Νεανική δερματομυοσίτιδα
Η νεανική δερματομυοσίτιδα (ΝΔΜ) είναι πολυσυστηματική νόσος, άγνωστης αιτιολογίας, χαρακτηριζόμενη από οξεία και χρόνια άσηπτη φλεγμονή των γραμμωτών μυών και του δέρματος. Κύριο χαρακτηριστικό της είναι η πρώιμη εμφάνιση αγγειΐτιδας, ποικίλης βαρύτητας, και αργότερα η ανάπτυξη ασβεστώσεων. Η ΝΔΜ φαίνεται ότι είναι σχετικά ομοιογενής νόσος, δεδομένου ότι όλα τα παιδιά με δερματομυοσίτιδα (ΔΜ) έχουν χαρακτηριστικές μυϊκές και δερματικές εκδηλώσεις. Πολυμυοσίτιδα (χωρίς προσβολή του δέρματος) είναι σπάνια. Η ΝΔΜ δεν σχετίζεται με άλλα συστηματικά νοσήματα, όπως οι κακοήθειες.
3.1 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (ΠΙΝΑΚΑΣ 53)
3.2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα : Στο 16-20% των ασθενών, η δερματομυοσίτιδα παρουσιάζεται στην παιδική ηλικία (Barwick DD and Walton JN, 1963; Medsger TA et al, 1970). Η συχνότητα της ΝΔΜ ανέρχεται σε 1.7-3.0/1.000.000 παιδιά (Medsger Jr TA et al, 1970; Benbassat J et al, 1980; Oddis CV et al, 1990; Symmons DP et al, 1995).
ΠΙΝΑΚΑΣ 53 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΥΟΠΑΘΕΙΩΝ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ (RIDER ET AL, 1997) |
1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ |
|
2. ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ |
|
Φυλή : Η ΝΔΜ είναι πιθανώς συχνότερη στους Μαύρους, τουλάχιστον τα κορίτσια (Medsger TA et al, 1970).
Φύλο : Στις Δυτικές χώρες, η ΝΔΜ είναι 2 φορές συχνότερη στα κορίτσια, παρά τα αγόρια, αν και η σχέση θηλέων/άρρενα κυμαίνεται από 1.7:1 έως 5:1 (Symmons DP et al, 1995; Pachman LM et al, 1998). Στην Ιαπωνία και την Σαουδική Αραβία, η σχέση θηλέων/άρρενα κυμαίνεται από 1:1.3 έως 1.5 (Hiketa T and Ohashi M, 1991; Shehata R et al, 1999).
Ηλικία : Η μέση ηλικία έναρξης της ΝΔΜ είναι το 7ο έτος (Cook CD et al, 1963; Thompson CE, 1968; Sullivan DB et al, 1972; Crowe WE et al, 1982). Στην Αγγλία, η ΝΔΜ έχει δικόρυφη έναρξη στα κορίτσια (6ο και 11ο έτος της ηλικίας), ενώ στα αγόρια ηλικίας <10 ετών (Symmons DP et al, 1995), παρόμοια με την παρατηρούμενη στις ΗΠΑ. Κατ΄ άλλους, έχει δικόρυφη κατανομή τόσο στα αγόρια (6ο και 11ο έτος της ηλικίας), όσο και τα κορίτσια (6ο και 12ο έτος της ηλικίας) (Pachman LM et al, 1998).
3.3 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ΝΔΜ προσβάλλει φλεβίδια και μικρές αρτηρίες, προκαλώντας καταστροφή του αγγειακού δικτύου των τριχοειδών των μυών (Crowe et al, 1982) και δομικές αλλοιώσεις των τριχοειδών της κοίτης των ονύχων (Spencer-Green G et al, 1982). Οι πρωτοπαθείς αλλοιώσεις εντοπίζονται στα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία περιέχουν δικτυοσωληνωτά έγκλειστα, και οδηγούν σε θρόμβωση και απόφραξη των αγγείων. Σε μερικές περιπτώσεις έχουν ανευρεθεί αυξημένες ποσότητες κολλαγόνου στο δέρμα (Bowyer SL et al, 1986).
Σε αντίθεση με την πολυμυοσίτιδα, στη ΝΔΜ τα προσβληθέντα αγγεία είναι φυσιολογικά σε αριθμό και αρχιτεκτονική και οι φλεγμονώδεις διηθήσεις αποτελούνται από Ia+ B-κύτταρα, ενώ η σχέση των Τ4/Τ8 κυττάρων είναι αυξημένη. Τα Τ4 κύτταρα φαίνεται ότι σχετίζονται στενά με τα Β-κύτταρα και τα μακροφάγα (Engel AG and Arahata K, 1986).
Σε παιδιά με ενεργό νόσο και αγγειΐτιδα, η βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων οδηγεί σε απελευθέρωση του παράγοντα Von Villebrand. Σε ασθενείς με ενεργό ΝΔΜ, η αύξηση των επιπέδων του παράγοντα αυτού σχετίζεται με μειωμένη γαστρεντερική απορρόφηση της D-ξυλόζης (Pachman LM, 1990).
Στη διάρκεια της δραστηριότητας της νόσου, έχει ανευρεθεί αύξηση των επιπέδων του φιμπροπεπτιδίου A σε συνδυασμό με ενεργοποίηση του καταρράκτη του συμπληρώματος, αν και τα απόλυτα επίπεδα των συστατικών του συμπληρώματος μπορεί να είναι σε φυσιολογικά όρια (Scott JP and Arroyane C, 1987). Ακόμα, στο ενδομυϊκό αγγειακό δίκτυο ασθενών με ΝΔΜ έχει ανευρεθεί το σύμπλοκο C5b-9 προσβολής της μεμβράνης (Kissel JT et al, 1986).
Η IgE αυξάνεται σε ασθενείς με ΝΔΜ πιθανώς πρώιμα στη διαδρομή της νόσου, μειώνεται σε αυτούς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία και παραμένει σε υψηλά επίπεδα σε ασθενείς με ασβεστώσεις των μαλακών μορίων ή επίμονη φλεγμονή του δέρματος (Pachman LM, 1990).
Οι ασβεστώσεις που χαρακτηρίζουν την ΝΔΜ συνοδεύονται από αυξημένη απέκκριση γ-καρβοξυγλουταμικού οξέος (GLA) από τα ούρα (Lian JB et al, 1982).
3.4 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Η αιτιολογία της νεανικής δερματομυοσίτιδας είναι άγνωστη, αν και ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες.
Λοιμώξεις. Διάφοροι λοιμογόνοι παράγοντες (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, κ.ά.) και εμβολιασμοί (π.χ. κατά της ερυθράς, BCG) συνδέονται με την έναρξη (και ενίοτε την έξαρση) της ΝΔΜ.
ΜΙΚΡΟ-ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ THN ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
- Αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Martini A et al, 1992)
- Χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Lane S et al, 1990)
- Ιός ηπατίτιδας Β (Pittsley RA et al, 1978)
- Πικορναϊοί RNA (Bowles NE et al, 1987; Pachman LM et al, 1997)
- Ινφλουέντζα
- Παραϊνφλουέντζα
- Μπορέλλια
- Παρβοϊός (Chevrel G et al, 2000)
- Coxsackie (B2, Α-9) (Tang TT et al, 1975; Schiraldi O and Iandolo E, 1978; Bowles NE et al, 1987). Σε παιδιά με ΔΜ έχουν ανευρεθεί αντισώματα (εξουδετερωτικά και συνδεδεμένα με συμπλήρωμα) έναντι του αντιγόνου του ιού Coxsackie σε αυξημένη συχνότητα (Christensen ML et al, 1986). Το εύρημα αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους (Pachman LM et al, 1995).
- Τοξόπλασμα Gondii (Schroter HM et al, 1987), αν και δεν έχουν ανευρεθεί αυξημένοι τίτλοι αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος σε ασθενείς με ΝΔΜ (Christensen ML et al, 1986; Pachman LM et al, 1997).
- Εντεροϊοί. RNA εντεροϊών έχει απομονωθεί στους μυς ασθενών με ΔΜ/ΠΜ (Bowles NE et al, 1987; Yousef GE et al, 1990), αλλά ιογενές RNA δεν έχει ανακαλυφθεί στους μυς ασθενών με ενεργό ΝΔΜ (Pachman LM et al, 1995).
Εμβολιασμοί :
- Ηπατίτιδας-Β
- Τυφοειδούς
- Χολέρας
- Ερυθράς – παρωτίτιδας - ιλαράς
- BCG
Φάρμακα :
- Πενικιλλαμίνη
- Καρνιτίνη (Swartz MO and Silver RM, 1984)
- Αυξητική ορμόνη (Yordam M, 1994)
Αλλογονική μεταμόσχευση μυελού των οστών. Στα παιδιά, μπορεί να συνοδεύεται από νευρομυϊκές επιπλοκές (μυοσίτιδα, χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική νευροπάθεια, βαριά μυασθένεια) (Adams C et al, 1995).
Χυμική ανοσία. Στα μικρά αγγεία των μυών πασχόντων από δερματομυοσίτιδα έχει ανευρεθεί σύμπλεγμα προσβολής της μεμβράνης (C5b-9) (Kissel JT et al, 1986), σχετιζόμενο με την διάρκεια της νόσου (Kissel JT et al, 1991).
Tα 2/3 των παιδιών με ΔΜ παρουσιάζουν ενεργοποίηση του συμπληρώματος (Scott JP and Arroyane C, 1987), συνοδευόμενη από αύξηση των επιπέδων του φιμπροπεπτιδίου Α και του αντιγόνου του παράγοντα von Willebrand (vWF:Ag). Η ανεύρεση των σχετιζόμενων με τον παράγοντα Von Willebrand αντιγόνων, του φιμπροπεπτιδίου Α και του C3d στην κυκλοφορία είναι επιπρόσθετες ενδείξεις βλάβης των ενδοθηλιακών κυττάρων (Pachman KM and Cooke N, 1980).
Ανοσοσφαιρίνες. Οι IgM (Pachman LM and Cooke N, 1980) και IgG ανοσοσφαιρίνες μπορεί να αυξηθούν σε παιδιά με ΔM πρώιμα στη διαδρομή της νόσου. Μερικά παιδιά με ΔΜ έχουν ανεπάρκεια της IgA (Pachman LM and Cooke N, 1980). Στους ενήλικες, και ιδιαίτερα σε παιδιά, με δερματομυοσίτιδα έχουν ανευρεθεί ανοσοσφαιρίνες (IgG, IgM) και C3 στο αγγειακό τοίχωμα των σκελετικών μυών (Whitaker JN and Engel WK, 1972).
Νόσος παρόμοια με δερματομυοσίτιδα έχει περιγραφεί σε παιδιά με αγαμμασφαιριναιμία σε συνδυασμό με λοίμωξη από ιό Echo (Pachman LM and Cooke N, 1980; Webster AD, 1984) και περιστασιακά σε παιδιά με εκλεκτική ανεπάρκεια της IgA (Carroll JE et al, 1976) και ανεπάρκεια του C2 (Leddy JP et al, 1975).
Αντιπυρηνικά αντισώματα : Είναι θετικά στο 60-70% των ασθενών με ΝΔΜ (Pachman LM et al, 1985), συχνά σε υψηλούς τίτλους.
PM-1 : Eίναι συχνότερα σε ασθενείς με ΝΔΜ (Pachman LM et al, 1985).
Αντι-Jo-1 : Ανευρίσκονται σπάνια στον ορό παιδιών με ΔΜ (Pachman LM et al, 1984).
Πρωτεΐνη θερμικού stress : Ο ορός ασθενών με ΝΔΜ έχει αντισωματική ειδικότητα για την πρωτεΐνη θερμικού stress 60 (Patterson BK et al, 1993). Ένα αντίσωμα έναντι της πυρηνικής πρωτεΐνης 56kD (Cambridge G et al, 1994) είναι αυξημένο στον ορό μη θεραπευθέντων παιδιών με ΔΜ και θετικό DQA1* 0501 αλλήλιο (Lutz JL et al, 2001).
Νεοπτερίνη : Αυξάνεται στον ορό μη θεραπευθέντων ασθενών με ΝΔΜ (De Benedetti F et al, 1993). Τα επίπεδά της σχετίζονται με την κλινική δραστηριότητα της νόσου σε >65% των περιπτώσεων (DeBenedetti F et al, 1993). Στη βιοψία ενός παιδιού με ΔΜ σχετιζόταν με τον αριθμό των μακροφάγων (Chung D et al, 1996). Με την κατάλληλη θεραπεία, τα μακροφάγα και η νεοπτερίνη επιστρέφουν σε φυσιολογικά όρια (Pachman LM et al, 1995).
Κυτταροκίνες. Το IL-1RN A1 αλλήλιο συνδέεται με προφλεγμονώδη δραστηριότητα και αποτελεί παράγοντα κινδύνου σε Καυκάσιους με ΝΔΜ, ενώ στους Αφρο-Αμερικανούς το Α3 αλλήλιο είναι πιθανός παράγοντας κινδύνου (Rider LG et al, 2000).
Κυτταροεπαγόμενη ανοσία. Τα παιδιά με ενεργό ΔΜ, αν και έχουν λεμφοπενία (O’ Gorman MRG et al, 1995), παρουσιάζουν σχετική αύξηση του ποσοστού των Β λεμφοκυττάρων η οποία σχετίζεται με τον δείκτη DAS (Bode RK et al, 2003). Η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται στη φαρμακευτική αγωγή, δεδομένου ότι επιστρέφει σε φυσιολογικά όρια μετά από τους άλλους ορολογικούς δείκτες (Pachman LM, 1994).
Οι ασθενείς με πρώιμη, ενεργό, μη θεραπευθείσα ΝΔΜ παρουσιάζουν αύξηση του ποσοστού των Β-λεμφοκυττάρων, της σχέσης των Τ-βοηθητικών/Τ-κατασταλτικών λεμφοκυττάρων και των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών και θετικά ΑΝΑ (O’ Gorman MR et al, 1995), ένδειξη ότι στην παθογένεση της ΝΔΜ συμβάλλουν οι διαταραχές της χυμικής ανοσίας.
Γενετική έκφραση. Η κλωνική έκφραση των Τ-λεμφοκυττάρων στους μυς παιδιών με θετικό HLA-DQA1* 0501 και μη θεραπευθείσα ΝΔΜ παρουσιάζει αύξηση της ποικίλης γονιδιακής έκφρασης (Vβ) των υποδοχέων των Τ-λεμφοκυττάρων (Pachman LM et al, 2000).
Γενετική προδιάθεση. Η ΔΜ έχει αναφερθεί σε περισσότερα του ενός μέλη της οικογένειας και σε μονοζυγωτικούς διδύμους (Lambie JA and Duff IF, 1963; Lewkonia RM and Buxton PH, 1973; Rose T et al, 1985; Harati Y et al, 1986).
Ο υπέρτυπος Α1, Cw7, B8 και DR3 παρατηρείται σε αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ΔΜ (Friedman JM et al, 1983).
Τα HLA-DQA1*051 (Reed AM et al, 1991; Reed AM and Stirling JD, 1995) μπορεί να προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ΝΔΜ, δεδομένου ότι το 73% των μονοπυρήνων του περιφερικού αίματος αρρένων με ΝΔΜ περιέχει θήλεα (ΧΧ) κύτταρα θετικά για DQA1 * (Reed AM et al, 2000).
Το αλλήλιο TNF-α-308Α έχει ανευρεθεί αυξημένο σε παιδιά της λευκής φυλής με μη θεραπευθείσα ΝΔΜ (Pachman LM et al, 2000). Σε παιδιά με ΔΜ, το αλλήλιο αυτό συνδέεται με χρόνια διαδρομή της νόσου, αυξημένη παραγωγή TNF-α από τα μονοπύρηνα κύτταρα του περιφερικού αίματος (PBMC), με τις μυϊκές ίνες (Pachman LM et al, 2001) και με κερατινοκύτταρα εκτεθειμένα σε υπεριώδη ακτινοβολία (Pachman LM et al, 2000).
Άλλοι παράγοντες. Η έκθεση στο υπεριώδες φως μπορεί να παίζει ρόλο στη παθοφυσιολογία της ΝΔΜ, δεδομένου ότι η σχετική επίπτωση της ΝΔΜ είναι σημαντικά αυξημένη από την Βόρεια Ευρώπη (γεωγραφικό πλάτος 64ο) έως την Νότια Ευρώπη (γεωγραφικό πλάτος 38ο) (Hengstman GJ et al, 2000).
3.5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η ΝΔΜ έχει οξεία, υποξεία ή χρόνια έναρξη. Συνήθως εκδηλώνεται με προοδευτική μυϊκή αδυναμία, εξάνθημα, μυαλγίες, πυρετό, εύκολη κόπωση, κακουχία και πόνο που διαρκούν 2-18 μήνες πριν τεθεί η διάγνωση της.
Κλινικά, η μυοπάθεια συνήθως προηγείται των δερματικών αλλοιώσεων, γι΄αυτό και μπορεί να αποδοθεί σε άλλα νοσήματα.
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ :
- Δεν συνδυάζεται με κακοήθη νοσήματα, ενώ στους ενήλικες η ΠM συνδυάζεται με κακοήθη νοσήματα στο 2-3% και η ΔΜ, στο 15-20% των ασθενών.
- Οι ασβεστώσεις είναι πολύ περισσότερο συχνές και εκτεταμένες
- Χαρακτηρίζεται από γενικευμένη αγγειΐτιδα που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο λόγω διάτρησης του γαστρεντερικού σωλήνα.
- Έχει καλύτερη πρόγνωση
- Οι δερματικές και μυοπαθητικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανισθούν μετά από έκθεση στον ήλιο, γι΄αυτό και πιθανώς η ΝΔΜ αναγνωρίζεται συχνότερα την άνοιξη και τους καλοκαιρινούς μήνες.
- Στο 1/3 περίπου των περιπτώσεων η νόσος εκδηλώνεται περισσότερο απότομα. Στο 50% των ασθενών εισβάλλει οξέως με πόνο, όχι μόνο στους μυς, αλλά και στα άνω και κάτω άκρα, σε συνδυασμό με πυρετό και απώλεια βάρους. Στο 50% των παιδιών, έχει ηπιότερη έναρξη, γι΄αυτό και η διάγνωσή της συχνά είναι δύσκολη.
- Σε μερικές περιπτώσεις, η υποξεία εισβολή ακολουθείται από βαρύτατη νόσο. Τε-λικά, αναπτύσσονται συγκάμψεις οφειλόμενες σε βράχυνση των μυών, των αγκώνων, λόγω προσβολής του δικέφαλου βραχιονίου, των καρπών, λόγω προσβολής των εκτεινόντων την πηχεοκαρπική, των ισχίων και των γονάτων λόγω προσβολής των οπίσθιων μηριαίων και των τετρακέφαλων.
3.5.1 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
- Κόπωση
- Κακουχία
- Απώλεια βάρους
- Ανορεξία
- Πυρετός. Μπορεί να εμφανισθεί στην έναρξη της νόσου ή προηγείται της μυϊκής αδυναμίας και γενικά κυμαίνεται από δεκατική πυρετική κίνηση, έως 38-40ο C. Άλλοτε είναι χαμηλός και συγκαλύπτεται από την μυϊκή αδυναμία. Συχνά είναι το πρώτο σύμπτωμα που οδηγεί το παιδί στο γιατρό.
3.5.2 ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΜΥΩΝ
Η πρώτη εκδήλωση της προσβολής των μυών είναι συνήθως αδυναμία των μυών της πυελικής ζώνης και των κάτω άκρων, γι΄αυτό και το παιδί πέφτει συχνά στο έδαφος και δυσκολεύεται να κάνει τις καθημερινές του δραστηριότητες, π.χ.
- Να ντυθεί
- Να βαδίσει
- Να σηκωθεί από ύπτια θέση χωρίς να στριφογυρίσει ή από κάθισμα ή κρεβάτι χωρίς βοήθεια
- Να κάνει βαθύ κάθισμα ή να σηκωθεί από βαθύ κάθισμα χωρίς βοήθεια
- Να συγκρατήσει το κεφάλι του σε όρθια θέση ή να διατηρήσει την καθιστική θέση
- Να μπει και να βγει από την μπανιέρα του σπιτιού και να καθίσει στο κρεβάτι.
Σε μερικές περιπτώσεις, η νόσος εγκαθίσταται τόσο αθόρυβα, ώστε δεν γίνεται αμέσως αντιληπτή, γι’ αυτό και το παιδί μπορεί να έχει ασβεστωσικά οζίδια και ιστορικό επανειλημμένων επεισοδίων πτώσης στο έδαφος 3-4 μήνες ή ακόμα και μερικά χρόνια πριν από την διάγνωσή της. Γενικευμένη μυϊκή αδυναμία παρατηρείται συχνότερα στη βρεφική ηλικία.
Οι μύες της ωμικής ζώνης, του αυχένα και της κοιλιάς προσβάλλονται συνήθως στην έναρξη της νόσου, αλλά η αδυναμία των μυών αυτών είναι συνήθως ασυμπτωματική και διαπιστώνεται μόνο στην κλινική εξέταση. Οι πρόσθιοι τραχηλικοί μύες προσβάλλονται σχετικά ενωρίς. Εάν προσβληθούν και οι στερνοκλειδομαστοειδείς και οι μύες του κορμού, το παιδί δεν μπορεί να κρατήσει ίσιο το κεφάλι του και να καθίσει.
Οι μύες του προσώπου, οι εξω-οφθαλμικοί και οι αναπνευστικοί μύες προσβάλλονται λιγότερο συχνά. Οι μύες του προσώπου και οι εξω-οφθαλμικοί μύες προσβάλλονται συνήθως όψιμα. Η προσβολή των θωρακικών και αναπνευστικών μυών μπορεί να είναι τόσο έντονη, ώστε να οδηγήσει σε δύσπνοια στην ανάπαυση, αναπνευστική ανεπάρκεια, εισρόφηση ή θάνατο.
Προσβολή των μυών του φάρυγγα, του υποφάρυγγα και της υπερώας παρατηρείται στο 10% των ασθενών με ΝΔΜ και οδηγεί σε δυσκαταποσία. Η δυσκαταποσία και η δυσφωνία (συνήθως ένρινη ομιλία) συνδέονται με σοβαρή νόσο. Η δυσκαταποσία επιδεινώνεται με την κατάκλιση και, εάν συνυπάρχει με οισοφαγική ανάρροια, μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονίτιδα από εισρόφηση.
Οι περιφερικοί μύες προσβάλλονται αργότερα στη διαδρομή της νόσου ή σε παιδιά με ιδιαίτερα σοβαρή νόσο. Κλινικά, οι μύες είναι οιδηματώδεις και σκληροί, επώδυνοι, ευαίσθητοι και δύσκαμπτοι. Το περιφερικό οίδημα των άνω και κάτω άκρων δύσκολα διαχωρίζεται από αρθρίτιδα.
3.5.3 ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
- Αρθραλγίες
- Τενοντοελυτρίτιδα
- Οζίδια των καμπτήρων
- Συγκάμψεις των αρθρώσεων, δευτεροπαθώς στην προσβολή των μυών. Οι συγκάμψεις αυτές πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από πρωτοπαθή υμενίτιδα στα πλαίσια άλλων παιδικών ρευματικών νοσημάτων, όπως η ΝΙΑ
- Αρθρίτιδα, ήπια, παροδική και συνήθως μη παραμορφωτική και υποδυόμενη την αρθρίτιδα του ΣΕΛ περισσότερο από την ΝΙΑ
- Μυαλγίες, δυσκαμψία και ευαισθησία, στο 50% περίπου των παιδιών. Συνήθως γίνονται αντιληπτές μόνον όταν μεταβληθούν οι φυσικές δραστηριότητες του παιδιού
- Καφεοειδές οίδημα και σκλήρυνση των προσβληθέντων μυών
- Μυϊκή ατροφία (όψιμη εκδήλωση).
3.5.4 ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ
Η σφραγίδα της ΝΔΜ είναι οι χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις. Στο 75% των παιδιών είναι παθογνωμονικές, ενώ στο υπόλοιπο 25%, λιγότερο χαρακτηριστικές της νόσου. Εμφανίζονται συνήθως μερικές εβδομάδες μετά την εμφάνιση των μυϊκών συμπτωμάτων, αν και μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Μυοσίτιδα χωρίς εξάνθημα (πολυμυοσίτιδα) είναι σπάνια στην παιδική ηλικία.
Οι 3 πλέον χαρακτηριστικές, και συχνότερες, δερματικές εκδηλώσεις της ΝΔΜ είναι το εξάνθημα τύπου «ηλιοτροπίου», οι βλατίδες Gottron και το περιονυχιαίο ερύθημα σε συνδυασμό με τριχοειδικές αλλοιώσεις.
Εξάνθημα τύπου «ηλιοτροπίου». Εχει ιώδη χροιά ή χροιά ηλιοτροπίου και εμφανίζεται στα άνω βλέφαρα. Συχνά συνδυάζεται με περικογχικό οίδημα και οίδημα ή τηλεαγγειεκτασίες των άνω βλεφάρων (Cook CD et al, 1963) και ενίοτε εξάνθημα των παρειών ή του προσώπου. Το εξάνθημα των παρειών και του πώγωνα, λόγω της κατανομής του, υποδύεται το παρατηρούμενο στον ΣΕΛ (τύπου «πεταλούδας»), αλλά συνήθως είναι λιγότερο οριοθετημένο και περιλαμβάνει τις ρινοπαρειακές αύλακες, γεγονός που συνήθως απουσιάζει στον ΣΕΛ (Plotz PH et al, 1989).
Αν και χαρακτηριστικό της ΝΔΜ, έχει περιγραφεί και σε ενήλικες με αλλεργία, τριχίνωση ή λύκο (Euwer RL and Sontheimer RD, 1994) και δύσκολα διακρίνεται σε σκουρόχρωμα άτομα.
Αλλοιώσεις Gottron. Συνίστανται σε ερυθηματώδεις ή ιώδεις, ενίοτε φολιδωτές, βλατίδες ή πλάκες (βλατίδες Gottron ή κηλίδες κολλωδίου) ή κηλίδες (σημείο Gottron) και θεωρούνται παθογνωμονικές της ΝΔΜ.
Εντοπίζονται πάνω από τις εκτατικές επιφάνειες κυρίως των ΕΜΦ και λιγότερο των ΜΚΦ και ΑΜΦ και, λιγότερο συχνά, των αγκώνων και των γονάτων ή και ολόκληρων των μελών και στον κορμό. Πρώϊμα στη διαδρομή της νόσου μπορεί να φαίνονται παχυσμένες και ωχρές (εξ ου και ο όρος κηλίδες κολλωδίου/«collodion patches»). Οι βλατίδες Gottron μπορεί να συνδυάζονται με στίλβουσες, ερυθηματώδεις, ατροφικές, φολιδωτές πλάκες.
Αλλοιώσεις τριχοειδών κοίτης ονύχων. Η τριχοειδική αγγειοπάθεια είναι χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα της ΝΔΜ. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα που επενδύουν τα αγγεία του δέρματος διογκώνονται, οδηγώντας σε απόφραξη του αυλού των αγγείων και πάχυνση των τριχοειδών της βασικής μεμβράνης. Η υπερπλασία των ενδοθηλιακών κυττάρων και η πάχυνση της βασικής μεμβράνης οδηγούν σε μείωση της ιστικής διάχυσης και, σε περιπτώσεις σοβαρής και εκτεταμένης προσβολής των αγγείων, σε ιστική ισχαιμία (Bowyer SL et al, 1986).
