Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ψευδουρική αρθρίτιδα

 

ΝΟΣΟΣ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΠΥΡΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

1.   ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η καθίζηση των κρυστάλλων διϋδρικού πυροφωσφορικού ασβεστίου (CPPD) στους συνδετικούς ιστούς μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή συνδέεται με ορισμένα κλινικά σύνδρομα.

Τα νοσήματα αυτά, στα οποία περιλαμβάνονται μία οξεία και χρόνια φλεγμονώδης αρθροπάθεια και ακτινολογικές ασβεστώσεις, αποτελούν την γκάμα της νόσου από εναπόθεση κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου (McCarty DJ, 1976; Rosenthal AK, 2006).

2.   ΟΡΟΛΟΓΙΑ

Παραδοσιακή ονοματολογία

Οι ονομασίες που χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για τα νοσήματα από εναπόθεση κρυστάλλων CPPDπεριλαμβάνουν :

  • Ψευδουρική αρθρίτιδα (pseudogout)
  • Χονδρασβέστωση (chondrocalcinosis) και
  • Πυροφωσφορική αρθροπάθεια (pyrophosphatearthropathy)

Εναλλακτική ονοματολογία προτεινόμενη από την EULAR  (Zhang W et al, 2011)

1.   Ψευδουρική αρθρίτιδα (pseudogout)

Χαρακτηρίζεται από επεισόδια οξείας αρθρίτιδας από κρυστάλλους CPPD, πανομοιότυπα με οξεία ουρική αρθρίτιδα, αν και οι περισσότεροι ασθενείς με νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD ουδέποτε έχουν τέτοια επεισόδια.

Η EULAR, αντί του όρου «ψευδουρική αρθρίτιδα», έχει προτείνει την ονομασία «οξεία αρθρίτιδα από κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου» (acute calcium pyrophosphate (CPP) crystal arthritis).

2.   Χονδρασβέστωση (Chondrocalcinosis)

Ως χονδρασβέστωση περιγράφεται η ακτινολογική απεικόνιση ασβεστώσεων στον υάλινο ή/και τον ινώδη χόνδρο (ΕΙΚΟΝΑ 1).

Η χονδρασβέστωση παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με νόσο από εναποθέση κρυστάλλων CPPD, αλλά δεν είναι απολύτως ειδική γ’ αυτήν ούτε παρατηρείται σ’ όλες τις περιπτώσεις.  

Η EULAR προτείνει την ονομασία για την χονδρασβέστωση «ασβέστωση του χόνδρου» (cartilage calcification; CC).

3.   Πυροφωσφορική αρθροπάθεια (Pyrophosphate arthropathy)

Ο όρος πυροφωσφορική αρθροπάθεια χρησιμοποιείται ενίοτε για την αρθροπάθεια ή τις ακτινολογικές αλλοιώσεις που συνοδεύουν τις εναποθέσεις κρυστάλλων CPPD.

Η EULARπροτείνει τον όρο εναπόθεση πυροφωσφορικού ασβεστίου calciumpyrophosphatedeposition; CPPD»), στον οποίο περιλαμβάνονται όλες οι περιπτώσεις εμφάνισης κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου.

3.   ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΝΟΣΟΥ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ CCP ΚΑΙ ΟΝΟΜΑΣΙΑ (ΣΕ ΠΑΡΕΝΘΕΣΗ) ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ EULAR

1.   Ασυμπτωματική εναπόθεση κρυστάλλων CPPD («ασυμπτωματική CPPD»)(asymptomaticCPPDcrystal deposition («asymptomatic CPPD»))

2.   Ψευδουρική αρθρίτιδα («οξεία αρθρίτιδα από κρυστάλλους CPP») (Pseudogout («acute CCP crystal arthritis»))

3.   Ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα («χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα από κρυστάλλους CPP») (pseudo-rheumatoidarthritis («chronic CPPcrystal inflammatory arthritis»))

4.   Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα, με ή χωρίς επιπροστιθέμενες οξείες προσβολές («οστεοαρθρίτιδα (OA) με CPPD»)(Pseudo- osteoarthritis («OA with CPPD»)

5.   Ψευδο-νευροπαθητική αρθροπάθεια (pseudo-neuropathic joint disease)

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ψευδουρικής αρθρίτιδας, της ψευδο- ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της ψευδο-οστεοαρθρίτιδας και της ψευδο- νευροπαθητικής αρθροπάθειας είναι πανομοιότυπες με αυτές της ουρικής αρθρίτιδας, της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της οστεοαρθρίτιδας και της νευροπαθητικής αρθροπάθειας, αντίστοιχα.

3.1   ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ CPPD

(«Asymptomatic CPPD») 

Οι περισσότερες αρθρώσεις με ακτινολογικές εναποθέσεις κρυστάλλων CPPDείναι ασυμπτωματικές.

Πάντως, οι ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο, εάν ερωτηθούν επίμονα,  μπορεί να αποκαλύψουν ότι έχουν κλινικές εκδηλώσεις προσβολής των αρθρώσεων.

Παραδείγματος χάριν, μερικοί ηλικιωμένοι ασθενείς με ασυμπτωματική (λανθάνουσα) εναπόθεση κρυστάλλων CPPDείχαν μεγαλύτερη συχνότητα ενοχλημάτων στους καρπούς και ραιβογωνία, όπως αποδείχθηκε με το ερωτηματολόγιο και την κλινική εξεταση, αντίστοιχα, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου παρόμοιας ηλικίας, αλλά χωρίς ακτινολογικά ευρήματα χονδρασβέστωσης (Ellman MH and Levin B, 1975).

3.2   ΨΕΥΔΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΟΞΕΙΑ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΥΣ CPP) (Pseudogout)

Από τι χαρακτηρίζεται η ψευδουρική αρθρίτιδα ;

Η ψευδουρική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από αυτοπεριοριζόμενες οξείες ή υποξείες προσβολές αρθρίτιδας μιάς ή περισσότερων αρθρώσεων των μελών (μονοαρθρίτιδα και ολιγοαρθρίτιδα, αντίστοιχα) (Dieppe PA et al, 1982), πανομοιότυπες με της ουρικής αρθρίτιδας.

Ποιες αρθρώσεις προσβάλλονται στην ψευδουρική αρθρίτιδα ;

Τα γόνατα προσβάλλονται στο 50% των περιπτώσεων οξείας ψευδουρικής αρθρίτιδας, ενώ στην ουρική αρθρίτιδα προσβάλλεται συχνότερα η 1η μεταταρσιοφαλαγγική του μεγάλου δακτύλου του ποδιού.

Η συνύπαρξη κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και CPPDσε μίαν άρθρωση δεν είναι ασυνήθιστη, δεδομένης της συχνότητας της υπερουριχαιμίας (20%) και της ουρικής αρθρίτιδας (5%) σε ασθενείς με νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD (Rosenthal AK e tal, 2005).

Σε μερικές περιπτώσεις, οι κρύσταλλοι του CPPDσχηματίζουν μάζες παρόμοιες με ουρικούς τόφους στον αρθρικό υμένα και τους γειτονικούς ανατομικούς σχηματισμούς, οδηγώντας σε τοπική καταστροφή και συμπιεστικά σύνδρομα.  

Συνοδές εκδηλώσεις

Τα επεισόδια της οξείας ψευδουρικής αρθρίτιδας μπορεί να συνοδεύονται από συστηματικές εκδηλώσεις, όπως πυρετό, λευκοκυττάρωση με στροφή προς τα αριστερά και αύξηση της ΤΚΕ. Οι εκδηλώσεις αυτές ενίοτε είναι έντονες και υποδύονται σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα ή/και σηψαιμία.

Ποιες καταστάσεις προκαλούν εξάρσεις ψευδουρικής αρθρίτιδας

  • Ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξέος
  • Κακώσεις
  • Παραθυρεοειδεκτομή
  • Θεραπεία με παμιδρονάτη
  • Θεραπεία με GM-SF
  • Σοβαρά ιατρικά νοσήματα
  • Χειρουργικές επεμβάσεις

Επεισόδια οξείας ψευδουρικής, όπως και ουρικής, αρθρίτιδας, συχνά προκαλούν οι κακώσεις, οι χειρουργικές επεμβάσεις ή σοβαρά ιατρικά νοσήματα.  

Εξάρσεις ψευδουρικής αρθρίτιδας έχουν αναφερθεί ιδιαίτερα μετά από παραθυρεοειδεκτομή (Bilezikian JP et al, 1973). Οι εξάρσεις αυτές οφείλονται πιθανώς σε απότομη πτώση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό στη διάρκεια της μετεγχειρητικής φάσης του υποπαραθυρεοειδισμού, η οποία μπορεί να προκαλέσει μερική διάλυση των κρυστάλλων και μετακίνησή τους από την θεμέλια ουσία στο αρθρικό υγρό, διευκολύνοντας την φαγοκυττάρωση και προκαλώντας τις εκδηλώσεις της φλεγμονής.

Οι ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέος και η θεραπεία με παμιδρονάτη ή GM-CSF(Sandor V et al, 1996; Malnick SD e tal, 1997; Luzar MJ and Altawil B, 1998) μπορεί επίσης να προκαλέσουν κρίσεις οξείας ψευδουρικής αρθρίτιδας.

3. 3   ΨΕΥΔΟ-ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΥΣ CPP) (Chronic CPP crystal inflammatory arthritis)  

Τι είναι η ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα ;

Ως ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα ορίζεται η διαβρωτική, ασύγχρονη, φλεγμονώδης αρθροπάθεια, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία κρυστάλλων CPPDστο αρθρικό υγρό (Rosenthal AK et al, 2005).

Η ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα παρατηρείται σε ≤5% των ασθενών με συμπτωματική νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD.

Ποιες είναι οι κλινικές της εκδηλώσεις ;

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ψευδο-ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι πανομοιότυπες με της ΡΑ, με κόπωση, έντονη πρωινή δυσκαμψία, πάχυνση του αρθρικού υμένα, εντοπισμένο οίδημα και περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων οφειλόμενο σε ενεργό φλεγμονή ή σε συγκάμψεις.

Περιγράφεται ένας σπάνιος υπότυπος ψευδο-ρευματοειδούς αρθρίτιδας, χαρακτηριζόμενος από έντονες συστηματικές εκδηλώσεις, όπως πυρετό, λευκοκυττάρωση, νοητική σύγχυση και φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα (Bong D and Bennett R, 1981).

Ο υπότυπος αυτός παρατηρείται σε άτομα προχωρημένης ηλικίας και υποδύεται σηψαιμία, από την οποία και διαχωρίζεται από την παρουσία κρυστάλλων CPPD στο αρθρικό υγρό και την βελτίωση των κλινικών εκδηλώσεων με την αντιφλεγμονώδη αγωγή.

Ακτινολογικά ευρήματα

Τα ακτινολογικά ευρήματα της ψευδο-ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι περισσότερο τυπικά οστεοαρθρίτιδας, παρά ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αν και η κατανομή της προσβολής των αρθρώσεων συνηγορεί υπέρ της τελευταίας.

3.4    ΨΕΥΔΟ-ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ(«OA ΜΕ CPPD»)  

Το 50% περίπου των ασθενών με συμπτωματική νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD αναπτύσσει προοδευτική, συνήθως πολυαρθρική, εκφυλιστική αρθροπάθεια. Το 50% περίπου των ασθενών αυτών παρουσιάζει επεισόδια οξείας φλεγμονώδους αρθροπάθειας τυπικά ψευδουρικής αρθρίτιδας. Στους υπόλοιπους, η προσβολή των αρθρώσεων παρουσιάζει προοδευτικά τυπικούς χαρακτήρες κλασικής οστεοαρθρίτιδας.

Στην ψευδο-οστεοαρθρίτιδα προσβάλλονται συχνότερα τα γόνατα, ακολουθούμενα από τους καρπούς, τις ΜΚΦ αρθρώσεις, τα ισχία, ώμους και αγκώνες και την ΣΣ. Η προσβολή των αρθρώσεων συνήθως είναι συμμετρική, αν και σε μερικές περιπτώσεις είναι ετερόπλευρη.

Τα κλινικά ευρήματα είναι πανομοιότυπα με τα απαντώμενα στην κλασική οστεοαρθρίτιδα. Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν συγκάμψεις των αρθρώσεων και βλαισότητα των γονάτων.  

3.5   ΨΕΥΔΟ-ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ (Pseudo- neuropathic joint disease)

Τι είναι η νευροπαθητική αρθροπάθεια ;

Η νευροπαθητική αρθροπάθεια χαρακτηρίζεται από σοβαρή εκφύλιση και αποδιοργάνωση των αρθρώσεων, η οποία συμβαίνει στη διαδρομή υποκείμενων, νευρολογικών κυρίως, νοσημάτων και οδηγεί σε απονεύρωση των αρθρώσεων (αρθροπάθεια Charcot). Υποκείμενα νοσήματα περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη (συνήθως), νωτιάδα φθίση και συριγγομυελία.

Τι είναι η ψευδο-νευροπαθητική αρθροπάθεια ;

Η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDμπορεί να προκαλέσει σοβαρή εκφύλιση των αρθρώσεων, πανομοιότυπη με νευροπαθητική αρθροπάθεια (BennettRMetal, 1974; Richards AJ and Hamilton EB, 1974; GersterJCetal, 1975 ).

Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει υποκείμενη νευρολογική νόσος (τυπικά νωτιάδα φθίση) (Richards AJ and Hamilton EB, 1974; GersterJC etal, 1975), αλλά, σε αντίθεση με την νευροπαθητική αρθροπάθεια, νευρολογικές διαταραχές απουσιάζουν.

3.6   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDστη ΣΣ μπορεί να προκαλέσει δυσκαμψία, συνδεόμενη ενίοτε με οστική αγκύλωση παρόμοια με την παρατηρούμενη στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια και την διάχυτη αγκυλωτική υπερόστωση (DISH). Οι επιπλοκές αυτές παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με οικογενή νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD.

Ακόμα, η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDστον ωχρό σύνδεσμο στο ύψος της ΑΜΣΣ ή στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο μπορεί να προκαλέσει συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή συμπτώματα οφειλόμενα σε οξεία συμπίεση νεύρων ή σε χρόνια σπονδυλική στένωση (CabrePetal, 2001; Muthukumar N and Karuppaswamy U, 2003).

3.7   ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDσε έδαφος κακώσεων ή παλαιών χειρουργικών επεμβάσεων μπορεί να οδηγήσει σε εντοπισμένη φλεγμονή ή εκφύλιση, συχνότερα στα γόνατα ή στην ΟΜΣΣ.

Ακόμα, η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDσε θυλάκους, συνδέσμους και τένοντες μπορεί να προκαλέσει συμπιεστικές νευροπάθειες, όπως στον καρπιαίο σωλήνα (Gerster JC et al, 1980).

4.   ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΑΡΘΡΙΚΟ ΥΓΡΟ

Θετικοί διπλοθλαστικοί κρύσταλλοι CCP

Ανευρίσκονται στην μικροσκοπική εξέταση με πολωμένο φως.

Στην διάρκεια των επεισοδίων της οξείας ψευδουρικής αρθρίτιδας οι κρύσταλλοι αυτοί σχεδόν πάντα είναι εγκλωβισμένοι μέσα στα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια σε στάδιο φαγοκυττάρωσης.

Λευκά αιμοσφαίρια

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο αρθρικό υγρό γενικά σχετίζεται με τον βαθμό της φλεγμονής (RosenthalAKetal, 2005) και κυμαίνεται από 15.000 έως 30.000/mm3, εκ των οποίων 90% είναι ουδετερόφιλα.  

Σε αντίθεση με τους αρνητικά διπλοθλαστικούς κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου (ΕΙΚΟΝΑ 2), οι κρύσταλλοι CPPDανιχνεύονται δυσκολότερα, είναι μικρότεροι, ασθενώς (ή καθόλου) διπλοθλαστικοί και περισσότερο πολυμορφικοί.

4.   ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

4.1   ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Χονδρασβέστωση («ασβέστωση χόνδρου») 

Ακτινολογικά, οι εναποθέσεις κρυστάλλων CPPD απεικονίζονται ως στικτές ραδιοπυκνότητες στον ινοχόνδρο, υάλινο ή αρθρικό χόνδρο και, λιγότερο συχνά, στους συνδέσμους και τον αρθρικό θύλακο.  

Οι εναποθέσεις των κρυστάλλων carbonate-substitutedφωσφορικού ασβεστίου μπορεί περιστασιακά να προκαλέσουν σύγχυση, αν και αυτές είναι συνήθως εξασθενημένες και έχουν ακανόνιστο περίγραμμα.  

Χόνδρος

Στη νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CCP προσβάλλονται οι μηνίσκοι του γόνατος (συνήθως αμφοτερόπλευρα), η ηβική σύμφυση, οι τριγωνικοί δίσκοι της άπω κερκιδωλενικής άρθρωσης και ο επιχείλιος χόνδρος της ωμογλήνης και της κοτύλης.

Οι εναποθέσεις των κρυστάλλων CPPDστον υάλινο χόνδρο συχνά απεικονίζονται ως ακτινοπυκνωτικές γραμμές, παράλληλες με την επιφάνεια του υποκείμενου οστού.

Αρθρώσεις

Μεγάλες αρθρώσεις, όπως γόνατα, αγκώνες, ώμοι και ισχία, προσβάλλονται συχνότερα από την νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD, αλλά σχεδόν οποιαδήποτε διάρθρωση μπορεί να προσβληθεί ακτινολογικά.

Οι ασβεστώσειςτου αρθρικού θυλάκου ή του υμένα παρατηρούνται συχνότερα στις μεγάλες αρθρώσεις, όπου ακτινολογικά απεικονίζονται συνήθως περισσότερο εξασθενημένες και διάχυτες, σε σύγκριση με τις ασβεστώσεις του χόνδρου (ΕΙΚΟΝΑ 1).

Ασβεστώσεις οφειλόμενες σε εναποθέσεις κρυστάλλων CPPDμπορεί επίσης να παρατηρηθούν στους θυλάκους, συνδέσμους και τένοντες.

Εκφυλιστικές αλλοιώσεις

Η εναπόθεση κρυστάλλων CPPD συχνά συνδέεται με οστεοαρθρικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις, ακόμα και αν χονδρασβέστωση απουσιάζει.

Η νόσος από εναπόθεση κρυστάλλων CPPDπρέπει να μπαίνει στην σκέψη όταν οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν ακτινολογικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε αρθρώσεις οι οποίες συνήθως δεν προσβάλλονται από πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα.

Χαρακτηριστικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CCP περιλαμβάνουν υποχόνδριες κύστεις, σχηματισμό οστεοφύτων και κατάτμηση οστών και χόνδρων.

Κατάγματα κοπωσης - οστεονέκρωση

Η εναπόθεση κρυστάλλων CPPDμπορεί ακόμα να προκαλέσει κατάγματα κόπωσης ή οστεονέκρωση, ιδιαίτερα στα γόνατα.

Άλλες ακτινολογικές εκδηλώσεις

Τετραγωνισμός των άκρων των οστών και αγκιστροειδή οστεόφυτα στις ΜΚΦ αρθρώσεις, ιδιαίτερα την 2η και την 3η. Τα ευρήματα αυτά είναι ιδιαίτερα συχνά στην αιμοχρωμάτωση και την CPPDτην συνδεόμενη με την αιμοχρωμάτωση (MartelWetal, 1970).

Μεμονωμένη ή ασυνήθιστα εκτεταμένη στένωση κερκιδοκαρπικής ή/και διάσταση της μηνοειδο-σκαφοειδούς άρθρωσης (ResnickDandNiwayamaG, 1977)

Σοβαρή εκφύλιση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, ιδιαίτερα με «περιτυλιγμένη» (wrapped-around) παραμόρφωση της επιγονατίδας στο μηριαίο. Το εύρημα αυτό παρατηρείται στον υπερπαραθυρεοειδισμό με/ή χωρίς εναπόθεση κρυστάλλων CPPD

Εντομή ή διάβρωση του φλοιού του περιφερικού άκρου του μηριαίου πάνω από την επιγονατίδα (LagierR, 1974)

Υποχόνδριες κύστεις στις μικρές αρθρώσεις της ΣΣ και τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, ασβεστώσεις πολλαπλών μεσοσπονδυλίων δίσκων, φαινόμενο κενού στις ιερολαγόνιες (MartelWetal, 1981)

4.2   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Λεπτή υπερηχοϊκή ταινία παράλληλη με την επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου
  • Μικρές, στικτές υπερηχοϊκές κηλίδες («στικτός τύπος»), συχνά με ακουστική σκιά, συχνότερα στον ινώδη χόνδρο του καρπού και τους τένοντες (ΕΙΚΟΝΑ 2)
  • Οζώδεις υπερηχοϊκές εναποθέσεις στους θυλάκους

5.   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νόσος από εναπόθεση κρυστάλλων CCP πρέπει να μπαίνει στην σκέψη σε ασθενείς ηλικίας >65 ετών, με οξείες ή υποξείες προσβολές αρθρίτιδας (ιδιαίτερα του γόνατος), αρθρίτιδα παρόμοια με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα, εναποθέσεις κρυστάλλων CPPDστις απλές ακτινογραφίες ή άλλες, λιγότερο συχνές, εκδηλώσεις. Η διάγνωση επισφραγίζεται με την ανεύρεση των κρυστάλλων CPPDστους υμενικούς ιστούς ή το αρθρικό υγρό ή/και τον ακτινολογικό έλεγχο.

Προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια νόσου από εναπόθεση κρυστάλλων CCP (Rosenthal AK et al, 2005;  Rosenthal AK, 2006)

Οριστική διάγνωση :

  • Ανάδειξη κρυστάλλων CPPDστους ιστούς ή το αρθρικό υγρό π. χ. με περίθλαση ακτίνων - Χ, κ.ά.) ’Η
  • Παρουσία ασθενώς θετικών διπλοθλαστικών κρυστάλλων στη μικροσκοπική εξέταση με πολωμένο φως ΚΑΙ τυπική ασβέστωση του χόνδρου ή του αρθρικού θυλάκου στις απλές ακτινογραφίες

Πιθανή διάγνωση

  • Ανεύρεση ασθενώς θετικών διπλοθλαστικών κρυστάλλων στη μικροσκοπική εξέταση με πολωμένο φως ή
  • Ασβέστωση του αρθρικού χόνδρου ή θυλάκου στην απλή ακτινογραφία

Εάν ο ασθενής πληροί οποιοδήποτε από τα ακόλουθα κριτήρια, τότε έχει μάλλον πιθανή νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD, και πρέπει να διερευνάται εάν πληροί ειδικά κριτήρια  :

Οξεία αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων, ιδιαίτερα των γονάτων,

Η

Χρόνια αρθρίτιδα υποδυόμενη οστεοαρθρίτιδα, ιδιαίτερα εάν οι πάσχουσες αρθρώσεις δεν είναι τυπικές της κλασικής οστεοαρθρίτιδας (καρποί, MCPαρθρώσεις, αγκώνες και ώμοι) και εάν συνοδεύονται από οξείες, αυτοπεριοριζόμενες προσβολές.

ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Οι ασθενείς με νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CCP μπορεί να έχουν και άλλα συνδεόμενα νοσήματα, όπως αιμοχρωμάτωση, υπερπαραθυρεοειδισμό, υπομαγνησιαιμία, υποφωσφατασία, υποθυρεοειδισμό και οικογενή υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (ΠΙΝΑΚΑΣ 1) (JonesACetal, 1992).

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΝΟΣΟ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΠΥΡΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Νόσημα

Συσχέτιση

Αιμοχρωμάτωση

Οριστική

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Οριστική

Υποφωσφατασία

Οριστική

Υπομαγνησιαιμία

Οριστική

Σύνδρομο Gitleman

Οριστική

Υποθυρεοειδισμός

Πιθανή

Ουρική αρθρίτιδα

Πιθανή

X-φυλοσύνδετη υποφωσφαταιμική ραχίτιδα 

Πιθανή

Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία

Πιθανή

Αιμοσιδήρωση

Πιθανή

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ CPPD

  • Ασβέστιο
  • Φωσφόρος
  • Μαγνήσιο
  • Αλκαλική φωσφατάση
  • Φερριτίνη
  • Σίδηρος
  • Τρανσφερρίνη
  • TSH

6.   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ασυμπτωματική εναπόθεση CPPD

  • Ανακαλύπτεται σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο.
  • Ασβέστωση της άρθρωσης ή του ινώδους χόνδρου είναι ένδειξη υποκείμενου νοσήματος.

Ψευδουρική αρθρίτιδα

Στη ΔΔ της ψευδουρικής αρθρίτιδας μπαίνουν οι λοιμώξεις, κακώσεις, αιμορραγία και άλλες κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες (π.χ. ουρική αρθρίτιδα). Η ύπαρξη κρυστάλλων CPPDστο αρθρικό υγρό δεν αποκλείει την λοίμωξη. Γι΄αυτό και πρέπει να γίνονται καλλιέργειες αρθρικού υγρού και αίματος, όπως και χρώση κατά Gram, για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο σηπτικής αρθρίτιδας.

Ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η χρόνια πολυαρθρική νόσος από εναπόθεση κρυστάλλων CPPDπρέπει να διαχωρίζεται από άλλα αίτια πολυαρθρίτιδας/ πολυαρθραλγιών. Διαγνωστική σύγχυση μπορεί να προκύψει όταν η φλεγμονή είναι συμμετρική και, ιδιαίτερα, όταν ο RFείναι θετικός.

Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα  

Είναι το κύριο νόσημα που πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα, κλινικά ευρήματα και ακτινολογικές εκδηλώσεις.

Ψευδο-νευροπαθητική αρθροπάθεια

Η πραγματική νευροπαθητική αρθροπάθεια χαρακτηρίζεται από απώλεια του αισθήματος της θέσης της άρθρωσης και, ενίοτε, άλλων αισθητικών παραμέτρων, όπως το αίσθημα του πόνου και της θερμοκρασίας.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, νοσήματα συνδεόμενα με νευροπαθητική αρθροπάθεια (άρθρωση Charcot) περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη (συχνότερα), νωτιάδα φθίση, συριγγομυελία και κακώσεις του νωτιαίου μυελού.

Συμπίεση νεύρων ή νωτιαίου μυελού  

Οι ογκόμορφες εναποθέσεις κρυστάλλων CPPDκαι των συνδεόμενων μαλακών μορίων πρέπει να διαχωρίζονται από άλλες ασβεστωμένες ή οστεοποιημένες ογκόμορφες αλλοιώσεις.

Ενδοσπονδυλικές μάζες με στικτές ασβεστώσεις των μαλακών μοριων είναι ένδειξη χονδροσαρκώματος (IshidaTetal, 1995).

Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου σπάνια προκαλούν συμπιεστικές εκδηλώσεις.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΗ ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΠΥΡΟΦΩΣΦΟΡΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Ψευδουρική αρθρίτιδα (pseudo-gout) :

Οξείες προσβολές οφειλόμενες σε εναποθέσεις κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου

Χονδρασβέστωση (chondrocalcinosis) :

Ακτινολογική απεικόνιση ασβεστώσεων στον υάλινο ή/και ινώδη χόνδρο  

Πυροφωσφορική αρθροπάθεια (pyrophosphatearthropathy) :

Ακτινολογικές ή αρθρικές ανωμαλίες που συνοδεύουν την εναπόθεση κρυστάλλων διϋδρικού πυροφωσφορικού αβεστίου (CPPD)

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΗΝ EULAR (σε παρένθεση)

Ασυμπτωματική νόσος («asymptomaticCPPD»)

Ψευδουρική αρθρίτιδα («acuteCPPcrystalarthritis»)

Ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα («chronic CPP crystal inflammatory arthritis»)

Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα, με/ή χωρίς επιπροστιθέμενες οξείες προσβολές («οστεοαρθρίτιδα με CPPD»)

Ψευδο-νευροπαθητική αρθροπάθεια

Αρθρικό υγρό

Η ανάλυση του αρθρικού υγρού στη νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CCP χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ασθενώς θετικών διπλοθλαστικών κρυστάλλων CPPDστην μικροσκοπική εξέταση με πολωμένο φως. Στη διάρκεια των προσβολών της οξείας ψευδουρικής αρθρίτιδας μέσα στα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια υπάρχουν σχεδόν πάντοτε φαγοκυτταρωμένοι κρύσταλλοι.

Το αρθρικό υγρό πρέπει να εξετάζεται για κρυστάλλους CPPD αμέσως μετά την αρθροπαρακέντηση, δοθέντος ότι η πιθανότητα ανεύρεσης των κρυστάλλων μειώνεται όταν το χρονικό διάστημα μεταξύ αρθροπαρακέντησης και μικροσκοπικής εξέτασης αυξάνεται.  

Το αρθρικό υγρό περιέχει 15.000 έως 30.000 λευκά αιμοσφαίρια/mm3 το 90% εκ των οποίων είναι ουδετερόφιλα.

Ακτινολογικά ευρήματα

Η ακτινολογική απεικόνιση των εναποθέσεων των κρυστάλλων του ασβεστίου είναι καθοριστική εκδήλωση της χονδρασβέστωσης.

Οι εναποθέσεις των κρυστάλλων CPPD τυπικά απεικονίζονται ως στικτές και γραμμοειδείς ακτινοπυκνότητες στον ινώδη, υάλινο ή αρθρικό χόνδρο (ΕΙΚΟΝΑ 1), και, λιγότερο συχνά, στους συνδέσμους και τους αρθρικούς θυλάκους.  

ρασβέστωση, η εναπόθεση των κρυστάλλων CPPDσυχνά συνδέεται με ακτινολογικές εκφυλιστικές αρθρικές αλλοιώσεις.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της νόσου CPPDσχετίζονται με τα ακτινολογικά ευρήματα 

Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου από εναπόθεση κρυστάλλων CCP πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς ιδιαίτερα ηλικίας >65 ετών με οξείες ή υποξείες προσβολές αρθρίτιδας (ιδιαιτερα των γονάτων), αρθρίτιδα παρόμοια με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα, ακτινολογικές εναποθέσεις κρυστάλλων CPPDή, άλλες, λιγότερο συχνέα, εκδηλώσεις.

Η διάγνωση γίνεται με την ανεύρεση των κρυστάλλων CPPDστους ιστούς ή το αρθρικό υγρό ή/και από τα ακτινολογικά ευρήματα.  

Νοσήματα συνδεόμενα με νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CCP

Αιμοχρωμάτωση

  • Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (familial hypocal-ciuric hypercalcemia) (ΠΙΝΑΚΑΣ1)
  • Υπερπαραθυρεοειδισμός
  • Υποθυρεοειδισμός
  • Υπομαγνησιαιμία
  • Υποφωσφατασία

Εξετάσεις συνιστώμενες σε ασθενείς με νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD

  • Αλκαλική φωσφατάση
  • Ασβέστιο
  • Μαγνήσιο
  • Σίδηρος
  • Τρανσφερρίνη
  • TSH
  • Φωσφόρος
  • Φερριτίνη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΟΞΕΙΑ ΨΕΥΔΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ («Acute CPPcrystal arthritis»)  

Παρακέντηση της άρθρωσης και απομάκρυνση των κρυστάλλων

  • ΜΣΑΦ ή κολχικίνη στη διάρκεια της οξείας φάσης
  • Κορτικοειδή perosή συστηματικά, εάν υπάρχουν αντενδείξεις για την θεραπεία με κολχικίνη ή ΜΣΑΦ
  • Ενδαρθρική ένεση κορτικοειδούς
  • Πάγος ή κρύα επιθέματα στην άρθρωση

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Οποτεδήποτε είναι δυνατόν, συνιστάται αρθροπαρακέντηση (τόσο για διάγνωση, όσο και για θεραπεία) και ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών.

Μεγάλες αρθρώσεις : ακετονική τριαμσινολόνη (1 mL; 40 mg) μαζί με 1 ή 2 mLπροκαΐνης 1%.

Μικρές αρθρώσεις : Μικρότερες δόσεις κορτιζόνης. π.χ. 20 mg

Συνιστάται περιορισμός της φόρτισης των αρθρώσεων που σηκώνουν το βάρος του σώματος ή της χρήσης των αρθρώσεων στις καθημερινές δραστηριότητες επί 48-72 ώρες, σε συνδυασμό με νάρθηκες, εάν χρειάζεται.

Εάν έχουν προσβληθεί περισσότερες από 2 αρθρώσεις, οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης δεν έχουν νόημα. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθούν παράγοντες που εφαρμόζονται στην θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.

Προτιμάται ένα ΜΣΑΦ ή κολχικίνη peros.

Εάν τα per os χορηγούμενα φάρμακα αντενδείκνυνται, μπορούν να χορηγηθούν συστηματικά κορτικοειδή ή ACTH.

Η ενδοφλέβια κολχικίνη μπορεί να βελτιώσει την φλεγμονή της ψευδουρικής αρθρίτιδας, αλλά έχει σοβαρές επιπλοκές γι΄αυτό και δεν χρησιμοποιείται πλέον.

Οι αναστολείς της IL-1 καταστέλλουν τις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες, αλλά δεν έχουν εγκριθεί για χρήση στην ψευδουρική αρθρίτιδα.

Σύμφωνα με μελέτες παρατήρησης σε 15 ασθενείς, η μεθοτρεξάτη, σε χαμηλές εβδομαδιαίες δοσεις, μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις ανθεκτικής φλεγμονής από κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου, είτε ψευδουρικής ή ψευδο-ρευματοειδούς αρθρίτιδας (Andres M e tal, 2012; Chollet-Janin A et al, 2007). Σε 3 άλλους ασθενείς η μεθοτρεξάτη δεν είχε αποτέλεσμα (Doan TH e tal, 2008).

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΨΕΥΔΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ («ΟΞΕΙΑ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΥΣ CPP»)

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες προσβολές ψευδουρικής αρθρίτιδας, η κολχικίνη μπορεί να χορηγηθεί προφυλακτικά σε δόση 0.6 mg2 φορές ημερησίως.

Σε 10 ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια ψευδουρικής αρθρίτιδας, η προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης συνοδεύθηκε από σημαντική μείωση του αριθμού των επεισοδίων σε διάστημα ενός έτους, συγκριτικά με 1 χρόνο πριν από την έναρξη της θεραπείας (10 επεισόδια vs 32) (Alvarellos A and Spilberg I, 1986).

Εάν, στις δόσεις αυτές, η κολχικίνη προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές, μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 0.6 mgημερησίως ή και κάθε δεύτερη ημέρα.

Συστάσεις

Σε ασθενείς με 3 ή περισσότερες προσβολές ψευδουρικής αρθρίτιδας ετησίως συνιστάται προφύλαξη με κολχικίνη, με την προϋπόθεση ότι θα τηρούνται οι οδηγίες για την ασφαλή χρήση της, όσον αφορά την νεφρική και ηπατική λειτουργία, την ανοχή στο φάρμακο και τις δυνητικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις.

ΨΕΥΔΟ-ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ(CHRONIC CPP CRYSTAL INFLAMMATORY ARTHRITIS)  

  • ΜΣΑΦ και/ή κολχικίνη (1η επιλογή)  
  • Μικρές δόσεις κορτικοειδών
  • Μεθοτρεξάτη
  • Υδροξυχλωροκίνη.

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ CPPD

Η θεραπευτική χρήση της προβενεσίδης, ενός αναστολέα της μεταφοράς των διαμεμβρανικών ανιόντων, στην αναστολή της εξωκυττάριας πυροφωσφορικής elaboration είναι προς το παρόν υπό μελέτη (RosenthalAKandRyanLM, 1994; RyanLM, 2001)

ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (ΑΙΜΟΧΡΩΜΑΤΩΣΗ, ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ, ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ)

Η θεραπεία του υποκείμενου νοσήματος δεν είναι ικανή να αναστρέψει τις ασβεστώσεις, ενώ, αντίθετα, μπορεί να συνοδευθεί από ανάπτυξη νέων ασβεστώσεων (Hamilton EB et al, 1981; Van Geertruyden J et al, 1986; Glass JS and Grahame R, 1976; Pritchard MH and Jessop JD, 1977). Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις, οι εναποθέσεις των κρυστάλλων CPPDυποχωρούν αυτόματα.Σε ασθενείς με επίμονες κλινικές εκδηλώσεις εναπόθεσης κρυστάλλων CPPD, παρά την διόρθωση των συνδεόμενων μεταβολικών νοσημάτων, η θεραπεία της αρθροπάθειας γίνεται με βάση τις συστάσεις που ακολουθούνται για την ιδιοπαθή νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων CPPD.

ΆΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΕΙΧΘΕΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΕΣ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Το μαγνήσιο, χορηγούμενο μακροχρόνια σε ασθενείς με χρόνια υπομαγνησιαιμία, μπορεί να περιορίσει τις ασβεστώσεις του μηνίσκου (SmildeTJetal, 1994).

Μερικοί ασθενείς με σποραδική εναποθέση κρυστάλλων CPPDείχαν συμπτωματική, αλλά όχι ακτινολογική, βελτίωση με την συμπληρωματική χορήγηση ανθρακικού μαγνησίου (DohertyMandDieppePA, 1983).

ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ («ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΜΕ CPPD») 

Η θεραπεία των ασθενών με εκφυλιστική αρθροπάθεια, στους οποίους η εκφύλιση της άρθρωσης είναι η κυριότερη εκδήλωση της νόσου από εναπόθεση κρυστάλλων CCPκαι δεν συνοδεύεται από επεισοδιακή ψευδουρική αρθρίτιδα, είναι ίδια μ΄αυτήν που ακολουθείται στην οστεοαρθρίτιδα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Ασθενείς με ψευδουρική αρθρίτιδα με >2 οξέως φλεγμαίνουσες αρθρώσεις  

  • Αρθροπαρακέντηση και ενδαρθρική έγχυση κορτιζόνης
  • Μεγάλες αρθρώσεις (π.χ. γόνατα και ώμοι) ακετονική τριαμσινολόνη1 mL (40 mg) μαζί με 1 ή 2 mLπροκαΐνης 1%.  
  • Σε μικρότερες αρθρώσεις χορηγούνται μικρότερες δόσεις

Ασθενείς με ψευδουρική αρθρίτιδα που δεν θεραπεύονται με ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης

  • ΜΣΑΦ
  • Κολχικίνη peros(εάν υπάρχει αντένδειξη για τα ΜΣΑΦ)
  • Συστηματικά κορτικοειδή εάν τα ΜΣΑΦ και η κολχικίνη αντενδείκνυνται  

Χρόνια φλεγμονώδης αρθροπάθεια από κρυστάλλους πυροφωσφορικού ασβεστίου (ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα)

  • ΜΣΑΦ και/ή κολχικίνη
  • Στη συνέχεια, εάν χρειάζεται, χαμηλές δόσεις κορτιζόνης, μεθοτρεξάτη και υδροξυχλωροκίνη

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Alvarellos, A. and Spilberg, I. Colchicine prophylaxis in pseudogout. J Rheumatol. 1986 Aug; 13(4):804-5.

Andres, M.; Sivera, F., and Pascual, E. Methotrexate is an option for patients with refractory calcium pyrophosphate crystal arthritis. 2012(18): 234.

Bennett, R. M.; Mall, J. C., and McCarty, D. J. Pseudogout in acute neuropathic arthropathy. A clue to pathogenesis? Ann Rheum Dis. 1974 Nov; 33(6):563-7.

Bilezikian, J. P.; Connor, T. B.; Aptekar, R.; Freijanes, J.; Aurbach, G. D.; Pachas, W. N.; Wells, S. A., and Decker, J. L. Pseudogout after parathyroidectomy. Lancet. 1973 Mar 3; 1(7801):445-6.

Bong, D. and Bennett, R. Pseudogout mimicking systemic disease. JAMA. 1981 Sep 25; 246(13):1438-40.

Cabre, P.; Pascal-Moussellard, H.; Kaidomar, S.; Bucki, B.; Bardin, T.; Smadja, D., and Arfi, S. Six cases of cervical ligamentum flavum calcification in Blacks in the French West Indies. Joint Bone Spine. 2001 Mar; 68(2):158-65.

Chollet-Janin, A.; Finckh, A.; Dudler, J., and Guerne, P. A. Methotrexate as an alternative therapy for chronic calcium pyrophosphate deposition disease: an exploratory analysis. 2007(56): 688.

Dieppe, P. A.; Alexander, G. J.; Jones, H. E.; Doherty, M.; Scott, D. G.; Manhire, A., and Watt, I. Pyrophosphate arthropathy: a clinical and radiological study of 105 cases. Ann Rheum Dis. 1982 Aug; 41(4):371-6.

Doan, T. H.; Chevalier, X.; Leparc, J. M., and et al.  Premature enthusiasm for the use of methotrexate for refractory chondrocalcinosis: comment on the article by Chollet-Janin et al.   2008(58): 2210.

Doherty, M.and Dieppe, P. A.Double blind, placebo controlled trial of magnesium carbonate in chronic pyrophosphate arthropathy.1983(42(Suppl)): 106.

Ellman, M. H. and Levin, B. Chondrocalcinosis in elderly persons. Arthritis Rheum. 1975 Jan-1975 Feb 28; 18(1):43-7.

Gerster, J. C.; Vischer, T. L., and Fallet, G. H. Destructive arthropathy in generalized osteoarthritis with articular chondrocalcinosis. J Rheumatol. 1975 Sep; 2(3):265-9.

Gerster, J. C.; Lagier, R.; Boivin, G., and Schneider, C. Carpal tunnel syndrome in chondrocalcinosis of the wrist. Clinical and histologic study. Arthritis Rheum. 1980 Aug; 23(8):926-31.

Glass, J. S. and Grahame, R. Chondrocalcinosis after parathyroidectomy. Ann Rheum Dis. 1976 Jun; 35(3):285.

Hamilton, E. B.; Bomford, A. B.; Laws, J. W., and Williams, R. The natural history of arthritis in idiopathic haemochromatosis: progression of the clinical and radiological features over ten years. Q J Med. 1981 Summer; 50(199):321-9.

Ishida, T.; Dorfman, H. D., and Bullough, P. G. Tophaceous pseudogout (tumoral calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease). Hum Pathol. 1995 Jun; 26(6):587-93.

Jones, A. C.; Chuck, A. J.; Arie, E. A.; Green, D. J., and Doherty, M. Diseases associated with calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum. 1992 Dec; 22(3):188-202.

Lagier, R. Rare femoral erosions and osteoarthrosis of the knee associated with chondrocalcinosis. A histological study of this cortical remodelling. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1974; 364(2):215-23.

Luzar, M. J. and Altawil, B. Pseudogout following intraarticular injection of sodium hyaluronate. Arthritis Rheum. 1998 May; 41(5):939-40.

Malnick, S. D.; Ariel-Ronen, S.; Evron, E., and Sthoeger, Z. M. Acute pseudogout as a complication of pamidronate. Ann Pharmacother. 1997 Apr; 31(4):499-500.

Martel, W.; Champion, C. K.; Thompson, G. R., and Carter, T. L. A roentgenologically distinctive arthropathy in some patients with the pseudogout syndrome. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1970 Jul; 109(3):587-605.

Martel, W.; McCarter, D. K.; Solsky, M. A.; Good, A. E.; Hart, W. R.; Braunstein, E. M., and Brady, T. M. Further observations on the arthropathy of calcium pyrophosphate crystal deposition disease. Radiology. 1981 Oct; 141(1):1-15.

McCarty, D. J.Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease--1975.1976; 19 Suppl 3,  275.

Muthukumar, N. and Karuppaswamy, U. Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease of the ligamentum flavum. Neurosurgery. 2003 Jul; 53(1):103-8; discussion 108-9.

Pritchard, M. H. and Jessop, J. D. Chondrocalcinosis in primary hyperparathyroidism. Influence of age, metabolic bone disease, and parathyroidectomy. Ann Rheum Dis. 1977 Apr; 36(2):146-51.

Resnick, D.and Niwayama, G.Carpal instability in rheumatoid arthritis και calcium pyrophosphate deposition disease. Pathogenesis και roentgen appearance. 1977(36): 311.

Richards, A. J. and Hamilton, E. B. Destructive arthropathy in chondrocalcinosis articularis. Ann Rheum Dis. 1974 May; 33(3):196-203.

Rosenthal, A. K. and Ryan, L. M. Probenecid inhibits transforming growth factor-beta 1 induced pyrophosphate elaboration by chondrocytes. J Rheumatol. 1994 May; 21(5):896-900.

Rosenthal, A. K.; Ryan, L. M., and McCarty, D. J.Calcium pyrophosphate crystal deposition disease, ψευδουρική αρθρίτιδα, και articular chondrocalcinosis.  2005: 2373.

Rosenthal, A. K.Pseudogout: Presentation, natural history, και associated conditions.2006: 99.

Ryan, L. M.The ank gene story. 2001(3): 77.

Sandor, V.; Hassan, R., and Kohn, E. Exacerbation of pseudogout by granulocyte colony-stimulating factor. Ann Intern Med. 1996 Nov 1; 125(9):781.

Smilde, T. J.; Haverman, J. F.; Schipper, P.; Hermus, A. R.; van Liebergen, F. J.; Jansen, J. L.; Kloppenborg, P. W., and Koolen, M. I. Familial hypokalemia/hypomagnesemia and chondrocalcinosis. J Rheumatol. 1994 Aug; 21(8):1515-9.

Van Geertruyden, J.; Kinnaert, P.; Frederic, N.; Fuss, M., and Corvilain, J. Effect of parathyroid surgery on cartilage calcification. World J Surg. 1986 Feb; 10(1):111-5.

Zhang, W.; Doherty, M.; Bardin, T.; Barskova, V.; Guerne, P. A.; Jansen, T. L.; Leeb, B. F.; Perez-Ruiz, F.; Pimentao, J.; Punzi, L.; Richette, P.; Sivera, F.; Uhlig, T.; Watt, I., and Pascual, E. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis. 2011 Apr; 70(4):563-70.

 

LAST UPDATE 3/4/2013



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες