ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ιδιοπαθής (μη–HBV-σχετιζόμενη) PAN

Το ιδανικό θεραπευτικό σχήμα για την PAN δεν έχει καθιερωθεί.

Κορτικοστεροειδή

Βελτιώνουν την 5ετή επιβίωση σε ποσοστό 50%. Παρόμοια, η κυκλοφωσφαμίδη βελτιώνει την συχνότητα της επιβίωσης σε ασθενείς με σοβαρή νόσο [Gayraud M et al, 2001].

Θεραπευτικό σχήμα :

• Πρεδνιζόνη per os1 mg/kg/24ωρο [Gayraud M et al, 2001] 
• Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυπρεδνιζολόνης 1.000 mg καθημερινά επί 3 ημέρες
• Συνέχιση της θεραπείας με πρεδνιζόνη per os
• Μείωση της πρεδνιζόνης μετά από ένα μήνα, εφ΄όσον η κλινική κατάσταση και η ΤΚΕ βελτιωθούν  
• Συνέχιση της πρεδνιζόνης τους επόμενους 12 μήνες μέχρις ότου διακοπεί οριστικά

Η πρεδνιζόνη, όταν συνδυάζεται με κυκλοφωσφαμίδη, μπορεί να μειωθεί ταχύτερα για να μειωθεί ο αυξημένος κίνδυνος των λοιμώξεων.

Κυκλοφωσφαμίδη

Ενδείξεις

Ασθενείς με σοβαρή προσβολή μειζόνων οργάνων ή περιπτώσεις PAN ανθεκτικής στα στεροειδή [Stone JH, 2002].  

Θεραπευτικό σχήμα

Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται per os ή σε ενδοφλέβιες μηνιαίες ώσεις. Στη δερματική PAN, εάν προκαλέσει ύφεση, η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη ή μυκοφαινολική μοφετίλη [Berlit P, 2010]. Δύο αδέλφια με ανθεκτική νεανική PAN ανταποκρίθηκαν στην μυκοφαινολική μοφετίλη [Fernanda F et al, 2012].

HBV-σχετιζόμενη  PAN

Τα γλυκοκορτικοειδή και η κυκλοφωσφαμίδη βελτιώνουν την πρόγνωση και ελέγχουν την πολυαρτηρίτιδα. Πάντως, συνδέονται με επίμονη λοίμωξη από HBVκαι αποτυχία ορομετατροπής από επιφανειακό αντιγόνο ηπατίτιδας B σε επιφανειακό αντίσωμα ηπατίτιδας Β και από αντιγόνο ηπατίτιδας Be, σε αντίσωμα ηπατίτιδας Be.

Κορτικοστεροειδή

• Πρεδνιζόνη (1 mg/kg/24ωρο) την 1^η εβδομάδα
• Εναλλακτικά, ΕΦ ώσεις μεθυπρεδνιζολόνης (15 mg/kg/24ωρο για 1-3 ημέρες) σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.
• Τα κορτικοστεροειδή ύστερα μειώνονται ταχέως και διακόπτονται στο τέλος της 2^ης εβδομάδας.

Αντιιογενείς παράγοντες

Χορηγούνται μετά την διακοπή των κορτικοστεροειδών για να αυξηθεί η ανοσολογική κάθαρση των HBV-μολυσμένων ηπατοκυττάρων και να διευκολυνθεί η ορομετατροπή.

Εχει χρησιμοποιηθεί η βιδαραβίνη [Guillevin L et al, 1993] η οποία έχει αντικατασταθεί από την ιντερφερόνη-α2b [Guillevin L et al, 1994] και αργότερα την λαμιβουδίνη. Η λαμιβουδίνη συνιστάται να συνεχίζεται επί 6 μήνες ή να διακόπτεται στο χρόνο της ορομετατροπής σε αντίσωμα επιφάνειας ηπατίτιδας Β.

Πλασμαφαίρεση

Χρησιμοποιείται ως εναλλακτική θεραπεία σε συνδυασμό με αντι- ιογενείς παράγοντες.

Θεραπευτικό σχήμα

• Πλασμαφαίρεση 3 φορές την εβδομάδα επί 3 εβδομάδες
• 2 φορές/εβδομάδα επί 2 εβδομάδες και ύστερα
• 1 φορά την εβδομάδα.

Η πλασμαφαίρεση διακόπτεται όταν γίνει ορομετατροπή από αντιγόνο ηπατίτιδας Be σε αντίσωμα ηπατίτιδας Be ή όταν η κλινική ανταπόκριση διατηρείται για 2-3 μήνες.

Άλλες θεραπείες

• Ιντερφερόνη -α2b και λαμιβουδίνη [Erhardt A et al, 2000; Wicki J et al, 1999;] ή  
• Προσθήκη φαμκυκλοβίρης και παράγοντα διεγερτικού αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων σε ασθενείς στους οποίους η αντι-ιογενής θεραπεία από μόνη της δεν μπορεί να προκαλέσει ορομετατροπή και καθαρίσει την λοίμωξη HBV [Molloy PJ et al, 1999]
• Στεροειδή, αντι-ιογενείς παράγοντες και πλασμαφαίρεση [Guillevin L et al, 2004]

Οι βαρέως πάσχοντες που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία μπορεί να χρειασθούν μακροχρόνια θεραπεία με κορτιζόνη και κυκλοφωσφαμίδη στη διάρκεια της θεραπείας με λαμιβουδίνη [Guillevin L et al, 2004].

HCV-σχετιζόμενη  PAN

• Αντι-ιογενής θεραπεία και κορτικοστεροειδή

Άλλες θεραπείες

• Ριτουξιμάμπη
• Πλασμαφαίρεση
• Κυκλοφωσφαμίδη ή αζαθειοπρίνη [Demirkaya E et al, 2012] 

Δερματική PAN (cutaneous PAN)

• ΜΣΑΦ, κολχικίνη και δαψόνη [de Menthon M and Mahr A, 2011] 

Σοβαρότερες περιπτώσεις 

• Κορτιζόνη και κυκλοφωσφαμίδη

Άλλες θεραπείες

• Μιζοριβίνη [Kawakami T and Soma Y, 2011] 
• Μυκοφαινολάτη
• Πεντοξυφυλλίνη [Kluger N et al, 2011] 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ανοσοκαταστολή συνεχίζει να είναι η βασική θεραπεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας.

Ο συνδυασμός των κορτικοστεροειδών με κυκλοφωσφαμίδη (σε περιπτώσεις ανθεκτικής στα στεροειδή νόσο ή σε ασθενείς με προσβολή μειζόνων οργάνων) μπορεί να παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με ιδιοπαθή PAN.

Αντίθετα, στην οζώδη πολυαρτηρίτιδα την συνδεόμενη με την ηπατίτιδα Β, η θεραπεία συνίσταται σε κορτικοειδή, ακολουθούμενη από πλασμαφαίρεση και αντι-ιογενείς παράγοντες. Ο συνδυασμός στεροειδών με κυκλοφωσφαμίδη πρέπει να αποφεύγεται στις περιπτώσεις αυτές, δοθέντος ότι μπορεί να αυξήσει τον πολλαπλασιασμό των ιών.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 10/2/2015