Η διάχυτη προσβολή των τριχοειδών («τριχοειδοπάθεια») είναι χαρακτηριστική, αν και όχι αποκλειστική, εκδήλωση της ΝΔΜ, δεδομένου ότι απαντάται και σε άλλες καταστάσεις, ιδιαίτερα στη συστηματική σκληροδερμία. Χαρακτηρίζεται από ελάττωση του αριθμού των τριχοειδών, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τοπική ισχαιμία, νεοαγγείωση (διακλάδιση ή θαμνοειδή διαμόρφωση των τριχοειδών), αιμοδυναμικές διαταραχές και διόγκωση των πέριξ τριχοειδών.
Η ελάττωση του αριθμού, η διακλάδιση και διόγκωση των τριχοειδών, σε συνδυασμό με αιμορραγικές περιοχές, δείχνουν ότι υπάρχουν λιγότερα αγγεία από τα φυσιολογικά στο παρονύχιο (Spencer-Green G et al, 1982; Nussbaum AI et al, 1983). Ο αριθμός των τριχοειδών της κοίτης των ονύχων σχετίζεται με την συνολική δραστηριότητα της νόσου, την μυϊκή ισχύ και λειτουργία και την ενεργότητα των δερματικών αλλοιώσεων (Feldman BM et al, 1999).
ΑΛΛΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Υπερτροφία ονύχων - επιδερμίδας : Μπορεί να συνδέεται με πάχυνση, τράχυνση και ακανόνιστη υπερκεράτωση με ελάχιστη ή καθόλου ερυθρότητα και πιθανώς αντανακλά την δραστηριότητα της νόσου (Samitz MH, 1974).
Βλεννογονοδερματικά έλκη : Τα δερματικά έλκη είναι σχετικά συχνά και συνδέονται με σοβαρή και μακροχρόνια νόσο. Συνήθως οφείλονται στις υποκείμενες ασβεστώσεις ή σε αγγειΐτιδα. Τα παιδιά που έχουν γενικευμένο εξάνθημα και δερματικά έλκη στην έναρξη της νόσου έχουν πιθανώς την χειρότερη πρόγνωση (Crowe WE et al, 1982; Bowyer SL et al, 1983; Spencer CH et al, 1984).
Τα αγγειιτιδικά έλκη που εντοπίζονται στις γωνίες των οφθαλμών, στις μασχάλες, πάνω από τους αγκώνες ή περιοχές δεχόμενες πίεση μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα. Οι αλλοιώσεις αυτές υποδηλώνουν βαρύτερη αγγειακή νόσο και μπορεί να προαναγγέλλουν προσβολή εσωτερικών οργάνων, όπως έλκος ή διάτρηση του εντέρου.
Έλκη του βλεννογόνου του στόματος παρουσιάζει το ¼ περίπου των ασθενών αρκετά συχνά στην έναρξη της νόσου (Hamlin C et al, 1984). Οι αλλοιώσεις αυτές προκαλούν πόνο στην κατάποση, ο οποίος μπορεί να αποδοθεί σε ουλίτιδα ή φαρυγγίτιδα πριν η νόσος γίνει κλινικά αντιληπτή.
Ερυθηματώδες ή ποικιλοδερματικό εξάνθημα : Τα παιδιά με ΔΜ μπορεί να εμφανίσουν φωτοευαίσθητο κηλιδώδες, ερυθηματώδες ή ιώδες εξάνθημα στο ανώτερο μέρος του θώρακα (σημείο V), τον αυχένα, τους ώμους (σημείο εσάρπας), τα μέλη, τα χέρια, το τριχωτό της κεφαλής και το πρόσωπο. Το εξάνθημα αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε ποικιλόδερμα, μία ποικιλία υπερ- ή υπο-μελάγχρωσης με ατροφία και λεπτή τηλεαγγειεκτασία (Pachman LM, 1988). Φωτοευαισθησία παρουσιάζει έως 1/3 των παιδιών με ΔΜ (Winkelman RK, 1979; Woo TR et al, 1985).
«Χέρια μηχανικού» : Χαρακτηρίζονται από υπερκεράτωση και απολέπιση με ρωγμές και υπέρχρωση, οι οποίες έχουν την μορφή «ρυπαρών» οριζόντιων γραμμών κατά μήκος της έξω και παλαμιαίας επιφάνειας των φαλάγγων. Οι αλλοιώσεις αυτές παρατηρούνται συχνότερα σε ενήλικες με ΔΜ ή ΠM και σχετίζονται με το σύνδρομο αυτοαντισωμάτων έναντι της αντισυνθετάσης (εκ των οποίων το συχνότερα συνδεόμενο αυτοαντίσωμα είναι το αντι-Jo-1).
Φαινόμενα Raynaud : Έχουν αναφερθεί στο 2-15% των παιδιών με ΔΜ (Winkelman RK, 1979; Crowe WE et al, 1982).
Ασβεστώσεις : Αναπτύσσονται στο 30-70% των παιδιών με ΔΜ, ενίοτε μέσα σε 6 εβδομάδες από της έναρξης της νόσου. Συνήθως απουσιάζουν σε παιδιά που θεραπεύονται πρώιμα και επιθετικά για την βασική τους νόσο. Αποδίδονται σε αντίδραση του οργανισμού στη μυϊκή βλάβη και ίνωση, με αποτέλεσμα την τοπική εναπόθεση αλάτων υδροξυαπατίτη, και θεωρούνται συνεπακόλουθο της βαρύτητας και διάρκειας της νόσου (Pachman LM et al, 1985).
Είναι συχνότερες στη ΔΜ των παιδιών, παρά των ενηλίκων, και πιστεύεται ότι είναι συνεπακόλουθο της βαρύτητας και διάρκειας της νόσου. Ενίοτε είναι η πρώτη εκδήλωση της ΝΔΜ, πιθανόν λόγω προηγηθείσας ήπιας, αδιάγνωστης, χρόνιας μυοσίτιδας. Συνήθως όμως γίνονται εμφανείς 6 μήνες, αλλά ακόμα και 15-20 χρόνια, από της έναρξης της νόσου.
Εντοπίζονται συνήθως σε περιοχές υποκείμενες σε κακώσεις ή πίεση (π.χ. γόνατα, αγκώνες και γλουτοί) και είναι περισσότερο εκτεταμένες σε παιδιά με σοβαρή, μη υφιέμενη, νόσο. Στα παιδιά αυτά, και λιγότερο συχνά σε άλλα, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή και μακροχρόνια αναπηρία, μεγαλύτερη από την οξεία μυοσίτιδα. Όταν είναι πολύ βαριές και εκτεταμένες, το παιδί εγκλωβίζεται μέσα σε ένα κέλυφος από άλατα ασβεστίου, αποκτώντας σοβαρή αναπηρία.
Ενίοτε έχουν την εικόνα επιφανειακών δερματικών ή υποδόριων οζιδίων, τα οποία μπορεί να διατρήσουν το δέρμα και να παροχετευθούν στην επιφάνειά του με την μορφή τυρώδους εξιδρώματος παρόμοιου με οδοντόπαστα, συγχεόμενα με αποστήματα. Ακόμα, μπορεί προκαλέσουν οξεία διόγκωση και τοπική ερυθρότητα, υποδυόμενες σηπτική αρθρίτιδα ή οστεομυελίτιδα, η οποία ανταποκρίνεται στη συστηματική αντιβίωση. Εχουν διάφορη μορφολογία, εντόπιση και χαρακτήρες (ΠΙΝΑΚΑΣ 54). Μετά την επούλωσή τους, μπορεί να αφήσουν ουλή. Η έκταση και διαδρομή τους μπορούν να προσδιορισθούν με την αξονική ή την μαγνητική τομογραφία.
ΠΙΝΑΚΑΣ 54 ΤΥΠΟΙ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ |
|
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ασβεστώσεων είναι το μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ εμφάνισης των συμπτωμάτων της μυοσίτιδας και έναρξης της θεραπείας, η δόση και η οδός θεραπείας μυοσίτιδας και η φυλή (μπορεί να σχετίζεται με καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας) (Bowyer SL et al, 1983).
Σε ασθενείς με ασβεστώσεις, τα επίπεδα του ασβεστίου, του φωσφόρου ή της αλκαλικής φωσφατάσης συνήθως δεν μεταβάλλονται σημαντικά, αν και η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να αυξηθεί σε εφήβους με πολλαπλές εναποθέσεις.
Οι περιαρθρικές ασβεστώσεις και τα οζίδια μπορεί να υποχωρήσουν προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου και να εξαφανισθούν, ακόμα και αν έχουν μεγάλη έκταση. Οι υποδόριες ασβεστώσεις τείνουν επίσης να υποχωρήσουν με την πάροδο του χρόνου. Οι ασβεστώσεις των μυών προκαλούν έντονο πόνο και καταλήγουν σε συγκάμψεις.
Λέπτυνση της επιδερμίδας : Συνδυάζεται με τριχόπτωση, απολέπιση και τηλεαγγειεκτασίες (σε όψιμα στάδια).
Υπερτρίχωση : Είναι ασυνήθιστη, άγνωστης αιτιολογίας, εκδήλωση της ΝΔΜ. Μπορεί να είναι εντονότερη στο μέτωπο, τις παρειές, τα αντιβράχια και τις κνήμες και ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή που χορηγούνται για την θεραπεία της ΔΜ.
Υποδερματίτιδα : Είναι σπάνια εκδήλωση της ΝΔΜ. Χαρακτηρίζεται από παχιές πλάκες και οζίδια, κυρίως στους βραχίονες, τους μηρούς και τους γλουτούς. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να είναι εξέρυθρες και επώδυνες.
Δικτυωτή πελίωση (στα άκρα).
Διάχυτη, φολιδωτή δερμάτωση και μη ουλοποιός αλωπεκία του τριχωτού της κεφαλής, η οποία αποδίδεται συχνά σε σμηγματορροϊκή δερματίτιδα ή ψωρίαση.
Λιποδυστροφία : Παρατηρείται στο 20-25% των παιδιών με ΔΜ και συχνότερα στα κορίτσια. Μπορεί να είναι διάχυτη, μερική ή εντοπισμένη. Χαρακτηρίζεται από βραδέως εξελισσόμενη και συμμετρική απώλεια του υποδόριου λιπώδους ιστού κυρίως του άνω, αλλά και του κάτω, ημιμορίου ή και μιας μόνο πλευράς, του σώματος (Powell EE et al, 1989).
Συχνά συνυπάρχει με άλλες εκδηλώσεις (υπερτρίχωση, μελανίζουσα ακάνθωση, διόγκωση κλειτορίδας, ηπατομεγαλία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερτριγλυκεριδαιμία).
Υπερτριγλυκεριδαιμία και παθολογική ανοχή στη γλυκόζη παρουσιάζει έως και 50% των ασθενών με ΝΔΜ (Huemer C et al, 2001).
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η παθολογική ανοχή στη γλυκόζη χαρακτηρίζουν την μερική ή ολική λιποδυστροφία σε ασθενείς με ΔΜ. Σε ασθενείς με ΝΔΜ, η αντίσταση στην ινσουλίνη σχετίζεται στενά με την προσβολή των μυών. Οι μεταβολικές διαταραχές μπορεί να σχετίζονται κυρίως με την βλάβη των μυών (Huemer C et al, 2001).
Ουλίτιδα και έλκη του στόματος, στο 10-45% των παιδιών με ΔΜ.
3.5.5 ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ
- Έλκος, διάτρηση ή αιμορραγία σε οποιοδήποτε σημείο του ΓΕΣ και σπάνια εντερική πνευμάτωση (pneumatosis intestinalis), λόγω αγγειοπάθειας (Fischer TJ et al, 1978; Laskin BL et al, 1999).
- Δυσαπορρόφηση της per os χορηγούμενης D-ξυλόξης (Pachman LM, 1995), ένδειξη ότι η αγγειοπάθεια στη ΝΔΜ οδηγεί σε μειωμένη απορρόφηση των τροφών
- Παγκρεατίτιδα
- Χολόσταση
3.5.6 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ
Διάμεση πνευμονίτιδα (σπάνια)
Πνευμονική ίνωση, συχνότερα σε παιδιά με θετικά αντι-Jo-1
Ελάττωση της αναπνευστικής ικανότητας, χωρίς αναπνευστικά ενοχλήματα, μπορεί να παρατηρηθεί στο 78% των ασθενών με ΝΔΜ (Pachman LM and Cooke N, 1980). Οφείλεται πιθανώς στην αδυναμία των αναπνευστικών μυών και την περιορισμένη διατασιμότητα του θώρακα.
Μείωση της διαχυτικής ικανότητας : Μπορεί να είναι πρώιμο σημείο διάμεσης πνευμονικής νόσου και έχει συνδεθεί τόσο σε ενήλικες, όσο και σε παιδιά με ΔΜ, σε συνδυασμό με αντι-Jo-1 αντισώματα και άλλα αυτοαντισώματα έναντι της αντισυνθετάσης (σύνδρομο αντισυνθετάσης). Το σύνδρομο αντισυνθετάσης είναι πιθανώς πολύ συχνότερο στα παιδιά, παρά στους ενήλικες, και χαρακτηρίζεται από μη διαβρωτική αρθρίτιδα, φαινόμενα Raynaud και πυρετό.
3.5.7 ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Σε αντίθεση με τον ΣΕΛ, η προσβολή του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος στη ΝΔΜ είναι εξαιρετικά σπάνια. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις θεωρούνται δευτεροπαθείς στην αγγειοπάθεια.
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ :
- Πολυνευροπάθεια (Vogelgesang SA et al, 1995; Laraki R et al, 1996)
- Σπασμοί/ψευδο-σπασμοί
- Ψύχωση
- Θανατηφόρο έμφρακτο εγκεφαλικού στελέχους (Iester A et al, 1994; Jimenez C et al, 1994; Ramanan AV et al, 2001)
3.5.8 ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΚΑΡΔΙΑΣ
Η καρδιά σπάνια προσβάλλεται στη ΝΔΜ. Σοβαρή καρδιακή προσβολή (οξεία μυοκαρδίτιδα, καρδιακός αποκλεισμός). Είναι σπάνια, αλλά μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο.
- Μη ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (στο 50% των παιδιών με ΔΜ)
- Ηλεκτροκαρδιογραφική ένδειξη μυοκαρδιακού εμφράκτου (Bitnum S et al, 1964)
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (Haupt HM and Hutchins GM, 1982)
- Περικαρδιακός επιπωματισμός
- Μεγαλοκαρδία
- Φυσήματα (Pachman LM and Cooke N, 1980)
- Περικαρδίτιδα
3.5.9 ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΟΦΘΑΛΜΩΝ
Είναι ασυνήθιστη στη ΝΔΜ.
- Αμφοτερόπλευρη μεμβρανώδης επιπεφυκίτιδα (Sammartino A et al, 1981)
- Θρόμβωση αγγείων στο όριο των βλεφάρων
- Καταράκτης ή γλαύκωμα, οφειλόμενα στην κορτικοειδοθεραπεία
- Αμφιβληστροειδοπάθεια, χαρακτηριζόμενη από παροδικά βαμβακοειδή εξιδρώματα και κυτοειδή σωμάτια. Οφείλονται σε απόφραξη μικρών αγγείων, η οποία οδηγεί σε οίδημα και βλάβη των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, οπτική ατροφία και απώλεια της όρασης (Yeo LM et al, 1995)
- Οίδημα του αμφιβληστροειδούς, το οποίο μπορεί να προκαλέσει κάκωση των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, ατροφία του οπτικού νεύρου και απώλεια της όρασης.
3.5.10 ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Παρατηρούνται στο 6-43% των ενηλίκων με δερματομυοσίτιδα. Η ΝΔΜ έχει συνδεθεί με μερικά κακοήθη νοσήματα (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, σάρκωμα, οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, δυσγερμίνωμα των ωοθηκών) (Solomon SD and Maurer KH, 1983; Millot A et al, 1993; Falcini F et al, 1993; Leaute-Labreze C et al, 1995).
3.5.11 ΑΛΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Λεμφαδενοπάθεια
Διόγκωση ήπατος ή/και σπληνός (See Y et al, 1997; Russo RA et al, 2001)
Σπλαγχνική αγγειΐτιδα : Είναι ασυνήθιστη και εμφανίζεται συνήθως μετά την έναρξη της νόσου. Έχει πτωχή προγνωστική σημασία και ενίοτε οδηγεί ταχέως στο θάνατο.
Εκδηλώνεται με διάχυτο κοιλιακό πόνο, μέλαινα και αιματέμεση λόγω οξέος μεσεντερικού εμφράκτου. Μπορεί να είναι διάχυτη και να περιλαμβάνει το κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα, την ουροδόχο κύστη, την μήτρα, τον κόλπο και τους όρχεις (Crowe WE et al, 1982).
Υπέρταση : Παρατηρείται στο 25% των περιπτώσεων (Crowe WE et al, 1982) και μπορεί να είναι σοβαρή.
Αιματουρία : Έχει παρατηρηθεί στην έναρξη της νόσου, πιθανώς λόγω ήπιας σπειραματονεφρίτιδας (Bitnum S et al, 1964).
3.6 ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Η ΝΔΜ γενικά δεν συνδέεται με άλλα νοσήματα, αν και συσχετίζεται με σποραδικές περιπτώσεις λευχαιμίας (Hanson V and Kornreich H, 1967) και υπογαμμασφαιριναιμίας (Gotoff SP et al, 1972). Η κλινική εικόνα των παιδιών αυτών διαφέρει από την τυπική δερματομυοσίτιδα, χαρακτηριζόμενη από βαθμιαία πάχυνση και σκλήρυνση των μυών με προοδευτικές συγκάμψεις και σχετικά άτυπο εξάνθημα. Σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις έχουν απομονωθεί ιοί ECHO στους μυς και το ΕΝΥ (Webster AD et al, 1978).
Σπάνια, η ΝΔΜ μπορεί να μεταπέσει σε άλλα σύνδρομα επικάλυψης νόσων του συνδετικού ιστού (π.χ. σκληροδερματομυοσίτιδα). Η σκληροδερματομυοσίτιδα είναι ασυνήθιστη στα παιδιά. Χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις γραμμικής σκληροδερμίας σε συνδυασμό με εξάνθημα τύπου δερματομυοσίτιδας, μυϊκή αδυναμία και φλεγμονή των μυών. Τα κορτικοειδή βελτιώνουν σημαντικά τις εκδηλώσεις της δερματομυοσίτιδας, αλλά δεν φαίνεται να έχουν αποτέλεσμα στη γραμμική σκληροδερμία.
Μερικά παιδιά με εκδηλώσεις σκληροδερμίας και ταυτόχρονα δερματομυοσίτιδας μπορεί να έχουν ΜΝΣΙ. Πάντως, τα παιδιά αυτά δεν έχουν αλλοιώσεις παρόμοιες με γραμμική σκληροδερμία και η σκληροδερματομυοσίτιδα είναι πιθανώς ανεξάρτητη οντότητα.
3.7 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας έχουν μικρή διαγνωστική αξία στη ΝΔΜ.
Δείκτες οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP) : Τείνουν να σχετίζονται με τον βαθμό της κλινικής φλεγμονής ή δεν έχουν καμία κλινική αξία, εκτός από την βοήθεια που παρέχουν στη διάκριση της ΝΔΜ από μη τις φλεγμονώδεις μυοπάθειες (Vignos PJ and Goldwyn J, 1972; Haas RH et al, 1982).
Λευκοκυττάρωση-αναιμία : Είναι ασυνήθιστες στην έναρξη της νόσου, εκτός εάν υπάρχει γαστρεντερική αιμορραγία.
Γενική ούρων : Είναι συνήθως φυσιολογική, αν και ενίοτε παρουσιάζει μικροσκοπική αιματουρία.
Ανοσοσφαιρίνες ορού : Δεν παρουσιάζουν ειδικές διαταραχές, αν και έχει παρατηρηθεί νόσος παρόμοια με ΔΜ σε παιδιά με αγαμμασφαιριναιμία και κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια (Gotoff SP et al, 1972; Bardelas JA et al, 1977).
Μυοσφαιριναιμία : Η μυοσφαιρίνη του ορού αυξάνεται στο 50% των ασθενών με φλεγμονώδη μυοσίτιδα (Nishikai M and Reichlin M, 1977; Askmark H et al, 1981), αλλά δεν σχετίζεται πάντα με την αύξηση της CK στον ορό.
Αντισώματα έναντι της μυοσφαιρίνης : Έχουν ανευρεθεί στο 70% των ασθενών με ΔΜ και μπορούν να επηρεάσουν την ποσοτικοποίησή της (Nishikai M and Homma M, 1977).
Αυτοαντισώματα : Ο RF είναι σχεδόν πάντα αρνητικός και τα ΑΝΑ, θετικά στο 10-50% των παιδιών με ΔΜ (Sullivan DB et al, 1972; Sullivan DB et al, 1977). Τα αντι-PM-1 αντισώματα παρατηρούνται έως το 60% των ενηλίκων με PM, αλλά σε μικρό μόνο ποσοστό στα παιδιά (Pachman LM and Cooke N, 1980).
Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα : Παρατηρούνται στο 50% των παιδιών με ΔΜ και μπορεί να εμπλέκονται στην παθογένεση της αγγειακής βλάβης (Haas DC and Arnason BG, 1974; Behan WM and Behan PO, 1977; Pachman LM and Cooke N, 1980).
Μυϊκά ένζυμα :
CK - AST : Στη ΝΔΜ, αυξάνoνται κατά 20-40 φορές. H μέτρηση της CK είναι σημαντική για την διάγνωση της νόσου και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Εάν υπάρχει φλεγμονή των μυών, μπορεί να παρατηρηθεί επίμονη αύξηση της ταινίας ΜΒ, σε αντίθεση με την παροδική αύξηση που παρατηρείται στο μυοκαρδιακό έμφρακτο. Σπάνια, στην οξεία φάση της νόσου, η CK δεν αυξάνεται στον ορό ή αυξάνεται επίμονα όψιμα στη διαδρομή της νόσου, χωρίς άλλα κλινικά σημεία μυϊκής φλεγμονής. Στην τελευταία περίπτωση, η μέτρησή της στα μέλη των οικογενειών μπορεί να αποκαλύψει γενετική ανωμαλία άσχετη με την ΝΔΜ.
LDH - ALT : Αυξάνονται σε πολλά παιδιά με ΔΜ, αλλά είναι σχετικά λιγότερο ειδικά.
Τα επίπεδα όλων των μυϊκών ενζύμων συνήθως υποχωρούν 3-4 εβδομάδες πριν από την βελτίωση της μυϊκής ισχύος και αυξάνονται 5-6 εβδομάδες πριν από την κλινική υποτροπή της νόσου. Σε μερικές περιπτώσεις, παραμένουν μέσα στα φυσιολογικά όρια παρά την ενεργό μυοσίτιδα, ιδιαίτερα όψιμα στη διαδρομή της νόσου.
Τα επίπεδα των μυϊκών ενζύμων στον ορό αυξάνονται και σε πολλά άλλα νοσήματα. Π.χ. τα επίπεδα της CK αυξάνονται σε περιπτώσεις μυϊκής βλάβης, νοσήματα κινητικού νευρώνα, τοξικές αντιδράσεις και λοιμώξεις. Μεγάλη αύξηση των μυϊκών ενζύμων συνδέεται με την ΝΔΜ, ενώ κάπως μικρότερη, με την μυϊκή ατροφία.
Αύξηση της σχετιζόμενης με την ηλικία σχέσης κρεατίνης/κρεατινίνη ούρων (Vignos PJ and Goldwyn J, 1972).
3.8 ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΣ
Η διαγνωστική βιοψία του μυός μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα άλλης νόσου και παρέχει πολύτιμες προγνωστικές πληροφορίες. Οι μύες που πρόκειται να βιοψιηθούν πρέπει να έχουν ενεργό νόσο, σύμφωνα με την εξέταση του μυϊκού συστήματος ή το ΗΜΓ, αλλά να μην είναι ατροφικοί. Μύες πρόσφοροι για βιοψία είναι συνήθως ο δελτοειδής και ο τετρακέφαλος. Επειδή η προσβολή των μυών στη ΝΔΜ είναι συχνά σποραδική, πρέπει να αφαιρείται μεγάλο τμήμα μυϊκής μάζας (π.χ. 2-3 cm). Η βιοψία μπορεί να γίνει με βελόνα ή, προτιμότερα, με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.
Η βιοψία είναι πιθανότερο να αποδειχθεί αρνητική όταν το ιστοτεμάχιο είναι ανεπαρκές σε μέγεθος ή γίνεται όψιμα στη διαδρομή της νόσου όταν οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις δεν είναι πλέον ειδικές. Σε μερικές περιπτώσεις, ενδείξεις φλεγμονωδών αλλοιώσεων στα ιστολογικά δείγματα απουσιάζουν, ακόμα και εάν υπάρχουν χαρακτηριστικές αλλοιώσεις (Bennington JL and Dau PC, 1981).
3.9 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Οι χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ περιλαμβάνουν τους γραμμωτούς μυς, το δέρμα και τον ΓΕΣ. Η κλινική εικόνα μπορεί να σχετίζεται ή και όχι με την ένταση των ιστολογικών ευρημάτων. Η ιστολογική εικόνα της ΝΔΜ διαφέρει από την παρατηρούμενη στη μυϊκή δυστροφία και την νευρογενή ατροφία.
Η βιοψία του μυός δείχνει περιδεσμιδική ατροφία (Ringel SP et al, 1986), τόσο των μυϊκών ινών τύπου Ι, όσο και τύπου ΙΙ (σε αντίθεση με την στεροειδική μυοπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ) και φλεγμονώδεις διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.
ΣΚΕΛΕΤΙΚΟΙ ΜΥΕΣ
Μυϊκές ίνες :
- Περιδεσμιδωτή ατροφία ή νέκρωση (Crowe WE et al, 1982). Συχνά συνδέεται άμεσα με την τριχοειδοπάθεια και είναι χαρακτηριστική της ΝΔΜ
- Κατακερματισμός των μυϊκών ινών και του σωληνωτού συστήματος, κεντρική μετανάστευση του πυρήνα, προέχοντες πυρήνες και βασεοφιλία (Chou SM and Miike T, 1981). Οι κατεστραμμένες μυϊκές ίνες εμφανίζουν αύξηση του περιεχομένου ασβεστίου, η οποία μπορεί να ερμηνεύσει την αυξημένη κατακράτηση του διφωσφονικού Tm99 από τους μυς στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες (Bodensteiner JB and Engel AG, 1978).
- Εκφύλιση και αναγέννηση των μυϊκών ινών, οι οποίες αποκτούν ποικίλο μέγεθος. Η αναγέννηση των μυϊκών ινών στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες φαίνεται ότι εξαρτάται από τους μονοπυρηνικούς μυοβλάστες οι οποίοι προέρχονται από τα δορυφορικά κύτταρα (Mastaglia FL and Kakulas BA, 1970). Οι αναγεννηθείσες ίνες εμφανίζουν αύξηση των οξειδωτικών ενζύμων και της αλκαλικής φωσφατάσης
- Αντικατάσταση των περιοχών της εστιακής νέκρωσης από υπερπλαστικό διάμεσο συνδετικό ιστό και λίπος (στη φάση της επούλωσης).
- Σποραδικές διηθήσεις από φλεγμονώδη κύτταρα (Munsat T and Cancilla P, 1974) στις περιαγγειακές περιοχές, γύρω από τα διαφράγματα ή στις δεσμίδες. Τα κύτταρα αυτά είναι κυρίως Ia-θετικά ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα (Giorno R et al, 1984), και λιγότερο μακροφάγα, πλασματοκύτταρα, μαστοκύτταρα και σπάνια ηωσινόφιλα ή βασεόφιλα
- Εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών στη σαρκολειμματική μεμβράνη, αμφίβολης όμως σημασίας (Whitaker JN and Engel WK, 1972; Oxenhandler R et al, 1977).
Ευρήματα στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο :
- Εστιακή εκφύλιση των μυϊκών ινιδίων
- Κυτταροπλασματικές μάζες
- Αποδιοργάνωση των σαρκομερών
- Διάσπαση των γραμμών Ζ
- Αποδιοργάνωση ινιδίων ακτινικής μυοσίνης
- Πάχυνση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών
- Ανωμαλίες των μιτοχονδρίων
- Αύξηση του σχηματισμού κενοτοπίων.
- Αιμοφόρα αγγεία
Η ΝΔΜ θεωρείται πρωτοπαθής συστηματική αγγειΐτιδα και όχι φλεγμονή του δέρματος και των μυών. Η αγγειΐτιδα και η μη φλεγμονώδης αγγειοπάθεια είναι η σφραγίδα της ΝΔΜ. Η νεκρωτική αγγειΐτιδα προσβάλλει τα αρτηριόλια, τα τριχοειδή και τα φλεβίδια των γραμμωτών μυών, του ΓΕΣ, του δέρματος και των υποδόριων ιστών. Ιδιαίτερα στον ΓΕΣ, μπορεί να οδηγήσει σε έμφρακτα, έλκος και διάχυτη αιμορραγία. Ο τύπος αυτός της αγγειΐτιδας είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση των παιδιών με ΔΜ (Banker BQ and Victor M, 1966).
Κατ΄άλλους, τα μυϊκά έμφρακτα και τα έλκη του δέρματος και του ΓΕΣ συνδέονται με απώλεια της κοίτης των τριχοειδών, περιοχές εστιακής μυϊκής νέκρωσης, μη νεκρωτική λεμφοκυτταρική αγγειΐτιδα και μη φλεγμονώδη ενδαρτηριοπάθεια. Αντίστροφα, σοβαρή αγγειοπάθεια δεν παρατηρείται στη βιοψία παιδιών με περιορισμένη νόσο (Crowe WE et al, 1982).
Τριχοειδή. Οι αλλοιώσεις των τριχοειδών, αν και χαρακτηριστικές, δεν είναι ειδικές της ΝΔΜ, δεδομένου ότι έχουν περιγραφεί και σε άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού, σε ιογενείς και ρικεττσιασικές λοιμώξεις, σε διάφορα κακοήθη νοσήματα και στη διάρκεια της φυσιολογικής επούλωσης των τραυμάτων (Banker BQ, 1975; Eady RA and Odland GF, 1975).
Η διάχυτη τριχοειδοπάθεια οδηγεί σε ενδαγγειακή πήξη, μικροαγγειακή απόφραξη και έμφρακτο και συνδέεται με περιδεσμιδική μυοπάθεια (Banker BQ, 1975; Crowe WE et al, 1982). Οι τριχοειδικές αλλοιώσεις παρατηρούνται στην κοίτη των ονύχων με γυμνό οφθαλμό και στους ιστούς, με το κοινό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.
Τύποι τριχοειδικών αλλοιώσεων :
- Ενδοθηλιακή διόγκωση και νέκρωση
- Θρόμβωση τριχοειδών
- Απόφραξη και ενδοπλασματικά δικτυοσωληνωτά έγκλειστα (Banker BQ and Victor M, 1966; Mastaglia FL and Walton JN, 1971; Oshima Y et al, 1979; Chou SM et al, 1980). Τα τελευταία συνδέονται ενίοτε με ενδοθηλιακή βλάβη και είναι συχνότερα πρώιμα στη διαδρομή της νόσου (Crowe WE et al, 1982; Banker BQ, 1975). Οι κυματοειδείς αυτοί σωλήνες μπορεί να υπάρχουν στο κυτταρόπλασμα στο 98% των ενδοθηλιακών κυττάρων (Banker BQ and Victor M, 1966) και θεωρούνται ανώμαλα παχυσμένα μυονημάτια (Yunis EJ and Samaha FJ, 1971).
Αρτηρίες :
- Ανοσοσυμπλεγματική αγγειΐτιδα των μικρού μεγέθους αρτηριών των μυών, η οποία οδηγεί σε μυϊκά έμφρακτα (Crowe WE et al, 1982). Οι αλλοιώσεις αυτές δεν αντιστοιχούν πάντοτε στις αλλοιώσεις των τριχοειδών και σοβαρή βλάβη των τριχοειδών μπορεί να μην συνδέεται με εμφανή ενδαρτηριοπάθεια.
- Εναποθέσεις IgM, IgG και C3, κυρίως στις φλέβες του περιμυσίου (Whitaker J and Engel WK, 1972; Crowe WE et al, 1982)
- Διάχυτες γραμμικές και, περιστασιακά, κοκκιώδεις εναποθέσεις IgM, C3d και φιμπρίνης στα αγγειακά τοιχώματα περιοχών μη φλεγμονώδους αγγειοπάθειας.
Φλέβες :
- Ενδοτοιχωματικές και περιαγγειακές διηθήσεις από μονοπύρηνα κύτταρα, που μπορεί να συνδέονται με εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών (Whitaker J and Engel WK, 1972; Crowe WE et al, 1982)
- Έγκλειστα στα ενδοθηλιακά κύτταρα (συχνά)
ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ
Η σύνθεση του κολλαγόνου αυξάνεται στην μυοσίτιδα.
Δέρμα :
- Αλλοιώσεις ενδοθηλίου τριχοειδών, παρόμοιες με τις παρατηρούμενες στους μυς (Crowe WE et al, 1982)
- Ατροφία επιδερμίδας
- Ρευστοποίηση των βασικών κυττάρων
- Διάταση αγγείων
- Διήθηση του δέρματος από λεμφοκύτταρα
- Αύξηση όξινης πολυσακχαρίδης, τόσο στο προσβληθέν, όσο και στο φυσιολογικό δέρμα (στο 1/3 των ασθενών) (Janis JF and Winkelmann RK, 1968)
- Σωληνωτά έγκλειστα στα κύτταρα της επιδερμίδας
- Εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, υδροξυαπατίτη ή φθοριοαπατίτη στο δέρμα και τους υποδόριους ιστούς, όπως και στα μεσομύια διαφράγματα (στη φάση επούλωσης των μυϊκών βλαβών) (Loewi G and Dorling J, 1964). Στις ασβεστοποιημένες περιοχές οι ινωτικές αλλοιώσεις μπορεί να επιμένουν, όπως και κάποιος βαθμός διήθησης από κυκλοτερή κύτταρα και γιγαντοκύτταρα. Ο μηχανισμός της αυξημένης εναπόθεσης υδροξυαπατίτη είναι άγνωστος (Pachman LM and Cooke N, 1980).
Οι βλατίδες του Gottron παρουσιάζουν ιστολογικά αγγειοπάθεια των βασικών στρωμάτων, πάχυνση της βασικής μεμβράνης θετική με PAS, εναπόθεση βλεννίνης στο ανώτερο στρώμα της επιδερμίδας και διάχυτη διήθηση του ανώτερου στρώματος του δέρματος από μονοπύρηνα, υπερπλασία της επιδερμίδας συνιστάμενη σε ακάνθωση ή θηλωμάτωση συχνά και σπάνια ατροφία της επιδερμίδας.
Γαστρεντερικός σωλήνας. Η προσβολή του ΓΕΣ μπορεί να είναι σοβαρή στο 10% των ασθενών. Εκτός από τα αγγεία, οι λείες μυϊκές ίνες γενικά δεν προσβάλλονται. Έλκος ή διάτρηση του ΓΕΣ είναι αποτέλεσμα αγγειοπάθειας (Banker BQ and Victor M, 1966; Crowe WE et al, 1982).
Καρδιά. Ο καρδιακός μυς προσβάλλεται κλινικά σπάνια στη ΝΔΜ. Έχουν αναφερθεί μερικές περιπτώσεις καρδίτιδας με περιοχές εστιακής μυοκαρδιακής ίνωσης και νέκρωσης, όπως και διάμεσης μυοκαρδίτιδας και στένωσης των στεφανιαίων αγγείων (Crowe WE et al, 1982).
Νεφροί. Νεφρικές ανωμαλίες είναι σπάνιες στη ΝΔΜ (Bitnum S et al, 1964; Banker BQ and Victor M, 1966) και συνίστανται σε κυτταρική υπερπλασία, πάχυνση τριχοειδών, συμφύσεις της κάψας και υπερπλασία των μικρών αιμοφόρων αγγείων.
3.10 ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΗΜΑ
Χρησιμεύει στην επιβεβαίωση της ΝΔΜ και βοηθά στην επιλογή του καλύτερου σημείου για την εκτέλεση της βιοψίας του μυός. Δεν είναι υποχρεωτικό και δεν πρέπει να γίνεται, εκτός εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη. Δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν δείκτης δραστηριότητας της νόσου, γιατί τα ΗΜΓραφικά ευρήματα ουδέποτε αρνητικοποιούνται, ακόμα και αν η νόσος είναι κλινικά ανενεργός.
Το ΗΜΓ πρέπει να γίνεται μόνο στην μια πλευρά του σώματος, ώστε η βιοψία του μυός, εάν είναι απαραίτητη, να γίνει στο άλλο μέλος χωρίς να δημιουργηθούν ψευδή ευρήματα από την τρώση των μυών με την βελόνα. Η διαδικασία μπορεί να είναι δύσκολη στα μικρά παιδιά και συχνά γίνεται με νάρκωση.
Οι χαρακτηριστικές ηλεκτρομυογραφικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ είναι η μυοπάθεια και η απονεύρωση. Τα ΗΜΓραφικά ευρήματα συνδέονται με αστάθεια της μεμβράνης (αυξημένη δραστηριότητα εισδοχής, ινιδισμοί και θετικά οξέα κύματα) και τυχαία καταστροφή των ινών (μειωμένο εύρος και διάρκεια των δυναμικών δράσης).
Οι ηλεκτρικές διαταραχές της απονεύρωσης είναι αποτέλεσμα πιθανώς τμηματικής μυονέκρωσης της τελικής πλάκας, αν και οι τελικοί άξονες μπορεί επίσης να προσβληθούν. Μετά την οξεία φάση της νόσου μπορεί να παρατηρηθεί επανανεύρωση.
3.11 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
Το σπινθηρογράφημα μπορεί να προσδιορίσει πρώιμα ανωμαλίες της αιματικής ροής στους προσβληθέντες μυς. Οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να εντοπίσουν τις μυϊκές αλλοιώσεις, την μυϊκή ατροφία και την έκταση την πρώιμων ασβεστώσεων.
3.12 ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση της ΝΔΜ είναι εύκολη, εφ΄όσον υπάρχουν οι χαρακτηριστικές της εκδηλώσεις (δερματικό εξάνθημα, αδυναμία, πόνος ή ευαισθησία κεντρομελικών μυών). Πρώιμα στη διαδρομή της νόσου, ιδιαίτερα όταν απουσιάζει το χαρακτηριστικό εξάνθημα, η ΔΔ είναι δυσκολότερη. Η διάγνωση μπορεί να υποβοηθηθεί από τα κριτήρια των Bohan και Peter (ΠΙΝΑΚΑΣ 55).
ΝΕΑΝΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
Είναι πολύ σπάνια στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται συνήθως από μυϊκή αδυναμία (κεντρική και περιφερική) χωρίς το χαρακτηριστικό εξάνθημα της ΝΔΜ. Επειδή οι δερματικές αλλοιώσεις της ΝΔΜ μπορεί να εμφανισθούν από εβδομάδες έως μήνες μετά την εμφάνιση των μυοπαθητικών συμπτωματων, η διάγνωση της νεανικής πολυμυοσίτιδας πρέπει να γίνεται μετά από ένα λογικό χρονικό διάστημα παρακολούθησης.
ΑΜΥΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
Τα κριτήρια των Bohan και Peter για την διάγνωση της ΔΜ/ΠΜ δεν περιλαμβάνουν ασθενείς με δερματικές εκδηλώσεις δερματομυοσίτιδας χωρίς ενδείξεις μυϊκής νόσου. Η οντότητα αυτή αναγνωρίζεται ως αμυοπαθητική δερματομυοσίτιδα ή ΝΔΜ χωρίς μυοσίτιδα.
ΠΙΝΑΚΑΣ 55 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΥΟΠΑΘΕΙΩΝ (BOHAN A ΚΑΙ PETER JB, 1975) |
1. Συμμετρική, συχνά προοδευτική, αδυναμία των κεντρομελικών μυών |
2. Χαρακτηριστικά ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα : |
|
3. Αύξηση των επιπέδων των μυϊκών ενζύμων στον ορό : |
|
4. Ένδειξη χρόνιας φλεγμονής στη βιοψία του μυός : |
|
5. Χαρακτηριστικά εξανθήματα δερματομυοσίτιδας : |
|
ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Όλα τα κριτήρια 1-4, εκτός της δερματομυοσίτιδας, όπου επαρκούν οποιαδήποτε 3 από τα πρώτα 4 κριτήρια, συν το εξάνθημα |
Δυνατή νόσος : Οποιαδήποτε 3 από τα 4 πρώτα κριτήρια, εκτός από την ΔΜ, όπου επαρκούν οποιαδήποτε από τα 4 πρώτα κριτήρια, συν το εξάνθημα |
Πιθανή νόσος : Οποιοδήποτε 2 από τα 4 πρώτα κριτήρια, εκτός από την ΔΜ, όπου επακούν οποιαδήποτε από τα 4 πρώτα κριτήρια, συν το εξάνθημα |
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΜΥΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ :
- Παθογνωμονικές δερματικές αλλοιώσεις δερματομυοσίτιδας
- Βιοψία δέρματος συμβατή με δερματομυοσίτιδα
- Απουσία ενδείξεων αδυναμίας εγγύς μυών σε διάστημα 2 ετών
- Φυσιολογικά επίπεδα CK και αλδολάσης
Δεν έχει προσδιορισθεί κατά πόσον η αμυοπαθητική ΝΔΜ αντιπροσωπεύει ιδιαίτερη οντότητα ή αποτελεί απλώς είναι το ακραίο εύρος της βαρύτητας της νόσου. Συχνά, η μυϊκή νόσος αναπτύσσεται με το πέρασμα του χρόνου ή υπάρχει σχεδόν πάντα σε πολύ ήπια μορφή. Λίγες μόνο περιπτώσεις αμυοπαθητικής ΝΔΜ έχουν διαπιστωθεί. Μερικές περιπτώσεις μυϊκής προσβολής ακολουθούν τις δερματικές αλλοιώσεις μετά από 24 μήνες (Eisenstein DM et al, 1997).
3.13 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ
3.13.1 ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΜΥΟΣΙΤΙΔΕΣ
Οξεία παροδική μυοσίτιδα ακολουθεί ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα από ινφλουέντζα A και B (Middleton PJ et al, 1970; Dietzman DE et al, 1976; Chou SM and Miike T, 1981) και coxsackie B (Gyorkey F et al, 1978).
Μυοσίτιδα συνδεόμενη με λοίμωξη από ιό της ινφλουέντζας Β. Είναι συχνότερη σε αγόρια προεφηβικής ηλικίας. Η λοίμωξη από ιό της ινφλουέντζας εκδηλώνεται με πυρετό, κεφαλαλγίες, ρινίτιδα, βήχα, ναυτία και εμέτους. Μετά από 2-3 ημέρες το παιδί μπορεί να παρουσιάσει έντονο πόνο και ευαισθησία στις γαστροκνημίες και τον υποκνημίδιο μυ (myalgia crurus epidemica). Η μυϊκή ευαισθησία επιδεινώνεται με τις κινήσεις και υποχωρεί πλήρως μετά από 3-5 περίπου ημέρες.
Εργαστηριακά παρατηρείται μικρή αύξηση της ΤΚΕ, μέτρια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση, αύξηση της CK και της AST.
Μυοσίτιδα συνδεόμενη με λοίμωξη από ιό coxsackie B. Ο ιός coxsackie Β μπορεί να προκαλέσει πλευροδυνία (νόσος Bornholm), χαρακτηριζόμενη από πυρετό και οξύ μυϊκό πόνο των μυών του θώρακα και των κοιλιακών τοιχωμάτων. Οι εκδηλώσεις αυτές ενίοτε ακολουθούνται από μέτριες έως σοβαρές κεφαλαλγίες, ναυτία, εμέτους και φαρυγγίτιδα. Το σύνδρομο αυτό είναι συχνότερο στα παιδιά και τους εφήβους και συνήθως διαρκεί 3-5 ημέρες.
Τοξοπλάσμωση. Συνδέεται με σύνδρομο πολύ παρόμοιο με την ΝΔΜ (Hendricx GF et al, 1979; Pollock JL, 1979; Topi GG et al, 1979).
Τριχίνωση. Εκδηλώνεται με πυρετό, διάρροια και κοιλιακό πόνο. Μετά από 1 εβδομάδα ακολουθεί διόγκωση και ευαισθησία των μυών και περικογχικό οίδημα. Προσβάλλονται συχνότερα οι μύες του προσώπου, του αυχένα και του θώρακα. Το περιφερικό αίμα δείχνει ηωσινοφιλία και η βιοψία του μυός, τις νύμφες και, αργότερα, ασβεστοποιημένες κύστεις.
Πυομυοσίτιδα. Πρόκειται για απόστημα των σκελετικών μυών μετά από τοπική μυϊκή βλάβη, οφειλόμενο συνήθως στον σταφυλόκοκκο. Παρατηρείται σε όλες τις ηλικίες, αλλά συχνότερα στα αγόρια, παρά τα κορίτσια. Μπορεί να είναι μεμονωμένο ή πολλαπλό και συνήθως εντοπίζεται στους μηρούς, την γαστροκνημία, τους γλουτούς, τα άνω άκρα, την περιοχή της ωμοπλάτης ή το θωρακικό τοίχωμα. Ψηλαφητικά είναι ευαίσθητο και, εάν δεν κείται πολύ βαθιά, θερμό και συνήθως υπάρχει χαμηλός πυρετός.
Τα συμπτώματα διαρκούν μερικές ημέρες έως μίαν εβδομάδα, και, εάν εντοπίζονται στα κάτω άκρα, μπορεί να προκαλέσουν χωλότητα. Οι αλλοιώσεις εντοπίζονται με υπερηχογράφημα ή σπινθηρογράφημα με κιτρικό γάλλιο 67.
Φλυκταινώδης ακμή. Μπορεί να συνδέεται περιστασιακά με φλεγμονώδες νόσημα των μυών, όπως και με αρθρίτιδα (Noseworthy JH et al, 1980).
3.13.2 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ
Η διαφορική διάγνωση της ΝΔΜ περιλαμβάνει μεγάλη ποικιλία νευρομυϊκών νοσημάτων όταν απουσιάζουν οι χαρακτηριστικές δερματικές αλλοιώσεις.
Α) ΜΥΪΚΕΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΕΣ
1. Υπολειπόμενες φυλοσύνδετες :
α) Μυϊκή δυστροφία Duchenne
β) Μυϊκή δυστροφία τύπου Becker
γ) Ποικιλίες (τύποι Mabry, Emery)
2. Αυτοσωμικές επικρατείς :
α) Νόσος Dejerine-Landouzy
β) Περιφερική μυοπάθεια (Welenader)
γ) Οφθαλμική μυοπάθεια
δ) Οφθαλμοφαρυγγική μυϊκή δυστροφία
3. Αυτοσωμική υπολειπόμενη
α) Πυελικής ζώνης (Erb)
Β) ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ
1. Συγγενής μυϊκή δυστροφία
α) Πολλαπλή συγγενής αρθρογρύπωση (μυοπαθητικός τύπος)
2. Καλοήθης συγγενής μυοπάθεια
3. Μικροσωληναριακή μυοπάθεια
Γ) ΜΥΟΤΟΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
1. Συγγενής μυοτονία (νόσος Thomsen)
2. Δυστροφία μυοτονία (νόσος Steinert)
Δ) ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
1. Νόσος εναπόθεσης γλυκογόνου
α) Τύπος ΙΙ : Ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης (νόσος Pompe)
β) Τύπος ΙΙΙ : Ανεπάρκεια αμυλο-1,6-γλυκοσιδάσης
γ) Τύπος IV : Ανεπάρκεια αμυλο-(1,4-1,6)τρανσγλυκοσιδάσης (Anderson)
δ) Τύπος V : Ανεπάρκεια φωσφορυλάσης (σύνδρομο McArdle)
ε) Τύπος VII : Ανεπάρκεια φωσφοφρουκτοκινάσης (Tarui)
2. Οικογενής περιοδική παράλυση
α) Υπερκαλιαιμική
β) Υποκαλιαιμική
γ) Νορμοκαλιαιμική (Poskanzer και Karr)
3. Ανεπάρκεια καρνιτίνης
4. Ανεπάρκεια παλμιτυλ-τρανσφεράσης της καρνιτίνης
5. Δευτεροπαθείς σε ενδοκρινοπάθειες
α) Νόσος Addison
β) Σύνδρομο Cushing
γ) Υποϋποφυσισμός
δ) Υποθυρεοειδισμός
6. Ανεπάρκεια μυοαδενυλικής δεαμινάσης
7. Χρόνια αιμοδιύλιση
Ε) ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
1. Μεταλοιμώδη
α) Ιογενή σύνδρομα
Ινφλουέντζα Β
Ιός coxsackie B
Ιός Echo
Πολιομυελίτιδα
β) Τοξοπλάσμωση, σαρκοσποριδίωση
γ) Τριχίνωση, κυστικέρκωση
δ) Σηπτικές (σταφυλόκοκκοι και άλλοι πυογόνοι μικρο-οργανισμοί)
ε) Τέτανος
στ) Αεριογόνος γάγγραινα
2. Νοσήματα συνδετικού ιστού
α) Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
β) Δερματομυοσίτιδα
γ) Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
δ) Σκληροδερμία
ε) Πολυαρτηρίτιδα
ΣΤ) ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ
1. Ατελής οστεογένεση
2. Σύνδρομο Ehlers-Danlos
3. Βλεννοπολυσακχαριδώσεις
Ζ) ΚΑΚΩΣΕΙΣ
1. Φυσικές
α) Σύνδρομο καταπλάκωσης
β) Εξοντωτική φυσική άσκηση (ραβδομυόλυση)
2. Τοξικές
α) Δάγκωμα φιδιού
3. Φάρμακα
α) Κορτικοειδή
β) Υδροξυχλωροκίνη
γ) Διουρητικά, γλυκύρριζα
δ) Αμφοτερικίνη Β
ε) Οινόπνευμα
στ) Βινκριστίνη
ζ) Πενικιλλαμίνη
η) Σιμετιδίνη
Η) ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΚΑΙ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΚΕΡΑΤΩΝ
1. Νεογνική και νεανική μυϊκή ατροφία
α) Τύπος Ι : Οξεία βρεφική (ατροφία Werdnig-Hoffman)
β) Τύπος ΙΙ : Νεογνική μυϊκή σπονδυλική ατροφία, χρόνιος τύπος
γ) Τύπος ΙΙΙ : Νεανική ατροφία σπονδυλικών μυών (νόσος Kugelberg -Welander)
2. Πολλαπλή συγγενής αρθρογρύπωση
3. Αμυοτροφική πολλαπλή σκλήρυνση
Θ) ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ
1. Περονιαία μυϊκή ατροφία (νόσος Charcot-Marie-Tooth)
2. Νευροϊνωμάτωση
3. Οξεία λοιμώδης πολυνευρίτιδα (σύνδρομο Guillain-Barre)
Ι) ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
1. Συγγενής βαριά μυασθένεια
2. Αλλαντίαση
3. Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά
3.13.3 ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕ-ΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Ο νεανικός ΣΕΛ μπορεί να εκδηλωθεί με συστηματικά σημεία και συμπτώματα παρόμοια με πρώιμη ΝΔΜ, αν και η ΝΔΜ διαφέρει από τον νεανικό ΣΕΛ στα εξής :
Το εξάνθημα των παρειών μπορεί να έχει παρόμοια κατανομή, αλλά δεν έχει τα σχετικά καλώς περιγεγραμμένα όρια και δεν επεκτείνεται στο μέτωπο, όπως το εξάνθημα τύπου πεταλούδας του ΣΕΛ
Η διάχυση των άνω βλεφάρων και το περικογχικό οίδημα είναι εντονότερα απ΄ό,τι στον ΣΕΛ
Διάχυτο εξάνθημα πάνω από τις εκτατικές επιφάνειες των αγκώνων και των γονάτων και των ραχιαίων επιφανειών των μικρών αρθρώσεων των χεριών δεν απαντάται στο νεανικό ΣΕΛ
Σπάνια συνοδεύεται από συστηματικές εκδηλώσεις (όπως περικαρδίτιδα και πλευριτικές συλλογές), οι οποίες όμως είναι σχετικά συχνές στον ΣΕΛ
Σπάνια προκαλεί ήπια αρθρίτιδα, ενώ στον ΣΕΛ η αρθρίτιδα είναι συχνότερη και, αν και μη διαβρωτική, μπορεί να είναι αρκετά έντονη και εξαιρετικά επώδυνη στα αρχικά στάδια της νόσου
Χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση των μυϊκών ενζύμων στον ορό, σε αντίθεση με τον νεανικό ΣΕΛ όπου οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα μυϊκών ενζύμων στον ορό (συμπερασματικά λόγω αγγειιτιδικής προσβολής των μυών)
Σκληροδερμία. Στο 20% των ασθενών με σκληροδερμία, η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με πρωτοπαθή μυοσίτιδα, αν και όχι παρόμοια με την παρατηρούμενη στη ΝΔΜ, με τις εξής όμως διαφορές :
Οι δερματικές αλλοιώσεις της σκληροδερμίας αρχικά διαφέρουν τελείως από τις αλλοιώσεις της ΝΔΜ, στη διάρκεια όμως της διαδρομής των νοσημάτων αυτών τείνουν να ταυτίζονται.
Τα φαινόμενα Raynaud είναι συχνά στη ΣΣκ, αλλά σπανίζουν στη ΔΜ
Στη σκληροδερμία, ιστολογικά παρατηρούνται εστιακές εναποθέσεις λεμφοκυττά-ρων, στικτή ατροφία των μυϊκών ινών και αύξηση του διάμεσου συνδετικού ιστού (Graudal H, 1961; Medsger TA et al, 1968; Brooke MH and Kaplan H, 1972).
Πολυαρτηρίτιδα. Η ΝΔΜ μπορεί να συγχυθεί με την οξεία νεκρωτική μυοσίτιδα την παρατηρούμενη στην πολυαρτηρίτιδα. Στην πολυαρτηρίτιδα όμως, συμμετρική προσβολή των κεντρικών μυών είναι λιγότερο συχνή. Περιφερική μυοπάθεια συνοδευόμενη από νευροπάθεια είναι το συχνότερο εύρημα.
Ιστολογικά, στην πολυαρτηρίτιδα έχει παρατηρηθεί νεκρωτική αγγειΐτιδα με εκφύλιση των μυϊκών ινών σε συνδυασμό με περιοχές νευρογενούς ατροφίας.
Κοκκιωματώδης μυοπάθεια. Αρχίζει στην πρώιμη παιδική ηλικία, έχει συνεχή, μη υφέσιμη, σοβαρή διαδρομή και οδηγεί στο θάνατο μήνες ή μερικά χρόνια μετά την εισβολή.
3.13.4 ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
- Πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση (Anderson TE et al, 1968)
- Γιγαντοκυτταρική μυοσίτιδα (Burke JS et al, 1969)
- Σαρκοείδωση (Silverstein A and Siltzbach LE, 1969)
- Πολιομυελίτιδα
- Σύνδρομο Guillain-Barre
- Ραβδομυόλυση
- Προοδευτική οστεοποιός μυίτιδα (προοδευτική οστεοποιός ινοδυσπλασία)
3.14 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ
3.14.1 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
- Διατήρηση αναπνευστικής λειτουργίας και κατάποσης
- Υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα ή τραχειοστομία, σε παιδιά με έντονη μυϊκή αδυναμία.
- Παρακολούθηση της κατάποσης, ώστε να γίνονται τροποποιήσεις στο διαιτολόγιο και τα χορηγούμενα υγρά. Εάν το παιδί έχει δυσφαγία, πρέπει να χορηγούνται ημίρρευστες τροφές
- Μέτρηση ζωτικής πνευμονικής χωρητικότητας, για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
- Αποκατάσταση
- Ανάπαυση στην οξεία φάση της νόσου/διατήρηση των άκρων σε σωστή θέση - νάρθηκες για την πρόληψη των συγκάμψεων
- Φυσικοθεραπεία πρέπει να αποφεύγεται στην οξεία φάση. Μόλις τα φλεγμονώδη στοιχεία βελτιωθούν, συνιστώνται υποβοηθούμενες ασκήσεις αποφεύγοντας την υπερδιάταση των φλεγμαινόντων μυών. Μετά την πλήρη υποχώρηση των φλεγμονωδών στοιχείων, μπορεί να εφαρμοσθεί πιο ενεργό φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα.
- Παθητικές ασκήσεις για την αύξηση του εύρους της κινητικότητας, σε ασθενείς με ενεργό μυοσίτιδα
- Φυσιοθεραπεία σε πισίνα, σε μη περιπατητικούς ασθενείς
- Ισομετρικές ασκήσεις, μετά την σταθεροποίηση της νόσου, ακολουθούμενες αργότερα από ισοτονικές και υπό αντίσταση κινήσεις.
3.14.2 ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ
3.14.2.1 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
Τα κορτικοειδή είναι η βασική θεραπεία της ΝΔΜ. Έχουν μειώσει την θνητότητα της ΝΔΜ σε 3% και πιθανώς την συχνότητα της μη αναστρέψιμης μυϊκής αδυναμίας, των συγκάμψεων, της λειτουργικής αναπηρίας και των ασβεστώσεων. Βελτιώνουν την νόσο συνήθως τις 4 πρώτες εβδομάδες, αλλά συχνά και μετά από 3-6 μήνες, θεραπείας.
Καταστέλλουν στον πυρετό συνήθως μέσα σε 48-96 ώρες, βελτιώνουν την μυϊκή ισχύ μετά από 2-8 εβδομάδες και το δερματικό εξάνθημα, σε διάφορο όμως βαθμό, και μειώνουν σημαντικά τα επίπεδα των μυϊκών ενζύμων τις 2 πρώτες εβδομάδες της θεραπείας
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
Κορτικοειδή per os : Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 1-2 mg/kg/24ωρο, σε 3-4 δόσεις Χ 4 εβδομάδες.
Όταν η μυϊκή ισχύς αποκατασταθεί και η CPK επιστρέψει σε φυσιολογικά όρια, το κορτικοειδές χορηγείται σε μία ημερήσια δόση και μετά μειώνεται κατά 20-25% της συνολικής ημερήσιας δόσης του κάθε μήνα. Με τον τρόπο αυτό, μετά από 6-8 μήνες θεραπείας, μπορεί να φθάσει σε δόση συντήρησης 5-10 mg ημερησίως. Στο ύψος αυτό μπορεί να χορηγηθεί κάθε 2η ημέρα.
Η θεραπεία συντήρησης μπορεί να διαρκέσει πολύν καιρό. Το κορτικοειδές δεν πρέπει να διακόπτεται πριν περάσουν τουλάχιστον 12 μήνες μετά τον επαρκή έλεγχο της νόσου. Εάν διακοπεί πρόωρα ή με γρήγορο ρυθμό ή χορηγηθεί πρόωρα κάθε 2η ημέρα, μπορεί να συνοδευθεί από υποτροπή της νόσου.
Εάν, στη διάρκεια της μείωσης ή μετάπτωσης του σε ημέρα παρ΄ημέρα σχήμα, προκύψει έξαρση της νόσου, η δόση του πρέπει να αυξάνεται στο ύψος που συνοδεύθηκε από ύφεση
Τα κορτικοειδή πρέπει πιθανώς να χορηγούνται για πολλά χρόνια για να διατηρείται η νόσος υπό έλεγχο και να προλαβαίνονται οι υποτροπές. Πρέπει όμως να γίνεται προσπάθεια διακοπής τους κάθε χρόνο σε ασθενείς κλινικά σταθεροποιημένους για να διαπιστωθεί κατά πόσον η νόσος συνεχίζει να έχει δραστηριότητα.
Η αποτυχία στα κορτικοειδή αποδίδεται σε πρώιμη διακοπή της κορτικοειδοθεραπείας χωρίς κατάλληλη θεραπεία συντήρησης με μικρές δόσεις, πρόωρη μείωση των κορτικοειδών λόγω τοξικότητας ή εσφαλμένη διάγνωση.
ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Μέτρια έως σοβαρή νόσος (για να περιορισθούν οι κίνδυνοι της μακροχρόνιας θεραπείας με κορτικοειδή από το στόμα)
- Σοβαρή αγγειΐτιδα
- Οξείες, απειλητικές για την ζωή, εκδηλώσεις (π.χ. σοβαρή δυσφαγία ή μυοκαρδίτιδα)
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ :
- Μπορεί να προκαλέσουν πλήρη ύφεση της νόσου
- Επιτρέπουν την διακοπή των per os χορηγούμενων κορτικοειδών
- Συνοδεύονται από ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργικότητας και λιγότερες ασβεστώσεις των μαλακών μορίων (Malleson PN, 1990). Κατ΄ άλλους, δεν έχουν αποτέλεσμα στη ΝΔΜ (Lang B and Dooley J, 1996).
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 30 mg/kg (μέγιστη δόση 1 gr) κάθε 2η ημέρα, μέχρις ότου τα μυϊκά ένζυμα επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια. Μετά, μπορεί να χορηγηθεί πρεδνιζόνη per os σε δόση 2 mg/kg/24ωρο.
ΠΡΟΣΟΧΗ : Τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν ελκωτικές δερματικές αλλοιώσεις, οι οποίες αποτελούν δυνητική πηγή δευτεροπαθούς επιλοίμωξης και αποστηματοποίησης, και δεν απορροφώνται πλήρως σε ασθενείς με ενεργό αγγειΐτιδα.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ : Στη διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας πρέπει να γίνεται τακτική εκτίμηση της μυϊκής ισχύος και των μυϊκών ενζύμων του ορού.
Η CPK είναι χρήσιμος δείκτης της ανταπόκρισης στη θεραπεία, αν και η αντικει-μενική εκτίμηση της μυϊκής ισχύος είναι περισσότερο σημαντική. Πάντως, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της αρχικής ανταπόκρισης στα κορτικοειδή, δεδομένου ότι τα επίπεδά της στον ορό μπορεί να μειωθούν, χωρίς να συνοδεύονται από αντίστοιχη βελτίωση της μυϊκής ισχύος λόγω της ύπαρξης κυκλοφορούντων αναστολέων σε ασθενείς με ενεργό νόσο ή σαν αποτέλεσμα της δράσης των κορτικοειδών. Αντίθετα, μπορεί να παραμείνει σε υψηλά επίπεδα στον ορό, ακόμα και μετά την πλήρη αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος, πιθανώς λόγω «διαρροής» των κυτταρικών μεμβρανών από την νοσογόνο διαδικασία.
Σε ασθενείς με βιοψιακά αποδεδειγμένη ενεργό μυοσίτιδα και φυσιολογικά επίπεδα CPK στον ορό, η διάγνωση της ενεργού φλεγμονώδους μυοπάθειας μπορεί να γίνει με το ΗΜΓ ή την μαγνητική τομογραφία. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να θεραπεύονται επιθετικά για ενεργό νόσο, ακόμα και αν έχουν φυσιολογική CPK.
Αύξηση της CPK στη φάση της μείωσης του κορτικοειδούς είναι ένδειξη επικείμενης κλινικής υποτροπής. Στην περίπτωση αυτή, η δόση του κορτικοειδούς πρέπει να αυξάνεται ή τουλάχιστον να παραμένει στα ίδια επίπεδα.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Μερικοί ασθενείς με μερική, αλλά σταθερή, ανταπόκριση στα κορτικοειδή, εμφανίζουν προοδευτική μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί να οφείλεται σε έξαρση της νόσου ή σε στεροειδική μυοπάθεια. H διάκριση μεταξύ των 2 αυτών καταστάσεων είναι δύσκολη, αλλά υποβοηθείται με το ΗΜΓ, την μέτρηση της CPK του ορού και, σπάνια, την βιοψία του μυός. Πάντως, η βιοψία του μυός μπορεί να δείξει ενεργείς φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, ακόμα και όταν η στεροειδική μυοπάθεια συμβάλλει στη μυϊκή αδυναμία.
Εμπειρικά, η αύξηση ή ταχεία μείωση της δόσης του κορτικοειδούς είναι ο μόνος τρόπος εξακρίβωσης των αιτίων της μυϊκής αδυναμίας. Εάν η μυϊκή αδυναμία οφείλεται σε έξαρση της βασικής νόσου, βελτιώνεται με την αύξηση της δόσης του κορτικοειδούς, ενώ επιδεινώνεται εάν οφείλεται στην στεροειδική μυοπάθεια.
3.14.2.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Ανεπαρκής ανταπόκριση ή συχνές υποτροπές της νόσου μετά από 1-3 μήνες συνεχούς θεραπείας με κορτικοειδή
- Σοβαρές επιπλοκές από τα κορτικοειδή
- Ταχέως εξελισσόμενη νόσος με οργανική προσβολή
- Έντονη δραστηριότητα νόσου
- Μυοκαρδίτιδα
- Επίμονη δυσφαγία
- Διπλωπία
- Δύσπνοια, ιδιαίτερα με αδυναμία των μεσοπλεύριων μυών
- Έλκη
- Ασβεστώσεις
- Διάμεση πνευμονοπάθεια
- Ορισμένα MSA (όπως η αντι-αμινοακυλ-tRNA συνθετάση και αντι-αυτοαντισώματα έναντι των σωματιδίων αναγνώρισης του σήματος)
- Σοβαρή αγγειΐτιδα
- Ασθενείς που έχουν καθυστερήσει να θεραπευθούν.
Μεθοτρεξάτη
- Είναι ο 2ης γραμμής παράγοντας εκλογής στη θεραπεία της ΝΔΜ. Μπορεί να χορηγηθεί ευθύς εξαρχής σε συνδυασμό με κορτικοειδή, για να αποφευχθεί η τοξικότητα των κορτικοειδών.
- Φυσιολογικοποιεί την μυϊκή ισχύ, βελτιώνει τις δερματικές εκδηλώσεις, επιτρέπει την συνέχιση της σωματικής ανάπτυξης και βοηθά στη μείωση της δόσης και των επιπλοκών των κορτικοειδών (Niakan E et al, 1980; Miller L et al, 1992).
- Σε συνδυασμό με ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης, βελτιώνει την κλινική δραστηριότητα της νόσου, επιτρέπει την μείωση της δόσης των per os χορηγούμενων κορτικοειδών και, εάν χορηγηθεί πρώιμα, αναστέλλει την ανάπτυξη των ασβεστώσεων (Al-Mayouf S et al, 2000).
ΔΟΣΕΙΣ : 10-25 mg/m2/εβδ. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα ή ενδοφλεβίως, αλλ΄ όχι ενδομυϊκά.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με δοκιμαστική δόση 1.25-2.5 mg. Εάν γίνει καλά ανεκτή, αυξάνεται τμηματικά κατά 1.25-2.5 mg κάθε εβδομάδα μέχρις ότου επιτευχθεί δόση συντήρησης. Μεγαλύτερες δόσεις (0.82-1.1 mg/kg/εβδ.) μπορούν να χορηγηθούν βραχυπρόθεσμα σε παιδιά με σοβαρή νόσο, αλλά συνοδεύονται συχνότερα από τρανσαμινασαιμία, η οποία όμως υποχωρεί με την προσωρινή διακοπή του φαρμάκου.
Εάν η νόσος δεν τεθεί υπό έλεγχο, οι μέγιστες συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης προσδιορίζονται 1 ώρα μετά την χορήγησή της για να εξακριβωθεί κατά πόσον είναι σε θεραπευτικά επίπεδα. Εάν δεν είναι, η δόση της μπορεί να αυξηθεί >10 mg/m2, με την προϋπόθεση ότι τα επίπεδά της μετά από 24 ώρες δεν είναι σε τοξικά όρια.
Η βελτίωση παρουσιάζεται μετά από 4-8 εβδομάδες. Σε μερικές περιπτώσεις, η μεθοτρεξάτη δεν έχει αποτέλεσμα και, μετά την διακοπή της, η νόσος αναζωπυρώνεται, ένδειξη ότι έχει κατασταλτική μάλλον, παρά θεραπευτική, δράση (Miller L et al, 1992).
Αζαθειοπρίνη : Ο συνδυασμός της με κορτικοειδή είναι περισσότερο αποτελεσματικός από τα κορτικοειδή μόνα τους (Bunch TW, 1981), γι΄αυτό και πιθανώς είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με χρόνια και ανθεκτική νόσο (Ng Y et al, 1998), και μπορεί να επιτρέψει μείωση της δόσης των κορτικοειδών. Η αποτελεσματικότητά της είναι ισοδύναμη με της μεθοτρεξάτης, αλλά κορυφώνεται συνήθως μετά από 3-6 μήνες, γι΄αυτό και η αζαθειοπρίνη επιφυλάσσεται για ανθεκτικότερες περιπτώσεις
ΔΟΣΗ : 2-3 mg/kg/24ωρο.
Κυκλοσπορίνη :
- Βελτιώνει την μυϊκή ισχύ και τα εξανθήματα, μειώνει τα επίπεδα των μυϊκών ενζύμων στον ορό, επιτρέπει την συνέχιση της σωματικής ανάπτυξης και προκαλεί ύφεση των ασβεστώσεων (Pachman LM, 1990; Hamill G et al, 1992).
- Bελτιώνει την διάμεση πνευμονοπάθεια την συνδεόμενη με την ΝΔΜ (Kobayashi I et al, 2003).
- Επιτρέπει την μείωση της δόσης ή την διακοπή των κορτικοειδών (Zeller V et al, 1996; Reiff A et al, 1997) και εναι πιθανώς περισσότερο αποτελεσματική εάν συνδυασθεί με μεθοτρεξάτη (Reiff A et al, 1997)
ΔΟΣΗ : 3-5 mg/kg/24ωρο. Η διακοπή της πρέπει να γίνεται βαθμιαία. Εάν γίνει απότομα, ακολουθείται από υποτροπή της νόσου σε διάστημα ενός μηνός. Η κλινική βελτίωση εμφανίζεται συνήθως στο τέλος της 1ης ή 4ης εβδομάδας.
Χλωραμβουκίλη (0.5-1 mg/kg/24ωρο).
Ετανερσέπτη : Δεν έχει αποτέλεσμα σε παιδιά με νόσο χρονολογούμενη ≥ 36 μηνών.
Κυκλοφωσφαμίδη : Είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ΝΔΜ ανθεκτική στα κορτικοειδή και την μεθοτρεξάτη και βελτιώνει τα δερματικά και γαστρεντερικά έλκη και την διάμεση πνευμονοπάθεια.
ΔΟΣΕIΣ :
- Από το στόμα : 2 mg/kg/24ωρο (όχι >150 mg/24ωρο).
- ΕΦ ώσεις : 1 ώση κάθε μήνα Χ 6 μήνες (Riley P et al, 2004)
Ανθελονοσιακά : Βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις (Woo TY et al, 1984; Olson NY et al, 1989) (πιθανώς λόγω της φωτοπροστατευτικής τους δράσης) (Cox NH, 1995) και την μυϊκή ισχύ, αλλά μπορεί να επιδεινώσουν το εξάνθημα (Bloom BJ et al, 1994), πιθανώς λόγω ανάπτυξης φωτοευαισθησίας, και επιτρέπουν την μείωση της δόσης των κορτικοειδών.
ΔΟΣΕΙΣ :
- Χλωροκίνη : 4 mg/kg/24ωρο
- Υδροξυχλωροκίνη : 5-7 mg/kg/24ωρο, εφάπαξ (μέγιστη δόση 200 mg/24ωρο). Εάν έχει αποτέλεσμα, συνεχίζεται σε πλήρη δόση επί 6 μήνες, μετά μειώνεται βαθμιαία και μετά από 2 χρόνια διακόπτεται. Εάν, μετά από 6 μήνες θεραπείας, δεν έχει αποτέλεσμα, πρέπει να διακόπτεται.
Δαψόνη : Βελτιώνει το φωτοευαίσθητο εξάνθημα.
Πεντοξυφιλλίνη : Βελτιώνει τα βλατιδολεπιδώδη εξανθήματα των χεριών.
IVIG : Βελτιώνουν την μυϊκή ισχύ και τις δερματικές εκδηλώσεις και επιτρέπουν μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Roifman CM, 1995; Sansome A and Dubowitz V, 1995; Al-Mayouf SM et al, 2000). Εχουν καλύτερο αποτέλεσμα εάν συνδυασθούν με κυκλοσπορίνη (Saadeh C et al, 1995). Mπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν αρχική θεραπεία για να αποφευχθoύν οι επιπλοκές και να επιτραπεί η μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Breems DA et al, 1993)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
- Βαριά νόσος
- Εξάρσεις της νόσου
- Αποτυχία συμβατικής αγωγής (κορτικοειδών ή/και κυτταροστατικών)
- Ανθεκτική ή εξαρτώμενη από τα κορτικοειδή νόσος
- Σοβαρές επιπλοκές προηγηθεισών θεραπειών (κυρίως κορτικοειδών ή/και κυτταροστατικών)
- Σοβαρές δερματικές αλλοιώσεις
- Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώξεων (επειδή έχει ταχεία δράση και δεν προκαλεί ανοσοκαταστολή)
ΔΟΣΗ :
1 g/kg ΕΦ Χ 2 συνεχείς ημέρες
Μετά, 400 mg/kg ΕΦ κάθε μήνα, γενικά επί 6 μήνες.
Πλασμαφαίρεση : Ενδείκνυται σε ασθενείς με οξεία, απειλητική για την ζωή, νεανική ΔΜ/ΠΜ.
3.14.2.3 ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ
Αλοιφές–κρέμες κορτικοειδών : Βελτιώνουν τις δερματικές αλλοιώσεις, αλλά γενικά δεν συνιστώνται γιατί μπορεί να προκαλέσουν μακροπρόθεσμα ατροφία του δέρματος.
Αποφυγή παρατεταμένης έκθεσης στον ήλιο, δεδομένου ότι η δερματίτιδα μπορεί να γίνει αργότερα φωτοευαίσθητη.
Αντι-ηλιακές κρέμες, για προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία Α και Β.
Αντιΐσταμινικά, για τον κνησμό τον συνδεόμενο με τα δερματικά εξανθήματα στη φάση της μείωσης των συστηματικά χορηγούμενων κορτικοειδών.
Τακρόλιμους (0.03-0.1%) τοπικά, 2 φορές ημερησίως. Μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματικό σε ασθενείς με εξάνθημα ανθεκτικό στη συστηματική θεραπεία.
3.14.2.4 Θεραπεία ασβεστώσεων
Διλτιαζέμη 240-480 mg/24ωρο (3-6 mg/kg/24ωρο).Μπορεί να προκαλέσει έξαρση της μυοσίτιδας, γι΄αυτό και επιβάλλει προσεκτική παρακολούθηση.
Διλτιαζέμη + παμιδρονάτη
Υδροξείδιο του αλουμινίου (Wang WJ et al, 1988)
Θειϊκό και γαλακτικό μαγνήσιο (από το στόμα, μέσα στις αλλοιώσεις ή ενδοφλεβίως)
Βαρφαρίνη (σε μικρές δόσεις)
Λιθοτριψία
Κολχικίνη. Σε δόση 0.65 mg/12ωρο καταστέλλει την τοπική και συστηματική φλεγμονή των γενικευμένων ασβεστώσεων
Χειρουργική αφαίρεση των ασβεστώσεων σε σοβαρές περιπτώσεις, αν και οι ασβεστώσεις μπορεί να υποτροπιάσουν. Εάν η νόσος έχει ήπια δραστηριότητα και ο χειρουργός είναι έμπειρος, μπορεί να μην υποτροπιάσουν.
3.14.3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΤΙΔΑΣ
Δερματικά έλκη – αγγειοπάθεια γαστρεντερικού :
- ΕΦ ώσεις κυκλοφωσφαμίδης (500-750 mg/m2/μήνα) Χ 6 μήνες. Στη συνέχεια, μεθοτρεξάτη
- Πρεδνιζόνη 2 mg/kg/24ωρο (σε 3 διηρημένες δόσεις)
- Συμπληρωματικό ασβέστιο και βιταμίνη D
- IVIG (εάν χρειασθεί)
Δυσφαγία – δυσφωνία :
- ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 30 mg/kg/24ωρο + μεθοτρεξάτη
- IVIG (εάν χρειασθεί)
- Συνέχιση της αγωγής αυτής μέχρις ότου η κατάποση – δυσφωνία αποκατασταθεί
Ασθενείς με ΝΔΜ χωρίς τις παραπάνω εκδηλώσεις :
- Μεθοτρεξάτη 15-20 mg/m2/εβδ. + φυλλικό οξύ
- Πρεδνιζόνη 2 mg/kg/24ωρο (σε 3 διηρημένες δόσεις)
- Συμπληρωματικό ασβέστιο και βιταμίνη D
Μετά από 6 εβδομάδες, εάν η CPK είναι φυσιολογική και η μυϊκή ισχύς έχει βελτιωθεί, η πρεδνιζόνη μειώνεται κατά 10% κάθε 2 εβδομάδες. Εάν όχι, συνεχίζεται η αγωγή (2) μέχρις ότου η δυσφαγία – δυσφωνία βελτιωθούν.
Μετά από 6-10 εβδομάδες, εάν προκύψει υποτροπή στη διάρκεια της μείωσης της πρεδνιζόνης → προσθήκη IVIG 2 gr/kg/δόση q 2 Χ 5 εβδομάδες και μετά κάθε μήνα → επανεκτίμηση μετά από 6 και 12 μήνες.
Εάν δεν προκύψει υποτροπή → επανεκτίμηση μετά από 18-24 μήνες → εάν υπάρχει ύφεση της νόσου → μείωση μεθοτρεξάτης κάθε μήνα στη μικρότερη δυνατή δόση συντήρησης. Εάν δεν υπάρξει ύφεση μετά από 18-24 μήνες → προσθήκη IVIG 2 gr/kg/δόση q 2 Χ 5 εβδομάδες και μετά κάθε μήνα.
3.14.4 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ
Η παραδοσιακή θεραπεία της ΝΔΜ είναι τα κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις (πρεδνι-ζόνη 2 mg/kg/24ωρο) per os, σε 4 διηρημένες δόσεις επί 1 μήνα.
Η δόση αυτή μπορεί να μειωθεί σε 1 mg/kg/24ωρο όταν η μυϊκή ισχύς βελτιωθεί και τα επίπεδα της CPK στον ορό επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια. Η μείωση της δόσης του κορτικοειδούς σε ποσότητα και συχνότητα καθορίζεται ανάλογα με τον βαθμό της βελτίωσης της γενικότερης κλινικής κατάστασης και της μυϊκής ισχύος του παιδιού και τα επίπεδα της CPK.
Σε βαρύτερες περιπτώσεις ή σε περιπτώσεις οξείας έξαρσης της νόσου μπορούν να γίνουν ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Οι ΕΦ ώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σαν αρχική θεραπεία για να περιορισθεί η τοξικότητα των κορτικοειδών. Η βραχυχρόνια ενδοφλέβια χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να βελτιώσει βραχυπρόθεσμα την μυϊκή ισχύ, αλλά δεν επηρεάζει την μακροπρόθεσμη έκβαση της νόσου.
Οι δερματικές αλλοιώσεις ανταποκρίνονται στην υδροξυχλωροκίνη, η οποία βοηθά και στη μείωση της δόσης των κορτικοειδών.
Εάν η νόσος δεν ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή ή εμφανισθούν οξείες επιπλοκές (π.χ. δερματικά έλκη), χορηγούνται ανοσοκατασταλτικά (μεθοτρεξάτη, κυκλoφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη). Η πρώιμη χορήγηση των ανοσοτροποποιητικών επιτρέπει ταχύτερη αποκατάσταση της νόσου, με λιγότερα φάρμακα και λιγότερες υπολειμματικές βλάβες.
Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στα κορτικοειδή και άλλα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να γίνει θεραπεία με IVIG ή πλασμαφαίρεση. Οι IVIG μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σαν αρχική θεραπεία, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος των επιπλοκών της κορτικοειδοθεραπείας.
3.15 ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση της ΝΔΜ είναι γενικά καλή. Η οξεία φάση διαρκεί από λίγους μήνες, με πλήρη ύφεση των φυσικών σημείων και συμπτωμάτων, μέχρι υποτροπιάζοντα επεισόδια δραστηριότητας με πραγματική ύφεση μετά από 23 χρόνια.
Η αποκατάσταση από την οξεία φάση στην παιδική και εφηβική ηλικία μπορεί να συνοδευθεί από ασβεστώσεις των μεσομύιων διαφραγμάτων οι οποίες μπορεί κατά διαστήματα να προκαλέσουν εξασθένηση της μυϊκής λειτουργίας.
Πολύ μικρό ποσοστό ασθενών έχει συνεχιζόμενη δραστηριότητα επί πολλά χρόνια με μεγάλη μυϊκή απώλεια, σοβαρές συγκάμψεις μυών και γενικευμένες ασβεστώσεις (Miller FW and Koetler BM, 1977). Σε μερικές περιπτώσεις, ανάνηψη από την οξεία φάση της νόσου μπορεί να ακολουθηθεί από εικόνα σκληροδερμίας, με έντονη σκληροδακτυλία και ατροφία του δέρματος. Το 80% των παιδιών με ΔΜ έχει μονοφασική διαδρομή, ενώ το υπόλοιπο 20% έχει περισσότερο υφέσιμη διαδρομή. Το 1/2 των παιδιών αυτών έχει εικόνα πολυαγγειΐτιδας.