ΣΥΝΩΝΥΜΑ : Λειχηνοειδής πιτυρίαση (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta) (PLEVA).

Ο όρος «λειχηνοειδής πιτυρίαση» (pityriasis lichenoides) περιλαμβάνει ποικίλες δερματικές εκδηλώσεις κυμαινόμενες από σχετικά μικρές, καλοήθεις, φολιδωτές βλατίδες (pityriasis lichenoides chronica) (PLC), έως βαριές, οξείες βλατιδώδεις αλλοιώσεις εξελισσόμενες ταχέως σε ψευδοφυσαλίδες και κεντρική νέκρωση (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta) (PLEVA).

Η νόσος Mucha-Habermann είναι ένας σπάνιος τύπος δερματικής αγγειΐτιδας, άγνωστης αιτιολογίας. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις, φολιδωτές βλατίδες, συνοδευόμενες συχνά από αιμορραγικές και βλατιδονεκρωτικές αλλοιώσεις, οι οποίες ατροφούν και ουλοποιούνται, και πυρετό, πόνο και διόγκωση των αρθρώσεων.

Η ονομασία «νόσος Mucha-Habermann», αν και αναφέρεται μόνο στην PLEVA, περιλαμβάνει ολόκληρο το εύρος της νόσου, περιλαμβανομένης της PLC.

Οι δερματικές αλλοιώσεις της PLEVA είναι κλινικά παρόμοιες με την λεμφωματοειδή βλατίδωση (lymphomatoid papulosis). Οι δύο αυτές καταστάσεις μπορεί να αποτελούν μέρος του ίδιου εύρους των λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων (Miyamoto T et al, 2003; Rivera R et al, 2003; Cozzio A et al, 2004).

Στη νόσο Mucha-Habermann υπάγεται και ένας σπάνιος εμπύρετος ελκονεκρωτικός τύπος PLEVA, με υψηλό πυρετό και άλλες βαριές συστηματικές εκδηλώσεις (εμπύρετη ελκονεκρωτική νόσος Mucha-Habermann) (Febrile Ulcero-necrotic Mucha-Habermann disease) (FUMHD).

1.5.2.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της νόσου Mucha-Habermann δεν είναι γνωστή. Στην Αγγλία, από τους 44.000 ασθενείς που εξετάσθηκαν σε διάστημα 10 ετών, διαγνώσθηκαν 17 περιπτώσεις PLEVA (Boss JM et al, 1978). Σε μερικές περιπτώσεις η PLEVA παρουσιάζεται και στη διάρκεια της κύησης (Fukada Y et al, 1998; Eskander  MA, 2001; Brazzini B et al, 2001).

Φύλο: Οι άρρενες προσβάλλονται ελαφρώς συχνότερα από τις θήλεις.

Φυλή: Η PLEVA δεν φαίνεται να έχει φυλετική προτίμηση.

Ηλικία: Η PLEVA παρουσιάζεται συνήθως τις 3 πρώτες δεκαετίες της ζωής (μέσος όρος 29_^ο έτος της ηλικίας) (Willemze R and Scheffer E, 1985). Στα παιδιά, παρατηρείται μεταξύ 3ου-15ου έτους της ηλικίας (μέσος όρος 9.3 έτη) και η συχνότητά της κορυφώνεται το 5ο και 10ο έτος της ηλικίας και είναι μεγαλύτερη στους άρρενες (Truhan AP et al, 1986; Gelmetti C et al, 1990; Romani J et al, 1998). Δύο παιδιά εμφάνισαν νόσο Mucha-Habermann στη βρεφική ηλικία (Ellsworth JE et al, 1982). Το ένα, αγόρι, είχε ΝΙΑ εξελισσόμενη προοδευτικά σε διάστημα 10 ετών και οι δερματικές του αλλοιώσεις βελτιώθηκαν με μικρές δόσεις κορτικοειδών. Το άλλο, κορίτσι, είχε πολυαρθρίτιδα και εξάνθημα, που υποχώρησαν μετά από μερικά χρόνια χωρίς θεραπεία. Αργότερα εμφάνισε σκληρόδερμα και υποτροπή των δερματικών αλλοιώσεων.

1.5.2.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η αιτιολογία της PLEVA είναι άγνωστη. Οι επικρατέστερες θεωρίες για την παθογένεση της λειχηνοειδούς πιτυρίασης είναι :

• Φλεγμονώδης αντίδραση πυροδοτούμενη από λοιμώδεις παράγοντες
• Φλεγμονώδης απάντηση δευτεροπαθώς σε Τ-κυτταρική δυσκρασία
• Κυτταροεπαγόμενος μηχανισμός
• Ανοσοσυμπλεγματικώς επαγόμενη αγγειΐτιδα από υπερευαισθησία

Λοιμώδεις παράγοντες. Η λειχηνοειδής πιτυρίαση μπορεί να αποτελεί αντίδραση υπερευαισθησίας σε λοιμογόνους μικρο-οργανισμούς, δεδομένου ότι παρατηρείται κατά σποραδικές επιδημίες (Wood GS et al, 1987) και σε ασθενείς με ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας ή λοίμωξης από Toxoplasma Gondii, EBV, HIV ή άλλους μικρο-οργανισμούς (Smith KJ et al, 1997; Klein PA et al, 2003).

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ PLEVA:

Συχνότεροι:

• Toxoplasma gondii (Andreev VC et al, 1969; Zlatkov NB and Andreev VC, 1972; Rongioletti F et al, 1987; Νassef NE and Hammam MA, 1997; Rongioletti F et al, 1999).
• Αλλοι δεν έχουν διαπιστώσει συσχέτιση του τοξοπλάσματος με την λειχηνοειδή πιτυρίαση (Ceilley RI and Zuehlke RL, 1976).
• Ιός Epstein-Barr (Boss JM et al, 1978; Edwards BL et al, 1989; Almagro M et al, 2000; Klein PA et al, 2003). Κατ΄ άλλους, ο EBV δεν συμμετέχει στη παθογένεση της PLEVA (Jang KA et al, 2001)
• HIV (Ostlere LS et al, 1992; Smith KJ et al, 1997; Griffiths JK, 1998)

Λιγότεροισυχνοί:

• Αδενοϊοί
• Β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α (Takahashi K and Atsumi M, 1993; English JC 3rd et al, 1995)
• Ιός έρπητα-ζωστήρα (Boralevi F et al, 2003)
• Κυτταρομεγαλοϊός (Tsai KS et al, 2001)
• ΠαρβοϊόςΒ19 (Sabarthe MP et al, 1996; Dereure O et al, 2000)
• Σταφυλόκοκκοι (Piamphongsant T, 1974; Takahashi K and Atsumi M, 1993)
• Εμβόλιο ιλαράς (Torinuki W, 1992).

Κυτταρική δυσκρασία. Η λειχηνοειδής πιτυρίαση πιθανώς είναι πρωτοπαθές Τ- λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα, δεδομένου ότι :

• Οι δερματικές της αλλοιώσεις είναι κλινικά παρόμοιες με λεμφωματοειδή βλατίδωση, η οποία θεωρείται χρόνιο λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα
• Στις δερματικές αλλοιώσεις ασθενών με PLEVA έχει ανευρεθεί ένας επικρατής Τ κυτταρικός κλώνος στρεφόμενος κατά του γονιδίου του TCR-γ (Dereure O et al, 2000)
• Στις δερματικές αλλοιώσεις ασθενών με λεμφωματοειδή βλατίδωση και νόσο Mucha-Habermann έχουν ανευρεθεί CD30 (Ki-1) κύτταρα, τα οποία συνδέονται με λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων (Panhans A et al, 1996).
• Σε ασθενείς με λειχηνοειδή πιτυρίαση έχουν παρατηρηθεί μονοκλωνικοί Τ-κυτταρικοί πληθυσμοί (Weiss LM et al, 1987; Dereure O et al, 2000; Shieh S et al, 2001; Magro C et al, 2002; Weinberg JM et al, 2002; Tomasini D et al, 2004)

Κυτταροεπαγόμενος μηχανισμός.Οι δερματικές αλλοιώσεις των ασθενών με PLEVA παρουσιάζουν Τ-λεμφοκυτταρικές διηθήσεις με κυτταροξικό/κατασταλτικό φαινότυπο και ελάττωση των επιδερμικών κυττάρων του Langerhans και της σχέσης CD4/CD8 (Muhlbauer JE et al, 1984), ένδειξη ότι κυτταρο-επαγόμενοι μηχανισμοί παίζουν ρόλο στην παθογένεση της νόσου Mucha-Habermann.

Αγγειΐτιδα. Σε ασθενείς με λειχηνοειδή πιτυρίαση έχουν ανευρεθεί εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών (IgM) και συμπληρώματος (C1 q, C3, C9) στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, στην βασική μεμβράνη και κατά μήκος της χοριο-επιδερμικής συμβολής των δερματικών αλλοιώσεων στον ανοσοφθορισμό (Clayton R et al, 1977; Hayashi T, 1977; Clayton R and Haffenden G, 1978; Hayashi T and Kawada A, 1980; Faber WR and van Joost T, 1980; Warshauer BL et al, 1983; Muhlbauer JE et al, 1984).

Αλλοι δεν έχουν διαπιστώσει εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών, συμπληρώματος ή ανοσοσυμπλεγμάτων στις δερματικές αλλοιώσεις ασθενών με λειχηνοειδή πιτυρίαση (Black MM and Marks R, 1972; Thivolet J et al, 1979; Nieboer C and Kalsbeek GL, 1980).

1.5.2.3   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι κλινικές εκδηλώσεις της λειχηνοειδούς πιτυρίασης εξαρτώνται από την βαρύτητα της νόσου.

1.5.2.3.1   Χρόνια λειχηνοειδής πιτυρίαση (PLC)

Χαρακτηρίζεται από μικρές καφεκόκκινες, ενίοτε φολιδωτές, βλατίδες, εντοπιζόμενες συνήθως στον κορμό και τις εγγύς περιοχές των μελών και γλουτών, αλλά και στα χέρια και τα πόδια, το πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής (Marks R et al, 1972; Gelmetti C et al, 1990; Cliff S et al, 1996; Chung HG and Kim SC, 1999; Kossard S, 2002). Σε αντίθεση με τις αλλοιώσεις της PLEVA, είναι συνήθως ασυμπτωματικές.

Οι βλατίδες μπορεί να εμφανισθούν σε διάστημα πολλών ημερών και να υπάρχουν σε όλα τα στάδια ανάπτυξης στην ίδια χρονική περίοδο. Σε αντίθεση με την PLEVA και την FUMHD, επιπεδώνονται  αυτομάτως και υφίενται σε διάστημα μερικών εβδομάδων. Συχνά αφήνουν πίσω τους μία υπερ- ή υπο-χρωματισμένη κηλίδα (Rogers M, 1992).

Σε μελαγχροινά άτομα, μπορεί να παρουσιάζονται ως γενικευμένες υποχρωματισμένες κηλίδες (Clayton R and Warin A, 1979). Διαρκούν κατά μέσον όρο 7.5 μήνες, αλλά μπορεί να παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις για διάστημα αρκετών ετών (Wood GS et al, 1987).

1.5.2.3.2   Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

Παρουσιάζεται αιφνιδίως με πολυάριθμες (10-50) ερυθηματώδεις έως ερυθρωπές καφεoειδείς ή πορφυρικές κυκλοτερείς ή ωοειδείς λειχηνοειδείς βλατίδες, διαμέτρου 5-15 mm. Οι αλλοιώσεις αυτές εξελίσσονται ταχέως σε φλύκταινες με κεντρική νέκρωση και αιμορραγικό επίπαγο και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό και καύσο. Εντοπίζονται στον κορμό, τις εγγύς περιοχές των μελών και γλουτών, αλλά και σε άλλες περιοχές (χέρια, πόδια, πρόσωπο, τριχωτό κεφαλής).

Σε βαριές περιπτώσεις αναπτύσσονται μεγάλα νεκρωτικά έλκη, τα οποία μπορεί να υποχωρήσουν καταλείποντας ουλοποιημένες περιοχές. Μπορεί να υπάρχουν ήπιες συστηματικές εκδηλώσεις.

Η νόσος διαρκεί 6-8 εβδομάδες και υφίεται συνήθως αυτομάτως. Οι αλλοιώσεις μπορεί να εξαφανισθούν πλήρως σε διάστημα εβδομάδων, ή, ενίοτε, εμφανίζονται νέες κατά ομάδες, οι οποίες άλλοτε υποχωρούν και άλλοτε υποτροπιάζουν επί πολλούς μήνες έως χρόνια (Szymanski FJ, 1959; Hood AF and Mark EJ, 1982; Longley J et al, 1987).

1.5.2.3.3  Εμπύρετη ελκονεκρωτική νόσος Mucha-Habermann (FUMHD)

Σε <2% των περιπτώσεων, η PLEVA μπορεί να μεταπέσει σε εμπύρετη ελκονεκρωτική νόσο Mucha-Habermann (FUMHD). Η FUMHD πρωτοπεριγράφηκε το 1966 από τον Degos (Degos R et al, 1966) και είναι σπάνια. Μέχρι τώρα έχουν αναφερθεί 31 περίπου περιπτώσεις στην Αγγλική Βιβλιογραφία, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Η FUMHD χαρακτηρίζεται από εκτεταμένες και περισσότερο καταστρεπτικές συρρέουσες ελκονεκρωτικές δερματικές αλλοιώσεις, οι οποίες εμφανίζονται αιφνιδίως και συνδυάζονται με συστηματικές εκδηλώσεις (βλ. παρακάτω), με κακή, συχνά, κατάληξη (Auster BI et al, 1979; Hogton MA et al, 1989; De Cuyper C et al, 1994).

Μερικές αλλοιώσεις είναι παρόμοιες με τις αλλοιώσεις της PLC, αλλά οι περισσότερες παρουσιάζουν αιμορραγικές φυσαλίδες και φλύκταινες και καλύπτονται από ένα μαύρο, παρόμοιο με κέλυφος οστράκου, επίπαγο (Degos R et al, 1966). Μπορεί ακόμα να προσβληθεί ο στοματικός και ο γεννητικός βλεννογόνος. Οι ελκονεκρωτικές αλλοιώσεις συχνά επουλώνονται, καταλείποντας υπομελάγχρωση και ατροφικές ουλές.

Συστηματικές εκδηλώσεις FUMHD:

• Αρθραλγίες/αρθρίτιδα (Luberti AA et al, 1991)
• Βακτηριαιμία
• Διάμεση πνευμονίτιδα (Auster BI et al, 1979)
• Διάρροια (Yang CC et al, 2003)
• Δυσαπορρόφηση
• Ελκη επιπεφυκότα (Suarez J et al, 1996)
• Κακουχία
• Κοιλιακός πόνος (Degos R et al, 1966; Warshauer BL et al, 1983)
• Λεμφοκυτταρική μυοκαρδίτιδα
• Μυαλγίες
• Μεγαλοβλαστική αναιμία (De Cuyper C et al, 1994)
• Πονόλαιμος (Yang CC et al, 2003)
• Προσβολή του ΚΝΣ (Degos R et al, 1966)
• Σηψαιμία (Luberti AA et al, 1991)
• Σπληνομεγαλία (Hoghton MAR et al, 1989)
• Υψηλός πυρετός (έως 40° C)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ FUMHD :

• Λευκοκυττάρωση (Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Tsai KS et al, 2001; Ricci G et al, 2001)
• Αύξηση ΤΚΕ (Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Fink-Puches R et al, 1994; Tsai KS et al, 2001) και CRP (Fink-Puches R et al, 1994; Tsai KS et al, 2001; Cozzio A et al, 2004)
• ΑύξησηLDH (Fink-Puches R et al, 1994)
• Τρανσαμινασαιμία (Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Tsai KS et al, 2001)
• Αναιμία (Cozzio A et al, 2004)
• Υποπρωτεϊναιμία (Ito N et al, 2003)

1.5.2.4   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

1.5.2.4.1   Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

Επιδερμίδα :Εστιακή και συρρέουσα παρακεράτωση, σπογγίωση, δυσκεράτωση, ήπια έως μέτρια ακάνθωση, κενοτοπίωση της βασικής στιβάδας με νεκρωμένα κερατινοκύτταρα, περιστασιακές ενδοεπιδερμικές φυσαλίδες, εστιακή επιδερμική νέκρωση.

Σε προχωρημένες περιπτώσεις, παρατηρείται επέκταση των διηθήσεων στην επιδερμίδα, είσδυση ερυθρών αιμοσφαιρίων, διάχυτη επιδερμική νέκρωση και πυρηνικά υπολείμματα στις νεκρωτικές περιοχές.

Χόριο

• Οίδημα
• Μετρίως πυκνές λεμφοϊστιοκυτταρικές περιαγγειακές φλεγμονώδεις διηθήσεις, οι οποίες συχνά έχουν σφηνοειδή διαμόρφωση εκτεινόμενες βαθέως στο δικτυωτό χόριο και συγκαλύπτοντας διαχύτως την χοριο-επιδερμική συμβολή
• Εξαγγείωση των λεμφοκυττάρων και ερυθροκυττάρων, τα οποία εισδύουν στην επιδερμίδα
• Υποεπιδερμικές φυσαλίδες (σε όψιμες αλλοιώσεις)
• Σκλήρυνση του δέρματος (σε παλαιότερες αλλοιώσεις)

Αγγειακές αλλοιώσεις :Διάταση και συμφορητική διόγκωση των αιμοφόρων αγγείων, με ενδοθηλιακή υπερπλασία, αγγειακή συμφόρηση, απόφραξη, αιμορραγία του δέρματος και εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων

Αγγειΐτιδα

• Διήθηση των αγγειακών τοιχωμάτων από φλεγμονώδη κύτταρα (Szymanski FJ, 1959; Willemze R and Scheffer E, 1985)
• Εναποθέσεις ινικής μέσα στα αγγειακά τοιχώματα (σπάνια) (Black MM and Marks R, 1972; Willemze R and Scheffer E, 1985)
• Λευκοκυτταροκλασία (πολύ σπάνια) (Black MM and Marks R, 1972)

1.5.2.4.2   ΧΡΟΝΙΑ ΛΕΙΧΗΝΟΕΙΔΗΣ ΠΙΤΥΡΙΑΣΗ (PLC)

Επιδερμίδα

• Εστιακή παρακεράτωση
• Ηπια έως μέτρια ακάνθωση
• Εστιακές περιοχές σπογγίωσης
• Ελάχιστα νεκρωτικά κερατινοκύτταρα 
• Ελάχιστη κενοτοπιώδης εκφύλιση της βασικής στιβάδας,
• Εστιακή είσδυση μικρού αριθμού λεμφοκυττάρων και ερυθροκυττάρων.

Χόριο

• Οίδημα
• Ηπια επιπολής περιαγγειακή λεμφοϊστιοκυτταρική διήθηση η οποία συγκαλύπτει  εστιακά την χοριο-επιδερμική συμβολή
• Εξαγγείωση ερυθροκυττάρων (περιστασιακά)

Αγγειακές αλλοιώσεις

• Διάταση των επιπολής αγγείων
• Απουσία φλεγμονωδών κυττάρων στα αγγειακά τοιχώματα (Szymanski FJ, 1959).

1.5.2.4.3    Εμπύρετη ελκονεκρωτική ν.Mucha-Habermann

Επιδερμίδα : Εικόνα παρόμοια με PLEVA, αλλά χωρίς εκτεταμένη νέκρωση.

Χόριο : Πυκνές περιαγγειακές διηθήσεις, συνήθως χωρίς ατυπία (Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Yanaba K et al, 2002; Ito N et al, 2003). Αλλοτε παρατηρείται εικόνα παρόμοια με PLEVA.

Αγγειακές αλλοιώσεις : Παρόμοιες με PLEVA.

Αγγειιτιδικές αλλοιώσεις : Ινιδοειδής νέκρωση των αγγειακών τοιχωμάτων, με λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (Degos R et al, 1966; Nakamura S et al, 1986; Hoghton MA et al, 1989; Luberti AA et l, 1991; Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Kasamatsu M et al, 1993; De Cuyper C et al, 1994; Fink-Puches R et al, 1994; Maekawa Y et al, 1994; Suarez J et al, 1996).

1.5.2.5   ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙKΑ EYΡΗΜΑΤΑ

Σε ασθενείς με PLEVA και PLC, οι φλεγμονώδεις διηθήσεις του δέρματος και της επιδερμίδας κυριαρχούνται από Τ-λεμφοκύτταρα. Στην PLEVA επικρατούν τα CD8+ T κύτταρα (Muhlnauer JE et al, 1984; Wood GS et al, 1987; Giannetti A et al, 1988; Varga FJ et al, 1990) και στην PLC, τα CD4+ T κύτταρα (Giannetti A et al, 1988; Rogers M, 1992).

Τα κερατινοκύτταρα της επιδερμίδας και τα ενδοθηλιακά κύτταρα του δέρματος συνήθως είναι HLA-DR+, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου οι διηθήσεις είναι πυκνότερες (Black MM and MN and Marks R, 1972; Muhlnauer JE et al, 1984; Wood GS et al, 1987), και η ανοσοϊστοχημική χρώση είναι περισσότερο διάχυτη και έντονη στην PLEVA, παρά στην PLC (Muhlnauer JE et al, 1984).

Στη FUMHD, τα διηθητικά λεμφοκύτταρα αποτελούνται κυρίως από Τ-λεμφοκύτταρα, συχνότερα CD8+ κυτταροτοξικά (Tsai KS et al, 2001; Yanaba K et al, 2002; Yang CC et al, 2003; Ito N et al, 2003; Cozzio A et al, 2004). Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα διηθητικά λεμφοκύτταρα είναι CD30- (Yanaba K et al, 2002; Yang CC et al, 2003), αν και έχουν ανευρεθεί CD 30+ λεμφοκύτταρα σε πρώιμες αλλοιώσεις (Rivera R et al, 2003).

1.5.2.6   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Αγγειΐτιδα
• Ανεμευλογία
• Δευτερογενής σύφιλη
• Ερπητικές αλλοιώσεις
• Ηλεκτρικά εγκαύματα 
• Λεμφωματοειδής βλατίδωση
• Μη ειδικά ιογενή εξανθήματα
• Ομαλός λειχήνας
• Σταγονοειδής ψωρίαση
• Τσιμπήματα από αρθρόποδα
• Σύνδρομο Gianotti-Crosti
• Πολύμορφο ερύθημα
• Ροδόχρους πιτυρίαση

1.5.2.7   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η PLEVA υποχωρεί συνήθως αυτομάτως μετά από 2-9 μήνες, ανάλογα με την βαρύτητα των εκδηλώσεων, και δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία.

ΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Τοπικά κορτικοειδή. Συχνά είναι 1_^ης γραμμής θεραπεία της λειχηνοειδούς πιτυρίασης.

Αλοιφή τακρόλιμους (0.03% ή 0.1% 2 φορές ημερησίως). Μπορεί να προκαλέσει πλήρη ύφεση των δερματικών αλλοιώσεων (Mallipeddi R and Evans AV, 2003; Simon D et al, 2004).

PER OS ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Αντιβιοτικά και χημειοθεραπευτικά (ερυθρομυκίνη, τετρακυκλίνη, σουλφοναμίδες, στρεπτομυκίνη, ισονιαζίδη, πενικιλλίνη) (Shelley WB and Griffith RF, 1969; Piamphongsant T, 1974; Truhan AP et al, 1986; Romani J et al, 1998).

Μεθοτρεξάτη per os ή ΙΜ (7.5-20 mg/εβδομάδα). Είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με λειχηνοειδή πιτυρίαση (Cornelison RL et al, 1972), PLEVA και PLC (Lynch PJ and Saied NK, 1979) και FUMHD (Warshauer BL et al, 1983; Lopez-Estebaranz JL et al, 1993; Fink-Puches R et al, 1994; Suarez J et al, 1996; Romani J et al, 1998). Μετά την διακοπή της οι αλλοιώσεις υποτροπιάζουν ταχέως (Lynch PJ and Saied NK, 1979).

Αλλες per os θεραπεΙες :

Σιπροφλοξασίνη (σε ασθενείς με PLEVA) (English JC 3rd et al, 1995).

Κυκλοσπορίνη. Εχει χορηγηθεί σε ασθενείς με PLC συνδεόμενη με HIV αρχικά σε δόση 200 mg/24ωρο επί 3 μήνες και στη συνέχεια σε δόση συντήρησης 100-200 mg ημερησίως (Griffiths JK, 1998).

Πεντοξυφυλλίνη 400 mg 2-3 φορές ημερησίως (σε ασθενείς με PLEVA) (Sauer GC, 1985).

Δαψόνη. Εχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με FUMHD σε δόσεις 100 mg 1-2 φορές ημερησίως (Nakamura S et al, 1986; Kasamatsu M et al, 1993; Maekawa Y et al, 1994).

ΘεραπεΙα με υπεριώδες φως

PUVA.

• Είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με PLEVA και PLC (Powell FC and Muller SA, 1984; Gardlo K et al, 2003). Εχουν χρησιμοποιηθεί δόσεις κυμαινόμενες από 10-370 J/ cm2, σε 4 συνεδρίες/εβδομάδα; συνολικά 30-35 συνεδρίες, ανάλογα με τον τύπο του δέρματος του ασθενούς (Powell FC et al, 1984; Gardlo K et al, 2003).
• Μπορεί να προκαλέσει πλήρη ύφεση των δερματικών αλλοιώσεων (Brenner W et al, 1978; Thivolet J et al, 1981; Liu HL et al, 2003), αλλά υποτροπές μετά την διακοπή της  ή μετά από μακρές περιόδους ύφεσης είναι συχνές (Hofmann C et al, 1979; Boelen RE et al, 1982).

PUVA + ρετινοειδή per os (Panizzon RG et al, 1992; Hermanns-Le T et al, 2000; Panse I et al, 2004)

UVB και UVA χωρίς ψωραλένιο, έχει επίσης χρησιμοποιηθεί, με διάφορους βαθμούς επιτυχίας (LeVine MJ, 1983; Pinton PC et al, 2002; Pasic A et al, 2003).

Ηλιοθεραπεία.

1.5.2.7.1   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΛΕΙΧΗΝΟΕΙΔΟΥΣ ΠΙΤΥΡΙΑΣΗΣ

Θεραπείες 1_^ης γραμμής της λειχηνοειδούς πιτυρίασης είναι τα per os αντιβιοτικά και τα τοπικά κορτικοειδή ή ανοσοτροποποιητικά.

Οι θεραπείες 2 _^ης  γραμμής περιλαμβάνουν UVB ή PUVA, ακολουθούμενες από θεραπείες 3 _^η ς  γραμμής, όπως μεθοτρεξάτη, ασιτρεσίνη, δαψόνη ή κυκλοσπορίνη ή συνδυασμό αυτών σε περιπτώσεις περισσότερο ανθεκτικές και σοβαρές.

Στα παιδιά, γενικά η λειχηνοειδής πιτυρίαση είναι καλοήθης κατάσταση και δεν επηρεάζει την υγεία. Εάν το παιδί δεν έχει συμπτώματα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα λιπαντικό για την απομάκρυνση των φολίδων. Η θεραπεία συνίσταται σε ερυθρομυκίνη (30-50 mg/kg/24ωρο επί 2 μήνες) σε συνδυασμό με ηλιοθεραπεία. Εάν έχει αποτέλεσμα, η ερυθρομυκίνη μειώνεται προοδευτικά σε διάστημα μερικών μηνών.

Στα παιδιά, η Η FUMHD θεραπεύεται με συστηματικά κορτικοειδή. Άλλες θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί στους ενήλικες (τετρακυκλίνη, δαψόνη, μεθοτρεξάτη και PUVA) μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να εφαρμοσθούν και στα παιδιά.

1.5.2.7.2   ΘΕΡΑΠΕΙΑ FUMHD

Η θεραπεία της FUMHD δεν έχει προσδιορισθεί. Εχουν χρησιμοποιηθεί συστηματικά κορτικοειδή, αντιβιοτικά, ακυκλοβίρη, δαψόνη, μεθοτρεξάτη, PUVA και άλλα φάρμακα και συνδυασμοί θεραπειών, με ποικίλα αποτελέσματα.

Τα κορτικοειδή, σε μεγάλες δόσεις (>1 mg/kg/24ωρο), καταστέλλουν ταχέως το φλεγμονώδες συστατικό των δερματικών αλλοιώσεων, ενώ η παρατεταμένη χορήγηση ερυθρομυκίνης μπορεί να διατηρήσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Yang CC et al, 2003). Συνιστάται πρώιμος χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών και επιτάχυνση της κοκκίωσης και επανεπιθηλιοποίησης με δερματικά μοσχεύματα(Tsuji T et al, 1996; Yanaba K et al, 2002; Yang CC et al, 2003).

Θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις FUMHD :

• Συστηματικά κορτικοειδή (Degos R et al, 1966; Burke DP et al, 1969; Warshauer BL et al, 1983)
• Cefroxadine (Matsumura N et al, 1989)
• Τετρακυκλίνη (Luberti AA et al, 1991)
• Μεθοτρεξάτη 25 mg/εβδομάδα (Fink-Puches R et al, 1994) ή 7.5 mg/εβδομάδα (Suárez J et al, 1995)
• Mεθοτρεξάτη (20 mg/εβδ.) + PUVA (López-Estebaranz JL et al, 1993)
• Μεθοτρεξάτη (7.5 mg/εβδ. + ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (500 mg ημερησίως Χ 3 ημέρες, ακολουθούμενες από 40 mg πρεδνιζολόνης per os ημερησίως Χ 24 ημέρες) (Ito N et al, 2003)
• Δαψόνη (Nakamura S et al, 1986)
• Δαψόνη  + πρεδνιζολόνη  (Kasamatsu Μet al, 1993)
• Δαψόνη+ PUVA (Kaneda M et al, 1994)
• Πρεδνιζολόνη+ τεϊκοπλανίνη+ σουλφαμεθοξαζόλη- τριμεθοπρίμη (Puddu P et al, 1997).

1.5.2.8   ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΛΕΙΧΗΝΟΕΙΔΟΥς ΠΙΤΥΡΙΑΣΗΣ

Οι περισσότερες περιπτώσεις νόσου Mucha-Habermann υποχωρούν αυτομάτως, χωρίς να αφήσουν υπολειμματικές αλλοιώσεις, σε διάστημα μικρότερο του ενός έτους. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να παραμείνουν ουλωτικές αλλοιώσεις. Σε 22 παιδιά με  λειχηνοειδή πιτυρίαση, η μέση διάρκεια της PLEVA μέχρι την πλήρη ύφεσή της ήταν 1.6 μήνες και της PLC, 7.5 μήνες (Romani J et al, 1998). Στα παιδιά, η νόσος μπορεί να διαρκεί περισσότερο στους ενήλικες.

Στους ενήλικες, η FUMHD συνήθως έχει θανατηφόρα έκβαση, ενώ στα παιδιά θάνατοι δεν έχουν αναφερθεί (Tsuji T et al, 1996). Στους ενήλικες, η κλωνικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων φαίνεται ότι είναι δυσοίωνος προγνωστικός παράγοντας (Tsuji T et al, 1996; Toussaint S and Kamino H, 1997). Μερικές περιπτώσεις (<2%) μεταπίπτουν σε δερματικό λέμφωμα ή άλλες κακοήθεις εξεργασίες.

NOΣΗΜΑΤΑ ΜΕ ΤΑ ΟΠΟΙΑ Η ΛΕΙΧΗΝΟΕΙΔΗΣ ΠΙΤΥΡΙΑΣΗ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ/ΜΕΤΑΠΕΣΕΙ :

• Μυελικό CD30+ Τ-κυτταρικό λέμφωμα (Hermanns-Le T and Pierard GE, 2000)
• Ογκοκύττωμα νεφρού (Lazarov A et al, 1999)
• Κακόηθες λέμφωμα πνεύμονα (Panizzon RG et al, 1992)
• Parakeratosis variegata (Niemczyk UM et al, 1997)
• Ποικιλόδερμα (Samman PD, 1964; Rivers JK et al, 1986; Grice K and Smith N, 1986)
• Σπογγοειδής μυκητίαση (Bllehen SS and Slater DN, 1986; Ko JW et al, 2000; Tomasini D et al, 2002)
• ΔερματικόΤ-κυτταρικόλέμφωμα (Fortson JS et al, 1990; Thomson KF et al, 1999)
• Μεγαλοκυτταρικό αναπλαστικό και πλειομορφικό δερματικό μη-Hodgkin λέμφωμα (Panizzon RG et al, 1992)

Πάντως, η λειχηνοειδής πιτυρίαση, παρά το ότι συσχετίζεται ή μεταπίπτει σε κακοήθη νοσήματα, γενικά έχει καλοήθη διαδρομή. Στα παιδιά, περιπτώσεις κακοήθους εξαλλαγής  δεν έχουν αναφερθεί (Gelmetti C et al, 1990).