ΝΟΣΟΣ OLLIER (Ollier’s s disease)

Τα εγχονδρώματα είναι συχνοί καλοήθεις, συνήθως ασυμπτωματικοί, χόνδρινοι όγκοι, οι οποίοι αναπτύσσονται στις μεταφύσεις σε στενή γειτονία με τον αυξητικό χόνδρο και μπορεί να ενσωματωθούν στις διαφύσεις των μακρών σωληνωδών οστών (Unni KK, 2001; Maroteaux P and Le Merrer M, 2002; Whyte M, 2003). Ως εγχονδρωμάτωση (ΟΜΙΜ 166000) ή νόσος του Ollier ορίζεται η ύπαρξη πολλαπλών εγχονδρωμάτων, τα οποία συνίστανται σε ασύμμετρες χόνδρινες αλλοιώσεις με εξαιρετική ποικιλομορφία, όσον αφορά το μέγεθος, την εντόπιση, τον αριθμό, την εξέλιξη, την ηλικία των ασθενών στην έναρξη της νόσου και τις χειρουργικές απαιτήσεις (Fletcher CDM et al, 2002).

Η νόσος του Ollier χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη υπερτροφικού χόνδρου, ο οποίος, εκφυόμενος από την επιφυσιακή πλάκα, επεκτείνεται στη μετάφυση και, με την συνέχιση της σκελετικής ανάπτυξης, στη διάφυση. Προσβάλλονται τα μακρά οστά και τα βραχέα σωληνώδη οστά των χεριών και των ποδιών. Η διαδικασία αυτή οδηγεί σε σοβαρή παραμόρφωση των προσβληθέντων οστών, με ανώμαλη κατασκευή και πρόωρη σύντηξη των συζευκτικών χόνδρων. Τα εγχονδρώματα ακόμα προκαλούν σκελετικές ανωμαλίες, ανισοσκελία και πόνο, και εξαλλάσσονται δυνητικά σε χονδροσαρκώματα (στο 20-50% των περιπτώσεων).

Σε αντίθεση με την πολλαπλή κληρονομική οστεοχονδρωμάτωση, η νόσος του Ollier δεν κληρονομείται. Η συνύπαρξη πολλαπλής εγχονδρωμάτωσης με αιμαγγειώματα των μαλακών μορίων χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο Maffucci. Στο σύνδρομο Maffucci συνήθως υπάρχουν φλεβόλιθοι, οι οποίοι βοηθούν στη διάγνωση και στη διάκριση από την νόσο του Ollier. Ο συνδυασμός της εγχονδρωμάτωσης με πολλαπλές εξοστώσεις χαρακτηρίζεται ως μεταχονδρωμάτωση (metachondromatosis; 156250).

ΣΥΝΩΝΥΜΑ

• Εγχονδρωμάτωση (enchondromatosis)
• Πολλαπλή εγχονδρωμάτωση (multiple enchondromatosis)
• Δυσχονδροπλασία (dyschondroplasia)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Επίπτωση. Η επίπτωση της νόσου Ollier εκτιμάται σε 1:50.000 ή 100.000.

Συχνότητα. Η ακριβής συχνότητα της νόσου Ollier είναι άγνωστη. Στις ΗΠΑ, τα εγχονδρώματα αποτελούν το 12-14% των καλοήθων νεοπλασμάτων των οστών και το 3-10% των νεοπλασμάτων των οστών γενικότερα (Unni KK, 1996).

Φύλο. Τα εγχονδρώματα είναι εξίσου συχνά σε άρρενες και θήλεις. Η νόσος του Ollier είναι ελαφρώς συχνότερη στις θήλεις (αναλογία θηλέων/άρρενα 1.5:1).

Φυλή. Η νόσος Ollier δεν έχει φυλετική προτίμηση. Εχει περιγραφεί σε πολλές διαφορετικές εθνικές ομάδες.

Ηλικία. Τα μονήρη εγχονδρώματα παρατηρούνται συνήθως σε άτομα ηλικίας 20-40 ετών. Η νόσος του Ollier απαντάται συνήθως σε άτομα ηλικίας 0-10 ετών. Η συσχέτιση της εγχονδρωμάτωσης με ενδοκρανιακά κακοήθη νοσήματα είναι περίπου η ίδια τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες, αν και η νόσος του Ollier φαίνεται ότι είναι συχνότερη στα παιδιά (D’ Angelo L et al, 2009; Ranger A ans Szymczak A, 2009).

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ

Μερικοί συγγραφείς διακρίνουν 2 υπότυπους εγχονδρωμάτωσης : την εγχονδρωμάτωση και την νόσο του Ollier. Πιθανώς υπάρχει και 3^ος τύπος.

Ο 1^ος τύπος προσβάλλει κυρίως άνδρες. Χαρακτηρίζεται από εγχονδρώματα εντοπιζόμενα κυρίως στα μέλη και φαίνεται ότι μεταβιβάζεται σύμφωνα με το αυτοσωμικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας (Halal F and Azouz EM, 1991).

Ο 2^ος τύπος προσβάλλει κυρίως γυναίκες. Χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρη κατανομή των εγχονδρωμάτων και φαίνεται ότι είναι σποραδικός.

Εχει αναφερθεί και 3^ος τύπος με εκτεταμένη προσβολή των επιφυσιακών και μεταφυσιακών περιοχών των μακρών οστών των κάτω άκρων (Gabos PG and Bowen JR, 1998).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Εγχονδρώματα. Η νόσος Ollier παρουσιάζεται συνήθως την πρώτη δεκαετία της ζωής με ψηλαφητές οστικές μάζες (εγχονδρώματα) σε ένα δάκτυλο των χεριών ή των ποδιών, ασύμμετρη βράχυνση ενός μέλους με χωλότητα, και οστικές παραμορφώσεις συνδεόμενες με/ή χωρίς παθολογικά κατάγματα (Unni KK, 2001; Maroteaux P and Le Merrer M, 2002; Whyte M, 2003).

Η βράχυνση των οστών μπορεί να είναι το μοναδικό κλινικό σημείο της νόσου και συχνά συνδέεται με κύρτωση των οστών και περιορισμό της κινητικότητας της προσκείμενης άρθρωσης. Παραμορφώσεις του αντιβραχίου είναι συχνές και παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στις πολλαπλές κληρονομικές εξοστώσεις (HME).

Ο κορμός συνήθως δεν προσβάλλεται, εκτός από τις πλευρές, και συχνά αναπτύσσεται σκολίωση οφειλόμενη σε ανισορροπία της λεκάνης.

Τα εγχονδρώματα εντοπίζονται σχεδόν αποκλειστικά :

• στις μεταφύσεις των μακρών οστών,
• στα μικρά οστά των χεριών και των ποδιών,
• στα μακρά σωληνώδη οστά (κνήμη, μηριαίο ή/και περόνη), αλλά και
• στα πλατειά οστά (ιδιαίτερα την λεκάνη)

Χαρακτηριστικά εγχονδρωμάτων :

• Αρχικά αναπτύσσονται κοντά στον αυξητικό χόνδρο και, προοδευτικά, μεταναστεύουν προς τις διαφύσεις. Οι γειτονικές με την προσβληθείσα μετάφυση επιφύσεις μπορεί να παρουσιάσουν ανωμαλίες (Gabos PG and Bowen JR, 1998; Maroteaux P and Le Merrer M, 2002).
• Μπορεί να εντοπίζονται σε πολλαπλές οστικές περιοχές και, συνήθως, κατανέμονται ασύμμετρα, προσβάλλοντας αποκλειστικά ή κυρίως την μία πλευρά του σώματος. Πάντως, ακόμα και αν εντοπίζονται στη μία πλευρά του σώματος, συχνά υπάρχουν 1-2 εγχονδρώματα και στην άλλη πλευρά, ιδιαίτερα στα οστά των χεριών.
• Ενίοτε προβάλλουν από την διάφυση των μακρών ή βραχέων οστών, υποδυόμενα οστεοχονδρώματα. Σε αντίθεση όμως με τα οστεοχονδρώματα, τα προεξέχοντα εγχονδρώματα δεν έχουν χόνδρινο κάλυμμα, ούτε οστικό μίσχο και οι προσεκβολές δεν στρέφονται προς τις γειτονικές αρθρώσεις.
• Στα χέρια, σχεδόν ουδέποτε προσβάλλουν όλα τα μετακάρπια και τις φάλαγγες. Στα χέρια και τα πόδια απεικονίζονται ακτινολογικά ως ακτινοδιαυγαστικές χόνδρινες μάζες με εστιακές ασβεστώσεις, υποδυόμενες μονήρη εγχονδρώματα, οι οποίες προκαλούν οστικές παραμορφώσεις. Στα μακρά οστά, στήλες ακτινοδιαυγαστικών ραβδώσεων εκτείνονται από τον συζευκτικό χόνδρο μέσα στη διάφυση. Η συνένωση των μεταφυσιακών εγχονδρωμάτων συχνά προκαλεί ασύμμετρη διόγκωση των μακρών οστών και διαπλάτυνση των μεταφύσεων.

Επιπλοκές εγχονδρωμάτων

Ανωμαλίες της ανάπτυξης. Τα εγχονδρώματα μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές ανωμαλίες της ανάπτυξης, βαρύτερες από τις παρατηρούμενες στις πολλαπλές εξοστώσεις. Οι προσβληθείσες διαφύσεις είναι κοντές και διογκωμένες και μπορεί να παρουσιάζουν κύρτωση κοντά στις μεταφύσεις.

Βράχυνση οστών. Μπορεί να είναι το μοναδικό κλινικό σημείο της νόσου και συχνά συνδέεται με κύρτωση των οστών, οδηγώντας σε περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων, και ανισοσκελία.  Τα δάκτυλα συχνά έχουν ακανόνιστο μέγεθος.

Παθολογικά κατάγματα. Τα εγχονδρώματα μπορεί να επιπλακούν με παθολογικά κατάγματα, τα οποία οφείλονται σε εκτεταμένη ενδοστική οδόντωση και λέπτυνση του οστικού φλοιού στη περιοχή των εγχονδρωμάτων.

Παραμορφώσεις του αντιβραχίου, παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στη νόσο των πολλαπλών εξοστώσεων.

Κακοήθης εξαλλαγή. Τα εγχονδρώματα μπορεί να εξαλλαγούν κακοήθως σε χονδροσάρκωμα ή, σπανιότερα σε οστεοσάρκωμα.

Το 50% των ασθενών με νόσο Ollier και σύνδρομο Maffucci αναπτύσσει κακοήθεις σαρκωματώδεις αλλοιώσεις στον σκελετό ή τα σπλαγχνικά όργανα. Το 5% των ασθενών με χονδροσάρκωμα έχει νόσο Ollier.

Η 5ετής επιβίωση σε ασθενείς με χαμηλόβαθμο χονδροσάρκωμα ανέρχεται σε 65-85%, ενώ με υψηλόβαθμο χονδροσάρκωμα, σε 15% (Springfield DS et al, 1996). Σε μερικές περιπτώσεις, τα εγχονδρώματα των μακρών και επίπεδων οστών εξαλλάσσονται σε οστεοσαρκώματα και όχι σε χονδροσαρκώματα.

Κλινικές ενδείξεις κακοήθους εξαλλαγής του εγχονδρώματος είναι πόνος και απότομη αύξηση του μεγέθους του όγκου. Η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής πρέπει να μπαίνει στη σκέψη ακόμα και αν ενδεικτικά ακτινολογικά ευρήματα απουσιάζουν.

Ακτινολογικά σημεία κακοήθους εξαλλαγής των εγχονδρωμάτων :

• διαβρώσεις του φλοιού,
• επέκταση του όγκου στα μαλακά μόρια και
• ακανόνιστη διαμόρφωση ή ασάφεια της επιφάνειας του όγκου.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Τα εγχονδρώματα απεικονίζονται ακτινολογικά ως πολλαπλές ακτινοδιαυγαστικές, ομοιογενείς, αλλοιώσεις με ωοειδές ή επιμηκυσμένο σχήμα και καλώς αφοριζόμενο, ελαφρώς παχυσμένο, οστικό περίγραμμα (Unni KK, 2001; Maroteaux P and Le Merrer M, 2002; Whyte M, 2003). Οι αλλοιώσεις αυτές οδεύουν παράλληλα με τον άξονα των μακρών οστών. Όταν εντοπίζονται στα όρια του οστού, προκαλούν τυπική εικόνα παρόμοια με εντομή.

Αλλα ακτινολογικά ευρήματα :

• Διαπλάτυνση μεταφύσεων
• Καθυστέρηση οστικής ανάπτυξης (Loder RT et al, 2004).
• Ασβέστωση αλλοιώσεων. Με την πάροδο του χρόνου οι αλλοιώσεις συνήθως ασβεστοποιούνται και παρουσιάζουν διάχυτη διάστιξη.  Εξαφάνιση των ασβεστώσεων είναι ένδειξη κακοήθους εξαλλαγής με καταστροφή του υποκείμενου εγχονδρώματος από σαρκωματώδη ιστό).

Τα ασβεστοποιημένα εγχονδρώματα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από οστικά έμφρακτα και χονδροσάρκωμα. Εάν η αλλοίωση είναι καθαρά λυτική, η ΔΔ περιλαμβάνει :

• Καλοήθεις λυτικές αλλοιώσεις (όπως μη οστεοποιό ίνωμα)
• Απλή οστική κύστη
• Ινώδη δυσπλασία
• Ηωσινόφιλο κοκκίωμα και
• Χονδροσάρκωμα από καθαρά κύτταρα (το οποίο τείνει να καταλαμβάνει τα άκρα των οστών, ιδιαίτερα το εγγύς μηριαίο).

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ιστολογικά, τα εγχονδρώματα παρουσιάζουν νησίδες καλοήθους αναπαυόμενου χόνδρου στις μεταφύσεις και τις διαφύσεις. Μικροσκοπικά παρατηρούνται στικτές ή τύπου «ποπ-κορν» ασβεστώσεις μέσα στη θεμέλια ουσία του χόνδρου. Ο χόνδρος στα εγχονδρώματα έχει την εικόνα καλώς περιγεγραμένων οζιδίων στη μυελική κοιλότητα και περιστασιακά στην επιφάνεια. Οι αλλοιώσεις είναι κυτταροβριθείς και ο πυρήνας των χονδροκυττάρων, διογκωμένος και ακανόνιστος. Ακόμα, υπάρχουν στήλες ακτινοδιαυγαστικών περιοχών περιέχουσες μια χονδροειδή θεμέλια ουσία εκτεινόμενες στη μετάφυση ή διάφυση των οστων, με επέκταση και λέπτυνση του φλοιού.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ΜΟ βασίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις και τα ακτινολογικά ευρήματα.

Η ιστολογική εξέταση έχει αξία κυρίως εάν υπάρχει υποψία κακοήθους εξαλλαγής.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΟΣΟΥ OLLIER

• Ηωσινόφιλο κοκκίωμα
• Ινώδης δυσπλασία
• Καλοήθεις λυτικές αλλοιώσεις
• Λιπωματώδης μακροδυστροφία (macrodystrophia lipomatosa)
• Μη οστεοποιό ίνωμα
• Νευροϊνωμάτωση
• Οστικό έμφρακτο
• Πολλαπλές κληρονομικές εξοστώσεις
• Πρωτοπαθείς οστικές κύστεις (περιλαμβανομένων των ανευρυσματικών και μονόχωρων οστικών κύστεων)
• Σύνδρομο Klippel-Treanaunay-Weber
• Σύνδρομο Maffucci
• Χονδροσάρκωμα από καθαρά κύτταρα

Πολλαπλές κληρονομικές εξοστώσεις (ΗΜΕ). Πρόκειται για ένα αυτοσωμικό επικρατές νόσημα χαρακτηριζόμενο από πολλαπλούς οστικούς όγκους καλυμμένους από χόνδρο, οι οποίοι αναπτύσσονται κυρίως στις μεταφύσεις των μακρών οστών.

Η διάκριση των εγχονδρωμάτων από τα οστεοχονδρώματα που παρατηρούνται στις ΗΜΕ μπορεί να γίνει με βάση την εντόπιση των οστικών αλλοιώσεων : τα οστεοχονδρώματα εντοπίζονται στην επιφάνεια, ενώ τα εγχονδρώματα, στο μέσο των οστών.

Καλοήθεις λυτικές αλλοιώσεις. Στα μακρά οστά, οι ασβεστώσεις μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τις δυστροφικές ασβεστώσεις οι οποίες παρατηρούνται στα οστικά έμφρακτα. Επιπρόσθετα, οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να μην δείξουν τους δακτυλίους και τα τόξα των ασβεστώσεων, ιδιαίτερα στα χέρια και τα πόδια

Χαμηλόβαθμο χονδροσάρκωμα. Συχνά είναι αδύνατο να διακριθεί από το εγχόνδρωμα. Πάντως, στις περισσότερες περιπτώσεις, το χονδροσάρκωμα έχει ορισμένες ακτινολογικές εκδηλώσεις ενδεικτικές της επιθετικής του συμπεριφοράς.

Το χονδροσάρκωμα παρουσιάζεται συνήθως με διόγκωση των μαλακών μορίων, διάσπαση του φλοιού και ενδοστική οδόντωση.

Τα εγχονδρώματα, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν μπορούν να διακριθούν από χαμηλόβαθμο χονδροσάρκωμα μόνο με βάση τα ακτινολογικά ευρήματα.

Τα ασβεστοποιημένα εγχονδρώματα μπορεί επίσης να υποδύονται ασβεστοποιημένα μυελικά έμφρακτα.

Μεταχονδρωμάτωση. Συνδέεται με οστεοχονδρώματα, τα οποία διαφέρουν από τα συμβατικά οστεοχονδρώματα στο ότι στρέφονται προς, παρά μακριά, από την άρθρωση.

Προβάλλον εγχόνδρωμα (enchondroma protuberans). Ως προβάλλον εγχόνδρωμα ορίζεται το εξωφυτικό εγχόνδρωμα ενός μακρού οστού, αν και μπορεί να προσβάλλει και μία πλευρά. Το εγχόνδρωμα αυτό εξορμάται από την μυελική κοιλότητα, αλλά διατιτραίνει τον φλοιό σχηματίζοντας μία προέχουσα οστεοφυτική μάζα στην επιφάνεια του οστού, η οποία μπορεί να υποδύεται οποιαδήποτε επιφανειακή αλλοίωση, π. χ. οστέωμα, οστεοχόνδρωμα, περιοστικό χόνδρωμα, οστεοποιό μυοσίτιδα.

Επίσης πρέπει να διαχωρίζεται από χονδροσάρκωμα, είτε πρωτοπαθές είτε αναπτυσσόμενο σε έδαφος προϋπάρχοντος εγχονδρώματος. Η περαιτέρω διάκριση μπορεί να γίνει από την ταυτόχρονη εμφάνιση ενός οστεοχονδρώματος και ενός εγχονδρώματος στο ίδιο οστούν.

Ενδοφλοιώδες εγχόνδρωμα. Τα ενδοφλοιώδη εγχονδρώματα ή τα εγχονδρώματα που προκαλούν ασύμμετρη επέκταση του φλοιού μπορεί να εκληφθουν ως οστεοχονδρώματα.  Πάντως, η κατανομή της θεμέλιας ουσίας μέσα στα εγχονδρώματα συνήθως βοηθά στη διάκριση των 2 αυτών καταστάσεων μεταξύ τους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα εγχονδρώματα θεραπεύονται χειρουργικά όταν προκαλούν ενοχλήματα ή επιπλέκονται με παθολογικά κατάγματα, ανωμαλίες της ανάπτυξης ή κακοήθη εξαλλαγή.

Οι κακοήθεις όγκοι αντιμετωπίζονται με χειρουργική αφαίρεση και ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία. Υποτροπές είναι συχνές (25-50%).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της νόσου Ollier είναι δύσκολο να προσδιορισθεί. Οσο πρωϊμότερα αναπτύσσονται οι αλλοιώσεις, τόσο βαρύτερη είναι η πρόγνωση.

Οι ασθενείς που έχουν πολλές αλλοιώσεις μπορεί να έχουν καλύτερη πρόγνωση απ’ αυτούς που έχουν εντοπισμένες χόνδρινες αλλοιώσεις, οι οποίες συνδέονται με σοβαρή βράχυνση των κάτω άκρων, ιδιαίτερα σε πολύ μικρά παιδιά.

Όπως είναι ευνόητο, η πρόγνωση είναι χειρότερη όταν τα εγχονδρώματα εξαλλάσσονται σε χονδροσάρκωμα ή οστεοσάρκωμα.