Η διάγνωση της συστηματικής NIA, ιδιαίτερα στην έναρξή της, είναι πολύ δύσκολη όταν το παιδί έχει αμφημερινό πυρετό και ένδειξη συστηματικής φλεγμονώδους νόσου, αλλ’ όχι αρθρίτιδα και ειδικά σημεία ή συμπτώματα που να επιτρέπουν την οριστική της διάγνωση. Στις περιπτώσεις αυτές, η ΔΔ περιλαμβάνει κακοήθη νοσήματα, φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, αγγειΐτιδες (π.χ. οζώδης πολυαρτηρίτιδα) ή άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού (π.χ. ΣΕΛ) (ΠΙΝΑΚΑΣ 34).

ΠΙΝΑΚΑΣ 34

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

• Νοσήματα συνδετικού ιστού
• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
• Νεανική δερματομυοσίτιδα
• Αγγειΐτιδα (οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
• Νόσος Castleman
• Οικογενής μεσογειακός πυρετός
• Πορφύρα Henoch-Schonlein
• Λοιμώξεις
• Οξύς ρευματικός πυρετός
• Ιογενείς λοιμώξεις
• Βακτηριδιακές λοιμώξεις
• Πυρετός των βραχωδών ορέων
• Νόσος Kawasaki
• Μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία
• Μεταδυσεντερική αρθρίτιδα
• Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες
• Νεοπλασματικά νοσήματα
• Λευχαιμία
• Νευροβλάστωμα
• Λέμφωμα
• Όγκος Wilms
• Αλλα νοσήματα
• Υπογαμμασφαιριναιμία
• Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
• Χρόνιο βρεφικό νευρολογικό, δερματικό και αρθρικό  σύνδρομο
• Σαρκοείδωση
• Οικογενής μεσογειακός πυρετός

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

Στα παιδιά ηλικίας >6 ετών τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι η συχνότερη αιτία πυρετού άγνωστης αιτιολογίας. Εάν υπάρχουν οι τυπικές εκδηλώσεις της συστηματικής NIA (διαλείπων αμφημερινός πυρετός, πολυαρθρίτιδα και κλασικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα), η διάγνωση είναι εύκολη. Επίσης εύκολη είναι σε παιδιά με διαλείποντα πυρετό, πολυαρθρίτιδα και περικαρδίτιδα. Εάν όμως το παιδί έχει μόνον διαλείποντα πυρετό και αρθρίτιδα διάρκειας <6 εβδομάδων, η διάγνωση είναι δύσκολη. Ακόμα δυσκολότερη είναι εάν έχει χαμηλό πυρετό και πολυαρθρίτιδα που επιμένουν μερικές εβδομάδες.

Σε παιδιά με πυρετό, αρθρίτιδα, ιρίτιδα, περικαρδίτιδα και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, πρέπει να μπαίνουν στη σκέψη λοιμώξεις, κακοήθη νοσήματα (λευχαιμία), ο ΟΡΠ, ο ΣΕΛ, η δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα και η αναφυλακτοειδής πορφύρα. Η ανεύρεση αρθρίτιδας ή ρευματοειδούς εξανθήματος βοηθά στη διάγνωση της NIA.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις έχουν μικρή αξία στη διάγνωση της συστηματικής NIA, δεδομένου ότι, εκτός από την αύξηση των δεικτών οξείας φάσης, εξετάσεις διαγνωστικής ειδικότητας, όπως τα ΑΝΑ και το RA test, είναι συνήθως αρνητικές.

Συχνά, η διάγνωση της συστηματικής NIA μπαίνει με τον α- ποκλεισμό άλλων νοσημάτων, μέχρις ότου εμφανισθούν οι χαρακτηριστικές της εκδηλώσεις, διαδικασία η οποία μπορεί να απαιτήσει αρκετούς μήνες ή ίσως και χρόνια.

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΕΣ

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση και άλλες ιογενείς λοιμώξεις μπο ρεί να υποδύονται συστηματική NIA, με τις εξής όμως διαφορές :

• Οι αρθροπάθειες οι συνδεόμενες με ιογενείς λοιμώξεις είναι συνήθως παροδικές
• Ο πυρετός στα λοιμώδη νοσήματα είναι σηπτικού τύπου, περισσότερο εκτικός, λιγότερο συχνά αμφημερινός και δεν υποχωρεί σε φυσιολογικά επίπεδα, όπως ο πυρετός της συστηματικής NIA, ενώ το παιδί πάσχει ακόμα και όταν είναι απύρετο 
• Η φερριτίνη αυξάνεται σε πολύ υψηλά επίπεδα στη διάρκεια της δραστηριότητας της συστηματικής NIA (Pelkonen P et al, 1986)
• Σε ασθενείς με συστηματική NIA, η αναλογία των παραλλαγών της conA αντιδραστικής α1 όξινης γλυκοπρωτεΐνης είναι μειωμένη, συγκριτικά με ασθενείς με οξείες λοιμώξεις (Fassbender K et al, 1993).
• Οι ασθενείς με συστηματική NIA έχουν αυξημένη επίπτωση αγαλακτοσυλολιγοσακχαριδών συνδεόμενων με IgG στον ορό συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες (Parekh RB et al, 1988), ενώ στα λοιμώδη νοσήματα η επίπτωση της αγαλακτοσυλ-IgG δεν αυξάνεται.

ΟΞΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

• Συνεχής πυρετός είναι χαρακτηριστικός του ΟΡΠ και ανταποκρίνεται θεαματικά στα σαλικυλικά.
• Αν και τα παιδιά με συστηματική NIA μπορεί να εμφανίσουν μεμονωμένη περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή συνδυαζόμενη με ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας (π.χ. διαστολικό φύσημα) πρέπει να στρέφει την προσοχή στον ΟΡΠ και την βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα.
• Η διάκριση της συστηματικής NIA από τον ΟΡΠ μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη, ιδιαίτερα εάν υπάρχει καρδίτιδα. Αν και λειτουργικά καρδιακά φυσήματα απαντώνται συχνά στη NIA, βαλβιδοπάθεια είναι εξαιρετικά σπάνια.
• Ο ΟΡΠ παρατηρείται συνήθως σε αναπτυσσόμενες χώρες σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών και σπάνια <5 ετών. Ο πυρετός του ΟΡΠ είναι περισσότερο συνεχής και χαμηλότερος από τον της συστηματικής NIA.
• Η αρθρίτιδα είναι χαρακτηριστικά οξεία και επώδυνη, μεταναστευτική και ασύμμετρη, αφορά τις περιφερικές αρθρώσεις και υποχωρεί χωρίς να αφήσει υπολείμματα. Το αρχικό επεισόδιο συνήθως δεν διαρκεί πάνω από 6 εβδομάδες, μπορεί όμως να επιμείνει και έως 3 μήνες.
• Συνήθως, υπάρχει ένδειξη λοίμωξης με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, αν και ο τίτλος της ASO μπορεί να είναι μέτρια αυξημένος για μεγάλο χρονικό διάστημα στο 1/3 των παιδιών με NIA σαν εκδήλωση φλεγμονής μάλλον, παρά σαν ένδειξη πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΒΡΕΦΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ (Infantile onset multisystem inflammatory disease) (IOMID)

Εκδηλώνεται στο 1ο έτος της ηλικίας με προοδευτικά αναπτυσσόμενες ανωμαλίες των επιφύσεων, οξεία αρθρίτιδα και συγκάμψεις γονάτων, αγκώνων, πηχεοκαρπικών και ποδοκνημικών, πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, ραγοειδίτιδα, μηνιγγίτιδα, διανοητική καθυστέρηση, προβολή του μετώπου και διόγκωση του κρανίου (Kaufman RA and Lovell DJ, 1986; de Boeck H et al, 2000; Russo RA and Katsicas MM, 2001). Καθυστέρηση της ανάπτυξης και μυϊκή ατροφία σε συνδυασμό με βαριά αρθρίτιδα οδηγεί σε σοβαρή αναπηρία. Η όλη εικόνα μπορεί να συγχυθεί με συστηματική NIA, με τις εξής όμως διαφορές :

Χαρακτήρες συστηματικής NIA :

• Σπάνια εκδηλώνεται με σπασμούς, ευερεθιστότητα, καρηβαρία, ηλεκτροεγκεφαλογραφικές διαταραχές, ημιπάρεση και ιριδοκυκλίτιδα
• Παρατηρείται μόνο στο 1% των παιδιών μετά την γέννηση ή στην πρώιμη βρεφική ηλικία
• Το εξάνθημα, καίτοι παρόμοιο με του IOMID, είναι επίπεδο και όχι επηρμένο, και συχνά ανταποκρίνεται στα σαλικυλικά, σε αντίθεση με το IOMID

Χαρακτήρες IOMID :

• Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από χρόνια, μη ειδική φλεγμονή, ήπιο οίδημα και διήθηση του υμένα, των λεμφαδένων, του δέρματος και των αιμοφόρων αγγείων από ηωσινόφιλα και μαστοκύτταρα.
• Δεν προσβάλλει τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και οστικές διαβρώσεις απουσιάζουν
• Δεν προκαλεί συχνά πάχυνση του αρθρικού υμένα και η διόγκωση των μαλακών μορίων είναι περιορισμένη.
• Ακτινολογικά χαρακτηρίζεται από αδρή οστική παραγωγή ανώμαλου επιφυσιακού οστού στα άκρα των μακρών οστών σχετιζόμενη με αλλοιώσεις των μεταφύσεων και της διάφυσης.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Ο κοιλιακός πόνος σε μερικούς ασθενείς με συστηματική NIA κυριαρχεί της κλινικής εικόνας και μπορεί να επιτείνει την δυσκολία στην διάκρισή της από φλεγμονώδεις εντεροπάθειες, οι οποίες επίσης μπορεί να προκαλέσουν πυρετό άγνωστης αιτιολογίας και αρθρίτιδα.

ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Ευθύνονται για το 2-13% των περιπτώσεων πυρετού άγνωστης αιτιολογίας. Μπορεί να εκδηλωθούν με μυοσκελετικούς πόνους, αρθραλγίες ή αρθρίτιδα, πυρετό, κόπωση, απώλεια βάρους και ηπατομεγαλία (Cabral DA and Tucker LB, 1999). Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να αποδοθούν σε συστηματική NIA (Koolman AH et al, 2002).

Στα κακοήθη νοσήματα, ο πυρετός έχει συνήθως υφέσιμο χαρακτήρα, δηλ. αυξομειώνεται, αλλά δεν υποχωρεί σε φυσιολογικά επίπεδα, σε αντίθεση με την συστηματική NIA, και ο αρθρικός ή οστικός πόνος μπορεί να είναι εντονότερος από τον αναφερόμενο στην συστηματική NIA.

Σοβαρή αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία ή ανωμαλία στην εμφάνιση των λευκών αιμοσφαιρίων σε ασθενείς με συστηματική NIA πρέπει να οδηγεί σε εξέταση του μυελού των οστών για να αποκλεισθεί η πιθανότητα κακοήθους νοσήματος (Koc A et al, 2000). Τα πλασματοκύτταρα μπορεί να κυριαρχούν στον μυελό των οστών ασθενών με NIA, αλλά και ασθενών με πυρετό άγνωστης αιτιολογίας.