Ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης (Intravenous Immunoglobulin; IVIG)

Περιορίζουν την οξεία φλεγμονή και μειώνουν την συχνότητα των στεφανιαίων ανευρυσμάτων από >25% σε μη θεραπευθέντες, σε 1-5% στους θεραπευθέντες ασθενείς. Εχουν καλύτερο αποτέλεσμα εάν γίνουν μέσα στις 10 πρώτες ημέρες της νόσου.

Μερικοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται και στη δεύτερη έγχυση IVIG [Sittiwangkul R et al, 2006]. 

• Κυκλοφωσφαμίδη με/ή χωρίς μεθοτρεξάτη [Rowley AH and Shulman ST, 2010] 
• Ουλιναστατίνη (Ulinastatin). Είναι ένας αναστολέας της θρυψίνης προερχόμενος από ανθρώπινα ούρα. Εχει χρησιμοποιηθεί στην Ιαπωνία σε ανθεκτικές περιπτώσεις νόσου Kawasaki. Πιστεύεται ότι αναστέλλει την ελαστάση των ουδετεροφίλων και την συνθάση Η2 των προσταγλανδινών στο επίπεδο του mRNA.
• Πλασμαφαίρεση ή κυκλοσπορίνη Α, για να μειωθεί ο κίνδυνος των στεφανιαίων επιπλοκών [Onouchi Y et al, 2008; Pinna GS et al, 2008]

Ασπιρίνη

Eχει συνεργική δράση με τις IVIG και είναι μέρος της βασικής θεραπείας της νόσου Kawasaki.

• Στην οξεία φάση χορηγείται ασπιρίνη 80-100 mg/kg/24ωρο per os σε 4 διηρημένες δόσεις για τις αντιφλεγμονώδεις δράσεις της.
• Η ασπιρίνη συνεχίζεται επί 14 ημέρες ή μέχρις ότου ο ασθενής παραμείνει απύρετος για διάστημα 48-72 ωρών
• Μετά το διάστημα αυτό η ασπιρίνη χορηγείται σε μικρές δόσεις για τις αντιαιμοπεταλιακές της ιδιότητες.

Εάν οι άρρωστοι έχουν ενδείξεις στεφανιαίων ανωμαλιών η ασπιρίνη χορηγείται σε δόση 3-5 mg/kg/24ωρο για 6-8 συνολικά εβδομάδες. Εάν όμως έχουν ανευρύσματα, η ασπιρίνη συνεχίζεται μέχρις ότου τα ανευρύσματα εξαφανισθούν ή απεριόριστα.

• Οι ασθενείς που θεραπεύονται μακροχρόνια με μικρές δόσεις ασπιρίνης πρέπει να εμβολιάζονται κάθε χρόνο για την γρίπη.
• Η μακροχρόνια ασπιρινοθεραπεία συνοδεύεται από τον κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου Reye στη διάρκεια ενεργού λοίμωξης από ινφλουέντζα ή ανεμευλογία
• Σε ασθενείς που θεραπεύονται μακροχρόνια με ασπιρίνη η ιμπουπροφαίνη ανταγωνίζεται τις μη αναστρέψιμες δράσεις της αναστολής των αιμοπεταλίων από την ασπιρίνη
• Η κλοπιδογρέλη (Plavix) μπορεί να υποκαταστήσει για μικρό χρονικό διάστημα την ασπιρίνη σε ασθενείς που παθαίνουν γρίπη ή ανεμευλογία ή να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς αλλεργικούς στην ασπιρίνη [Rowley AH and Shulman ST, 2010]

ΑΛΛΟΙ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Εκτός από την θεραπεία των ανθεκτικών στις IVIG περιπτώσεων νόσου Kawasaki τα κορτικοστεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέρος της πρωτογενούς θεραπείας.

Σε μία πολυκεντρική τυχαιοποιημένη προοπτική Ιαπωνική μελέτη ο συνδυασμός των κορτικοστεροειδών με IVIG εμείωσε σημαντικά τις ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων, την διάρκεια του πυρετού, τα επίπεδα της CRP και την αποτυχία της θεραπείας [Inoue Y et al, 2006]

Σε άλλη τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη, η ενδοφλέβια ώση μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kg) σε ασθενείς θεραπευόμενους με IVIG και ασπιρίνη συνοδεύθηκε από μείωση της ΤΚΕ, αλλά δεν βελτίωσε τις ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών [Newburger JW et al, 2007].

Σύμφωνα με μία μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων μελετών που περιελάμβαναν 447 ασθενείς με νόσο Kawasaki η προσθήκη στεροειδών στη βασική θεραπεία με IVIG και ασπιρίνη μειώνει την συχνότητα επανάληψης της θεραπείας με IVIG, αλλά όχι των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων ή των επιπλοκών [Athappan G et al, 2009].

Δρα ως αντιφλεγμονώδης παράγοντας αναστέλλοντας τον TNF-a και μειώνει την συχνότητα των ανευρυσμάτων.

Είναι ένας αναστολέας των υποδοχέων της γλυκοπρωτεΐνης Iib/IIIa των αιμοπεταλίων. Εχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τις βασικές θεραπείες σε ασθενείς με νόσο Kawasaki και γιγαντιαία ανευρύσματα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

Σκοπός της φαρμακοθεραπείας στη νόσο Kawasaki είναι η καταστολή της φλεγμονής και η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.

Eνδοφλέβιες εγχύσεις IVIG για να κατασταλεί η φλεγμονή και να προληφθούν οι συνέπειες της ανευρυσματικής στεφανιαίας νόσου.

Σε μερικές περιπτώσεις ο συνδυασμός των IVIG με κορτικοστεροειδή μειώνει την συχνότητα του σχηματισμού των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών [Phillips B, 2013].

Η ασπιρίνη είναι παραδοσιακά μέρος της βασικής θεραπείας. Αρχικά, χρησιμοποιείται σε μεγάλες δόσεις και στη συνέχεια σε μικρές, για τις αντιαιμοπεταλιακές της δράσεις. Σε μερικές περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (π.χ. βαρφαρίνη, διπυριδαμόλη).

Η ιμπουπροφαίνη ανταγωνίζεται τις αντιαιμοπεταλιακές δράσεις της ασπιρίνης και πρέπει να αποφεύγεται. Τα παιδιά που θεραπεύονται μακροχρόνια με ασπιρίνη πρέπει να εμβολιάζονται για γρίπη και ανεμευλογία.

Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις βασικές θεραπείες. Η χρήση τους στην πρωτογενή θεραπεία είναι αντικρουόμενη.

Θεραπεία νόσου Kawasaki ανθεκτικής στις IVIG

• Μεθοτρεξάτη ή κυκλοφωσφαμίδη

• Ινφλιξιμάμπη [Salguero JS et al, 2010]

• Διάφορα φάρμακα και ασπιρίνη

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η κλοπιδογρέλη και η διπτριδαμόλη, ανταγωνίζονται την διφωσφορική αδενοσίνη και έχουν συνεργική δράση με την ασπιρίνη.

• Αντιπηκτικά, όπως βαρφαρίνη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Σκοπός είναι η διατήρηση του INR σε 2.5.

• Επιπρόσθετα με τις βασικές θεραπείες και την βαρφαρίνη, θρομβολυτικά.

Στρεπτοκινάση: Επειδή συνοδεύεται από αλλεργικές επιπλοκές σε ασθενείς που είχαν στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα τους τελευταίους 6 μήνες είναι προτιμότερο να αποφεύγεται.

Αλλα φάρμακα:

• Ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου
• Τενεκτεπλάση (ανασυνδυασμένος ανθρώπινος ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου) και
• Ουροκινάση.