ΕΝΕΣΙΜΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

1. ΕΝΕΣΕΙΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ - ΟΖΟΝΤΟΣ

Σε μία τυφλή, πολυκεντρική μελέτη, 60 ασθενείς με δισκοκήλη της ΟΜΣΣ που δέχθηκαν παρασπονδυλικές ενέσεις ενός μείγματος οξυγόνου με όζον (3 ενέσεις/εβδομάδα επί 5 εβδ.), είχαν μεγαλύτερη ανακούφιση μετά από 6 μήνες από τον πόνο από τους ασθενείς που έκαναν ψευδο-θεραπεία (61% versus 33%) [Paoloni M et al, 2009].

Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A, et al. Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation: a multicenter, randomized, double-blind, clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1337.

2. ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

Εχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ριζοπάθεια, σπονδυλική στένωση και μη ειδική οσφυαλγία για τον έλεγχο του πόνου.

Αποτελέσματα μελετών

Μπορεί να ανακουφίσουν βραχυπρόθεσμα μερικούς ασθενείς με ισχιαλγία.

Δεν έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία και δεν είναι γνωστό κατά πόσον είναι περισσότερο αποτελεσματικές από τα συστηματικά κορτικοστεροειδή.

Δεν φαίνεται να μειώνουν την συχνότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Ανακουφίζουν βραχυπρόθεσμα από τον πόνο σε ασθενείς με ριζοπάθεια οφειλόμενη σε δισκοκήλη [Pinto RZ et al, 2012].

Οι εγχύσεις φυσιολογικού ορού στις αποφυσιακές αρθρώσεις δεν πλεονεκτούν των ενέσεων με κορτικοστεροειδή.

Δεν βελτιώνουν τον πόνο ή την αναπηρία και δεν ελαττώνουν τον αριθμό των ασθενών που οδηγούνται σε χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με άτυπη οσφυαλγία, συγκριτικά με πλασέμπο ή άλλες θεραπείες [Choi HJ et al, 2013].

Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157:865.

Choi HJ, Hahn S, Kim CH, et al. Epidural steroid injection therapy for low back pain: a meta-analysis. Int J Technol Assess Health Care 2013; 29:244.

Ενδείξεις

Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυνται οι επισκληρίδιες εγχύσεις κορτιζόνης

Σε ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια που δεν έχουν ανταποκριθεί στην συντηρητική αγωγή για διάστημα 6 εβδομάδων, ιδιαίτερα εάν πρόκειται ή δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν

Σε ποιες περιπτώσεις δεν συνιστώνται

Στην διάρκεια της οξείας φάσης της οσφυοιερής ριζοπάθειας δοθέντος ότι η ριζοπάθεια μπορεί να υφεθεί αυτομάτως ή να ανταποκριθεί σε άλλες, μη επεμβατικές, εναλλακτικές θεραπείες.

Συχνότητα

Συνιστώνται 1-3 ενέσεις με μεσοδιάστημα όχι μικρότερο του ενός μηνός. Εάν η 1^η ένεση δεν έχει αποτέλεσμα, δεν έχει νόημα να γίνουν περισσότερες [Arden NK et al, 2005].

Περισσότερες από 3 ενέσεις στην ίδια περιοχή σε διάστημα 12 μηνών δεν συνιστώνται , γιατί τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να καταστείλουν τον υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακό άξονα.

Επιπλοκές

Kεφαλαλγία και ναυτία και, σπάνια, τρώση της σκληρής μήνιγγας, λοίμωξη και αιμορραγία.

ΠΡΟΣΟΧΗ

Το FDA (2014) υποστηρίζει ότι οι επισκληρίδιες ενέσεις κορτιζόνης μπορεί να έχουν, αν και σπάνια, σοβαρές επιπλοκές (εγκεφαλικό επεισόδιο, τύφλωση, παράλυση, θάνατο) και η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί.

3. ΕΝΕΣΕΙΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΙΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ (Facet joint injection)

Δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία [Staal JB et al, 2008; Chou R et al, 2009; Ribeiro LH et al, 2013].

4. ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΕΣΩ ΚΛΑΔΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΡΑΧΙΑΙΟΥ ΚΛΑΔΟΥ (Medial branch block)

Ο αποκλεισμός του έσω κλάδου του πρωτοπαθούς ραχιαίου κλάδoυ, ο οποίος νευρώνει τις αποφυσιακές αρθρώσεις, με κορτικοειδές και αναισθητικό έχει χρησιμοποιηθεί τόσο για διαγνωστικούς λόγους, όσο και για την θεραπεία του πόνου που συνδέεται με παθήσεις των αποφυσιακών αρθρώσεων.

Πάντως, δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τον αποκλεισμό του έσω κλάδου με κορτικοειδή και αναισθητικό, με ενέσεις πλασέμπο.

5. ΕΝΕΣΕΙΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΙΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

Μία μικρή (n = 24), τυχαιοποιημένη μελέτη αποφάνθηκε ότι οι ενέσεις γλυκοκορτικοειδών στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις ανακουφίζουν από τον πόνο πιο πολύ από τις ενέσεις με τοπικό αναισθητικό σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στην περιοχή των ιερολαγονίων και ένα τουλάχιστον κλινικό εύρημα προσβολής των ιερολαγονίων [Luukkainen RK et al, 2002].

6. ΕΝΕΣΕΙΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ (Piriformis syndrome)

Μερικοί ασθενείς με συμπτώματα ισχιαλγίας εμφανίζουν πόνο σχετιζόμενο με παγίδευση του ισχιακού νεύρου στο σημείο της διέλευσής του μέσω του απιοειδούς μυός.

Αν και οι ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή μέσα στην περιοχή της μέγιστης ευαισθησίας στον γλουτό έχουν χρησιμοποιηθεί, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες

7. ΕΝΔΟΔΙΣΚΙΚΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι οι ενδοδισκικές ενέσεις με γλυκοκορτικοειδή έχουν αποτέλεσμα στην οσφυαλγία.

Σε ασθενείς με ενδείξεις εκφυλιστικής δισκαρθροπάθειας στην MRI, 2 μελέτες δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ ενδοδισκικών ενέσεων με στεροειδή συγκριτικά με αυτούς που δέχθηκαν φυσιολογικό ορό ή τοπικό αναισθητικό [Simmons JW et al, 1992; Khot A et al, 2004].

Μία άλλη μελέτη διεπίστωσε ότι, σε ασθενείς με εκφυλιστική δισκαρθροπάθεια που δεν ανταποκρίθηκαν σε επισκληρίδιες εγχύσεις κορτικοστεροειδών, οι ενδοδισκικές ενέσεις γλυκοκορτικοειδών υπερείχαν της δισκογραφίας στους ασθενείς που είχαν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των τελικών σπονδυλικών πλακών στην MRI [Buttermann GR, 2004].

ΣΥΣΤΑΣΗ

Με βάση τις μελέτες αυτές, η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου (American Pain Society) αντιτίθεται στη χρήση των ενδοδισκικών ενέσεων με γλυκοκορτικοειδή σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία [Chou R et al, 2009].

8. ΤΟΠΙΚΕΣ ΕΝΕΣΕΙΣ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ ‘Η ΕΝΕΣΕΙΣ ΣΕ TRIGGER POINTS (Local or trigger point injection)

Αποτελέσματα μελετών

Μία συστηματική ανασκόπηση ασθενών με υποξεία ή χρόνια οσφυαλγία δεν βρήκε διαφορά μεταξύ τοπικών ενέσεων ή ενέσεων σε trigger points με αναισθητικό ή/και κορτιζόνη, και θεραπειών ελέγχου στην βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο [Staal JB et al, 2008].

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή - τυφλή μελέτη ασθενών με μυοπεριτονιακό σύνδρομο οι ενέσεις μπουπιβακαΐνης 0.5% και ετιδοκαΐνης 1% στα trigger points ανακούφισαν από τον πόνο περισσότερο από τις ενέσεις του φυσιολογικού ορού [Hameroff SR et al, 1981].

Σε ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία, η ένεση λιδοκαΐνης με οξεική μεθυλπρεδνιζολόνη μέσα στον λαγονο-οσφυικό σύνδεσμο ανακούφισε από τον πόνο περισσότερο από ενέσεις φυσιολογικού ορού [Sonne M et al, 1985]. 

Μία διπλή–τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 41 ασθενείς με σύνδρομο επώδυνης λαγόνιας ακρολοφίας, κατέδειξε ότι οι ενέσεις λιδοκαΐνης ήταν λίγο περισσότερο αποτελεσματικές από τις ενέσεις φυσιολογικού ορού [Collee G et al, 1991].

9. ΕΝΕΣΕΙΣ ΜΕ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Tumor necrosis factor (TNF)-a)

Ο TNF-a εμπλέκεται στην παθογένεση της ριζοπάθειας και του δισκογενούς πόνου.

Αποτελεσματικότητα

Υποδόριες ενέσεις αδαλιμουμάμπης

Σε μία πλασέμπο–ελεγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς με σοβαρή οξεία ριζαλγία λόγω δισκοκήλης που θεραπεύθηκαν με υποδόριες ενέσεις αδαλιμουμάμπης δεν είχαν σημαντική ανακούφιση από τον πόνο, συγκριτικά με πλασέμπο.

Επισκληρίδιες - ενδοδισκικές ενέσεις ετανερσέπτης

Η αποτελεσματικότητά τους στην οσφυιοιερή ριζαλγία είναι αμφιλεγόμενη.

Σε μία μικρή πιλοτική μελέτη, οι ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια ή χρόνια δισκογενή οσφυαλγία που δέχθηκαν ενδοδισκικές ενέσεις ετανερσέπτης δεν είχαν βελτίωση του πόνου ή της αναπηρίας [Cohen SP et al, 2007].

Σε μία, τυχαιοποιημένη, διπλή–τυφλή, πλασέμπο-ελεγχόμενη μελέτη φάσης ΙΙ σε 49 ασθενείς με οσφυοιερή ριζαλγία, η θεραπεία με δύο διατρηματικές επισκληρίδιες ενέσεις με ετανερσέπτη (με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων) ανακούφισε σημαντικά από τον πόνο συγκριτικά με πλασέμπο [Freeman BJ et al, 2013].

Παρόμοια, σε μία άλλη διπλή-τυφλή, πλασέμπο-ελεγχόμενη μελέτη σε 24 ασθενείς με υποξεία οσφυιοιερή ριζοπάθεια η θεραπεία με 2 διατρηματικές επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης ανακούφισε σημαντικά από τον πόνο στην οσφύ και το σκέλος, συγκριτικά με ενέσεις πλασέμπο [Cohen SP et al, 2009].

Σε μία τρίτη, προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη, 40 ασθενείς με οσφυαλγία και ριζαλγία που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις λιδοκαΐνης και 10 mg ετανερσέπτης ανακουφίσθηκαν από τα συμπτώματα, συγκριτικά με 40 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις λιδοκαΐνης και δεξαμεθαζόνης [Ohtori S et al, 2012].

Σε μία τυχαιοποιημένη, πλασέμπο–ελεγχόμενη μελέτη 84 ασθενών με υποξεία οσφυοιερή ριζοπάθεια που θεραπεύθηκαν με επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης (4 mg), γλυκοκορτικοειδών ή φυσιολογικού ορού, οι ασθενείς που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη και φυσιολογικό ορό είχαν παρόμοια ανακούφιση από τον πόνο [Cohen SP et al, 2012].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι οι επισκληρίδιες ενέσεις ετανερσέπτης είναι αποτελεσματικές σε ασθενείς με οσφυοιερή ριζοπάθεια

10. ΕΝΕΣΕΙΣ ΚΥΑΝΟΥ ΜΕΘΥΛΕΝΙΟΥ (Methylene blue)

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη βρήκε ότι οι ενδοδισκικές ενέσεις κυανού του μεθυλενίου σε ασθενείς με δισκογενή οσφυαλγία συνοδεύθηκαν από μεγάλη βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας, συγκριτικά με πλασέμπο, χωρίς επιπλοκές [Peng B et al, 2010].

Άλλη, μικρότερη τυχαιοποιημένη μελέτη δεν διεπίστωσε διαφορά μεταξύ των ενδοδισκικών ενέσεων κυανού του μεθυλενίου στον πόνο ή την λειτουργικότητα, και το 50% των ασθενών που θεραπεύθηκαν με τις ενέσεις αυτές εμφάνισαν σοβαρό πόνο αμέσως μετά τις ενέσεις [Arain A, 2012].

11. ΕΝΕΣΕΙΣ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ (Botulinum toxin)  

Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56:1290.

Μία μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι οι παρασπονδυλικές ενέσεις αλλαντικής τοξίνης υπερέχουν του πλασέμπο στην ανακούφιση από τον πόνο και την βελτίωση της λειτουργικότητας σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία που δεν ανταποκρίνονται στις συμβατικές θεραπείες [Foster L et al, 2001]. Πάντως, το αποτέλεσμα δεν διήρκεσε πάνω από 3-4 μήνες.

Συμπέρασμα

Οι ενέσεις αλλαντικής τοξίνης δεν έχουν μελετηθεί εκτενώς σε ασθενείς με οξεία οσφυαλγία.

Σύμφωνα με μία μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη οι παρασπονδυλικές ενέσεις αλλαντικής τοξίνης δεν προσφέρουν σημαντικό όφελος.

12. ΠΡΟΛΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Prolotherapy)

Τι είναι η προλοθεραπεία

Η προλοθεραπεία συνίσταται στην ένεση ερεθιστικών ουσιών (δεξτρόζη, γλυκερίνη, φαινόλη, λιδοκαΐνη) στους συνδέσμους, με σκοπό την ενδυνάμωσή τους, ώστε να μειωθεί ο πόνος και η αναπηρία.

Ενδείξεις

Η προλοθεραπεία επιφυλάσσεται για ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, αν και οι σχετικές μελέτες υποστηρίζουν ότι δεν έχει αποτέλεσμα [Yelland MJ et al, 2004].

Αποτελεσματικότητα

Μία συστηματική ανασκόπηση πέντε μελετών έδειξε ότι, σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, η προλοθεραπεία μειώνει τον πόνο και την αναπηρία στον ίδιο βαθμό με τοπικά αναισθητικά ή ενέσεις φυσιολογικού ορού [Dagenais S et al, 2007; Dechos E et al, 1999; Mathews JA et al, 1987; Yelland MJ et al, 2004].

Κατ’ άλλους, μόνη της δεν έχει αποτέλεσμα, αλλά μπορεί να βοηθήσει εάν προστεθεί σε άλλες θεραπείες [Marlow D, 2012] 

ΣΥΣΤΑΣΗ

Με βάση τις μελέτες αυτές, η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου δεν συνιστά την προλοθεραπεία σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία

Ανεπιθύμητες ενέργειες

H προλοθεραπεία προκαλεί τοπικό ερεθισμό, γι’ αυτό και οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν προσωρινή επιδείνωση της οσφυαλγίας και της δυσκαμψίας μετά τις ενέσεις.

Ακόμα, το 2-4% των ασθενών παρουσιάζει μετα-ενεσιακές κεφαλαλγίες ενδεικτικές οσφυονωτιαίας παρακέντησης [Klein RG et al, 1993; Yelland MJ et al, 2004].