ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Αναφυλακτοειδής πορφύρα, ρευματική πορφύρα, λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα, αλλεργική αγγειΐτιδα.

Η πορφύρα Henoch-Schonlein (HSP) είναι αυτοάνοση αγγειΐτιδα από υπερευαισθησία, επαγόμενη από την IgA και χαρακτηριζόμενη κλινικά από πορφυρικό εξάνθημα κυρίως στα κάτω άκρα, κοιλιακό πόνο ή νεφρική προσβολή και αρθρίτιδα. Πάντως, οποιαδήποτε από τις κύριες αυτές εκδηλώσεις μπορεί να απουσιάζει, δημιουργώντας συχνά διαγνωστική σύγχυση.

1.1.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η HSPείναι μία από τις συχνότερες αγγειΐτιδες της παιδικής ηλικίας. Η συχνότητά της υπολογίζεται σε 13.5 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού (StewartMetal, 1988). Στην Αγγλία, η ετήσια συχνότητά της υπολογίζεται σε 20/100.000 παιδιά (κορυφαία συχνότητα 70 περιπτώσεις/100.000 παιδιά ηλικίας 4-6 ετών) και επηρεάζεται σε μικρό μόνο βαθμό από το χρώμα του δέρματος και την εθνικότητα (Gardner-Medwin JM et al, 2002).

Η HSP παρατηρείται συχνότερα τους χειμερινούς μήνες (FarleyTAetal, 1989), συχνά μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού (Atkinson SR and Barke rDJ, 1976).

Επίπτωση : Σε παιδιά σχολικής ηλικίας υπολογίζεται σε 1.5/1.000, ενώ σε παιδιά με οικογενή μεσογειακό πυρετό, σε 130/1.000.

Φύλο : Η HSPείναι συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια (1.5:1.0) (Habib R and CamronJ S, 1982).

Ηλικία : Η HSP  προσβάλλει κυρίως παιδιά, και σπάνια ενήλικες, παρατηρούμενη συχνότερα μεταξύ 3ου-15^ου έτους της ηλικίας. Το 75% περίπου των περιπτώσεων παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας 2-11 ετών.

To 50% των προσβληθέντων παιδιών είναι ηλικίας <5 ετών, αν και η νεφρική προσβολή είναι συνήθως βαρύτερη στα μεγαλύτερα παιδιά (Meadow SR, 1992). Τα παιδιά ηλικίας <2 ετών έχουν συνήθως ηπιότερη διαδρομή. Συγκριτικά με τα παιδιά (ηλικίας <20 ετών), οι ενήλικες (ηλικίας >20 ετών) έχουν βαρύτερη και συχνότερα νεφρική προσβολή και χρειάζονται επιθετικότερη θεραπεία με κορτικοειδή και κυτταροστατικά (Blanco R et al, 1997).

1.1.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η HSPείναι νόσημα άγνωστης αιτιολογίας, αν και συνδέεται με διάφορους παράγοντες (ΠΙΝΑΚΑΣ 108).

Λοιμώξεις : Η HSP μπορεί να σχετίζεται με λοιμώξεις, δεδομένου ότι οι περισσότερες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί τους χειμερινούς μήνες και συνήθως μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, ιδιαίτερα από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο (Allen DM et al, 1960).

Άλλες λοιμώξεις σχετιζόμενες με την HSPείναι η ανεμευλογία (Pedersen FK and Petersen EA, 1975), η ερυθρά και η ιλαρά (Meadow SR et  al, 1972), η ηπατίτιδα Β (Maggiorre G et al, 1984), η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 (Minohara Y, 1995), μυκόπλασμα της πνευμονίας (Liew SW and KesselI, 1974), ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Cecchi R and Torelli E, 1998), χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Hirayama K et al, 1998), Campylobacterjejuni (Lind KM et al, 1994), κ.ά.

Αλλεργία :Η HSP αποδίδεται σε αλλεργιογόνους παράγοντες (εξ ου και ο όρος αναφυλακτοει­δής πορ­φύρα) ή σε αντίδραση σε τσιμπήματα εντόμων (Kobayashi O et al, 1975) και φαρμακευτικά ή διαιτητικά αλ­λεργιογόνα (Ackroyd JK, 1953).

Γενετική προδιάθεση :Η HSP έχει παρατηρηθεί σε μέλη οι­κογενειών είτε ταυτόχρονα, είτε διαδοχικά, σε διδύμους (Grech  V and Vella C, 2002), όπως και σε άτομα με ετερόζυγη ανεπάρκεια του C2 ή του C4 (JinDKetal, 1996). Το HLA-B35 συνδέεται με την νεφρική προσβολή της HSP (Amoli MM et al, 2002a).

Ο πολυμορφισμός του γονιδίου του ανταγωνιστή των υποδοχέων της IL-1 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νεφρικής προσβολής (νεφρωσικού συνδρόμου ή/και νεφρικής ανεπάρκειας και μόνιμης νεφρικής βλάβης) (Amoli MM et al, 2002b).

Αυτοανοσία :Η HSP θεωρείται αυτοάνοσο φαινόμενο οφειλόμενο σε αύξηση της IgA από έναν άγνωστο αντιγονικό διεγέρτη. Το σύμπλεγμα αντιγόνου-αντισώματος εναποτίθεται τοπικά σ΄ολόκληρο το σώμα και ενεργοποιεί οδούς που οδηγούν σε νεκρωτική αγγειΐτιδα. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επάγουν την φλεγμονή στην HSP είναι ο TNF, η IL-1 και η IL-6 (Besbas N et al, 1997).

1.1.3   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η HSPο­φεί­λε­ται σε ε­να­πο­θέ­σεις I­g­A1 και I­g­A2 α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των στα τοι­χώ­μα­τα των μι­κρών αγ­γεί­ων (αρ­τη­ρί­ες, τρι­χο­ει­δή, φλε­βί­δια), πι­θα­νώς σαν α­πάν­τη­ση στους αιτιοπαθογόνους πα­ρά­γον­τες. Τα κυ­κλο­φο­ρούν­τα α­νο­σο­συμ­πλέγ­μα­τα ε­νερ­γο­ποι­ούν το συμ­πλή­ρω­μα, πι­θα­νώς μέ­σω της ε­ναλ­λα­κτι­κής ο­δού, δε­δο­μέ­νου ότι στη βιοψία συ­νή­θως ανευρίσκονται C3 και προ­περ­δί­νη, όχι όμως C1.

Τα πο­λυ­μορ­φο­πύ­ρη­να λευ­κά αι­μο­σφαί­ρια προ­σελ­κύ­ον­ται α­πό χη­μει­ο­τα­κτι­κούς πα­ρά­γον­τες και οδηγούν σε φλεγ­μο­νή και νέ­κρω­ση του αγ­γεια­κού τοι­χώ­μα­τος, με συ­νε­πα­κό­λου­θη θρόμ­βω­ση. Οι βλάβες αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα ε­ξαγ­γεί­ω­ση ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων στα προ­σβλη­θέν­τα όρ­γα­να και κλινικά εκ­δη­λώ­νονται σαν λευ­κο­κυτ­τα­ρο­κλα­στι­κή αγγειΐτιδα.

Οι κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις της HSPαν­τα­να­κλούν την βλά­βη των μι­κρών αγ­γεί­ων. Οι δερ­μα­τι­κές αλλοιώσεις ο­φεί­λον­ται σε ε­να­πο­θέ­σεις α­νο­σο­συμ­πλεγ­μά­των (I­gA, C3) στα αγ­γεί­α των τρι­χο­ει­δών του χορίου, οι ο­ποί­ες ο­δη­γούν σε αγ­γεια­κή βλά­βη, ε­ξαγ­γεί­ω­ση ε­ρυ­θρών αι­μο­σφαι­ρί­ων και ψη­λα­φη­τή πορ­φύ­ρα.

Ο κοι­λια­κός πό­νος οφείλεται σε υ­πο­βλεν­νο­γό­νια και υ­π­ο­ρο­γό­νια αι­μορ­ρα­γί­α και οί­δη­μα συνεπεία αγγειΐτιδας με θρόμ­βω­ση των μικρών αγγείων του εν­τέ­ρου.

Η νε­φρί­τι­δα της HSP και η I­gA νε­φρο­πά­θεια (νό­σος B­e­r­g­er) θεωρούνται δι­α­φο­ρε­τι­κές κλι­νι­κές εκ­δη­λώ­σεις της ί­διας νο­σο­γό­νου δι­α­δι­κα­σί­ας. Η νεφρική προσβολή εί­ναι αποτέλεσμα των εναποθέσεων κυ­ρί­ως I­gA, αλ­λά και I­gG και I­gM, C3 και προ­περ­δί­νης στο μεσάγγειο, αλλά και στα υ­πεν­δο­θη­λια­κά και υ­πο­ε­πι­θη­λια­κά σπει­ρα­μα­τι­κά δι­α­στή­μα­τα.

1.1.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η HSP εκδηλώνεται συνήθως οξέως από οποιοδήποτε όργανο. Οι κύριες εκδηλώσεις της εμφανίζονται σε διά­στημα αρκετών ημερών έως εβδομάδων. Το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων διαφέρει στα νεότερα παιδιά, συγκριτικά με τα μεγαλύτερα.

Η HSP εκδηλώνεται συνήθως με την κλασική τριάδα «ψηλαφητή πορφύρα - κολικοειδής κοιλιακός πόνος - αρθρίτιδα». Στο 50% των περιπτώσεων εκδηλώνεται με κοιλιακό πόνο, αρθρίτιδα και διόγκωση των όρχεων, χωρίς πορφύρα.

Η HSP έχει μονοφασική διαδρομή στις περισσότερες περιπτώσεις (>80%), πολυφασική, στο 10-20%, και χρόνια (συνεχή), στο <5% των παιδιών.

1.1.4.1   ΠΡΟΔΡΟΜΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

• Χαμηλός πυρετός
• Κακουχία
• Κεφαλαλγίες
• Ανορεξία

Μετά τις πρόδρομες, ακολουθούν οι χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της HSP (πορφύρα, κοιλιακός πόνος ή/και αρθρίτιδα).

1.1.4.2   ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Πορφυρικό εξάνθημα.

• Παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς (100%).
• Εν­το­πί­ζε­ται κυ­ρί­ως σε πε­ρι­ο­χές του σώματος που δέχονται πί­ε­ση, ό­πως η ο­σφύς, οι γλου­τοί, τα ά­νω ά­κρα και το α­νώ­τε­ρο τμή­μα των μη­ρών (στα μι­κρό­τε­ρα παι­διά), και κυρίως στα κάτω άκρα, τις ποδοκνημικές και το κα­τώ­τε­ρο τμή­μα των κνη­μών (στα με­γα­λύ­τε­ρα παι­διά και τους ε­νή­λι­κες).
• Φείδεται συνήθως του προσώπου (εκτός από τα βρέφη), των παλαμών, των πελμάτων και των βλεννογόνων.
• Είναι ψηλαφητό, συμμετρικό και συγ­κεν­τρώ­νε­ται συ­νή­θως σε ο­μά­δες. Οι πορ­φυ­ρι­κές αλ­λοι­ώ­σεις έχουν δι­ά­με­τρο πε­ρί­που 2-10 mm, μεταβάλλουν χροι­ά α­πό ε­ρυ­θρή, σε ι­ώ­δη ή κα­φε­ο­ει­δή και μπο­ρεί να συν­δυ­ά­ζον­ται με ελ­κώ­σεις.
• Σε πολλές περιπτώσεις εκδηλώνεται αρχικά ως κυάνωση της περιοχής των ποδοκνημικών, κνί­δω­ση ή κη­λι­δο­βλα­τι­δώ­δες ε­ξάν­θη­μα, το ο­ποί­ο ε­ξε­λίσ­σε­ται σε ωχρές βλα­τί­δες και αρ­γό­τε­ρα παίρνει την μορφή της ψη­λα­φη­τής πορ­φύ­ρας. Φυ­σα­λί­δες, φλύ­κ­ται­νες, πε­τέ­χει­ες και εκχυμωτικές, νε­κρω­τι­κές, ελ­κω­τι­κές ή στο­χο­ει­δείς αλ­λοι­ώ­σεις μπο­ρεί ε­πί­σης να πα­ρα­τη­ρη­θούν.
• Υπο­τρο­πιά­ζει έ­ως 50% των παι­δι­ών, ι­δι­αί­τε­ρα με­γα­λύ­τε­ρης η­λι­κί­ας. Κά­θε ε­πει­σό­διο εί­ναι συ­νή­θως πα­ρό­μοι­ο, αλ­λά η­πι­ό­τε­ρο και βρα­χύ­τε­ρης διά­ρκειας, α­πό το προ­η­γού­με­νο. Οι υποτροπές τείνουν να εμφανίζονται στις ίδιες περιοχές όπως οι προηγούμενες αλλοιώσεις.

Υποδόριο οίδημα. Είναι συχνά πρώιμη εκδήλωση και συχνότερο σε παιδιά ηλικίας<3 ετών. Εντοπίζεται στην ραχιαία επιφάνεια των χεριών και των ποδιών, και γύρω από τους οφθαλμούς, στο μέτωπο, τα πτερύγια των ώτων, το τριχωτό της κεφαλής και το όσχεο.

Υποδόρια οζίδια (Robson WL and Leung AK, 2000).

1.1.4.3   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ   

• Παρατηρούνται στα 2/3 περίπου των παιδιών με HSP μέσα στις 1-4 εβδομάδες  από της έκθυσης του εξανθήματος και σχεδόν πάντα σε διάστημα 30 ημερών από της έναρξης της νόσου (Rosenblum ND and Winter HS, 1987; Bagga A et al, 1991; Choong CK and Beasley SW, 1998).
• Μπορεί να προηγούνται του πορφυρικού εξανθήματος και να υποδύονται οξεία χειρουργική κοιλία, οδηγώντας σε διαγνωστική λαπαρατομία
• Είναι λιγότερο συχνές στα μικρότερα παιδιά

Κοιλιακός πόνος :

• Σε συνδυασμό με αιματοχεσία είναι το 2^ο συχνότερο σύμπτωμα της HSP
• Παρατηρείται στο 50-65% και είναι το αρχικό ενόχλημα στο 10-15% των ασθενών
• Ενίοτε προηγείται του πορφυρικού εξανθήματος και των άλλων εκδηλώσεων της νόσου
• Είναι συνήθως οξύς ή κολικοειδής και εντοπίζεται στην περιοχή του ομφαλού, υποδυόμενος οξεία χειρουργική κοιλία. Σπάνια συνοδεύεται από παλίνδρομη ευαισθησία.
• Μπορεί να είναι σοβαρός και να συνοδεύεται από εμέτους, αποβολή αίματος από τα κόπρανα, αιματέμεση, εγκολεασμό και shock. Αιφνίδια επιδείνωση του πόνου μπορεί να οφείλεται σε εγκολεασμό, έμφρακτο ή διάτρηση του εντέρου, παγκρεατίτιδα ή ύδρωπα της χοληδόχου κύστης
• Οφείλεται συνήθως σε υποβλεννογόνια και ενδοτοιχωματική εξαγγείωση υγρών και αίματος, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τοπικό έλκος του βλεννογόνου, και συνδέεται με διάχυτη αρτηριακή φλεγμονή και ινιδοειδή νέκρωση.

Αιμορραγικές εκδηλώσεις:

• Αιματέμεση (7%)
• Μέλαινα (19%)
• Αθόρυβη αιμορραγία από τα κόπρανα (50%)
• Μαζική γαστρεντερική αιμορραγία και εγκολεασμός (<5%) : Μπορεί να εμφανι­σθούν αιφνι­δίως, χωρίς να προηγηθούν κοιλιακά συμπτώματα
• Αιμόπτυση (έως 1/3 των ασθενών με HSP και γαστρεντερικές εκδηλώσεις)

Παγκρεατίτιδα (Cheung KM et al, 2001)

Υδρωπας χοληδόχου κύστης

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Στεατόρροια

Ισχαιμία και έμφρακτο εντέρου

Γάγγραινα και διάτρηση εντέρου (σπάνια)

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Φλεγμονή 12δακτύλου - νήστιδας (Chesler L et al, 2000)

Συρίγγια

Στένωμα ειλεού (όψιμα).

Ισχαιμική νέκρωση χοληφόρων πόρων και χολική κίρρωση ήπατος (Viola S et al, 1999).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Μη ειδική φλεγμονή του βλεννογόνου με θετική χρώση για IgA στα τριχοειδή, χωρίς ένδειξη αγγειΐτιδας.

1.1.4.4   ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Οι νεφροί προσβάλλονται συχνά στην HSP. Κλινικά εμφανής νεφρική προσβολή, εκδηλούμενη με αιματουρία ή/και πρωτεϊνουρία, παρατηρείται στο 20-70% των παιδιών με HSP και, στο 10% των περιπτώσεων, είναι σοβαρή και δυνητικά απειλητική για την ζωή (Kobayashi O et al, 1975; Koskimies O et al, 1981; Stewart M et al, 1988; Andreoli SP, 1995).

Η σπειραματονεφρίτιδα η συνδεόμενη με την HSP είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας >9 ετών και αποτελεί το 15% περίπου όλων των σπειραματοπαθειών της παιδικής ηλικίας (Levy M et al, 1976).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ : Αυξημένο κίνδυνο νεφρικής προσβολής διατρέχουν τα παιδιά που έχουν ηλικία >7 ετών, επίμονες πορφυρικές αλλοιώσεις, έντονα κοιλιακά άλγη και μειωμένη δραστηριότητα του παράγοντα XIII (Kaku Y et al, 1998).

Υψηλοί τίτλοι IgA αντισωμάτων έναντι του ενδοθηλίου και αυξημένα επίπεδα θρομβομοντουλίνης στον ορό μπορεί να είναι χρήσιμοι δείκτες της νεφρικής προσβολής (Fujieda M et al, 1998).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Οι νεφροί προσβάλλονται συνήθως μέσα σε μερικές ημέρες έως 4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συστηματικών εκδηλώσεων (Austin HA 3rd and  Balow JE, 1983; Cameron JS, 1984; Goldstein AR et al, 1992; Rai A et al, 1999) και γενικά μέσα στους 3 πρώτους μήνες από της έκθυσης της πορφύρας. Μπορεί ακόμα να προσβληθούν σε όψιμα στάδια της νόσου, ενίοτε μετά από επεισόδια υποτροπιάζουσας πορφύρας.

Η νεφρική προσβολή δεν σχετίζεται με την βαρύτητα των εξωνεφρικών εκδηλώσεων, αλλά με την βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων και των ιστολογικών ευρημάτων της νεφρικής βιοψίας (Counahan R et al, 1977; Yoshikawa N et al, 1981; Goldstein AR et al, 1992; Habib R et al, 1993; Niaudet P and  HabibR, 1998). Π. χ. η ασυμπτωματική αιματουρία σχετίζεται συνήθως μόνο με εστιακές μεσαγγειακές υπερπλαστικές αλλοιώσεις. 

Οι εκδηλώσεις της νεφρικής προσβολής κυμαίνονται από ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία και ήπια πρωτεϊνουρία και φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη κρεατινίνη του ορού, έως, σπανιότερα, νεφρωσικό σύνδρομο, υπέρταση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Η γενική ούρων δείχνει ήπια πρωτεϊνουρία με ενεργό ίζημα χαρακτηριζόμενο από μικροσκοπική (ή μακροσκοπική) αιματουρία με ερυθροκυτταρικούς και άλλους κυτταρικούς κυλίνδρους. Η πρωτεϊνουρία σχετίζεται με εντονότερη κυτταρική υπερπλασία και, εάν είναι νεφρωσικού εύρους, συχνά με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς (Habib R et al, 1993).

Οι ασθενείς με επανειλημμένες προσβολές πορφύρας ή μακροσκοπική αιματουρία μπορεί να εμφανίσουν έξαρση των νεφρικών εκδηλώσεων και ιστολογική επιδείνωση των σπειραματικών αλλοιώσεων.

Το ποσοστό των σπειραμάτων που περιέχουν ημισεληνοειδείς σχηματισμούς είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας της νεφρικής βλάβης. Από τα παιδιά που εμφανίζουν ημισεληνοειδείς σχηματισμούς σε >50% των σπειραμάτων, το 37% καταλήγει σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου και το 18%, σε χρόνια νεφρική νόσο (Habib R et al, 1993).

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Στένωση και ασβέστωση των ουρητήρων λόγω περιουρητηρικής αγγειΐτιδας και ισχαιμίας των ουρητήρων (Bruce RG et al, 1997).

1.1.4.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

Είναι η 2^η συχνότερη εκδήλωση της HSP. Οι αρθραλγίες/αρθρίτιδα είναι οι πρώτες εκδηλώσεις της HSP στο 25% των ασθενών και παρατηρούνται στο 60-75% των περιπτώσεων στη διαδρομή της νόσου.

Χαρακτήρες αρθρίτιδας :

• Μπορεί να προηγείται του εξανθήματος κατά 1-2 ημέρες (Emery H et al, 1977)
• Αφορά μεγάλες κυρίως αρθρώσεις (γό­νατα και ποδοκνημικές) και λιγότερο συχνά άλλες αρθρώσεις (πηχεοκαρπικές, αγκώνες, μικρές αρθρώσεις των χεριών) (Emery H et al, 1977; Saulsbury FT, 1984; Rosenblum ND and Winter HS, 1987; Bagga A et al, 1991)
• Εκδηλώνεται κλινικά με περιαρθρικό οίδημα και ευαισθησία, συνήθως χωρίς ερύθημα ή αύξηση της θερμοκρασίας ή ύδραρθρο, αλλά με έντονο πόνο και περιορισμό της κινητικότητας
• Υποχωρεί αυτόματα μετά από μερικές ημέρες, χωρίς να αφήσει μόνιμες υπολειμματικές αλλοιώσεις (στένωση μεσάρθριου διαστήματος ή διαβρώσεις).

1.1.4.6   ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Η προσβολή του γεννητικού συστήματος μπορεί να προηγείται του εξανθήματος.

Οξεία διόγκωση του οσχέου : Παρατηρείται στο 2-35% των παιδιών με HSP, δευτεροπαθώς σε φλεγμονή και αιμορραγία των αγγείων του οσχέου ή θρόμβωση των σπερματικών φλεβών (DianaAetal, 2000). Εάν είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου πρέπει να διαχωρίζεται από το οίδημα του οσχέου το οφειλόμενο σε οξεία συστροφή της σπερματικής χορδής. Στην HSP, το Doppler και το σπινθηρογράφημα δείχνουν φυσιολογική ή αυξημένη αιματική ροή στο όσχεο. Στη συστροφή όμως των όρχεων, το Doppler δείχνει μείωση της αιματικής ροής και το σπινθηρογράφημα, μειωμένη κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου.

Συστροφή των όρχεων :Είναι σπάνια στην HSP, αλλά χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι η ισχαιμία μπορεί να οδηγήσει σε έμφρακτο και θάνατο των κυττάρων του Leydig μέσα σε 10 ώρες.

Ορχίτιδα.Παρατηρείται στο 2-38% των ασθενών και συνδυάζεται με επιδιδυμίτιδα (Emery H et al, 1977; Saulsbury FT, 1984; Clark WR and Kramer SA, 1986; Mintzer CO et al, 1998).

Απόφραξη του ουρητήρα, λόγω ισχαιμίας του ουρητήρα και περιουρητηρικής αγγειΐτιδας, η οποία οδηγεί σε μεγάλη αιματουρία, υδρονέφρωση και νεφρική ανεπάρκεια (Bruce RG et al, 1997)

Διόγκωση και οίδημα του πέους (Sandell J et al, 2002)

Πριαπισμός (Lind J et al, 2002).

1.1.4.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΝΣ

Είναι εξαιρετικά σπάνια.

• Κεφαλαλγία, ακολουθούμενη από ήπια εγκεφαλοπάθεια με ήπιες διαταραχές της διανοητικής κατάστασης, μεταβολές της διάθεσης, απάθεια και υπερδραστηριότητα.
• Σπασμοί και κώμα, λόγω εγκεφαλικής αγγειΐτιδας (Lewis ID and Philpot MG, 1956; Ha TS and Cha SH, 1996). Η MRI μπορεί να δείξει στις περιπτώσεις αυτές αμφοτερόπλευρες πολυεστιακές εγκεφαλικές αλλοιώσεις, οι οποίες προοδευτικά υποχωρούν.
• Αταξία και περιφερική νευροπάθεια (Bulun A et al, 2001)
• Φλοιώδης-υπαραχνοειδής-ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία (Ng CC et al, 1996)
• Έμφρακτο - υποσκληρίδιο αιμάτωμα
• Σύνδρομο Guillain-Barre (Goraya JS et al, 1998)
• Εγκεφαλοπάθεια, παροδική φλοιώδης τύφλωση και σπασμοί (Woolfenden AR et al, 1998).

1.1.4.8   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

• Ελάττωση της διάχυσης των πνευμόνων, στα περισσότερα παιδιά στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου
• Μείωση της TLCO, η οποία υποχωρεί με την βελτίωση της νόσου
• Μαζική πνευμονική αιμορραγία (σπάνια), η οποία είναι κακό προγνωστικό σημείο και θανατηφόρα στο 50% των περιπτώσεων (Chaussain M et al, 1992; Paller AS et al, 1997)

1.1.4.9   ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

• Οπτική νευρίτιδα
• Υποεπιπεφυκωτική αιμορραγία
• Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς (Wu TT et al, 2002)

1.1.4.10   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

• Καρδίτιδα
• Περικαρδίτιδα (Cimaz R et al, 2000)
• Καρδιακός επιπωματισμός
• Έμφραγμα του μυοκαρδίου (σπάνια)

1.1.4.11   Άλλες

• Υποτροπιάζουσες επιστάξεις
• Παρωτίτιδα
• Ηπατοσπληνομεγαλία
• Υποξεία θυρεοειδίτιδα (Oner A et al, 1996)
• Αιμορραγικός ασκίτης (Venuta A et al, 1999)

1.1.5   ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ

Στα 2/3 των παιδιών, η νόσος διαρκεί 4 εβδομάδες. Στα νεότερα παιδιά έχει γε­νικά βραχύτερη διαδρομή και λιγότερες υποτροπές από τα μεγαλύτερα. Περίπου 50% των ασθενών εμφανίζει μία τουλάχιστον υποτροπή, η οποία συνίσταται κυ­ρίως σε εξάν­θημα και κοιλιακό πόνο.

Οι υποτροπές αυτές εμφανίζονται συχνότερα σε διάστημα 6 εβδομάδων, αλλά μπορεί ακόμα και 2 χρόνια μετά την έναρξη, της νόσου, χωρίς εκλυτικό αίτιο ή συμπίπτουν με επανειλημμένες λοιμώξεις του ανα­πνευ­στικού.

1.1.6   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Φυσιολογικά ή αυξημένα αιμοπετάλια. Το εύρημα αυτό επιτρέπει την διά­κριση της πορ­φύρας της νόσου Henoch-Schonlein από την οφειλόμενη σε θρομβοπενία.
• Αύξηση ΤΚΕ και CRP.
• Ηωσινοφιλία (πιθανώς).
• Λευκοκυττάρωση (έως 20.000 mm3), ενίοτε με στροφή προς τ΄ αριστερά.
• Νορμόχρωμη αναιμία : Συνδέεται συχνά με την γαστρεντερική αιμορραγία, η οποία παρατηρείται στο 80% των παιδιών με γαστρεντερικά ενοχλήματα.
• Ελάττωση της συμπυκνωτικής ικανότητας των ούρων και της κάθαρσης της κρεατινίνης.
• Πρωτεϊνουρία, η οποία μερικές φορές είναι σοβαρή και μπορεί να οδηγήσει σε υπολευκωματιναιμία.
• Μικροσκοπική αιματουρία (συχνά).
• Αύξηση ουρίας –κρεατινίνης(εάν υπάρχει οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια)
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (σε ασθενείς με σοβαρή διάρροια, γαστρεντερική αιμορραγία ή αιματέμεση).
• Αύξηση αμυλάσης και λιπάσης (επί παγκρεατίτιδας).
• Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα περιέχοντα IgA (Kauffmann RH et al, 1980; DeMattia D et al, 1995).
• Αύξηση των συγκεντρώσεων των IgA και IgM στον ορό, στο 50% των ασθενών, στην οξεία φάση της νό­σου (Trygstad CW and   Stiehm ER, 1971).
• Αύξηση του αριθμού των κυκλοφορούντων Β-λεμφοκυττάρων που παράγουν IgA (Casanueva B et al, 1988).
• Αύξηση των τίτλων των IgA ANCA. Εχει παρατηρηθεί σε μερικούς ασθενείς (Lin JJ  et al, 1993; Ronda N et al, 1994; Coppo R et al, 1997), αλλά ο τύπος του ανοσοφθορισμού των ANCA είναι άτυπος και ο αντιγονικός στόχος δεν έχει προσδιορισθεί. Άλλοι δεν έχουν διαπιστώσει θετικά ANCAσε ασθενείς με HSP(Robson WL et al, 1994).
• Αύξηση των multimers τουπαράγοντα von Willebrand στο  πλάσμα (De Mattia D et al, 1995; Casonato A et al, 1996). Τα επίπεδά τους σχετίζονται με την βαρύτητα της νόσου.
• Ενεργοποίηση του C3 (C3d), ελάττωση των επιπέδων του CH50, της προπερδίνης και του παράγοντα Β(Garcia-Fuentes M et al, 1978; Spitzer RE et al, 1978), ένδειξη ενεργοποίησης της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος. Πάντως, τα επίπεδα του C1q, C3 και C4 στον ορό είναι συνήθως φυσιολογικά (Atkinson SR and Barker DJ, 1976; Garcia-Fuentes M et al, 1978).
• Θετικά ΑΝΑ: Επιβάλλουν διαφορική διάγνωση από τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
• Θετικός RF: Εάν συνυπάρχουν αρθρικές εκδηλώσεις, πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση από την ρευματοειδή αρθρίτιδα.

1.1.7  ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

1.1.7.1   ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Μπορεί να αποκλείσει πνευμονικά οζίδια ή πυλαία λεμφαδενοπάθεια, ενδεικτικά κακοήθους νοσήματος (πρωτοπαθούς ή μεταστατικού) ή λεμφώματος, τα οποία συνδέονται με την HSP.

1.1.7.2   ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

• Επιβεβαιώνει την προσβολή του εντέρου και αναδεικνύει τον εγκολεασμό (Choong CK and Beasly SW, 1998), αποκλείοντας άλλα αίτια κοιλιακού πόνου (π.χ. σκωληκοειδίτιδα, οίδημα, πάχυνση ή διάτρηση του εντέρου).
• Έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση του εγκολεασμού και στην παρακολούθηση της κλινικής του διαδρομής
• Αποκαλύπτει τις διατεταμένες εντερικές έλικες, την μειωμένη κινητικότητα του εντέρου και την πάχυνση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου
• Σε περιπτώσεις ορχίτιδας δείχνει έντονο δερματικό και υποδόριο οίδημα, διόγκωση της επιδιδυμίδας και υδροκήλη, αλλά φυσιολογική αιματική ροή στους όρχεις. Οι διαφορές αυτές επιτρέπουν την διάκριση από συστροφή των όρχεων, αποτρέποντας έτσι την χειρουργική διερεύνηση της περιοχής.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΒΑΡΙΟΥΧΟ ΥΠΟ-ΚΛΥΣΜΟ :

• Γενικευμένη, ομαλή πάχυνση των πτυχών του τοιχώματος του λεπτού εντέρου, δημιουργώντας παράλληλους συμμετρικούς χαρακτήρες ως στήλη νομισμάτων
• Ασαφοποίηση των πτυχών του λεπτού εντέρου, λόγω οιδήματος του τοιχώματος του λεπτού εντέρου και αυξημένων εκκρίσεων 
• Δίκην αποτυπωμάτων δακτύλου και οδόντωση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου, λόγω τοπικής ενδοτοιχωματικής αιμορραγίας
• Ελλείμματα πλήρωσης, λόγω οιδήματος του βλεννογόνου και αγγειακής απόφραξης του υποβλεννογόνιου
• Ενδοτοιχωματικές ή εξωτοιχωματικές μάζες, λόγω αιμορραγίας μέσα στο μεσεντέριο
• Πνευμοπεριτόναιο, σε περιπτώσεις διάτρησης
• Δίκην ελατηρίου απεικόνιση του λεπτού εντέρου στον βαριούχο υποκλυσμό και κυκλοτερής μάζα με ηχογενή κεντρικά στοιχεία, στο υπερηχογράφημα της κοιλιάς  (σε περιπτώσεις εγκολεασμού)

1.1.7.3   ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Οπως και το υπερηχογράφημα χρησιμεύει στον αποκλεισμό άλλων αιτίων κοιλιακού πόνου.

1.1.7.4   ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΑΣΤΡΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΣΚΟΠΗΣΗ

Ενδείκνυται σε ασθενείς με επιγαστρικό πόνο, μέλαινα ή αιματέμεση. Συχνά αποκαλύπτει έντονες, επηρμένες, εξέρυθρες αλλοιώσεις, πολλαπλά έλκη ή διάχυτες διαβρωτικές αλλοιώσεις στο 12δάκτυλο και, λιγότερο συχνά, διαβρώσεις του στομάχου και της νήστιδας.

1.1.7.5   ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

Ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία από το ορθό. Τα ευρήματα είναι παρόμοια με τα παρατηρούμενα στην οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση.

1.1.7.6   ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΣ

Επιβεβαιώνει και θεραπεύει τον εγκολεασμό που επεκτείνεται στο παχύ έντερο. Ο ρόλος του στη διάγνωση της προσβολής του λεπτού εντέρου είναι περιορισμένος (Saulsbury FT, 1984)

1.1.8   ΒΙΟΨΙΑ

Πρώιμων δερματικών αλλοιώσεων, για ιστολογική εξέταση ρουτίνας και άμεσος ανοσοφθορισμός για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Μπορεί ακόμα να γίνει βιοψία νεφρού, εάν ο ασθενής έχει νεφρική ανεπάρκεια με πρωτεϊνουρία νεφρωσικού εύρους (λεύκωμα ούρων 24ώρου >3.5 gr).

1.1.9   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η βασική παθολογοανατομική αλλοίωση της HSP είναι η λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα.

Νεφροί. Οι νεφρικές βλάβες κυμαίνονται από ελάχιστες αλλοιώσεις έως υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα. Η σπειραματονεφρίτιδα κυμαίνεται σε βαρύτητα από εστιακή και τμηματική μεσαγγειακή υπερπλασία, έως σοβαρή φλεγμονή με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς

Οι σοβαρότερες αλλοιώσεις συνίστανται σε διάχυτη υπερπλασία των ενδοθηλιακών και μεσαγγειακών κυττάρων με διηθήσεις από ουδετερόφιλα. Μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί υπερπλασία των επιθηλιακών κυττάρων με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς και έντονη διήθηση του διάμεσου ιστού με μονοπύρηνα κύτταρα

Ο ανοσοφθορισμός δείχνει χαρακτηριστικές κοκκιώδεις εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών, κυρίως IgA (IgA1 και IgA2), αλλά και συχνά IgG και IgM, φιμπρίνης, C3 και προπερδίνης στο μεσάγγειο και τα τοιχώματα των περιφερικών τριχοειδών (Conley ME et al, 1980; White RHR, 1991). Σε βαρύτερες περιπτώσεις, οι εναποθέσεις αυτές παρατηρούνται και στις υπενδοθηλιακές και υποεπιθηλιακές περιοχές.

Η νεφρική προσβολή μπορεί να υπάρχει παρά την απουσία ευρημάτων από τα ούρα και ήπιες ανωμαλίες, όπως η μεμονωμένη αι­ματουρία, δεν συνδέονται απαραίτητα με σοβαρές σπειραματικές αλλοιώσεις.

Δέρμα – γαστρεντερικός σωλήνας

• Ινιδοειδής νέκρωση του τοιχώματος των αρτηριολίων και φλεβιδίων της επιφάνειας του χορίου, με διηθήσεις των τοιχωμάτων και των περιαγγειακών ιστών από ουδετερόφιλα
• Τμήματα φλεγμονωδών κυττάρων με πυρηνικά υπολείμματα
• Εξαγγειωμένα προϊόντα κατανάλωσης λυσοσωμικών ενζύμων, όπως και ερυθρά αιμοσφαίρια προερχόμενα από αιμορραγικές εστίες
• Εναποθέσεις IgA, IgM, C3 και προπερδίνης στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων (στον ανοσοφθορισμό)

1.1.10   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Είναι σχετικά εύκολη όταν υπάρχει η κλασική τριάδα εξάνθημα, γαστρεντερικές εκδηλώσεις ή αιματουρία και αρθρίτιδα και επισφραγίζεται με την ανεύρεση IgA ανοσοσυμπλεγμάτων στις δερματικές αλλοιώσεις ή τους νεφρούς στον ανοσοφθορισμό.

Ειδικές δοκιμασίες για την διάγνωση της HSP δεν υπάρχουν, αν και >50% των παιδιών εμφανίζουν αύξηση της IgA στη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου. Γενικά, οι παρακλινικές εξετάσεις χρησιμεύουν στον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων και στον προσδιορισμό της έκτασης της προσβολής των οργάνων.

Βιοψία του δέρματος συνήθως δεν είναι απαραίτητη, αν και η ανεύρεση λευκοκυτταροκλαστικής αγγειΐτιδας με εναποθέσεις IgA και C3 μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση των ασθενών με άτυπες κλινικές εκδηλώσεις.

Παρόμοια, βιοψία νεφρού δεν χρειάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις (White RHR, 1991; Andreoli SP, 1995), ιδιαίτερα σε ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία και ήπια πρωτεϊνουρία, δεδομένου ότι τα ευρήματα αυτά συνδέονται με ήπιες νεφρικές ιστολογικές αλλοιώσεις.

Η νεφρική βιοψία επιφυλάσσεται για ασθενείς με αμφίβολη διάγνωση ή ενδείξεις βαρύτερης νεφρικής προσβολής (αυξανόμενη πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό ή νεφριτικό σύνδρομο ή νεφρική ανεπάρκεια). Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αποκαλύψουν βαριές ιστολογικές αλλοιώσεις και έχουν πτωχότερη μακροπρόθεσμη έκβαση.

Η διάγνωση μπορεί να βοηθηθεί από διάφορα κριτήρια (ΠΙΝΑΚΑΣ 109). Σύμφωνα με τα κριτήρια του ACR, ο ασθενής θεωρείται ότι πάσχει από πορφύρα Henoch-Schonlein όταν έχει τουλάχιστον 2 από τα κριτήρια. Η παρουσία 2 ή περισσότερων κριτηρίων έχει διαγνωστική ευαισθησία 87.1% και ειδικότητα, 87.7% (Mills JA et al, 1990).

1.1.11  ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Στα παιδιά, η χαρακτηριστική τετράδα των εκδηλώσεων είναι ουσιαστικά παθογνωμονική της HSP. Στους ενήλικες, η HSPπρέπει να διακριθεί από άλλα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα (όπως η αγγειΐτιδα από υπερευαισθησία και ο ΣΕΛ).

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ HSP :

•  Άλλοι τύποιπολυαρτηρίτιδας ή αγγειΐτιδα συνδεόμενη με οξύ ρευματικό πυρετό
•  Άλλα αίτια οξείας χειρουργικής κοιλίας
•  Ανεμευλογία
•  Αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο
•  Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
•  Γαστρεντερίτιδα
•  Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
•  Εγκολεασμός
•  Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα
•  Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
•  Λοιμώδης μονοπυρήνωση
•  Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα ή σηψαιμία
•  Νόσος Kawasaki
•  Νόσος ποδιών - χεριών - στόματος
•  Νόσος από τσίμπημα κρότωνα
•  Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
•  Ορχίτιδα
•  Παιδική κακομεταχείριση
•  Πυρετός βραχωδών ορέων
•  Ρευματοειδής αρθρίτιδα
•  Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  Φαρμακευτικές αντιδράσεις
•  Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ HSP ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΠΟΔΟΘΟΥΝ ΣΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ :

• Ο κοιλιακός πόνος, εάν είναι η αρχική εκδήλωση της νόσου, μπορεί να υποδύεται οξεία χειρουργική κοιλία η οποία συχνά οδηγεί σε διαγνωστική λαπαρατομία, γι΄ αυτό και σε παιδιά με κοιλιακό πόνο και γαστρεντερική αιμορραγία πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη και άλλα αίτια οξείας χειρουργικής κοιλίας.
• Η ανεύρεση ψηλαφητικά ευαίσθητης κοιλιακής μάζας, ενδεικτικής εγκολεασμού, ή υποψία παγκρεατίτιδας συνδεόμενης με αύξηση των επιπέδων της αμυλάσης του ορού βοηθούν στη διάγνωση.
• Η προσβολή των αρθρώσεων μπορεί να αποδοθεί σε άλλα ρευματικά νοσήματα της παιδικής ηλικίας (ΟΡΠ, ΝΙΑ, ΣΕΛ)
• Ο συνδυασμός της νεφρικής προσβολής με αιμοπτύσεις μπορεί να υποδύεται εκδηλώσεις κοκκιωμάτωσης Wegener ή νόσου αντι-GBM αντισωμάτων. Αιφνίδιος βήχας, σε συνδυασμό με ωχρότητα, δύσπνοια και αιμόπτυση είναι ενδείξεις πνευμονικής αιμορραγίας. Στις περιπτώσεις αυτές, η απλή ακτινογραφία του θώρακα μπορεί να δείξει αμφοτερόπλευρες πνευμονικές θολερότητες ή διηθήσεις συμβατές με ενδοκυψελιδική αιμορραγία.
• Το εξάνθημα, εάν είναι η μοναδική εκδήλωση της νόσου, μπορεί να αποδοθεί σε κακομεταχείριση, κακώσεις, φαρμακευτικές αντιδράσεις, αιμορραγική διάθεση ή μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία.

Νοσήματα που εκδηλώνονται με ψηλαφητή πορφύρα είναι η υποξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, ο πυρετός των βραχωδών ορέων και η θρομβοπενική πορφύρα. Ο φυσιολογικός αριθμός των αιμοπεταλίων επιτρέπει την διάκριση της HSP από το τελευταίο.

1.1.12   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Αιμορραγία
• Αιματουρία
• Γαστρεντερική αιμορραγία
• Εγκολεασμός
• Ηπατοσπληνομεγαλία
• Μονονευροπάθειες
• Εμφραγμα μυοκαρδίου
• Πνευμονική αιμορραγία
• Πλευριτικές συλλογές
• Πρωτεϊνουρία
• Shock
• Σπασμοί

1.1.13   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.1.13.1   ΓΕΝΙΚΑΜΕΤΡΑ

• Αναζήτηση και θεραπεία υποκείμενων εκλυτικών παραγόντων
• Διατήρηση ενυδάτωσης, διατροφής και ηλεκτρολυτικής ισορροπίας
• Αναπλήρωση απώλειας αίματος
• Παρακολούθηση ζωτικών σημείων
• Έλεγχος υπέρτασης (εάν χρειάζεται)

1.1.13.2   ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Αναλγητικά (π.χ. ακεταμινοφαίνη)

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα : Βελτιώνουν την αρθρίτιδα και τις αρθραλγίες, χωρίς να επιδεινώσουν την πορφύρα ή την γαστρεντερική αιμορραγία, αλλά αντενδείκνυνται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Κορτικοειδή :

• Καταστέλλουν το επώδυνο δερματικό οίδημα και την αρθρίτιδα, αν και συνήθως δεν χρειάζονται για την θεραπεία των εκδηλώσεων αυτών
• Ελαττώνουν το οίδημα και ανακουφίζουν από τον πόνο της ορχίτιδας (Ben-Chaim J et al, 1995)
• Ανακουφίζουν από τον κοιλιακό πόνο, αποτρέπουν τον εγκολεασμό και βελτιώνουν την σοβαρή γαστρεντερική νό­σο/αιμορραγία, εάν χορηγηθούν μέσα στις πρώτες 24 - 48 ώρες (Allen DM et al, 1960; Rosenblum ND and Winter HS, 1987)
• Προλαβαίνουν την όψιμη νεφρίτιδα της νόσου και βελτιώνουν την νεφρίτιδα σε ασθενείς με νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία ή βιοψιακή ένδειξη σπειραματονεφρίτιδας με ημισεληνοειδείς σχηματισμούς
• Κατ΄άλλους, δεν πλεονεκτούν της υποστηρικτικής αγωγής (ρινογαστρική αναρρόφηση, παρεντερική διατροφή, αντιβιο­τικά) και δεν έχουν αποτέλεσμα στην πορφύρα ή την εγκατεστημένη νεφρίτιδα (Saulsbury FT, 1999).

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πρεδνιζόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη 1-2 mg/kg/24ωρο Χ 7 ημέρες. Η δόση μειώνεται βαθμιαία σε διάστημα 2-3 εβδομάδων.

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Δαψόνη : Βελτιώνει τις δερματικές, γαστρεντερικές και αρθρικές εκδηλώσεις στους ενήλικες, ιδιαίτερα με χρόνια νόσο (Albrecht J et al, 1999).  

ΔΟΣΗ : 100 mg ημερησίως.

Κολχικίνη (Padeh S and Passwell JH, 2000; Pyne D et al, 2001).

Μεθοτρεξάτη (Rettig P and Cron RQ, 2003).

Μεταμόσχευση νεφρού. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις εξελισσόμενες σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, αν και μπορεί να ακολουθηθεί από υποτροπή της νόσου (Nast CC et al, 1987; Hasegawa A et al, 1989; Meulders Q et al, 1994). Το μόσχευμα μπορεί να παρουσιάσει μεσαγγειακή κυτταροβρίθεια και εναποθέσεις IgA. Κλινικά εμφανή υποτροπή παρουσιάζει  το 35% των ασθενών σε 5 χρόνια (Meulders Q et al, 1994) και απόρριψη του μοσχεύματος, το 10% των ασθενών.

Η απώλεια του μοσχεύματος οφείλεται σε υποτροπή της σπειραματονεφρίτιδας, συχνά σε συνδυασμό με ενεργό προσβολή εξωνεφρικών οργάνων (Baliah T et al, 1974; Nast CC et al, 1987; Meulders Q et al, 1994). Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με επιθετική νόσο, η οποία εξελίσσεται σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε λιγότερο από 3 χρόνια από της έναρξης της HSP (Meulders Q et al, 1994). Για τον λόγο αυτό, η μεταμόσχευση συνιστάται να γίνεται 12-24 μήνες μετά την υποχώρηση της πορφύρας (Nast CC et al, 1987; Hasegawa A et al, 1989; Meulders Q et al, 1994).

Πλασμαφαίρεση. Έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ταχέως εξελισσόμενη νεφρίτιδα ή με εγκεφαλική αγγειΐτιδα (Kauffmann RH and Houwert DA, 1981; Balow JE, 1985; Hattori M et al, 1999; Chen CL et al, 2000). Η αποτελεσματικότητα της δεν έχει προσδιορισθεί, επειδή οι ασθενείς αυτοί έπαιρναν ταυτόχρονα κορτικοειδή ή/και ανοσοκατασταλτικά.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Πλασμαφαίρεση 3 φορές/εβδ. Χ 2 εβδ. ; μετά, 1 φορά/εβδ. Χ 6 εβδομάδες (Hattori M et al, 1999).

Ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης (IVIG). Έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με βαριά πρωτεϊνουρία και προοδευτική έκπτωση της σπειραματικής διήθησης.

1.1.13.3   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθρικές εκδηλώσεις: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Δερματικές αλλοιώσεις: Συνήθως αυτοπεριορίζονται, αλλά μπορεί να υποτροπιά-σουν. Εάν χρονίσουν, μπορεί να θεραπευθούν με κολχικίνη, ασπιρίνη, δαψόνη και συστηματικά κορτικοειδή.

Κοιλιακός πόνος: Συνήθως αυτοπεριορίζεται. Εάν είναι έντονος, χορηγείται πρεδνι-ζόνη 1 mg/kg/24ωρο per os, η οποία μειώνεται μετά την ύφεση των συμπτωμάτων.

Πνευμονική αιμορραγία : ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης + κυκλοφωσφαμίδης (Paller AS et al, 1997).

ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ

Η νεφρική προσβολή πρέπει να θεραπεύεται μόνο σε ασθενείς με μεγάλη πρωτεϊνουρία ή/και νεφρική ανεπάρκεια στη διάρκεια της οξείας φάσης. Στους ασθενείς αυτούς πριν από την έναρξη της θεραπείας συνιστάται νεφρική βιοψία, δεδομένου ότι η βαρύτητα των ιστολογικών αλλοιώσεων (ιδιαίτερα οι ημισεληνοειδείς σχηματισμοί) φαίνεται ότι είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης.

• Ήπια νε­φρι­κή προ­σβο­λή (αι­μα­του­ρί­α και ή­πια πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α) : Τακτική παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας για το ενδεχόμενο επιδείνωσης.
• Σο­βα­ρή νε­φρι­κή προ­σβο­λή (πρω­τε­ϊ­νου­ρί­α νε­φρω­σι­κού εύ­ρους - αι­μα­του­ρί­α ή η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμοί στα νε­φρι­κά σπει­ρά­μα­τα) : ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (250-1.000 mg/24ωρο Χ 3 συνεχείς ημέρες), ακολουθούμενες από πρεδνιζόνη per os (1 mg/kg/24ωρο Χ 3 μήνες) (Balow JE, 1985; Niaudet P and Habib R, 1998)
• Νεφρική προσβολή με η­μι­σε­λη­νο­ει­δείς σχη­μα­τι­σμούς >50%: ΕΦ ώ­σεις με­θυλ­πρεδ­νι­ζο­λό­νης (30 mg/kg/24ωρο Χ 3 συ­νε­χείς η­μέ­ρες), α­κο­λου­θού­με­νες α­πό πρεδ­νι­ζό­νη per os (1.5-2 mg/kg/24ω­ρο) + κυ­κλο­φω­σφα­μί­δη per os (2 mg/ kg/24ωρο) Χ 3 μή­νες + δι­πυ­ρι­δα­μό­λη (5 mg/kg/24ωρο) Χ 6 μή­νες

ΑΛΛΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΜΕ ΗΜΙΣΕΛΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥΣ :

• Αζαθειοπρίνη + πρεδνιζόνη 1-2 mg/kg/24ωρο per os (Foster BJ et al, 2000; SinghSetal, 2002) ή ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (Bergstein J et al, 1998)
• Κορτικοειδή + κυκλοφωσφαμίδη + διπυριδαμόλη
• Πρεδνιζόνη 1.5 mg/kg/24ωρο per os + κυκλοφωσφαμίδη 2 mg/kg/24ωρο per os (Tanaka H et al, 2003)
• Πρεδνιζόνη per os ή ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, ακολουθούμενες από κυκλοφωσφαμίδη 2 mg/kg/24ωρο per os Χ 12 εβδομάδες, μαζί με πρεδνιζόνη per os καθημερινά ή κάθε 2η ημέρα (Flynn JT et al, 2001)
• Πρεδνιζολόνη + κυκλοφωσφαμίδη + ηπαρίνη/βαρφαρίνη + διπυριδαμόλη (Iijima K et al, 1998)
• ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης + ουροκινάσης (Kawasaki Y et al, 2004)
• Κυκλοσπορίνη (Huang DC et al, 2003)

1.11.4  ΠΡΟΓΝΩΣΗ 

Η συνολική πρόγνωση της HSP είναι καλή και η υποστηρικτική αγωγή, επαρκής στις περισσότερες περιπτώσεις. Πλήρης ύφεση της νόσου έχει αναφερθεί στο 94% και 89% των παιδιών και ενηλίκων, αντίστοιχα (BlancoRetal, 1997). Ολες οι εκδηλώσεις της HSP συνήθως υποχωρούν πλήρως αυτομάτως, αν και μπορεί να παρατηρηθούν υποτροπιάζοντα επεισόδια πορφύρας και σπειραματονεφρίτιδας (Levy M et al, 1976; Saulsbury FT, 1999).

Στα 2/3 των παιδιών, η HSP διαρκεί συνολικά 4 εβδομάδες (Counahan R et al, 1977; Coakley JC and Chambers TL, 1979). Στα νεότερα παιδιά, η νόσος γενικά έχει βραχύτερη διαδρομή και λιγότερες υποτροπές από τα μεγαλύτερα.

Περίπου 16-40% των ασθενών εμφανίζει τουλάχιστον μία υποτροπή, η οποία συνίσταται συνήθως σε εξάνθημα και κοιλιακό πόνο. Κάθε επεισόδιο είναι συνήθως παρόμοιο, αλλά βραχύτερης διάρκειας, από το αρχικό. Οι υποτροπές παρατηρούνται συνήθως μέσα στις πρώτες 6 εβδομάδες, αλλά ακόμα και 2 χρόνια, από της έναρξης της νόσου. Μπορεί να εμφανισθούν αυτόματα ή συμπίπτουν με επανειλημμένες αναπνευστικές λοιμώξεις.

Η προσβολή του ΓΕΣ, βραχυπρόθεσμα, και η νεφρική προσβολή, μακροπρόθεσμα, συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα (GoldsteinARetal, 1992). Από τους ασθενείς που παρουσιάζονται με νεφριτικό, νεφρωσικό ή νεφριτικό-νεφρωσικό σύνδρομο, το 44% αναπτύσσει υπέρταση ή νεφρική ανεπάρκεια, ενώ το 82% που παρουσιάζεται με αιματουρία (με ή χωρίς ήπια πρωτεϊνουρία) είναι φυσιολογικοί.

Τα παιδιά που παρουσιάζουν νεφρική προσβολή στην οξεία φάση, ιδιαίτερα με εκτεταμένους ημισεληνοειδείς σχηματισμούς, πρέπει να παρακολουθούνται μακροχρόνια με τακτική εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης και της πρωτεϊνουρίας. Νεφρική ανεπάρκεια ή υπέρταση μπορεί να παρατηρηθεί έως και 10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Συνολικά, το 1-5% των παιδιών με HSP αναπτύσσει νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν περίπου το 10% των παιδιών με νεφρική ανεπάρκεια (Kobayashi O et al, 1975; Koskimies O et al, 1981).