Ο οξύς ρευματικός πυρετός (ΟΡΠ) είναι συστηματικό νόσημα της παιδικής ηλικίας, το οποίο ακολουθεί φαρυγγίτιδα από αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α κατά Lancefield (GAS). Το 70% των μεγαλύτερων παιδιών και των νέων ενηλίκων και το 20% των νεότερων παιδιών έχει ιστορικό εμπύρετης φαρυγγίτιδας 1-5 εβδομάδες πριν από την έναρξη του ΟΡΠ. Οι εκδηλώσεις του ΟΡΠ εμφανίζονται 2-3 εβδομάδες μετά αρχικό επεισόδιο της φαρυγγίτιδας (Rammelkamp CH et al, 1952) και χαρακτηρίζονται από μεταναστευτικού τύπου αρθρίτιδα κυρίως των μεγάλων αρθρώσεων, καρδίτιδα και βαλβιδίτιδα, προσβολή του ΚΝΣ (χορεία του Sydenham), υποδόρια οζίδια και παρυφώδες ερύθημα.

1.  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ  

Συχνότητα : Στις αρχές του 20^ού αιώνα, η συχνότητα του ΟΡΠ στις ΗΠΑ ήταν 100-200/10.000 πληθυσμού (Stollerman GH, 1990). Στο χρονικό διάστημα 1985-1990, ο ΟΡΠ σημείωσε έξαρση σε διάφορες περιοχές των ΗΠΑ (Congeni B et al, 1987; Wald ER et al, 1987; Veasy LG et al, 1987; Mason T et al, 1991).

Στη Δανία, πριν από την εισαγωγή των αντιβιοτικών στη θεραπευτική, η συχνότητα του ΟΡΠ μειώθηκε από 250, σε 100/100.000 πληθυσμού στη διάρκεια των ετών 1862-1962 (Gordis L, 1985). Μετά την εισαγωγή των αντιβιοτικών στη θεραπευτική, η συχνότητα του ΟΡΠ το 1980 μειώθηκε θεαματικά σε 0.23-1.88 ασθενείς/100.000 πληθυσμού και οι νέες περιπτώσεις αφορούσαν κυρίως παιδιά και εφήβους.

Στις αναπτυσσόμενες όμως χώρες, o ΟΡΠ έχει μεγάλη επίπτωση και είναι η κύρια αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας στα παιδιά και τους νέους ενήλικες. Στις τριτοκοσμικές χώρες, υπολογίζεται ότι 5-30 εκ. παιδιά και νέοι ενήλικες πάσχουν από χρόνιο ΟΡΠ και 90.000 άνθρωποι πεθαίνουν από το νόσημα αυτό κάθε χρόνο.

Φυλή : Οι κάτοικοι της Χαβάης, της Νέας Ζηλανδίας και των νησιών Maori (όλοι Πολυνησιακής καταγωγής) έχουν την μεγαλύτερη συχνότητα ΟΡΠ (13.4/100.000 νοσηλευόμενα παιδιά/έτος) (Pope RM, 1989), ακόμα και παρά την αντιβιοτική προφύλαξη από την στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα.

Φύλο : Ο ΟΡΠ είναι εξίσου συχνός τόσο στα θήλεα, όσο και τα άρρενα. Στα θήλεα, έχει βαρύτερη διαδρομή από τα άρρενα και η χορεία του Sydenham είναι ελαφρώς συχνότερη.

Ηλικία : Ο ΟΡΠ παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών (μέσος όρος 10^ο έτος), ενώ είναι σπάνιος πριν από το 5^ο έτος της ηλικίας. Στους ενήλικες είναι ασυνήθιστος (20% των περιπτώσεων).

2.  ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, με βάση τις ανοσοχημικές διαφορές της πολυσακχαρίδης του κυτταρικού τους τοιχώματος, διακρίνονται σε 20 ορο-ομάδες κατά Lancefield (A έως Η και Κ έως V).

Οι GAS διαβιούν φυσιολογικά στις ανώτερες αναπνευστικές οδούς, αλλά, κάτω από ορισμένες συνθήκες, μπορεί να προκαλέσουν πυώδη (π.χ. φαρυγγίτιδα, μολυσματικό κηρίο, κυτταρίτιδα, μυοσίτιδα, πνευμονία, επιλόχεια σήψη), αλλά και μη πυώδη, π.χ. ΟΡΠ, οξεία μεταστρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα) νοσήματα.

Οι GAS παράγουν κυτταρολυτικές τοξίνες (στρεπτολυσίνη S και Ο), οι οποίες έχουν βλαπτική δράση στους ανθρώπινους ιστούς. Η στρεπτολυσίνη Ο ευθύνεται για την επίμονη αύξηση των επιπέδων των αντισωμάτων στον ορό, που χρησιμεύει σαν δείκτης των λοιμώξεων από GAS και των άσηπτων επιπλοκών τους.

Οι παθογόνοι μικρο-οργανισμοί μεταδίδονται μέσω των στοματικών ή αναπνευστικών εκκρίσεων και παραμένουν πολλές εβδομάδες μετά την συμπτωματική ύφεση της λοίμωξης, αποτελώντας πηγή μετάδοσής της στο περιβάλλον.

Μετά από περίοδο επώασης 2-4 ημερών, η λοίμωξη από GAS εκδηλώνεται με πονόλαιμο, πυρετό, κακουχία, κεφαλαλγία και λευκοκυττάρωση. Οι εκδηλώσεις αυτές διαρκούν 3-5 ημέρες. Aρκετές εβδομάδες μετά την υποχώρηση του πονόλαιμου, η φαρυγγίτιδα μπορεί να καταλήξει σε ΟΡΠ.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι παθογενετικοί μηχανισμοί οι οποίοι οδηγούν στην ανάπτυξη του ΟΡΠ δεν έχουν πλήρως κατανοηθεί. Η νόσος φαίνεται ότι οφείλεται σε στρεπτοκοκκική λοίμωξη του φάρυγγα σε άτομα με γενετική επιρρέπεια.

Ο ρόλος των στρεπτοκόκκων. Οι GAS φαίνεται ότι πυροδοτούν έμμεσα τον ΟΡΠ, δεδομένου ότι :

• Οι επιδημίες του ΟΡΠ συνοδεύουν στενά τις επιδημίες της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας ή της οστρακιάς (Whitnack E and Bisno L, 1980)
• Η συχνότητα του ΟΡΠ μειώνεται σημαντικά μετά από την θεραπεία της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας (Denny FW Jr et al, 1985)
• Οι υποτροπές του ΟΡΠ αποτρέπονται με την κατάλληλη προληπτική αντιβίωση (Markowitz M, 1987; Shulman ST et al, 1994)
• Οι ασθενείς με ΟΡΠ συνήθως έχουν αυξημένους τίτλους έναντι ενός ή όλων εκ των 3 αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων (στρεπτολυσίνης Ο, υαλουρονιδάσης και στρεπτοκινάσης), ανεξάρτητα αν έχουν ιστορικό πονόλαιμου (Stollerman GH et al, 1956). Πάντως, οι GAS σπάνια απομονώνονται στον οροφάρυγγα των ασθενών με ΟΡΠ. 

Ο ρόλος της φαρυγγίτιδας. Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα είναι η μόνη στρεπτοκοκκική λοίμωξη η οποία συνδέεται με ΟΡΠ. Αντίθετα, άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, όπως π. χ. το μολυσματικό κηρίο, επιπλέκονται με σπειραματονεφρίτιδα (Anthony BF et al, 1969), αλλά σχεδόν ουδέποτε με ΑRF. Ακόμα, σε ασθενείς που πάσχουν ταυτόχρονα από μολυσματικό κηρίο και ΟΡΠ, τα στελέχη του στρεπτόκοκκου που διαβιούν στο δέρμα διαφέρουν από τα συνδεόμενα με τον ΟΡΠ και η παρουσία του μολυσματικού κηρίου δεν επηρεάζει την συχνότητα του ΟΡΠ (Potter EV et al, 1978).

Οι βακτηριδιακοί γενετικοί παράγοντες μπορεί να καθορίζουν την περιοχή ανάπτυξης της λοίμωξης από GAS. Τα γονίδια emm είναι μέλη μιας οικογένειας γονιδίων των GAS, τα οποία κωδικοποιούν τις αντιφαγοκυτταρικές πρωτεΐνες της επιφάνειας των κυττάρων ή/και τις πρωτεΐνες τις συνδεόμενες με τις ανοσοσφαιρίνες.

Μέχρι τώρα έχουν ανευρεθεί 5 χρωμοσωμικοί τύποι γονιδίων emm (Α, Β, C, D και Ε). Τα στελέχη των GAS που διαβιούν στον φάρυγγα έχουν τύπους A, Β και C γονιδίων emm, ενώ σχεδόν όλα τα στελέχη του μολυσματικού κηρίου, D και Ε (Bessen DE et al, 1996).

Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να επηρεάζει την εποικισμό των GAS στον φάρυγγα είναι η CD44, μία πρωτεΐνη συνδεόμενη με υαλουρονικό οξύ η οποία φαίνεται ότι δρα ως φαρυγγικός υποδοχέας των GAS. Μετά από ενδορρινικό ενοφθαλμισμό, οι GAS εποικίζουν τον οροφάρυγγα σε ποντικούς άγριου τύπου, αλλ΄όχι σε διαγονιδιακούς ποντικούς με ανεπαρκή έκφραση της CD44 (Cywes C et al, 2000).

Το είδος των στελεχών των GAS μπορεί να παίζει καθοριστικό ρόλο στην έναρξη της διαδικασίας της νόσου. Οι περισσότεροι ορότυποι των GAS διακρίνονται σε 2 κύριες τάξεις : Η μία τάξη συνδέεται με τις στρεπτοκοκκικές φαρυγγικές λοιμώξεις, ενώ η άλλη (με μερικές εξαιρέσεις) ανήκει σε στελέχη συνδεόμενα συνήθως με το μολυσματικό κηρίο (Bessen D et al, 1989).

Εκτός από τους GAS, και τα στελέχη του μολυσματικού κηρίου διαβιούν στον φάρυγγα, αλλά δεν φαίνεται να προκαλούν τόσο ισχυρή ανοσοαπάντηση στο μόριο της πρωτεΐνης Μ, όσο τα φαρυγγικά στελέχη (Kaplan EL et al, 1970; Bisno AL and Nelson KE, 1974).

Μοριακή μίμηση

Καρδίτιδα : Η στρεπτοκοκκική πρωτεΐνη Μ είναι δομικά και ανοσολογικά πανομοιότυπη με την καρδιακή μυοσίνη, έναν μεσολαβητή της φλεγμονώδους καρδιοπάθειας. Η πρωτεΐνη αυτή, όπως και η N-ακετυλ-β-D-γλυκοζαμίνη (NABG), έχουν κοινούς επίτοπους με την μυοσίνη (Dale JB and Beachey EH, 1985; Cunningham MW et al, 1989; Galvin JE et al, 2000).

Στα τρωκτικά, η ανασυνδυασμένη στρεπτοκοκκική πρωτεΐνη Μ τύπου 6 προκαλεί βαλβιδίτιδα και εστιακές αλλοιώσεις μυοκαρδίτιδας (Quinn A et al, 2001).

Μονοκλωνικά αντισώματα προερχόμενα από λεμφοκύτταρα των αμυγδαλών ή του περιφερικού αίματος ασθενών με λοίμωξη από GAS παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με την μυοσίνη, την κερατίνη ή/και την ακτίνη (Cunningham MW et al, 1988). Ακόμα, αντισώματα έναντι της μυοσίνης προερχόμενα από ασθενείς με ΟΡΠ παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με τους GAS και την στρεπτοκοκκική πρωτεΐνη Μ.

Σε ασθενείς με RHD, αντισώματα με διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μπορεί να προκαλέσουν βλάβη του ενδοθηλίου και της υποκείμενης θεμέλιας ουσίας των καρδιακών βαλβίδων.

Σ΄έναν ασθενή με ΟΡΠ και RHD, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb3.B6) το οποίο στρεφόταν εναντίον της μυοσίνης και της NABG, είχε κυτταροτοξική δράση στα ανθρώπινα ενδοθηλιακά κύτταρα και αντέδρασε με το ενδοθήλιο των βαλβίδων και την υποκείμενη βασική μεμβράνη (Galvin JE et al, 2000). Η αντιδραστικότητα αυτή ανεστάλη από την καρδιακή μυοσίνη > λαμινίνη> NABG. Η αντιδραστικότητα με την λαμινίνη της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας μπορεί να ερμηνεύσει την αντιδραστικότητα έναντι της επιφάνειας των καρδιακών βαλβίδων.

Χορεία : Η χορεία του Sydenham μπορεί να είναι αποτέλεσμα μοριακής μίμησης. Μονοκλωνικά αντισώματα που προκάλεσαν χορεία σε πειραματόζωα συνδέθηκαν με τις λυσογαγγλιοσίδες των θηλαστικών και την N-ακετυλο-β-D-γλυκοζαμίνη (GlcNAc), τον κύριο επίτοπο των υδατανθράκων των GAS (Kirvan CA et al, 2003).

Η έκθεση των καλλιεργημένων ανθρώπινων νευρωνικών κυττάρων σε μονοκλωνικά αντισώματα ή στον ορό ασθενών με ενεργό χορεία ενεργοποίησε την πρωτεϊνική κινάση Ca⁺⁺/καλμοντουλίνη (κινάση CAM), σε αντίθεση με τον ορό ασθενών με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις που δεν είχαν επιπλακεί με χορεία. 

Ανοσολογικοί παράγοντες. Ο ΟΡΠ και η σοβαρότερη επιπλοκή του, η RHD, θεωρείται αποτέλεσμα ανοσοαπάντησης, αν και ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός τους δεν έχει προσδιορισθεί. Υπέρ της αυτοάνοσης αιτιολογίας συνηγορούν τα εξής:

Ο ΟΡΠ αναπτύσσεται σε παιδιά και εφήβους μετά από φαρυγγίτιδα από ΑΣΟΑ και μόνον οι φαρυγγικές λοιμώξεις πυροδοτούν την έναρξη ή αναζωπύρωσή του

Μερικά ρευματογόνα στελέχη GAS έχουν αντιγονικές περιοχές παρόμοιες με τα αντιγόνα της ανθρώπινης καρδιάς, γι΄αυτό και υποστηρίζεται ότι ορισμένα αντι-Μ αντισώματα εναντίον των στρεπτοκόκκων έχουν διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με τον καρδιακό ιστό, προκαλώντας την περικαρδίτιδα στον ΟΡΠ

Στρεπτοκοκκικά αντιγόνα, τα οποία έχουν δομή παρόμοια με των καρδιακών, είναι το υαλουρονικό στην βακτηριδιακή κάψα, οι πολυσακχαρίδες του κυτταρικού τοιχώματος (παρόμοιες με τις γλυκοπρωτεΐνες των καρδιακών βαλβίδων) και αντιγόνα της μεμβράνης τα οποία μοιράζονται κοινούς επίτοπους με το σαρκείλημα και τις λείες μυϊκές ίνες.

Γενετικοί παράγοντες. Ο ΟΡΠ φαίνεται ότι έχει γενετική προδιάθεση, δεδομένου ότι :

• Παρατηρείται συχνότερα στα μέλη της οικογένειας των πασχόντων από ΟΡΠ
• Απαντάται συχνότερα σε μονοζυγώτες, παρά σε διζυγώτες, διδύμους
• Είναι πιθανώς συχνότερος σε ορισμένες φυλετικές και εθνικές ομάδες
• Συνδέεται με ένα αλλοαντιγόνο των Β-λεμφοκυττάρων, μη σχετιζόμενο με MHC, σε διάφορους γενετικά ιδιαίτερους και ποικίλης εθνικότητας πληθυσμούς (Patarroyo ME et al, 1979).

Η ανοσοποίηση ποντικών με Β-λεμφοκύτταρα ασθενών με ΟΡΠ οδηγεί στην παραγωγή μονοκλωνικών αντισωμάτων. Ένα μονοκλωνικό αντίσωμα προερχόμενο από ασθενείς με ΟΡΠ (D8/17) και στρεφόμενο εναντίον των Β-λεμφοκυττάρων αναγνωρίζει ένα αντιγόνο των B-λεμφοκυττάρων στο 100% των ασθενών με ΟΡΠ (Khanna AK et al, 1989). Το ποσοστό των D8/17⁺ B κυττάρων κυμαίνεται από 4-6% στο 90-95% περίπου των υγιών ατόμων και από 10-12%, στο 4-7% των ατόμων. Ο δείκτης αυτός μπορεί να εντοπίσει ένα πληθυσμό ατόμων με επιρρέπεια στην ανάπτυξη του ΟΡΠ.

Οι Καυκάσιοι και οι Mαύροι με RHD έχουν αυξημένη συχνότητα HLA-DR4 και DR2 (Ayoub EM et al, 1986), ενώ οι Νοτιο-Αφρικανοί Mαύροι και οι Βραζιλιάνοι, HLA-DR1 και DRW6 (Maharaj B et al, 1987) και DR7 και DW 53 (Guilherme L et al, 1991), αντίστοιχα.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες : Ο συνωστισμός και το χαμηλό βιοτικό επίπεδο, που οδηγούν συχνότερα σε στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του φάρυγγα, και η γενικευμένη χρήση των αντιβιοτικών μπορεί να συμβάλλουν στην παθογένεση του ΟΡΠ.

«Ρευματογόνα» στρεπτοκοκκικά στελέχη. Είναι πιθανόν ότι ορισμένα μόνον στελέχη του GAS έχουν «ρευματογόνο» δράση, ικανότητα δηλ. να προκαλούν ΟΡΠ. Στις ΗΠΑ, μόνον οι ορότυποι Μ (3, 5, 6, 14, 18, 19 και 24) εμπλέκονται στις επιδημίες του ΟΡΠ (Stollerman GH, 1997; Markowitz M and Gerber MA, 1987), ενώ στο Τρινιδάδ, οι τύποι 41 και 11 είναι τα συχνότερα «ρευματογόνα» στελέχη (Potter EV et al, 1977).

Πάντως, στη διάρκεια επιδημίας ΟΡΠ στη Γιούτα των ΗΠΑ, εκτός από τους ορότυπους Μ, απομονώθηκαν και διάφορα άλλα, τυποποιημένα και μη, στελέχη (Kaplan EL et al, 1989).

Τα στρεπτοκοκκικά στελέχη τα οποία είναι ικανά να προκαλέσουν φαρυγγίτιδα μπορούν, σχεδόν πάντα, να προκαλέσουν, με μερικές εξαιρέσεις, και ΟΡΠ (Whitnack E and Bisno L, 1980).

Η έλλειψη ειδικών «ρευματογόνων» στελεχών μπορεί να ερμηνεύσει τον σχετικά μεγάλο κίνδυνο υποτροπών της νόσου μετά από νέες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, σε αντίθεση με την μεταστρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, κατά την οποία ορισμένα μόνο στελέχη είναι σε θέση να προκαλέσουν την νόσο (π.χ. ο τύπος 12, την φαρυγγίτιδα και ο τύπος 49, το μολυσματικό κηρίο) και υποτροπές της νόσου είναι ασυνήθιστες (Stetson CA et al, 1955; Anthony BF et al, 1969).

3.  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ

• Αιφνίδιος οξύς πόνος στο φάρυγγα
• Κακουχία
• Κεφαλαλγία
• Πυρετός 39-40^ο C
• Ερύθημα και εξίδρωμα φάρυγγα
• Πετέχειες μαλθακής υπερώας
• Διόγκωση και ευαισθησία των τραχηλικών λεμφαδένων.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Πυρετός :

• Παρατηρείται αρχικά σ΄ όλους σχεδόν τους ασθενείς με ΟΡΠ.
• Υπερβαίνει τους 39^ο, αν και μπορεί να είναι χαμηλότερος (38-38.5^ο) σε παιδιά με ήπια καρδίτιδα ή απουσιάζει σε ασθενείς με SC.
• Υποχωρεί μετά από μία περίπου εβδομάδα χωρίς αντιπυρετική αγωγή, αλλά μπορεί να επιμένει, σε χαμηλά επίπεδα, επί 2-3 εβδομάδες.

Κεφαλαλγία

Απώλεια βάρους

Κόπωση

Κακουχία

Ωχρότητα

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθραλγίες. Παρατηρούνται συχνότερα σε μεγάλες αρθρώσεις και συχνά είναι μεταναστευτικές. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος και να περιορίζει το πλήρες ΕΤΚ, παρά την απουσία φυσικών ευρημάτων. Οι αρθραλγίες δεν πρέπει να θεωρούνται έλασσον κριτήριο ΟΡΠ, όταν η πολυαρθρίτιδα αποτελεί μία από τις μείζονες εκδηλώσεις.

Αρθρίτιδα.

• Είναι το συχνότερο σύμπτωμα και συχνά η πρώτη εκδήλωση του ΟΡΠ (70-75%), αν και η συμπτωματική καρδίτιδα μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου
• Είναι εντονότερη στο 1^ο ή 2^ο επεισόδιο της νόσου και συχνότερη και βαρύτερη στους εφήβους και τους νέους ενήλικες, παρά στα παιδιά και συνδέεται με μεγάλη αύξηση των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων.
• Εχει τον τύπο, κατά σειρά συχνότητας, ολιγοαρθρίτιδας, πολυαρθρίτιδας ή μονοαρθρίτιδας. Μονοαρθρίτιδα παρουσιάζουν οι ασθενείς οι οποίοι έχουν θεραπευθεί με ΜΣΑΦ πρώιμα στη διαδρομή της νόσου για την καταστολή της φλεγμονής σε άλλες περιοχές, όπως και το 17% των Ιθαγενών της Αυστραλίας με ΟΡΠ (Carapetis JR and Currie BJ, 1999; Carapetis JR and Lurrie BJ, 2001). Η πολυαρθρίτιδα είναι συχνότερη και βαρύτερη στους εφήβους και τους νέους ενήλικες, παρά σε νεότερα παιδιά και συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια. Είναι συνήθως μεταναστευτική, οξεία και έντονη και αφορά μεγάλες αρθρώσεις (γόνατα, ποδοκνημικές, αγκώνες και πηχεοκαρπικές) και σπάνια τα ισχία και τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών. Στις τυπικές περιπτώσεις, αφορά 6-16 αρθρώσεις και δεν διαρκεί πάνω από μίαν εβδομάδα σε κάθε άρθρωση. Ο αρθρικός πόνος είναι εντονότερος από τα αντικειμενικά σημεία φλεγμονής και σχεδόν πάντα παροδικός.
• Η βαρύτητά της συνδέεται ανάστροφα με την βαρύτητα της καρδιακής προσβολής. Οι ασθενείς με βαρύτερη αρθρίτιδα τείνουν να έχουν λιγότερο συχνή και ηπιότερη καρδιακή προσβολή.
• Κορυφώνεται σε ένταση μετά από 12-24 ώρες, διαρκεί 2-6 ημέρες (σπάνια πάνω από 4 εβδομάδες, αν και μπορεί να διαρκέσει έως και 44 ημέρες) και υποχωρεί πλήρως χωρίς να αφήσει κατάλοιπα, ακόμα και σε ασθενείς που δεν έχουν θεραπευθεί. Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις, καταλήγει σε χρόνια παραμορφωτική αρθρίτιδα των χεριών λόγω ίνωσης της αρθρικής κάψας και των περιαρθρικών ιστών (αρθροπάθεια Jaccoud) και, σε ασθενείς με πολλαπλές προσβολές, σε καταστρεπτική αρθροπάθεια.
• Ανταποκρίνεται θεαματικά στην ασπιρίνη, η οποία καταστέλλει τις αρθρικές εκδηλώσεις και προλαβαίνει την περαιτέρω μετανάστευση της αρθρίτιδας.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Καρδίτιδα

Είναι η σοβαρότερη επιπλοκή του ΟΡΠ, δεδομένου ότι μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες (ρευματική καρδιοπάθεια) (RHD) ή να αποβεί θανατηφόρα.Μπορεί να είναι μεμονωμένη εκδήλωση του ΟΡΠ ή να συνδυάζεται με άλλες μείζονες εκδηλώσεις. Σε κεραυνοβόλες περιπτώσεις η προσβολή της καρδιάς μπορεί να υποδύεται ιογενή μυοκαρδίτιδα.

Η καρδιά προσβάλλεται στο 80% των περιπτώσεων στη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων (Taranta A, 1959) και, σε <20% των ασθενών, μετά τις 2 πρώτες εβδομάδες, της νόσου. Μπορεί να αφορά και τους 3 χιτώνες της καρδιάς (ενδοκάρδιο, μυοκάρδιο και περικάρδιο) (παγκαρδίτιδα), αλλά ως «καρδίτιδα» ορίζεται η παλινδρόμηση της μιτροειδούς ή της αορτής, η οποία παρατηρείται στο 98% και 2% των ασθενών, αντίστοιχα.

Η καρδιοπάθεια μπορεί να είναι ασυμπτωματική έως σοβαρή. Η ασυμπτωματική καρδίτιδα παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς που παρουσιάζονται με αρθρίτιδα ή αναπτύσσουν χορεία του Sydenham. Γενικά, οι μεγαλύτεροι ασθενείς παρουσιάζονται συχνότερα με καρδίτιδα συνδεόμενη με αρθρίτιδα. Η συχνότητα και η βαρύτητα της καρδίτιδας συχνά σχετίζεται ανάστροφα με την αρθρίτιδα.

Βαλβιδοπάθεια

Η αορτική βαλβίδα προσβάλλεται 2^η κατά σειρά συχνότητας (25%) μετά την μιτροειδή. Κλινικά, προσβάλλεται μεμονωμένα στο 5-8% των περιπτώσεων (Massell BF et al, 1969), αλλά ιστολογικά συνήθως συνυπάρχει με μιτροειδική βαλβιδοπάθεια (Roberts WC and Virmani R, 1978). Η τριγλώχιν προσβάλλεται μόνο στο 10% των ασθενών και σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με αλλοιώσεις της μιτροειδούς και της αορτής. Η μιτροειδής προσβάλλεται στο 92-95% των περιπτώσεων, εκ των οποίων το 20-25% μπορεί να έχει προσβολή και της αορτικής βαλβίδας.

Η προσβολή της μιτροειδούς ή/και της αορτικής βαλβίδας οδηγεί σε οξεία παλινδρόμηση της μιτροειδούς ή της αορτής, αντίστοιχα. Στην οξεία φάση, η προσβολή των βαλβίδων, εάν είναι σοβαρή, μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμα και στο θάνατο (στο 1% των ασθενών).

Κατά πόσον η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου στη διάρκεια της οξείας φάσης του ΟΡΠ οφείλεται κυρίως σε μυοκαρδίτιδα ή είναι δευτεροπαθής σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια λόγω σοβαρής βαλβιδικής ανεπάρκειας, δεν έχει προσδιορισθεί. Η περικαρδίτιδα σπάνια επηρεάζει την καρδιακή λειτουργία ή οδηγεί σε συμφυτική περικαρδίτιδα.

Ρευματική καρδιοπάθεια

Το 9-39% των ενηλίκων με ΟΡΠ και προηγηθείσα προσβολή της καρδιάς αναπτύσσει χρόνιες εκδηλώσεις οφειλόμενες σε υπολειμματικές και προοδευτικά επιδεινούμενες βαλβιδικές αλλοιώσεις. Οι αλλοιώσεις αυτές συνίστανται σε σύντηξη των βαλβίδων στο επίπεδο των συνδέσμων, των γλωχίνων ή των τενόντιων χορδών ή σε οποιονδήποτε συνδυασμό, η οποία οδηγεί σε στένωση ή/και ανεπάρκεια των βαλβίδων (ρευματική καρδιοπάθεια).

Η RHD είναι η σοβαρότερη επιπλοκή του ΟΡΠ. Ευθύνεται για το 99% των περιπτώσεων στένωσης της μιτροειδούς στους ενήλικες στις ΗΠΑ και είναι η κύρια αιτία επίκτητης βαλβιδοπάθειας σ΄ολόκληρο τον κόσμο (Horstkotte D et al, 1991; Marcus RH et al, 1994).

Αναπτύσσεται συνήθως 10-20 χρόνια μετά από ένα επεισόδιο ΟΡΠ και επιδεινώνεται μετά από κάθε υποτροπή του. Μπορεί να συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή ή θρόμβωση του αριστερού κόλπου συνεπεία χρόνιας βαλβιδοπάθειας της μιτροειδούς  και διάτασης των κόλπων. Η στένωση της μιτροειδούς, οφειλόμενη σε σοβαρή ασβέστωση της μιτροειδούς βαλβίδας, είναι κλασική εκδήλωση της RHD και συχνά απαιτεί χειρουργική διόρθωση, ιδιαίτερα όταν οδηγήσει σε διάταση του αριστερού κόλπου.

Η βαρύτητα της RHD σχετίζεται με τον αριθμό των προηγηθεισών προσβολών του ΟΡΠ, το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από της έναρξης της νόσου μέχρι την έναρξη της θεραπείας και το φύλο (οι θήλεις έχουν χειρότερη πρόγνωση από τους άρρενες).

Περικαρδίτιδα

Είναι η σοβαρότερη και η 2^η συχνότερη επιπλοκή του ΟΡΠ, ιδιαίτερα στα νεότερα παιδιά, και παρατηρείται έως το 15% των ασθενών με ΟΡΠ (Massell BF et al, 1958; Roy SB, 1960). Εκδηλώνεται με ήπια έως μέτρια ενόχληση στο θώρακα, πλευριτικό θωρακικό πόνο ή περικαρδιακή τριβή. Ο ήχος τριβής μπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε να συγκαλύπτει τον ήχο των φυσημάτων.

Η βλάβη που προκαλεί στην καρδιά μπορεί, στην οξεία φάση της νόσου, να οδηγήσει στον θάνατο ή, συνήθως, στο στάδιο της επούλωσης, σε μη αναστρέψιμη ουλοποίηση των καρδιακών βαλβίδων.

Συνήθως συνδυάζεται με υποκείμενη παλινδρόμηση της μιτροειδούς ή/και της αορτής και σχεδόν ουδέποτε αποτελεί μεμονωμένη εκδήλωση της προσβολής της καρδιάς στον ΟΡΠ. Εάν η ενδοκαρδίτιδα και η μυοκαρδίτιδα απουσιάζουν σε ασθενείς με ΟΡΠ και προσβολή της καρδιάς, πρέπει να αναζητούνται άλλα αίτια περικαρδίτιδας.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την α/α, το ΗΚΓ ή, καλύτερα, το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Μυοκαρδίτιδα

Περιορίζεται στον διάμεσο ιστό και συνήθως δεν προκαλεί σοβαρή μυοκυτταρική βλάβη, γι΄αυτό και δεν παίζει ρόλο στη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με ρευματική καρδίτιδα. Ιστολογικά έχουν παρατηρηθεί ήπιες μόνο μυοκαρδιακές αλλοιώσεις σε ασθενείς με ΟΡΠ (Edwards BS and Edwards JE, 1993) και καρδιακή ανεπάρκεια δεν αναπτύσσεται εάν δεν υπάρχουν σοβαρές βαλβιδικές βλάβες (Essop MR et al, 1993).

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ 

1.  Πυρετός και αρθρίτιδα, συνήθως χωρίς συμπτώματα καρδίτιδας. Ο τύπος αυτός παρατηρείται στα μεγαλύτερα παιδιά. Αρχικά, μπορεί να υπάρχουν φυσήματα ή άλλα καρδιολογικά ευρήματα ή να εμφανισθούν στη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της νόσου.

2.  Κόπωση, χαμηλός πυρετός, ανορεξία και αρθραλγίες, ενίοτε θωρακικός πόνος, δύσπνοια ή, λιγότερο συχνά, αναπνευστική δυσχέρεια. Ο τύπος αυτός παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας <6 ετών. Σημεία συστηματικής φλεγμονής συνήθως απουσιάζουν, αλλά υπάρχουν καρδιολογικά ευρήματα και συχνά ενδείξεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

3.  Οξεία εμπύρετη καρδίτιδα, με δύσπνοια, θωρακική δυσφορία και ταχυκαρδία και ήπιες αρθρικές εκδηλώσεις. Συχνά υπάρχει κλινική ή/και υπερηχοκαρδιογραφική ένδειξη περικαρδίτιδας και μυοκαρδίτιδας και παλινδρόμηση της μιτροειδούς με/ή χωρίς παλινδρόμηση της αορτής.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΞΕΙΑΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

Φυσήματα : Είναι τα συχνότερα σημεία ρευματικής καρδίτιδας και παρατηρούνται ουσιαστικά σ΄ όλους τους ασθενείς με ρευματική καρδίτιδα. Σε εξαιρετικές μόνο περιπτώσεις η διάγνωση της ρευματικής καρδίτιδας μπορεί να γίνει χωρίς την ύπαρξη φυσημάτων.

Τα φυσήματα έχουν μεγάλη σημασία για την διάγνωση της ρευματικής καρδίτιδας, γι΄αυτό και κάθε ασθενής με υποψία ΟΡΠ πρέπει να εξετάζεται με προσοχή και σε συχνά χρονικά διαστήματα για την ανεύρεση νέου φυσήματος. Οφείλονται συνήθως σε παλινδρόμηση της μιτροειδούς και της αορτής.

Πρωτοπαθή παλίνδρομα φυσήματα ακούγονται στη οξεία φάση του ΟΡΠ, δεδομένου ότι οι στενωτικές αλλοιώσεις αναπτύσσονται μετά από χρόνια. Στην οξεία φάση, οι ενδείξεις της βαλβιδοπάθειας μπορεί να απουσιάζουν, πολλοί όμως ασθενείς αναπτύσσουν στένωση της μιτροειδούς μετά από 10-20 χρόνια.

Φύσημα παλινδρόμησης της μιτροειδούς : Είναι το συχνότερο φύσημα σε ασθενείς με ρευματική καρδίτιδα. Είναι κορυφαίο και ολοσυστολικό και τυπικά επιμένει στη διάρκεια της συστολής και ακτινοβολεί προς την αριστερή μασχάλη. Έχει υψίσυχνη ποιότητα, δεν μεταβάλλεται με την αλλαγή της θέσης ή την αναπνοή και συχνά συνοδεύεται από φύσημα Carey - Coombs.

Ακούγεται συνήθως στην οξεία φάση της νόσου και μπορεί να επιδεινωθεί ή να βελτιωθεί, ανάλογα με την βαρύτητα και την διάρκεια της οξείας φάσης και την ύπαρξη υποτροπών. Αντίθετα, στη στένωση της μιτροειδούς μεσολαβεί λανθάνουσα περίοδος μεταξύ οξείας φάσης της νόσου και βαλβιδικής δυσλειτουργίας.

Φύσημα Carey Coombs : Είναι το 2^ο συχνότερο φύσημα και αποτέλεσμα αυξημένης ροής κατά μήκος της μιτροειδικής βαλβίδας στην αριστερή κοιλία στη διάρκεια της φάσης της πλήρωσης.

Είναι κορυφαίο μεσο-διαστολικό, χαμηλής συχνότητας, τελειώνει πριν από τον 1^ο καρδιακό ήχο και ακούγεται καλύτερα με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση. Πρέπει να διακρίνεται από το φύσημα της οργανικής στένωσης της μιτροειδούς που μπορεί να δείχνει προηγηθείσα βλάβη.

Διαστολικό φύσημα παλινδρόμησης της αορτής : Είναι λιγότερο συχνό από τα άλλα φυσήματα. Ακούγεται καλύτερα στο αριστερό χείλος του στέρνου, αρχίζει με τον 2^ο ήχο και έχει υψίσυχνη ντεκρεσέντο ποιότητα. Μπορεί να επιταχυνθεί όταν ο ασθενής σκύβει προς τα εμπρός και κρατά την αναπνοή του στην εκπνοή.

Μεγαλοκαρδία : Παρατηρείται σε ασθενείς με σοβαρή προσβολή της καρδιάς. Αντανακλά την φλεγμονώδη προσβολή του μυοκαρδίου ή/και διάταση δευτεροπαθώς σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σχετιζόμενη με τις αιμοδυναμικές συνέπειες της μιτροειδικής ή/και της αορτικής βαλβιδοπάθειας.

Επιβεβαιώνεται με την απλή ακτινογραφία του θώρακα, αν και το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί ακριβέστερα να διαχωρίσει την μεγαλοκαρδία από την περικαρδιακή συλλογή.

Ταχυκαρδία : Επίμονη ταχυκαρδία στην ανάπαυση χωρίς σημεία καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι ένδειξη μυοκαρδίτιδας, αλλά πρέπει να μεταφράζεται με προσοχή εάν υπάρχει πυρετός.

ΑΛΛΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΞΕΙΑΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ :

• Κατάργηση φυσιολογικής κομβικής αρρυθμίας, η οποία μπορεί να είναι το πρώτο σημείο καρδίτιδας.
• Καλπαστικός ρυθμός
• Ελάττωση έντασης 1^ου καρδιακού τόνου μιτροειδούς 

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού (παράταση P-R διαστήματος).  Παρατηρείται στο 35% των ασθενών με ΟΡΠ και σε συχνότητα παρόμοια σε παιδιά με ΟΡΠ με/ή χωρίς καρδίτιδα, ανεξάρτητα από άλλες εκδηλώσεις καρδίτιδας, αλλά δεν έχει προγνωστική σημασία

Δεν είναι ειδικό εύρημα, γιατί παρατηρείται σε μικρή συχνότητα και σε άλλα νοσήματα, όπως και σε φυσιολογικά παιδιά, γι΄αυτό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν κριτήριο για την διάγνωση της RHD.

Μπορεί να σχετίζεται με τοπική μυοκαρδιακή φλεγμονή, η οποία καταλαμβάνει τον κολποκοιλιακό κόμβο, ή σε αγγειΐτιδα της κολποκοιλιακής κομβικής αρτηρίας.

Η παρουσία του δεν σχετίζεται με την ανάπτυξη χρόνιας RHD και σχετίζεται πτωχά με άλλα σημεία καρδίτιδας.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου (διαλείπων) ή 3ου βαθμού (πλήρης). Μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή παύση. Έχει περιγραφεί σε ασθενείς με ΟΡΠ, αλλά ο καρδιακός αποκλεισμός ο συνδεόμενος με ΟΡΠ τυπικά υφίεται με την υποχώρηση της νόσου.

Ανάσπαση του ST διαστήματος (ιδιαίτερα στις απαγωγές II, III, aVF και V4 έως V6), σε ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα.

Χαμηλή τάση, σε ασθενείς με περικαρδιακή ή μυοκαρδιακή νόσο.

Αρρυθμίες, σε ασθενείς με μυοκαρδίτιδα.

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία : Παρατηρείται συνή-θως σε ασθενείς με οξεία ρευματική  καρδιοπάθεια. Άλλοτε, τα παιδιά με ΟΡΠ παρουσιάζουν κομβική βραδυκαρδία λόγω αύξησης του τόνου του παρασυμπαθητικού. Η βραδυκαρδία δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της καρδίτιδας.

Κολπικός πτερυγισμός

Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία.

Κολπική μαρμαρυγή, λόγω χρόνιας βαλβιδοπάθειας της μιτροειδούς και διαστολής των κόλπων. 

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Διάταση της καρδιακής σκιάς, συμβατή με μεγαλοκαρδία ή περικαρδίτιδα
• Διόγκωση του ωτίου ή/και του αριστερού κόλπου, ένδειξη παλινδρόμησης ή/και στένωσης της αορτής
• Πνευμονικό οίδημα, σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΟΡΠ έχουν υπερηχογραφικά σημεία οξείας καρδίτιδας (Minich LL et al, 1997). Το υπερηχοκαρδιογράφημα ανιχνεύει την περικαρδιακή συλλογή και προσδιορίζει τον βαθμό της μυοκαρδίτιδας εκτιμώντας την συσταλτότητα της αριστερής κοιλίας, αλλά δύσκολα αναδεικνύει την προσβολή των βαλβίδων. Γι΄αυτό και, εάν δεν υπάρχουν παράλληλα ακροαστικά ευρήματα, δεν θεωρείται επαρκές για την διάγνωση της RHD. Αντίθετα, οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή καρδίτιδα έχουν επίμονη παλινδρόμηση της μιτροειδούς ή/και της αορτής. Ακόμα, προσδιορίζει την εξέλιξη της βαλβιδικής στένωσης και βοηθά στον καθορισμό του χρόνου της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με χρόνια RHD.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ 

Το σπινθηρογράφημα αντιμυοσίνης έχει ευαισθησία 80% για την ανίχνευση της καρδίτιδας και δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη μυοκαρδιακής βλάβης, αλλά δεν είναι ειδικό για την RHD (Narula J et al, 1999).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Ακροχορδονώδεις αλλοιώσεις στην περιοχή της σύγκλεισης των ανεπαρκούντων βαλβίδων
• Σωμάτια Aschoff (περιαγγειακές περιοχές ηωσινοφιλικού κολλαγόνου περιβαλλόμενες από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μακροφάγα) στο περικάρδιο, τις περιαγγειακές περιοχές του μυοκαρδίου και το ενδοκάρδιο. Τα σωμάτια Aschoff έχουν όψη κοκκιώματος με κεντρική ινιδοειδή εστία και αργότερα αντικαθίστανται από οζώδη ουλώδη ιστό.
• Κύτταρα Anitschkow, δηλ. μεγάλα μακροφάγα, μέσα στα σωμάτια του Aschoff
• Ινώδες και οροϊνώδες εξίδρωμα στο περικάρδιο, τα οποίο προσδίδει εικόνα περικαρδίτιδας «ψωμιού με βούτυρο».

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι η σοβαρότερη επιπλοκή της ρευματικής καρδίτιδας και αποτέλεσμα σοβαρής ανεπάρκειας των βαλβίδων ή μυοκαρδίτιδας. Γενικά παρατηρείται σε παιδιά μικρότερης ηλικίας ή με υποτροπιάζουσες προσβολές ΟΡΠ και έχει πτωχή πρόγνωση. Εκδηλώνεται με δύσπνοια, βήχα, θωρακικό πόνο, κόπωση ή ανορεξία, ταχύπνοια, ηπατομεγαλία, καλπαστικό ρυθμό, οίδημα και τρίζοντες.

Παραμορφώσεις βαλβίδων. Στένωση της μιτροειδούς αναπτύσσεται στο 25% των ασθενών με χρόνια RHD, σε συνδυασμό με ανεπάρκεια της μιτροειδούς στο 40% των περιπτώσεων. Προοδευτικά, αναπτύσσεται ίνωση (πάχυνση και ασβέστωση) των βαλβίδων, η οποία οδηγεί σε διάταση του αριστερού κόλπου και σχηματισμό θρόμβων. Η στενωμένη βαλβίδα αποκτά σχήμα χοάνης, παρόμοιο με «στόμα ψαριού».

Η στένωση της αορτής συνδέεται τυπικά με ανεπάρκεια της αορτής. Οι σύνδεσμοι  και οι γλωχίνες των βαλβίδων συγκολλώνται μεταξύ τους και συντήκονται, περιορίζοντας το βαλβιδικό στόμιο το οποίο αποκτά κυκλοτερές ή τριγωνικό σχήμα.

Θρομβοεμβολικά φαινόμενα : Είναι αποτέλεσμα της στένωσης της μιτροειδούς. Παρατηρούνται συνήθως όταν  υπάρχει διάταση του αριστερού κόλπου, ελάττωση της καρδιακής εξόδου και μαρμαρυγή των κόλπων.

Καρδιακή αιμολυτική αναιμία: Σχετίζεται με καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων στις παραμορφωμένες βαλβίδες.

Κολπικές αρρυθμίες : Σχετίζονται με την χρόνια διάταση του αριστερού κόλπου, συνεπεία προσβολής της μιτροειδούς.

Η μαρμαρυγή των κόλπων μπορεί να μεταπέσει επιτυχώς σε κομβικό ρυθμό εφ΄όσον χρονολογείται <6 μηνών, η στένωση της μιτροειδούς δεν είναι σοβαρή και ο αριστερός κόλπος δεν έχει μεγάλη διάταση.

ΧΟΡΕΙΑ

ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Χορεία του Sydenham, χορός του St. Vitus, χορεία του St. Johannis, ελάσσων χορεία, ρευματική χορεία. 

Η χορεία του Sydenham (SC) είναι μία από τις μείζονες κλινικές εκδηλώσεις του ΟΡΠ. Μπορεί να είναι μεμονωμένη, χωρίς να συνοδεύεται από αρθρίτιδα ή καρδίτιδα (Aron AM et al, 1965; Stollerman GH, 1997; Carapetis JR and Currie BJ, 1999), αλλά συνήθως συνδέεται με υποκλινική καρδίτιδα (Elevli M et al, 1999).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα : Η SC είναι ακόμα μία από τις συχνότερες εκδηλώσεις του ΟΡΠ, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες, και ο συχνότερος τύπος επίκτητης χορείας στην παιδική ηλικία. Στις ΗΠΑ, παρατηρείται στο 18-36% των ασθενών με ΟΡΠ (Veasy LG et al, 1994; Stollerman GH, 1997; Carapetis JR and Currie BJ, 1999).

Ηλικία : Η SC εμφανίζεται στο 10-30% των παιδιών με ΟΡΠ ηλικίας 7-14 ετών, με κορυφαία συχνότητα το 8^ο έτος της ηλικίας. Εκτός από την κύηση, είναι ασυνήθιστη μετά την εφηβεία. Είναι λιγότερο συχνή στους ενήλικες, ιδιαίτερα τους άνδρες (Stollerman GH et al, 1997; Carapetis JR and Currie BJ, 1999).

Φύλο : Τα θήλεα προσβάλλονται συχνότερα από τα άρρενα, σε αναλογία 2:1.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η SC σχετίζεται σαφώς με την λοίμωξη από GAS (Taranta A and Stollerman GH, 1956) και πιθανώς με νευρωνικά αντισώματα (Husby G et al, 1976; Kotby AA et al, 1998) ή μοριακή μίμηση (Kirvan CA et al, 2003) (βλ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ, σελ. 513). Παθολογοανατομικά, φαίνεται ότι οφείλεται σε προσβολή των βασικών γαγγλίων και των φλοιωδών σχηματισμών (Buchanon DN et al, 1942; Lange H et al, 1976; Giedd JN et al, 1995). H μαγνητική τομογραφία έχει δείξει αναστρέψιμες διαταραχές (Traill Z et al, 1995) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων και το SPECT, υπερμεταβολισμό και υπερδιάχυση (Lee PH et al, 1999) του ραβδωτού σώματος.

Η SC φαίνεται ότι έχει οικογενή προδιάθεση, δεδομένου ότι έως 26% των οικογενειών με ιστορικό χορείας έχει οικογενειακό ιστορικό ΟΡΠ (Aron AM et al, 1965) και παρατηρείται στο 3.5% των οικογενειών με ΟΡΠ και στο 2.1% των αδελφών της ίδιας οικογένειας (Read FE et al, 1938).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η SC εμφανίζεται συνήθως 1-8 μήνες μετά την αρχική λοίμωξη, σε αντίθεση με την καρδίτιδα και την αρθρίτιδα, η οποία παρουσιάζεται τυπικά μέσα σε 21 ημέρες από της έναρξης της νόσου (Eshel G et al, 1993). Μπορεί να ακολουθεί τις άλλες εκδηλώσεις του ΟΡΠ και υποδηλώνει προσβολή του ΚΝΣ.  Άλλοτε είναι η μοναδική εκδήλωση του ΟΡΠ, αν και συνήθως συνδέεται με οργανική καρδιακή νόσο, ιδίως παλινδρόμηση της μιτροειδούς.

Η RHD μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς που είχαν SC σαν αρχική κλινική εκδήλωση ΟΡΠ. Το χρονικό διάστημα το οποίο μεσολαβεί μεταξύ στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και SC είναι συνήθως μεγαλύτερο (1-6 μήνες) από το παρατηρούμενο στις άλλες εκδηλώσεις της νόσου.

Η SC παρατηρείται εντονότερα στα μέλη και το πρόσωπο, αλλά μπορεί να προσβάλλει οποιονδήποτε εκούσιο μυ. Είναι συνήθως γενικευμένη, αν και μπορεί να είναι εντονότερη στην μία πλευρά και στο 20% περίπου των ασθενών είναι ετερόπλευρη (ημιχορεία) (Aron AM et al, 1965; Thompson JA et al, 1999; Cardoso F et al, 1999).

Eκδηλώνεται τυπικά αθόρυβα, αλλά μπορεί και απότομα. Συχνά δεν γίνεται αντιληπτή στην πρώιμη φάση της νόσου και μπορεί να αποδοθεί σε προβλήματα συμπεριφοράς. Μπορεί να είναι έντονη και συχνά συνοδεύεται από συγκινησιακή αστάθεια (Di Sciascio G and Taranta A, 1980). Η τελευταία πρέπει να διαχωρίζεται από την ψυχολογική αντίδραση στην SC.

Χαρακτηρίζεται από απότομες, άσκοπες, ακούσιες και ασυντόνιστες κινήσεις των μελών, μυϊκή αδυναμία και συναισθηματικές διαταραχές. Οι συναισθηματικές διαταραχές παρατηρούνται τυπικά στη διάρκεια των 2 πρώτων μηνών του ΟΡΠ (Asbahr FR et al, 1998). Χαρακτηρίζονται από εκρήξεις απροσάρμοστης συμπεριφοράς, όπως κλάμα και ανησυχία, ευερεθιστότητα, δυσκολία συγκέντρωσης και παλινδρόμηση συμπεριφοράς σε προηγούμενα στάδια (Swedo SE et al, 1993). Σπάνια, είναι σοβαρές και οδηγούν σε παροδική ψύχωση. Ψυχαναγκαστική συμπεριφορά μπορεί να προηγηθεί ή να εμφανισθεί ταυτόχρονα ή μετά την έναρξη της χορείας (Swedo SE et al, 1993; Asbahr FR et al, 1998).

Το παιδί με SC γίνεται αδέξιο περισσότερο από το συνηθισμένο και, επειδή δεν μπορεί να ελέγξει τις κινήσεις του, θυμώνει και εκνευρίζεται και συχνά πειράζεται από τα άλλα παιδιά και επιπλήττεται για την αδεξιότητά του αυτή από τους ενήλικες. Το γράψιμο γίνεται αργό, γι΄ αυτό και η εξέλιξη της νόσου μπορεί να παρακολουθηθεί με την καθημερινή εκτίμηση του γραψίματος. Ακόμα, το παιδί έχει συχνά δυσαρθρία και ομιλεί με δυσκολία, ενώ άλλοτε έχει περιορισμένη διάρκεια προσοχής. Οι διαταραχές της ομιλίας περιγράφονται σαν «σπασμωδικές», με ξαφνικές μεταβολές στη συχνότητα και την ένταση.

Πριν από την εμφάνιση της SC το παιδί μπορεί να έχει συναισθηματικές διαταραχές, π.χ. κλαίει εύκολα ή γελάει αναίτια, ενώ, σε μερικές περιπτώσεις, παρουσιάζει ύφεση στις σχολικές επιδόσεις. Επιπρόσθετα με την πραγματική χορεία, το παιδί μπορεί να παρουσιάσει κινητικά συμπτώματα, όπως βαλλισμό, μορφασμούς και αδρές δεσμιδώσεις της γλώσσας. Τα συμπτώματα αυτά συνδέονται με απώλεια του ελέγχου των λεπτών κινήσεων, μυϊκή αδυναμία και υποτονία. Οι ανώμαλες κινήσεις επιδεινώνονται με το stress, την προσπάθεια και την κόπωση και δεν καταστέλλονται εκούσια, αλλά εξαφανίζονται στη διάρκεια του ύπνου.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΝΟΔΕΥΟΥΝ ΤΗΝ ΧΟΡΕΙΑ :

• Σπασμοί (Chien LT et al, 1978)
• Οίδημα οπτικής θηλής (Chun RW et al, 1961)
• Εγκεφαλικός ψευδο-όγκος (Cohen MG, 1963)
• Τύφλωση, με απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς (Willetts GS, 1961)
• Τρόμος
• Κινήσεις καθρέπτη
• Πτωχός συντονισμός
• Αυξημένη ευαισθησία σε «τικ» με την χρήση διεγερτικών φαρμάκων (Freeman JM et al, 1965).

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

• Μυϊκή αδυναμία. Αποκαλύπτεται καλύτερα όταν ο ασθενής σφίγγει τα δάχτυλα του εξεταστή, οπότε αυξάνει και μειώνει συνεχώς την πίεση (σημείο «άμελξης»). Οταν ο ασθενής κρατάει τα χέρια του τεντωμένα προς τα εμπρός, κλείνει τα μάτια και βγάζει προς τα έξω την γλώσσα, παρουσιάζει μυϊκή συστροφή, υπερέκταση και πρηνισμό των πηχεοκαρπικών και των δακτύλων («σημείο πρηνιστή») και ασυνείδητες κινήσεις της γλώσσας
• Καθυστερημένη χάλαση του επιγονατιδικού αντανακλαστικού. Πάντως, αισθητική απώλεια δεν παρατηρείται και τα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά δεν επηρεάζονται
• Γενικευμένη υποτονία, η οποία μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε τα μέλη να φαίνονται παρετικά.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :

• Φαρμακευτικές αντιδράσεις (αντισυλληπτικά από το στόμα, φαινυτοΐνη, αλοπεριδόλη, αμιτριπτυλίνη, μετοκλοπραμίδη, φλουφεναζίνη)
• Χορεία Huntington
• Χορεία της κύησης
• Οζώδης περιαρτηρίτιδα

ΕΚΒΑΣΗ

Η SC διαρκεί συνήθως 12-15 εβδομάδες, κατά μέσον όρο (Lessof MH and Bywaters EG, 1956; Hithens RA, 1958), μετά από 1-2 εβδομάδες αρχίζει να βελτιώνεται προοδευτικά και τελικά υποχωρεί πλήρως. Ενίοτε αποκαθίσταται πλήρως μετά από 2-3 μήνες, ενώ σπάνια επιμένει 2 ή περισσότερα χρόνια (Carapetis JR and Currie BJ, 1999; Cardoso F et al, 1999).

Σε μερικές περιπτώσεις αναζωπυρώνεται από ενδογενείς λοιμώξεις και, στο 20-30% των περιπτώσεων, υποτροπιάζει (Carapetis JR and Currie BJ, 1999). Οι υποτροπές παρατηρούνται συνήθως μετά από 2-3, αλλά και ενίοτε 5, χρόνια. Μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής έχουν οι ασθενείς που δεν συνεχίζουν την προληπτική αντιβίωση (al-Eissa A, 1993).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της SC γίνεται κλινικά. Σε μερικές περιπτώσεις, οι εκδηλώσεις της χορείας, όταν είναι ήπιες και δεν συνοδεύονται από άλλες εκδηλώσεις ΟΡΠ, μπορεί να αποδοθούν σε διαταραχές της συμπεριφοράς, συναισθηματικές διαταραχές ή αδεξιότητα (Stollerman GH, 1997). Οι ασθενείς με πραγματική SC είναι συνήθως απύρετοι και έχουν μικρές ενδείξεις οξείας φλεγμονής (π.χ. αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων ή των δεικτών οξείας φάσης) (Carapetis JR and Currie BJ, 1999).

Η ανεύρεση ενεργού ή πρόσφατης λοίμωξης από GAS με καλλιέργειες του φαρυγγικού επιχρίσματος ή τις ορολογικές μελέτες μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλά δεν υπάρχει πάντα. Εάν η καρδίτιδα και ενδείξεις λοίμωξης απουσιάζουν, η SC μπορεί να αποδοθεί σε πολλές και ποικίλες καταστάσεις.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΟΡΕΙΑΣ SYDENHAM

Εγκεφαλίτιδα

• Προσβολή του ΚΝΣ στα πλαίσια ΣΕΛ
• Νόσος Wilson
• Γλουταρική οξειδουρία (τύπος 2)
• Νόσος Huntington
• Σύνδρομο Tourette
• Καλοήθης οικογενής χορείας
• Θυρεοτοξίκωση
• Αδυναμία προσοχής με χορειοειδείς κινήσεις

ΠΑΡΥΦΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ (ERYTHEMA MARGINATUM)

Παρατηρείται στο 5-13% των ασθενών με ΟΡΠ, συνήθως με καρδίτιδα και, ενίοτε, σε ασθενείς με ΝΙΑ. Είναι χαρακτηριστικό, αλλ’ όχι ειδικό, του ΟΡΠ και συχνά συνδυάζεται με υποδόρια οζίδια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 

Το παρυφώδες ερύθημα παρατηρείται συνήθως πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και συχνά επιμένει ή υποτροπιάζει μετά την ύφεση όλων των άλλων εκδηλώσεων της νόσου. Σε μερικές περιπτώσεις, παρουσιάζεται (ή, πιθανότερα, γίνεται αντιληπτό) για πρώτη φορά αργότερα στη διαδρομή της νόσου ή ακόμα και στη διάρκεια της ανάρρωσης. Όπως και τα υποδόρια οζίδια, παρατηρείται συνήθως μόνο σε ασθενείς με καρδίτιδα.

Χαρακτηρίζεται από ροδόχροες, μη κνιδωτικές, δερματικές αλλοιώσεις με ωχρό κέντρο και ακανόνιστα, αλλά καλά οριοθετημένα, κυκλοτερή ή ερπητικά όρια, με φυγόκεντρη επέκταση. Επειδή τα όρια της αλλοίωσης είναι συνήθως συνεχή, δημιουργώντας δακτύλιο, το παρυφώδες ερύθημα είναι επίσης γνωστό ως «δακτυλιοειδές ερύθημα» («erythema annulare»).

Οι αλλοιώσεις εντοπίζονται κυρίως στον κορμό και τους γλουτούς ή σε κεντρομελικές περιοχές, αλλά φείδονται του προσώπου (Burke JB, 1955). Συνήθως είναι εφήμερες, αλλά μπορεί να επιμένουν πολλούς μήνες και να επανεμφανισθούν αργότερα στη διαδρομή της νόσου. Οι μεμονωμένες αλλοιώσεις μπορεί να εμφανισθούν, εξαφανισθούν ή ακόμα και να επανεμφανισθούν μέσα σε μερικές ώρες. Ένα θερμό λουτρό ή ντους μπορεί να τις κάνει περισσότερο εμφανείς ή να τις αποκαλύψει για πρώτη φορά.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Φυγόκεντρο δακτυλιοειδές ερύθημα (Erythema annulare centrifugum)
• Γυροειδής τριχοφυτία
• Χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα (Erythema chronicum migrans) (νόσος Lyme)
• Eξάνθημα εμπύρετων ιογενών λοιμώξεων
• Πολύμορφο ερύθημα
• Πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα (σύνδρομο Stevens-Johnson)
• Εξάνθημα ΝΙΑ
• Φαρμακευτικές αντιδράσεις

Φυγόκεντρο δακτυλιοειδές ερύθημα : Χαρακτηρίζεται από φυγόκεντρους ερυθηματώδεις δακτύλιους με καθαρό κέντρο, στον κορμό, τους γλουτούς και τις κνήμες. Οι αλλοιώσεις αυτές επιμένουν πολλούς μήνες, ενώ νέες εμφανίζονται κατά ομάδες.

Γυροειδής τριχοφυτία : Οι δακτυλιοειδείς αλλοιώσεις της γυροειδούς τριχοφυτίας παρουσιάζουν απολέπιση στα άκρα τους και μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν με την μικροσκοπική εξέταση ξεσμάτων του δέρματος ή την καλλιέργεια για μύκητες.

Νόσος Lyme : Το χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα αρχίζει σαν ερυθηματώδης βλατίδα η οποία επεκτείνεται ταχέως σχηματίζοντας δακτύλιο διαμέτρου έως 30 cm με κεντρική κάθαρση. Σε αντίθεση με τις αλλοιώσεις του παρυφώδους ερυθήματος, συχνά συνοδεύεται από καυστικό ή νυγμώδες άλγος και κνησμό.

Ιογενή νοσήματα : Πολλά εμπύρετα ιογενή νοσήματα συνοδεύονται από άτυπα εξανθήματα, τα οποία όμως διαφέρουν από το κλασικό παρυφώδες ερύθημα του ΟΡΠ.

Πολύμορφο ερύθημα : Είναι σταθερό και επηρμένο, ενώ το παρυφώδες, καλά οριοθετημένο, και αλλάζει θέση. Οι ασθενείς, μολονότι καλύπτονται από το εξάνθημα, είναι σε καλή γενική κατάσταση. Συνήθως προηγείται πονόλαιμος μερικές ημέρες πριν από την εμφάνισή του, ενώ ο πυρετός είναι συνήθως χαμηλός. Αρθραλγίες μπορεί να συνοδεύουν το εξάνθημα.

Σύνδρομο Stevens-Johnson : Χαρακτηρίζεται από πυρετό και αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων. Ακολουθεί συχνά λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, ιδιαίτερα από μυκόπλασμα της πνευμονίας, ή λήψη φαρμάκων (τριμεθοπρίμη + σουλφαμεθοξαζόλη, ισονιαζίδη, μεθοτρεξάτη).

Οι δερματικές αλλοιώσεις συνίστανται σε ερυθηματώδεις βλατίδες που διογκώνονται και συνήθως μετατρέπονται σε φλύκταινες. Τελικά, εμφανίζονται φυσσαλιδώδεις διογκώσεις στον οφθαλμικό επιπεφυκότα, τον βλεννογόνο του στόματος, προκαλώντας εντονότατη στοματίτιδα, την περιπρωκτική περιοχή, την ουρήθρα και τον κόλπο. Περιαρθρική διόγκωση συνοδεύει τις δερματικές αλλοιώσεις.

ΥΠΟΔΟΡΙΑ ΟΖΙΔΙΑ

Είναι ασυνήθιστη εκδήλωση του ΟΡΠ, ιδιαίτερα στα παιδιά ηλικίας <3 ετών και στους ενήλικες. Η συχνότητά τους έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια από 10-20% που ήταν παλαιότερα, στο 0-8% των ασθενών με ΟΡΠ. Παρουσιάζονται αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου και υποχωρούν μετά από 1-4 εβδομάδες και σπάνια μετά από 1 μήνα. 

Όπως και το παρυφώδες ερύθημα, παρατηρούνται σχεδόν πάντα σε ασθενείς με σοβαρή καρδίτιδα και σχεδόν αποκλειστικά με υποτροπιάζουσες προσβολές καρδίτιδας. Εάν δεν συνδυάζονται με καρδίτιδα, πρέπει να βάζουν στη σκέψη την ΝΙΑ.

Εντοπίζονται συνήθως στις εκτατικές επιφάνειες των αγκώνων, των γονάτων, των ποδοκνημικών, στις αρθρώσεις των δακτύλων, στο τριχωτό της κεφαλής, τις ακανθώδεις αποφύσεις της ΘΜΣΣ και της ΟΜΣΣ και την υπινιακή περιοχή, σε επαφή με τα τενόντια έλυτρα. Συγκεντρώνονται κατά ομάδες και, στην περιοχή του αγκώνα, εντοπίζονται συχνότερα στην κορυφή του ωλεκράνου, παρά στον υπο-ωλεκράνιο θύλακο, έχουν μικρότερο μέγεθος και μικρότερη διάρκεια ζωής. Είναι μικρά σε μέγεθος, σκληρά, ανώδυνα και κινητά, ενώ το υπερκείμενο δέρμα πτύσσεται και δεν φλεγμαίνει. Έχουν διάμετρο μερικών χιλιοστών έως 1-2 cm και αριθμούν από 1 έως δωδεκάδες (μέσος όρος 3-4).

Ιστολογικά είναι παρόμοια με τα ρευματοειδή οζίδια της ΝΙΑ, αλλά μικρότερα και διαρκούν λιγότερο από τα οζίδια της ΡΑ. Ακόμα, αν και οι αγκώνες προσβάλλονται συχνότερα και στα 2 αυτά νοσήματα, τα οζίδια του ΟΡΠ εντοπίζονται συχνότερα στο ωλέκρανο, ενώ τα ρευματοειδή οζίδια συνήθως σε απόσταση 3-4 cm μακρύτερα.

ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

• Επιστάξεις, σε ασθενείς με σοβαρή καρδίτιδα. 
• Αναιμία, η οποία πιθανώς αντανακλά την συστηματική φλεγμονή
• Αυξημένη ευερεθιστότητα και ελάττωση της διάρκειας της προσοχής με διαταραχές της προσωπικότητας, όπως παιδιατρικά αυτοάνοσα νευροψυχιατρικά νοσήματα συνδεόμενα με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (PANDAS).
• Θωρακικός πόνος με ορθόπνοια ή κοιλιακό πόνο και εμέτους. Ο κοιλιακός πόνος είναι συχνός και εμφανίζεται συνήθως στην έναρξη της νόσου. Μπορεί να προηγείται των άλλων εκδηλώσεων του ΟΡΠ και συχνά δύσκολα διαχωρίζεται από άλλα αίτια κοιλιακού πόνου (π.χ. οξεία σκωληκοειδίτιδα)
• Ρευματική πνευμονίτιδα, παρόμοια με λοιμώδη πνευμονίτιδα, η οποία πρέπει να διακρίνεται από την αναπνευστική ανεπάρκεια την σχετιζόμενη με ΣΚΑ.

Οι εκδηλώσεις αυτές αργότερα υποχωρούν με/ή χωρίς θεραπεία, χωρίς να αφήσουν υπολείμματα, με εξαίρεση την καρδίτιδα.

4.   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ

Είναι απαραίτητη για την οριστική διάγνωση του ΟΡΠ. Μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση ΟΡΠ σε ασυμπτωματικούς φορείς GAS, ή σε ασθενείς με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα από GAS και μη ρευματική αρθρίτιδα. Εάν είναι αρνητική, δεν αποκλείει την οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ ΔΥΣΚΟΛΕΥΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ ΣΤΙΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΤΟΥ ΦΑΡΥΓΓΙΚΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ :

• Εκρίζωση των στρεπτοκόκκων από τον αμυντικό μηχανισμό του ξενιστή στο διάστημα που μεσολαβεί από την εμφάνιση της οξείας φαρυγγίτιδας μέχρι την ανάπτυξη του ΟΡΠ
• Θεραπεία με αντιβιοτικά πριν από την διάγνωση του ΟΡΠ
• Ανεύρεση στρεπτοκόκκων σε φυσιολογικά κατά τα άλλα παιδιά, που είναι απλώς ασυμπτωματικοί φορείς του μικρο-οργανισμού.

ΑΝΤΙΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (ΠΙΝΑΚΑΣ 187)

Αντιστρεπτολυσίνη Ο. Παρατηρείται στο 70-80% των ασθενών με ΟΡΠ, αλλά και σε φυσιολογικά παιδιά σχολικής ηλικίας, στη ΝΙΑ και στο 48% των ασθενών με αρτηρίτιδα Takayasu. Οι φυσιολογικές τιμές της ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, την εποχή και την γεωγραφική περιοχή, αλλά οι τίτλοι της θεωρούνται γενικά αυξημένοι εάν υπερβαίνουν τις 250 ή 333 μον. Todd στους ενήλικες ή σε παιδιά ηλικίας άνω των 5 ετών, αντίστοιχα.

Οι τίτλοι της αυξάνονται 1-4 εβδομάδες και υποχωρούν 3-6 μήνες μετά την λοίμωξη. Η αύξηση των τίτλων της (400-800 μον. Todd) δείχνει μόνον ότι ο άρρωστος πάσχει από στρεπτοκοκκική λοίμωξη, και όχι ειδικά από ΟΡΠ, και δεν συνδέεται πάντα με την κλινική ενεργότητα της νόσου.  Προοδευτική αύξηση των τίτλων της σε 2 ή περισσότερες διαδοχικές μετρήσεις θεωρείται διαγνωστική. Μεμονωμένη αύξηση μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα, γι’ αυτό και, για να επιβεβαιωθεί η αυξητική τους τάση, πρέπει να εξετάζονται κατ’ επανάληψη.

Αντι-DNάση Β. Έχει κάπως μεγαλύτερη ευαισθησία (90%) από την ASO στην ανίχνευση του ΟΡΠ ή της οξείας σπειραματονεφρίτιδας. Αυξάνεται μετά από λοιμώξεις του δέρματος και του ανώτερου αναπνευστικού, ενώ η ASO συνήθως δεν αυξάνεται μετά από δερματικές λοιμώξεις.

Έχει το πλεονέκτημα ότι δεν δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα, ενώ η ASO μπορεί να αυξηθεί σαν αποτέλεσμα ηπατικής νόσου, ανάπτυξης βακτηριδίων στο δείγμα ή οξείδωσης του μορίου της στρεπτολυσίνης Ο. Έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την ASO επειδή ανιχνεύει πολλαπλά αντισώματα έναντι των GAS και, σε διαδοχικές μετρήσεις, επιτρέπει την παρακολούθηση της παραγωγής των αντισωμάτων.

Οι τίτλοι της παραμένουν αυξημένοι μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από της ASO, γι΄αυτό και μπορεί να είναι περισσότερο χρήσιμη σε ασθενείς με SC οι οποίοι τυπικά παρουσιάζονται αργότερα μετά την λοίμωξη (Harris TN et al, 1958; Ayoub EM and Wannamaker LW, 1996).

Αντι-υαλουρονιδάση. Αυξάνεται συχνά σε ασθενείς με ΟΡΠ και φυσιολογικούς τίτλους ASO. Μπορεί να αυξηθεί ενωρίτερα και επιμένει περισσότερο από την αύξηση της ASO στη διάρκεια των επεισοδίων του ΟΡΠ.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΑΝΤΙΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ

Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΟΡΠ εμφανίζονται όταν τα επίπεδα των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων έχουν κορυφωθεί στον ορό, γι΄αυτό και οι δοκιμασίες ανίχνευσης των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων χρησιμεύουν για την επιβεβαίωση προηγηθείσας λοίμωξης από GAS, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν SC σαν το μόνο διαγνωστικό κριτήριο ΟΡΠ.

Λόγω της άμεσης σχέσης του ΟΡΠ με προηγηθείσα λοίμωξη από GAS, η απουσία ορολογικής ένδειξης προηγηθείσας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης θέτει την διάγνωση του ΟΡΠ εν αμφιβόλω, εκτός εάν ο ασθενής έχει :

• Χορεία, σαν μοναδική εκδήλωση ΟΡΠ. Γενικά, τα επίπεδα των αντισωμάτων κορυφώνονται 3-4 εβδομάδες μετά την λοίμωξη και υποχωρούν μετά από αρκετούς μήνες. Η SC έχει μακρά λανθάνουσα περίοδο (3-6 μήνες), γι’ αυτό και, μετά το χρονικό αυτό διάστημα, τα επίπεδα των αντισωμάτων συχνά επιστρέφουν σε φυσιολογικά όρια.
• Αθόρυβη εισβολή καρδίτιδας. Μέχρις ότου γίνει αντιληπτή, οι τίτλοι των αντισωμάτων μπορεί να έχουν πέσει σε χαμηλά επίπεδα.

Οι τίτλοι άλλων στρεπτοκοκκικών αντισωμάτων στον ορό μπορεί να αυξηθούν μετά από στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του δέρματος, όπως το μολυσματικό κηρίο και το πυόδερμα. Ο ΟΡΠ συνήθως δεν συνδέεται με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του δέρματος, αν και έχει αναφερθεί μια περίπτωση μετά από λοίμωξη τραύματος από στρεπτόκοκκο. Η ευαισθησία στην ανίχνευση πρόσφατων λοιμώξεων μπορεί να αυξηθεί εάν αναζητούνται ταυτόχρονα πολλαπλά αντισώματα.

Οι τίτλοι των αντισωμάτων πρέπει να ελέγχονται κάθε 2 εβδομάδες, για να διαπιστωθεί η αυξητική τους τάση. Γενικά, τα αντισώματα έναντι των εξωκυττάριων στρεπτοκοκκικών αντιγόνων αυξάνονται στη διάρκεια του 1ου μήνα μετά την λοίμωξη και στη συνέχεια σταθεροποιούνται επί 3-6 μήνες πριν φθάσουν σε φυσιολογικά όρια μετά από 6-12 μήνες.  Όταν οι τίτλοι της ASO κορυφωθούν (2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη του ΟΡΠ), η ευαισθησία της δοκιμασίας αυτής προσεγγίζει το 80-85%.

Ταχεία αντιγονική δοκιμασία ανίχνευσης στρεπτοκόκκων (strept test). Έχει μεγάλη ειδικότητα (>90%), αλλά μικρότερη ευαισθησία (80-90%) από τις καλλιέργειες του φαρυγγικού επιχρίσματος. Είναι θετική στο 90% των ασθενών με ΟΡΠ και μπορεί να εντοπίσει τους ασθενείς οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης ΟΡΠ

Εάν είναι θετική, είναι ένδειξη παρουσίας στρεπτοκοκκικών αντιγόνων και όχι απαραίτητα ζώντων μικρο-οργανισμών. Το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιώνεται με συμβατικές καλλιέργειες, οι οποίες είναι περισσότερο ευαίσθητες από τις αντιγονικές δοκιμασίες

Ταχεία δοκιμασία αναζήτησης D8/17 λεμφοκυτταρικού δείκτη. Ο D8/17 λεμφοκυτταρικός δείκτης είναι δείκτης γενετικής επιρρέπειας για τον ΟΡΠ και την SC. Οι δίδυμοι και οι γονείς των ασθενών με τις καταστάσεις αυτές έχουν επίσης μεγάλους αριθμούς θετικών D8/17 B-λεμφοκυττάρων (Feldman BM et al, 1993). Έχει μεγάλη ειδικότητα (90-100%) για τον ΟΡΠ, ανεξάρτητα από την δραστηριότητα της νόσου, αλλά είναι θετική και στο 5% του φυσιολογικού πληθυσμού. Είναι θετική όταν η χρώση των Β-λεμφοκυττάρων υπερβαίνει το 11.8% (μία βασική απόκλιση από τις φυσιολογικές τιμές).

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ανευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με RHD, αλλά δεν είναι ειδικά του ΟΡΠ.

ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ

Αυξάνονται ουσιαστικά σ’ όλους τους ασθενείς, εκτός απ΄αυτούς οι οποίοι έχουν SC σαν μοναδική εκδήλωση της νόσου. Ο βαθμός της αύξησής τους είναι ένδειξη του βαθμού της φλεγμονώδους απάντησης, γι’ αυτό και οι δείκτες αυτοί μπορούν να χρησιμεύσουν στην παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου.

Συνήθως υποχωρούν σε φυσιολογικά όρια μετά την έναρξη της θεραπείας με αντιφλεγμονώδη, αλλά μπορεί να αυξηθούν εκ νέου εάν η θεραπεία διακοπεί πρόωρα.

Η ΤΚΕ και η CRP, με εξαίρεση τους ασθενείς με SC, αυξάνονται στη διάρκεια της οξείας φάσης του ΟΡΠ. Η ΤΚΕ μπορεί να είναι ψευδώς χαμηλή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και ψευδώς αυξημένη σε ασθενείς με αναιμία. Αντίθετα, η CRP δεν επηρεάζεται από τους παράγοντες αυτούς. Οι εξετάσεις αυτές δεν είναι ειδικές, εάν όμως είναι φυσιολογικές, η διάγνωση του ΟΡΠ πρέπει να αμφισβητείται. Η φυσιολογικοποίηση των δεικτών οξείας φάσης μερικές εβδομάδες μετά την διακοπή των αντιρευματικών φαρμάκων είναι ένδειξη ίασης της νόσου.

ΑΛΛΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Λευκοκυττάρωση.

Αναιμία : Είναι ήπια, ορθόχρωμη και νορμοκυτταρική της χρόνιας φλεγμονής. Βελτιώνεται με την καταστολή της φλεγμονής και συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου γενικά δεν ενδείκνυται.

Αύξηση ανοσοσφαιρινών.

Αρθρικό υγρό : Είναι γενικά φλεγμονώδες και στείρο και περιέχει 10.000-100.000 λευκά αιμοσφαίρια/mm3. Κυριαρχούν τα ουδετερόφιλα. Το λεύκωμα είναι περίπου 4 g/dl και το σάκχαρο, φυσιολογικό. 

Συμπλήρωμα : Στον ΟΡΠ, τα επίπεδα του συμπληρώματος στον ορό δεν μεταβάλλονται. Αντίθετα, οι ασθενείς με οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα έχουν ελάττωση των επιπέδων των συστατικών του συμπληρώματος στον ορό (C1q, C3, C4).

5.   ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Η διάγνωση του ΟΡΠ δεν μπορεί να γίνει μόνο με βάση τις παρακλινικές εξετάσεις, αν και μερικές απ΄αυτές βοηθούν στη διάγνωση της νόσου ή χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της θεραπείας. Π. χ. οι διαδοχικές απλές ακτινογραφίες του θώρακα μπορεί να βοηθήσουν στη παρακολούθηση της διαδρομής της καρδιακής προσβολής και το ΗΚΓ να αντανακλά τις επιπτώσεις της φλεγμονώδους διαδικασίας στο σύστημα αγωγιμότητας.

Οι καλλιέργειες του φάρυγγα είναι συνήθως αρνητικές στο χρόνο της εμφάνισης του ΟΡΠ, αλλά πρέπει να γίνεται προσπάθεια απομόνωσης του GAS. Τα στρεπτοκοκκικά αντισώματα έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική αξία, δεδομένου ότι τα επίπεδά τους κορυφώνονται περί τον χρόνο έναρξης του ΟΡΠ, δείχνουν πραγματική λοίμωξη και μπορεί να ανιχνεύσουν οποιαδήποτε σημαντική πρόσφατη στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

Τα συχνότερα αντισώματα τα οποία αναζητούνται στην καθημέρα πράξη είναι τα αντισώματα έναντι της αντιστρεπτολυσίνης Ο. Μετά την στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, η αντισωματική απάντηση κορυφώνεται μετά από 4-5 εβδομάδες, χρονικό διάστημα το οποίο αντιστοιχεί στην 2^η ή 3^η εβδομάδα του ΟΡΠ (ανάλογα με το πόσο πρώιμα έχει ανιχνευθεί). Γι΄ αυτό και, εάν υπάρχει υποψία ΟΡΠ, η αναζήτηση της ASO πρέπει γίνεται 2 εβδομάδες αργότερα για σύγκριση. Οι τίτλοι των αντισωμάτων μειώνονται ταχέως τους επόμενους μήνες, ενώ αρχίζουν να μειώνονται με βραδύτερο ρυθμό μετά από 6 μήνες.

Οι τίτλοι της ASO δεν μπορούν να χρησιμεύσουν στην εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου. Μόνο 80% των ασθενών με επιβεβαιωμένο ΟΡΠ έχουν αύξηση των τίτλων της ASO. Εάν η ASO είναι αρνητική, αλλά υπάρχει έντονη υποψία ΟΡΠ, πρέπει να αναζητούνται άλλα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα, όπως η αντι-DNA se B, η αντι-DNAse και η αντιυαλουρονιδάση.

Η διάγνωση του ΟΡΠ δεν είναι πάντοτε εύκολη, για τους εξής λόγους :

• Το 30% των παιδιών με ΟΡΠ δεν έχει ιστορικό στρεπτοκοκκικής λοίμωξης του φάρυγγα
• Η ASO, κριτήριο απαραίτητο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του ΟΡΠ, συχνά είναι αυξημένη σε φυσιολογικά παιδιά σχολικής ηλικίας που δεν πάσχουν από στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Αύξηση της ASO, σε ακόμα μεγαλύτερη συχνότητα, παρατηρείται σε παιδιά με ΝΙΑ ή αρτηρίτιδα Takayasu.
• Η προσβολή της καρδιάς στον ΟΡΠ αφορά όλους τους χιτώνες (παγκαρδίτιδα). Μεμονωμένη περικαρδίτιδα πρέπει να βάζει στη σκέψη άλλο νόσημα. Προσβολή περισσότερων της μίας καρδιακών βαλβίδων και ιδιαίτερα σύμφυση των φύλλων της είναι ισχυρή ένδειξη ΟΡΠ.

Η διάγνωση του ΟΡΠ επιβεβαιώνεται με τα αναθεωρημένα κριτήρια  του Jones (Jones TD, 1944; Stollerman GH et al, 1965) (ΠΙΝΑΚΑΣ 188). Η βέβαιη διάγνωση, εκτός από τις ενδείξεις πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, απαιτεί 2 μείζονα ή ένα μείζον και 2 ελάσσονα κριτήρια.

Τα κριτήρια του Jones δεν ισχύουν αυστηρά σε όλες τις περιπτώσεις. Οι ασθενείς μπορεί να πληρούν τα κριτήρια για ΟΡΠ, ενώ έχουν άλλο νόσημα, π. χ. οξύ συστηματικό ερυθηματώδη λύκο με αρθρίτιδα, πυρετό, αύξηση της ΤΚΕ και ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης με GAS. Γι’ αυτό και, πριν τεθεί η διάγνωση του οξέος ρευματικού πυρετού, πρέπει να αποκλείονται άλλα αίτια. Αντίστροφα, μερικοί ασθενείς δεν πληρούν τα κριτήρια για οξύ ρευματικό πυρετό, αλλά δεν έχουν άλλη εξήγηση για τα συμπτώματά τους. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται μήπως εμφανίσουν και άλλες εκδηλώσεις.

ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ OΠΟΥ ΔΕΝ ΙΣΧΥΟΥΝ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ JONES

Μεμονωμένη χορεία Sydenham : Εμφανίζεται συχνά μετά την ύφεση των άλλων εκδηλώσεων και την πτώση των τίτλων των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων. Εάν δεν υπάρχει άλλη εξήγηση, οι ασθενείς με χορεία σαν μεμονωμένη εκδήλωση μπορεί να θεωρηθούν ότι πάσχουν από ΟΡΠ.

Υποκλινική ή μεμονωμένη καρδίτιδα : Οι ασθενείς με αθόρυβη εισβολή καρδίτιδας μπορεί να νοσούν αρκετούς μήνες πριν υποβληθούν σε θεραπεία. Στο διάστημα αυτό οι τίτλοι των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων μπορεί να είναι φυσιολογικοί. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να θεωρηθούν ότι πάσχουν από ΟΡΠ, ακόμα και αν έχουν σαν μοναδική εκδήλωση καρδίτιδα, εφ’ όσον πληρούν τα άλλα κριτήρια και έχουν αποκλεισθεί άλλες αιτίες.

Καρδίτιδα και πολυαρθρίτιδα : Εάν το παιδί έχει μόνο πολυαρθρίτιδα και καρδίτιδα, μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει ΟΡΠ, εκτός εάν αργότερα αποδειχθεί το αντίθετο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 188

ΑΝΑΘΕΩΡΗΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ JONES ΓΙΑ THN ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

1.   ΜΕΙΖΟΝΑ                              

• Καρδίτιδα (πρόσφατα ή μεταβαλλόμενα φυσήματα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρ­κεια, μεγαλοκαρδία, περικαρδίτιδα)
• Πολυαρθρίτιδα               
• Χορεία
• Παρυφώδες ερύθημα                                
• Υποδόρια οζίδια

2.  ΕΛΑΣΣΟΝΑ

α.  Κλινικά :

• Πυρετός
• Προηγηθείς ρευματικός πυρετός ή ρευματική καρδίτιδα
• Αρθραλγίες

β.  Παρακλινικά :

• Επιμήκυνση P-R διαστήματος στο ΗΚΓ
• Αύξηση ΤΚΕ
• Αύξηση CRP
• Λευκοκυττάρωση

ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ :

Χορεία : Μπορεί να είναι όψιμη και η μοναδική εκδήλωση ΟΡΠ

Αθόρυβη καρδίτιδα : Οι ασθενείς οι οποίοι καταφεύγουν σε γιατρό αρκετούς μή­νες μετά την εμφάνιση του ΟΡΠ μπορεί να έχουν ανεπαρκείς ενδείξεις για να πληρούν τα κριτήρια

Ασθενείς με πρόσφατη νόσο και ιστορικό ΟΡΠ, ιδιαίτερα ρευματικής καρδίτιδας, που έχουν ένδειξη πρόσφατης ΣΟΑ λοίμωξης και είτε ένα μείζον κριτήριο, είτε διάφορα ελάσσονα κριτήρια: Η διάκριση της υποτροπιάζουσας καρδίτιδας από προϋπάρχουσα σοβαρή ρευματική καρδιοπάθεια μπορεί να είναι αδύνατη.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ :

1.  Βέβαιη, όταν υπάρχουν 2 μείζονα κριτήρια ή ένα μείζον και 2 ελάσσονα, σε συνδυασμό με ενδείξεις προηγηθείσας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης :

α.  Αύξηση τίτλων ASTO ή άλλων αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων

β.  Θετικές καλλιέργειες φάρυγγα για στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Πάντως, επειδή συνήθως η φαρυγγική λοίμωξη υφίεται αυτόματα, οι καλλιέργειες του φαρυγγικού επιχρίσματος είναι συνήθως αρνητικές.

γ.  Ιστορικό πρόσφατης οστρακιάς : Η διάγνωση της οστρακιάς από γιατρό είναι η καλύτερη κλινική ένδειξη προηγηθείσας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, αν και σπάνια αναφέρεται στο ιστορικό.

Εκδηλώσεις με μακρά λανθάνουσα περίοδο, όπως η χορεία και η όψιμης εισβολής καρδίτιδα εξαιρούνται από την τελευταία προϋπόθεση. Το οστρακιοειδές εξάνθημα είναι ειδικό και, εάν διαπιστωθεί αντι­κειμενικά, είναι πιθανώς η καλύτερη κλινική ένδειξη στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Κλινικά, έχει τους εξής χαρακτήρες:

• Είναι ερυθηματώδες, στικτό, σαν «γυαλόχαρτο», και γίνεται ωχρό με την πίεση.
• Συνή­θως εμφανίζεται πρώτα στον θώρακα και μετά γενικεύεται, φειδόμενο του προσώπου.
• Είναι περισσότερο έντονο στις πτυχές του δέρματος και σε σημεία πίεσης και συνήθως απολεπίζεται μετά από μίαν εβδομάδα. Πετεχειώδης υπέρχρωση μπορεί να παρατηρηθεί στον αγκωνιαίο βόθρο και τις βουβωνικές περιοχές.

2.  Αμφίβολη, όταν δεν υπάρχει ένδειξη πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμω­ξης, εκτός εάν ο ΟΡΠ ανακαλύπτεται για πρώτη φορά πολύν καιρό μετά την λοίμωξη, όπως π.χ. όταν υπάρχει χορεία του Sydenham ή υποκλινική μυοκαρδίτιδα. Οι αρθραλγίες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως έλασσον κριτήριο ΟΡΠ, εάν η αρθρίτιδα έχει χρησιμοποιηθεί σαν μείζον, και δεν πρέπει να συγχέονται με τις μυαλγίες.

*  Τροποποιημένο από : Special Writing Group of the American Heart Association:  The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 268: 2069; 1992, American Medical Association.

Πολυαρθρίτιδα και πυρετός, χωρίς αρθρίτιδα : Εάν υπάρχουν ενδείξειςπροηγηθείσας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, η διάγνωση κλίνει υπέρ του ΟΡΠ. Μερικά παιδιά αναπτύσσουν πρώϊμη ΝΙΑ μετά από στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού.

Η ένδειξη πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και μόνο δεν πρέπει να βάζει την διάγνωση του ΟΡΠ, δεδομένου ότι ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός φορέας GAS, να έχει οριακούς τίτλους αντισωμάτων ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη άσχετη με την αρθρίτιδα. Συνήθεις διαγνωστικές παγίδες στη διάγνωση του ΟΡΠ είναι οι αρθραλγίες να εκληφθούν σαν αρθρίτιδα και η μονοαρθρίτιδα σαν εκδήλωση ΟΡΠ. Ακόμα, πολλά άλλα νοσήματα στις εκδηλώσεις τους περιλαμβάνουν αρθρίτιδα, πυρετό και αύξηση της ΤΚΕ (ΠΙΝΑΚΑΣ 189).

6.   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Νοσήματα εκδηλούμενα με πολυαρθρίτιδα, πυρετό και αύξηση της ΤΚΕ και των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων αποτελούν δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΔΥΟΜΕΝΑ ΟΞΥ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟ ΠΥΡΕΤΟ :

• Ανεπάρκεια μιτροειδούς
• Αρτηρίτιδα Takayasu
• Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας
• Βακτηριδιακή περικαρδίτιδα
• Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα
• Γονόρροια
• Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
• Διγλώχιν αορτική βαλβίδα
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Ιογενής μυοκαρδίτιδα
• Ιογενής περικαρδίτιδα
• Κακοήθης περικαρδιακή συλλογή
• Μη ιογενής μυοκαρδίτιδα
• Νόσος Kawasaki
• Νόσος Lyme
• Οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα
• Ορονοσία
• Πρόπτωση μιτροειδούς
• Σαρκοείδωση
• Σηπτική αρθρίτιδα
• Σπληνομεγαλία
• Στένωση αορτικής βαλβίδας
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• Φυματίωση
• Νόσος του Wilson

Σηπτική αρθρίτιδα : Αφορά συνήθως μία μόνον άρθρωση και το αρθρικό υγρό περιέχει 100.000 πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια/mm3, ενώ στον ΟΡΠ, πολύ λιγότερα. Η γονοκοκκική αρθρίτιδα μπορεί να αφορά πολλές αρθρώσεις, αλλά συνοδεύεται από χαρακτηριστικό εξάνθημα και θετικές καλλιέργειες αίματος ή/και γεννητικού σωλήνα.

Ιογενείς λοιμώξεις (ιδίως από Coxsackie B και παρβοϊό) : Μπορεί να συνοδεύονται από καρδίτιδα, αρθρίτιδα και δερματικά εξανθήματα. Τα συμπτώματα συνήθως είναι παροδικά.

Αντιδραστικές αρθρίτιδες (ιδιαίτερα από Shigella, Salmonella ή Yersinia) : Διακρίνονται εύκολα από τον ΟΡΠ από την απουσία άλλων εκδηλώσεων και από το ιστορικό πρόσφατης γαστρεντερίτιδας.

Ορονοσία : Μπορεί να εμφανισθεί στη διάρκεια της θεραπείας της οξείας στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας με πενικιλλίνη ή άλλα αντιβιοτικά και να αποδοθεί σε ΟΡΠ. Το κνιδωτικό εξάνθημα και η έλλειψη λανθάνουσας περιόδου βοηθούν στην διάγνωση.

Κακοήθη νοσήματα : Τα αιματολογικά κακοήθη νοσήματα σπάνια προκαλούν παρόμοια συμπτώματα με τον ΟΡΠ, αλλά αποκλείονται με τις αιματολογικές εξετάσεις και την εξέταση του μυελού των οστών.

Ιογενής μυοκαρδίτιδα ή/και περικαρδίτιδα : Πρέπει να διαχωρίζεται σε ασθενείς που έχουν καρδίτιδα σαν μοναδική εκδήλωση ΟΡΠ. Γενικά, η απουσία σημαντικού καρδιακού φυσήματος αποκλείει την διάγνωση του ΟΡΠ. Η ανεύρεση φυσημάτων συνδεόμενων με συγγενείς καρδιοπάθειες και λειτουργικών φυσημάτων τα οποία διαπιστώνονται στη διάρκεια οξέων εμπύρετων νοσημάτων μπορεί να βάλουν στη σκέψη τον ΟΡΠ. Τα συνδεόμενα ευρήματα και οι χαρακτήρες του φυσήματος συνήθως επαρκούν για την διάκριση των καταστάσεων αυτών από τον ΟΡΠ. Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι πολύ χρήσιμο για την επιβεβαίωση της αιτιολογίας του φυσήματος.

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα : Εκδηλώνεται με αρθρίτιδα, καρδίτιδα και πυρετό, γι’ αυτό και δύσκολα διαχωρίζεται από υποτροπιάζουσα προσβολή ΟΡΠ, ιδιαίτερα όταν οι καλλιέργειες του αίματος είναι αρνητικές λόγω προηγηθείσας λήψης αντιβιοτικών. Πρέπει να διαχωρίζεται από υποτροπές ΟΡΠ εάν έχει προσβάλει βαλβίδες με αλλοιώσεις από προηγούμενα επεισόδια ΟΡΠ. Η ύπαρξη άλλων συμπτωμάτων, όπως αιματουρίας, σπληνομεγαλίας, μυαλγιών, οσφυαλγίας και δερματικών αλλοιώσεων, βοηθούν στην διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας.

Διαφορές οξέος ρευματικού πυρετού από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα :

• Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, η αρθρίτιδα είναι συνήθως μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική και αφορά κυρίως μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων
• Περικαρδιακή τριβή και καλπαστικός ρυθμός παρατηρούνται μόνο στον ΟΡΠ
• Πληκτροδακτυλία απαντάται μόνο στην λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
• Αρθρίτιδα/αρθραλγία είναι συχνότερες στον ΟΡΠ, ενώ αντίθετα οι μυαλγίες είναι συχνότερες στην λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
• Αύξηση της ASO παρατηρείται κυρίως στον ΟΡΠ και πολύ λιγότερο συχνά στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
• Παθολογικό ίζημα ούρων και υπερηχοκαρδιογραφική ένδειξη εκβλαστήσεων στις επιφάνειες των καρδιακών βαλβίδων παρατηρείται μόνο στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

ΧΟΡΕΙΑ : Εάν είναι η μόνη μείζων εκδήλωση πρέπει να διακριθεί από άλλα κινητικά νοσήματα, όπως η χορεία του Huntington, ο ΣΕΛ, η νόσος του Wilson και διάφορες εγκεφαλίτιδες. Η διάγνωση των νοσημάτων αυτών γίνεται με το ιστορικό, τα συνδεόμενα κλινικά ευρήματα και τις κατάλληλες εργαστηριακές μελέτες.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος : Χαρακτηρίζεται από διάχυτη προσβολή οργάνων, ιδίως των νεφρών και του ΚΝΣ, και θετικά ΑΝΑ και αντι-DNA.

Αρτηρίτιδα Takayasu : Εκδηλώνεται με πυρετό, αρθρίτιδα, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και αρτηριακά φυσήματα τα οποία ακτινοβολούν στην προκάρδια περιοχή και συχνά αποδίδονται σε ΟΡΠ. Κλινικά σημεία υπέρ της αρτηρίτιδας Takayasu είναι η αρτηριακή υπέρταση και η ελάττωση των περιφερικών σφύξεων.

Πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο : Μπορεί να συγχυθεί με ΟΡΠ εάν εκδηλώνεται με χορεία, βαλβιδοπάθεια και προσβολή του ενδοκαρδίου. Το 38% των ασθενών με πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο παρουσιάζει σοβα-ρές βαλβιδικές αλλοιώσεις, ιδιαίτερα παλινδρόμηση της μιτροειδούς και της αορτής. Υπερηχοκαρδιογραφικά, τα ευρήματα αυτά είναι αδύνατον να διακριθούν από τα παρατηρούμενα στη RHD. Η διάγνωση γίνεται από την αυξημένη συχνότητα θρομβώσεων και τους υψηλούς τίτλους των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Νόσος Lyme : Χαρακτηρίζεται από μεταναστευτικό ερύθημα, καρδιοπάθεια με κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οξεία αρθρίτιδα και νευρολογικά συμπτώματα. Σε αντίθεση με τον οξύ ΟΡΠ, βαλβιδοπάθεια δεν αναπτύσσεται και η καρδίτιδα συνήθως υποχωρεί με/ή χωρίς θεραπεία.

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα. Σε μερικά παιδιά με πολυαρθρίτιδα είναι η πιο λογική αρχική διάγνωση. Σε παιδιά ηλικίας <4 ετών ο ΟΡΠ είναι πολύ σπάνιος, γι’ αυτό και συνήθως τα παιδιά της ηλικίας αυτής με επίμονη πολυαρθρίτιδα τελικά αποδεικνύεται ότι έχουν ΝΙΑ. Η συστηματική ΝΙΑ συχνά εκδηλώνεται με πολυαρθρίτιδα, αιχμηρό πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, αύξηση της ΤΚΕ ή CRP και ενίοτε της ASO δευτεροπαθώς σε πολυκλωνική αύξηση των ανοσοσφαιρινών. Η διάγνωση ενισχύεται εάν συνυπάρχει και περικαρδίτιδα, χωρίς βαλβιδίτιδα της μιτροειδούς.

Διαφορές ΟΡΠ από ΝΙΑ :

• Αρθρίτιδα : Στον ΟΡΠ είναι συνήθως μεταναστευτική, αλλά αφορά τις ίδιες αρθρώσεις, όπως και στη ΝΙΑ. Στη ΝΙΑ έχει την τάση να εντοπίζεται και να παραμένει σταθερά στις ίδιες αρθρώσεις, ενώ πραγματική μεταναστευτική αρθρίτιδα είναι πολύ ασυνήθιστη. Εάν υπάρχει αμφιβολία για τον τύπο της αρθρίτιδας, το παιδί πρέπει να παρακολουθείται επί 1-2 ημέρες χωρίς θεραπεία, για να διαπιστωθεί και κλινικά ο μεταναστευτικός χαρακτήρας της αρθρίτιδας. Εάν είναι συνεχής, επίμονη και διαρκεί 3-12 εβδομάδες, τότε οφείλεται μάλλον σε ΝΙΑ, δεδομένου ότι η πολυαρθρίτιδα στον ΟΡΠ, εάν μείνει χωρίς θεραπεία, πολύ σπάνια διαρκεί πάνω από 5 εβδομάδες. Στον ΟΡΠ είναι συνήθως περισσότερο επώδυνη από την ΝΙΑ. Αρθρώσεις που πονούν έντονα την μία ημέρα, την επόμενη συχνά είναι ανώδυνες, αν και μπορεί να υπάρχει κάποιος μικρός βαθμός διόγκωσης, ακόμα και χωρίς καμιά θεραπεία, έστω κι’ αν μια νέα άρθρωση έχει πόνο και περιορισμό κινητικότητας.
• Θεραπευτική ανταπόκριση : Στον ΟΡΠ, η ασπιρίνη, σε επαρκείς θεραπευτικές δόσεις βελτιώνει άμεσα και θεαματικά τις αρθρικές εκδηλώσεις και συνήθως προλαβαίνει την προσβολή νέων αρθρώσεων. Στη ΝΙΑ η ανταπόκριση δεν είναι τόσο άμεση και η προσβολή των αρθρώσεων δεν εξαρτάται από την θεραπεία. 
• Ηλικία παιδιού : Σε παιδιά ηλικίας <4 ετών, ο ΟΡΠ είναι πολύ σπάνιος, γι’ αυτό και η επίμονη πολυαρθρίτιδα στην ηλικία αυτή συνήθως οφείλεται σε ΝΙΑ. Παιδιά ηλικίας >4 ετών με πολυαρθρίτιδα πρέπει αρχικά να θεωρείται ότι πάσχουν από ΟΡΠ. Η διάγνωση της ΝΙΑ πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου υπάρξει ένδειξη χρονιότητας της νόσου ή η διαδρομή και οι εκδηλώσεις της νόσου είναι ασύμβατες με ΟΡΠ.
• Παρυφώδες ερύθημα : Εάν συνδυάζεται με πολυαρθρίτιδα πρέπει να αποδίδεται στον ΟΡΠ, εκτός εάν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία υπέρ της ΝΙΑ, όπου όμως είναι πολύ σπάνιο.
• Πυρετός : Στον ΟΡΠ τείνει να είναι σταθερός, ενώ στη συστηματική ΝΙΑ και τις ιογενείς λοιμώξεις είναι συνήθως διαλείπων. Ο πυρετός φθάνει τουλάχιστον τους 39^ο C πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και μπορεί να επιμένει σε χαμηλά επίπεδα επί αρκετές εβδομάδες.
• Υποδόρια οζίδια : Δεν είναι διαγνωστικά του ΟΡΠ, της ΝΙΑ ή του ΣΕΛ, η ύπαρξή τους όμως σε ασθενείς με πολυαρθρίτιδα βοηθά στη διάκριση των 3 αυτών νοσημάτων μεταξύ τους. Εάν εμφανισθούν αμέσως μετά την εμφάνιση της πολυαρθρίτιδας, είναι πολύ πιθανό να οφείλονται σε ΟΡΠ. Στη ΝΙΑ τα οζίδια παρουσιάζονται σε μετέπειτα στάδιο και μόνο σε ασθενείς με χρόνια, και όχι τόσο οξεία όσο ο ΟΡΠ, νόσο.
• Προσβολή καρδιάς : Στον ΟΡΠ προσβάλλονται όλοι οι χιτώνες της καρδιάς (παγκαρδίτιδα). Μεμονωμένη περικαρδίτιδα είναι ένδειξη άλλων νοσημάτων και κυρίως συστηματικής ΝΙΑ. Ενδοκαρδίτιδα παρατηρείται μόνο στον ΟΡΠ, ενώ περικαρδίτιδα μπορεί να παρατηρηθεί στη ΝΙΑ, τον ΣΕΛ και τον ΟΡΠ. Ενδοκαρδίτιδα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στον ΣΕΛ, όπου όμως τα ανοσολογικά ευρήματα την διαχωρίζουν από τα άλλα νοσήματα. Προσβολή πολλών καρδιακών βαλβίδων και ιδιαίτερα σύμφυση των φύλλων τους είναι ισχυρή ένδειξη ΟΡΠ. Η παράταση του P-R διαστήματος στο ΗΚΓ είναι μη ειδικό εύρημα και ανεπαρκές κριτήριο για την διάγνωση της RHD. Συνήθως δείχνει καθυστέρηση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας και μπορεί να οφείλεται σε μυοκαρδίτιδα, τοξικότητα από διγοξίνη ή κινιδίνη, υπερκαλιαιμία, ισχαιμία ή έντονη υποξία ή είναι ιδιοπαθής.
• Ραγοειδίτιδα : Παρατηρείται σπάνια στην ΝΙΑ, όχι όμως και στον ΟΡΠ.
• Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων : Στον ΟΡΠ, η ΤΚΕ σπάνια παραμένει σε υψηλά επίπεδα πάνω από 6 εβδομάδες.

ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Οι εκδηλώσεις του ΟΡΠ υποχωρούν σε διάστημα 12 εβδομάδων στο 80% των ασθενών, αλλά μπορεί να διαρκέσουν ακόμα και 15 εβδομάδες στο υπόλοιπο 20% των ασθενών. Υπολειμματικές αρθρικές βλάβες πιθανώς ουδέποτε καταλείπονται, αν και μπορεί να παρατηρηθεί αρθροπάθεια τύπου Jaccoud. Πριν από την ανακάλυψη της πενικιλλίνης, το 60-70% των ασθενών ανέπτυσσε βαλβιδική νόσο. Μετά την εισαγωγή της πενικιλλίνης στη θεραπευτική, το ποσοστό αυτό έχει μειωθεί σε 9-39%. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ύφεση των βαλβιδικών ανωμαλιών ακόμα και 5-10 χρόνια μετά την αποδρομή του ΟΡΠ.

Η πρόγνωση του ΟΡΠ εξαρτάται αποκλειστικά από την έκταση της καρδιακής προσβολής. Πριν από έναν αιώνα, ο ΟΡΠ ήταν η κύρια αιτία θανάτου σε άτομα ηλικίας 5-20 ετών στις ΗΠΑ. Στην εποχή αυτή, η συχνότητα του θανάτου ήταν 8-30% από καρδίτιδα και βαλβιδίτιδα, αλλά περί το 1930 η ετήσια θνητότητα μειώθηκε στο 4%. Μετά την θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, η συχνότητα θανάτου από ΟΡΠ μηδενίσθηκε σχεδόν το 1960 στις ΗΠΑ. Πάντως, στις αναπτυσσόμενες χώρες, παραμένει στο 1-10%.

7.   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ

Σκοποί θεραπείας

1. Συμπτωματική ανακούφιση οξειών εκδηλώσεων της νόσου
2. Εκρίζωση β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου
3. Πρόληψη υποτροπών καρδιακής προσβολής 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Το παιδί με ΟΡΠ πρέπει να παραμένει στο κρεβάτι στη διάρκεια της οξείας προσβολής και μπορεί να επιστρέψει σε πλήρεις δραστηριότητες μετά από 3 εβδομάδες, μετά την υποχώρηση της ΤΚΕ και της CRP σε φυσιολογικά όρια. Εάν έχει καρδίτιδα, πρέπει να αναπαύεται περισσότερο, ανάλογα με την κλινική του κατάσταση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ

ΒΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όλοι οι ασθενείς με ΟΡΠ πρέπει να θεραπεύονται με πενικιλλίνη για την εκρίζωση του στρεπτόκοκκου, ανεξάρτητα αν έχουν φαρυγγίτιδα ή όχι στο χρόνο της διάγνωσης (Dajani A et al, 1995).

Θεραπευτικό σχήμα

• Από το στόμα : Παιδιά : 250 mg 2-3 φορές ημερησίως. Ενήλικες : 500 mg 2-3 φορές ημερησίως.
• Ενδομυϊκά : Βενζαθινική πενικιλλίνη G εφάπαξ, εάν η πενικιλλίνη δεν μπορεί να χορηγηθεί per os : 600.000 μονάδες σε παιδιά βάρους  έως 27 kg. 1.200.000 μονάδες, σε παιδιά > 27 kg και στους ενήλικες.

Αλλες επιλογές σε ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη :

• Ερυθρομυκίνη 40 mg/kg/24ωρο (μέγιστη δόση 1.000 mg) σε 2-3 δόσεις Χ 10 ημέρες
• Κεφαλοσπορίνες 1^ης γενιάς per os Χ 10 ημέρες
• Κλαριθρομυκίνη 7.5 mg/kg per os bid Χ 10 ημέρες
• Κεφαλοσπορίνες 1^ης γενιάς (π.χ. κεφαλεξίνη 25-50 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις) Χ 10 ημέρες
• Αζιθρομυκίνη 12 mg/kg (όχι >500 mg) per os qd Χ 5 ημέρες

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ

• Επαναχορήγηση πενικιλλίνης Χ 10 ημέρες
• Εναλλακτικά αντιβιοτικά (κεφαλοσπορίνες 1ης γενιάς, αμοξυκιλλίνη - κλαβουλανικό οξύ, δικλοξακιλλίνη, ερυθρομυκίνη ή άλλες μακρολίδες)

ΦΟΡΕΙΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ ΟΜΑΔΑΣ Α

• Κλινδαμυκίνη per os (20 mg/kg/24ωρο) σε 3 διηρημένες δόσεις Χ 10 ημέρες
• Γενικά, αντιμικροβιακή θεραπεία δεν ενδείκνυται σε φορείς GAS.

Eξαιρέσεις :

• Επιδημίες ΟΡΠ ή μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας 
• Οικογενειακό ιστορικό ΟΡΠ
• Επιδημίες φαρυγγίτιδας από GAS σε κλειστές κοινότητες 
• Προγραμματισμένη αμυγδαλεκτομή σε χρόνιους φορείς GAS
• Επανειλημμένα επεισόδια φαρυγγίτιδας από GAS στην οικογένεια παρά την κατάλληλη θεραπεία
• Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας ή νεκρωτική περιτονιίτιδα από GAS μετά από επαφή με τους συγκατοίκους του ασθενούς.

ΠΥΡΕΤΟΣ ΚΑΙ ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

H βάση της συμπτωματικής θεραπείας του ΟΡΠ παραμένουν οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, κυρίως η ασπιρίνη. Το εξάνθημα είναι συνήθως παροδικό και δεν χρειάζεται θεραπεία, αν και τα αντιισταμινικά μπορεί να ανακουφίσουν από τον κνησμό.

• Ήπια αρθρίτιδα ή αρθραλγίες, χωρίς καρδίτιδα : Αναλγητικά (π.χ. κωδεΐνη).
• Πραγματική αρθρίτιδα, χωρίς καρδίτιδα : Σαλικυλικά (ασπιρίνη), ως θεραπευτική επισφράγιση της διάγνωσης της ρευματικής πολυαρθρίτιδας. Σε αντιφλεγμονώδεις δόσεις, καταστέλλει θεαματικά όλες τις εκδηλώσεις της νόσου, εκτός από την χορεία. Εάν, μετά από 24-36 ώρες, δεν έχει ανταπόκριση, η διάγνωση του ΟΡΠ πρέπει να αμφισβητείται.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ :

• Η ασπιρίνη δεν πρέπει να χορηγείται πριν από την οριστική διάγνωση του ΟΡΠ, γιατί μπορεί να παρεμποδίσει την εμφάνιση άλλων εκδηλώσεων (όπως π.χ. η μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα) οι οποίες μπορεί να επιβεβαιώσουν την διάγνωση 
• Πρέπει να φθάσει σε θεραπευτικά επίπεδα (20-25 mg/dL) για να έχει αποτέλεσμα, αν και, επειδή η γαστρεντερική απορρόφησή της είναι ασταθής, δύσκολα φθάνει σε σταθερά επίπεδα στη διάρκεια της φλεγμονώδους φάσης της νόσου
• Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει ηπατικές και γαστρεντερικές διαταραχές, γι΄ αυτό και η δόση της μπορεί να χρειασθεί να τροποποιηθεί
• Εάν αποφασισθεί διακοπή της, πρέπει να μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα εβδομάδων και κάτω από προσεκτική παρακολούθηση των APR για ενδείξεις υποτροπής.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ:

• Ενήλικες : 4-8 gr/24ωρο
• Παιδιά : 80-100 mg/kg/24ωρο
• Η ασπιρίνη χορηγείται per os, σε 4-6 δόσεις (κάθε 4-6 ώρες) Χ 2 εβδομάδες και συνεχίζεται επί 2-3 ακόμα εβδομάδες στο 50% της αρχικής δόσης, μέχρις ότου όλα τα συμπτώματα υφεθούν και η ΤΚΕ και η CRP επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ

Γλυκοκορτικοειδή

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :

• Μέτρια έως βαριά προσβολή της καρδιάς.
• Μπορούν να χορηγηθούν στη θέση της ασπιρίνης, αν και δεν φαίνεται να πλεονεκτούν.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :

• Έχουν ταχύτερη αντιφλεγμονώδη δράση και ελέγχουν τις οξείες εκδηλώσεις της ρευματικής καρδίτιδας περισσότερο από τα σαλικυλικά και, σε βαριές περιπτώσεις, μπορεί να σώσουν την ζωή του ασθενούς. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα σαλικυλικά, συχνά ανταποκρίνονται ταχέως σε σχετικά μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών.
• Καταστέλλουν τις τοξικές και μετριάζουν τις συστηματικές, εκδηλώσεις της νόσου και συντελούν στην ανακούφιση του ασθενούς. Πάντως, όπως και τα σαλικυλικά, δεν έχουν θεραπευτική δράση και στην πραγματικότητα μπορεί να παρατείνουν την προσβολή
• Σε μακροχρόνια χορήγηση δεν τροποποιούν την διαδρομή της νόσου και δεν προλαβαίνουν την προσβολή της καρδιάς καλύτερα από τα σαλικυλικά.

Σαλικυλικά :

• Χορηγούμενα ταυτόχρονα με κορτικοειδή, μπορεί να περιορίσουν την πιθανότητα υποτροπής της καρδίτιδας η οποία ακολουθεί την απόσυρση των κορτικοειδών
• Η αποτελεσματικότητά τους στη χρόνια ρευματική καρδίτιδα είναι απογοητευτική και δεν έχει αποδειχθεί εάν και κατά πόσον περιορίζουν τις υπολειμματικές καρδιακές βλάβες σε πρώιμες περιπτώσεις οξείας καρδίτιδας
• Δεν πρέπει να χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις για διάστημα μεγαλύτερο από το απαιτούμενο για τον έλεγχο των οξέων εκδηλώσεων της νόσου

ΔΟΣΗ : 1 mg/kg/24ωρο.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΕΠΙ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ :

• Ήπια καρδίτιδα : Τα κορτικοειδή δεν φαίνεται να πλεονεκτούν των σαλικυλικών.
• Μέτριας βαρύτητας καρδίτιδα (ιδιαίτερα εάν υπάρχει ένδειξη συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή παγκαρδίτιδα) : Πρεδνιζόνη 1-2 mg/kg/24ωρο X 2-3 εβδομάδες, σε συνδυασμό με επαρκείς δόσεις διουρητικών και περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης χλωριούχου νατρίου. Η δόση των κορτικοειδών μειώνεται βαθμιαία σε διάστημα αρκετών εβδομάδων και τελικά διακόπτεται. Μετά την διακοπή τους, χορηγείται ασπιρίνη 75-100 mg/kg/24ωρο Χ 6-8 εβδ. Η δόση της ασπιρίνης μειώνεται βαθμιαία σε διάστημα αρκετών εβδομάδων για να αποφευχθεί υποτροπή των κλινικών ή/και εργαστηριακών εκδηλώσεων της νόσου.
• Βαριά καρδίτιδα : Πρεδνιζόνη 1-2 mg/kg/24ωρο (όπως στη θεραπεία της μέτριας καρδίτιδας) ή ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διγοξίνη.

• Δρα άμεσα στον καρδιακό μυ, αυξάνοντας τις συστολικές συσπάσεις. Επιτυγχάνει ταχύτερα θεραπευτικά επίπεδα και κλινικό αποτέλεσμα εάν χορηγηθεί αρχικά σε δόση εφόδου, πριν από την δόση συντήρησης. Φθάνει σε θεραπευτικό ύψος όταν τα ελάχιστα επίπεδά της στον ορό κυμαίνονται σε 1.5-2 ng/mL.
• Πρέπει να χορηγείται μετά τον έλεγχο των ηλεκτρολυτών και την διόρθωση των επιπέδων του καλίου στον ορό, δεδομένου ότι οι ασθενείς με ΟΡΠ έχουν χαμηλότερο θεραπευτικό δείκτη λόγω μυοκαρδιακής ευαισθησίας .

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

Παιδιά :

• Συνολική δόση εφόδου : 20-30 mcg/kg per os qd. Αρχικά χορηγείται το 50% της δόσης και μετά από 8 και 16 ώρες, το υπόλοιπο 50%.
• Δόση συντήρησης : 8-10 mcg/kg/d per os σε 2 δόσεις.

Μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες : 

• Συνολική δόση εφόδου 1.25-1.5 mg per os.
• Δόση συντήρησης 0.25-0.5 mg per os qd.

Διουρητικά. Χρησιμοποιούνται συνήθως σε συνδυασμό με διγοξίνη σε παιδιά με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

• Φουροσεμίδη (Lasix) : Αρχική δόση 0.1-0.5 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις tid; τυπική δόση 1-2 mg/kg/24ωρο per os
• Σπιρονολακτόνη σε συνδυασμό με την φουροσεμίδη, σαν καλιοσυντηρητικό διουρητικό per os σε δόση 2-4 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid

Καπτοπρίλη : Βελτιώνει την καρδιακή έξοδο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτής και της μιτροειδούς.

Συμπληρωματικό οξυγόνο

Κλινοστατισμός

Περιορισμός πρόσληψης νατρίου και υγρών

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΥ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟ ΠΥΡΕΤΟ ΚΑΙ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ 

• Μετά από ένα επεισόδιο οξείας στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας, ο ΟΡΠ υποτροπιάζει πολύ συχνότερα σε ασθενείς με ιστορικό ΟΡΠ, παρά στο γενικό πληθυσμό. 
• Οι υποτροπές παρατηρούνται συνήθως 3-5 χρόνια μετά το αρχικό επεισόδιο του ΟΡΠ, ιδιαίτερα σε ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν την νόσο τους για πρώτη φορά σε μικρή ηλικία, αλλά μπορεί να εμφανισθούν και σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή. Έχουν συνήθως τις ίδιες εκδηλώσεις με το αρχικό επεισόδιο, γι’ αυτό και συνοδεύονται από μεγαλύτερο κίνδυνο επιδείνωσης της καρδιακής βλάβης σε πάσχοντες από ρευματική καρδιοπάθεια.
• Ο συνολικός κίνδυνος της καρδιακής προσβολής αυξάνεται προοδευτικά με τον αριθμό των υποτροπών, αν και η συχνότητα των υποτροπών μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας.
• Για να μειωθεί ο κίνδυνος των υποτροπών του ΟΡΠ και της ρευματικής καρδίτιδας, όλοι οι ασθενείς με ΟΡΠ πρέπει να ακολουθούν προληπτική αγωγή με πενικιλλίνη αμέσως μετά την ύφεση του οξέος επεισοδίου (δευτεροπαθής προφύλαξη). Παράλληλα, συνιστώνται καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος σ΄όλα τα μέλη της οικογένειας τα οποία έχουν έλθει σε επαφή με τον νοσούντα και θεραπεία με πενικιλλίνη εάν είναι θετικές για β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο.
• Η δευτεροπαθής προφύλαξη συνιστάται ιδιαίτερα τα 5 πρώτα χρόνια μετά το αρχικό επεισόδιο του ΟΡΠ, ακόμα και σε ασθενείς οι οποίοι έχουν χορεία σαν μοναδική εκδήλωση της νόσου, γιατί, στην επόμενη προσβολή, μπορεί να αποκτήσουν και καρδίτιδα. Η προφύλαξη συνεχίζεται μέχρι την ενηλικίωση ή απεριόριστα σε ασθενείς με ενδείξεις ρευματικής καρδιοπάθειας.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ

Παρεντερική χορήγηση. Βενζαθινική πενικιλλίνη G 0.6-1.2 εκ. μον. ενδομυϊκά κάθε 4 εβδομάδες. Μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματική στην πρόληψη των υποτροπών του ΟΡΠ εάν γίνεται κάθε 3 εβδομάδες (Stollerman GH end Russof JH, 1952; Dajani A et al, 1995).

Τα επίπεδα της πενικιλλίνης στο πλάσμα μειώνονται κάτω από την ελάχιστη απαγορευτική συγκέντρωση για τους GAS την 4η εβδομάδα μετά την ένεση. Γι’ αυτό και, σε άτομα που διαβιούν σε χώρες όπου ενδημεί ο ΟΡΠ και σε ασθενείς με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο υποτροπών ή υπολειμματική καρδίτιδα η ένεση της πενικιλλίνης συνιστάται να γίνεται κάθε 3 εβδομάδες.

Ο πόνος της ενδομυϊκής ένεσης της πενικιλλίνης μειώνεται εάν η βενζαθινική πενικιλλίνη G αποκτήσει την θερμοκρασία του περιβάλλοντος πριν από την ένεση ή συνδυασθεί με προκαϊνούχο πενικιλλίνη G.

Από το στόμα. Η per os χορηγούμενη πενικιλλίνη παρέχει επίσης επαρκή προφύλαξη, αλλά ο κίνδυνος της υποτροπιάζουσας φαρυγγίτιδας από GAS είναι μικρότερος όταν η πενικιλλίνη χορηγείται παρεντερικά.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ :

• Καλιούχος πενικιλλίνη V 400.000 μονάδες (250 mg) 2 φορές ημερησίως
• Σουλφαθειαζίνη 500 mg ημερησίως σε παιδιά ≤ 27 kg και 1.000 mg ημερησίως σε παιδιά >27 kg και στους ενήλικες
• Ερυθρομυκίνη per os 250 mg ημερησίως, σε ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη και την σουλφαθειαζίνη

Η πενικιλλίνη, η αμπικιλλίνη και η αμοξυκιλλίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για προφύλαξη από την ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς ήδη θεραπευόμενους με πενικιλλίνη για δευτεροπαθή προφύλαξη από τον ΟΡΠ, δεδομένου ότι οι στρεπτόκοκκοι του στόματος έχουν αναπτύξει σχετική αντίσταση στην πενικιλλίνη και τις αμινοπενικιλλίνες.Εναλλακτικά, στους ασθενείς αυτούς, μπορεί να χορηγηθεί κλινδαμυκίνη per os (παιδιά 20 mg/kg, ενήλικες 600 mg/24ωρο) και αζιθρομυκίνη per os ή κλαριθρομυκίνη (παιδιά 15 mg/kg, ενήλικες 500 mg).

Διάρκεια προληπτικής αντιβίωσης :

• Ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπιάζουσα λοίμωξη από GAS (νοσηλευτές, διδάσκαλοι, εργαζόμενοι) : Απεριόριστη
• Ασθενείς με ΟΡΠ χωρίς καρδίτιδα : 5 χρόνια ή μέχρι το 21^ο έτος της ηλικίας (οποιοδήποτε είναι μεγαλύτερο).
• Ασθενείς με ΟΡΠ και καρδίτιδα, αλλά χωρίς βαλβιδοπάθεια : 10 χρόνια ή στην ενήλικη ζωή (οποιοδήποτε είναι μεγαλύτερο)
• Ασθενείς με ΟΡΠ με καρδίτιδα και βαλβιδοπάθεια : 10 χρόνια ή μέχρι το 40^ό έτος της ηλικίας

ΠΡΟΛΗΨΗ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ

• Οι ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια και βαλβιδικές αλλοιώσεις πρέπει να παίρνουν μιαν εφάπαξ δόση αντιβιοτικών 1 ώρα πριν από χειρουργικές και οδοντιατρικές επεμβάσεις
• Οι ασθενείς με ΟΡΠ χωρίς βαλβιδική βλάβη δεν χρειάζονται προφύλαξη
• Το είδος και η δόση του αντιβιοτικού εξαρτώνται από το είδος της επέμβασης και την ηλικία του ασθενούς
• Για προφύλαξη από τον GAS, ο οποίος ευθύνεται για το 50- 75% των ενδοκαρδιακών λοιμώξεων, μπορεί να χορηγηθεί αμοξυκιλλίνη σε δόση έως 3 gr, 1 ώρα πριν και μέχρι 1.5 g, 6 ώρες μετά την επέμβαση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΟΡΕΙΑΣ

Η χορεία πρέπει να θεραπεύεται όταν περιορίζει σημαντικά την κινητική λειτουργία και υπάρχει πιθανότητα να προκαλέσει κακώσεις.

Σχετικά ήπια συμπτώματα :

• Ανάπαυση σε ήσυχο περιβάλλον
• Αποφυγή stress

Σοβαρότερες περιπτώσεις :

• Φαινοβαρβιτάλη
• Αλοπεριδόλη (Axley J et al, 1972; al-Eissa A, 1993). Μπορεί να βελτιώσει τις εκδηλώσεις της χορείας, αλλά προκαλεί συχνά εξωπυραμιδικές διαταραχές
• Διαζεπάμη
• Χλωροπρομαζίνη
• Βαλπροϊκό οξύ (Alvarez LA and Novac G, 1985; Dhanaraj M et al, 1985)
• Πιμοζίδη (Harries-Jones R and Gibson JG, 1985)
• Καρβαμαζεπίνη (Harel L et al, 2000)
• Κορτικοειδή : Μπορεί να βραχύνουν την διαδρομή της χορείας (Green LN, 1978; Thompson JA et al, 1999). Χορηγείται πρεδνιζόνη 1 mg/kg/24ωρο per os εφάπαξ επί 2 εβδομάδες και στη συνέχεια μείωση σε διάστημα 2-3 εβδομάδων (Thompson JA et al, 1999). Η κορτικοειδοθεραπεία μπορεί να επαναληφθεί εάν η χορεία υποτροπιάσει. Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί βαλπροϊκό οξύ ή καρβαμαζεπίνη. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία αυτή ή έχουν χρόνια νόσο, χορηγούνται νευροληπτικά, αλοπεριδόλη ή πεμοζίδη.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το 40% περίπου των ασθενών με ΟΡΠ αναπτύσσει στένωση της μιτροειδούς στην ενήλικη ζωή. Εάν η στένωση είναι σημαντική, μπορεί να γίνει βαλβιδοτομή της μιτροειδούς, διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι ή αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας.