Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Πρωτοπαθής αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού συστήματος

Η πρωτοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (PACNS) είναι σπάνιος τύπος αγγειΐτιδας, άγνωστης αιτιολογίας, χαρακτηριζόμενη από μη λοιμώδη κοκκιωματώδη φλεγμονή του μέσου και έξω αγγειακού χιτώνα κυρίως των μικρών εγκεφαλικών παρεγχυματικών και λεπτομηνιγγικών αρτηριών και φλεβών, χωρίς ενδείξεις συστηματικής νόσου (Greenan TJ et al, 1992; Harris KG et al, 1994; Shoemaker EI et al, 1994). 

Η PACNS περιγράφηκε αρχικά ως προοδευτική θανατηφόρος νόσος εντοπιζόμενη στο ΚΝΣ και χαρακτηριζόμενη από κοκκιωματώδη αγγειΐτιδα, γι΄ αυτό και ονομάσθηκε κοκκιωματώδης αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Granulomatous Angiitis of the CNS) (GACNS). Επειδή όμως δεν ανευρίσκονται ιστολογικά διαπιστωμένα κοκκιώματα σε όλες οι περιπτώσεις, ο όρος μετατράπηκε σε μεμονωμένη αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Isolated Angiitis of the CNS) (IACNS) και αργότερα, σε πρωτοπαθή αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Primary Angiitis of the CNS) (PACNS).

Η μεμονωμένη προσβολή του ΚΝΣ είναι χαρακτηριστικό της PACNS. Η νόσος μπορεί να προσβάλει και τις καρωτίδες περιφερικά των ενδοσπονδυλικών αρτηριών, γι΄αυτό και κατατάσσεται στις αγγειΐτιδες των μεγάλων αγγείων.

4.4.1   ΤΥΠΟΙ PACNS

1.   Καλοήθης αγγειοπάθεια του ΚΝΣ (BACNS)

Στην υπο-ομάδα αυτή υπάγονται περιπτώσεις PACNS διαγνωσμένες με αγγειογραφία, που έχουν καλύτερη έκβαση και χρειάζονται λιγότερο επιθετική θεραπεία.

2.   Άτυπη ιδιοπαθής αγγειΐτιδα του ΚΝΣ 

Οι περισσότεροι ασθενείς με αγγειογραφικά ή ιστοπαθολογικά διαπιστωμένη PACNS δεν μπορούν να υπαχθούν στις κατηγορίες της GACNS ή της BACNS, γι΄αυτό και θεωρούνται άτυπες.

Οι περισσότερες άτυπες περιπτώσεις PACNS έχουν κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με της GACNS που αποκλείουν την διάγνωση της BACNS, αλλά δεν εμφανίζουν κοκκιωματώδεις ιστολογικές αλλοιώσεις ή έχουν ασυνήθιστη κλινική έναρξη. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται και οι ασθενείς με PACNS η οποία εντοπίζεται σε ασυνήθιστες ανατομικές περιοχές, όπως ο νωτιαίος μυελός, ή εκδηλώνεται με αλλοιώσεις μάζας.

4.4.2   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Η PACNS είναι σπάνια νόσος. Μέχρι τώρα έχουν αναφερθεί περισσότερες από 100 περιπτώσεις στους ενήλικες και 15, στα παιδιά.

Φύλο: Η PACNS προσβάλλει ελαφρώς συχνότερα τους άρρενες, σε αναλογία 4:3 με τις θήλεις. Η καλοήθης αγγειοπάθεια του ΚΝΣ, σε αντίθεση με την PACNS, παρατηρείται συχνότερα σε νέες γυναίκες, συνήθως με ιστορικό κεφαλαλγιών (όπως ημικρανίες).

Ηλικία: Η PACNS μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά τυπικά προσβάλλει άτομα ηλικίας 30-50 ετών (μέσος όρος 42ο έτος της ηλικίας) (Moore PM, 1989).

Φυλή: Η PACNS δεν έχει φυλετική προτίμηση.

4.4.3   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

4.4.3.1   ΠρωτοπαθΗς αγγειΙτιδα του ΚΝΣ

Η PACNS είναι νόσημα άγνωστης αιτιολογίας, αλλά πιθανώς σχετίζεται με συστηματικά λοιμώδη νοσήματα ή ανοσολογικούς παράγοντες.

Λοιμώξεις.Σε πειραματόζωα, έχει προκληθεί αγγειΐτιδα παρόμοια με PACNSμετά από ενδοφλέβιο ενοφθαλμισμό Mycoplasma gallisepticum(Sigal LH, 2001), το οποίο μπορεί να προσκολληθεί στα τοιχώματα των εγκεφαλικών αρτηριών σε περιοχές αγγειιτιδικών αλλοιώσεων.

Σε ασθενείς με PACNS έχουν παρατηρηθεί με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έγκλειστα σωμάτια παρόμοια με μυκόπλασμα μέσα στα γιγαντοκύτταρα αγγειιτιδικών αλλοιώσεων (Sigal LH, 1987).

Σε πολλούς ασθενείς με αγγειοπάθεια συνδεόμενη με ιό του έρπητα ζωστήρα και σε μερικούς με AIDS έχουν ανευρεθεί αλλοιώσεις παρόμοιες με PACNS (Sigal LH, 2001). Μέσα και κοντά στα γλοιακά κύτταρα ενός ασθενούς με PACNS έχουν παρατηρηθεί ενδοπυρηνικά σωματίδια παρόμοια με ιούς με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (Sigal LH, 2001).

Μετά την είσοδό τους στο ΚΝΣ, οι λοιμογόνοι και άλλοι παράγοντες πιθανολογείται ότι προκαλούν τοπική παραγωγή κυτταροκινών, οι οποίες μπορεί να παίζουν ρόλο στην παθογένεση της αγγειΐτιδας του ΚΝΣ, δεδομένου ότι η ένεση IFB-γ μέσα στον εγκέφαλο ποντικών μπορεί να προκαλέσει αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (Sethna MP and Lampson LA, 1991), και οι ασθενείς με αγγειΐτιδα του ΚΝΣ συνδεόμενη με οζώδη πολυαρτηρίτιδα, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα και σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα IL-6 στο ΕΝΥ (Hirohata S et al, 1993).

Ανοσολογικοί παράγοντες.Η PACNS μπορεί να σχετίζεται με εξασθένηση της άμυνας του ξενιστή, δεδομένου ότι έχει αναφερθεί σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, όπως και σε ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστικά ή μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα. 

Η ύπαρξη των κοκκιωμάτων και η απουσία αντισωμάτων ή ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα είναι ένδειξη ότι η PACNSείναι νόσημα της κυτταροεπαγόμενης ανοσίας, αν και το αίτιο της ενεργοποίησης της κυτταροεπαγόμενης ανοσίας δεν έχει προσδιορισθεί.

Η μεμονωμένη εντόπιση των αγγειιτιδικών αλλοιώσεων στον εγκέφαλο και η απουσία συστηματικής προσβολής είναι ένδειξη διασποράς ενός εκλυτικού παράγοντα στον εγκέφαλο. Μερικοί ασθενείς έχουν κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις, ενώ άλλοι, κυρίως λεμφοκυτταρική αγγειΐτιδα, ένδειξη ύπαρξης περισσότερων του ενός αιτιολογικών παραγόντων ή διαφορετικής απάντησης του ξενιστή στον ίδιο αιτιολογικό παράγοντα.

Σ΄έναν ασθενή, οι λεμφοκυτταρικές διηθήσεις αποτελούνταν σχεδόν αποκλειστικά από CD45RO+, ένδειξη ότι τα αναμνηστικά Τ-λεμφοκύτταρα ανταποκρίνονται σε αναμνηστικά και όχι σε νέα αντιγόνα στις περιοχές της φλεγμονής

Η παρουσία υψηλού δείκτη ανοσοσφαιρινών και ολιγοκλωνικών ταινιών στο ΕΝΥ ασθενών με PACNS, δείχνει ότι η ανοσιακή απάντηση στους  ασθενείς αυτούς στρέφεται προς ένα επίμονο αντιγόνο παρόμοιο με την ανοσιακή απάντηση την παρατηρούμενη στη νευροσύφιλη και την προσβολή του ΚΝΣ σε ασθενείς με νόσο Lyme.

4.4.3.2  ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η παθογένεση της BACNS, όπως και της PACNS, είναι άγνωστη. Η BACNS μπορεί να αντιπροσωπεύει τύπο αναστρέψιμου σπασμού των εγκεφαλικών αγγείων, και όχι πραγματική αρτηρίτιδα, δεδομένου ότι έχει κλινική και αγγειογραφική εικόνα πανομοιότυπη με την παρατηρούμενη στα εγκεφαλικά αγγειακά σύνδρομα τα οφειλόμενα σε συμπαθομιμητικά φάρμακα και σε σύμπλοκες κεφαλαλγίες, φαιοχρωμοκύτωμα και, σπάνια, μετά τον τοκετό.

Η BACNS συνδέεται συνήθως με ιστορικό κατάχρησης νικοτίνης ή καφεΐνης ή χρήσης εφεδρίνης και αντισυλληπτικών από το στόμα ή αναπληρωματικής θεραπείας με οιστρογόνα.

4.4.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι κλινικές εκδηλώσεις της PACNS διαφέρουν ανάλογα με την υπο-ομάδα ή τον κλινικό τύπο που ανήκουν οι ασθενείς. Πάντως, οι αρχικές εκδηλώσεις της PACNS, όπως και όλων σχεδόν των εγκεφαλικών αγγειϊτίδων, είναι άτυπες (Calabrese LH et al, 1997).

4.4.4.1   ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ (GACNS)

Αντιπροσωπεύει περίπου 20% όλων των ασθενών με PACNS. Χαρακτηρίζεται από μακρά πρόδρομη περίοδο, διάρκειας συνήθως ≥ 6 μηνών, ενώ σε μερικές περιπτώσεις εκδηλώνεται οξέως.

Νευρολογικές εκδηλώσεις

  • Εκδηλώσεις διάχυτης εγκεφαλοπάθειας. Οι ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη αγγειΐτιδα κυρίως των μικρών εγκεφαλικών αρτηριών και των λεπτομηνίγγων παρουσιάζονται τυπικά με αιφνίδια κεφαλαλγία, εξασθένηση της αναγνώρισης και διακυμάνσεις του επιπέδου συνείδησης. Οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι ήπιες ή έντονες και υφίενται κατά διαστήματα.
  • Αφασία
  • Απώλεια μνήμης
  • Αταξία
  • Εγκεφαλικά επεισόδια
  • Διαταραχές συμπεριφοράς
  • Εστιακή ή σφαιρική νευρολογική δυσλειτουργία
  • Εστιακές κινητικές/αισθητικές διαταραχές
  • Κρανιακές νευροπάθειες (ιδιαίτερα των VI και VII νεύρων)
  • Κώμα
  • Λεκτικός περιορισμός
  • Μυελοπάθεια
  • Οπτικές διαταραχές
  • Πάρεση
  • Ριζοπάθεια
  • Σύγχυση
  • Σπασμοί(λιγότερο συχνά)
  • Αλλοιώσεις μάζας. Έως 15% των ασθενών παρουσιάζονται με κλινικά και νευροακτινολογικά σημεία ενδεγκεφαλικής χωροκατακτητικής αλλοίωσης, υποδυόμενης χαμηλού βαθμού γλοίωμα.
  • Άτυπη πολλαπλή σκλήρυνση
  • Κεφαλαλγίες
  • Εστιακές και διάχυτες εκδηλώσεις
  • Οίδημα οπτικής θηλής
  • Αιμορραγία ΚΝΣ. Έως 11% των ασθενών με PACNS παρουσιάζεται με ενδεγκεφαλική ή, λιγότερο συχνά, υπαραχνοειδή ή υποσκληρίδια αιμορραγία. Η αιμορραγία είναι πιθανώς αποτέλεσμα λέπτυνσης και ρήξης του τοιχώματος ή σχηματισμού ανευρύσματος των προσβληθέντων αιμοφόρων αγγείων. Μπορεί ακόμα να οφείλεται σε εναποθέσεις αμυλοειδούς, οι οποίες έχουν ανευρεθεί στα αιμοφόρα εγκεφαλικά αγγεία ηλικιωμένων ασθενών με PACNS, και συνδέεται πολύ συχνά με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα.

Συστηματικές εκδηλώσεις

  • Πυρετός, απώλεια βάρους και κακουχία(<15% των ασθενών)
  • Μυαλγίες, αρθραλγίες/αρθρίτιδα (ενίοτε)

Η PACNS μπορεί να εκδηλωθεί με παραπάρεση λόγω μυελοπάθειας συνεπεία αρτηρίτιδας του νωτιαίου μυελού. Η εκδήλωση αυτή σπάνια είναι η μοναδική αρχική εκδήλωση της PACNS, αλλά συχνότερα συνδέεται με κεφαλαλγία και σπασμούς.

Οι ασθενείς με οπτική νευροπάθεια, ολιγοκλωνικές ταινίες στο ΕΝΥ και πολυεστιακές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας στην MRI, μπορεί να θεωρηθούν ότι πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση, ιδίως εάν έχουν υποτροπιάζουσα και υφέσιμη διαδρομή.

4.4.4.2   ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΚΝΣ (BACNS)

Εκδηλώνεται με οξεία κεφαλαλγία και οξέα εστιακά νευρολογικά επεισόδια (σπασμοί, ενδεγκεφαλική αιμορραγία, σύγχυση, διαταραχές της μνήμης, μεταβολές της συνείδησης), τα οποία μπορεί να είναι ήπια και παροδικά έως σοβαρά και αναπηρικά.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ BACNS ΑΠΟ GACNS (ΠΙΝΑΚΑΣ 134) :

  • Οι ασθενείς με BACNS τυπικά έχουν φυσιολογική ΤΚΕ και φυσιολογικά ή ελαφρώς παθολογικά ευρήματα στο ΕΝΥ
  • Η GACNS συνήθως έχει υποξέα ή χρόνια συμπτώματα και παραμένει αδιάγνωστη επί πολλούς μήνες, ενώ η BACNS έχει συχνότερα σχετικά οξεία έναρξη και διαγιγνώσκεται μέσα σε μερικές εβδομάδες
  • Χωρίς θεραπεία, η GACNS προοδευτικά επιδεινώνεται και συχνά οδηγεί στο θάνατο. Αντίθετα, η BACNS έχει μονοφασική και ηπιότερη διαδρομή και χρειάζεται συνήθως λιγότερο επιθετική θεραπεία από την GACNS.

ΠΙΝΑΚΑΣ 134

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ΚΝΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ

  

 

BACNS

GACNS

Συχνότητα/φύλο

Θήλεα

Άρρενα

Έναρξη νόσου

Οξεία

Υποξεία/χρόνια

Κλινική διαδρομή

Μονοφασική

Υποτροπιάζουσα

Ευρήματα στο ΕΝΥ

Φυσιολογικά

Παθολογικά

Αγγειογραφικά ευρήματα

100%

15%

Διαγνωστική μέθοδος

Αγγειογραφία

Βιοψία ΚΝΣ

Θεραπεία

Κορτικοειδή

Αναστολείς διόδου ασβεστίου

Κορτικοειδή + κυκλοφωσφαμίδη

Έκβαση

Εξαίρετη

Καλή

4.4.5   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Αύξηση της ΤΚΕ (στο 60% των ασθενών).

Εγκεφαλονωτιαίο υγρό: Είναι παθολογικό στο 80-90% των ιστολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων PACNS. Δείχνει συνήθως μέτρια πλειοκυττάρωση, αύξηση των πρωτεϊνών και σπάνια αυξημένη σύνθεση IgG και παρουσία ολιγοκλωνικών ταινιών.

Πρέπει να καλλιεργείται, δεδομένου ότι η αγγειΐτιδα του ΚΝΣ μπορεί να σχετίζεται με λοιμώξεις οφειλόμενες σε διάφορους παθογόνους μικρο-οργανισμούς (βακτηρίδια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, παράσιτα, σπειροχαίτες, ιοί).

4.4.6   ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ

Δείχνει διάχυτη επιβράδυνση, συχνά σε συνδυασμό με εστιακές ανωμαλίες, στο 60% των ασθενών.

4.4.7   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η ιστολογική σφραγίδα της PACNS είναι διηθήσεις από μονοπύρηνα κύτταρα (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ιστιοκύτταρα) μέσα και γύρω από μικρά (διαμέτρου 200-500 m) λεπτομηνιγγικά και ενδεγκεφαλικά αγγεία (Lie JT, 1992; Parisi JE, 1994).  Οι αλλοιώσεις αυτές παρατηρούνται κυρίως ή κατ΄εξοχήν στις λεπτομηνιγγικές ή παρεγχυματικές περιοχές και αφορούν συχνότερα τις μικρές αρτηρίες, παρά τις φλέβες, οι οποίες προσβάλλονται στο 50% των περιπτώσεων.

Η φλεγμονή αφορά όλους τους χιτώνες του αγγειακού τοιχώματος, με εστιακή και περιοχή κατανομή, αν και φείδεται σχετικά του μέσου αγγειακού χιτώνα. Συνήθως υπάρχουν ελάχιστες υπερπλαστικές και ινωτικές αλλοιώσεις στην περιοχή της φλεγμονής.

Αλλα ευρήματα είναι κοκκιώματα με γιγαντοκύτταρα τύπου Langerhans και ξένου σώματος (<50% των περιπτώσεων), πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια και ινιδοειδής νέκρωση, αιμορραγικά έμφρακτα και αντιδραστική γλοίωση. Οι αλλοιώσεις αυτές οδηγούν σε πολλαπλές εστιακές ισχαιμικές αλλοιώσεις ή αιμορραγικά έμφρακτα, δευτεροπαθώς στην υπερπλασία του αγγειακού τοιχώματος, στένωση του αυλού και θρομβωτική απόφραξη ή ρήξη νεκρωθέντος αγγειακού τοιχώματος.

Τα ιστολογικά ευρήματα δεν έχουν διαγνωστική ειδικότητα και δύσκολα διακρίνονται από άλλους τύπους αγγειΐτιδας του ΚΝΣ, όπως η γιγαντοκυτταρική ή σαρκοειδική αρτηρίτιδα και οι αρτηρίτιδες οι συνδεόμενες με λοιμώξεις.

Οι ασθενείς με κυρίαρχες λεμφοκυτταρικές διηθήσεις πιθανώς έχουν καλύτερη πρόγνωση και ανταπόκριση στη θεραπεία, συγκριτικά με τους πάσχοντες από κοκκιωματώδη αγγειΐτιδα ή ινιδοειδή νέκρωση.

4.4.8   ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Τα απεικονιστικά ευρήματα μπορεί να υποδύονται οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα, εγκεφαλικό επεισόδιο, άτυπο πρωτοπαθές λέμφωμα του ΚΝΣ, μυελινοκλαστική διάχυτη σκλήρυνση, έκθεση σε τοξικές ουσίες και εγκεφαλίτιδες. Η διάγνωση βασίζεται στον αποκλεισμό των νοσημάτων αυτών.

4.4.8.1   ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Παίζει ρόλο στη διάγνωση της PACNS, αλλά δεν είναι ειδική ή επαρκής για την διάγνωση. Είναι περισσότερο ευαίσθητη από την αξονική τομογραφία (Younger DS et al, 1997) και το σπινθηρογράφημα στην ανίχνευση της αγγειΐτιδας του ΚΝΣ, γι΄αυτό και συνιστάται ως αρχική μέθοδος εκλογής σε ασθενείς με ανεξήγητη ισχαιμία του εγκεφάλου, εκτός εάν υπάρχει υποψία εγκεφαλικής αιμορραγίας. Σε αγγειογραφικά διαπιστωμένες περιπτώσεις έχει ευαισθησία 77-100%, αλλά μπορεί να είναι φυσιολογική σε ασθενείς με αγγειογραφικές ενδείξεις αγγειΐτιδας.

Η MRIδείχνει υψηλού σήματος εστίες στις εικόνες με μακρό TR, οι οποίες αντιστοι-χούν σε ισχαιμικές περιοχές ή έμφρακτα, πολλαπλά αμφοτερόπλευρα υπερσκηνίδια έμφρακτα τόσο στη λευκή, όσο και στη φαιά ουσία (κυρίως στην εν τω βάθει λευκή ουσία), το μεσολόβιο και το δεμάτιο της έσω κάψας (Greenan TJ et al, 1992; Finelli PF et al, 1997).Οι υπερσκηνίδιες αλλοιώσεις μπορεί να συνδυάζονται με ενδοσκηνίδιες στο εγκεφαλικό στέλεχος, την παρεγκεφαλίδα και τον νωτιαίο μυελό.

Ο τύπος του εμπλουτισμού κυμαίνεται από ακανόνιστες υποφλοιώδεις ραβδώσεις, στικτές περιοχές και λεπτομηνιγγικό εμπλουτισμό με μικρή παρεγχυματική συμμετοχή, έως εστιακό φλοιώδη ταινιοειδή τύπο ή διάχυτο εμπλουτισμό των παρεγχυματικών αγγείων. Νέες αλλοιώσεις μπορεί να εμφανισθούν στην διαδρομή της νόσου, ενώ άλλες προϋπάρχουσες μπορεί να περιορισθούν ή εξαφανισθούν. Τα εγκεφαλικά έμφρακτα δεν είναι ειδικά της PΑCNS, γιατί παρατηρούνται και σε άλλα νοσήματα (ΠΙΝΑΚΑΣ 135).

Αλλα (λιγότερο συχνά) ευρήματα :

  • Αλλοιώσεις του εγκεφαλικού στελέχους
  • Πρωτοπαθής ενδεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιμορραγία
  • Ευρήματα παρόμοια με πρωτοπαθή εγκεφαλικό όγκο, λευκοεγκεφαλοπάθειες ή λευκοδυστροφίες
  • Αλλοιώσεις μάζας
  • Διάχυτη προσβολή λευκής ουσίας υποδυόμενη απομυελινωτικά νοσήματα

4.4.8.2   ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΦΩΤΟΝΙΩΝ ΄Η ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ

  • Αυξάνουν την ευαισθησία ανίχνευσης, αλλ΄ όχι την διαγνωστική ειδικότητα, των ανωμαλιών του ΚΝΣ.
  • Ανιχνεύουν τις μεταβολές της εγκεφαλικής αιματικής κυκλοφορίας, οι οποίες μπορεί να οφείλονται σε πολλαπλά αίτια, γι΄αυτό και δεν έχουν ειδικότητα. 
  • Εάν είναι φυσιολογικές, αποκλείουν σχεδόν την πιθανότητα αγγειΐτιδας του ΚΝΣ.
  • Ο συνδυασμός των νευροακτινολογικών μεθόδων με οσφυονωτιαία παρακέντηση αυξάνει την συνολική διαγνωστική ευαισθησία. Φυσιολογικά ευρήματα στην MRI και την οσφυονωτιαία παρακέντηση αποκλείουν σχεδόν την πιθανότητα PACNS.

4.4.8.3   ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να δείξει ανομοιογενή αύξηση της ταχύτητας της εγκεφαλικής αιματικής κυκλοφορίας

4.4.8.4   ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

  • Είναι η πλέον ευαίσθητη νευροδιαγνωστική μέθοδος, αν και είναι φυσιολογική στο 10% περίπου των ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη αγγειοπάθεια. Τα εγκεφαλικά αγγεία που προσβάλλονται στην μεμονωμένη αγγειΐτιδα του ΚΝΣ έχουν διάμετρο 200 microns, δηλ. πολύ μικρότερη από την απεικονιστική ικανότητα της αγγειογραφίας.
  • Ενδείκνυται σε ασθενείς με εστιακές νευρολογικές διαταραχές ή έμφρακτα στην MRI που δεν μπορούν να αποδοθούν σε λοιμώδεις παράγοντες, διαταραχές της πήξης ή ρευματικά νοσήματα.
  • Δεν είναι παθογνωμονική, αν και είναι ίσως περισσότερο ευαίσθητη από την MRI, δεδομένου ότι μπορεί να είναι θετική σε ασθενείς με φυσιολογική MRI, αλλά και το αντίστροφο.
  • Έχει χαμηλή ειδικότητα και γενικά είναι φυσιολογική σε ιστολογικά διαπιστωμένες περιπτώσεις, όπως GACNS, όπου η προσβολή αφορά κυρίως τα μικρά διατιτραίνοντα αγγεία κάτω από τις λεπτομήνιγγες.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Μεμονωμένες ή πολλαπλές κομβολογιοειδείς περιοχές κατά μήκος της διαδρομής ενός αγγείου
  • Απότομη διακοπή της συνέχειας του αγγείου
  • Ασάφεια του αγγειακού περιγράμματος
  • Νεοαγγείωση (Moore PM and Richardson B, 1998)
  • Στένωση, απόφραξη ή μικροανευρύσματα των αγγείων (Kontogiannis V et al, 1999)
  • Ανάγγειες μάζες
  • Επιβράδυνση της ροής του αίματος και παράπλευρη κυκλοφορία

Τα αγγειογραφικά ευρήματα δεν είναι ειδικά της μεμονωμένης αγγειΐτιδας του ΚΝΣ, δεδομένου ότι παρατηρούνται και σε μη φλεγμονώδεις αγγειοπάθειες, όπως και σε αγγειΐτιδες δευτεροπαθώς σε λοιμώξεις, φάρμακα, νεοπλάσματα, εμβολικά, αρτηριοσκληρυντικά και αγγειοσυσπαστικά νοσήματα και υπερπηκτικές καταστάσεις (ΠΙΝΑΚΑΣ 136).

4.4.9   ΒΙΟΨΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

  • Είναι η καλύτερη μέθοδος άμεσης διάγνωσης των αγγειϊτίδων του ΚΝΣ. Η αξία της έγκειται στον αποκλεισμό της αγγειΐτιδας, λοιμώξεων και άλλων νοσημάτων που υποδύονται αγγειΐτιδα.
  • Είναι θετική στο 75-85% των ασθενών, ενώ στο 25% των περιπτώσεων είναι αρνητική. Το βιοψιακό δείγμα πρέπει να παίρνεται από το νευρωνικό παρέγχυμα ή τις λεπτομήνιγγες.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

  • Εμπύρετοι ή ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς (π.χ. λήπτες μοσχευμάτων, πάσχοντες από AIDS ή καρκίνο θεραπευόμενο με χημειοθεραπευτικά)
  • Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με κλινική εικόνα συμβατή με αγγειΐτιδα, αρνητική εξέταση του ΕΝΥ για λοίμωξη, περιαγγειακό εμπλουτισμό στην MRI και χαρακτηριστικό αγγειογράφημα μπορούν να θεραπευθούν χωρίς να υποβληθούν σε βιοψία του εγκεφάλου.
  • Αλλοιώσεις μάζας ή αγγειογραφικές ανωμαλίες σε ένα μεμονωμένο αγγείο, εφ΄ όσον οι άλλες εξετάσεις είναι αρνητικές.
  • Όλοι οι ασθενείς με πιθανή αγγειΐτιδα του ΚΝΣ, πριν από την έναρξη μακροχρόνιας ανοσοκατασταλτικής θεραπείας
  • Ανεξήγητη εγκεφαλοπάθεια η οποία διαρκεί πολλές ημέρες ή εβδομάδες, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με τοπικά παρεγκεφαλιδικά σημεία, αύξηση των πρωτεϊνών, πλειοκυττάρωση και φυσιολογική γλυκόζη στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, με/ή χωρίς σημεία ενδεικτικά αγγειΐτιδας στην μαγνητική τομογραφία ή την αγγειογραφία του εγκεφάλου.

4.4.10   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η σκέψη της PACNS πρέπει να μπαίνει σε ασθενείς με χρόνια μηνιγγίτιδα, υποτροπιάζοντα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και ανεξήγητες διάχυτες νευρολογικές ανωμαλίες ή διαταραχές του νωτιαίου μυελού μη συνδεόμενες με συστηματική νόσο ή άλλη διαδικασία. Η διάγνωση βασίζεται στα ευρήματα από το ΕΝΥ, την MRI και την αγγειογραφία του εγκεφάλου και επιβεβαιώνεται με την βιοψία του εγκεφαλικού φλοιού και των λεπτομηνίγγων. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με δυσλειτουργία του ΚΝΣ συνδεόμενη με πυρετό, συστηματικά συμπτώματα, ενδείξεις προσβολής άλλων οργανικών συστημάτων και αύξηση της ΤΚΕ ή άλλες εργαστηριακές διαταραχές πιθανότατα δεν έχουν PACNS. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εκτιμώνται για συστηματικά νοσήματα τα οποία συνδέονται με ή υποδύονται αγγειΐτιδα του ΚΝΣ (ΠΙΝΑΚΑΣ 137).

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ PACNS:

  • Επίκτητη, ανεξήγητη νευρολογική διαταραχή σε συνδυασμό με κλασικά αγγειογραφικά ή ιστοπαθολογικά ευρήματα αγγειΐτιδας του ΚΝΣ, αλλά χωρίς ενδείξεις συστηματικής αγγειΐτιδας ή οποιασδήποτε κατάστασης που μπορεί να ευθύνεται για τα αγγειογραφικά ή ιστολογικά ευρήματα.

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ PACNS (Moore) :

  1. Κεφαλαλγίες και πολυεστιακές νευρολογικές ανωμαλίες χρονολογούμενες τουλχιστον από 6μήνου, εκτός εάν οι αρχικές εκδηλώσεις είναι καταστροφικές
  2. Περιοχές τμηματικής αρτηριακής στένωσης στην αγγειογραφία του εγκεφάλου
  3. Αποκλεισμός συστηματικής φλεγμονής ή λοίμωξης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 137

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΔΥΟΜΕΝΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ

Συστηματικές αγγειίτιδες και νοσήματα συνδετικού ιστού

Λοιμώξεις

Νεοπλάσματα

Διάφορα

 

 

 

Λέμφωμα Hodgkin/

μη-Hodgkin

Ινομυϊκή δυσπλασία

Αλλεργική κοκκιωμάτωση

Βακτηριδιακές

Λευχαιμία

Νόσος Moyamoya

Αγγειΐτιδα συνδεόμενη με νοσήματα του συνδετικού ιστού

 

Μύξωμα καρδιακών κόλπων

Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα

Πορφύρα Henoch-Shonlein

Ρικεττσιασικές

Κακοήθης αγγειοεν-δοθηλιωμάτωση

Εγκεφαλοαγγειακή αρτηριοσκλήρυνση

ΚοκκιωμάτωσηWege-ner

    

  

  

 

Εμβολική νόσος

Κροταφική αρτηρίτιδα και αρτηρίτιδα Takayasu

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet

Συμπαθομιμητικά φάρμακα

ΣΕΛ

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 138 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ

 

Μεμονωμένη αγγειΐτιδα ΚΝΣ

 

  • Μεμονωμένη (κοκκιωματώδης) αγγειΐτιδα 
  • Νόσος Eales
  • Μετακτινική αγγειΐτιδα

Δευτεροπαθής αγγειΐτιδα ΚΝΣ

 

  • Αρτηρίτιδα Takayasu
  • Κροταφική αρτηρίτιδα
  • Κακοήθη νοσήματα (λέμφωμα)  
  • Κοκκιωμάτωση Wegener
  • Κοκαΐνη, αμφεταμίνη 
  • Λοιμώξεις (έρπητας ζωστήρας, σύφιλη
  • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Σαρκοείδωση
  • ΣΕΛ
  • ΡΑ
  • Σύνδρομο Sjögren
  • Σύνδρομο Churg-Strauss

 

4.4.11   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ PACNS (ΠΙΝΑΚΕΣ 137 και 138)

  • Αγγειοσυσπαστικά νοσήματα
  • Αγγειοπάθειες
  • Έκθεση σε φάρμακα
  • Λοιμώξεις
  • Νεοπλάσματα
  • Συστηματικές αγγειΐτιδες

4.4.12   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

4.4.12.1   ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ (GACNS)

4.4.12.1.1   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ + ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ

Είναι η βασική θεραπεία της PACNS.

Πρεδνιζόνη 1 mg/kg/24ωρο+ κυκλοφωσφαμίδη per os 1-2 mg/kg/24ωρο (μέγιστη δόση 150 mg/24ωρο). Η πρεδνιζόνη χορηγείται μέχρις ότου η νόσος τεθεί υπό έλεγχο και μετά μειώνεται προοδευτικά σε χαμηλές δόσεις σε διάστημα 8-12 εβδομάδων.

Η κυκλοφωσφαμίδη συνεχίζεται επί 1 χρόνο μετά την ύφεση της νόσου ή χορηγείται επί 3-6 μήνες από το στόμα μετά την ύφεση της νόσου και στη συνέχεια αντικαθίσταται από αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη. Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να χορηγηθεί μεμονωμένα, χωρίς να συνδυασθεί με κορτικοειδή (Fountain NB and Lopes MB, 1999).

ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1 gr ημερησίως Χ 3 ημέρες) + 1 ΕΦ ώση κυκλοφωσφαμίδης (500-1.000 mg/m2). Ενδείκνυνται σε ασθενείς με σοβαρή νόσο. Μετά την ενδοφλέβια αγωγή, χορηγείται πρεδνιζόνη από το στόμα σε μεγάλες δόσεις και μετά από 2 εβδομάδες (όταν τα λευκά αιμοσφαίρια φθάσουν στο ναδίρ) κυκλοφωσφαμίδη per os.

Η κορτιζόνη μειώνεται σε 10 mg ημερησίως σε διάστημα 6 μηνών, ενώ η κυκλοφωσφαμίδη συνεχίζεται. Εάν η μείωση γίνει επιτυχώς, η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με αζαθειοπρίνη (2 mg/kg/24ωρο) για θεραπεία συντήρησης. Η θεραπεία συντήρησης συνεχίζεται επί ένα τουλάχιστον έτος πριν επιχειρηθεί μείωση της αζαθειοπρίνης.

4.4.12.1.2   ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  • Aσπιρίνη (σε χαμηλές δόσεις), σε ασθενείς χωρίς ενδεγκεφαλική αιμορραγία.
  • Κυκλοσπορίνη
  • Λεφλουνομίδη
  • Μεθοτρεξάτη
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • IVIG

Οι ασθενείς πρέπει να προφυλάσσονται από λοιμώξεις από Pneumocystis carinii και να παρακολουθούνται για το ενδεχόμενο εμφάνισης νέων νευρολογικών διαταραχών. Η MRI συνιστάται να επαναλαμβάνεται κάθε 3-4 μήνες.

4.4.12.2   ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΚΝΣ (BACNS)

Πρεδνιζόνη 1 mg/kg/24ωρο, σε διηρημένες δόσεις + αναστολείς διόδου του ασβεστίου (βεραπαμίλη 240 mg/24ωρο). Η δόση της βεραπαμίλης μπορεί να αυξηθεί εάν τα συμπτώματα, ιδιαίτερα η κεφαλαλγία, δεν ελέγχονται. Μερικοί ασθενείς με ήπια νόσο μπορούν να θεραπευθούν μόνο με αναστολείς της διόδου του ασβεστίου.

ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, σε ασθενείς με σοβαρή νόσο (εγκεφαλικά επεισόδια ή σοβαρές εστιακές νευρολογικές διαταραχές). Η διάρκεια της θεραπείας δεν έχει προσδιορισθεί και πρέπει να εξατομικεύεται.

Μετά την κλινική ύφεση της νόσου, πρέπει να γίνεται αγγειογραφία κάθε 6-12 εβδομάδες για να εξακριβωθεί κατά πόσον οι ανωμαλίες έχουν υποχωρήσει πλήρως. Εάν διαπιστωθεί αγγειογραφική έλλειψη βελτίωσης ή επιδείνωση, η διάγνωση της BACNS πρέπει να αναθεωρείται.

4.4.12.3   ΑΤΥΠΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΝΣ

  • Κορτικοειδή, σε δόσεις ανάλογες με την βαρύτητα ή/και πορεία της νόσου
  • Αναστολείς διόδου ασβεστίου, σε ασθενείς με έναρξη παρόμοια με BACNS
  • Προσθήκη κυκλοφωσφαμίδης, σε ασθενείς με σοβαρή νόσο.

4.4.13   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αρχικά, η PACNS είχε κακή πρόγνωση και η διάρκεια της επιβίωσης κυμαινόταν από 1 ημέρα έως 9.5 μήνες (μέσος όρος 45 ημέρες) (Sigal LH, 1987; Sigal LH, 2001). Με την χρήση των ανοσοκατασταλτικών η θνητότητα έχει μειωθεί <10% και μόνο 20-30% των ασθενών αποκτά σοβαρή αναπηρία. Η θεραπεία, εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα, μπορεί να αναστρέψει και, σε ασθενείς με μακροχρόνια συμπτώματα, να σταθεροποιήσει τις αγγειογραφικές ανωμαλίες.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες