Η οσφυαλγία είναι ίσως το συχνότερο επώδυνο ενόχλημα στους ενήλικες και όλοι οι ενήλικες παρουσιάζουν οσφυαλγία σε κάποια φάση της ζωής τους. Στα παιδιά, η οσφυαλγία είναι πολύ σπανιότερη και μπορεί να είναι το αρχικό σύμπτωμα υποκείμενης νοσολογικής εξεργασίας, ιδιαίτερα σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας τα οποία είναι λιγότερο πιθανό να υποστούν υπερχρηστικές κακώσεις, όπως αυτές που προκαλούνται στη διάρκεια επίπονων ασκήσεων.  Εάν η οσφυαλγία σχετίζεται με κακώσεις λόγω υπέρχρησης, οι κακώσεις αυτές τυπικά παρουσιάζονται μετά από επίπονες ασκήσεις ή οξέα τραυματικά γεγονότα, υποχωρούν ταχέως (μέσα σε 2-3 ημέρες) και δεν συνδέονται με άλλες εκδηλώσεις ή συμπτώματα. Εάν το παιδί ή οι γονείς του δεν μπορούν να προσδιορίσουν κατά πόσον η οσφυαλγία ακολούθησε οξεία κάκωση ή κάκωση λόγω υπέρχρησης ή συνδυάζεται με άλλα συμπτώματα, όπως πυρετό, δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης ή αισθητικές – κινητικές διαταραχές στα μέλη (π.χ. ελάττωση ή απώλεια της αισθητικότητας ή κινητικότητας σε ένα χέρι ή πόδι) πρέπει να γίνεται ενδελεχής παρακλινικός έλεγχος. 1.6.1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ τητα Συχνότητα. Η οσφυαλγία είναι πολύ συχνή στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό των αναπτυσσόμενων χωρών, αν και η συχνότητά της δεν είναι επακριβώς γνωστή, αλλά φαίνεται ότι αυξάνεται βαθμιαία με την αύξηση της ηλικίας. Σε αντίθεση με τους ενήλικες, όπου η οσφυαλγία μπορεί να είναι το συχνότερο επώδυνο ενόχλημα, τα παιδιά σπάνια παραπονούνται για οσφυαλγία και σε πάνω από 50% των περιπτώσεων το αίτιο της οσφυαλγίας παραμένει ένα μυστήριο (King H, 1984). Σε μία μελέτη στη Δανία, τουλάχιστον 50% των εφήβων είχαν ένα επεισόδιο οσφυαλγίας (Leboeuf-Yde C and Kyvik KO, 1998). Στη Σουηδία, η συχνότητα της οσφυαλγίας στα παιδιά υπολογίζεται σε 74% (Balague F et al, 1995) και στην Ισλανδία, 44% (όπου το 21% είχε εβδομαδιαία οσφυαλγία) (Kristjansdottir G, 1996). Η επίπτωση της οσφυαλγίας είναι ακόμα μεγαλύτερη στους αθλητές (Kristjansdottir G, 1996; Kujala UM et al, 1996), αλλά χαμηλότερη (μόνον 32%) σε άτομα ιδιοπαθή σκολίωση (Ramirez N et al, 1997). Το 2% των επισκέψεων στους Παιδο-ορθοπεδικούς Χειρουργούς οφείλεται σε οσφυαλγία (Turner PG et al, 1989). Φυλή. Σύμφωνα με βιβλιογραφική ανασκόπηση, η συχνότητα της χαμηλής οσφυαλγίας είναι 2-3 φορές μεγαλύτερη στη Σουηδία, Γερμανία και το Βέλγιο, παρά στη Βόρεια Κίνα, Ινδονησία, Νιγηρία και στους Φιλιππινέζους αγρότες (Volinn E, 1997). Φύλο. Η οσφυαλγία παρατηρείται στην ίδια συχνότητα τόσο στ’ αγόρια, όσο και τα κορίτσια.

1.6.2 ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ - ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Στα παιδιά, ιδιαίτερα προεφηβικής ηλικίας, πόνος στην οσφύ που επιμένει πάνω από 12 εβδομάδες οφείλεται συνήθως σε οργανικά αίτια, σε αντίθεση με τους ενήλικες, όπου είναι συνήθως μηχανικής ή ψυχοσωματικής αιτιολογίας. Συνολικά, στο 50% των παιδιών με οσφυαλγία υποκρύπτεται σοβαρό νόσημα (ΠΙΝΑΚΑΣ 201).

ΠΙΝΑΚΑΣ 201.

ΠΙΝΑΚΑΣ 201. ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ - ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 

1.  ΣΥΓΓΕΝΗ

o   Διαστηματομυελία

o   Ανωμαλίες ΑΜΣΣ

o   Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

o   Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα 

2.  ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑ

o   Κακή στάση (στατική οσφυαλγία)

o   Σκολίωση

o   Νόσος Scheuermann

o   Χρόνιες λοιμώξεις

o   Νοσήματα θησαυρισμού

o   Νόσος Addison 

3.  ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ 

Α) ΚΑΛΟΗΘΗ : 

o   Οστεοειδές οστέωμα

o   Οστεοβλάστωμα

o   Ανευρυσματική οστική κύστη

o   Ηωσινόφιλο κοκκίωμα

o   Οστεογενετικό ίνωμα

o   Γιγαντοκυτταρικός όγκος 

Β) ΚΑΚΟΗΘΗ

o   Οστεογενετικό σάρκωμα

o    Όγκοι νωτιαίου μυελού

o   Σάρκωμα Ewing

o   Μεταστατικά

o   Λευχαιμία

o   Νευροβλάστωμα

o   Λέμφωμα

4. ΝΕΑΝΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

5. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

6. ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΑ 

o   Ασυμπτωματικά κατάγματα 

o   Καταπόνηση μυών 

o   Σπονδυλόλυση 

o   Σπονδυλολίσθηση 

o   Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου 

o   Ολίσθηση σπονδυλικής απόφυσης 

o   Αστάθεια ανώτερου τμήματος ΑΜΣΣ

8. ΨΥΧΟΓΕΝΗ

Πρωτοπαθή 

9. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

o   Νόσος Cushing

o   Ιδιοπαθής (νεανική οστεοπόρωση)

o   Ιατρογενής (κορτικοειδή)

10. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ

o   Στρές ιερολαγονίων

o   Λοιμώξεις

o   Ρευματικά νοσήματα

o   Ιδιοπαθής παροδική ιερολαγονίτιδα

o   Σηπτική ιερολαγονίτιδα

4. ΛΟΙΜΩΔΗ

o   Δισκίτιδα

o   Οστεομυελίτιδα σπονδύλου

o   Φυματίωση

o   Λοιμώξεις ιερολαγονίων 11.

ΑΛΛΑ

o   Μη ειδική αραχνοειδίτιδα

o   Αιματόκολπος

Στα πολύ μικρά παιδιά, σχετικά συνηθισμένο αίτιο οσφυαλγίας είναι η δισκίτιδα. Σε παιδιά ηλικίας <10 ετών, επίμονη οσφυαλγία συχνά σε συνδυασμό με μυϊκό σπασμό και περιορισμό της κινητικότητας συνήθως υποκρύπτει σοβαρές παθολογικές καταστάσεις, όπως π.χ. όγκους. Μετά το 10ο έτος της ηλικίας, η οσφυαλγία είναι ακόμα συχνότερη και οφείλεται συνήθως σε αθλητικές κακώσεις. Εάν είναι επίμονη, μπορεί να οφείλεται σε σπονδυλολίσθηση (Blackburne JS and Velikas EP, 1977). Στους εφήβους, η οσφυαλγία μπορεί να συνδέεται με δισκοκήλη ή σκολίωση και πολύ σπάνια είναι η πρώτη εκδήλωση νεανικής αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. 

1.6.3 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Τα αίτια της οσφυαλγίας μπορούν να διακριθούν σε 4 μεγάλες κατηγορίες (Bunnell WP, 1982) : 1. Μηχανικά αίτια (π.χ. μυοσκελετικά νοσήματα, υπέρχρηση, άμεση κάκωση, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) 2. Αναπτυξιακές ανωμαλίες (π.χ. σπονδυλόλυση - σπονδυλολίσθηση) 3. Φλεγμονώδη και λοιμώδη νοσήματα (π.χ. δισκίτιδα, οστεομυελίτιδα σπονδύλου, νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) 4. Νεοπλασματικά νοσήματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά).

1.6.3.1 ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Είναι συχνότερες στους ενήλικες, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν και στα παιδιά, ιδιαίτερα τους εφήβους.Τυπικά, στα παιδιά η οσφυαλγία η συνδεόμενη με μηχανικές διαταραχές σχετίζεται με ασκήσεις, κακώσεις ή φυσικές δραστηριότητες, ενώ ακτινολογικά και εστιακά νευρολογικά ευρήματα απουσιάζουν. Ο πόνος υποχωρεί μετά από 1-2 ημέρες με ανάπαυση και απλά αναλγητικά. Η κακή θέση του σώματος σπάνια είναι αίτιο οσφυαλγίας. Σε μερικές περιπτώσεις, η οσφυαλγία οφείλεται σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Σε μία μελέτη, μόνο 5/6.500 ασθενείς θεραπευθέντες για κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου είχαν ηλικία μικρότερη των 16 ετών (Webb JS et al, 1954). Εάν υπάρχει υποψία κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, η MRI μπορεί να εντοπίσει το πρόβλημα, όπως και άλλα δυνητικά αίτια οσφυαλγίας.

1.6.3.2 ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Η σπονδυλόλυση και η σπονδυλολίσθηση είναι οι συχνότερες αναπτυξιακές ανωμαλίες οι συνδεόμενες με οσφυαλγία στα παιδιά. Οι ανωμαλίες αυτές παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας ≥10 ετών και σπάνια <10 ετών, και ιδιαίτερα σε αυτά που συμμετέχουν σε αθλήματα συνδεόμενα με σημαντική υπερέκταση της ΣΣ, όπως το μπαλέτο. Ο πόνος γενικά εντοπίζεται στην περιοχή της βλάβης και δεν συνδέεται με απώλεια της αισθητικότητας ή της μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων. Εάν άλλο συχνό αναπτυξιακό αίτιο οσφυαλγίας στους εφήβους είναι η νόσος Scheuermann. Η νόσος Scheuermann είναι η συχνότερη αιτία πόνου στη θωρακική και θωρακο-οσφυική μ. της ΣΣ, ενώ η σπονδυλόλυση και η σπονδυλολίσθηση, στην οσφυική και οσφυιοϊερή μ. της ΣΣ (Winter RB, 1990). Οι γονείς συχνά παρατηρούν ότι το παιδί έχει «κακή θέση» και περπατάει «καμπουριασμένο», ενώ το παιδί συχνά παραπονείται για πόνο ιδιαίτερα τις απογευματινές ώρες. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την απλή ακτινογραφία.

1.6.3.3 ΛΟΙΜΩΔΗ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΑΙΤΙΑ Παρατηρούνται σε μικρότερης ηλικίας παιδιά και συχνά συνοδεύονται από πυρετό. Τα λοιμώδη νοσήματα μπορεί να προσβάλουν τους μεσοσπονδύλιους δίσκους (δισκίτιδα) ή τα σώματα των σπονδύλων (σπονδυλική οστεομυελίτιδα). Σε περιπτώσεις λοίμωξης της ΣΣ το παιδί, εκτός από τον πυρετό, έχει κακοδιαθεσία, ευερεθιστότητα και ανορεξία. Η δισκίτιδα είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας 8-10 ετών, ενώ η σπονδυλική οστεομυελίτιδα, σε μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά. Οι λοιμώδεις εστίες μπορούν να εντοπισθούν με το σπινθηρογράφημα, πριν αυτές γίνουν ορατές στην απλή ακτινογραφία (Feldman DS et al, 2000). 1.6.3.4 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Οι νεοπλασματικές αλλοιώσεις μπορεί να αναπτύσσονται in situ ή είναι μεταστατικές, και καλοήθεις ή κακοήθεις. Στα καλοήθη νεοπλάσματα που μπορεί να προκαλέσουν οσφυαλγία περιλαμβάνεται το οστεοειδές οστέωμα, το αιμαγγείωμα και οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι. 1.6.4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Η θεραπεία της οσφυαλγίας εξαρτάται από το εκλυτικό αίτιο. Σε περιπτώσεις αλλοιώσεων της ΣΣ λόγω υπέρχρησης ή αναπτυξιακών ανωμαλιών συνιστάται να διακόπτονται οι δραστηριότητες που επιδεινώνουν τα συμπτώματα και χορηγούνται απλά αναλγητικά. Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθούν κηδεμόνες ή χειρουργική επέμβαση.  Αντιβιοτικά χρειάζονται σε περιπτώσεις οσφυαλγίας οφειλόμενης σε λοιμώξεις της ΣΣ. Χειρουργική απομάκρυνση του όγκου και ακτινοβολία ή/και χημειοθεραπεία, σε περιπτώσεις κακοήθων όγκων.  Ανεξάρτητα από το αίτιο, ο πόνος μπορεί να ανακουφισθεί αρχικά με απλά αναλγητικά (π.χ. ακεταμινοφαίνη) ή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. ιμπουπροφαίνη, ναπροξένη). Εάν η ακεταμινοφαίνη δεν έχει αποτέλεσμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα αναλγητικά. Στη χρόνια οσφυαλγία, η μακροχρόνια χρήση οπιοειδών δεν συνιστάται. Πάντως, σε ασθενείς με σοβαρή οσφυαλγία, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, μπορούν να χορηγηθούν οπιοειδή per os (κωδεΐνη, υδροκωδόνη ή οξυκωδόνη) ή και ενδοφλεβίως, μέχρις ότου ανακαλυφθεί το αίτιο της οσφυαλγίας. 1.6.5 ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ 1.6.5.1 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Διαστηματομυελία ΘΜΣΣ. Συνδυάζεται με υπερκείμενη διαμαρτία της διάπλασης του δέρματος. Εκδηλώνεται συχνότερα με νευρολογικές διαταραχές των κάτω άκρων, όπως ετερόπλευρη κοιλοποδία ή ατροφία της γαστρονημίας, παρά με οσφυαλγία (Rasool MN et al, 1992). Η απλή ακτινογραφία συνήθως δεν είναι διαγνωστική, αν και η αύξηση της απόστασης μεταξύ του αυχένα του τόξου των σπονδύλων είναι ενδεικτική της νόσου. Η αξονική τομογραφία σε συνδυασμό με μυελογραφία είναι βοηθητική. Η διάγνωση γίνεται με την μαγνητική τομογραφία (Packer RJ et al, 1986; Szalay EA et al, 1987). Συγγενής έλλειψη του αυχένα του σπονδυλικού τόξου (Polly DW Jr and Mason DE, 1991). Διαμαρτίες της διάπλασης του ιερού ή λύση της συνέχειας των οπίσθιων σχηματισμών. Μπορεί να προδιαθέτουν σε σπονδυλολίσθηση και χαμηλή οσφυαλγία (Hensinger RN, 1989). 1.6.5.2 ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ 1.6.5.2.1 ΣΤΑΤΙΚΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Είναι σπάνιο αίτιο οσφυαλγίας. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα κακής στάσης του σώματος, με πτώση της ΣΣ, του κορμού και των ώμων προς τα εμπρός και αύξηση της οσφυϊκής λόρδωσης, την οποία υιοθετεί το παιδί λόγω ανισοσκελίας, αϋπνίας ή πλημμελούς φωτισμού όταν διαβάζει. 1.6.5.2.2 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗ Στα παιδιά είναι ανώδυνη. Εάν είναι επώδυνη, πρέπει να βάζει στη σκέψη υποκείμενα νοσήματα, όπως λοίμωξη, δισκίτιδα ή όγκους. Στην πλειοψηφία τους, τα ιδιοπαθή κυρτώματα στρέφονται προς τα δεξιά, εντοπίζονται στη ΘΜΣΣ και είναι πολύ συχνότερα από τα αριστερά κυρτώματα. Το 90% των σκολιώσεων χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθή και απαντώνται σε 3πλάσια συχνότητα στα κορίτσια, παρά τα αγόρια. Τα αριστερά θωρακικά κυρτώματα συνήθως συνδέονται με υποκείμενη ανωμαλία (ασυμπτωματικό συρίγγιο, όγκοι νωτιαίου μυελού, νευρομυϊκά νοσήματα, κ.ά.). Οι ασθενείς με επώδυνο αριστερό θωρακικό κύρτωμα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδελεχή μυοσκελετική και νευρολογική εκτίμηση. Εάν υπάρχει υποψία οστικής ανωμαλίας πρέπει να γίνεται σπινθηρογράφημα οστών με Tc99m ενώ, εάν υπάρχει υποψία ενδομυελικού όγκου ή ενδοσπονδυλικής ανωμαλίας, μαγνητική τομογραφία. 1.6.5.2.3 ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΝΟΣΟΣ SCHEUERMANN ‘Η ΝΕΑΝΙΚΗ ΚΥΦΩΣΗ) Συνίσταται σε κύφωση της ΣΣ λόγω γωνίωσης των σπονδυλικών σωμάτων συνεπεία βλάβης των χόνδρινων αυξητικών ακραίων πλακών των σπονδύλων. Είναι η συχνότερη αιτία οργανικής κύφωσης της ΘΜΣΣ και της ΘΟΜΣΣ στους σκελετικά ανώριμους έφηβους (Sachs B et al, 1987; Lowe TG, 1990). Συχνά υπάρχει ισχυρή γενετική επιρρέπεια. Είναι συχνότερη σε κορίτσια ηλικίας 13-17 ετών. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Εκδηλώνεται αρχικά με πόνο και τοπική ευαισθησία και, μερικές φορές, κύφωση. Νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες. Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην κορυφή της κύφωσης, αλλά και στην κατώτερη περιοχή της ΟΜΣΣ, ιδιαίτερα εάν υπάρχει εκσεσημασμένη οσφυϊκή λόρδωση. Παρουσιάζεται συνήθως τις απογευματινές ώρες και επιδεινώνεται με την ορθοστασία, το κάθισμα και τις έντονες φυσικές δραστηριότητες (Sorensen KH, 1964). Συνήθως υποχωρεί μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης, εκτός αν έχει αναπτυχθεί σοβαρή υπολειμματική παραμόρφωση. Κλινικά παρατηρείται αύξηση της θωρακικής κύφωσης και της οσφυϊκής λόρδωσης και προπέτεια της μέσης θωρακικής περιοχής. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Η πλάγια ακτινογραφία της ΣΣ σε όρθια θέση δείχνει πρόσθια γωνίωση των σπονδύλων, ακανόνιστες σπονδυλικές τελικές πλάκες (όζοι Schmorl), αύξηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου των προσβληθέντων σπονδυλικών σωμάτων και αυξημένη ραχιαία κύφωση. Ακτινολογικά παρατηρείται κύφωση της ΘΜΣΣ, στένωση του πρόσθιου τμήματος των σπονδύλων και των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και διαμόρφωση των σπονδύλων τύπου Η. ΔΙΑΓΝΩΣΗ. Βασίζεται στην κλινική εικόνα της κύφωσης και της ανώμαλης στάσης και στην απεικόνιση γωνίωσης κατά 5 ή περισσότερες μοίρες σε 3 τουλάχιστον σπονδύλους στην κορυφή της κύφωσης στη πλάγια ακτινογραφία σε όρθια θέση (Sorensen KH, 1964). Η κορυφή της παραμόρφωσης συνήθως εντοπίζεται στο Θ7-Θ8 μεσάρθριο διάστημα (Sachs B et al, 1987). Κυφωτική γωνία >45ο θεωρείται παθολογική. Συχνά υπάρχουν όζοι του Schmorl, ανωμαλίες και επιπέδωση των τελικών σπονδυλικών πλακών και στένωση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων. Στο 1/3 περίπου των ασθενών υπάρχουν διάφοροι βαθμοί σκολίωσης. Η αυξημένη οσφυική λόρδωση ασκεί ανώμαλη διατμητική τάση στον ισθμό των κατώτερων οσφυικών σπονδύλων, ιδιαίτερα του Ο5, αυξάνοντας τον κίνδυνο σπονδυλόλυσης (Ogilvie JW and Sherman J, 1987; Ηensinger RN, 1989). Η διάκριση μεταξύ στατικής κυκλοτερούς ράχης και νόσου Scheuermann γίνεται όταν ο ασθενής αρχικά κάμπτει τους ώμους και την κεφαλή προς τα εμπρός και μετά τους φέρνει σε μέγιστη υπερέκταση. Η στατική κυκλοτερής ράχη είναι πολύ ευλύγιστη, ενώ στη νόσο Scheuermann η παραμόρφωση είναι πολύ περισσότερο σταθεροποιημένη. ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Συνίσταται συνήθως σε απλά αναλγητικά και περιστασιακά κηδεμόνες για την πρόληψη της σύγκαμψης. Η έκβαση είναι συνήθως πολύ καλή. Οι χειρουργικές επεμβάσεις ενδείκνυνται σε ασθενείς με σοβαρή κύφωση (>60-70ο). Ο βαθμός της κύφωσης διορθώνεται σημαντικά αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση, αλλά η καμπύλη έχει τάση επιδείνωσης με την πάροδο του χρόνου (Poolman RW et al, 2002). Δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ λειτουργικής και ακτινολογικής έκβασης (Poolman RW et al, 2002). Σε μία μελέτη 63 ασθενών με νόσο Scheuermann που θεραπεύθηκαν με 3 διαφορετικές μεθόδους (ασκήσεις και παρακολούθηση, κηδεμόνας Milwaukee και χειρουργική σπονδυλόδεση με την χρήση Harrington Compression System) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στο λειτουργικό αποτέλεσμα μετά από 14 χρόνια, κατά μέσον όρο, παρακολούθησης (Soo CL et al, 2002). 1.6.5.2.4 ΕΝΔΟΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ (ΟΖΟΙ ΤΟΥ SCHMORL) Οι όζοι του Schmorl αποτελούν καταδύσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου μέσα στα σώματα των σπονδύλων μέσω της τελικής σπονδυλικής πλάκας. Είναι συχνότεροι σε εφήβους ηλικίας 14-18 ετών, ιδιαίτερα αθλητικά δραστήριους. Παρατηρούνται στη θωρακική και οσφυική μοίρα της ΣΣ (Begg AC, 1954; Schmorl G, 1971; Hilton RC et al, 1976; Vernon Roberts B and Pirie CJ, 1977) και σπάνια στην ΑΜΣΣ (Lipson SJ et al, 1985). Μπορεί να προκαλέσουν οσφυαλγία, αλλά συνήθως, εκτός από δυσκαμψία της κατώτερης ΟΜΣΣ, διαδράμουν ασυμπτωματικά, αν και μπορεί να προδιαθέσουν σε πρώιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ο πόνος γενικά εντοπίζεται στην περιοχή της ΘΟΜΣΣ και ανακουφίζεται με την ανάπαυση και τους χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης. Είναι αρκετά έντονος, ώστε παρεμποδίζει τις αθλητικές δραστηριότητες. Κλινικά παρατηρείται ευαισθησία στην πάσχουσα περιοχή, έντονος σπασμός των παρασπονδυλικών μυών, επιπέδωση της φυσιολογικής οσφυϊκής λόρδωσης και σημαντικός περιορισμός της πρόσθιας κάμψης της ΣΣ. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Πρόσθια γωνίωση 2 γειτονικών σπονδυλικών σωμάτων, όζοι του Schmorl, στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, κατάτμηση του επιφυσιακού δακτυλίου, σκλήρυνση των γειτονικών σπονδυλικών ορίων. 1.6.5.3 ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΑ 1.6.5.3.1 ΑΘΟΡΥΒΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Παρατηρούνται μετά από ήπιες κακώσεις, όπως π. χ. στη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Οι κακώσεις συνήθως αφορούν το ισθμό του σπονδύλου ή τις εγκάρσιες ή τις ακανθώδεις αποφύσεις και συχνά δεν απεικονίζονται στις απλές ακτινογραφίες. Εάν ο πόνος είναι επίμονος, πρέπει να διερευνάται με αξονική/μαγνητική τομογραφία ή/και σπινθηρογράφημα οστών. 1.6.5.3.2 ΜΥΪΚΗ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗ Είναι συνήθως αποτέλεσμα άμεσης κάκωσης ή συνδρόμου υπέρχρησης στη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Η διάγνωσή της είναι εύκολη με βάση το ιστορικό, την φυσική εξέταση και την αρνητική απλή ακτινογραφία. 1.6.5.3.3 ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΥΣΗ - ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ Η σπονδυλόλυση και η σπονδυλολίσθηση είναι συχνά αίτια οσφυαλγίας στους εφήβους. Η σπονδυλόλυση συνίσταται σε ανωμαλία του ισθμού ενός σπονδύλου, συχνότερα του Ο5 (Morita T et al, 1995), η οποία, όταν είναι αμφοτερόπλευρη, μπορεί να συνοδευθεί από ολίσθηση του σπονδύλου προς τα εμπρός (σπονδυλολίσθηση). Ολίσθηση δεν φαίνεται να συμβαίνει όταν οι ανωμαλίες είναι ετερόπλευρες (Beutler WJ et al, 2003). ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. Η σπονδυλόλυση παρατηρείται στο 6% του γενικού πληθυσμού (Fredrickson BE et al, 1984; Sponseller PD, 1996; Payne WK and Ogilvie JW, 1996; Beutler WJ et al, 2003). Οι αλλοιώσεις του σπονδυλικού ισθμού παρατηρούνται συνήθως στους εφήβους, ενώ είναι σπάνιες πριν από το 5ο έτος της ηλικίας. Στα παιδιά και τους εφήβους απαντάται συχνότερα ο δυσπλαστικός τύπος (τύπος Ι) και ο ισθμικός τύπος (τύπος ΙΙ). Στα παιδιά, η σπονδυλολίσθηση παρατηρείται συνήθως στο επίπεδο Ο5Ι1 και οφείλεται συνήθως σε συγγενή τοπική δυσπλασία. Τα θήλεα έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής παρεκτόπισης, πρωιμότερη επιδείνωση της παραμόρφωσης και περισσότερα κλινικά συμπτώματα. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Η σπονδυλόλυση είναι συνήθως αποτέλεσμα κατάγματος stress ή κόπωσης του ισθμού ενός σπονδύλου, αν και πιθανώς έχει γενετική βάση, δεδομένου ότι απαντάται συχνότερα σε συγγενείς πρώτου βαθμού (Payne WK and Ogilvie JW, 1996). Είναι συχνή σε άτομα ασχολούμενα με αθλητικές δραστηριότητες υψηλού κινδύνου, όπως π.χ. η γυμναστική, το ποδόσφαιρο, ο χορός και η άρση βαρών. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Η οσφυαλγία εμφανίζεται συνήθως στην όψιμη παιδική ή στην εφηβική ηλικία και είναι συνήθως ήπια. Ο πόνος εντοπίζεται στο κατώτερο μέρος της οσφύος και, λιγότερο, στην οπίσθια επιφάνεια των γλουτών και των μηρών. Εάν ακτινοβολεί κάτω από το γόνατο και συνδέεται με αιμωδία και «μυρμήκιασμα» σε κατανομή δερμοτομίου, μπορεί να οφείλεται σε ριζοπάθεια λόγω στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα συνεπεία σπονδυλολίσθησης ή κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ο ριζιτικός πόνος είναι συχνότερος σε περιπτώσεις σπονδυλολίσθησης μεγάλου βαθμού. Ο πόνος μπορεί να είναι εντονότερος και «μηχανικού» τύπου σε ασθενείς με μεγαλύτερους βαθμούς σπονδυλολίσθησης. Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται ή επιδεινώνονται μετά από έντονες δραστηριότητες, ιδιαίτερα αυτές που απαιτούν επανειλημμένη κάμψη και έκταση της ΟΜΣΣ. Οι συμπτωματικοί έφηβοι εμφανίζουν συνήθως διάταση των οπίσθιων μηριαίων μυών, οδηγώντας σε «νήσσειο» βάδισμα, το οποίο περιορίζει τον διασκελισμό σε παιδιά με σπονδυλολίσθηση (Bell DF et al, 1988; Hensinger RN, 1989; Boriani S et al, 1992). Το 25-50% των εφήβων με συμπτωματική σπονδυλολίσθηση έχει και σκολίωση (Bell DE et al, 1988; Burkus JK et al, 1992). Νευρολογικές διαταραχές (νευρογενής χωλότητα ή συμπτώματα συμπίεσης της ιππούριδας) μπορεί να παρατηρηθούν σε περιπτώσεις σοβαρής σπονδυλολίσθησης (Boxall D et al, 1979; Burkus JK et al, 1992). ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Διάταση των οπίσθιων μηριαίων μυών (σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις) Ψηλαφητό «σκαλοπάτι», σε περιπτώσεις σπονδυλολίσθησης ≥ 2ου βαθμού Αύξηση οσφυοϊερής κύφωσης (≥ 50%), σε συνδυασμό με αντισταθμιστική θωρακοοσφυϊκή λόρδωση (σε περιπτώσεις σπονδυλολίσθησης μεγαλύτερου βαθμού) Βράχυνση του κορμού. Σε ασθενείς με σοβαρή ολίσθηση, ο θωρακικός κλωβός μπορεί να ακουμπά στις λαγόνιες ακρολοφίες Αδυναμία κατανομής δερμοτομίου, εάν υπάρχει ριζοπάθεια ή στένωση του νωτιαίου σωλήνα Παρασπονδυλικός μυικός σπασμός, πόνος κατά την έκταση της ΟΜΣΣ και διάταση των οπίσθιων μηριαίων (σε περιπτώσεις σπονδυλόλυσης χωρίς σπονδυλολίσθηση) Ευαισθησία με την ψηλάφηση πάνω από τις ακανθώδεις αποφύσεις της ΟΜΣΣ και τους παρασπονδυλικούς μυς (Lindholm TS et al, 1990). Επιδείνωση του πόνου όταν ο ασθενής κάνει υπερέκταση της ράχης και σηκώνει το ένα πόδι ψηλά (Ralston S and Weir M, 1998). ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Η σπονδυλόλυση παρατηρείται συχνότερα μεταξύ Ο5Ι1 και συνδέεται συχνά με λανθάνουσα δισχιδή ράχη (Fredrickson BE et al, 1984; Bell DF et al, 1988; Frennered AK et al, 1991). Ακτινολογικά, η σπονδυλόλυση απεικονίζεται σαν γραμμοειδής διαύγαση κατά μήκος του ισθμού του σπονδύλου («σκωτσέζικος σκύλος με περιλαίμιο» ή εικόνα «αποκεφαλισμένου σκύλου»). Εάν είναι αμφοτερόπλευρη και εκτεταμένη, απεικονίζεται στις προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες, συχνά όμως γίνεται ορατή σε ειδικές θέσεις, όπως οι λοξές. Τα χείλη της σπονδυλολυτικής αλλοίωσης έχουν πριονωτή και τραχιά όψη, χωρίς όμως έντονη σκλήρυνση. Εάν η σπονδυλόλυση χρονολογείται από μακρού, μπορεί να φαίνονται επιμηκυσμένα, σκληρυντικά και λεία, δίνοντας την εικόνα ψευδάρθρωσης. Το μέγεθος και το πλάτος της σχισμής εξαρτώνται από τον βαθμό της απορρόφησης και την συνύπαρξη σπονδυλολίσθησης. Η σπονδυλολίσθηση είναι άμεσα ορατή στις πλάγιες ακτινογραφίες. Οι απλές ακτινογραφίες αναδεικνύουν την σπονδυλολίσθηση και επιτρέπουν την σταδιοποίησή της. Εάν υπάρχει κλινική υποψία σπονδυλόλυσης, αλλά δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί με τις απλές ακτινογραφίες, το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να εντοπίσει την αλλοίωση και να προσδιορίσει κατά πόσον είναι οξεία ή χρόνια (Ralston S and Weir M, 1998). Το SPECT είναι περισσότερο ευαίσθητο από το σπινθηρογράφημα στη διάγνωση καταγμάτων stress ή αντιδράσεων stress στη ΣΣ, όπως η σπονδυλόλυση (Bodner RJ et al, 1988). Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία και η μυελογραφία σπάνια ενδείκνυνται, εκτός εάν υπάρχει σοβαρή σπονδυλολίσθηση ή διαγνωστική αμφιβολία (Boxall D et al, 1979; Hensinger RN, 1989). ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Ανάπαυση, αναλγητικά και κηδεμόνες για να περιορισθεί η έκταση της ΣΣ (Morita T et al, 1995; Sponseller PD, 1996; Payne WK and Ogilvie JW, 1996). Οταν ο πόνος υποχωρήσει, οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν τα αθλήματα και να επανακτήσουν το εύρος κίνησης (Muschik M et al, 1996). Η χειρουργική επέμβαση έχει εξαίρετη έκβαση και οι περισσότεροι αθλητές μπορεί να επιστρέψουν στις αθλητικές τους δραστηριότητες (Debnath UK et al, 2003). 1.6.5.3.4 ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΚΜΔ) είναι σπάνια στην παιδική ηλικία. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. Η συχνότητα της ΚΜΔ στους Ιάπωνες υπολογίζεται σε 1.19/100.000 παιδιά ηλικίας 10-12 ετών, 3.15 /100.000 παιδιά ηλικίας 13-15 ετών και 0.63/100.000 παιδιά ηλικίας 16-18 ετών (Matsui H et al, 1992). Παρόμοια συχνότητα έχει η ΚΜΔ στους ενήλικες Αμερικανούς (Bruske-Hohfeld I et al, 1990). Σε μια ορθοπεδική κλινική, από τα 61 παιδιά ηλικίας <16 ετών που εξετάσθηκαν για οσφυαλγία, το 6% είχε ΚΜΔ (Turner PG et al, 1989). Σε μία μελέτη 1.920 ασθενών που χειρουργήθηκαν για ΚΜΔ, μόνο 10 (0.5%) ήταν παιδιά και κανένα κάτω των 12 ετών (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). Η ΚΜΔ είναι πολύ σπάνια σε παιδιά ηλικίας <9 ετών (Martinez-Lage JF et al, 2003). Τα αγόρια προσβάλλονται ελαφρώς περισσότερο από τα κορίτσια (Nelson CL et al, 1972; Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos S et al, 2004). Οι κήλες του μεσοσπονδυλίου δίσκου παρατηρούνται κατά κανόνα στα διαστήματα Ο4Ο5 και Ο5Ι1. Είναι υποσυνδεσμικές και συνήθως εντοπίζονται πλαγιοπισθίως (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Αν και συχνά φαίνεται ότι συνδέεται με αθλήματα ή κακώσεις, η ακριβής αιτιολογία της ΚΜΔ δεν είναι γνωστή. Σε μία μελέτη παρατηρήθηκαν σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε 11/15 μεσοσπονδύλιους δίσκους (Lee JY et al, 2000), οι οποίες όμως απουσίαζαν σε άλλη μελέτη 100 εφήβων (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Το συχνότερο σύμπτωμα της ΚΜΔ είναι η οσφυαλγία, η οποία τυπικά επιδεινώνεται με τις δραστηριότητες, την ορθοστασία, τον βήχα, το φτέρνισμα και την κάμψη της οσφύος και ανακουφίζεται με την ανάπαυση. Μπορεί ακόμα να υπάρχει ριζιτικός πόνος στο σκέλος, ο οποίος ενίοτε είναι το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Η εξέταση δείχνει περιορισμό της πρόσθιας κάμψης του κορμού. Η δοκιμασία τεντωμένου ποδιού είναι το συχνότερο κλινικό εύρημα. Νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες (Epstein JA et al, 1984). Στο 25% των περιπτώσεων παρατηρείται εξασθένηση των πελματιαίων αντανακλαστικών. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Οι απλές ακτινογραφίες σπάνια βοηθούν, αν και μπορεί να δείξουν στένωση του μεσάρθριου διαστήματος στο 20% των ασθενών και ελαφριά οπίσθια ασβέστωση, εάν υπάρχει ολισθήσασα απόφυση. Ενίοτε παρατηρούνται συνδεόμενες συγγενείς ανωμαλίες στην ΟΙΣΣ (μεταβατικοί σπόνδυλοι, στένωση σπονδυλικού σωλήνα ή δισχιδής ράχη) (Bradford DS and Garcia A, 1969; Kurihara A and Kataoka O, 1980; DeOrio JK and Bianco AJ Jr, 1982; Epstein JA et al, 1984). ΔΙΑΓΝΩΣΗ. Η διάγνωση γίνεται με την αξονική ή μαγνητική τομογραφία και την μυελογραφία. ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Η ανάπαυση, τα αναλγητικά ή/και αντιφλεγμονώδη και η φυσιοθεραπεία βελτιώνουν έως 80% των ασθενών με ΚΜΔ (Sponseller PD, 1996). Στους εφήβους, το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης είναι αρκετά καλό (Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos Pj et al, 2004). Πάντως, σε μία μελέτη 129 παιδιών ηλικίας <18 ετών που παρακολουθήθηκαν επί 12.4, κατά μέσον όρο, χρόνια η έκβαση ήταν εξαίρετη μόνο στο 40%, καλή, στο 47% και κακή, στο 13% των ασθενών (Parisini P et al, 2001). 1.6.5.3.5 ΟΛΙΣΘΗΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΕΠΙΦΥΣΗΣ (SLIPPED VERTEBRAL APOPHYSIS) Παρατηρείται σε εφήβους, ιδιαίτερα αγόρια, μετά από άρση βάρους και έντονες φυσικές δραστηριότητες. Ο δακτύλιος της απόφυσης παρεκτοπίζεται μαζί με τον γειτονικό δίσκο προς τον σπονδυλικό σωλήνα, ιδιαίτερα στην κατώτερη ΟΜΣΣ. Η ολισθείσα σπονδυλική απόφυση εντοπίζεται συχνότερα στην κατώτερη ΟΜΣΣ και προκαλεί σημεία και συμπτώματα οξείας δισκοκήλης. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν μικρό οστικό τεμάχιο (που αντιπροσωπεύει την άκρη του δακτυλίου της απόφυσης) μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Η διάγνωση γίνεται με τις απεικονιστικές μελέτες ή την μυελογραφία. 1.6.5.4 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 1.6.5.4.1 ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΙΣΚΙΤΙΔΑ Είναι καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή ή λοίμωξη ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου ή της τελικής σπονδυλικής πλάκας (Crawford AH et al, 1991). Παρατηρείται κυρίως σε παιδιά ηλικίας <10 ετών (μέσος όρος 6ο έτος), συχνότερα στην ΟΜΣΣ και σε επίπεδα υψηλότερα του Θ10. Το παιδί παραπονείται για οσφυαλγία και αρνείται να κάμψει την σπονδυλική του στήλη. Συχνά υπάρχει ιστορικό ήπιας κάκωσης πριν από την έναρξη της οσφυαλγίας. Τα μικρά παιδιά μπορεί ακόμα να αναφέρουν πόνο στο ισχίο ή την κοιλιά και αρνούνται να σταθούν όρθια ή να βαδίσουν (Wenger DR et al, 1978; Crawford AH et al, 1991). Μπορούν να κάμψουν τον κορμό στα ισχία, αλλ’ όχι την ΣΣ. Συστηματικά συμπτώματα συνήθως απουσιάζουν. Οι πάσχοντες είναι απύρετοι και έχουν φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (Wenger DR et al, 1978; Crawford AH et al, 1991). Η ΤΚΕ συνήθως αυξάνεται, αλλ΄όχι σημαντικά. Αλλοτε έχουν χαμηλό πυρετό, ανορεξία, ευερεθιστότητα και κακουχία αρκετές εβδομάδες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων (Bonfiglio M et al, 1973). ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Εντοπισμένη ευαισθησία στην περιοχή της οσφύος Ελάττωση οσφυϊκής λόρδωσης Θετική δοκιμασία τεντωμένου κάτω άκρου Σπασμός παρασπονδυλικών μυών Διάταση οπίσθιων μηριαίων Ακινητοποίηση της οσφύος ή του ισχίου στην κλινική εξέταση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ : Φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια ή ήπια λευκοκυττάρωση (Wenger DR et al, 1978; Green NE and Edwards K, 1987) Αύξηση ΤΚΕ Θετικές καλλιέργειες αίματος (ενίοτε, ιδίως στην οξεία φάση της νόσου) ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι αρνητικές στα πρώιμα στάδια της νόσου, μέχρις ότου απεικονισθούν οι τυπικές ακτινολογικές αλλοιώσεις (στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ή ανωμαλία της γειτονικής σπονδυλικής τελικής πλάκας) (Green NE and Edwards K, 1987; Crawford AH et al, 1991). Τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να διακριθούν σε 4 φάσεις : 1. Πρώτη φάση (αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) : Φυσιολογικές ακτινογραφίες. 2. Οξεία φάση (2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) : Στένωση μεσοσπονδυλίου δίσκου Ελάττωση του ύψους του σπονδύλου Απομετάλλωση Εντοπισμένες διαβρώσεις στα όρια των σπονδύλων 3. Φάση επούλωσης (2-3 μήνες μετά την εμφάνιση των ακτινολογικών αλλοιώσεων): Επαναμετάλλωση Σκλήρυνση ορίων γειτονικών σπονδυλικών σωμάτων 4. Όψιμη φάση : Στένωση μεσοσπονδυλίου δίσκου Διαπλάτυνση γειτονικού σπονδύλου (ενίοτε) Εικόνα αποστήματος (σπάνια) Η βιοψία του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι θετική στο 25-66% των περιπτώσεων, ιδιαίτερα στις χρόνιες μορφές της νόσου. Ο συνηθέστερος αιτιολογικός μικρο-οργανισμός είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Η βιοψία ενδείκνυται μόνο σε παιδιά που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική θεραπεία, όπως και σε μεγαλύτερα παιδιά και σε εφήβους εάν υπάρχει υποψία ότι η δισκίτιδα οφείλεται σε άλλον, πλην του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου, μικρο-οργανισμό (Wenger DR et al, 1978; Green NE and Edwards K, 1987; Crawford AH et al, 1991). Το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να βοηθήσει στην πρώιμη διάγνωση της νόσου, πριν αυτή γίνει ακτινολογικά ορατή. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να επιβεβαιώσουν την στένωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την ανωμαλία των τελικών πλακών πρώιμα στη διαδρομή της νόσου (Szalay ER et al, 1987; Crawford AH et al, 1991). Η νόσος συνήθως διαρκεί 2-3, ή και έως 12, εβδομάδες και υφίεται πλήρως και σπάνια υποτροπιάζει, αλλά οι ακτινολογικές αλλοιώσεις δεν αποτρέπονται. 1.6.5.4.2 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Είναι ασυνήθιστη, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Μοιάζει πολύ με την δισκίτιδα, αν και παρατηρείται σε μεγαλύτερα παιδιά. Οφείλεται συνήθως στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, αλλά και σε άλλους μικρο-οργανισμούς, όπως π.χ. η βρουκέλλα. Εκδηλώνεται με πυρετό, τοξιναιμία και πόνο στην οσφύ, συχνά καλά εντοπισμένο, ο οποίος μπορεί να ακτινοβολεί στον θώρακα και την κοιλιά. Οι ασθενείς ακινητοποιούν και προφυλάσσουν την ΣΣ. Κλινικά παρατηρείται ευαισθησία και σπασμός κατά μήκος της ΣΣ και ενίοτε εντοπισμένη κυφωτική παραμόρφωση. Η απλή ακτινογραφία δείχνει καταστροφή του σπονδύλου ή ακόμα και παρασπονδυλικό απόστημα. Το σπινθηρογράφημα βοηθά σημαντικά στη διάγνωση, πριν η αλλοίωση απεικονισθεί στην απλή ακτινογραφία. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοψία ή παρακέντηση για να αποκλεισθούν όγκοι ή άλλα αίτια καταστροφής του σπονδύλου. 1.6.5.4.3 ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Είναι σπάνια, αλλά πρέπει να μπαίνει στη σκέψη, ιδιαίτερα σε παιδιά προερχόμενα από αναπτυσσόμενες χώρες ή με ιστορικό έκθεσης στον βάκιλλο του Koch. Εκδηλώνεται συνήθως προοδευτικά σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών με πόνο, δυσκαμψία και περιορισμό της κινητικότητας της ΟΜΣΣ. Τα ψυχρά αποστήματα της ΟΜΣΣ εκδηλώνονται με συμπτωματολογία αποστήματος του ψοΐτη, ενώ της ΘΜΣΣ μπορεί να προκαλέσουν παραπληγία. 1.6.5.5 ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Η ΣΣ προσβάλλεται στη NIA, αλλά γενικά περιορίζεται στην ΑΜΣΣ. Οσφυαλγία είναι ασυνήθιστη σε παιδιά με NIA (Hensinger RN et al, 1986) και, όταν υπάρχει, συνοδεύεται από σχετικά ελάχιστες ακτινολογικές αλλοιώσεις. Σε παιδιά με NIA και έντονη οσφυαλγία πρέπει να αναζητούνται άλλα αίτια που προκαλούν πόνο στην οσφύ (Hensinger RN et al, 1986). Στους εφήβους, η οσφυαλγία μπορεί να είναι πρώιμο σημείο ΑΣ. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συχνά βοηθούν στη διάγνωση. 1.6.5.6 ΟΓΚΟΙ Η οσφυαλγία μπορεί να είναι το αρχικό ενόχλημα σε παιδιά με όγκους της σπονδυλικής στήλης ή του νωτιαίου μυελού. Άλλες συχνές αρχικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αδυναμία των κάτω άκρων, χωλότητα, σκολίωση και απώλεια του ελέγχου των σφιγκτήρων. Οι καλοήθεις και οι κακοήθεις όγκοι (πρωτοπαθείς ή μεταταστατικοί) της ΣΣ ή του νωτιαίου μυελού μπορεί να εκδηλωθούν με οσφυαλγία ή/και νευρολογικές διαταραχές. Οι όγκοι της ΣΣ εντοπίζονται συνήθως στην ΘΜΣΣ και την ΟΜΣΣ. 1.6.5.6.1 ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ Οι περισσότεροι όγκοι της ΣΣ στα παιδιά είναι καλοήθεις, σε αντίθεση με τους ενήλικες, όπου είναι συχνότερα κακοήθεις. Στα παιδιά, οι όγκοι της ΣΣ μπορεί να παρουσιασθούν με επώδυνη λειτουργική σκολίωση και με/ή χωρίς νευρολογικές διαταραχές. Οστεοειδές οστέωμα : Είναι μικρό και συνήθως σκληρυντικό και εντοπίζεται στα οπίσθια ανατομικά στοιχεία της ΣΣ. Οστεοβλάστωμα : Είναι συχνό στη ΣΣ, μεγαλύτερο και περισσότερο καταστρεπτικό από το οστεοειδές οστέωμα. Εντοπίζεται στον αυχένα του τόξου και, λιγότερο συχνά, στο σώμα των θωρακικών και οσφυϊκών σπονδύλων (Gitelis S and Schalowicz F, 1989; Boriani S et al, 1992). Εάν αναπτυχθεί στην ΑΜΣΣ ή την ΘΜΣΣ μπορεί να προκαλέσει συμπίεση του νωτιαίου μυελού και νευρολογικές διαταραχές (Boriani S et al, 1992). Ηωσινόφιλο κοκκίωμα : Προκαλεί τυπικά καταστροφή του σπονδύλου, οδηγώντας σε πλατυσπονδυλία (Makley JT and Carter JR, 1986). 1.6.5.6.2 ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ Είναι ασυνήθιστοι. Μπορεί να είναι πρωτοπαθείς οστικοί, νευρογενείς, προερχόμενοι από τον νωτιαίο μυελό, ή μεταστατικοί. Οι συχνότεροι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι της ΣΣ στην παιδική ηλικία είναι το νευροβλάστωμα, το σάρκωμα και το αστροκύττωμα. Κλινικά, προκαλούν οσφυαλγία και νευρολογικές διαταραχές λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Ο πόνος είναι η σταθερότερη εκδήλωση του σαρκώματος, ενώ το αστροκύττωμα προκαλεί συνήθως κινητική αδυναμία, διαταραχές της βάδισης και παραμορφώσεις της ΣΣ, όπως σκολίωση. Το νευροβλάστωμα είναι συχνότερο σε παιδιά μικρής ηλικίας. Η οξεία λευχαιμία μπορεί επίσης να εκδηλωθεί με οσφυαλγία (Rogalsky RJ et al, 1986). Ακτινολογικά συνήθως παρατηρούνται οστεοπενία και συμπιεστικά κατάγματα των οσφυϊκών σπονδύλων. Η αιματολογική εικόνα είναι συνήθως διαγνωστική (Rogalsky RJ et al, 1986). Οι περισσότεροι πρωτοπαθείς όγκοι των οστών ακτινολογικά απεικονίζονται με οστική καταστροφή και πιθανώς καθίζηση του σπονδύλου. Οι όγκοι των μαλακών μορίων εντοπίζονται καλύτερα με την MRI ή με αξονική τομογραφία σε συνδυασμό με μυελογραφία (Conrad EU III et al, 1992). Το σπινθηρογράφημα των οστών δεν βοηθά πάντα. 1.6.5.7 ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Ο πόνος δεν έχει συγκεκριμένη εντόπιση, δεν υποχωρεί με τα συνήθη θεραπευτικά μέτρα, δεν έχει θετικά κλινικά, εργαστηριακά ή ακτινολογικά ευρήματα και συχνά έχει οικογενή επίπτωση. Η διάγνωση γίνεται με τον αποκλεισμό οργανικών αιτίων οσφυαλγίας. 1.6.5.8 ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Νόσος Addison. Μπορεί να έχει σαν αρχικές εκδηλώσεις δυσκαμψία και μεταναστευτικές μυαλγίες (Calabrese LH and White CS, 1979). Ένα παιδί με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και νόσο Addison είχε χαμηλή οσφυαλγία αντανακλώμενη στον μηρό, που χειροτέρευε με την κόπωση και το κάθισμα και υποχωρούσε με την ανάπαυση, θετική δοκιμασία τεντωμένου κάτω άκρου, διόγκωση του θυρεοειδούς, υπέρχρωση των παλαμών και της γλώσσας, εύκολη κόπωση και χαμηλή πίεση (Ehrlich MG and Zaleske DJ, 1986). Τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως με κορτικοειδή. Δυστονία. Ένα παιδί είχε σοβαρή χαμηλή οσφυαλγία αντανακλώμενη στον γλουτό και λόρδωση με μυϊκό σπασμό που παρεμπόδιζε την δοκιμασία τεντωμένου κάτω άκρου (Ehrlich M and Zaleske DJ, 1986). Οστεομυελίτιδα ηβικής σύμφυσης. Μπορεί να προκαλέσει σπασμό των παρασπονδυλικών μυών της ΟΜΣΣ, πυρετό, κοιλιακό πόνο που μπορεί να οδηγήσει σε λαπαρατομία, πρωινή δυσκαμψία των μηρών και αύξηση της ΤΚΕ (Ehrlich M and Zaleske DJ, 1986). 1.6.6 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Κάθε παιδί με οσφυαλγία πρέπει να υποβάλλεται στον παρακάτω κλινικό και παρακλινικό έλεγχο. 1.6.6.1 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ατομικό αναμνηστικό Προηγηθέντα ή συνυπάρχοντα νοσήματα Προηγηθείσες κακώσεις Φυσικές δραστηριότητες Γενική υγεία και ανάπτυξη Σχολική επίδοση Μεταβολές ή διαταραχές στη βάδιση Οικογενειακό ιστορικό Παρούσα νόσος 1. Χαρακτήρες πόνου : Χρονική έναρξη Τύπος και τρόπος έναρξης (οξύτητα έναρξης και συσχέτιση με ειδική κάκωση) Εντόπιση Βαρύτητα Αντανάκλαση (στα χέρια ή τα πόδια ή άλλες περιοχές της οσφύος) Διάρκεια Νυχτερινή αφύπνιση Παράγοντες που χειροτερεύουν (βήχας, πτάρνισμα, δοκιμασία Valsalva, αναλγητικά ή ΜΣΑΦ) ή βελτιώνουν (ανάπαυση, αλλαγή θέσης σώματος) την ένταση του πόνου. Ο πόνος ο οποίος ακτινοβολεί κατά μήκος μιας νευρικής ρίζας ή χειροτερεύει στη διάρκεια της δοκιμασίας τεντωμένου ποδιού είναι πιθανότερο να οφείλεται σε παγίδευση νευρικής ρίζας λόγω κήλης ή άλλης ανωμαλίας των μεσοσπονδυλίων δίσκων ή σε όγκο του σπονδυλικού σωλήνα ο οποίος συμπιέζει τις νευρικές ρίζες. 2. Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, απώλεια βάρους). Εάν το παιδί έχει ιστορικό γενικευμένων συστηματικών εκδηλώσεων και συμπτωμάτων (κόπωση, ανορεξία, πυρετό) ή άλλες αρθρικές εκδηλώσεις πιθανώς πάσχει από συστηματικά νοσήματα, όπως ΝΡΑ, δισκίτιδα, οστεομυελίτιδα σπονδύλου ή κακόηθες νόσημα. 3. Νευρολογικές εκδηλώσεις (μυϊκή αδυναμία, αισθητικές διαταραχές, δυσλειτουργία σφιγκτήρα εντέρου ή ουροδόχου κύστης). Το παιδί με ιστορικό δυσλειτουργίας του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης πιθανώς έχει συμπίεση των νεύρων στην περιοχή του ιερού, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ή μάζα η οποία συμπιέζει τις νευρικές ρίζες στο σπονδυλικό σωλήνα. 4. Παραμορφώσεις κάτω άκρων ή ποδιών. 1.6.6.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Εξέταση αυχένα, τραχήλου, ώμων : Επισκόπηση Εύρος κίνησης των αρθρώσεων Στατικές ανωμαλίες ΑΜΣΣ (κλίση ή ραιβόκρανο) Εξέταση σπονδυλικής στήλης : 1. Επισκόπηση : Στάση σώματος Θωρακική κύφωση Οσφυική λόρδωση Σκολίωση Ασυμμετρία Δερματικές αλλοιώσεις (π. χ. καφεοειδείς κηλίδες ή δερματικές αλλοιώσεις μέσης γραμμής). Σπίλοι μέσης γραμμής, αιμαγγείωμα, λίπωμα ή δερμοειδής κόλπος μπορεί να είναι ενδείξεις επικοινωνίας με τον σπονδυλικό σωλήνα. 2. Ψηλάφηση (περιοχές ευαισθησίας, μυϊκός σπασμός) 3. Εύρος κινητικότητας : Σημειώνεται η ταχύτητα και ευκολία με την οποία το παιδί μπορεί να κάνει την εξέταση αυτή. Εάν η κάμψη της ΣΣ είναι σπαστική ή δυσρυθμική ή δεν συνοδεύεται από πλήρη αναστροφή της οσφυϊκής λόρδωσης, μπορεί να συνδέεται με σοβαρή παθολογική κατάσταση. Ακόμα, κατά την κάμψη της ΟΜΣΣ, κάθε ένδειξη ασυμμετρίας της οσφύος ή πλευρών είναι ενδεικτικά σκολίωσης ή κύρτωσης της ΣΣ. Εξέταση ισχίου : Εύρος κινητικότητας Εξέταση κάτω άκρων Μέτρηση μήκους κάτω άκρων Μέτρηση διαμέτρου γαστροκνημίας και μηρού Επισκόπηση (παραμορφώσεις, τρόπος βαδίσματος, πτώση άκρου ποδιού) Νευρολογική εξέταση Βάδιση Ισορροπία Συντονισμός και μυϊκή ισχύς Αισθητικότητα (αντιδράσεις στον πόνο και την ελαφρά επαφή) Εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά Παθολογικά αντανακλαστικά (σημείο Babinski). Δοκιμασία τεντωμένου κάτω άκρου : Ελέγχει την ύπαρξη πόνου ή κατά πόσον ο πόνος αναπαράγεται στη ράχη ή τα κάτω άκρα και οι οπίσθιοι μηριαίοι είναι τεταμένοι, εύρημα συχνό στην σπονδυλολίσθηση, όγκους της ΣΣ και άλλα σοβαρά νοσήματα. Πόνος στο σκέλος προερχόμενος από διάταση των μυών πρέπει να διαχωρίζεται από την πραγματική ριζαλγία. Γυναικολογική εξέταση. Σε κορίτσια προεφηβικής ηλικίας με επίμονη οσφυαλγία πρέπει να αποκλείεται ο αιματόκολπος λόγω ατρησίας του παρθενικού υμένα, ο οποίος μπορεί σπάνια να προκαλέσει χαμηλή οσφυαλγία (Letts M and Haasbek J, 1990). Ο αιματόκολπος πρέπει να μπαίνει στη σκέψη σε κάθε κορίτσι προεμμηνορυσιακής ηλικίας που παρουσιάζεται με πόνο στην οσφύ ή την λεκάνη, ιδίως όταν συνοδεύεται από πόνο πάνω από την ηβική σύμφυση ή δυσουρία (Letts M and Haasbeek J, 1990). 1.6.6.3 ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΛΛΟΥΝ ΣΧΟΛΑΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Πόνος που ξυπνάει το παιδί το βράδυ Μη ανταπόκριση σε απλά αναλγητικά ή/και ΜΣΑΦ (π.χ. ακεταμινοφαίνη, ιμπουπροφαίνη) Αυξομειώσεις της έντασης του πόνου (βελτίωση ή επιδείνωση) με τις μεταβολές της θέσης του σώματος Επίμονος ή αυξανόμενος πόνος Οσφυαλγία σε παιδιά μικρής ηλικίας, ιδιαίτερα <4 ετών (υποψία όγκου) Αρθρίτιδα και αρθρικός πόνος Επώδυνο αριστερό κύρτωμα της ΘΜΣΣ (Hensinger RN, 1985) Απουσία πιθανότητας κάκωσης ή υπέρχρησης Μεταβολές του επιπέδου δραστηριότητας ή εύκολη κόπωση Διαταραχές της βάδισης Κινητική αδυναμία Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους) Νευρολογικά συμπτώματα ή ευρήματα Δυσλειτουργία εντέρου ή ουροδόχου κύστης 1.6.6.4 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Απλές ακτινογραφίες : Πρόσθιοπίσθιες και πλάγιες ολόκληρης της ΣΣ σε όρθια στάση Δεξιά και αριστερή λοξή της προσβληθείσας περιοχής, εάν οι πρώτες δεν είναι διαγνωστικές. Πρέπει να γίνονται με φειδώ, δεδομένου ότι εκθέτουν το παιδί σε σημαντική ακτινοβολία. Σε κάμψη και έκταση, ιδιαίτερα όταν ο πόνος εντοπίζεται στην ΑΜΣΣ ή την ΟΜΣΣ Σπινθηρογράφημα οστών με Tc99m : Βοηθά στη διάγνωση εάν υπάρχει έντονη υποψία παθολογικής αλλοίωσης και οι απλές ακτινογραφίες είναι αρνητικές, και ιδιαίτερα λοιμώξεων ή όγκων, και στην εκτίμηση του μεσάρθριου διαστήματος, εάν υπάρχει υποψία πρώιμης σπονδυλόλυσης και προσπονδυλολίσθησης. Τομογραφίες και αξονική τομογραφία : Βοηθούν στην περαιτέρω διευκρίνιση ύποπτων περιοχών απεικονιζόμενων στην απλή ακτινογραφία. Μυελογραφία : Η μυελογραφία με μετριζαμίδη μετά από προσεκτική νευρολογική εξέταση μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια τις ενδοσπονδυλικές αλλοιώσεις. Η μετριζαμίδη επαυξάνει την ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας. Μαγνητική τομογραφία (επί υποψίας ενδοσπονδυλικής αλλοίωσης). 1.6.6.5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γενική αίματος ΤΚΕ - CRP Γενική ούρων Ηλεκτρολύτες ορού Ένζυμα ορού RA test ΑΝΑ HLA-B27 Εξέταση ΕΝΥ (όταν γίνεται μυελογραφία) (Fraser RD et al, 1977). ΚHΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛIΟΥ ΔIΣΚΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΚΜΔ) είναι σπάνια στην παιδική ηλικία. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα της ΚΜΔ στους Ιάπωνες υπολογίζεται σε 1.19/100.000 παιδιά ηλικίας 10-12 ετών, 3.15 /100.000 παιδιά ηλικίας 13-15 ετών και 0.63/100.000 παιδιά ηλικίας 16-18 ετών (Matsui H et al, 1992). Παρόμοια συχνότητα έχει η ΚΜΔ στους ενήλικες Αμερικανούς (Bruske-Hohfeld I et al, 1990). Σε μια ορθοπεδική κλινική, από τα 61 παιδιά ηλικίας <16 ετών που εξετάσθηκαν για οσφυαλγία, το 6% είχε ΚΜΔ (Turner PG et al, 1989). Σε μία μελέτη 1920 ασθενών που χειρουργήθηκαν για ΚΜΔ, μόνο 10 (0.5%) ήταν παιδιά και κανένα κάτω των 12 ετών (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). Η ΚΜΔ είναι πολύ σπάνια σε παιδιά ηλικίας <9 ετών (Martinez-Lage JF et al, 2003). Τα αγόρια προσβάλλονται ελαφρώς περισσότερο από τα κορίτσια (Nelson CL et al, 1972; Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos S et al, 2004). Οι κήλες του μεσοσπονδυλίου δίσκου παρατηρούνται κατά κανόνα στα διαστήματα Ο4Ο5 και Ο5Ι1. Είναι υποσυνδεσμικές και συνήθως εντοπίζονται πλαγιοπισθίως (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Αν και συχνά φαίνεται ότι συνδέεται με αθλήματα ή κακώσεις, η ακριβής αιτιολογία της ΚΜΔ δεν είναι γνωστή. Σε μία μελέτη παρατηρήθηκαν σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε 11/15 μεσοσπονδύλιους δίσκους (Lee JY et al, 2000), οι οποίες όμως απουσίαζαν σε άλλη μελέτη 100 εφήβων (Villarejo -Ortega FJ et al, 2003). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Tο συχνότερο σύμπτωμα της ΚΜΔ είναι η οσφυαλγία, η οποία τυπικά επιδεινώνεται με τις δραστηριότητες, την ορθοστασία, τον βήχα, το φτέρνισμα και την κάμψη της οσφύος και ανακουφίζεται με την ανάπαυση. Μπορεί ακόμα να υπάρχει ριζιτικός πόνος στο σκέλος, ο οποίος ενίοτε είναι το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Η εξέταση δείχνει περιορισμό της πρόσθιας κάμψης του κορμού. Η δοκιμασία τεντωμένου ποδιού είναι το συχνότερο κλινικό εύρημα. Νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες (Epstein JA et al, 1984). Στο 25% των περιπτώσεων παρατηρείται εξασθένηση των πελματιαίων αντανακλαστικών. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Οι απλές ακτινογραφίες σπάνια βοηθούν, αν και μπορεί να δείξουν στένωση του μεσάρθριου διαστήματος στο 20% των ασθενών και ελαφριά οπίσθια ασβέστωση, εάν υπάρχει ολισθήσασα απόφυση. Ενίοτε παρατηρούνται συνδεόμενες συγγενείς ανωμαλίες στην ΟΙΣΣ (μεταβατικοί σπόνδυλοι, στένωση σπονδυλικού σωλήνα ή δισχιδής ράχη) (Bradford DS and Garcia A, 1969; Kurihara A and Kataoka O, 1980; DeOrio JK and Bianco AJ Jr, 1982; Epstein JA et al, 1984). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση γίνεται με την αξονική ή μαγνητική τομογραφία και την μυελογραφία. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ανάπαυση, τα αναλγητικά ή/και αντιφλεγμονώδη και η φυσιοθεραπεία βελτιώνουν έως 80% των ασθενών με ΚΜΔ (Sponseller PD, 1996). Στους εφήβους, το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης είναι αρκετά καλό (Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos Pj et al, 2004). Πάντως, σε μία μελέτη 129 παιδιών ηλικίας <18 ετών που παρακολουθήθηκαν επί 12.4, κατά μέσον όρο, χρόνια η έκβαση ήταν εξαίρετη μόνο στο 40%, καλή, στο 47% και κακή, στο 13% των ασθενών (Parisini P et al, 2001). ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Απλές ακτινογραφίες Η οσφυαλγία, επειδή συνήθως έχει καλή πρόγνωση, δεν χρειάζεται απεικονιστικές μελέτες τις πρώτες 4-6 εβδομάδες, εκτός εάν υπάρχουν νευρολογικά ευρήματα ή ισχυρή υποψία συστηματικής αιτιολογίας. Συστάσεις American College of Physicians και American Pain Society (2007) Το Αμερικανικό Κολλέγιο των Ιατρών (American College of Physicians) και η Αμερικανική Εταιρεία Πόνου (American Pain Society) συνιστούν «οι κλινικοί γιατροί να μην κάνουν απεικονιστικές μελέτες ή άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες σαν εξέταση ρουτίνας σε ασθενείς με άτυπη οσφυαλγία», αλλά να τις επιφυλάσσουν για ασθενείς με σοβαρές ή προοδευτικές νευρολογικές διαταραχές ή υποκείμενες σοβαρές καταστάσεις σύμφωνα με το ιστορικό και την κλινική εξέταση [Waddell G et al, 1980; XC58]. «Κόκκινες σημαίες» Το Αμερικανικό Κολλέγιο των Ιατρών και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (American College of Radiology) έχουν εντοπίσει δυνητικούς παράγοντες («κόκκινες σημαίες»), οι οποίες βοηθούν στην ανακάλυψη των ασθενών που έχουν σοβαρά αίτια οσφυαλγίας και αποτελούν ένδειξη για πρωϊμότερες απεικονιστικές μελέτες (ΠΙΝΑΚΑΣ 9) ΠΙΝΑΚΑΣ 9 «Κόκκινες σημαίες» για σοβαρά υποκείμενα αίτια οσφυαλγίας Κακώσεις, αθροιστικές κακώσεις Ανεξήγητη απώλεια βάρους Ηλικία >50 ετών, ιδιαίτερα γυναίκες, και άρρενες με οστεοπόρωση ή συμπιεστικό κάταγμα Ανεξήγητος πυρετός, ιστορικό λοιμώξεων ουροποιητικού ή άλλων λοιμώξεων Ανοσοκαταστολή ή σακχαρώδης διαβήτης Ιστορικό καρκίνου Ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων Μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών, οστεοπόρωση Ηλικία >70 ετών Εστιακές νευρολογικές διαταραχές με προοδευτικά ή αναπηρικά συμπτώματα, σύνδρομο ιππούριδας (cauda equina syndrome) Οσφυαλγία διάρκειας >6 εβδομάδων Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση Ιστορικό κοιλιακού αορτικού ανευρύσματος ΑΞΟΝΙΚΗ – ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ Είναι καλύτερη η MRI από την CT ; H MRI προτιμάται από την CT γιατί αναδεικνύει καλύτερα τα μαλακά μόρια και δεν εκθέτει τον άρρωστο σε ακτινοβολία Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η MRI ; Η CT ή MRI ενδείκνυται σε ασθενείς με προοδευτικές νευρολογικές διαταραχές, ισχυρή ένδειξη για καρκίνο ή λοίμωξη και οσφυαλγία διάρκειας >12 εβδομάδων ή επίμονη οσφυαλγία. Η αξονική/μαγνητική τομογραφία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από τις απλές ακτινογραφίες ; Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία για την διάγνωση των λοιμώξεων και του καρκίνου και αναδεικνύουν τις δισκοκήλες και την σπονδυλική στένωση. Πάντως, τα ευρήματα στην αξονική/μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι τυχαία και να μην σχετίζονται με την πραγματική αιτιολογία της οσφυαλγίας. Είναι απαραίτητες η αξονική – μαγνητική τομογραφία ; Απεικονιστικές μελέτες (αξονική/μαγνητική τομογραφία) δεν είναι απαραίτητες τις πρώτες 4-6 εβδομάδες μετά την εμφάνιση της οσφυαλγίας, εκτός εάν ο ασθενής έχει νευρολογικές διαταραχές ή ισχυρή υπόνοια για την ύπαρξη συστηματικού νοσήματος. Οι μη απαραίτητες απεικονιστικές μελέτες μπορεί να εκθέσουν το άτομο σε ακτινοβολία χωρίς ιδιαίτερο λόγο. Αορτικό ανεύρυσμα και οσφυαλγία Οι ασθενείς με οσφυαλγία και γνωστό ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής πρέπει να ελέγχονται για ρήξη ή διαχωρισμό της αορτής. Η ρήξη της κοιλιακής αορτής μπορεί να εκδηλωθεί με οσφυαλγία ή/και κοιλιακό πόνο. Εάν ο άρρωστος δεν βελτιωθεί μετά από 4-6 εβδομάδες, μπορεί να γίνει απλή προσθιοπίσθια και πλάγιες απλές ακτινογραφίες της οσφυιοιερής μ. της ΣΣ για να αποκλεισθούν όγκοι, λοιμώξεις, αστάθεια, σπονδυλαρθροπάθεια και σπονδυλολίσθηση. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Μηχανική οσφυαλγία Strain οσφύος Εκφυλιστική νόσος Δίσκοι (σπονδύλωση) Αποφυσιακές αρθρώσεις Σπονδυλολίσθηση Κήλη δίσκου Σπονδυλική στένωση Οστεοπόρωση Κατάγματα Συγγενή νοσήματα Σοβαρή κύφωση Σοβαρή σκολίωση Πιθανός μεταβατικός σπόνδυλος τύπου II Πιθανή σπονδυλόλυση Πιθανή ασυμμετρία αποφυσιακών αρθρώσεων Μη μηχανική σπονδυλική νόσος Νεοπλασία Πολλαπλούν μυέλωμα Μεταστατικό καρκίνωμα Λέμφωμα και λευχαιμία Ογκοι νωτιαίου μυελού Οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι Λοίμωξη Οστεομυελίτιδα Σηπτική δισκίτιδα Παρασπονδυλικό απόστημα Επισκληρίδιο απόστημα Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα Φλεγμονώδης αρθρίτιδα (συχνα συνδεόμενη με HLA-B27) Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια Ψωριασική σπονδυλίτιδα Σύνδρομο Reiter Φλεγμονώδης εντεροπάθεια Νόσος Scheuermann (οστεοχόνδρωση) Νόσος Paget Σπλαγχνικά νοσήματα Οργανα πυέλου Προστατίτιδα Ενδομητρίωση Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι της πυέλου Νεφρική νόσος Νεφρολιθίαση Πυελονεφρίτιδα Περινεφρικό απόστημα Αορτικό ανεύρυσμα Γαστρεντερικά νοσήματα Παγκρεατίτιδα Χολοκυστίτιδα Διατιτραίνον έλκος Κήλη λίπους οσφυικού διαστήματος ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ (ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ) Επιδημιολογία Συχνότητα Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΚΜΔ) είναι σπάνια στην παιδική ηλικία. Η συχνότητά της στους Ιάπωνες υπολογίζεται σε 1.19/100.000 παιδιά ηλικίας 10-12 ετών, 3.15 /100.000 παιδιά ηλικίας 13-15 ετών και 0.63/100.000 παιδιά ηλικίας 16-18 ετών (Matsui H et al, 1992). Παρόμοια συχνότητα έχει η ΚΜΔ στους ενήλικες Αμερικανούς (Bruske-Hohfeld I et al, 1990). Σε μια ορθοπεδική κλινική, από τα 61 παιδιά ηλικίας <16 ετών που εξετάσθηκαν για οσφυαλγία, το 6% είχε ΚΜΔ (Turner PG et al, 1989). Σε μία μελέτη 1.920 ασθενών που χειρουργήθηκαν για ΚΜΔ, μόνο 10 (0.5%) ήταν παιδιά και κανένα κάτω των 12 ετών (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). Ηλικία Η ΚΜΔ είναι πολύ σπάνια σε παιδιά ηλικίας <9 ετών (Martinez-Lage JF et al, 2003). Φύλο Τα αγόρια προσβάλλονται ελαφρώς περισσότερο από τα κορίτσια (Nelson CL et al, 1972; Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos S et al, 2004). Εντόπιση Οι ΚΜΔ παρατηρούνται κατά κανόνα στα διαστήματα Ο4Ο5 και Ο5Ι1. Είναι υποσυνδεσμικές και συνήθως εντοπίζονται πλαγιοπισθίως (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). Αιτιολογία Αν και συχνά φαίνεται ότι συνδέεται με αθλήματα ή κακώσεις, η ακριβής αιτιολογία της ΚΜΔ δεν είναι γνωστή. Σε μία μελέτη παρατηρήθηκαν σημαντικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε 11/15 μεσοσπονδύλιους δίσκους (Lee JY et al, 2000), οι οποίες όμως απουσίαζαν σε άλλη μελέτη 100 εφήβων (Villarejo-Ortega FJ et al, 2003). Κλινική εικόνα Το συχνότερο σύμπτωμα της ΚΜΔ είναι η οσφυαλγία, η οποία τυπικά επιδεινώνεται με τις δραστηριότητες, την ορθοστασία, τον βήχα, το φτέρνισμα και την κάμψη της οσφύος και ανακουφίζεται με την ανάπαυση. Μπορεί ακόμα να υπάρχει ριζιτικός πόνος στο σκέλος, ο οποίος ενίοτε είναι το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. Κλινικά ευρήματα Η εξέταση δείχνει περιορισμό της πρόσθιας κάμψης του κορμού. Η δοκιμασία τεντωμένου ποδιού είναι το συχνότερο κλινικό εύρημα. Νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες (Epstein JA et al, 1984). Στο 25% των περιπτώσεων παρατηρείται εξασθένηση των πελματιαίων αντανακλαστικών. Ακτινολογικά ευρήματα Οι απλές ακτινογραφίες σπάνια βοηθούν, αν και μπορεί να δείξουν στένωση του μεσάρθριου διαστήματος στο 20% των ασθενών και ελαφριά οπίσθια ασβέστωση, εάν υπάρχει ολισθήσασα απόφυση. Ενίοτε παρατηρούνται συνδεόμενες συγγενείς ανωμαλίες στην ΟΙΣΣ (μεταβατικοί σπόνδυλοι, στένωση σπονδυλικού σωλήνα ή δισχιδής ράχη) (Bradford DS and Garcia A, 1969; Kurihara A and Kataoka O, 1980; DeOrio JK and Bianco AJ Jr, 1982; Epstein JA et al, 1984). Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται με την αξονική ή μαγνητική τομογραφία και την μυελογραφία. Θεραπεία Η ανάπαυση, τα αναλγητικά ή/και αντιφλεγμονώδη και η φυσιοθεραπεία βελτιώνουν έως 80% των ασθενών με ΚΜΔ (Sponseller PD, 1996). Στους εφήβους, το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης είναι αρκετά καλό (Ishihara H et al, 1997; Papagelopoulos Pj et al, 2004). Πάντως, σε μία μελέτη 129 παιδιών ηλικίας <18 ετών που παρακολουθήθηκαν επί 12.4, κατά μέσον όρο, χρόνια η έκβαση ήταν εξαίρετη μόνο στο 40%, καλή, στο 47% και κακή, στο 13% των ασθενών (Parisini P et al, 2001). ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΙΣΚΙΤΙΔΑ Τι είναι η νεανική δισκίτιδα ; Η νεανική δισκίτιδα είναι καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή ή λοίμωξη ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου ή της τελικής σπονδυλικής πλάκας (Crawford AH et al, 1991). Επιδημιολογία Ηλικία Η νεανική δισκίτιδα παρατηρείται κυρίως σε παιδιά ηλικίας <10 ετών (μέσος όρος 6ο έτος), συχνότερα στην ΟΜΣΣ και σε επίπεδα υψηλότερα του Θ10. Κλινική εικόνα Τι συμπτώματα κάνει ; Το παιδί παραπονείται για οσφυαλγία και αρνείται να λυγίσει την σπονδυλική του στήλη. Συχνά υπάρχει ιστορικό ήπιας κάκωσης πριν από την έναρξη της οσφυαλγίας. Μπορεί να κάνει πόνο στο ισχίο ή την κοιλιά Τα μικρά παιδιά μπορεί ακόμα να αναφέρουν πόνο στο ισχίο ή την κοιλιά και αρνούνται να σταθούν όρθια ή να βαδίσουν (Wenger DR et al, 1978; Crawford AH et al, 1991). Μπορούν να λυγίσουν τον κορμό στα ισχία, αλλ’ όχι την ΣΣ. Οι πάσχοντες είναι απύρετοι και έχουν φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (Wenger DR et al, 1978; Crawford AH et al, 1991). Συστηματικά συμπτώματα συνήθως απουσιάζουν. Μπορεί να κάνει και πυρετό ! Αλλοτε έχουν χαμηλό πυρετό, ανορεξία, ευερεθιστότητα και κακουχία αρκετές εβδομάδες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων (Bonfiglio M et al, 1973). Κλινικά ευρήματα Εντοπισμένη ευαισθησία στην περιοχή της οσφύος Ελάττωση οσφυϊκής λόρδωσης Θετική δοκιμασία τεντωμένου κάτω άκρου Σπασμός παρασπονδυλικών μυών Διάταση οπίσθιων μηριαίων Ακινητοποίηση της οσφύος ή του ισχίου στην κλινική εξέταση Εργαστηριακά ευρήματα Φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια ή ήπια λευκοκυττάρωση (Wenger DR et al, 1978; Green NE and Edwards K, 1987) Αύξηση ΤΚΕ Θετικές καλλιέργειες αίματος (ενίοτε, ιδίως στην οξεία φάση της νόσου) Ακτινολογικά ευρήματα Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι αρνητικές στα πρώιμα στάδια της νόσου, μέχρις ότου απεικονισθούν οι τυπικές ακτινολογικές αλλοιώσεις (στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ή ανωμαλία της γειτονικής σπονδυλικής τελικής πλάκας) (Green NE and Edwards K, 1987; Crawford AH et al, 1991). Τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να διακριθούν σε 4 φάσεις : 1. Πρώτη φάση (αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) : Φυσιολογικές ακτινογραφίες. 2. Οξεία φάση (2-4 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) : Στένωση μεσοσπονδυλίου δίσκου Ελάττωση του ύψους του σπονδύλου Απομετάλλωση Εντοπισμένες διαβρώσεις στα όρια των σπονδύλων 3. Φάση επούλωσης (2-3 μήνες μετά την εμφάνιση των ακτινολογικών αλλοιώσεων) : Επαναμετάλλωση Σκλήρυνση ορίων γειτονικών σπονδυλικών σωμάτων 4. Όψιμη φάση : Στένωση μεσοσπονδυλίου δίσκου Διαπλάτυνση γειτονικού σπονδύλου (ενίοτε) Εικόνα αποστήματος (σπάνια) Αξονική/μαγνητική τομογραφία Η αξονική ή/και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να επιβεβαιώσουν την στένωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την ανωμαλία των τελικών πλακών πρώιμα στη διαδρομή της νόσου (Szalay ER et al, 1987; Crawford AH et al, 1991). Σπινθηρογράφημα οστών Το σπινθηρογράφημα των οστών βοηθά στη πρώιμη διάγνωση της νόσου, πριν αυτή γίνει ακτινολογικά ορατή. Βιοψία Η βιοψία του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι θετική στο 25-66% των περιπτώσεων, ιδιαίτερα στις χρόνιες μορφές της νόσου. Ο συνηθέστερος αιτιολογικός μικρο-οργανισμός είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Η βιοψία ενδείκνυται μόνο σε παιδιά που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική θεραπεία, όπως και σε μεγαλύτερα παιδιά και σε εφήβους εάν υπάρχει υποψία ότι η δισκίτιδα οφείλεται σε άλλον, πλην του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου, μικρο- οργανισμό (Wenger DR et al, 1978; Green NE and Edwards K, 1987; Crawford AH et al, 1991). Πρόγνωση Η νεανική δισκίτιδα συνήθως διαρκεί 2-3, ή και έως 12, εβδομάδες και υφίεται πλήρως και σπάνια υποτροπιάζει, αλλά οι ακτινολογικές αλλοιώσεις δεν αποτρέπονται. ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Τι είναι η νόσος Scheuermann ; Η οστεοχονδρίτιδα της σπονδυλικής στήλης (ΟΧΣΣ) (νόσος Scheuermann ή νεανική κύφωση) συνίσταται σε κύφωση της ΣΣ λόγω γωνίωσης των σπονδυλικών σωμάτων συνεπεία βλάβης των χόνδρινων αυξητικών ακραίων πλακών των σπονδύλων. Επιδημιολογία Συχνότητα Η ΟΧΣΣ είναι η συχνότερη αιτία οργανικής κύφωσης της ΘΜ ΣΣ και της ΘΟΜΣΣ στους σκελετικά ανώριμους έφηβους (Sachs B et al, 1987; Lowe TG, 1990). Συχνά υπάρχει ισχυρή γενετική επιρρέπεια. Φύλο Η ΟΧΣΣ είναι συχνότερη σε κορίτσια ηλικίας 13-17 ετών. Κλινική εικόνα Η ΟΧΣΣ εκδηλώνεται αρχικά με πόνο και τοπική ευαισθησία και, μερικές φορές, κύφωση. Νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες. Που εντοπίζεται ο πόνος ; Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην κορυφή της κύφωσης, αλλά και στην κατώτερη περιοχή της ΟΜΣΣ, ιδιαίτερα εάν υπάρχει εκσεσημασμένη οσφυϊκή λόρδωση. Πότε παρουσιάζεται/επιδεινώνεται ; Ο πόνος παρουσιάζεται συνήθως τις απογευματινές ώρες και χειροτερεύει με την ορθοστασία, το κάθισμα και τις έντονες φυσικές δραστηριότητες (Sorensen KH, 1964). Κλινικά ευρήματα Αύξηση της θωρακικής κύφωσης και της οσφυϊκής λόρδωσης και προπέτεια της μέσης θωρακικής περιοχής. Ακτινολογικά ευρήματα Η πλάγια ακτινογραφία της ΣΣ σε όρθια θέση δείχνει : Πρόσθια γωνίωση των σπονδύλων Ακανόνιστες σπονδυλικές τελικές πλάκες (όζοι Schmorl) Αύξηση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου των προσβληθέντων σπονδυλικών σωμάτων Αυξημένη ραχιαία κύφωση Κύφωση της ΘΜΣΣ Στένωση του πρόσθιου τμήματος των σπονδύλων και των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων Διαμόρφωση των σπονδύλων τύπου Η. Διάγνωση Πως γίνεται η διάγνωση της νόσου Scheuermann Η διάγνωση της ΟΧΣΣ βασίζεται στην κλινική εικόνα της κύφωσης και της ανώμαλης στάσης και στην απεικόνιση γωνίωσης κατά 5 ή περισσότερες μοίρες σε 3 τουλάχιστον σπονδύλους στην κορυφή της κύφωσης στη πλάγια απλή ακτινογραφία σε όρθια θέση (Sorensen KH, 1964). Η κορυφή της παραμόρφωσης συνήθως εντοπίζεται στο επίπεδο Θ7-Θ8 (Sachs B et al, 1987). Κυφωτική γωνία >45ο θεωρείται παθολογική. Συχνά οι απλές ακτινογραφίες δείχνουν όζους του Schmorl, ανωμαλίες και επιπέδωση των τελικών σπονδυλικών πλακών και στένωση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων. Στο 1/3 περίπου των ασθενών υπάρχουν διάφοροι βαθμοί σκολίωσης. Η αυξημένη οσφυική λόρδωση ασκεί ανώμαλη διατμητική τάση στον ισθμό των κατώτερων οσφυικών σπονδύλων, ιδιαίτερα του Ο5, αυξάνοντας τον κίνδυνο σπονδυλόλυσης (Ogilvie JW and Sherman J, 1987; Ηensinger RN, 1989). Πως ξεχωρίζει η νόσος Scheuermann από την στατική κυκλοτερή ράχη Η διάκριση των δύο αυτών καταστάσεων μεταξύ τους γίνεται όταν ο ασθενής αρχικά λυγίζει τους ώμους και το κεφάλι του προς τα εμπρός και μετά φέρνει τους ώμους σε μέγιστη υπερέκταση. Η στατική κυκλοτερής ράχη είναι πολύ ευλύγιστη, ενώ στη νόσο Scheuermann η παραμόρφωση είναι πολύ περισσότερο σταθεροποιημένη. Θεραπεία Συντηρητική Αναλγητικά – αντιφλεγμονώδη Κηδεμόνες (για την πρόληψη της σύγκαμψης) Χειρουργική Ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή κύφωση (>60-70ο). Ο βαθμός της κύφωσης διορθώνεται σημαντικά αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση, αλλά η καμπύλη έχει τάση επιδείνωσης με την πάροδο του χρόνου (Poolman RW et al, 2002). Δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ λειτουργικής και ακτινολογικής έκβασης (Poolman RW et al, 2002). Πρόγνωση Η ΟΧΣΣ μπορεί να «αυτοθεραπευθεί» Η ΟΧΣΣ συνήθως υποχωρεί μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης, εκτός αν έχει αναπτυχθεί σοβαρή υπολειμματική παραμόρφωση.