Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Ενημερωτικές εκπομπές

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Μύθοι και Αλήθειες
See video
Βότανα - Φυσικές ουσίες
See video
Τι είναι ο Ρευματολόγος
See video
Πόνοι στις αρθρώσεις
See video
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
See video
Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα;
See video
Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια
See video

Οζώδες ερύθημα

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ : «Η κορυφή του παγόβουνου»

Τι είναι το οζώδες ερύθημα ; 

Μερικοί συνάνθρωποί μας έχουν την ατυχία να βγάλουν, έτσι, ξαφνικά, στα καλά καθούμενα, κατακόκκινα, ευαίσθητα ή επώδυνα οζίδια («γρομπαλάκια») ή πλάκες κάτω από δέρμα, κυρίως στην πρόσθια (εκτατική) επιφάνεια των κάτω άκρων, αλλά και του αντιβραχίου και των μηρών, και στον κορμόΤα οζίδια αυτά δεν εξελκώνονται και συνήθως εξαφανίζονται τελείως, χωρίς να αφήσουν ουλή, αλλά συχνά ξαναεμφανίζονται. 

Αυτό είναι, πάνω – κάτω, το περίφημο «οζώδες ερύθημα» (Αγγλιστί : erythema nodosum).

Συνήθως, 1-3 εβδομάδες πριν από την εμφάνιση του οζώδους ερυθήματος και ανεξάρτητα από την αιτιολογία του, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν πολυαρθραλγίες με/ή χωρίς αρθρίτιδα, απώλεια βάρους, χαμηλόβαθμο πυρετό, βήχα και κακουχία. Οι αρθραλγίες μπορεί να επιμείνουν έως 2 χρόνια μετά την ύφεση των δερματικών αλλοιώσεων.

Που οφείλεται το οζώδες ερύθημα ;

Το οζώδες ερύθημα, από πλευράς αιτιολογίας, είναι ιδιοπαθές (δηλ. άγνωστης αρχής), αλλά συχνά είναι η πρώτη εκδήλωση πολλών και διαφόρων συστηματικών νοσημάτων, όπως λοιμώξεις (κυρίως φυματίωση), σαρκοείδωση, ρευματικά νοσήματα, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, φάρμακα, αυτοάνοσα νοσήματα, κύηση και κακοήθη νοσήματα, και πολλά άλλα.

  

Το οζώδες ερύθημα είναι σαν το ...παγόβουνο : Μπορεί να φαίνεται "φτωχικό" απ' έξω, από κάτω όμως κρύβει όλη του την μεγαλοπρέπεια...

Ποιο είναι το συχνότερο αίτιο του οζώδους ερυθήματος ; 

Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας του οζώδους ερυθήματος στα παιδιά φαίνεται ότι είναι οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, ενώ στους ενήλικες, το συχνότερο αίτιο είναι φάρμακα, η σαρκοείδωση, αυτοάνοσα νοσήματα και οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες.

Στην Ευρώπη και την Βόρεια Αμερική, η κύρια αιτία του οζώδους ερυθήματος είναι η σαρκοείδωση, ενώ οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με την φυματίωση απαντάται ακόμα σε διάφορες χώρες, όπου η φυματίωση ζεί και βασιλεύει.

Λέπρα (οζώδες ερύθημα της λέπρας)   

Ένας ιδιαίτερος τύπος οζώδους ερυθήματος, το οζώδες ερύθημα της λέπρας(erythema nodosum leprosum; ENL) παρατηρείται σε άτομα που πάσχουν από λέπρα και πιθανώς αποτελεί ανοσοσύμπλεγμα ή αντίδραση υπερευαισθησίας.

Πάντως, σε αντίθεση με το τυπικό οζώδες ερύθημα, οι δερματικές αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος της λέπρας συχνά σχηματίζουν φλύκταινες και έλκη.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/923-4_default.jpg

Οζώδες ερύθημα λέπρας (erythema nodosum leprosum)

Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα

Το οζώδες ερύθημα σχετίζεται με προηγηθέν επεισόδιο λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ιδιαίτερα στα παιδιά και τους νέους ενήλικες.

Συνήθως οι δερματικές αλλοιώσεις εμφανίζονται 2-3 εβδομάδες με την λοίμωξη του φάρυγγα και συνοδεύονται από αύξηση των τίτλων της ASO.

Σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα δευτεροπαθώς σε στρεπτοκοκκικές λοιώξεις συχνά η ενδοδερμική δοκιμασία σε στρεπτοκοκκικά αντιγόνα είναι θετική αν και, όταν τα υποδόρια οζίδια εμφανισθούν, οι καλλιέργειες του φαρυγγικού επιχρίσματος συνήθως δεν δείχνουν μικροοργανισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΗ :

  • Σε κάθε άρρωστο με οζώδες ερύθημα πρέπει να γίνονται καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α, ASO και PCR. 
  • Η ASO πρέπει να εξετάζεται στο χρόνο της διάγνωσης και να επαναλαμβάνεται μετά από 4 εβδομάδες.

Φυματίωση

Σήμερα, η φυματίωση είναι ασυνήθιστος αιτιολογικός παράγοντας οζώδους ερυθήματος. Οι περιπτώσεις αυτές παρατηρούνται κυρίως στα παιδιά και οι δερματικές αλλοιώσεις συνήθως δείχνουν ότι υπάρχει πρωτοπαθής πνευμονική λοίμωξη και συνδέονται με θετική δοκιμασία Mantoux

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ : 

  • Οι περισσότεροι ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με φυματίωση έχουν πρωτοπαθή λοίμωξη με πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν φυσιολογική απλή ακτινογραφία θώρακα και αρνητική Mantoux.
  • Γι’ αυτό και οι ασθενείς που μπορεί να εκτεθούν σε φυματίωση πρέπει να παρακολουθούνται επί αρκετούς μήνες μήπως εμφανίσουν ακτινολογικά σημεία φυματίωσης ή θετική Mantoux.
  • Σε όλους τους ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με πιθανή φυματίωση συνιστάται Mantoux, απλή ακτινογραφία θώρακα και εξέταση των πτυέλων για οξεάντοχους βακίλλους, και καλλιέργειες υλικού από την πρωτοπαθή εστία για μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια, δεδομένου ότι μερικά άτυπα μυκοβακτηρίδια συνδέονται με οζώδες ερύθημα.

Σαρκοείδωση

Η σαρκοείδωση είναι ένα από τα συχνότερα αίτια και το 1/4 όλων των αιτίων οζώδους ερυθήματος. Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα είναι συνήθως γυναίκες, έχουν θετικό HLA -DR3 και προσβολή πολλών αρθρώσεων.

Ο συνδυασμός σαρκοείδωσης με πυλαία λεμφαδενοπάθεια, οξεία πολυαρθρίτιδα και οζώδες ερύθημα ονομάζεται σύνδρομο Löfgren. 

Σύνδρομο Lofgren (οζώδες ερύθημα, πυλαία λεμφαδενοπάθεια)

Το σύνδρομο Löfgren παρουσιάζεται συνήθως ξαφνικά, αλλά έχει καλή πρόγνωση και εξαφανίζεται μετά από 6-8 εβδομάδες, ενώ η σαρκοείδωση έχει συνήθως χρόνια και προοδευτική διαδρομή. Ακόμα, στο σύνδρομο Lofgren, το οζώδες ερύθημα εξαφανίζεται συνήθως μετά από μερικές εβδομάδες έως μήνες.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Αρθρίτιδα ποδοκνημικών ή ραγοειδίτιδα σε ασθενείς σε έναν άρρωστο με οζώδες ερύθημα και πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι ισχυρή ένδειξη σαρκοείδωσης.

Κακοήθη νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα δείχνει ότι ο άρρωστός μας μπορεί να κρύβει από κάτω ένα κακόηθες νόσημα, συχνότερα λέμφωμα ή λευχαιμία. Αλλα σπάνια, κακοήθη νοσήματα συνδεόμενα με οζώδες ερύθημα, είναι οι καρκινοειδείς όγκοι, οι καρκίνοι του παγκρέατος και οι ορθοκολικοί καρκίνοι.

Σε αντίθεση με το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα, το οποίο μπορεί να υποτροπιάζει, τα επίμονα ή υποτροπιάζοντα, παρόμοια με οζώδες ερύθημα, εξανθήματα δείχνουν ότι ο άρρωστος μπορεί να έχει HL ή NHL και πιθανώς λέμφωμα από Τ-κύτταρα.

Το οζώδες ερύθημα μπορεί ακόμα να χρησιμεύσει σαν δείκτης ενεργότητας του υποκείμενου κακοήθους νοσήματος, Π.χ. σε ασθενείς με ιστορικό νόσου του Hodgkin, η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος δείχνει υποτροπή της βασικής νόσου.

Γαστρεντερικά νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα είναι συχνό σε αρρώστους με βακτηριδιακή γαστρεντερίτιδα, νόσο του Whipple, παγκρεατίτιδα και φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ιδιαίτερα νόσο του Crohn).  

Οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα που συνοδεύει τις φλεγμονώδεις εντεροπάθειες έχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν εξω-εντερικές εκδηλώσεις, όπως προσβολή των οφθαλμών, γαγγραινώδες πυόδερμα και αρθρίτιδα. Σε μερικές περιπτώσεις το οζώδες ερύθημα προηγείται των γαστρεντερικών συμπτωμάτων της φλεγμονώδους εντεροπάθειας.

Ρευματικά νοσήματα

Το οζώδες ερύθημα, μολονότι πολλοί κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι «ανήκει» στον Ρευματολόγο, είναι σπάνιο στα ρευματικά νοσήματα, αν και γενικά πιστεύεται ότι είναι συχνό στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Οζώδες ερύθημα (κέντρο) σε ασθενή με σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet

Ρευματικά νοσήματα συνδεόμενα με οζώδες ερύθημα (περιγραφές περιπτώσεων) :

  • Σύνδρομο Sjögren
  • Νόσος Still των ενηλίκων
  • Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Ερυθηματώδης λύκος
  • Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων
  • Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet
  • Σύνδρομο παρόμοιο με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο οφειλόμενο σε ανεπάρκεια του C4
  • Αρτηρίτιδα Takayasu
  • Σύνδρομο Reiter
  • Κοκκιωμάτωση Wegener

Χαρακτηριστικά, στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet οι δερματικές αλλοιώσεις του «οζώδους ερυθήματος», μολονότι οπτικά θυμίζουν κλασικό οζώδες ερύθημα, συχνά ιστολογικά διαφέρουν από τις αλλοιώσεις του κλασικού οζώδους ερυθήματος γιατί, εκτός από λοβιώδη υποδερματίτιδα, περιέχουν λεμφοκυτταρικές, ουδετεροφιλικές ή ιστιοκυτταρικές διηθήσεις συνδεόμενες με αγγειιτιδικές αλλοιώσεις τύπουφλεβίτιδας ή φλεβιδίτιδας.

Ενδοκρινικά – ορμονικά αίτια

Το οζώδες ερύθημα είναι συχνό και στις εγκύους και σε γυναίκες που παίρνουν ντισυλληπτικά που περιέχουν οιστρογόνα και προγεστερόνη. 

Φάρμακα

Ορισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα τα αντισυλληπτικά per os, οι σουλφαμίδες και τα αντιβιοτικά είναι συχνά αίτια οζώδους ερυθήματος. Τα ΜΣΑΦ επίσης συνδέονται με οχθώδες ερύθημα, αν και ο ρόλος τους είναι αμφιλεγόμενος, δοθέντος ότι γενικά χορηγούνται στην πρόδρομη φάση του οζώδους ερυθήματος.

Εργαστηριακά ευρήματα

  • Αύξηση ΤΚΕ και CRP. Στο 15-40% των περιπτώσεων, η ΤΚΕ είναι φυσιολογική
  • Φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια
  • Αρνητικό Ra test
  • Παροδική αύξηση της α2-σφαιρίνης.
  • Αύξηση τίτλων αντιστρεπτολυσίνης (ASO) (σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα συνδεόμενο με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα)

Ιστολογικά ευρήματα

Ιστολογικά, το οζώδες ερύθημα αποτελεί στην ουσία μία υποδερματίτιδα (panniculitis), η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των διαφραγμάτων του υποδόριου λιπώδους ιστού, συνήθως χωρίς συνδεόμενη αγγειίτιδα, αν και σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκονται φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των μικρών αγγείων.

Πως γίνεται η διάγνωση του οζώδους ερυθήματος ;

Η διάγνωση του οζώδες ερυθήματος γίνεται συνήθως κλινικά. Η βιοψία χρειάζεται μόνο σε περιπτώσεις που οι δερματικές αλλοιώσεις δεν εντοπίζονται στις κνήμες, επιμένουν πάνω από 6-8 εβδομάδες ή έχουν εξελκωθεί.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται σε ασθενείς με οζώδες ερύθημα ;

  • Γενική αίματος
  • Δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP)
  • Ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT)
  • γGT-αλκαλική φωσφατάση
  • Χολερυθρίνη
  • Λευκώματα
  • Ουρία – κρεατινίνη
  • Καρκινικοί δείκτες
  • SACE (μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης – για σαρκοείδωση)
  • ASTO, επαναλαμβανόμενη μετά από 2-4 εβδομάδες
  • Ανίχνευση μικροβιακού αντιγόνου (Strep test)
  • Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος για στρεπτόκοκκο ομάδας Α
  • PCR
  • Καλλιέργεια κοπράνων και εξέταση για αυγά και παράσιτα, σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα (για πιθανή φλεγμονώδη εντεροπάθεια )
  • Απλή ακτινογραφία θώρακα (για να αποκλεισθούν πυλαία λεμφαδενοπάθεια, φυματίωση, πνευμονική σαρκοείδωση ή μυκητιασικές λοιμώξεις)
  • Δερμοαντίδραση Mantoux (για φυματίωση
  • Βιοψία (εάν υπάρχει διαγνωστική δυσκολία). 

Διαφορική διάγνωση

Μεταναστευτικό οζώδες ερύθημα

Είναι επίμονο, αλλά προκαλεί ελάχιστα συμπτώματα και χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρους όζους, οι οποίοι μεταναστεύουν φυγοκεντρικά.

Οζώδης αγγειίτιδα (nodular vasculitis; erythema induratum)

Η κύρια αιτία της οζώδους αγγειίτιδας είναι η πρωτοπαθής φυματίωση (erythema induratum ή νόσος του Bazin). Η οζώδης αγγειίτιδα πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε ασθενείς με φλεγμονώδη οζίδια, εντοπιζόμενα στις κνήμες που διαρκούν λιγότερο από 8 εβδομάδες.

http://dermapress.files.wordpress.com/2011/11/nodular-vasculitis2.jpg?w=450&h=285

http://www.dermaamin.com/site/images/histo-pic/n/nodular-vasculitis/nodular-vasculitis9.jpg

Erythema induratum

Η οζώδης αγγειίτιδα όμως συνήθως εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια των κνημών, είναι περισσότερο επιρρεπής σε έλκωση και υποτροπιάζει συχνότερα, συγκριτικά με το οζώδες ερύθημα. Πάντως, οι κλινικές εκδηλώσεις των 2 αυτών καταστάσεων μπορεί να επικαλύπτονται σημαντικά μεταξύ τους.

Υποξεία οζώδης μεταναστευτική υποδερματίτιδα

Χαρακτηρίζεται από όζους στις κνήμες οι οποίοι μπορεί να συνενώνονται σε πλάκες διαμέτρου έως 20 cm.

Χρόνιο οζώδες ερύθημα

Μπορεί να ενωθεί και να σχηματίσει μεγαλύτερες πλάκες επίσης, αν και αυτές φλεγμαίνουν λιγότερο από τις αλλοιώσεις του οζώδους ερυθήματος .

Πρόγνωση

Το οζώδες ερύθημα συνήθως αυτοπεριορίζεται ή περνάει με την θεραπεία του υποκείμενου νοσήματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ - ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Συνηθισμένο φαινόμενο στη καθημέρα πράξη είναι ο άνθρωπος με αυτό που φαίνεται ως «οζώδες ερύθημα» να παραπέμπεται, χωρίς δεύτερη σκέψη, από τους κλινικούς γιατρούς, συνήθως Παθολόγους, στο Ρευματολόγο επειδή υπάρχει η εντύπωση ότι «ανήκει» σ’ αυτόν.

Η αρθρίτιδα φταίει γι' αυτό (;)...

Το «μπαλάκι» αυτό γίνεται επειδή η αρθρίτιδα που συνοδεύει συχνά το οζώδες ερύθημα, ιδιαίτερα στην περιοχή των ποδοκνημικών, δίνει την εντύπωση στον άπειρο γιατρό ότι ο άρρωστος έχει κάποιο ρευματικό νόσημα, αγνοώντας ότι η αρθρίτιδα αυτή είναι μέσα στα πλαίσια του βασικού νοσήματος, δηλ. του οζώδους ερυθήματος.

Κάντε μια στοιχειώδη διαφορική διάγνωση

Προτού λοιπόν στείλετε τον άρρωστο με οζώδες ερύθημα αδιάβαστο στο Ρευματολόγο για τα περαιτέρω πρέπει, αγαπητοί συνάδελφοι, να κάνετε μια στοιχειώδη διαφορική διάγνωση, δηλ. να βάλετε κάτω τα αίτια που συνδέονται ή προκαλούν οζώδες ερύθημα και να βρείτε αυτό που ταιριάζει περισσότερο με την εικόνα του αρώστου σας.

Είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού

Μην ξεχνάτε ότι το ιδιοπαθές οζώδες ερύθημα είναι διάγνωση «εξ αποκλεισμού», πρέπει δηλ. να αποκλείσουμε όλα τα αίτια που προκαλούν οζώδες ερύθημα για να καταλήξουμε στη διάγνωση αυτή.

Ξεπεράστε την προκατάληψη ότι «ανήκει» στο Ρευματολόγο

Ακόμα, πρέπει να γνωρίζετε ότι οι ρευματικές παθήσεις μπαίνουν τελευταίες στη μακροσκελή λίστα των αιτίων που συνδέονται με οζώδες ερύθημα. 

Το πρώτο και κύριο αίτιο που πρέπει να μπαίνει στη σκέψη, όπως ήδη είπαμε, είναι η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και ακολουθούν η φυματίωση και η σαρκοείδωση. Από τα ρευματικά νοσήματα, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet συνδέεται συχνότερα με οζώδες ερύθημα, αλλά είναι πολύ σπάνιο νόσημα. 

Τα περισσότερα από τα υπόλοιπα νοσήματα που συνδέονται με οζώδες ερύθημα πρέπει να μπαίνουν στη διαφορική διάγνωση με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση σε συνδυασμό με τις κατάλληλες παρακλινικές εξετάσεις.

Παρακολουθήστε τον άρρωστό σας...

Πάντως, πολλοί άρρωστοι χρειάζονται μακροχρόνια κλινική παρακολούθηση για να αποκλεισθούν διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως π.χ. οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, η πρωτοπαθής φυματίωση, τα λεμφώματα, το σύνδρομο Αδαμαντιάδη–Behcet, κ.ά. δεδομένου ότι το οζώδες ερύθημα μπορεί να προηγείται των άλλων εκδηλώσεων των νοσημάτων αυτών επί πολλούς μήνες ή και χρόνια.

           Οζώδες ερύθημα : Η κορυφή του παγόβουνου

 

Παγόβουνο (οζώδες ερύθημα) : Δεν είναι αυτό που φαίνεται : Από κάτω του κρύβει πολλές εκπλήξεις... 



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες