Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Οζώδης περιαρτηρίτιδα (periarteritis nodosa).

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα είναι σπάνια, αλλά συχνά θανατηφόρα, συστηματική νεκρωτική αγγειΐτιδα των μικρών και μέσου μεγέθους μυϊκών αρτηριών (Balow JE, 1985). Προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο, συνήθως όμως τους νεφρούς, τις αρθρώσεις, τους μυς, τα περιφερικά νεύρα, το ΓΕΣ και το δέρμα. Οι εκδηλώσεις της είναι πολυποίκιλες και πολύπλοκες, κυμαινόμενες από καλοήθεις δερματικές αλλοιώσεις, έως σοβαρές και γενικευμένες.

Στη βιβλιογραφία, συχνά περιγράφεται παράλληλα με την μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα ή πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ). Η ΜΡΑ χαρακτηρίζεται από νεκρωτική αγγειΐτιδα των μικρών αγγείων (τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριόλια), με ελάχιστες ή καθόλου άνοσες εναποθέσεις, αν και μπορεί να υπάρχει νεκρωτική αρτηρίτιδα των μικρών και μέσου μεγέθους αρτηριών και συχνά νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα και πνευμονική τριχοειδίτιδα.

Η MPA σχετίζεται περισσότερο με την WG και την ιδιοπαθή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα, παρά με την κλασική PAN. Αυτό οφείλεται στο ότι, σε αντίθεση με την μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα, η MPA, η WG και η ιδιοπαθής νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα συνδέονται με ANCA (Kallenberg CG et al, 1994).

Η βρεφική οζώδης πολυαρτηρίτιδα (IPAN) με ανευρυσματική προσβολή των μειζόνων στεφανιαίων αρτηριών είναι, κλινικά και ιστοπαθολογικά, αδύνατο να διακριθεί από την KD. Η διάγνωση της KD βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά κριτήρια, ενώ της IPAN, στην ιστολογική εικόνα.

2.2.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Η PAN είναι σπάνια νόσος. Μέχρι το 1976 είχαν αναφερθεί 150 περιπτώσεις PAN σε βρέφη και παιδιά (Reimold EW et al, 1976). Η συχνότητά της στο γενικό πληθυσμό είναι 0.7/100.000 πληθυσμού και η επίπτωση, 6.3/100.000 πληθυσμού. Στην Αγγλία, στο διάστημα 1988-1994, η ετήσια συχνότητα της PAN ήταν 2.4/1.000.000 πληθυσμού (Watts RA et al, 1996). Στο Κουβέϊτ, η ετήσια συχνότητά της είναι 45/1.000.000 πληθυσμού.

Φυλή: Η PAN παρατηρείται σε ολόκληρο τον κόσμο, αλλά είναι πιθανώς συχνότερη στην Τουρκία (OzenSetal, 1992) και την Ιαπωνία (Maeda M et al, 1997).

Φύλο: Οι άρρενες προσβάλλονται συχνότερα από τις θήλεις, σε αναλογία 1.6:1 έως 2:1 (Ozen S et al; 2004).

Ηλικία: Η PANπροσβάλλει συχνότερα άρρενες ηλικίας 40-60 ετών, αλλά και άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Στην παιδική ηλικία είναι σπάνια, με κορυφαία ηλικία έναρξης το 9ο-11ο έτος.

2.2.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι μηχανισμοί της αγγειακής βλάβης στην PAN δεν είναι πλήρως γνωστοί, αν και ενοχοποιούνται λοιμώδεις παράγοντες.

Γενετική προδιάθεση: Δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της PAN, δεδομένου ότι η οζώδης πολυαρτηρίτιδα έχει αναφερθεί μόνο σε 2 αμφιθαλείς αδελφούς (Mason JC et al, 1994) και σε 2 μέλη μιάς οικογένειας μετά από ηπατίτιδα Β (Reveille JD et al, 1989). Πάντως, σχετίζεται με τον οικογενή μεσογειακό πυρετό (FMF), ο οποίος είναι γνωστό ότι έχει γενετική βάση (Glikson M et al, 1989; Kocak H et al, 1996; Tinaztepe K et al, 1997; Ozdogan H et al, 1997). Εως 1% των ασθενών με FMFαναπτύσσει PAN, η οποία όμως είναι ηπιότερη και έχει καλύτερη πρόγνωση από την ιδιοπαθή νόσο (Ozen S et al, 1992α).

Φάρμακα : Οι σουλφοναμίδες, οι ενδοφλέβια χορηγούμενες αμφεταμίνες, οροί, εμβόλια, η νατριούχος φαινυτοΐνη, η ιοδίνη, η θειουρακίλη και άλλα φάρμακα θεωρούνται εκλυτικά αίτια της PAN (Nuzum JW Jr and Nuzum JW, 1954; Gravallese EM et al, 1995; Mandell BF and Hoffman GS, 1999).

Λοιμώξεις: Διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες (ΠΙΝΑΚΑΣ 120) ενοχοποιούνται για την γένεση της PAN, αλλά η αιτιολογική συσχέτισή τους με αυτήν δεν έχει αποδειχθεί. Η PAN συνδέεται με ηπατίτιδα Α, Β και C σ΄ολόκληρο τον κόσμο (Blanco R et al, 1998).

Η αγγειΐτιδα η συνδεόμενη με λοίμωξη από ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) παρατηρείται μέσα σε 4 μήνες από της έναρξης της λοίμωξης και έχει τους ίδιους κλινικούς χαρακτήρες με την ιδιοπαθή PAN. Ακόμα, η PANμπορεί να εμφανισθεί μετά από λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό και παρβοϊό (Corman LC and Dolson DJ, 1992; Guillevin L et al, 1996; Soufir N et al, 1999) και στρεπτοκόκκους της ομάδας Α (Reimold EW et al, 1976; Fink CW, 1977; Sheth AP et al, 1994) και Β (Fink CW, 1977; Sheth AP et al, 1994). Στα πειραματόζωα, διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες, ιδιαίτερα ιοί, προκαλούν αλλοιώσεις τύπου πολυαρτηρίτιδας (Jones TC et al, 1957).

Η PAN συνδέεται με την μελιοείδωση, μία λοιμώδη νόσο των τρωκτικών, η οποία απαντάται στις Ινδίες και την Βορειοανατολική Ασία και μεταδίδεται στον άνθρωπο (Choonhakam C and Jirarattanpochai K, 1998). Η νόσος αυτή οφείλεται στα βακτηρίδια Burkholderia pseudomallei και χαρακτηρίζεται κλινικά από μικρά ρευστοποιά οζίδια, τα οποία μετατρέπονται σε αποστήματα.

Η νεανική PAN δεν φαίνεται να σχετίζεται με λοιμώξεις, αν και ένα παιδί παρουσίασε σοβαρή αγγειΐτιδα παρόμοια με PAN μετά από λοίμωξη από παρβοϊό Β19 (Zulian F et al, 1998). Η PAN, σαν παρανεοπλασματική εκδήλωση, δεν έχει αναφερθεί στα παιδιά, αλλά περιστασιακά στους ενήλικες (Seelen MAJ et al, 1997).

Ανοσοσυμπλέγματα: Η PAN πιστεύεται ότι είναι ανοσοσυμπλεγματική νόσος, αλλά τα υπεύθυνα αντιγόνα δεν έχουν απομονωθεί. Διάφορες λοιμώξεις και υπεραντιγόνα έχουν ενοχοποιηθεί σαν αίτια της επίμονης αντιγοναιμίας η οποία οδηγεί στο σχηματισμό των ανοσοσυμπλεγμάτων. Το συνακόλουθο ανοσοσύμπλεγμα ενεργοποιεί τον καταρράκτη του συμπληρώματος, το οποίο με την σειρά του ενεργοποιεί και προσελκύει ουδετερόφιλα. Στη CPAN, οι βιοψιακές αλλοιώσεις περιέχουν εναποθέσεις IgM και C3 (Diaz-Perez JL et al, 1980).

Αντισώματα έναντι του κυτταροπλάσματος του ουδετεροφίλων (ANCA) : Φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση της ενδοθηλιακής βλάβης που χαρακτηρίζει την PAN, αλλά δεν ανευρίσκονται σ΄όλες τις περιπτώσεις. Invitro, ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα για να συγκολληθούν περισσότερο στα ενδοθηλιακά κύτταρα και να διεγείρουν τα ουδετερόφιλα.

Μόρια συγκόλλησης: H επαγόμενη από τις κυτταροκίνες έκφραση των μορίων συγκόλλησης (LFA-1, ICAM-1, ELAM-1) διευκολύνει την επαφή των πολυμορφοπυρήνων με τα ενδοθηλιακά κύτταρα.

