Ο πόνος στον ώμο (ωμαλγία) είναι συχνό σύμπτωμα στην καθημέρα ρευματολογική πράξη. Τα αίτιά του είναι πολυάριθμα. Η διάγνωσή τους γίνεται κυρίως με την σωστή κλινική εξέταση και με την βοήθεια των απεικονιστικών μεθόδων.Η θεραπεία τους εξαρτάται από το γενεσιουργό αίτιο.

Αίτια χρόνιου πόνου στον ώμο

• Σύνδρομο προστριβής
• Παγωμένος ώμος
• Τενοντίτιδα δικεφάλου βραχιονίου
• Κάκωση επιχείλιου χόνδρου
• Οστεοαρθρίτιδα γληνοβραχιόνιας ή ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης
• Οστεόλυση περιφερικού άκρου κλείδας (σπάνια)
• Ασβεστοποιός τενοντίτιδα
• Θυλακίτιδες

Ρήξη στροφικού πετάλου

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου του ώμου είναι συχνότερες σε άτομα ηλικίας >40 ετών. Σε νεότερα άτομα είναι συνήθως αποτέλεσμα κάκωσης. Σε μεσήλικα ή μεγαλύτερα άτομα παρουσιάζονται συχνότερα με χρόνιο σύνδρομο προστριβής, το οποίο συχνά οδηγεί σε ρήξη του στροφικού πετάλου.

Όταν υπάρχει ρήξη του στροφικού πετάλου, λόγω της συνακόλουθης μυΐκής ατροφίας, ο ασθενής δυσκολεύεται ή αδυνατεί να κάνει τους απαραίτητους διαγνωστικούς χειρισμούς. Στους ασθενείς αυτούς η διάγνωση της ρήξης του στροφικού πετάλου μπορεί να είναι δύσκολη.

Η απλή ακτινογραφία της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης μπορεί να δείξει ασβεστοποιό τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου και μετανάστευση της κεφαλής του βραχιονίου προς τα πάνω, η οποία πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω μελέτες εάν υπάρχει υποψία ρήξης του στροφικού πετάλου.(1, 2)

Η θεραπεία συνίσταται σε χειρουργική αποκατάσταση στους νεότερους και σε επιλεγμένους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς ή σε συντηρητική αντιμετώπιση σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργική επέμβαση.

Σύνδρομο προστριβής

Το στροφικό πέταλο του ώμου καταλαμβάνει το διάστημα μεταξύ του κορακοακρωμιακού τόξου και του βραχιονίου. Κατά την απαγωγή του άνω άκρου, οι τένοντες του στροφικού πετάλου μπορεί να προσκρούσουν πάνω στους οστικούς σχηματισμούς του κορακοακρωμιακού τόξου και του βραχιονίου. Το σύνδρομο προστριβής χαρακτηρίζεται από μία σειρά παθολογικών αλλοιώσεων του τένοντα του υπερακανθίου:

• Στάδιο Ι: Αιμορραγία και οίδημα
• Στάδιο ΙΙ: Τενοντίτιδα και ίνωση
• Στάδιο ΙΙΙ: Εκφύλιση του στροφικού πετάλου και του δικεφάλου βραχιονίου, οστικές αλλοιώσεις και ρήξη του τένοντα.

Ο πόνος ο σχετιζόμενος με την προστριβή παρατηρείται συνήθως στην πρόσθια - έξω πλευρά του ώμου και μερικές φορές ακτινοβολεί προς τα κάτω, στον αγκώνα. Τυπικά επιδεινώνεται κατά την απαγωγή του άνω άκρου και στη διάρκεια της νύχτας. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν αίσθημα κλικ ή κρότο στον πάσχοντα ώμο. Στους αθλητές, τα συμπτώματα αυτά μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του επιχείλιου χόνδρου. Σε προχωρημένα στάδια συχνά αναπτύσσεται τενοντίτιδα του δικεφάλου.

Το σύνδρομο προστριβής μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές. Τα συμπτώματα σε ηλικιωμένα άτομα συνήθως οφείλονται σε χρόνια υπέρχρηση και εκφύλιση του τένοντα του υπερακανθίου (πρωτοπαθής προστριβή). Π.χ. ένα άτομο ηλικίας 65 ετών με πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου πιθανώς έχει πρωτοπαθές σύνδρομο προστριβής. Αντιθέτως, οι νεαροί αθλητές είναι πιθανότερο να έχουν δευτεροπαθή προστριβή λόγω υποκείμενης αστάθειας του ώμου. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως παραπονούνται για ≪βάρος στο χέρι τους≫και αιμωδία (σύνδρομο νεκρού χεριού), παρά για πόνο στον ώμο. Στους ασθενείς αυτούς η διάγνωση είναι γληνοβραχιόνια αστάθεια και υπακρωμιακή θυλακίτιδα.

Δευτεροπαθής πρόσκρουση μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί όταν η κόπωση και η δυσλειτουργία του στροφικού πετάλου οδηγούν σε μετατόπιση της βραχιόνιας κεφαλής προς τα πάνω, προσκρούοντας στον τένοντα του στροφικού πετάλου κάτω από το κορακοακρωμιακό τόξο. Αλλα αίτια προστριβής είναι παραμορφώσεις του ακρωμίου, άκανθες της ακρωμιοκλειδικής και πάχυνση του κορακοακρωμιακού συνδέσμου (3).

Σε περιπτώσεις συνδρόμου προστριβής και ρήξης του στροφικού πετάλου οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση, σκλήρυνση, οστεόφυτα στην κάτω πλευρά του ακρωμίου και σκλήρυνση ή σχηματισμό κύστεων στην περιοχή της κατάφυσης του τένοντα του υπερακανθίου στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα.

Σε μερικές περιπτώσεις χρειάζεται μαγνητική τομογραφία ή άλλες απεικονιστικές μελέτες. Η Τ2-weighted MRI έχει ακρίβεια 84-100% στη διάγνωση των ρήξεων του στροφικού πετάλου (1,2).

Η αρχική θεραπεία του συνδρόμου προστριβής (πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς) είναι συντηρητική, ιδιαίτερα στην οξεία φάση του πόνου : ανάπαυση, ΜΣΑΦ, αναλγητικά, ψυχρά επιθέματα και αποφυγή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Μπορεί ακόμα να χρειασθεί τροποποίηση των δραστηριοτήτων του ασθενούς, ιδιαίτερα η ανύψωση του άνω άκρου. Μετά την υποχώρηση του πόνου, πρέπει να εφαρμόζεται πρόγραμμα ενίσχυσης του στροφικού πετάλου.

Μία ένεση με κορτικοειδές και αναισθητικό μπορεί να είναι θεραπευτική και διαγνωστική σε ασθενείς με σύνδρομο πρόσκρουσης. Εάν η διάγνωση δεν είναι βέβαιη, μπορεί να γίνει ένεση τοπικού αναισθητικού (ξυλοκαΐνης ή προκαΐνης) στον υπακρωμιακό χώρο. Μετά από μερικά λεπτά μπορούν να ξαναγίνουν οι δοκιμασίες προστριβής. Εάν ο πόνος έχει ελαττωθεί επιβεβαιώνει ότι προέρχεται από προστριβή. Στη διαδικασία αυτή μπορεί να προστεθεί ένα κορτικοειδές στο αναισθητικό.

≪Παγωμένος ώμος≫(frozen shoulder)

Η συμφυτική θυλακίτιδα (ή ≪παγωμένος ώμος≫) είναι αποτέλεσμα πάχυνσης και σύγκαμψης του θυλάκου της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και προκαλεί περιορισμό ή κατάργηση της κινητικότητας του ώμου και πόνο. Εκδηλώνεται κλασικά με βραδείας έναρξης πόνο στον ώμο, χωρίς καμμία ακτινολογική ανωμαλία. Η ενόχληση εντοπίζεται συνήθως κοντά στην κατάφυση του δελτοειδούς. Ο ασθενής δεν μπορεί να κοιμηθεί στην πάσχουσα πλευρά και η ανύψωση και η εξωτερική στροφή του ώμου περιορίζονται.

Ο παγωμένος ώμος είναι συνήθως αποτέλεσμα ακινητοποίησης μετά από κάκωση του ώμου. Πιθανολογούνται και αυτοάνοσα αίτια (4, 5). Συχνά συνυπάρχει ρήξη του στροφικού πετάλου. Η διάγνωση γίνεται συνήθως κλινικά. Οι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως αρνητικές, αν και μπορεί να παρατηρηθεί οστεοπενία λόγω της δυσχρησίας.

Η θεραπεία συνίσταται σε φυσιοθεραπεία, αναλγητικά - αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και, σε μερικές περιπτώσεις, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης. Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει μπορεί να χρειασθεί χειρουργική αντιμετώπιση.

Τενοντίτιδα δικεφάλου

Η τενοντίτιδα του δικεφάλου είναι αποτέλεσμα φλεγμονής του ελύτρου της μακράς κεφαλής του δικεφάλου βραχιονίου μυός. Συνήθως εκδηλώνεται με πόνο και ευαισθησία στην περιοχή της αύλακας του δικεφάλου και συχνά συνδυάζεται με σύνδρομο προστριβής ή ρήξη του στροφικού πετάλου. Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική: ανάπαυση, ψυχρά επιθέματα, ΜΣΑΦ και τοπικές ενέσεις κορτικοειδών. Εάν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει, μπορεί να γίνει τενοντομετάθεση.

Αρθρίτιδα γληνοβραχιόνιας άρθρωσης

Η αρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης γενικά προκαλεί πόνο με τις δραστηριότητες, κατάργηση των παθητικών κινήσεων και δυσκαμψία. Αίτια αρθρίτιδας περιλαμβάνουν προηγηθείσα κάκωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ρήξη του στροφικού πετάλου και νόσο Lyme. Προσβολή πολλαπλών αρθρώσεων είναι ενδεικτική ΡΑ. Η απλή ακτινογραφία του ώμου συνήθως δείχνει εκφυλιστικές αλλοιώσεις και κατάργηση του μεσάρθριου διαστήματος. Η θεραπεία είναι συντηρητική αρχικά με τοπικά ψυχρά επιθέματα, ΜΣΑΦ, ασκήσεις αύξησης εύρους κίνησης και ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών.

Ασβεστοποιός τενοντίτιδα

Μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να ανακαλυφθεί σε τυχαία απλή ακτινογραφία. Εάν είναι συμπτωματική, παρουσιάζεται με τους εξής 3 τρόπους:

1. Χρόνιος, σχετικά ήπιος πόνος με υποτροπιάζουσες εξάρσεις, παρόμοιος με τον πόνο
   του συνδρόμου προστριβής (φάση σχηματισμού)
2. Μηχανικά συμπτώματα, όταν η εναπόθεση είναι μεγάλη και μπλοκάρει την ανύψωση του ώμου
3. Εντονος, οξύς πόνος (φάση απορρόφησης)

Ο πόνος συνήθως ακτινοβολεί από τον ώμο στην κατάφυση του δελτοειδούς και, λιγότερο συχνά, στον αυχένα. Συχνά επιδεινώνεται με την ανύψωση του άνω άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου ή όταν ο ασθενής ξαπλώνει πάνω στον ώμο. Ο πόνος μπορεί να ξυπνάει τον ασθενή. Αλλα συμπτώματα είναι δυσκαμψία, ≪πιάσιμο≫ή αδυναμία του ώμου.

Σε ασθενείς με υποξέα ή χρόνια συμπτώματα η κλινική εξέταση μπορεί να δείξει κατάργηση των κινήσεων του ώμου, επώδυνο τόξο από 70-110ο πρόσθιας ανύψωσης ή σημεία προστριβής. Μπορεί να υπάρχει ≪πιάσιμο≫ή κριγμός. Στην οξεία φάση, ο πόνος μπορεί να είναι τόσο οξύς ώστε ο ασθενής πρακτικά ακινητοποιεί το άνω άκρο και έχει έντονη ευαισθησία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

• Παρακέντηση, αναρρόφηση και παροχέτευση της ασβέστωσης, στην οξεία φάση (απορρόφησης)
• ECSW (extracorporeal shock wave), στη χρόνια φάση (φάση σχηματισμού ή ανάπαυσης)
• Αναλγητικά
• ΜΣΑΦ
• Ιοντοφόρηση. Εχει καλύτερο αποτέλεσμα εάν συνδυασθεί με υπέρηχα.
• Ασκήσεις, για την διατήρηση του εύρους κίνησης
• Ηλεκτροαναλγησία, παγοθεραπεία, θερμοθεραπεία
• Υπέρηχα
• Διάσπαση και αναρρόφηση της εναπόθεσης με πολλαπλούς τοπικούς βελονισμούς, με/ή χωρίς τοπικό αναισθητικό και κορτικοειδές

Οστεόλυση περιφερικού άκρου κλείδας

Η ατραυματική οστεόλυση του περιφερικού άκρου της κλείδας είναι ασυνήθιστη, παρατηρούμενη συχνότερα σε αρσιβαρίστες. Αν και η αιτιολογία της είναι ασαφής, η κατάσταση αυτή αρχίζει συνήθως με κάταγμα κόπωσης του περιφερικού άκρου της κλείδας, το οποίο οδηγεί σε τοπική οστική απορρόφηση και κυστικές και διαβρωτικές αλλοιώσεις. Λόγω του συνεχούς stress που δέχεται η άρθρωση, η οστική αναδόμηση δεν ολοκληρώνεται.

Οι ασθενείς τυπικά έχουν βύθιο πόνο στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση, ο οποίος συχνά επιδεινώνεται στην αρχή των ασκήσεων. ‘Ολες οι κινήσεις που απαιτούν απαγωγή του άνω άκρου πάνω από 90ο είναι επώδυνες.

Η απλή ακτινογραφία της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και την κλείδας συνήθως επιβεβαιώνει την διάγνωση, δείχνοντας οστεοπενία και ακτινοδιαύγαση του περιφερικού άκρου της κλείδας.

Η θεραπεία συνίσταται σε αποφυγή των δραστηριοτήτων που καταπονούν την πάσχουσα περιοχή του ώμου. Μπορεί ακόμα να γίνει εκτομή του περιφερικού άκρου της κλείδας, εάν το απαιτούν οι λειτουργικές ανάγκες και τα συμπτώματα του ασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Herzog RJ. Magnetic resonance imaging of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:933-53.
2. Burk DL Jr, Karasick D, Kurtz AB, Mitchell DG, Rifkin MD, Miller CL, et al. Rotator cuff tears: prospective comparison of MR imaging with arthrography, sonography,and surgery. AJR Am J Roentgenol 1989;153:87-92.
3.  Lyons PM, Orwin JF. Rotator cuff tendinopathy and subacromial impingement syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998;30(4 suppl):S12-7.
4. Bulgen DY, Binder A, Hazleman BL, Park JR. Immunological studies in frozen shoulder. J Rheumatol 1982;9:893-8.
5. Bulgen DY, Hazleman BL, Voak D. HLA-B27 and frozen shoulder. Lancet 1976;1(7968):1042-4._