ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

• ΤΚΕ, CRP
• Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων
• Γενική ούρων
• Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού και ούρων
• HLA-B27

Οι εργαστηριακές αυτές εξετάσεις χρησιμεύουν στην ανίχνευση των ασθενών με λοιμώξεις ή κακοήθειες και συνιστώνται σε ασθενείς με ανεξήγητη οσφυαλγία που δεν έχουν βελτιωθεί σε διάστημα 4 εβδομάδων.

Σε ασθενείς με οστεομυελίτιδα ή άλλες σπονδυλικές λοιμώξεις, η ευαισθησία της ΤΚΕ, της CRPκαι των WBC ανέρχεται σε 76-95%, 82-98%, και 35- 61%, αντίστοιχα [Chelsom J et al, 1998; Beronius M et al, 2001; Kapeller P et al, 1997].

Αύξηση της ΤΚΕ ≥ 20 έχει ευαισθησία 78% και ειδικότητα 67% για την ανίχνευση αθόρυβης κακοήθους νόσου [Deyo RA and Diehl AK, 1988].

Γενικά δεν χρησιμεύει σε τίποτα στους οσφυαλγικούς ασθενείς, αλλά ενδέχεται να αποκαλύψει υποκλινική πυελονεφρίτιδα σε ασθενείς με ανεξήγητη ετερόπλευρη οσφυαλγία.

Εάν υπάρχει υποψία για πολλαπλούν μυέλωμα (με βάση την αυξημένη ΤΚΕ, την προχωρημένη ηλικία ή άλλες κλινικές εκδηλώσεις).

Εχει χαμηλή ειδικότητα για την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, γι΄ αυτό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως δοκιμασία ελέγχου στην ΑΣ, αλλά μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση εάν τα ακτινολογικά ευρήματα είναι αμφίβολα.

Οι απλές ακτινογραφίες σε ασθενείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας με χαμηλή οσφυαλγία δεν συνδέονται με βελτίωση της λειτουργικότητας, την βαρύτητα του πόνου ή την συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς [Kendrick D et al, 2001].

Η χρήση ακατάλληλων και μη απαραίτητων απεικονιστικών μεθόδων σε ασθενείς με οσφυαλγία μπορεί να οδηγήσει σε άσχετα ευρήματα και επιπρόσθετες, άσκοπες παρακλινικές εξετάσεις, αχρείαστες θεραπείες και αδικαιολόγητες χειρουργικές παρεμβάσεις [Jarvik JG et al, 2003; Srinivas SV et al, 2012; Deyo RA et al, 2014].

Στην οσφύ, οι απεικονιστικές μέθοδοι (απλές ακτινογραφίες, CT, MRI) μπορεί να δείξουν παθολογικά ευρήματα ακόμα και αν ο άρρωστος δεν έχει οσφυαλγία, όπως :

• εκφυλιστικές αλλοιώσεις σχετιζόμενες με την ηλικία [Biering-Sorensen F et al, 1985]
• οστεοαρθρίτιδα των αποφυσιακών αρθρώσεων [Kalichman L et al, 2008]
• σπονδυλόλυση [Magora A and Schwartz A, 1980]
• κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων και
• σπονδυλική στένωση

Ακόμα και αν τα ακτινολογικά ευρήματα συμβαδίζουν με τα κλινικά, το μέγεθός τους δεν σχετίζεται απαραίτητα με την κλινική έκβαση και η κλινική βελτίωση μπορεί να μην συνοδεύεται από ύφεση των ακτινολογικών ευρημάτων [Oland G and Hoff TG, 1996; el Barzouhi A et al, 2013].

• Ασθενείς με μείζονες παράγοντες κινδύνου για καρκίνο (νέα οσφυαλγία με ιστορικό καρκίνου, πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου ή ισχυρή κλινική υποψία για καρκίνο)
• ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για σπονδυλική λοίμωξη  
• εκδηλώσεις συνδρόμου ιπούριδας ή
• σοβαρές ή προοδευτικές νευρολογικές ανωμαλίες (ΠΙΝΑΚΑΣ 2) [Chou R et al, 2011].

• Ελάσσονες παράγοντες κινδύνου για καρκίνο (ανεξήγητη απώλεια βάρους ή ηλικία >50 ετών)
• Παράγοντες κινδύνου για φλεγμονώδη πάθηση της ΟΜΣΣ
• Παράγοντες κινδύνου για συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων, σημεία ή συμπτώματα ριζοπάθειας ή
• Παράγοντες κινδύνου για ή συμπτώματα σπονδυλικής στένωσης

Οι απεικονιστικές μελέτες μπορούν να επαναληφθούν εάν εμφανισθεί νέα οσφυαλγία ή τα οσφυαλγικά συμπτώματα μεταβληθούν.

Οι περισσότεροι ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία χρονολογούμενη λιγότερο από 4 εβδομάδων δεν χρειάζονται απεικονιστικές μελέτες [Chou R et al, 2007]. Απλές ακτινογραφίες (προσθιοπίσθιες και πλάγιες) συνιστώνται εάν, μετά από 4-6 εβδομάδες, ο ασθενής δεν έχει βελτίωση.  

Οι απλές ακτινογραφίες μπορούν να γίνουν εκλεκτικά σε ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία που έχουν μία ή περισσότερες ενδείξεις ύπαρξης σοβαρών νοσολογικών καταστάσεων. Ο ακτινολογικός έλεγχος συνήθως δεν δείχνει ευρήματα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την θεραπεία, αλλά συχνά αποκαλύπτει ευρήματα άσχετα με τα κλινικά συμπτώματα.

Οι απλές ακτινογραφίες δεν μπορούν να αναδείξουν τις δισκοκήλες, αλλά μπορεί να δείξουν λοιμώξεις, κατάγματα, κακοήθειες, σπονδυλολίσθηση, εκφυλιστικές αλλοιώσεις, στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις.

Σε ασθενείς με ύποπτο ιστορικό, η απουσία ακτινολογικών ευρημάτων δεν αποκλείει την ύπαρξη κακοήθειας ή λοίμωξης [Jarvik JG and Deyo RA, 2002].

• Ηλικία>50 ετών
• Ιστορικό καρκίνου
• Ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Αποτυχία βελτίωσης μετά από 1 μήνα συντηρητικής θεραπείας
• Εκδηλώσεις από το ιστορικό του ασθενούς με οξεία οσφυαλγία που υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων

Το κέρδος των απλών ακτινογραφιών μπορεί να αυξηθεί με την εξέταση της ΤΚΕ [Deyo RA et al, 1988].

Οι ασθενείς που έχουν ΤΚΕ < 20, χωρίς έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για συστηματικό νόσημα, είναι απίθανο να πάσχουν από κακοήθεια ή λοίμωξη [Chelsom J and Solberg CO, 1998; Deyo RA et al, 1988].

Η CRP, επειδή είναι περισσότερο ευαίσθητη από την ΤΚΕ, μπορεί να έχει παρόμοια ή μεγαλύτερη αξία από την ΤΚΕ.

Εφ΄όσον ενδείκνυνται, οι προσθιοπίσθιες και πλάγιες λήψεις είναι επαρκείς.

Οι λοξές λήψεις αυξάνουν σημαντικά την έκθεση στην ακτινοβολία, ιδιαίτερα στις γυναίκες, και δεν προσφέρουν περισσότερες διαγνωστικές πληροφορίες [Bigos SJ et al, 1994].

Οι λήψεις σε κάμψη – έκταση μπορεί να βοηθήσουν ασθενείς που έχουν σπονδυλολίσθηση ή υποστεί χειρουργικές επεμβάσεις σύντηξης.

Απλές ακτινογραφίες λεκάνης–ισχίων συνιστώνται σε ηλικιωμένους ασθενείς με χαμηλή οσφυαλγία λόγω οστεοαρθρίτιδας των ισχίων.

Εξειδικευμένες απεικονιστικές μελέτες (π.χ. MRI, CT ή μυελογράφημα) συνήθως δεν χρειάζονται στα αρχικά στάδια της οσφυαλγίας, εκτός από τις εξής περιπτώσεις [Bigos SJ et al, 1994] :

• Όταν η κλινική εξέταση ή άλλες δοκιμασίες υποδηλώνουν επείγουσες καταστάσεις, όπως π.χ. σύνδρομο ιππούριδας, λοιμώξεις, όγκοι, κατάγματα με νευρολογικές διαταραχές, κ.λ.π.
• Εάν υπάρχουν ριζιτικά συμπτώματα ενδεικτικά κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου και συμπτώματα χρονολογούμενα >4-6 εβδομάδων αρκετά σοβαρά, ώστε να χρειασθούν χειρουργική θεραπεία
• Ιστορικό νευρογενούς χωλότητας και άλλων ευρημάτων ενδεικτικών σπονδυλικής στένωσης και συμπτώματα επαρκούς διάρκειας (συχνά αρκετών μηνών) και βαρύτητας ώστε να δικαιολογούν χειρουργική παρέμβαση

Η MRI θεωρείται η καλύτερη απεικονιστική μέθοδος για την διάγνωση των περισσότερων παθολογικών καταστάσεων της ΟΜΣΣ. Πάντως, και άλλες απεικονιστικές μέθοδοι είναι ισάξιες σε ορισμένες περιπτώσεις. Π.χ. σε μία μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι CT, MRI, CT-μυελογραφία και η μυελογραφία για χειρουργικά επιβεβαιωμένη δισκοκήλη είχαν παρόμοια διαγνωστική ακρίβεια [Jackson RP et al, 1989].

Η MRI χωρίς αντίθεση θεωρείται γενικά η καλύτερη αρχική εξέταση στους περισσότερους ασθενείς με οσφυαλγία που χρειάζονται εξειδικευμένες απεικονιστικές μελέτες [Bradley WG Jr et al, 2005;  Miller GM et al, 1989].

Η MRI ενδείκνυται σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα οφειλόμενα σε οσφυιοιερή ριζοπάθεια οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία και είναι υποψήφιοι για επισκληρίδια έγχυση κορτικοειδών ή χειρουργική επέμβαση [Chou R et al, 2011].

• Ασθενείς με οσφυιοιερή ριζοπάθεια που έχουν συμπτώματα ή ευρήματα ενδεικτικά σοβαρών παθολογικών καταστάσεων, όπως λοιμώξεις, μεταστάσεις, σύνδρομο ιππούριδας και
• Ασθενείς με επίμονα συμπτώματα και υποψήφιοι για επεμβατικές θεραπείες, όπως ενέσεις ή δισκεκτομή.  

Η MRI ενισχυμένη με ενδοφλέβιο γαδολίνιο επιτρέπει την διάκριση των χειρουργικών ουλών από τους δίσκους σε ασθενείς με προηγηθείσα σπονδυλική επέμβαση.

Η CT απεικονίζει τις οστικές δομές ευκρινέστερα από την MRI.

Η MRI είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με πιθανή δισκοκήλη, οστεομυελίτιδα, σπονδυλική στένωση, δισκίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα, οστικές μεταστάσεις, αραχνοειδίτιδα και ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα.

Η χρήση της MRI ως εξέτασης ρουτίνας στη θέση της απλής ακτινογραφίας δεν δικαιολογείται.

Τα ευρήματα της MRI πρέπει να συσχετίζονται με προσοχή με τα κλινικά ευρήματα και ανωμαλίες των δίσκων είναι συχνές σε ασυμπτωματικούς ασθενείς [Jensen MC et al, 1994] και αυξάνουν με την ηλικία [Cheung KM et al, 2009]. Ρήξεις του ινώδους δακτυλίου είναι επίσης συχνό εύρημα στην MRI, αλλά συνήθως δεν έχουν κλινική σημασία.

Οι όζοι του Schmorl αντιπροσωπεύουν κήλες του πηκτοειδούς πυρήνα μέσα στην γειτονική τελική σπονδυλική πλάκα και παρατηρούνται στο 20% των μαγνητικών τομογραφιών που γίνονται στους ασθενείς χωρίς οσφυαλγία [Williams FM et al, 2007]. Οι όζοι του Schmorl, αν και συνδέονται με εκφυλιστικές αλλοιώσεις της ΟΜΣΣ, δεν αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για οσφυαλγία.

Οι αλλοιώσεις Modic αναφέρονται σε ειδικές ανωμαλίες του σήματος στην τελική σπονδυλική πλάκα και τον γειτονικό οστικό μυελό που απεικονίζονται στην MRI της σπονδυλικής στήλης.

Οι αλλοιώσεις αυτές απαντώνται στο 20-40% των ασθενών με οσφυαλγία και στο 6-10% των ασυμπτωματικών ενηλίκων [Zhang YH et al, 2008; Jensen TS et al, 2008]. Διακρίνονται σε 3 τύπους : 

Οι αλλοιώσεις τύπου Ι φαίνεται ότι αντιπροσωπεύουν οστικό οίδημα και αυξημένη αγγειοβρίθεια, ενώ οι αλλοιώσεις τύπου ΙΙ, αντικατάσταση του μυελού από λίπος.

Οι αλλοιώσεις τύπου ΙΙΙ, οι οποίες είναι σπανιότερες, αντιπροσωπεύουν υποχόνδρια οστική σκλήρυνση [Zhang YH et al, 2008; Jensen TS et al, 2008]. Και στους 3 τύπους των αλλοιώσεων αυτών παρατηρούνται ρωγμές στις τελικές σπονδυλικές πλάκες. 

Ο επιπολασμός των αλλοιώσεων Modic αυξάνεται με την ηλικία και φαίνεται ότι συνδέεται με εκφυλιστικές δισκικές αλλοιώσεις. Ακόμα, οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να εξελιχθούν ή να υφεθούν με την πάροδο του χρόνου [Hutton MJ et al, 1976].

• Ασταθείς συντήξεις
• Εκφυλιστικές αλλοιώσεις
• Κατάγματα
• Παθήσεις ιερολαγονίων
• Παθήσεις αποφυσιακών αρθρώσεων
• Σπονδυλολίσθηση
• Συγγενείςανωμαλίες.

Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού βοηθά, αν και η CT μειονεκτεί της MRI, στη διάγνωση των επισκληρίδιων αποστημάτων [Rigamonti D et al, 1999].

• Πολλαπλές δισκικές ανωμαλίες
• Πολυεπίπεδες ριζοπάθειες
• Ελεύθερα τεμάχια δίσκου
• Θραύσματα δίσκου στην πλάγια απόφυση  
• Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στην ΟΜΣΣ

Το μυελογράφημα υπερέχει της MRI ή της CT στην διάγνωση της δισκοκήλης σε ασθενείς με προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στην ΟΜΣΣ [Jackson RP et al, 1989].

Μία ανασκόπηση έδειξε ότι το μυελογράφημα δεν προσφέρει στην διάγνωση της οσφυικής σπονδυλικής στένωσης τίποτα περισσότερο από την CTή την MRI [de Graaf I et al, 2006].

Το CT-μυελογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θέση της MRI σε ασθενείς με υποψία επισκληρίδιου αποστήματος [Rothman SL, 1996].

Το ΗΜΓ είναι πολύτιμο εργαλείο για την εκτίμηση των ασθενών με ριζοπάθεια οι οποίοι ενδεχομένως να χειρουργηθούν και έχουν πτωχή συσχέτιση των ριζιτικών τους συμπτωμάτων με τις νευροαπεικονιστικές μελέτες και σε ασθενείς με πολυεπίπεδη νόσο εμφανή στις νευροαπεικονιστικές μελέτες.

Οι ασθενείς με ριζαλγία ή/και διαταραχές της αισθητικότητας, με την απουσία κινητικών συμπτωμάτων, συχνά δεν έχουν ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα.

Το ΗΜΓ μπορεί να δείξει ανωμαλίες συμβατές με ριζοπάθεια, ακόμα και με την απουσία ευρημάτων στις απεικονιστικές μεθόδους [Park ES et al, 1993; Khatri BO et al, 1984].

Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά στερούνται επαρκούς ευαισθησίας ή ειδικότητας για οξεία ριζοπάθεια και δεν συνεισφέρουν σημαντικά στη διάγνωση [Dumitru D and Dreyfuss P, 1996], αλλά μερικές φορές βοηθούν στην εντόπιση χειρουργικά θεραπευόμενων αλλοιώσεων σε ασθενείς με σπονδυλική στένωση.  

Το σπινθηρογράφημα των οστών έχει περιορισμένη αξία στην εκτίμηση των ασθενών με οσφυαλγία. Πάντως, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην εντόπιση αθόρυβων λοιμώξεων ή νεοπλασμάτων από τις απλές ακτινογραφίες [Bigos SJ et al, 1994].

Το όφελος του σπινθηρογραφήματος είναι πολύ μικρό σε ασθενείς με φυσιολογικές απλές ακτινογραφίες και φυσιολογική ΤΚΕ [Chelsom J and Solberg CO, 1998; Deyo RA and Diehl AK, 1988].