Αντιενδοθηλιακά αντισώματα (AΕCA) : Στρέφονται εναντίον των ενδοθηλιακών αντιγόνων επιφανείας και ενοχοποιούνται για την παθογένεση της αγγειΐτιδας. Δεν είναι ειδικά της PAN, δεδομένου ότι παρατηρούνται τόσο σε αυτοάνοσες, όσο και συστηματικές αγγειΐτιδες. Μπορεί να συμμετέχουν στην ενδοθηλιακή βλάβη υποβοηθώντας την προσκόλληση των κοκκιοκυττάρων ή των μονοκυττάρων με το ενδοθήλιο μέσω της επαγόμενης με τους Fc-γ υποδοχείς σύνδεσής τους.

Κυτταροκίνες: Οι ασθενείς με PANεμφανίζουν σημαντική αύξηση της IFN-α και της IL-2 και μέτρια αύξηση του TNF-α και της IL-1β. Η IL-1 και ο TNF-α αυξάνουν την ενδοθηλιακή βλάβη ενεργοποιώντας τα ενδοθηλιακά και πολυμορφοπύρηνα κύττα-ρα. Σε ασθενείς με PAN, ιδιαίτερα με βαρύτερη νόσο, η IL-8 είναι αυξημένη στον ορό (Freire Ade L et al, 2004), ένδειξη ότι  παίζει ρόλο στην παθογένεση της νόσου.

Συνύπαρξη με άλλα νοσήματα: Η PAN συνδέεται με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (Sattar MA, 1992; Galeazzi M et al, 1996), ΣΕΛ (Vivancos J et al, 1995; Guillevin L et al, 1996; Luqmani R et al, 1998; Lhote F et al, 1998) και κρυοσφαιριναιμία (Mandell BF and Hoffman GS, 1999).

Η CPAN συνδέεται με αδιαφοροποίητες σπονδυλαρθροπάθειες με θετικό HLA-B27 (Queiro R and De Dios JR, 2002), νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα, εμβολιασμό DTP, ελονοσία και λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης, ιό ηπατίτιδας Β και Cκαι στρεπτόκοκκο ομάδας Β (Moreland LW and Ball GV, 1990; Mandell BF and Hoffman GS, 1999; Matsumara Y et al, 2000).

2.2.3   ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

H αγγειακή βλάβη στην PAN φαίνεται ότι συντελείται στα εξής στάδια :

  1. Αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας και ενεργοποίηση του συμπληρώματος (Fauci A and Cupps TR, 1981).
  2. Εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα, τα οποία προσελκύουν αιμοπετάλια στην περιοχή της βλάβης.
  3. Απελευθέρωση ενδοθηλιακών παραγόντων, οι οποίοι επαυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα
  4. Παγίδευση ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα
  5. Προσέλκυση PMNαπό παράγοντες οι οποίοι απελευθερώνονται  από τα αιμοπετάλια και επαυξάνουν την ενεργοποίηση του συμπληρώματος
  6. Απελευθέρωση ενζύμων από τα PMN, όπως κολλαγενάση και ελαστάση, τα οποία προκαλούν και αυτά βλάβη του αγγειακού τοιχώματος
  7. Αποδόμηση βασικής μεμβράνης από την απελευθερούμενη καθεψίνη Dκαι Ε (Fauci A and Cupps TR, 1981; Fauci AS, 1983)
  8. Εμφάνιση λεμφοκυττάρων και μακροφάγων στο προσκήνιο, όσο η φλεγμονή χρονίζει
  9. Σχηματισμός ανευρυσμάτων (κλασική εκδήλωση της PAN), λόγω καταστροφής του μέσου και έσω ελαστικού πετάλου των αγγειακών τοιχωμάτων.

2.2.4   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η PAN εκδηλώνεται τυπικά με συστηματικά συμπτώματα (κόπωση, αδυναμία, πυρετό, αρθραλγίες) και σημεία (υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια, νευρολογικές διαταραχές, κοιλιακό πόνο) πολυσυστηματικής προσβολής (ΠΙΝΑΚΑΣ 121). Αλλοτε εισβάλλει αιφνιδίως με καταστροφικές εκδηλώσεις, όπως γαστρεντερικά έμφρακτα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια. Ο σπλαγχνικός τύπος PAN προσβάλλει συνήθως τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, την καρδιά, το ήπαρ και το μεσεντέριο. Οι κλινικές εκδηλώσεις αντανακλούν τις αγγειακές βλάβες.

2.2.4.1   ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Πυρετός
  • Κακουχία
  • Απώλεια βάρους
  • Ανορεξία

2.2.4.2   ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθραλγίες

Αρθρίτιδα. Παρατηρείται στο 50% των ασθενών. Προσβάλλει κυρίως μεγάλες αρθρώσεις, ιδίως των κάτω άκρων, πρώιμα στη διαδρομή της νόσου, στο 20% των ασθενών. Αργότερα συνήθως έχει περισσότερο πολυαρθρική κατανομή. Είναι ασύμμετρη, επεισοδιακή και μη παραμορφωτική. Μπορεί να είναι έντονη και κλινικά απολύτως όμοια με την παρατηρούμενη στον ΟΡΠ. Σπάνια, είναι χρόνια και καταστρεπτική, παρόμοια με την αρθρίτιδα της ΡΑ.

Μυαλγίες (στο 50% των ασθενών).

Μυϊκή αδυναμία

Μυοσίτιδα (σπάνια) (Plumley SG et al, 2002; Lupoli S et al, 2004)

Δευτεροπαθής υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια

Οξεία νεκρωτική αρτηρίτιδα του γαστροκνημίου μυός (Nakamura T et al, 2003)

2.2.4.3   ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Παρατηρούνται στο 40-50% περίπου των ασθενών με PAN.

Ψηλαφητές πετεχειώδεις ή πορφυρικές αλλοιώσεις παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στις αγγειΐτιδες από υπερευαισθησία (πορφύρα Henoch-Schonlein, ορονοσία, μικτή κρυοσφαιριναιμία). Διήθηση (πάχυνση) είναι ασυνήθιστη.

Παροδικά υποδόρια οζίδια (οζώδεις αλλοιώσεις), στο 15% των ασθενών

Δικτυωτή πελίδνωση (συχνά)

Περιφερική γάγγραινα, σαν αποτέλεσμα ισχαιμίας

Ισχαιμική ατροφία

Φαινόμενα Raynaud

Δακτυλική αγγειΐτιδα

Εκχυμώσεις

Ατυπες κηλιδοβλατιδώδεις αλλοιώσεις

Κνιδωτικά εξανθήματα

Δερματικά έλκη

Φυσαλιδώδες ή φλυκταινώδες εξάνθημα (Gibson LE and Su WP, 1995; Karlsberg PL et al, 1995).

Η βιοψία των δερματικών αλλοιώσεων δείχνει φλεγμονή των μικρών αιμοφόρων αγγείων (λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα), κυρίως στα μετατριχοειδή φλεβίδια. Τα ευρήματα αυτά ενίοτε θεωρούνται ότι εκπροσωπούν σύνδρομο επικάλυψης, αν και η διαδρομή και η θεραπεία είναι παρόμοια με την κλασική PAN(Leavitt RY and Fauci AS, 1986a).

Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί επίσης να οφείλονται σε πραγματική αρτηρίτιδα παρόμοια με την παρατηρούμενη σε άλλα όργανα. Στις περιπτώσεις αυτές, μπορεί να αναπτυχθούν μεγαλύτερες ισχαιμικές αλλοιώσεις και έλκη. Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να είναι εστιακές ή διάχυτες και συχνά εντονότερες στα κάτω άκρα. Η προοδευτική προσβολή του δέρματος μπορεί να είναι σοβαρή, με έμφρακτα και γάγγραινα των δακτύλων των χεριών και των ποδιών ή άλλων περιοχών και ελκώσεις εκτεινόμενες στον υποδόριο ιστό.

2.2.4.4    ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΦΡΩΝ

Παρατηρείται στο 63% των ασθενών με PAN ή/και μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα. Ανάλογα με τα αγγεία που έχουν προσβληθεί, κλινικά εκδηλώνεται ως οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο ή περινεφρική αιμορραγία.

Συχνά αναπτύσσεται ταχέως νεφραγγειακή υπέρταση, οφειλόμενη πιθανώς σε ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης λόγω της νεφρικής ισχαιμίας συνεπεία αγγειΐτιδας της νεφρικής αρτηρίας με σχηματισμό ανευρύσματος (Stockigt JR et al, 1979).

Η προσβολή των νεφρών χαρακτηρίζεται από αρτηρίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα, οι οποίες μπορεί να παρατηρηθούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό (McClure PH and Westcott JL, 1969). Η αρτηρίτιδα αφορά κυρίως τις τοξοειδείς αρτηρίες και συνίσταται σε ινιδοειδή νέκρωση και αγγειακή θρόμβωση, η οποία οδηγεί σε πολλαπλά μικρά νεφρικά έμφρακτα. Σαν αποτέλεσμα τοπικής νέκρωσης του αγγειακού τοιχώματος αναπτύσσονται μικρά ανευρύσματα, τα οποία μπορεί να νεκρωθούν και να επουλωθούν, αντικαθιστάμενα από ινώδη συνδετικό ιστό, αλλά περιστασιακά ρήγνυνται, προκαλώντας ενδονεφρική, περινεφρική ή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία ή/και αιμάτωμα (Mc Clure PH and Westcott JL, 1969).

Η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα είναι περισσότερο χαρακτηριστική της μικροσκοπικής πολυαγγειΐτιδας. Εκδηλώνεται με ήπια έως μέτρια πρωτεϊνουρία, με ενεργό ίζημα περιέχον ερυθρά αιμοσφαίρια και κυτταρικούς και κοκκώδεις κυλίνδρους.

Η νεφρική ανεπάρκεια οφείλεται σε πολλαπλά έμφρακτα. Αν και σπάνια, εξελίσσεται ταχέως και οδηγεί σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου

Σπάνια, παρατηρείται ασβέστωση και στένωση/απόφραξη των ουρητήρων, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, λόγω περιουρητηρικής αγγειΐτιδας και δευτεροπαθούς ίνωσης (Gargollo PC et al, 2004; Symes A et al, 2004).

2.2.4.5   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

Οι κλινικές εκδηλώσεις της PAN είναι ασυνήθιστες. Νεκροτομικά, καρδιακές ανωμαλίες ανευρίσκονται στο 90% των ενηλίκων με PAN.

Ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών (σχετικά συχνά στην IPAN).

Προσβολή στεφανιαίων αρτηριών (στο 62% των ασθενών), η οποία οδηγεί σε ισχαιμία και έμφραγμα, συχνά αθόρυβο.

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω αρτηρίτιδας των στεφανιαίων ή ανεξέλεγκτης υπέρτασης οφειλόμενης στην προσβολή των νεφρών.

Περικαρδίτιδα

Μεγαλοκαρδία

Συστολική δυσλειτουργία

Στένωση τριγλώχινας και μιτροειδούς βαλβίδας

Κακοήθης υπέρταση (Blaustein DA et al, 2004)

Οξεία ισχαιμία κάτω άκρου, λόγω αρτηριακής απόφραξης (Heron E et al, 2003).

2.2.4.6   ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Προσβολή του ΓΕΣ παρατηρείται κλινικά στο 15%, και νεκροτομικά, στο 50% των ασθενών με PAN. Από το ΓΕΣ, η νήστιδα φαίνεται ότι προσβάλλεται συχνότερα. Γενικά, τα ανευρύσματα των μεσεντέριων αρτηριών είναι μικρότερα σε μέγεθος και αριθμό από τα παρατηρούμενα στους νεφρούς και το ήπαρ.

Η PAN ενίοτε εκδηλώνεται με δυσαπορρόφηση, παγκρεατίτιδα ή αγγειΐτιδα της σκωληκοειδούς απόφυσης ή της χοληδόχου κύστης.Η δυσαπορρόφηση ή/και η μειωμένη πρόσληψη τροφής μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους.

Οι γαστρεντερικές αλλοιώσεις συνίστανται σε έλκος, διάτρηση, αιμορραγία ή έμφρακτο, οι οποίες προκαλούν ανάλογα συμπτώματα. Περίπου 1/2-2/3 των ασθενών με PAN παρουσιάζει κοιλιακό πόνο, ναυτία, εμέτους ή άλλες γαστρεντερικές εκδηλώσεις.

Ο κοιλιακός πόνος μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα της μεσεντέριας αρτηρίτιδας (Guillevin L et al, 1995a) και οφείλεται σε ισχαιμία συνήθως του λεπτού εντέρου και σπάνια του παχέος εντέρου και του στομάχου. Μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπων και εντονότερος μετά τα γεύματα. Μπορεί ακόμα να είναι τόσο έντονος, ώστε να υποδύεται οξεία χειρουργική κοιλία και να οδη­γήσει στη διάγνωση της νόσου από τα βιοψιακά ευρήματα της ερευνητι­κής λαπαρατομίας ή της σκωληκοειδεκτομής. Γαστρεντερική αιμορραγία παρουσιάζει το 6%, διάτρηση του εντέρου, το 5% και έμφρακτο του εντέρου, το 10% των ασθενών με PAN (Fauci AS et al, 1978; Travers RL et al, 1979).

Η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να αποδοθεί σε φλεγμονώδη εντεροπάθεια και, εάν είναι μαζική, να αποβεί θανατηφόρα (Levine SM et al, 2002).

Τα έμφρακτα του εντέρου οδηγούν σε διάτρηση (Zizic TM et al, 1982) ή απόφραξη του εντέρου οφειλόμενη σε στένωση του αυλού. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάκριση από κακοήθη ή χρόνια κοκκιωματώδη φλεγμονώδη εντερικά νοσήματα είναι δύσκολη.

Διάτρηση του εντέρου στη διάρκεια της κολονοσκόπησης συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με PAN. Γι΄αυτό και, εάν η κολονοσκόπηση είναι απαραίτητη σε ασθενείς με πιθανή ή βέβαιη PAN, συνιστάται ελάχιστη εμφύσηση αέρα στη διάρκεια της εξέτασης και άμεση διακοπή της εάν παρατηρηθούν ισχαιμικές περιοχές στο έντερο (Levine SM et al, 2002).

2.2.4.7   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΗΠΑΤΟΣ

Το ήπαρ είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο όργανο στην PAN. Οι ηπατικές αγγειακές αλλοιώσεις οδηγούν στον σχηματισμό ανευρυσμάτων και ρήξη, έμφρακτα, διάμεση ηπατίτιδα και ηπατική κίρρωση. Πάντως, κλινικά σημεία και συμπτώματα ενδεικτικά προσβολής του ήπατος είναι ελάχιστα (Daoud MS et al, 1997).

Τρανσαμινασαιμία (συχνά). Σε περιπτώσεις συνδεόμενες με αντιγοναιμία ηπατίτιδας Β, η εικόνα επιπλέκεται με χρόνια επιθετική ηπατίτιδα.

Αιμοχολία, δευτεροπαθώς σε ρήξη ανευρύσματος της ηπατικής αρτηρίας (Dutta U et al, 2004).

Οξεία χολοκυστίτιδα (Fernandes SR et al, 2005) και ενδοχολοκυστική αιμορραγία, λόγω προσβολής των κυστικών αρτηριών (Case records of the Massachussetts General Hospital, 1938). Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να αποτελεί την μοναδική εκδήλωση της νόσου (Kumar B et al, 2003).

Οξείαπαγκρεατίτιδα (Flaherty J and Bradley EL 3rd, 1999; Suresh E et al, 2005).

Aυτόματη ρήξη του σπληνός, λόγω οξείας νεκρωτικής αγγειΐτιδας (Huttunen R et al, 1975; Fallingborg J et al, 1985; Ford GA et al, 1986).

2.2.4.8   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Προσβολή του ΚΝΣ είναι ασυνήθιστη στην PAN (≤ 10% των περιπτώσεων). Η απόφραξη των vasa nervorum λόγω αγγειΐτιδας φαίνεται ότι ευθύνεται για τα συμπτώματα της προσβολής του νευρικού συστήματος.

Παροδικά συμπτώματα εγκεφαλικής ισχαιμίας, όπως παροδική μονοφθάλμια τύφλωση, είναι οι συχνότερες νευρολογικές επιπλοκές της PAN.

Αρτηριακή θρόμβωση με ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια ήενδοπαρεγχυματική ή υπαραχνοειδή αιμορραγία (Cohen RD et al, 1980; Provenzale JM and Allen NB, 1996; Topaloglu R et al, 2005) και διάχυτη εγκεφαλοπάθεια, σε όψιμα στάδια, λόγω εγκεφαλικής αρτηρίτιδας.

Η εγκεφαλική αρτηρίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε όψιμα στάδια της νόσου, ιδίως στη διάρκεια του 2ου-3ου έτους της αγγειΐτιδας. Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η κύρια αιτία θανάτου των ασθενών με προσβολή του ΚΝΣ.

Σφαιρική δυσλειτουργία του ΚΝΣ με εγκεφαλοπάθεια και σπασμούς,σαν αποτέλεσμα μεταβολικής απορρύθμισης οφειλόμενης σε πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια.

Οξεία ή υποξεία μυελοπάθεια με παραπάρεση μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Μυελοπάθεια προκύπτει, αν και σπάνια, λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από εξωμυελικό αιμάτωμα δευτεροπαθώς σε ρήξη σπονδυλικού ανευρύσματος.

Ψυχιατρικές διαταραχές (κυρίως σοβαρή κατάθλιψη), στο 8% των περιπτώσεων (Guillevin L et al, 1997).

Περιφερική νευροπάθεια παρατηρείται στο 60% των ασθενών με PAN.Είναι μία από τις συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις και συχνά το πρώτο σύμπτωμα της PANσε συνδυασμό με τις συστηματικές εκδηλώσεις (αδυναμία, απώλεια βάρους, κακουχία, πυρετός). 

Η αγγειιτιδική νευροπάθεια είναι συχνά ασύμμετρη και παρουσιάζεται ως πολλαπλή μονονευρίτιδα, περιφερική πολυνευροπάθεια ή δερματική νευροπάθεια. Συχνά έχει τον τύπο πολλαπλής μονονευρίτιδας ή αισθητικής, κινητικής ή μικτής (αισθητικοκινητικής) πολυνευροπάθειας. Προσβολή του ισχιακού νεύρου είναι συχνή. Το 2% των ασθενών παρουσιάζει προσβολή των κρανιακών νεύρων (Guillevin L et al, 1997). Συχνά επίσης προσβάλλεται το περονιαίο, μέσο, ωλένιο και γαστροκνήμιο νεύρο.

Η βλάβη των νεύρων οφείλεται σε ισχαιμία και το συνακόλουθο έμφρακτο. Οι αλλοιώσεις των νεύρων μπορεί να εξελιχθούν με ασύμμετρο τρόπο σε διάστημα ημερών έως εβδομάδων.

Η αισθητική νευροπάθεια μπορεί να εμφανισθεί αιφνίδια, με πόνο και παραισθησίες που ακτινοβολούν στην κατανομή ενός περιφερικού νεύρου, ακολουθούμενες μέσα σε μερικές ώρες από κινητικές διαταραχές στο ίδιο νεύρο.

2.2.4.9   ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Επιδιδυμίτιδα.

Ορχίτιδα: Είναι συχνή στην PAN και εκδηλώνεται με οξεία, ευαίσθητη ή επώδυνη διόγκωση των όρχεων (Susanto CR et al, 2003). Μπορεί να αποτελεί την μοναδική εκδήλωση της PAN(TanumaY et al, 2003) και να υποδύεται πρωτοπαθή όγκο των όρχεων (Dotan ZA et al, 2003). Η βιοψία των όρχεων αποκαλύπτει αγγειΐτιδα στο 25% των περιπτώσεων και συνιστάται για διαγνωστικούς λόγους (Teichman JM et al, 1993).

2.2.4.10   ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Αμβλυωπία
  • Οφθαλμικός πόνος
  • Αγγειΐτιδα αμφιβληστροειδούς
  • Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς
  • Κυτοειδή σωμάτια
  • Πρόσθια ραγοειδίτιδα (Falcini F et al, 2001)
  • Τοξική αμφιβληστροειδοπάθεια με αιμορραγίες, εξίδρωμα και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς (Akova YA et al, 1993).

2.2.4.11   ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

  • Πλευριτικές συλλογές
  • Πνευμονοπάθεια και πνευμονικές διηθήσεις

2.2.4.12   ΑΛΛΕΣ

  • Ψηλαφητά αρτηριακά ανευρύσματα, ιδιαίτερα στον βουβώνα ή την μασχάλη
  • Προσβολή του μαστού και της μήτρας (Ng WF et al, 1993)

2.2.5   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ορθόχρωμη αναιμία

Πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση

Θρομβοκυττάρωση

Αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP). Η αύξηση της ΤΚΕ είναι σημαντική (συνήθως >60 mm/h) και συμβαδίζει με την δραστηριότητα της νόσου

Αύξηση ανοσοσφαιρινών ορού

Ηωσινοφιλία. Μεγάλη αύξηση των ηωσινοφίλων (>1.5X109/L) παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα και πνευμονική προσβολή (14%) και κυρίως στο σύνδρομο Churg-Strauss.

Υπολευκωματιναιμία.

Πρωτεϊνουρία (περισσότερο χαρακτηριστική της μικροσκοπικής πολυαγγειΐτιδας από την κλασική PAN).

Ρευματοειδής παράγοντας: Είναι θετικός συνήθως σε χαμηλούς τίτλους στην PAN και στο 40-50% των ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα.

Κρυοσφαιρίνες ορού : Συνδέονται με τον RF και την υποσυμπληρωματιναιμία.

Αντιπυρηνικά αντισώματα : Είναι σπάνια θετικά σε χαμηλούς τίτλους σε ασθενείς με PAN και θετικά στο 1/3 των ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα.

Συμπλήρωμα ορού: Τα επίπεδα του C3 ή/και C4 είναι χαμηλά στο 25% των ασθενών με PAN, αλλά φυσιολογικά ή αυξημένα σε ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίιδα.

Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα,σε χαμηλούς τίτλους (Levin M, 1985).

Αντισώματα έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων: Ανευρίσκονται στην PAN, αλλά συχνότερα στην κοκκιωμάτωση Wegener και την μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα (πολυαγγειΐτιδα) (Nash MC and Dillon MJ, 1997). Περίπου 20% των ασθενών με κλασική PAN έχει θετικά p-ANCA. Το 40% των ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα έχει θετικά c-ANCA, το 50% θετικά p-ANCA και το 10%, αρνητικά ANCA. Αντίθετα, οι ασθενείς με κοκκιωμάτωση Wegener έχουν 75% θετικά c-ANCA, 20% θετικά p-ANCA και 5%, αρνητικά ANCA.

Αντιγόνο επιφάνειας ηπατίτιδας Β: Είναι θετικό στο 10-45% των ασθενών με PAN, αλλά συνήθως αρνητικό στην μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα.

Αύξηση των επιπέδων του παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων.

Αύξηση των επιπέδων του αντιγόνου του παράγοντα vonWillebrand(Woolf AD et al, 1987) και της β-θρομβοσφαιρίνης (Burns JC et al, 1984) : Αντανακλά την δραστηριότητα της αγγειακής φλεγμονής και μπο­ρεί να χρησιμεύσει στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Πλειοκυττάρωση και αύξηση των επιπέδων των λευκωμάτων στο ΕΝΥ, σε ασθενείς με προσβολή του ΚΝΣ (Paula DeCarvalho Panzeri Carlotti A et al, 2004).

2.2.6   ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ : Η πρόσθια - οπίσθια και πλάγια α/α θώρακα μπορεί να δείξει διάμεσες διηθήσεις σε ασθενείς με υποξαιμία και αναπνευστική ανεπάρκεια.

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : H αρτηριογραφία ενδείκνυται για την διερεύνηση απροσπέλαστων διαγνωστικά οργάνων σε ασθενείς με υποψία PAN. Μπορεί να δείξει πολλαπλά μικροανευρύσματα και ακανόνιστες στενώσεις στις νεφρικές, κοιλιακές ή στεφανιαίες αρτηρίες, με απόφραξη των μικρότερων διατιτραινουσών αρτηριών (McLain LG et al, 1972; Yousefzadeh DK et al, 1981).

Η αγγειογραφική απεικόνιση πολλαπλών ανευρυσμάτων στις νεφρικές, κοιλιακές ή μεσεντέριες αρτηρίες είναι ισχυρή ένδειξη PAN (McLain LG et al, 1972; Yousefzadeh DK et al, 1981). Τα ανευρύσματα θεωρούνται παθογνωμονικά της PAN. Το 60% των ασθενών με κλινικές εκδηλώσεις PAN έχει ανευρύσματα και συνήθως κάθε ασθενής έχει περισσότερα από 10 ανευρύσματα. Τα κλασικά αρτηριογραφικά ευρήματα (ανευρύσματα, απόφραξη) των σπλαγχνικών αρτηριών περιλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια της PAN.

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΠΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΟΥΡΟΓΡΑΦΙΑ : Μπορεί να δείξει τμηματική εστιακή απόφραξη των ουρητήρων σε παιδιά με PAN (Fisher RS and Howard HH, 1948; GlanzI and Grunebaum M, 1976; Khanfar NM and Morgenstern BZ, 1996).

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ : Αναδεικνύει τις ανωμαλίες του αγγειακού συστήματος.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ : Αποκαλύπτει τα αποφραχθέντα και διατεταμένα αγγεία.

2.2.7   ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ

Eίναι μερικές φορές υποβοηθητικό.

2.2.8   ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Δείχνει την ισχαιμία του μυοκαρδίου την οφειλόμενη σε αρτηρίτιδα των στεφανιαίων.

2.2.9   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η PAN προσβάλλει μέσου και μικρού μεγέθους αρτηρίες και λιγότερο αρτηριόλια και φλεβίδια, όπως και τα διαφραγμάτια του υποδόριου λιπώδους ιστού. Κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας προσβάλλονται τα σπλαγχνικά, δερματικά, εγκεφαλικά και πνευμονικά αγγεία.

Η χαρακτηριστική ιστοπαθολογική βλάβη της PAN είναι η φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος, με έντονη διήθηση από πολυμορφοπύρηνα, ηωσινόφιλα και μονοπύρηνα κύτταρα, και η ινιδοειδής νέκρωση του τοιχώματος των μικρών και μέσου μεγέθους μυϊκών αρτηριών (νε­κρωτική αγγειΐτιδα), ιδιαίτερα του μεσεντερίου (Kussmaul A and Maier K, 1996). Συχνά υπάρχει καταστροφή του έσω ελαστικού πετάλου.

Οι αλλοιώσεις αυτές είναι χαρακτηριστικά εστιακές, δηλ. εντοπίζονται σε ορισμένες μόνο περιοχές του αρτηριακού τοιχώματος, με προτίμηση τις διακλαδώσεις, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλονται τμήματα φυσιολογικού αγγειακού τοιχώματος.

Άλλο χαρακτηριστικό εύρημα της PAN είναι ότι, στη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, οι αγγειιτιδικές αλλοιώσεις είναι σε όλα τα στάδια ανάπτυξης, από οξείες έως χρόνιες, σε διαφορετικά αγγεία ή μέσα στο ίδιο αγγείο.

Ο ανοσοφθορισμός συνήθως δείχνει ήπιες εναποθέσεις συμπληρώματος ή ανοσοσφαιρινών. Σε περιπτώσεις νεκρωτικής αρτηρίτιδας, η καταστροφή του αγγειακού τοιχώματος μπορεί να είναι άμεσο αποτέλεσμα της εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων και ενεργοποίησης του συμπληρώματος (McCluskey RT and Fienberg R, 1983).

Ο σχηματισμόςανευρυσμάτων είναι πολύ χαρακτηριστικός του τύπου αυτού της αγγειΐτιδας. Η φλεγμονή του αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε λέπτυνση του αρτηριακού τοιχώματος, ανευρυσματική διάταση και εντοπισμένη ρήξη. Η περιοχή η αρδευόμενη από τα πάσχοντα αγγεία παρουσιάζει μειωμένη διάχυση, η οποία οδηγεί σε έλκος, έμφρακτο ή ισχαιμική ατροφία. Σε όψιμα στάδια, οι οξείες φλεγμονώδεις διηθήσεις εξαφανίζονται και αντικαθίστανται από ινώδη συνδετικό ιστό ο οποίος προκαλεί πάχυνση του αγγειακού τοιχώματος.

Συχνά, οι φλεγμονώδεις διηθήσεις είναι πανομοιότυπες με αλλοιώσεις αγγειΐτιδας από υπερευαισθησία ή λευκοκυτταροκλαστικής αγγειΐτιδας με προσβολή των επιφανειακών μετατριχοειδών φλεβιδίων. Αυτό παρατηρείται σε περιπτώσεις PANοφειλόμενης σε επέκταση της φλεγμονής από τις αρτηρίες στις φλέβες (Smoller BR, 1996).

Οι αγγειακές αλλοιώσεις της ΙΡΑΝ δεν μπορούν να διακριθούν από θανατηφόρες περιπτώσεις νόσου Kawasaki.

2.2.10   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η PAN πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε κάθε ασθενή ο οποίος παρουσιάζεται με τα εξής συμπτώματα (Fauci AS, 1983) :

  • Πυρετός και απώλεια βάρους σε έδαφος αδιάγνωστου συστηματικού νοσήματος
  • Ανεξήγητα καρδιαγγειακά ή εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια
  • Οξεία χειρουργική κοιλία
  • Ενεργό ίζημα ούρων ή υπέρταση
  • Νευροπάθεια ή μυοπάθεια
  • Πορφυρικά οζίδια

Η πιθανότητα της PAN πρέπει να μπαίνει ιδιαίτερα στη σκέψη σε ασθενείς που παρουσιάζονται με ανεξήγητο πυρετό και απώλεια βάρους, σε συνδυασμό με αύξηση της ΤΚΕ και ευαίσθητα οζίδια, δικτυωτή πελίωση, κοιλιακό πόνο και μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα, αν και οι εκδηλώσεις αυτές δεν είναι ειδικές αγγειΐτιδας.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να επιβεβαιώσουν την υποψία ότι ο ασθενής έχει συστηματική φλεγμονώδη νόσο. Εάν έχει αναιμία, λευκοκυττάρωση, αύξηση της ΤΚΕ και της CRP και υπεργαμμασφαιριναιμία, τότε πιθανώς έχει κλασική PAN, δεδομένου ότι η δερματική πολυαρτηρίτιδα συνήθως δεν έχει εκδηλώσεις διάχυτης φλεγμονής. Σε ασθενείς με υποψία PAN και παραισθησίες πρέπει να γίνεται μελέτη της αγωγιμότητας των νεύρων.

Εάν ο ασθενής έχει και κοιλιακό πόνο, τα κόπρανα πρέπει να εξετάζονται για αίμα και, εάν είναι θετικά, να γίνεται κολονοσκόπηση ή μεσεντέρια αρτηριογραφία. Παρόμοια, εάν έχει μυαλγίες ή μυϊκή αδυναμία, ηλεκτρομυογράφημα και εξέταση των μυϊκών ενζύμων του ορού.

ΠΙΝΑΚΑΣ 122

ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ (ACR)

1.   Απώλεια βάρους

Απώλεια βάρους >4 kg, μη οφειλόμενη σε δίαιτα ή άλλους παράγοντες

2.  Δικτυωτή πελίωση

Στικτός δικτυωτός τύπος σε περιοχές του δέρματος των μελών ή του κορμού

3.  Πόνος στους όρχεις

Πόνος ή ευαισθησία στους όρχεις, που δεν οφείλονται σε λοιμώξεις, κακώσεις ή άλλα αίτια

4.  Μυαλγίες

Διάχυτες μυαλγίες (εκτός από τους μυς της ωμικής και πυελικής ζώνης) ή μυϊκή αδυναμία ή ευαισθησία των μυών των κνημών

5.  Μονο- ή πολυ-νευροπάθεια

Μονονευροπάθεια, πολυνευροπάθεια ή πολλαπλή μονονευροπάθεια

6.  Διαστολική πίεση >90

Αύξηση διαστολικής πίεσης > 90 mm Hg

7.   Αύξηση ουρίας ή κρεατινίνης

Αύξηση ουρίας >40 mg/dL ή κρεατινίνης >1.5 mg/dL μη οφειλόμενη σε αφυδάτωση ή απόφραξη

8.   Ιός ηπατίτιδας Β

Θετικό αντιγόνο επιφανείας ή αντίσωμα στον ορό

9.   Αρτηριογραφικά ευρήματα

Ανευρύσματα ή αποφράξεις σπλαγχνικών αρτηριών (στην αρτηριογραφία) μη οφειλόμενα σε αρτηριοσκλήρυνση, ινομυϊκή δυσπλασία ή άλλα μη φλεγμονώδη αίτια

10.  Βιοψία

Κοκκιοκύτταρα και μονοπύρηνα λευκοκύτταρα στο τοίχωμα των μικρών ή μέσου μεγέθους αρτηριών

Για ταξινομικούς λόγους, η διάγνωση της PAN γίνεται εάν υπάρχουν τουλάχιστον 3 από τα 10 κριτήρια. Στους ενήλικες, η παρουσία 3 ή περισσότερων κριτηρίων έχει ευαισθησία 82.2% και ειδικότητα 86.6% (Πηγή : Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA et al :The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 33:1088, 1990)

Η διάγνωση της PAN βασίζεται στην ανεύρεση ενός ή περισσότερων χαρακτηριστικών ανευρυσμάτων στις νεφρικές, ηπατικές ή κοιλιακές αρτηρίες στην εκλεκτική αρτηριογραφία, ιδιαίτερα στις διακλαδώσεις των μικρών έως μέσου μεγέθους αρτηριών (οι σπληνικές και πνευμονικές αρτηρίες δεν προσβάλλονται), ή ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων συμβατών με νεκρωτική αρτηρίτιδα του υποδορίου ή του χορίου στη βιοψία (LieJT, 1990; HunderGGetal, 1990). Οι ύποπτες δερματικές αλλοιώσεις ή υποδόρια οζίδια πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά και να βιοψιούνται. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να είναι παροδικές και πρέπει να βιοψιούνται πρώιμα στη διαδρομή τους.

Εάν υπάρχει περιφερική νευροπάθεια, μπορεί να γίνει βιοψία νεύρου ή μυός. Η βιοψία μυός, γαστροκνήμιου νεύρου, νεφρών, ήπατος, όρχεων και ορθού προτιμάται του δέρματος, που είναι λιγότερο διαγνωστική. 

To ACR έχει προτείνει διαγνωστικά κριτήρια για την PAN (Lightfoot RW Jr et al, 1990) (ΠΙΝΑΚΑΣ 122). Τα κριτήρια αυτά δεν έχουν εκτιμηθεί στα παιδιά και τους εφήβους και μερικά απ΄αυτά είναι ακατάλληλα για χρήση στα παιδιά.

Με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις, οι Ozen και συν. (Ozen S et al, 1992b) έχουν προτείνει διαγνωστικά κριτήρια ειδικά για την νεανική PAN (ΠΙΝΑΚΑΣ 123). Πάντως, τα κριτήρια αυτά στερούνται ειδικότητας και δεν έχουν εκτιμηθεί για διαγνωστική χρήση.

ΠΙΝΑΚΑΣ 123

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΟΖΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ (Ozenetal, 1992)

1.   Μείζονα κριτήρια

  • Μυοσκελετικές εκδηλώσεις
  • Νεφρική προσβολή

2.   Ελάσσονα κριτήρια

  • Δερματικές αλλοιώσεις
  • Προσβολή ΓΕΣ (κοιλιακός πόνος οφειλόμενος σε γαστρεντερική αιμορραγία)
  • Περιφερική νευροπάθεια
  • Προσβολή ΚΝΣ (περιλαμβανομένων ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ανωμαλιών)
  • Υπέρταση/καρδιαγγειακές εκδηλώσεις (περικαρδίτιδα και αρρυθμίες)
  • Προσβολή πνευμόνων (διηθήσεις, πλευριτικές συλλογές)
  • Συστηματικά συμπτώματα
  • Αύξηση δεικτών οξείας φάσης
  • Θετικό αντιγόνο ηπατίτιδας Β

Η παρουσία 1 μείζονος και 5 ελασσόνων κριτηρίων είναι ισχυρή ένδειξη νεανικής PAN στο 97% των παιδιατρικών ασθενών. ΑΝΑ και αντι-DNA πρέπει να απουσιάζουν.

Πηγή : Ozen S, Besbas N, Saatsi U et al:Diagnostic criteria for polyarteritis nodosa in childhood.J Pediatr 120:206, 1992

2.2.11   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Αγγειΐτιδα από υπερευαισθησία
  • Αγγειΐτιδα και θρομβοφλεβίτιδα
  • Αμυλοείδωση
  • Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών
  • Αρτηρίτιδα συνδεόμενη με οικογενή μεσογειακό πυρετό
  • Γαγγραινώδες πυόδερμα
  • Δερματομυοσίτιδα
  • Θρομβασθένεια
  • Θρομβοεμβολισμός
  • Ιδιοπαθής μικτή κρυοσφαιριναιμία
  • Κατάχρηση αμφεταμίνης
  • Κοκκιωμάτωση Wegener
  • Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων
  • Λοιμώξεις (βακτηριδιακή–μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό, ιό ηπατίτιδας Β ή C)
  • Μεταστατική νόσος Crohn
  • Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα
  • Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
  • Μύξωμα αριστερού κόλπου
  • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  • Νεογνική οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  • Νόσος Kawasaki
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet
  • Νόσος αντι-GMB αντισώματος
  • Πολλαπλά έμβολα από χοληστερόλη
  • Πορφύρα Henoch-Schonlein
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Σαρκοείδωση
  • Σηψαιμία
  • Σύνδρομο Cogan
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  • Σύνδρομο Sjogren
  • Σύνδρομο Goodpasture
  • Σύνδρομο Churg-Strauss
  • Φαρμακογενής αγγειΐτιδα

Ψηλαφητή πορφύρα, νεκρωτικές δερματικές αλλοιώσεις, κοιλιακός πόνος, αρθρίτιδα/αρθραλγίες, μυοσίτιδα/μυαλγίες, νεφραγγειακή υπέρταση, νευρολογικές διαταραχές, πνευμονική προσβολή και στεφανιαία αρτηρίτιδα μπορεί να παρατηρηθούν στην έναρξη ή την διάρκεια της διαδρομής της νόσου, γι΄ αυτό και η PAN πρέπει να μπαίνει στη ΔΔ σε κάθε ασθενή με αδιάγνωστες συστηματικές φλεγμονώδεις καταστάσεις (Mouthon L et al, 2002).

Το κυριότερο νόσημα που πρέπει να διαχωρίζεται από την PAN είναι η μικροσκοπική PAN. Η διάκριση μεταξύ των δύο αυτών νοσημάτων μπορεί να γίνει από την παρουσία της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας και της πνευμονικής προσβολής.

Άλλες αγγειΐτιδες που μπαίνουν στη ΔΔ είναι η κροταφική αρτηρίτιδα, η κοκκιωμάτωση Wegener, η πορφύρα Henoch-Schonlein, το σύνδρομο Churg-Strauss, η φαρμακογενής και η κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα, κ.ά. (Mandell BF and Hoffman GS, 1999).

Στα παιδιά, τα κυριότερα νοσήματα που πρέπει να αποκλείονται είναι το γαγγραινώδες πυόδερμα, το οζώδες και το πολύμορφο ερύθημα, ο οξύς ρευματικός πυρετός, η νόσος Kawasaki, η νεανική ίδιοπαθής αρθρίτιδα, η δερματομυοσίτιδα κ.ά. (Fink CW, 1986; Siberry GK et al, 1994; Mocan H et al, 1998).

Αλλοιώσεις τύπου οζώδους πολυαρτηρίτιδας μπορεί να παρουσιάζονται σαν νέκρωση της γλώσσας ή αναπτύσσονται σε ασθενείς με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet (Ekman-Joelsson BM et al, 1995; Liao YH et al, 1999).

Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οζίδια, πρέπει να αποκλείονται βακτηριδιακές, ιογενείς και παρασιτικές λοιμώξεις.

Το γαγγραινώδες πυόδερμα και η μεταστατική νόσος Crohn μπορεί να υποδύονται την ελκωτική φάση της PAN.

Οι αλλοιώσεις της αλλεργικής αγγειΐτιδας στα παιδιά είναι παρόμοιες με της CPAN, με την διαφορά ότι στην CPAN συνίστανται σε μονομορφικά εν τω βάθει υποδόρια οζίδια.

2.2.12   ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

  • Δακτυλική νέκρωση και ακρωτηριασμός
  • Εμφρακτο του εντέρου
  • Εμφραγμα μυοκαρδίου
  • Εγκεφαλικό επεισόδιο
  • Νεφρική ανεπάρκεια
  • Ηπατική ανεπάρκεια
  • Θάνατος

2.2.13   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας βασίζεται στην κορτιζόνη και τα ανοσοκατασταλτικά (ΠΙΝΑΚΑΣ 124).   

ΠΙΝΑΚΑΣ 124

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ

           ΦΑΡΜΑΚΟ

          ΔΟΣΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

   Πρεδνιζόνη per os

1 mg/kg/24ωρο

   Βάση της θεραπείας

   Μεθυλπρεδνιζολόνη

1 g/24ωροΧ3-5 ημ.

   Κεραυνοβόλος νόσος

   Κυκλοφωσφαμίδη PO

2–4 mg/kg/ημ.

   Προσβολή μειζόνων οργάνων

   Αδυναμία απόσυρσηςκορτικοειδών

   Κυκλοφωσφαμίδη IV

10–15 mg/kg/μήνα

Εναλλακτικά στη θεραπεία με  κυκλοφωσφαμίδη PO και λιγότερο τοξική

   Χλωραμβουκίλη

0.1 mg/kg/24ωρο

   Εναλλακτικά στη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη

   Αζαθειοπρίνη

2–4 mg/kg/24ωρο

Λιγότερο τοξική και πιθανώς λιγότερο αποτελεσματική από την κυκλοφωσφαμίδη

   Μεθοτρεξάτη

15–25 mg/εβδ. PO

   Λιγότερο αποτελεσματική, αλλά συχνά χρησιμοποιείται μετά από θεραπεία 1-2 ετών με ισχυρότερους παράγοντες

   Πλασμαφαίρεση

 

   Δεν έχει αποδεδειγμένο όφελος

   IVIg

 

   Αποδεδειγμένο όφελος σε αγγειΐτιδα συνδεόμενη με λοίμωξη από παρβοϊό Β19 - πιθανό σε άλλες

   Μονοκλωνικά αντισώματα

 

Περιορισμένη εμπειρία

   Ιντερφερόνη-α

 

Χρησιμοποιείται σε αγγειΐτιδα δευτεροπαθώς σε ηπατίτιδα Β

Ανοσοαπορρόφηση

 

Ερευνητική

2.2.13.1   ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

Ναπροξένη 10-20 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid(όχι >1 gr/24 ωρο).

Ιμπουπροφαίνη 20-40 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις qid(όχι >2.4 gr /24ωρο).

2.2.13.2   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Ενδείκνυνται στους περισσότερους ασθενείς με PAN. Εχουν μειώσει την θνητότητα από 50% σε 20% και αυξήσει την 10ετή επιβίωση σε 83% (Fauci AS et al, 1979; Genereau T et al, 1994; Guillevin L et al, 1995b; Guillevin L and Lhote F, 1998; Mandell BF and Hoffman GS, 1999).

Πρεδνιζόνη.Βελτιώνει το προσδόκιμο της επιβίωσης και μειώνει την συχνότητα της υπέρτασης και της νεφρικής προσβολής (Sack M et al, 1975; Furlong TJ et al, 1987).

ΔΟΣΗ : 1-2 mg/kg/24ωρο per osΧ 4-8 εβδομάδες.

Μετά την ύφεση της νόσου, η δόση μειώνεται προοδευτικά ως εξής :

  • 1 mg/kg/24ωρο σε μίαν εφάπαξ καθημερινή δόση Χ 1 μήνα
  • Μείωση κατά 5-10 mg κάθε 2-4 εβδομάδες Χ 1- 2 μήνες, μέχρι να φθάσει τα 15-20 mg/24ωρο
  • Μείωση κατά 1-2 mg/24ωρο κάθε 1-2 εβδομάδες Χ 1-2 μήνες.

Ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, σε περιπτώσεις κεραυνοβόλου αγγειΐτιδας (Leavitt RY and Fauci AS, 1986b).

ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 30 mg/kg/δόση σε διάστημα 60 min (όχι >1.000 mg/δόση).  Επανάληψη καθημερινά Χ 1-3 συνεχείς ημέρες, ανάλογα με την ανταπόκριση

2.2.13.3   ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις αποτυχίας των κορτικοειδών και είναι οι παράγοντες εκλογής σε ασθενείς με βαριά νόσο. Χρησιμοποιείται συνήθως η κυκλοφωσφαμίδη, αν και η χλωραμβουκίλη μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική, αλλά περισσότερο τοξική. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες χορηγούνται συνήθως επί 1-2 χρόνια.

ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ. Βοηθά στον έλεγχο της νόσου και μειώνει την συχνότητατων των υποτροπών.

Κυκλοφωσφαμίδη per os: 1-2 mg/kg/24ωροper os(όχι>150 mg). Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν δόσεις έως 4 mg/kg/24ωρο για μικρό χρονικό διάστημα

Ενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαμίδης :

  • Μπορούν να γίνουν εναλλακτικά στη θέση της κυκλοφωσφαμίδης per os
  • Είναι λιγότερο τοξικές και πιθανώς εξίσου αποτελεσματικές με την κυκλοφωσφαμίδη per os (Fort JG and Abruzzo JL, 1988)
  • Ενδείκνυνται πιθανώς περισσότερο στους βαρύτερους τύπους της νόσου, με ανευρύσματα των κοιλιακών και μεσεντέριων αρτηριών (Fauci AS et al, 1979)
  • Δοσολογικό σχήμα : 10-15 mg/kg/μήνα

ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ (1-3 mg/kg/24ωροper os).

ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ : Ενδείκνυται σε ασθενείς με PAN ανθεκτική στη θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή (Boehm I and Bauer R, 2000; Schartz NE et al, 2001).

Δοσολογικά σχήματα :

  • 0.3 mg/kg per os/SQ/εβδ., τιτλοποιημένη προς τα πάνω έως 1 mg/kg/εβδ. (μέγιστη δόση 3 mg, αν και μεγαλύτερες δόσεις (50 mg) έχουν χρησιμοποιηθεί για μικρό χρονικό διάστημα) ή 10-20 mg/m2.
  • 25 mg/εβδ. IV Χ 6 εβδομάδες και τιτλοποίηση ανάλογα με την ανταπόκριση (Boehm I and Bauer R, 2000; Schartz NE et al, 2001).

ΣΟΥΛΦΑΜΕΘΟΞΑΖΟΛΗ - ΤΡΙΜΕΘΟΠΡΙΜΗ : Για προφύλαξη από λοιμώξεις απόPneumocystis carinii.

  • Δοσολογικό σχήμα : 5-10 mg/kg/24ωρο ή 150 mg/m2/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid3 φορές/εβδομάδα (όχι >320 mg τριμεθοπρίμης ημερησίως)

2.2.13.4   ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη

  • Ενδείκνυταισε βαριές περιπτώσεις ανθεκτικές στη συμβατική αγωγή (κορτικοειδή ή/και κυτταροστατικά).
  • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά με PAN μετά την αποτυχία των κορτικοειδών και πριν από την θεραπεία με κυτταροστατικά (Gedalia A et al, 1995)
  • Δοσολογικό σχήμα : 2 g/kg σε βραδεία ΕΦ έγχυση σε διάστημα 10-12 ωρών

Πλασμαφαίρεση με/ή χωρίς αιμοδιύλιση

  • Συνιστάται σε βαριές περιπτώσεις ανθεκτικές στη συμβατική αγωγή (κορτικοειδή ή/και κυτταροστατικά) ή/και απειλητικές για την ζωή.
  • Δεν φαίνεται να έχει αποτέλεσμα, εκτός εάν συνυπάρχει λοίμωξη από ιό της ηπατίτιδας Β(Hunder GG et al, 1990)

Μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων, σε περιπτώσεις ανθεκτικές σε όλες τις παραπάνω θεραπείες.

2.2.13.5   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος εξαρτάται από το είδος των προσβληθέντων οργάνων και από την βαρύτητα και ένταση της νόσου (Mocan H et al, 1998).

Βάση της θεραπείας της PAN είναι τα κορτικοειδή και τα ανοσοκατασταλτικά. Γενικά, οι διάφορες θεραπείες καταστέλλουν τον πυρετό, εξαφανίζουν τα υποδόρια οζίδια και ελαττώνουν τον κοιλιακό πόνο πριν υποχωρήσουν τα νεφρικά και υπερτασικά συμπτώματα (Minkowitz G et al, 1991; Genereau T et al, 1994; Guillevin L et al, 1995b; Guillevin L and Lhote F, 1998).

Η βαρύτητα και έκβαση της PAN εξαρτώνται από τους εξής παράγοντες (5-Factor Score) (FFS) (Guillevin L et al, 1996):

  1. Πρωτεϊνουρία >1 gr/24ωρο
  2. Νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη >140 μmol/L)
  3. Μυοκαρδιοπάθεια
  4. Γαστρεντερικές εκδηλώσεις
  5. Προσβολή του ΚΝΣ

Εάν κανένα από τα κριτήρια αυτά δεν πληρούνται (FFS=0), η 5ετής θνητότητα είναι 12%. Εάν υπάρχει 1 από τα κριτήρια (FFS=1) η θνητότητα ανέρχεται σε 26%; εάν υπάρχουν 2 κριτήρια (FFS>2), σε 46%. Επιπρόσθετα με τους παράγοντες αυτούς, η ηλικία >50 ετών και η απώλεια βάρους >10% συνδέονται επίσης με πτωχή πρόγνωση (GuillevinL et al, 1996).

Σε ασθενείς με FFS=1, η προσθήκη κυτταροστατικών βελτιώνει την επιβίωση. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορεί να παραμείνουν σε ύφεση με μικρές δόσεις κορτικοειδών για διάστημα 3-6 μηνών (Kim LH, 2001).

Οι ασθενείς χωρίς πτωχούς προγνωστικούς δείκτες (FFS=0) ή με ήπια και σταθερή προσβολή των μεγάλων αγγείων (αρθραλγίες, αναιμία, σχετικά φυσιολογική νεφρική λειτουργία) μπορούν να θεραπευθούν αρχικά με πρεδνιζόνη per os σε δόση 1 mg/kg/24ωρο.

Η βελτίωση εμφανίζεται συνήθως μέσα στους 3 πρώτους μήνες της θεραπείας (Frohnert PP and Sheps SG, 1967; Leib ES et al, 1979). Οταν η νόσος βελτιωθεί και η ΤΚΕ επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια (συνήθως μέσα σε ένα μήνα), η κορτιζόνη αρχίζει προοδευτικά να μειώνεται. Εάν δεν προκύψουν υποτροπές, μπορεί να διακοπεί μετά από 9-12 μήνες.

Σε ασθενείς με σοβαρή συστηματική νόσο, αντι της πρεδνιζόνης per os, μπορούν να γίνουν ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης Χ 1-3 συνεχείς ημέρες.

Στους ασθενείς που έχουν πτωχούς προγνωστικούς δείκτες (FFS >0), δεν ανταποκρίνονται ή αναπτύσσουν επιπλοκές στα κορτικοειδή ή έχουν εξαρχής βαρύτερη νόσο (νεφρική ανεπάρκεια, ισχαιμία μεσεντέριας αρτηρίας, πολλαπλή μονονευρίτιδα) χορηγείται κυκλοφωσφαμίδη per os ή σε ενδοφλέβιες ώσεις σε συνδυασμό με κορτικοειδή, σε σχήμα παρόμοιο με το χρησιμοποιούμενο στην κοκκιωμάτωση Wegener.

Ο συνδυασμός της πρεδνιζόνης με κυκλοφωσφαμίδη βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με βαρύτερη νόσο, συγκριτικά με την πρεδνιζόνη μόνη της (Gayraud M et al, 2001). Η ενδοφλέβια χορηγούμενη κυκλοφωσφαμίδη προτιμάται της per os, γιατί βελτιώνει ταχύτερα την νόσο και είναι λιγότερο τοξική.

Εάν η θεραπεία έχει αρχίσει με ενδοφλέβιες ώσεις, μπορεί να συνεχισθεί με κυκλοφωσφαμίδη per os εάν η νόσος δεν ελέγχεται ή υποτροπιάζει μέσα στους 6 πρώτους μήνες της θεραπείας με ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (Guillevin L et al, 1995b).

Η πρεδνιζόνη χορηγείται σε δόση 1 mg/kg/24ωρο επί 1-2 μήνες και στη συνέχεια μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα 4-6 μηνών. Στο διάστημα αυτό μπορεί να χορηγηθεί καθημερινά ή κάθε 2η ημέρα.

Το 1ο εξάμηνο της θεραπείας ο ασθενής παρακολουθείται με προσοχή, τόσο κλινικά όσο και εργαστηριακά, για ενδείξεις τοξικότητας από την φαρμακευτική αγωγή ή υποτροπής της νόσου. Μετά το 1ο 6μηνο, σκοπός της θεραπείας είναι ο ασθενής να είναι σε ύφεση (χωρίς ενεργό νόσο) και να παίρνει μικρές δόσεις ή καθόλου κορτικοειδή.

Η θεραπεία με κορτικοειδή και κυκλοφωσφαμίδη διαρκεί συνήθως 1 χρόνο (Guillevin L, 1999). Μετά, η κυκλοφωσφαμίδη μειώνεται και αποσύρεται προοδευτικά σε διάστημα 3-6 μηνών. Εάν επιτευχθεί ύφεση με την κυκλοφωσφαμίδη, μπορεί να χορηγηθεί αζαθειοπρίνη σε δόσεις συντήρησης, αν και οι ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης προκαλούν συχνότερα ύφεση από την αζαθειοπρίνη.

Σε ηπιότερες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί μεθοτρεξάτη. Σε ανθεκτικές, IVIG, αναστολείς του TNF ή πλασμαφαίρεση. Σε ασθενείς με σοβαρή νεανική PAN ανθεκτική στην συμβατική θεραπεία, οι IVIG μπορούν να χορηγηθούν σε δόση 1 g/kg/24ωρο επί 2 συνεχείς ημέρες σε συνδυασμό με ασπιρίνη και πενικιλλίνη 300 mg 2 φορές ημερησίως. Η πλασμαφαίρεση δεν συνιστάται σαν 1ης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα χωρίς λοίμωξη από HBV. Σε περιπτώσεις ανθεκτικές σε όλες τις παραπάνω θεραπείες μπορεί να γίνει μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων.

2.2.13.6   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η υπέρταση συνήθως είναι αποτέλεσμα ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από την ισχαιμία (Stockigt JR et al, 1979). Οι αναστολείς του ΜΕΑ είναι συνήθως αποτελεσματικοί στις περιπτώσεις αυτές, αλλά μπορεί να επιδεινώσουν την νεφρική λειτουργία επειδή καταργούν την δράση της αγγειοτενσίνης ΙΙ στην αυτορύθμιση και διατήρηση της σπειραματικής διήθησης (Coruzzi P and Novarini A, 1992). Εάν οι αναστολείς του ΜΕΑ προκαλέσουν σημαντική αύξηση της κρεατινίνης του ορού, μπορεί να χορηγηθούν άλλοι αντιϋπερτασικοί παράγοντες (όπως οι αναστολείς της διόδου του ασβεστίου) (Coruzzi P and Novarini A, 1992).

2.2.13.7   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΖΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ HB

Σε ασθενείς με χρόνια ενεργό ηπατίτιδα Β, τα κορτικοειδή και τα ανοσοκατασταλτικά έχουν βλαπτικές επιπτώσεις και αυξάνουν την αναπαραγωγή του ιού, γι΄αυτό και χορηγούνται σε συνδυασμό με αντι-ιογενή φάρμακα (βιδαραβίνη, IFN-α-2b). Η αντι-ιογενής θεραπεία μπορεί να διακοπεί μετά από 3 μήνες.

Τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται αρχικά για να θέσουν ταχέως υπό έλεγχο τις σοβαρότερες απειλητικές για την ζωή εκδηλώσεις της οζώδους πολυαρτηρίτιδας, οι οποίες είναι συχνές στη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της νόσου. Μετά, μπορεί να γίνει πλασμαφαίρεση για να τεθεί η νόσος υπό έλεγχο.

2.2.14   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της PAN ποικίλλει από ατόμου σε άτομο. Μερικοί ασθενείς έχουν ταχέως εξελισσόμενη προοδευτική νόσο, η οποία καταλήγει κακώς μέσα σε μερικές ημέρες ή εβδομάδες, ενώ άλλοι έχουν περισσότερο υποξεία νόσο. Αλλοτε τα συμπτώματα υποχωρούν και υποτροπιάζουν, οδηγώντας σε χρόνια αναπηρία, ή υποχωρούν πλήρως χωρίς καμμιά σχεδόν θεραπεία.

Η συχνότητα θανάτου, ακόμα και παρά την επιθετική θεραπεία, προσεγγίζει το 20-30%. Οι ασθενείς με πολυαρτηρίτιδα που δεν θεραπεύονται έχουν πτωχή πρόγνωση (ετήσια και 5ετής επιβίωση, 50% και 13%, αντίστοιχα) (BalowJE, 1985; Frohnert PP and Sheps SG, 1996). Η θεραπεία έχει βελτιώσει σημαντικά την έκβαση, αυξάνοντας την 5ετή επιβίωση στο 80% (Gayraud M et al, 2001).

Η νεφρική ανεπάρκεια και τα μεσεντέρια, καρδιακά ή εγκεφαλικά έμφρακτα είναι οι κυριότερες αιτίες θανάτου. Μερικές από τις επιπλοκές αυτές παρατηρούνται όταν η νόσος είναι κλινικά ανενεργός, δεδομένου ότι η επούλωση των φλεγμαινόντων αγγείων οδηγεί σε προοδευτική στένωση του αγγειακού αυλού και αρτηριοσκλήρυνση. Οι περισσότεροι θάνατοι παρατηρούνται μέσα στους 18 πρώτους μήνες από της έναρξης της νόσου, ενώ η επιβίωση είναι καλύτερη σε ασθενείς με περιορισμένη οργανική προσβολή.

Η νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη πλάσματος >1.58 mg/dL(140 µmol/L) και η προσ-βολή του ΓΕΣ είναι οι σημαντικότεροι ανάστροφοι προγνωστικοί παράγοντες (Guillevin L et al, 1996). Η νεφρική λειτουργία μπορεί να βελτιωθεί ακόμα και σε ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται αιμοκάθαρση (HindCRetal, 1983) ή ήδη αιμοδιυλίζονται (Nissenson AR and Port FK, 1990).

Οι ασθενείς που έχουν ύφεση της νόσου με την θεραπεία συνήθως δεν παρουσιάζουν υποτροπή της αγγειΐτιδας (Guillevin L et al, 1996; Guillevin L, 1999). Οι ασθενείς με HBV- σχετιζόμενη PAN φαίνεται ότι ανταποκρίνονται καλύτερα στην αντι-ιογενή θεραπεία (συνήθως IFN-α), δεδομένου ότι τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να αυξήσουν την αναπαραγωγή του ιού. Η IFN-α μπορεί επίσης να βελτιώσει ασθενείς με PANσυνδεόμενη με λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων (Carpenter MT and West SG, 1994).

2.2.15   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ

Η μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα χαρακτηρίζεται από μεγάλη συχνότητα νεφρικής προσβολής, γι΄αυτό και όλοι οι ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα θεωρούνται ότι έχουν πτωχούς προγνωστικούς παράγοντες και πρέπει να θεραπεύονται με μεγάλες δόσεις κορτικοειδών και κυκλοφωσφαμίδη.

Οι ενδοφλέβιες ώσεις κυκλοφωσφαμίδης προκαλούν ύφεση συχνότερα από την αζαθειοπρίνη. Εφ΄όσον επιτευχθεί ύφεση με τις ώσεις κυκλοφωσφαμίδης, η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί με αζαθειοπρίνη.

Η πλασμαφαίρεση ενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη >500 μmol/L), αιμοδιϋλιζόμενους ή με πνευμονική αιμορραγία. Σε ασθενείς ανθεκτικούς στις παραπάνω θεραπείες μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG).



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες