ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙΔΑ : ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Αν και οι πληροφορίες από το ιστορικό του ασθενούς σπάνια επαρκούν για να τεθεί η οριστική διάγνωση ενός ρευματικού νοσήματος, πάντως μπορούν να περιορίσουν το εύρος των νοσημάτων που μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση και, μερικές φορές, να προσανατολίσουν προς συγκεκριμένο νόσημα ή ομάδα νοσημάτων. Στην συνέχεια, η διάγνωση μπορεί να ολοκληρωθεί και τεκμηριωθεί με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα.

ΠΟΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΜΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οι ασθενείς με αρθρίτιδα παραπονούνται για πόνο, δυσκαμψία και ελάττωση ή απώλεια της λειτουργικότητας και συχνά συγχέουν τον νευροπαθητικό και τον οστικό πόνο ή τις μυαλγίες με αρθρίτιδα. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να γνωρίζει την ανατομική θέση των συμπτωμάτων ρωτώντας τον ασθενή να δείξει συγκεκριμένα :

• που πονάει,
• τι επιδεινώνει τον πόνο και
• ποια είναι η απώλεια της λειτουργικότητας.

Τα συμπτώματα της πραγματικής αρθροπάθειας κατά κανόνα εντοπίζονται επάνω στην άρθρωση και συνδέονται με την χρήση της. Αντίθετα, τα μη αρθρικά νοσήματα σπάνια εντοπίζονται κατ’ευθείαν επάνω στην άρθρωση και δεν οδηγούν σε απώλεια της λειτουργικότητας, ακόμα και όταν το εύρος της κίνησης έχει περιορισθεί σε κάποιο βαθμό.

Σε κάθε ασθενή με πόνο στις αρθρώσεις, πρέπει να γνωρίζουμε τις εξής πληροφορίες από το ιστορικό του :

• Ηλικία, φύλο και φυλή 
• Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό
• Πως άρχισε η παρούσα νόσος (τρόπος έναρξης) ;
• Από πότε χρονολογούνται τα συμπτώματα (διάρκεια συμπτωμάτων) ;
• Πόσες και ποιες αρθρώσεις έχουν προσβληθεί (τύποι αρθροπάθειας - κατανομή των προσβληθεισών αρθρώσεων) ;
• Πόσο βαριά και έντονα είναι τα συμπτώματα (βαρύτητα νόσου) ;
• Εχει ο άρρωστος και άλλες εκδηλώσεις από άλλες περιοχές του σώματος, εκτός των αρθρώσεων(συνοδά συμπτώματα) ;

1.   ΗΛΙΚΙΑ, ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΦΥΛΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ηλικία

Μερικά νοσήματα απαντώνται συχνότερα σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες.

Ο ρευματικός πυρετός, ο ΣΕΛ, η ΡΑ, οι σπονδυλαρθροπάθειες και η αντιδραστική αρθρίτιδα παρουσιάζονται συχνότερα σε νεότερα άτομα. Η επίπτωση της ΡΑ εξαρτάται λιγότερο από την ηλικία, δοθέντος ότι η ΡΑ προσβάλλει εξίσου τόσο νέους, όσο και ηλικιωμένους.

Η οστεοαρθρίτιδα, η ρευματική ινομυαλγία και η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα απαντώνται συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (13).

Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια και ο ρευματικός πυρετόςσχεδόνπάντα παρουσιάζονται πριν από το 40^ό έτος της ηλικίας. 

Φύλο

Οι γυναίκες πάσχουν κυρίως από ΣΕΛ και ΡΑ, ενώ οι άνδρες, από σύνδρομο Reiter.

Ο ΣΕΛ παρουσιάζεται συνήθως στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αν και, στο 15% των ασθενών, μπορεί να εμφανισθεί μετά το 65^ο έτος της ηλικίας.

Πριν από την εμμηνόπαυση, οι γυναίκες έχουν 9πλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν ΣΕΛ και 3-4 φορές, ρευματοειδή αρθρίτιδα (20).

Μετά το 50^ό έτος της ηλικίας, και στα 2 φύλα, η διαφορά του φύλου για τον ΣΕΛ και την ρευματοειδή αρθρίτιδα μειώνεται (1).

H oυρική νόσος στις γυναίκες απαντάται στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο, ενώ στους άνδρες παρατηρείται σε όλη την διάρκεια της ενήλικης ζωής.

Η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται περίπου 20 χρόνια μετά την εφηβεία στους άνδρες και περίπου 20 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση στις γυναίκες. Η ουρική αρθρίτιδα είναι σπάνια σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εκτός εαν πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια (10).

Συγκριτικά με τους άνδρες, οι γυναίκες έχουν 9πλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν ινομυαλγία.

Στο 60% των γυναικών με συμπτωματική λοίμωξη από παρβοϊό Β19 προσβάλλονται οι αρθρώσεις, ενώ στους άνδρες η προσβολή των αρθρώσεων είναι λιγότερο συχνή (33, 34)

Οι σπονδυλαρθροπάθειες και οι αγγειίτιδες, όπως η οζώδης πολυαρτηρίτιδα, προσβάλλουν εξίσου και τα 2 φύλα.

Φυλή

Η ρευματική πολυμυαλγία και η κοκκιωμάτωση Wegener προσβάλλουν συχνότερα τους Λευκούς (13), ενώ η σαρκοείδωση και ο ΣΕΛ, τις γυναίκες της Μαύρης φυλής.

2.   ΑΤΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Πολλά μυοσκελετικά νοσήματα έχουν γενετική προδιάθεση.

Ορισμένες αρθροπάθειες, όπως οι σπονδυλαρθροπάθειες, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η εκφυλιστική αρθροπάθεια των χεριών (όζοι του Heberden και του Bouchard) έχουν οικογενή κατανομή.

Η ουρική νόσος μπορεί να εκδηλωθεί ως πολυαρθρίτιδα και έχει επίσης οικογενή κατανομή.

Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια έχει ισχυρή συσχέτιση με το αλλήλιο HLA-B27.

Κάθε ασθενής με πιθανή νόσο Lyme με συνοδό πρόσφατο τσίμπημα κρότωνα πρέπει να διερευνάται εάν έχει ταξιδέψει ή διαμείνει σε περιοχή ενδημική για λοιμώξεις από Borrellia Burgdorferi.

Οποιοδήποτε ψυχοκοινωνικό στρες πρέπει να διερευνάται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται με πολυαρθραλγίες, ιδιαίτερα σε άτομα με ασαφή, διάχυτα, μη εντοπισμένα, μυοσκελετικά συμπτώματα, χωρίς συνοδά σημεία φλεγμονής, αλλά με συνοδό διαταραχή του ύπνου και έντονη κόπωση. Οι εκδηλώσεις αυτές είναι ενδεικτικές ινομυαλγίας, αλλά παρατηρούνται και στην κατάθλιψη και τις διαταραχές της σωματοποίησης.

3.   ΤΡΟΠΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οι φλεγμονώδεις αρθροπάθειες μπορεί να εμφανισθούν απότομα ή προοδευτικά. Στην αιφνίδια, απότομη έναρξη, τα αρθρικά συμπτώματα εμφανίζονται σε διάστημα λεπτών έως ωρών, όπως συμβαίνει στις κακώσεις, τις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες ή τις λοιμώξεις.Ακόμα, η απότομη, εκρηκτική, εμφάνιση συμμετρικής πολυαρθρίτιδας είναι ένδειξη οξείας αντίδρασης υπερευαισθησίας, όπως αυτή που απαντάται στην ηπατίτιδα Β ή στην αλλεργία στην πενικιλλίνη.Στην αθόρυβη έναρξη, τα αρθρικά συμπτώματα αναπτύσσονται σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών. Ο τρόπος αυτός της έναρξης είναι τυπικός των περισσότερων τύπων αρθρίτιδας, όπως η ΡΑ και η οστεοαρθρίτιδα.

Θερμές ή διογκωμένες αρθρώσεις είναι ένδειξη λοίμωξης. Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός απώλεια βάρους, κακουχία) είναι επίσης ένδειξη λοίμωξης ή σηψαιμίας. Η αδυναμία μπορεί να είναι σύμπτωμα ενός συνδρόμου διαμερίσματος (διαμερισματικού συνδρόμου) ή οξείας μυελοπάθειας.Καυστικός πόνος, αιμωδία ή παραισθησίες είναι ενδείξεις οξείας μυελοπάθειας, ριζοπάθειας ή νευροπάθειας.

4.   ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ

Από πότε χρονολογούνται τα συμπτώματα του ασθενούς ;

Η χρονική διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να προσανατολίσει την διάγνωση προς ορισμένα νοσήματα. Από πλευράς χρονικής διάρκειας, η αρθρίτιδα διακρίνεται σε 2 τύπους : Οξεία και χρόνια.

Στην οξεία αρθρίτιδα, τα συμπτώματα παρουσιάζονται απότομα, χωρίς προειδοποίηση, ενώ στη χρόνια, εγκαθίστανται προοδευτικά.

Πως ορίζεται η οξεία αρθρίτιδα ;

Ως οξεία χαρακτηρίζεται η αρθρίτιδα που χρονολογείται λιγότερο από 6 εβδομάδες, π.χ. η αρθρίτιδα που απαντάται στις ιογενείς αρθρίτιδες και τα συστηματικά ρευματικά νοσήματα.

Πως ορίζεται η χρόνια αρθρίτιδα ;

Χρόνια θεωρείται η αρθρίτιδα που έχει εμφανισθεί πριν από 6 ή περισσότερες εβδομάδες. Χρόνια αρθρίτιδα παρατηρείται συνήθως στα συστηματικά ρευματικά νοσήματα.

Πάντως, η ακριβής ταξινόμηση των ασθενών με πρώιμη φλεγμονώδη αρθροπάθεια συχνά είναι δύσκολη. Σε μία μελέτη 211 ασθενών με πρόσφατη υμενίτιδα, το 36% δεν κατέστη δυνατό να ταξινομηθεί σε κάποια ειδική κατηγορία και, μετά από παρακολούθηση 33 εβδομάδων, χαρακτηρίστηκε ως «αδιαφοροποίητη αρθροπάθεια» [4].

5.   ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

Η εντόπιση της προσβολής των αρθρώσεων παρέχει σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες.

Η οστεοαρθρίτιδα συνήθως φείδεται των καρπών, αγκώνων και ποδοκνημικών, εκτός εάν υπάρχει ιστορικό τραύματος, φλεγμονής ή μεταβολικού νοσήματος, όπως η αιμοχρωμάτωση. Στα χέρια η οστεοαρθρίτιδα προσβάλλει συνήθως τις ΑΦΦ και τις ΕΦΦ, αλλά όχι τις ΜΚΦ, αρθρώσεις (15).

Εναλλακτικά, στα χέρια η ρευματοειδής αρθρίτιδα συνήθως προσβάλλει τις ΕΦΦ και ΜΚΦ, αλλά όχι και τις ΑΦΦ, αρθρώσεις (4, 15). Παρόμοια, οι αρθρώσεις αυτές προσβάλλονται συχνά στη ψωριασική αρθρίτιδα, τις κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες και την σαρκοείδωση. Η υμενίτιδα των χεριών είναι ασυνήθιστη στην νόσο Lyme (16).

Στις σπονδυλαρθροπάθειες τυπικά προσβάλλονται οι μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων.

Ανάλογα με την υποκείμενη αιτία, ο τύπος της κατανομής της αρθρίτιδας μπορεί να μεταβάλλεται με τον χρόνο. Για παράδειγμα, στην οξεία φάση της νόσου Lyme επικρατούν πολυαρθραλγίες, ενώ στη χρόνια φάση, η ολιγοαρθρίτιδα, κυρίως των γονάτων (17).

Συμμετρία αρθρικής προσβολής

Οι αρθρώσεις προσβάλλονται συνήθως συμμετρικά σε συστηματικά νοσήματα, όπως η ΡΑ, ο ΣΕΛ, η ρευματική πολυμυαλγία, οι ιογενείς αρθρίτιδες και οι ορονοσιακές αντιδράσεις.

Η ψωριασική, η αντιδραστική αρθρίτιδα (σύνδρομο Reiter), η ουρική αρθρίτιδα και η νόσος Lymeείναι πιθανότερο να παρουσιασθούν με ασύμμετρη προσβολή περιφερικών αρθρώσεων (1, 19, 20). Αντίθετα, η προσβολή των αρθρώσεων είναι ασύμμετρη στην ΟΑ, ιδιαίτερα των μεγάλων αρθρώσεων. Επίσης ασύμμετρη κατανομή έχουν συνήθως οι θυλακίτιδες, οι τενοντίτιδες, τα sprain και strain.

Αξονική προσβολή

Ο πόνος στον αξονικό σκελετό βοηθά στην εκτίμηση του πόνου στις περιφερικές αρθρώσεις. Εκτός από τις περιφερικές αρθρώσεις, η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει την οσφύ ή/και τον αυχένα. Αντίθετα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα σπάνια εξηγεί την οσφυαλγία.

Οι νέοι ενήλικες με περιφερική αρθρίτιδα συνοδευόμενη από χρόνια οσφυαλγία και παρατεταμένη πρωινή δυσκαμψία που βελτιώνεται με την άσκηση μπορεί να έχουν μια από τις σπονδυλαρθροπάθειες, όπως αγκυλωτική σπονδυλαρθροπάθεια, ψωριασική αρθρίτιδα, εντεροπαθητική ή αντιδραστική αρθρίτιδα (21).

Ενθεσοπάθεια

Μια άλλη κοινή εκδήλωση των σπονδυλαρθροπαθειών είναι η ενθεσίτιδα (22), όπως η Αχίλλεια τενοντίτιδα και η πελματιαία απονευρωσίτιδα (23).

Δακτυλίτιδα

Η δακτυλίτιδα είναι ένα άλλο κλασικό σημείο σπονδυλαρθροπάθειας. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται συνήθως ως «αλλαντοειδές δάκτυλο» και προκαλείται από τον συνδυασμό υμενίτιδας και ενθεσίτιδας (22).

6.   ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ

Η βαρύτητα και οι επιπτώσεις της νόσου στις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενούς βοηθούν, σε συνάρτηση πάντοτε με την υποκείμενη νόσο, στην εκτίμηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων. Ακόμα, στην εκτίμηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων, πρέπει να συμπεριλαμβάνεται, πέραν της βαρύτητας της νόσου, και το επίπεδο δραστηριότητας, η συμπεριφορά του ασθενούς ως προς τον πόνο και την εργασία πριν αυτός νοσήσει.

Είναι σημαντικό να έχουμε ένα λεπτομερές ιστορικό σχετικά με τους χαρακτήρες του πόνου στις αρθρώσεις, όπως :

• την ποιότητα,
• τον χρόνο έναρξης,
• παράγοντες που προκαλούν επιδείνωση ή ύφεση και
• την διάρκεια.

Η ποιότητα του πόνου μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση των μυοσκελετικών αιτίων του πόνου από νευρολογικά. Ακόμα, οι χαρακτήρες του αρθρικού πόνου μπορεί να βοηθήσουν στην διάκριση των φλεγμονωδών αρθροπαθειών από τις μη φλεγμονώδεις.

Αρθραλγίες που αφυπνίζουν τον ασθενή στην διάρκεια της νύχτας είναι ένδειξη σοβαρής αρθροπάθειας. Από την άλλη μεριά, ενδέχεται να οφείλονται σε οστικές ή νευροπαθητικές εξεργασίες.

Εάν ο πόνος είναι καυστικός ή συνοδεύεται από αιμωδία και παραισθησίες, τότε είναι μάλλον νευρολογικής προέλευσης.

Ο νευροπαθητικός πόνος πιθανώς είναι συνεχής, επιδεινώνεται τις νυχτερινές ώρες και δεν σχετίζεται με τις δραστηριότητες.

Ο πόνος της οστεοαρθρίτιδας, του συχνότερου δηλαδή τύπου μη φλεγμονώδους αρθροπάθειας, συνήθως επιδεινώνεται με την κινηση και την φόρτιση και ανακουφίζεται με την ανάπαυση.

Πάντως, πρέπει να γνωρίζουμε ότι ένας εξατομικευμένος ασθενής μπορεί να έχει περισσότερους από έναν τύπους πόνου. Π.χ. οι ασθενείς με ΡΑ συχνά έχουν νευροπαθητικό πόνο στα άνω άκρα λόγω συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα.