Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Ρευματική πολυμυαλγία Διαφορική διάγνωση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το κυριότερο νόσημα που μπαίνει στη διαφορική διάγνωση της ρευματικής πολυμυαλγίας είναι η οροαρνητική ΡΑ. Τα περισσότερα άλλα νοσήματα διαφοροδιαγιγνώσκονται συνήθως εύκολα από την ρευματική πολυμυαλγία [Brooks RC and McGee SR, 1997; Salvarani C et al, 2008; Salvarani C et al, 2012].

Ενδοκρινικά νοσήματα

Υπερπαραθυρεοειδισμός

  • Αύξηση παραθορμόνης ορού
  • Εγγύς δυσκαμψία και πόνοι
  • Μεγάλη συνήθως ηλικία ασθενούς
  • Υπερασβεστιαιμία

Υποθυρεοειδισμός

  • Πόνοι, δυσκαμψία και αρθραλγίες
  • Χαλάρωση των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών
  • Ελάττωση των επιπέδων της θυροξίνης του ορού (T4)
  • Αύξηση επιπέδων θυροτροπίνης ορού (TSH)

Κακοήθη νοσήματα

Παρανεοπλασματικά σύνδρομα

  • Διάχυτοι μυικοί και αρθρικοί πόνοι
  • Ανταποκρίνονται (όπως η ρευματική πολυμυαλγία) σε χαμηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών

Η παρουσία λευκοπενίας ή θρομβοπενίας σε ασθενείς με τυπική ρευματική πολυμυαλγία πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω αιματολογική εκτίμηση. Πριν γίνει η διάγνωση της ρευματικής πολυμυαλγίας η παρουσία άτυπων κλινικών εκδηλώσεων (π.χ. πυρετός, αδενοπάθεια ή πνευμονικές διηθήσεις) επιβάλλει προσεκτική διερεύνηση

Διάχυτες σκελετικές μεταστάσεις

  • Διάχυτοι πόνοι
  • Ιστορικό κακοήθους νοσήματος

Πολλαπλούν μυέλωμα

  • Οστικοί πόνοι
  • Αύξηση ΤΚΕ
  • Μονοκλωνική πρωτεΐνη στον ορό ή τα ούρα

Κατάθλιψη

Η κατάθλιψη, η οποία υπάρχει σε μερικούς ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία, μπορεί να συνδέεται με απώλεια βάρους και σωματικά συμπτώματα, όπως μυοσκελετικούς πόνους. Πάντως, οι καταθλιπτικοί ασθενείς δεν έχουν τυπικούς εγγύς πόνους και πολύωρη πρωϊνή δυσκαμψία, όπως οι ασθενείς με ρευματική πολυμυαλγία.

Λοιμώξεις

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

  • Πυρετός
  • Καρδιακό φύσημα
  • Θετικές καλλιέργειες αίματος
  • Εκβλαστήσεις καρδιακών βαλβίδων στο υπερηχοκαρδιογράφημα  

Νόσος Lyme

  • Μυαλγίες και αρθραλγίες (σε ασθενείς με πρώιμη, εντοπισμένη ή διάχυτη νόσο Lyme)

Νόσος Parkinson

  • Δυσκαμψία
  • Μεγάλης ηλικίας ασθενείς
  • Τρόμος, σπαστικότητα «οδοντωτού τροχού»

Οστικές παθήσεις

Οστεομαλακία (με πολλαπλά μικροκατάγματα) : Διάχυτοι μυοσκελετικοί πόνοι

Ρευματικά νοσήματα

ANCA (+) αγγειίτιδες

  • Αρθραλγίες
  • Αύξηση ΤΚΕ
  • Συμπτώματα προσβολής του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα
  • Πνευμονική αιμορραγία
  • Νεφρική προσβολή
  • Νευροπάθεια
  • Θετικά ANCA.

Σε μία αναδρομική μελέτη 86 ασθενών με συστηματική αγγειίτιδα μικρών αγγείων, οι 11 (13%) έφεραν την διάγνωση της PMR πριν από την αναγνώριση της νεφρικής προσβολής και θετικά ANCA [Little MA et al, 2004].

Ινομυαλγία

  • Διάχυτοι μυοσκελετικοί πόνοι, δυσκαμψία, πόνοι και κόπωση
  • Συχνότεραάτομαηλικίας<50 ετών
  • Μακροχρόνια συμπτώματα (ενώ στην ρευματική πολυμυαλγία τα συμπτώματα είναι πρόσφατα και έχουν υποξεία έναρξη)
  • Φυσιολογική ΤΚΕ, CRP και αιματοκρίτης
  • Η εξέταση δεν δείχνει τίποτα το φυσιολογικό, εκτός από χαρακτηριστικά ευαίσθητα σημεία.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Διαφορές ρευματοειδούς αρθρίτιδας από ρευματική πολυμυαλγία

Οι ασθενείς με ΡΑ κλασικά έχουν συμμετρική πολυαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, η οποία είναι επίμονη και ανταποκρίνεται μόνο εν μέρει σε μικρές δόσεις πρεδνιζόνης. Αντίθετα, στη ρευματική πολυμυαλγία προσβάλλονται λιγότερες αρθρώσεις και το οίδημα των χεριών υποχωρεί πλήρως με μικρές δόσεις πρεδνιζόνης.

Πάντως, σε ηλικιωμένους ασθενείς που παρουσιάζονται με συμμετρική υμενίτιδα μπορεί να υπάρχει σημαντική επικάλυψη μεταξύ ρευματικής πολυμυαλγίας και οροαρνητικής ΡΑ. Οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται ότι πάσχουν από «όψιμης έναρξης ρευματοειδή αρθρίτιδα» και «ρευματοειδή αρθρίτιδα των ηλικιωμένων» [Cutolo M et al, 2009].

Εάν η ρευματική πολυμυαλγία δεν μπορεί να διακριθεί κλινικά από την ρευματοειδή αρθρίτιδα, μπορούν να χορηγηθούν γλυκοκορτικοειδή στις δόσεις που χρησιμοποιούνται στην ρευματική πολυμυαλγία και να εκτιμηθεί με προσοχή η ανταπόκριση στην θεραπεία. Πάντως, μπορεί να χρειασθούν αρκετοί μήνες για να διακριθεί με βεβαιότητα η ρευματική πολυμυαλγία από ρευματικά νοσήματα.

Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά στα γλυκοκορτικοειδή συνεχίζουν το θεραπευτικό αυτό σχήμα και τα γλυκοκορτικοειδή μειώνονται ανάλογα.

Εάν τα συμπτώματα της αρθρίτιδας ανταποκρίνονται μερικά ή είναι περισσότερο χαρακτηριστικά ρευματοειδούς αρθρίτιδας στη διάρκεια της αρχικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή πρέπει να ακολουθείται θεραπεία για ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Σπονδυλαρθροπάθειες

  • Αξονικά σκελετικά συμπτώματα
  • Ολιγοαρθρίτιδα
  • Περιφερικό στικτό οίδημα
  • Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, ανορεξία, απώλεια βάρους)
  • Ενθεσίτιδα
  • Πρόσθια ραγοειδίτιδα
  • Ιερολαγονίτιδα (στην απλή ακτινογραφία/MRI)
  • Δακτυλίτιδα
  • Αύξηση ΤΚΕ
  • Θετικό HLA-B27

ΣύνδρομοRS3PE

Το σύνδρομο RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema) είναιγνωστό και ωςσύνδρομο οιδηματώδους χεριού(puffy edematous hand syndrome) ή διόγκωση του περιφερικού χεριού με στικτό οίδημα(distal extremity swelling with pitting edema) [McCarty DJ et al, 1985] (ΕΙΚΟΝΑ2). 

Image

Ασθενής ηλικίας 80 ετών με οξύ, επώδυνο οίδημα των χεριών

Οι ασθενείς με RS3PE έχουν ηλικία συνήθως >50 ετών, αιφνίδια πολυαρθρίτιδα με κυρίαρχα περιφερικά συμπτώματα και αρνητικό ρευματοειδή παράγοντα [Olivieri I et al, 2000].

Η MRI και το US δείχνουν τενοντοελυτρίτιδα των εκτεινόντων και λιγότερο των καμπτήρων και υμενίτιδα των ΜΚΦ και ΕΦΦ αρθρώσεων [Klauser A et al, 2005]. Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να ανταποκρίνονται σε μικρές δόσεις γλυκοκορτικοειδών και να θεωρηθούν παραλλαγή ρευματικής πολυμυαλγίας με κυρίαρχο οίδημα [Salvarani C et al, 1999; Cantini F et al, 1999].

Μερικοί ασθενείς με το σύνδρομο αυτό μεταπίπτουν σε πλέον ειδικό νόσημα, όπως η ΡΑ. Συσχέτιση με συμπαγείς όγκους και αιματολογικά νοσήματα έχει επίσης αναφερθεί, αν και, στην κλινική πράξη, σπάνια παρατηρείται [Sibilia J et al, 1999; Kimura M et al, 2012].

Τοπικά πολυεστιακά μυοσκελετικά νοσήματα (περιοχικά σύνδρομα)

Οι εκδηλώσεις της ρευματικής πολυμυαλγίας από τους ώμους είναι πανομοιότυπες με τις απαντώμενες στην υπακρωμιακή/ υποδελτοειδή θυλακίτιδα χωρίς ρευματική πολυμυαλγία ή με την τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου.

Τα μυοσκελετικά αυτά νοσήματα είναι συχνά σε ηλικιωμένους ενήλικες, μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρα και, όταν συνδυάζονται με συμπτώματα και σημεία εκφυλιστικής δισκαρθροπάθειας στην ΑΜΣΣ ή/και οστεοαρθρίτιδα των ισχίων, να αποδοθούν σε PMR.

Διαφορές περιοχικών συνδρόμων από PMR

  • Μικρή διάρκεια δυσκαμψίας
  • Απουσία συστηματικών εκδηλώσεων
  • Φυσιολογικοί δείκτες οξείας φάσης

Σύνδρομο «εστεμμένου οδόντα» (crowned dens syndrome)

Ως «εστεμμένος οδόντας» (crowned dens) χαρακτηρίζεται η ακτινολογική απεικόνιση του οδόντα του άξονα σαν αποτέλεσμα ασβέστωσης των μαλακών μορίων των περιοδοντοειδών ιστών, λόγω εναπόθεσης κρυστάλλων υδροξυαπατίτη ή πυροφωσφορικού ασβεστίου (calcium pyrophosphate deposition disease).  Το σύνδρομο αυτό εκδηλώνεται με πόνο στην οπίσθια επιφάνεια του αυχένα και δυσκαμψία, η οποία μπορεί να είναι οξεία και σοβαρή, δυσκαμψία της ωμικής ζώνης, πυρετό και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης, δηλ. εικόνα παρόμοια με PMR.

Η νόσος εξ εναποθέσεων κρυστάλλων διϋδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου (CPPD) εκδηλώνεται με :

  • οξέα επεισόδια μονο- ή ολιγο- αρθρίτιδας (ψευδουρική αρθρίτιδα) μεγάλων αρθρώσεων (γόνατα, πηχεοκαρπικές και ποδοκνημικές)
  • χρόνια αρθροπάθεια εκδηλούμενη με ήπιους αρθρικούς πόνους  και δυσκαμψία των γονάτων, πηχεοκαρπικών, ΜΚΦ, αγκώνων και ώμων.

Λιγότερο συχνά, το πυροφωσφρικό ασβέστιο εναποτίθεται γύρω από περιφερικές αρθρώσεις και στην σπονδυλική στήλη, όπως στους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, τις αποφυσιακές αρθρώσεις, τον ωχρό σύνδεσμο και τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Στην ΑΜΣΣ, οι ασβεστωμένες εναποθέσεις στον ωχρό σύνδεσμο, αποφυσιακές αρθρώσεις, πλάγιες μάζες και οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και ατλαντοϊνιακούς συνδέσμους μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικές ή προκαλούν οξείς περιοδικούς αυχενο-ινιακούς πόνους με πυρετό, δυσκαμψία του αυχένα και φλεγμονώδες σύνδρομο.

Η κατάσταση αυτή, γνωστή ως σύνδρομο «εστεμμένου οδόντα»(crowned dens syndrome; CDS), μπορεί να υποδύεται πολλές και διάφορες νοσολογικές καταστάσεις και ευθύνεται για παρατεινόμενο πυρετό μεγάλης διάρκειας.

Η εμπύρετη αυχεναλγία του CDS μπορεί ακόμα να συνδυάζεται με μηνιγγιτισμό (υποδυόμενο μηνιγγίτιδα ή σπονδυλίτιδα), αυχενοβραχιόνιο πόνο (με αδυναμία και δυσκαμψία του ώμου) και ινιακές και κροταφικές κεφαλαλγίες (μιμούμενες άτυπη PMR ή /και κροταφική αρτηρίτιδα). Μερικές μακροχρόνιες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις μπορεί να υποδύονται πυρετό άγνωστης αιτιολογίας.

Η διάγνωση του CDS γίνεται κυρίως με την αξονική τομογραφία της ΑΜΣΣ.

Σύνδρομο «εστεμμένου οδόντα».Ασθενής (γυναίκα) ηλικίας 88 ετών παρουσιαζόμενη από 2μήνου με υποτροπιάζοντα επεισόδια οξέος πόνου στον αυχένα και τα γόνατα συνοδευόμενα από πυρετό 38-39.3°C. Η ακτινογραφία έδειξε χονδρασβέστωση των γονάτων και στικτές ασβεστώσεις της ηβικής σύμφυσης. Η αξονική τομογραφία της ΑΜΣΣ, καμπυλόγραμμες ασβεστώσεις του εγκάρσιου συνδέσμου του άτλαντα (A, arrows), μία γραμμοειδή ασβέστωση (B, arrows) και εναποθέσεις ασβεστίου σχήματος στεφάνης γύρω από τον οδοντοειδή απόφυση (C, arrowheads). Το σύνδρομο «στεφανωμένου οδόντα» (crowned dens syndrome) χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα αυχεναλγία σχετιζόμενη με ακτινοπυκνωτικές εναποθέσεις υδροξυαπατίτη ή διϋδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου στους συνδέσμους γύρω από την οδοντοειδή απόφυση, οι οποίες δίνουν την εικόνα μιάς στεφάνης ή άλω η οποία περιβάλλει την οδοντοειδή απόφυση στις απλές ακτινογραφίες. Τυπικά, υπάρχουν ενδείξεις συστηματικής φλεγμονής (πυρετός ή αύξηση των επιπέδων της CRP). Η θεραπεία με πρεδνιζόνη σε χαμηλές δόσεις (π.χ. 15 mgημερησίως) για μικρό χρονικό διάστημα ακολουθούμενη από την χορήγηση ΜΣΑΦ μπορεί να ανακουφίσει πλήρως από τα συμπτώματα.

Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί ή όχι να δείχνουν ασβεστώσεις. Η περιοδοντοειδής εντόπιση της ασβέστωσης επιβεβαιώνεται με την  αξονική τομογραφία στον Α1/Α2. Συμπτωματική ανακούφιση επιτυγχάνεται με κορτικοειδή σε χαμηλές δόσεις, ΜΣΑΦ ή κολχικίνη  [Aouba A et al, 2004; Uh M et al, 2013].

Στατίνες

Φλεγμονώδεις μυοπάθειες

  • Μυοσίτιδα και μυαλγίες  
  • Αύξηση CPK
  • Αδυναμία
  • Απουσία κυρίαρχης πρωϊνής δυσκαμψίας
  • Απουσία εγγύς και συμμετρικής κατανομής των συμπτωμάτων
  • Συμμετρική εγγύς μυική αδυναμία
  • Ο πόνος στους ώμους ή το ισχίο δεν κυριαρχεί όπως στη ρευματική πολυμυαλγία
  • Αύξηση μυικών ενζύμων
  • Παθολογικό ΗΜΓ
  • Παθολογική MRI
  • Ενδείξεις μυοσίτιδας στην μυική βιοψία


Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες