη του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου μπορεί να προκαλέσει υπεξάρθρημα της υπαστραγαλικής, η οποία οδηγεί σε πρηνισμό και μετανάστευση του αστραγάλου προς τα εξω.

ΙΣΧΙΑ

Προσβάλλονται συχνά, συνήθως σε ασθενείς με καλώς εγκατεστημένη νόσο. Επειδή είναι βαθιά κείμενες αρθρώσεις και επομένως δεν είναι δυνατόν να ψηλαφηθούν ή επισκοπηθούν, η προσβολή τους δεν γίνεται αντιληπτή στα αρχικά στάδια ή στην διάρκεια της νόσου.

Κλινικές εκδηλώσεις προσβολής ισχίου

  • Πόνος στο ριζομήριο, τον μηρό ή την οσφύ ή αναφερόμενος πόνος στο γόνατο όταν ο ασθενής στέκεται όρθιος ή με τις κινήσεις του ισχίου.
  • Πόνος και ψηλαφητική ευαισθησία στην έξω πλευρά του μηρού (εαν υπάρχει θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα)
  • Περιορισμός κινητικότητας
  • Συγκάμψεις (σε προχωρημένα στάδια, εάν δεν γίνει θεραπεία)

ΓΟΝΑΤΑ

  • Πόνος, περιορισμός κάμψης και ύδραρθρος 
  • Ραιβογωνία – βλαισογωνία
  • Ατροφία του τετρακεφάλου
  • Αστάθεια της άρθρωσης
  • Κύστεις Baker

ΚΡΙΚΑΡΥΤΑΙΝΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗ

  • Βράγχος της φωνής και εισπνευστικός συριγμός λόγω προσβολής της κρικαρυταινοειδούς άρθρωσης

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

ΟΜΣΣ

Οι ασθενείς με ΡΑ μπορεί να εμφανίσουν οσφυαλγία λόγω αρθρίτιδας των αποφυσιακών αρθρώσεων ή σπονδυλοδισκίτιδας. Πάντως, επειδή η οσφυαλγία είναι ασυνήθιστη στη ΡΑ, θα πρέπει να αποκλείονται άλλα, συχνότερα και σοβαρότερα αίτια, οσφυαλγίας, όπως τα συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα.

ΑΜΣΣ

Προσβάλλεται σχετικά συχνά στη ΡΑ, ιδιαίτερα σε ασθενείς με μακροχρόνια εγκατεστημένη νόσο. Αντίθετα, η θωρακοοσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις προσβάλλονται σχετικά σπάνια στη ΡΑ.

Εκδηλώσεις προσβολής ΑΜΣΣ στη ρευματοειδή αρθρίτιδα :

  • Αστάθεια (υπεξάρθρημα) ατλαντοαξονικής
  • Κάθετη (προς τα πάνω) μετανάστευση οδοντοειδούς απόφυσης
  • Υπαξονικό υπεξάρθρημα. Παρατηρείται σε πολλαπλά επίπεδα και προκαλεί παραμόρφωση τύπου «σκαλοπατιού».

Υπεξάρθρημα ατλαντοαξονικής (AAS)

Είναι η συχνότερη ανωμαλία που προκαλεί η προσβολή της ΑΜΣΣ στη ΡΑ.

Που οφείλεται το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής ;

Το AAS οφείλεται στον σχηματισμό πάννου στις υμενικές αρθρώσεις μεταξύ οδόντα, Α1 και εγκάρσιου συνδέσμου, ο οποίος οδηγεί σε καταστροφή του εγκάρσιου συνδέσμου ή/και του οδόντα. Οι βλάβες των ανατομικών αυτών σχηματισμών επιτρέπουν στον άτλαντα να μετατοπισθεί προς τα εμπρός, σε σχέση με τον άξονα και να συμπιέσει τον νωτιαίο μυελό μεταξύ του πρόσθιου τόξου του άτλαντα και της οδοντοειδούς απόφυσης.

Τι συμπτώματα προκαλεί ;

  • Πόνο στον αυχένα, που ακτινοβολεί προς το ινίο και τα άνω ή/και κάτω άκρα, και συνδέεται με πρώιμα σημεία μυελοπάθειας.
  • Πόνο στο πρόσωπο, ωταλγία ή ινιακή νευραλγία
  • Αίσθημα «ηλεκτρικής εκκένωσης» στην ΣΣ που κατεβαίνει προς τα κάτω (σημείο Lhermitte).

Συμπτώματα μυελοπάθειας

  • Μείωση, βλεφαρόπτωση και ανιδρωσία (σύνδρομο Horner), λόγω προσβολής του συμπαθητικού, αδυναμία, μειωμένη αντοχή, δυσκολία στη βάδιση, παραισθησίες των χεριών, απώλεια της λεπτής δεξιότητας και ακράτεια.
  • Σπάνια, παραπληγία, ημιπληγία, τετραπληγία ή θάνατος.
  • Σπαστικότητα, με σημεία προσβολής του ανώτερου κινητικού νευρώνα, όπως υπερρεφλεξία, κλόνο και σημείο Hoffman και Babinski. Οι άρρωστοι μπορεί να έχουν αδυναμία του διαφράγματος και αναπνευστική ανεπάρκεια.
  • Συμπτώματα ανεπάρκειας της σπονδυλοβασικής αρτηρίας (ίλιγγο, απώλεια ισορροπίας, οπτικές διαταραχές, ζάλη και δυσφαγία)
  • Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και παρεγκεφαλιδικά σημεία μπορεί να οφείλονται σε πρόσκρουση της σπονδυλικής αρτηρίας από αυχενικό υπεξάρθρημα ή πρόσκρουση της βασικής αρτηρίας λόγω μετανάστευσης του οδόντα προς τα πάνω.

ΕΞΩΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

  • Αγγειίτιδα και νεφρική προσβολή
  • Αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα
  • Αναιμία
  • Απώλεια βάρους
  • Γενικευμένοι νυγμοί («βελονιές»)
  • Δυσκαμψία
  • Επισκληρίτιδα/σκληρίτιδα
  • Νευροπάθεια
  • Πλευροπερικαρδίτιδα
  • Σύνδρομο Sjogren
  • Σπληνομεγαλία
  • Υποδόρια («ρευματοειδή») οζίδια
  • Κατάθλιψη και
  • Κόπωση

Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να προηγούνται της αρθρίτιδας επί πολλούς μήνες. Μερικές από τις εκδηλώσεις αυτές (πλευριτική προσβολή, αγγειίτιδα, περικαρδίτιδα) είναι συχνότερες στους άνδρες.

Ηθικό δίδαγμα

Σε κάθε άνθρωπο που έχει μία ή περισσότερες από τις παραπάνω εκδηλώσεις σκεφθείτε μήπως έχει ρευματοειδή αρθρίτιδα : ψάχτε τον μήπως έχει καμμιά αρθρίτιδα και δεν το έχει καταλάβει (γίνετια κι’ αυτό) και κάντε τις απαραίτητες ρευματολογικές εξετάσεις (RaTest, anti-CCP, ANA, κ.λ.π.)

Αγγειιτιδικές αλλοιώσεις

  • Γαγγραινώδες πυόδερμα
  • Δερματικά έλκη
  • Δακτυλικά έμφρακτα
  • Ερύθημα παλαμών
  • Ψηλαφητή πορφύρα

Αιμοποιητικό

  • Αναιμία χρόνιας νόσου
  • Λευκοπενία (εκδήλωση συνδρόμου Felty)

Γαστρεντερικό

Η προσβολή του ΓΕΣ, όπως και του νεφρού, στη ΡΑ είναι συνήθως δευτεροπαθής στις δράσεις των φαρμάκων, την φλεγμονή της νόσου και άλλα νοσήματα.

Το ήπαρ συχνά προσβάλλεται σε ασθενείς με σύνδρομο Felty (δηλ. ΡΑ, σπληνομεγαλία και ουδετεροπενία).  

Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα είναι αυξημένη σε ασθενείς με ΡΑ.

Συχνές καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

  • Ασυμπτωματικές περικαρδιακές συλλογές  
  • Δυσλειτουργία μυοκαρδίου
  • Μυοκαρδιακό έμφρακτο

Ασυνήθιστες

  • Αγγειίτιδα στεφανιαίων
  • Βαλβιδοπάθειες καρδιάς
  • Διαταραχές αγωγιμότητας
  • Μυοκαρδίτιδα

Σπάνιες

  • Συμπτωματική περικαρδίτιδα  
  • Συμπιεστική περικαρδίτιδα

Νεφροί

Οι νεφροί συνήθως δεν προσβάλλονται άμεσα στην ΡΑ, αλλά δευτεροπαθώς σε φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ, χρυσός, πενικιλλαμίνη, κυκλοσπορίνη, κ.ά.), φλεγμονή (π.χ. αμυλοείδωση) και σχετιζόμενα νοσήματα (σύνδρομο Sjogren με νεφρικές σωληναριακές ανωμαλίες).

Οφθαλμικές εκδηλώσεις

  • Επισκληρίτιδα
  • Ξερή κερατοεπιπεφυκίτιδα (keratoconjunctivitis Sicca). Είναι συχνή στην ΡΑ και συχνά η πρώτη εκδήλωση δευτεροπαθούς συνδρόμου Sjogren.
  • Οζώδης σκληρίτιδα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σκληρομαλακία
  • Ραγοειδίτιδα

Παγιδευτικές νευροπάθειες

  • Περιφερική μυοπάθεια  
  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (συχνά)

Πλευροπνευμονικές εκδηλώσεις

  • Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανούμενη πνευμονία
  • Διάμεση ίνωση
  • Πνευμονικοί όζοι (σύνδρομο Caplan)
  • Πλευριτικές συλλογές

ΠΡΟΣΟΧΗ

Η θεραπεία με μεθοτρεξάτη μπορεί να προκαλέσει διάμεση ίνωση, η οποία πολύ δύσκολα διακρίνεται από την παρατηρούμενη στην ΡΑ.

Ρευματοειδή οζίδια

Εντοπίζονται συνήθως στις εκτατικές επιφάνειες ή σε περιοχές εκτεθειμένες σε συχνό μηχανικό ερεθισμό, όπως η απόφυση του ωλεκράνου, η εγγύς ωλένη, το ινίο και τα ισχιακά κυρτώματα. Επίσης στους υποδόριους ιστούς των δακτύλων, τα δάκτυλα των ποδιών, τους τένοντες και τα σπλάγχνα.

Σχεδόν πάντα συνοδεύονται από θετικό ρευματοειδή παράγοντα. Εάν ο RF είναι αρνητικός μπορεί να οφείλονται σε άλλα νοσήματα .

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Απλή ακτινογραφία

Οι απλές ακτινογραφίες στα πρώιμα στάδια της νόσου είναι συνήθως φυσιολογικές. Πρώιμες ακτινολογικές αλλοιώσεις είναι διόγκωση των μαλακών μορίων και περιαρθρική οστεοπενία.

Η προσβολή των αρθρώσεων στη ΡΑ προκαλεί συνήθως διαβρώσεις χόνδρων και οστών και στένωση του μεσάρθριου διαμερίσματος.

Οι αλλοιώσεις αυτές παρατηρούνται καλύτερα στις απλές ακτινογραφίες των χεριών και των ποδιών. Σε μερικούς ασθενείς, οι πρώτες διαβρώσεις παρατηρούνται στη στυλοειδή απόφυση της ωλένης ή τις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις.

Μαγνητική τομογραφία

Δείχνει τις οστικές διαβρώσεις πριν αυτές γίνουν ακτινολογικά ορατές. Στις ακολουθίες Τ1 προσανατολισμού δείχνει χαμηλό σήμα στον μυελό των οστών και ενίσχυση του μυελού μετά από χορήγηση γαδολινίου, ένδειξη ύπαρξης οστικού οιδήματος, το οποίο προμηνύει την ανάπτυξη διαβρωτικής αρθροπάθειας

Υπερηχογράφημα

  • Μπορεί να βοηθήσει, όπως και η MRI, στη πρώιμη διάγνωση και στην εκτίμηση του αίτιου της αρθρικής διόγκωσης. 
  • Εντοπίζει την ύπαρξη υγρού σε δυσπρόσιτες αρθρώσεις (π.χ. ισχία, ώμοι σε παχύσαρκους ασθενείς) και κύστεις (κύστη Baker).
  • Επιτρέπει την επισκόπηση των ελύτρων των τενόντων και την αγγειοβρίθεια της υμενικής μεμβράνης, ακόμα και των διαβρώσεων  
  • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της προσβολής των ΜΤΦ αρθρώσεων στα αρχικά στάδια της νόσου

Σπινθηρογράφημα οστών

Μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση των φλεγμονωδών αλλοιώσεων από τις μη φλεγμονώδεις (εκφυλιστικές).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας γίνεται με βάση τα χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα και τον συνδυασμό εργαστηριακών και απεικονιστικών εκδηλώσεων και ευρημάτων.

Σημεία και συμπτώματα

  • Πρωϊνή δυσκαμψία διάρκειας τουλάχιστον 1 ώρας, η οποία υπάρχει τουλάχιστον εδώ και 6 εβδομάδες
  • Διόγκωση 3 ή περισσότερων αρθρώσεων από 6 τουλάχιστον εβδομάδων
  • Διόγκωση αρθρώσεων καρπού, χεριών ή δακτύλων από 6 τουλάχιστον εβδομάδων
  • Διόγκωση των ίδιων αρθρώσεων και στις 2 πλευρές του σώματος
  • Αλλοιώσεις των χεριών στις απλές ακτινογραφίες χαρακτηριστικές της ΡΑ
  • Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια
  • Θετικός RF ή/και αντι-CCP

ΠΡΟΣΟΧΗ

Δεν υπάρχουν όλες οι παραπάνω εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς με πρώιμη ΡΑ και οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να υπάρχουν σε μερικά άτομα με άλλες ρευματικές παθήσεις.

Σε μερικές περιπτώσεις ο άρρωστος χρειάζεται να παρακολουθηθεί για αρκετό χρονικό διάστημα πριν τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση της ΡΑ.

Απεικονιστικές μέθοδοι  που βοηθούν στη διάγνωση

  • Απλές ακτινογραφίες (1ης εκλογής)
  • Μαγνητική τομογραφία (κυρίως ΑΜΣΣ)
  • Υπερηχογράφημα αρθρώσεων

Εργαστηριακές εξετάσεις

Δεν υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις παθογνωμονικές της ΡΑ.

Χρήσιμες διαγνωστικές εργαστηριακές εξετάσεις

  • ΤΚΕ, CRP
  • Πλήρεις εξετάσεις αίματος
  • Ρευματοειδής παράγοντας
  • Αντιπυρηνικά αντισώματα
  • Αντι-CCP
  • Αντι−MCV

Δείκτες οξείας φάσης

Η αύξηση της ΤΚΕ ή/και της CRP δείχνει απλώς ότι υπάρχει μια φλεγμονή στον οργανισμό. Πάντως, πολλοί άρρωστοι με ενεργό ΡΑ έχουν φυσιολογική ΤΚΕ ή/και CRP.

Ρευματοειδής παράγοντας

Είναι θετικός στο 70-80% των ασθενών με ΡΑ. Δεν είναι όμως ειδικός για την ΡΑ, γιατί παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού, λοιμώξεις και αυτοάνοσα νοσήματα, όπως και στο 1-5% των υγιών ατόμων.

Αντικιτρουλλινικά αντισώματα (αντι-CCP)

Είναι περισσότερο ειδικά από τον ρευματοειδή παράγοντα για την διάγνωση της ΡΑ.

Αντιπυρηνικά αντισώματα

Είναι θετικά στο 40% περίπου των ασθενών με ΡΑ, αν και τα αντισώματα στα περισσότερα πυρηνικά αντιγόνα είναι αρνητικά.

Αντισώματα έναντι της μεταλλαγμένης κιτρουλλινοποιημένης βιμεντίνης (αντι-MCV) 

Εχουν μεγάλη διαγνωστική και προγνωστική αξία, μεγαλύτερη του ρευματοειδούς παράγοντα.

Anti-ACPA αντισώματα

Μπορεί να είναι θετικά πολύ πρώιμα στη διαδρομή της νόσου στους περισσότερους ασθενείς με ΡΑ.

Αρθροπαρακέντηση και ανάλυση αρθρικού υγρού  

Το αρθρικό υγρό είναι φλεγμονώδες, με λευκοκύτταρα κυμαινόμενα μεταξύ 1.500-25.000/mm3, με επικράτηση των πολυμορφοπυρήνων. Ένα άλλο εύρημα στο αρθρικό υγρό των ασθενών με ΡΑ είναι η ελάττωση των επιπέδων της γλυκόζης και του συμπληρώματος C3 και C4, ενώ τα επίπεδα των λευκωμάτων προσεγγίζουν εκείνα του ορού.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

  • Αντιδραστική αρθρίτιδα
  • Αρθροπάθεια Jaccoud
  • Εντεροπαθητική αρθροπάθεια
  • Ινοβλαστικός ρευματισμός
  • Ινομυαλγία
  • Κακοήθη νοσήματα
  • Κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες
  • Λοιμώδεις αρθρίτιδες
  • Νόσος Lyme
  • Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο
  • Οξεία ιογενής πολυαρθρίτιδα
  • Οστεοαρθρίτιδα
  • Παρανεοπλασματικά σύνδρομα
  • Πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση
  • Πολυχονδρίτιδα
  • Ρευματική πολυμυαλγία
  • Ρευματικός πυρετός
  • Σαρκοείδωση
  • Σύνδρομο Sjogren
  • Σύνδρομο υπερευλυγισίας και ινομυαλγία  
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Ψωριασική αρθρίτιδα

Διαφορές αυτών των νοσημάτων από την ΡΑ

Σε αντίθεση με την ΡΑ, γενικά περιλαμβάνουν και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις, όπως π.χ. εξανθήματα, ξηροστομία και ξηροφθαλμία, μυοσίτιδα ή νεφρίτιδα, και αυτοαντισώματα, τα οποία απουσιάζουν στη ΡΑ.

Ενώ η ΤΚΕ και η CRP αυξάνονται στην ΡΑ, η CRP συχνά είναι φυσιολογική ή ελάχιστα αυξημένη σε ασθενείς με ενεργό ΣΕΛ, ακόμα και αν η ΤΚΕ είναι αυξημένη.

Ορισμένες χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της ΡΑ (πρωϊνή δυσκαμψία, συμμετρική αρθρίτιδα, υποδόρια οζίδια και παραμορφώσεις) δεν παρατηρούνται στα παραπάνω νοσήματα, με ορισμένες όμως εξαιρέσεις :

  • Πρωϊνή δυσκαμψία είναι συχνή σε όλες τις φλεγμονώδεις αρθροπάθειες.
  • Συμμετρική αρθρίτιδα παρατηρείται σε ασθενείς με ΣΕΛ, όπως και σε άλλα νοσήματα.
  • Οζίδια παρόμοια με τα παρατηρούμενα στη ΡΑ μπορεί να παρατηρηθούν και σε ασθενείς με ΣΕΛ και άλλες οζώδεις αλλοιώσεις μπορεί να υποδύονται ρευματοειδή οζίδια.
  • Μερικά σύνδρομα επικάλυψης, ιδιαίτερα τα συνδεόμενα με αντι-tRNAσυνθετάσες και αντι-U1 RNPαντισώματα, συνοδεύονται από διαβρωτική αρθρίτιδα

ΠΡΟΣΟΧΗ

Οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες μπορεί να διαφύγουν της προσοχής εάν τα κοιλιακά συμπτώματα ή τα συμπτώματα της διάρροιας και η ύπαρξη βλέννας ή αίματος στα κόπρανα δεν είναι τόσο σημαντικά ή δεν αναζητούνται από το ιστορικό.

Ο ινοβλαστικός ρευματισμός, μία σπάνια πάθηση άγνωστης αιτιολογίας, έχει πολλές εκδηλώσεις παρόμοιες με ΡΑ (αρθραλγίες, αρθρίτιδα και οζίδια)

Οι ασθενείς με ΡΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο σηπτικής αρθρίτιδας, δεδομένου ότι οι αρθρικές βλάβες μπορεί να φιλοξενήσουν πολλούς και διάφορους λοιμογόνους μικρο-οργανισμούς. Ιδιαίτερο κίνδυνο διατρέχουν οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, λόγω της νόσου τους ή της θεραπείας με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

Οι λοιμώξεις από ιούς, όπως της ερυθράς, ο παρβοϊός B19 και ο HBV μπορεί να προκαλέσουν οξεία πολυαρθρίτιδα πανομοιότυπη με την φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα της ΡΑ.

Η οστεοαρθρίτιδα (OA) μπορεί να αποδοθεί σε ΡΑ σε άτομα μέσης ηλικίας ή μεγαλύτερους ασθενείς με προσβολή των μικρών

Ιδιαίτερα η οστεοαρθρίτιδα της καρπομετακάρπιας άρθρωσης του αντίχειρα συχνά αποδίδεται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα.

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Η κύηση μεταβάλλει την ανοσιακή κατάσταση, πιθανώς συμβάλλοντας σε αλλαγή της πορείας της ΡΑ. Η ωφέλιμη δράση της κύησης στην δραστηριότητα της ΡΑ παραμένει άγνωστη, αλλά έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες.

Φάρμακα χαμηλού κινδύνου στη διάρκεια της κύησης

  • Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα
  • Χαμηλές δόσεις κορτιζόνης
  • Ανθελονοσιακά
  • Σουλφασαλαζίνη
  • Αζαθειοπρίνη

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - κορτιζόνη

Αν και η ασφάλειά τους δεν έχει αποδειχθεί με ελεγχόμενες μελέτες, η χρήση της πρεδνιζόνης σε μικρές δόσεις (<20 mg ημερησίως) ή των ΜΣΑΦ τα 2 πρώτα τρίμηνα της κύησης δεν φαίνεται να συνδέεται με αυξημένους κινδύνους για το έμβρυο. 

Εάν χρειάζεται, οι αρθρικές εκδηλώσεις μπορούν να θεραπευθούν με μικρές δόσεις πρεδνιζόνης στην διάρκεια της κύησης. Δυνητικές επιπλοκές της πρεδνιζόνης στην μητέρα/κύημα περιλαμβάνουν επιδείνωση του μητρικού διαβήτη, υπέρταση και ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης του εμβρύου.

Τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται στη διάρκεια του 3ου τριμήνου της εγκυμοσύνης γιατί μπορεί να προκαλέσουν παράταση της κύησης, πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και περιγεννητική αιμορραγία.

Υδροξυχλωροκίνη

Η υδροξυχλωροκίνη είναι πιθανώς το ασφαλέστερο DMARD στην εγκυμοσύνη, δοθέντος ότι, στις δόσεις που χρησιμοποιείται στην θεραπεία της ΡΑ και των νοσημάτων του συνδετικού ιστού (6.5 mg/ kg), σπάνια είναι εμβρυοτοξική

Φάρμακα που απαγορεύονται στην εγκυμοσύνη

  • Μεθοτρεξάτη
  • Λεφλουνομίδη

Τόσο η μεθοτρεξάτη, όσο και η λεφλουνομίδη, πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον 3 μήνες πριν από την κύηση και να μετρώνται τα επίπεδα της λεφλουνομίδης.

Βιολογικοί παράγοντες

Οι αναστολείς του TNF και το ανακίνρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέχρι την σύλληψη. Πάντως λόγω των περιορισμένων πληροφοριών σχετικά με την ασφάλεια των TNF-παραγόντων, η ριτουξιμάμπη, η αβατασέπτη και η τοσιλιζουμάμπη πρέπει να διακόπτονται πριν από κάθε προσχεδιασμένη εγκυμοσύνη.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

  • Όλα τα DMARD πρέπει να διακόπτονται σε γυναίκες που σχεδιάζουν να συλλάβουν και σ΄αυτές που είναι έγκυες και θηλάζουν.
  • Πριν από την έναρξη της θεραπείας με οποιοδήποτε αντιρευματικό φάρμακο, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για την τερατογόνο δράση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΡΑ
  • Τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται στο 3ο τρίμηνο της κύησης
  • Εάν χρειασθεί κάποιο φάρμακο για τον έλεγχο της αρθρίτιδας στη διάρκεια της κύησης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρεδνιζόνη σε χαμηλές καθημερινές δόσεις
  • Οι ασθενείς με ΡΑ πρέπει να χρησιμοποιούν αντισυλληπτικές μεθόδους στη διάρκεια της θεραπείας με DMARD και να διακόπτουν τα φάρμακα αυτά πριν από κάθε προσχεδιασμένη εγκυμοσύνη
  • Οι ασθενείς με ΡΑ πρέπει να παρακολουθούνται στενά μετά το τοκετό, δεδομένου ότι η αρθρίτιδα μπορεί να σημειώσει έξαρση στην διάρκεια της μεταγεννητικής περιόδου

ΠΟΡΕΙΑ – ΕΞΕΛΙΞΗ ΝΟΣΟΥ

Δεν έχουν όλοι οι άρρωστοι με ΡΑ την ίδια πορεία και εξέλιξη

Η νόσος δεν έχει την ίδια εξέλιξη, διαδρομή και έκβαση σε ολους τους αρρώστους.

H δραστηριότητα της ΡΑ δεν είναι σταθερή

Η δραστηριότητα της ΡΑ, όπως και η ταχύτητα ανάπτυξης της δομικής βλάβης των αρθρώσεων, παρουσιάζει αυξομειώσεις, η οποία διαφέρει από ασθενή σε ασθενή.

Θεραπεύεται από μόνη της η ΡΑ ; Μπορεί να πέσει σε ύφεση  ;

Μερικοί ασθενείς με μακροχρόνια εγκατεστημένη νόσο παρουσιάζουν αυτόματη ύφεση, ιδιαίτερα μετά τους πρώτους 3-6 μήνες, της νόσου. Πάντως, πραγματική ύφεση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, χωρίς την χρήση των DMARDs, είναι πολύ σπάνιο φαινόμενο.

Ποιοι μπορεί να παρουσιάσουν ύφεση της ΡΑ ;

Ασθενείς που παρουσιάζουν συχνότερα ύφεση όταν θεραπεύονται με DMARDs στην διάρκεια του 1ου χρόνου της νόσου είναι αυτοί που έχουν  :

  • Μικρή δραστηριότητα στα αρχικά στάδια της νόσου
  • Μικρότερη αναπηρία
  • Χαμηλότερα επίπεδα δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)
  • Αρνητικό RFκαι αντι-CCP αντισώματα και
  • Λιγότερες ακτινολογικές αλλοιώσεις στην έναρξη της νόσου

Πότε αποφασίζουμε ότι η νόσος έχει πέσει σε ύφεση ;

Εάν ο ασθενής έχει τουλάχιστον 5 από τα παρακάτω για διάστημα τουλάχιστον 2 συνεχόμενων μηνών :

  1. Πρωϊνή δυσκαμψία διάρκειας <15 min
  2. Όχι κόπωση
  3. Όχι αρθρικός πόνος
  4. Οχι ευαισθησία στις αρθρώσεις ή πόνος με τις κινήσεις
  5. ΟΧΙ διόγκωση μαλακών μορίων σε αρθρώσεις ή έλυτρα τενόντων
  6. ΤΚΕ <30 mm/ώρα στις θήλεις, ή <20 mm/ώρα, στους άρρενες
  7. Δείκτες ύφεσης της ΡΑ

Η ύφεση είναι πραγματική ή τα συμπτώματα συνεχίζονται ;

Πάντως, ακόμα και αν η νόσος φαίνεται ότι έχει πέσει σε ύφεση, οι ασθενείς με δομικές αρθρικές βλάβες συνεχίζουν να έχουν πόνο, οίδημα και ευαισθησία στις αρθρώσεις. Επιπρόσθετα, παρόλη την κλινική ύφεση, οι διαβρωτικές αλλοιώσεις συνήθως συνεχίζουν να αναπτύσσονται.

Τι επιπτώσεις έχει η προσβολή των αρθρώσεων ;

Η αρθρίτιδα, εάν δεν τεθεί υπό έλεγχο, οδηγεί σε καταστροφή των αρθρώσεων λόγω ανάπτυξης διαβρώσεων οστών και χόνδρων, και τελικά σε παραμορφώσεις.

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται πλήρως στη θεραπεία, η προσβολή των αρθρώσεων οδηγεί σε σημαντική κινητική αναπηρία μέσα σε 10-20 χρόνια.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Τι προβλήματα δημιουργεί η ρευματοειδής αρθρίτιδα ;

Αυτή καθαυτή, δεν είναι θανατηφόρο νόσημα, αλλά οι επιπλοκές της μπορούν να συντομεύσουν την διάρκεια της επιβίωσης. Γενικά εξελίσσεται συνεχώς και δεν θεραπεύεται πλήρως και οριστικώς, αν και μπορεί να ηρεμήσει.

Εάν έχει προκαλέσει καταστροφή οστών και συνδέσμων με παραμορφώσεις, οι επιπτώσεις είναι μόνιμες. Συχνά οι ασθενείς με ΡΑ έχουν αρθρική αναπηρία και πόνο και, λόγω των παραμορφώσεων, οι στοιχειώδεις δραστηριότητές τους γίνονται πολύ δύσκολες ή αδύνατες.

Το 70% των ασθενών με ΡΑ πιστεύει ότι η νόσος τους τους εμποδίζει να ζήσουν μια πλήρη παραγωγική ζωή. Το 1/3 των ασθενών με ΡΑ διακόπτει την εργασία του μέσα σε 5 χρόνια από της έναρξης της νόσου.

Η κλινική διαδρομή της ΡΑ χαρακτηρίζεται γενικά από εξάρσεις και υφέσεις. Περίπου 40% των ασθενών με ΡΑ αποκτούν κάποια αναπηρία μετά από 10 χρόνια, αν και η έκβαση της νόσου έχει μεγάλη ποικιλομορφία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Οριστική θεραπεία για την ΡΑ δεν υπάρχει. Οι διαθέσιμες θεραπείες έχουν σαν σκοπό να βελτιώσουν τα συμπτώματα, όπως ο πόνος και η διόγκωση των αρθρώσεων, να καθυστερήσουν την εξέλιξη της νόσου, να επουλώσουν τις διαβρώσεις, να προλάβουν τις οστικές παραμορφώσεις και να βελτιώσουν ή διατηρήσουν την λειτουργικότητα του ατόμου στην καθημερινή του ζωή.

Οι στόχοι αυτοί συχνά επιτυγχάνονται με αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κορτιζόνη και τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs). Τα DMARDS έχουν καλύτερο αποτέλεσμα εάν αρχίσουν πρώιμα και επιθετικά.

Αλλαγές τρόπου ζωής

Ασκήσεις : Είναι ασφαλείς και χρήσιμες για την διατήρηση της μυικής ισχύος και της συνολικής φυσικής κατάστασης του αρρώστου με ΡΑ

Ειδικές δίαιτες : Δεν είναι σίγουρο εάν προσφέρουν τίποτα

Φυσικές δραστηριότητες : Είναι ωφέλιμες σε ασθενείς με ΡΑ που παραπονιούνται για κόπωση. 

Εργασιοθεραπεία  : Βελτιώνει την λειτουργική ικανότητα των ατόμων με ΡΑ.

Αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Τα ΜΣΑΦ ανακουφίζουν από τον πόνο και την δυσκαμψία, δεν επηρεάζουν όμως την μακροπρόθεσμη διαδρομή της νόσου και επομένως δεν είναι φάρμακα πρώτης γραμμής.

Οι αναστολείς της COX-2, όπως η σελεκοξίμπη, είναι εξίσου αποτελεσματικοί με τα παραδοσιακά ΜΣΑΦ (ναπροξένη, ιμπουπροφαίνη, δικλοφενάκη, κ.λ.π.).

Γλυκοκορτικοειδή

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν βραχυπρόθεσμα για τις εξάρσεις, μέχρις ότου δράσουν τα βραδείας δράσης αντιρευματικά φάρμακα.

Οι ενέσεις γλυκοκορτικοειδών μέσα σε ορισμένες αρθρώσεις είναι επίσης αποτελεσματικές.

Τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs)

Είναι η κύρια και βασική θεραπεία της ΡΑ. Οι παράγοντες αυτοί πρέπει να αρχίζουν πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και προκαλούν ύφεση στο 50% περίπου των ασθενών και βελτιώνουν την συνολική έκβαση.

Στα DMARDS υπάγονται η μεθοτρεξάτη, υδροξυχλωροκίνη, σουλφασαλαζίνη, λεφλουνομίδη και οι βιολογικοί παράγοντες (αναστολείς TNF-a, αβατασεπτη και ανακίνρα). Περισσότερο χρησιμοποιείται η μεθοτρεξάτη και, λιγότερο συχνά, η σουλφασαλαζίνη και η λεφλουνομίδη. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμούς.

Ο θειογλυκονικός χρυσός και η κυκλοσπορίνη χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά, επειδή έχουν συχνότερα επιπλοκές.

Η μεθοτρεξάτη είναι το κυριότερο και χρήσιμο DMARDκαι συνήθως η θεραπεία πρώτης εκλογής.

Οι βιολογικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται γενικά όταν η μεθοτρεξάτη και άλλοι συμβατικοί παράγοντες δεν έχουν αποτέλεσμα μετά από 3 μήνες θεραπείας.

Βιολογικοί παράγοντες που είναι σε χρήση στη θεραπεία της ΡΑ είναι : Αναστολείς του TNF-a (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη, γκολιμουμάμπη, αδαλιμουμάμπη, σερτολιζουμάμπη), αναστολείς της IL-1 (ανακίνρα), μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των Β κυττάρων (ριτουξιμάμπη), αβατασέπτη και τοσιλιζουμάμπη.

Η αβατασέπτη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ΜΤΧ ή λεφλουνομίδη. Οι αναστολείς του TNF έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με την ΜΤΧ όταν χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα και καλύτερα αποτελέσματα όταν χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα.

Οι αναστολείς του TNF είναι εξίσου αποτελεσματικοί μεταξύ τους και η ετανερσέπτη φαίνεται ότι είναι ο ασφαλέστερος.

Εναλλακτικές θεραπείες

Laser χαμηλού επιπέδου

  • Μπορούν να βελτιώσουν τον πόνο και την πρωϊνή δυσκαμψία

Tai Chi

  • Βελτιώνει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων σε ασθενείς με ΡΑ

Βελονισμός

  • Εχει αμφιλεγόμενη δράση.

Διαιτητικά συμπληρώματα

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογία (ACR) υποστηρίζει ότι κανένα βοτανικό φάρμακο δεν έχει θεραπευτική δράση στη ΡΑ και επομένως δεν συνιστά την χρήση τους

Δεν υπάρχει επιστημονική απόδειξη ότι τα συμπληρώματα διατροφής που διαφημίζονται ως «φυσικά» είναι ασφαλέστερα από τα συμβατικά φάρμακα, δεδομένου ότι και τα 2 είναι χημικά. Τα φαρμακευτικά βότανα,αν και έχουν χαρακτηρισθεί ως «φυσικά», μπορεί να είναι τοξικά ή και θανατηφόρα εάν καταναλωθούν.

Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι τα ωμέγα -3 λιπαρά οξέα έχουν κάποιο αποτέλεσμα στη ΡΑ. Το όφελος από την χρήση των ωμέγα–3 λιπαρών οξέων φαίνεται μέτριο, αλλά σταθερό, αν και οι υπάρχουσες ενδείξεις δεν είναι τόσο ισχυρές ώστε να αποφασίσουν ότι η συμπληρωματική χορήγηση ωμέγα – 3 λιπαρών οξέων (που υπάρχουν στα ιχθυέλαια) είναι αποτελεσματική στη ΡΑ.

Το γ-λινολενικό οξύ μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο, να μειώσει τον αριθμό των ευαίσθητων αρθρώσεων και την δυσκαμψία και είναι γενικά ασφαλές.

Βοτανικά σκευάσματα που ερευνώνται στη θεραπεία της ΡΑ, αλλά δεν συνιστώνται ακόμα για κλινική χρήση, είναι το μποσβελλικό οξύ, η κουρκουμίνη, το Devil's claw, το Euonym usalatus και το Thundergodvine (Tripterygium wilfordii). Πάντως, το NCCA Mυποστηρίζει ότι το βότανο Thunder godvine μπορεί να έχει σοβαρές επιπλοκές.

Χειρουργική θεραπεία

Στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να γίνει ανοιχτή ή αρθροσκοπική υμενεκτομή. Η επέμβαση αυτή συνίσταται σε αφαίρεση του φλεγμαίνοντα υμένα και προλαβαίνει την καταστροφή των αρθρώσεων. Οι κατεστραμμένες αρθρώσεις μπορεί να χρειασθούν αντικατάσταση (ολική αρθροπλαστική). Μετεγχειρητικά, η φυσιοθεραπεία είναι απαραίτητη.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Πως παρουσιάζεται η ΡΑ ;

Η ΡΑ παρουσιάζεται συνήθως με πόνο, δυσκαμψία και διόγκωση πολλών αρθρώσεων. Η διόγκωση των αρθρώσεων μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφία του αρθρικού υμένα ή σε συλλογή υγρού μέσα στην άρθρωση.

Χαρακτήρες αρθρικής προσβολής

Οι χαρακτήρες της προσβολής των αρθρώσεων μπορεί να χρησιμεύσουν στη διάγνωση και διαφορική διάγνωση της ΡΑ.  

Η προσβολή των αρθρώσεων μπορεί να είναι διαλείπουσα, μεταναστευτική ή μονοαρθρική. Χαρακτηριστικά είναι συμμετρική, αν και αυτό μπορεί να είναι λιγότερο εμφανές στα αρχικά στάδια της νόσου.

Τελικά προσβάλλονται οι περιφερικές αρθρώσεις σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και, λιγότερο συχνά, οι αξονικές και οι κεντρικές αρθρώσεις.

Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις της ΡΑ ;

Η αρθρική φλεγμονή προκαλεί τοπική ευαισθησία με την πίεση ή πόνο με την κίνηση, στις αρθρώσεις.

Ευαισθησία με την συμπίεση των ΜΚΦ και ΜΤΦ αρθρώσεων και ψηλαφητική πάχυνση του υμένα των αρθρώσεων αυτών είναι εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της ΡΑ.

Κλινικές εκδηλώσεις

  • Πρωϊνή δυσκαμψία διάρκειας τουλάχιστον 1 ώρας, χρονολογούμενη τουλάχιστον από 6 εβδομάδων
  • Διόγκωση 3 ή περισσότερων αρθρώσεων διάρκειας τουλάχιστον 6 εβδομάδων
  • Διόγκωση του καρπού, των ΜΚΦ ή των ΕΦΦ αρθρώσεων διάρκειας τουλάχιστον 6 εβδομάδων
  • Συμμετρική διόγκωση των αρθρώσεων
  • Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια
  • Το 1/3 των ασθενών με οξεία πολυαρθρίτιδα έχει και έντονες μυαλγίες, κόπωση, χαμηλόβαθμο πυρετό, απώλεια βάρους και κατάθλιψη.

Ποικιλομορφία κλινικής έκφρασης

Η κλινική έκφραση της ΡΑ έχει σημαντική ποικιλομορφία στον εξατομικευμένο ασθενή. Η διαφορά αυτή στην κλινική έκφραση φαίνεται από τον αριθμό και τον τύπο της προσβολής των αρθρώσεων και κατά πόσον κυριαρχούν οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Ποικιλομορφία επίσης παρατηρείται στη διαδρομή της νόσου και στην ταχύτητα ανάπτυξης των δομικών αρθρικών αλλοιώσεων.

Νοσολογική δραστηριότητα vs καταστρεπτικές αρθρικές αλλοιώσεις

Η αντίληψη της νοσολογικής δραστηριότητας βασίζεται στην κατάσταση της υποκείμενης φλεγμονώδους απάντησης και μπορεί να διακριθεί από την καταστρεπτική διαδικασία, η οποία οδηγεί σε μη αναστρέψιμη βλάβη των αρθρώσεων.

Σπάνια, η νόσος παύει να έχει δραστηριότητα. Στην περίπτωση αυτή  θεωρείται ότι είναι σε ύφεση.

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Οι ασθενείς με ΡΑ μπορεί να παρουσιάσουν, στη διαδρομή της νόσου, και εξωαρθρικές εκδηλώσεις : αναιμία, κόπωση, υποδόρια οζίδια, πλευροπερικαρδίτιδα επισκληρίτιδα/σκληρίτιδα, νευροπάθεια, αγγειίτιδα, σύνδρομο Sjogren και νεφρική προσβολή.

Χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα

Οι ασθενείς με ΡΑ έχουν ορισμένα παθολογικά ευρήματα στο αίμα και το αρθρικό υγρό. Τα ευρήματα αυτά (RF και αντι-CCP) αντανακλούν την συστηματική και ενδαρθρική φλεγμονή και τις αυτοάνοσες εκδηλώσεις της νόσου.

Ιστολογικά ευρήματα

Στα αρχικά στάδια της νόσου, τα φλεγμονώδη κύτταρα εισδύουν μέσα στην υμενική μεμβράνη, οδηγώντας σε αγγειογένεση, υπερπλασία των χρόνιων φλεγμονωδών (μονοπυρήνων) κυττάρων και των υμενοκυττάρων και πάχυνση του υμένα, δημιουργώντας λαχνώδεις εκβλαστήσεις, οι οποίες προβάλλουν μέσα στο μεσάρθριο διάστημα.  

Στη ΡΑ, η λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση του υμένα με νεοαγγείωση είναι παρόμοια με την παρατηρούμενη σε άλλες καταστάσεις χαρακτηριζόμενες από φλεγμονώδη υμενίτιδα.

Τα πρώιμα ρευματοειδή οζίδια χαρακτηρίζονται από αγγειίτιδα μικρών αγγείων και αργότερα από κοκκιωματώδη φλεγμονή.

Χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα

Οι ασθενείς με ΡΑ αναπτύσσουν οστικές διαβρώσεις και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, οι οποίες απεικονίζονται καλύτερα στις απλές ακτινογραφίες των χεριών και των ποδιών.

Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί ήδη να υπάρχουν στην πρώτη επίσκεψη του ασθενούς στον γιατρό, αλλά συνήθως αποκαλύπτονται με την πάροδο του χρόνου, όταν η υμενίτιδα συνεχίζεται μετά τους πρώτους μήνες της νόσου.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες