Η λορνοξικάμη ανήκει στην ομάδα της οξικάμης. Είναι εξίσου αποτελεσματική με άλλα ΜΣΑΦ στην οστεοαρθρίτιδα, την ρευματοειδή αρθρίτιδα, την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, την οξεία ισχιαλγία και την οσφυαλγία. Έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ ημερησίως per os ή παρεντερικά. Το περίγραμμα της ασφάλειάς της είναι τυπικό των περισσότερων ΜΣΑΦ που αναστέλλουν την COX-1, χαρακτηριζόμενο κυρίως από γαστρεντερικές διαταραχές.

16.5.3.1   ΧΗΜΕΙΑ

Λορνοξικάμη (Chlortenoxicam)

• Χημικό όνομα : 6-chloro-4-hydroxy-2-methyl-N-2-pyridyl-2H-thieno-[2,3-e]-1,2-thiazine-3-carboxamide-1,1-dioxide
• Μοριακός τύπος : C₁₃H₁₀CIN₃0₄S₂

ΕΙΚΟΝΑ 51 : Συντακτικός τύπος λορνοξικάμης

Περιγραφή : H λορνοξικάμη είναι κίτρινη, κρυσταλλική ουσία, πρακτικά αδιάλυτη στο ύδωρ, σε τεχνητό γαστρικό υγρό (pH 1.2), στον διαιθυλεστέρα της μεθανόλης και την n-οκτανόλη. Είναι ελαφρά διαλυτή σε τεχνητό εντερικό υγρό (pH 7.4) και στο χλωροφόρμιο και έχει μοριακό βάρος 371.82.

16.5.3.2   ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ

Η λορνοξικάμη έχει αναλγητικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιπυρετικές ιδιότητες. Διαφέρει από τις άλλες οξικάμες στο ότι έχει βραχύ t(1/2) αποβολής (3-4 ώρες). Σε μερικούς ασθενείς αποβάλλεται βραδύτατα, ένδειξη ότι διαθέτει πολυμορφικό μεταβολισμό. Έχει φαρμακολογικό περίγραμμα παρόμοιο με τις άλλες οξικάμες και δυνητικότητα δεκαπλάσια της πιροξικάμης.

Αντιφλεγμονώδης δράση : Η λορνοξικάμη έχει ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση σε διάφορα in vitro και in vivo πρότυπα οξέων και χρόνιων καταστάσεων και αναλγητική δράση σε πρότυπα πόνου. Οι αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές ιδιότητες σχετίζονται με την ανασταλτική δράση της στη σύνθεση των προσταγλανδινών μέσω αναστολής της δράσης της κυκλοξυγενάσης.

• Αναστέλλει την παραγωγή προσταγλανδινών D₂ μέσω της κυκλοξυγενάσης από πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια, 20-100 φορές περισσότερο από την δικλοφενάκη, την πιροξικάμη και την τενοξικάμη, σε αρουραίους
• Αναστέλλει ισχυρά την COX-1 και την COX-2, περισσότερο από άλλα ΜΣΑΦ, με μέσο λόγο ανασταλτικής δράσης COX-1/COX-2, in vitro.
• Προλαβαίνει την οστική καταστροφή σε αρουραίους με αρθρίτιδα από ανοσοενισχυτικό
• Αναστέλλει την μετανάστευση των πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων
• Αναστέλλει την απελευθέρωση υπεροξειδίου από ανθρώπινα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια
• Προλαβαίνει το οίδημα των άκρων ποδών, χορηγούμενη per os σε δόσεις 0.1-0.3 mg/kg, σε αρουραίους με πειραματική πολυαρθρίτιδα. Εάν χορηγηθεί ταυτόχρονα με την ένεση πρόκλησης και για διάστημα 30 ημερών, αποτρέπει τις εκφυλιστικές οστικές αλλοιώσεις. Εάν όμως χορηγηθεί 21 ημέρες μετά την ένεση, προστατεύει μεν από τις αρθρικές αλλοιώσεις, αλλά δεν αναστρέφει τις υπάρχουσες (Pruss TP et al, 1990)
• Καταστέλλει το οίδημα των ποδών το προκαλούμενο από καραγενίνη, σε αρουραίους, 10 περίπου φορές περισσότερο από την πιροξικάμη και την τενοξικάμη (Pruss TP et al, 1990)
• Αναστέλλει την μετανάστευση των πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων, σε αρουραίους με πλευρίτιδα προκληθείσα από καραγενίνη
• Διεγείρει την σύνθεση των πρωτεογλυκανών, σε θεραπευτικές δόσεις, σε χοίρους (Pruss TP et al, 1990)
• Δεν αναστέλλει την 5-λιποξυγενάση και δεν ανακόπτει τον καταρράκτη του αραχιδονικού οξέος, σε αντίθεση με άλλα ΜΣΑΦ.

Αναλγητική δράση :

• Έχει ισχυρότερη αναλγητική δράση από την πιροξικάμη, την τενοξικάμη, την ινδομεθακίνη και την δικλοφενάκη, σε ποντικούς. Η αναλγητική της δράση, σε δόσεις 8-16 mg/24ωρο, είναι μεγαλύτερη από 650 mg ασπιρίνης και ισοδύναμη με 10 mg κετορολάκης.
• Η αναλγητική δράση της per os ή παρεντερικά χορηγούμενης λορνοξικάμης σχετίζεται με την δόση της. Σε δόσεις 4 mg είναι ισοδύναμη με 650 mg ασπιρίνης και 200 mg ιμπουπροφαίνης. Σε δόσεις 8 mg/12ωρο έχει ισοδύναμη αναλγητική δράση με 400 mg ιμπουπροφαίνης και 10 mg κετορολάκης, όπως και με την τραμαδόλη και την μορφίνη.
• Αυξάνει τα επίπεδα των ενδογενών μορφινών, χορηγούμενη ενδοφλέβια σε ασθενείς με οσφυαλγία
• Βελτιώνει τις προκαλούμενες από την φαινυλοβενζοκινόνη συσπάσεις, χορηγούμενη στις κοιλίες του εγκεφάλου ποντικών
• Μειώνει σε βαθμό σημαντικό και εξαρτώμενο από την δόση τον αριθμό των νευρώνων C-Fos-L₁ που διεγείρονται από καραγενίνη, στο νωτιαίο μυελό ποντικών (Buritova J and Besson JM, 1997)
• Έχει αναλγητική δράση στον πόνο που προκαλούν οι χειρουργικές επεμβάσεις, ισοδύναμη ή ισχυρότερη από τα οπιοειδή. Σε συνδυασμό με οπιοειδή μειώνει την απαιτούμενη δόση τους για την ανακούφιση από τον πόνο.

Αντιπυρετική δράση : Η λορνοξικάμη, σε δόση 10πλάσια της αντιφλεγμονώδους, έχει αντιπυρετική δράση.

Δράση στα αιμοπετάλια :

• Μειώνει την απελευθέρωση του αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα από ανθρώπινα αιμoπετάλια, in vitro.
• Αναστέλλει την απελευθέρωση του αυξητικού παράγοντα των αιμοπεταλίων και διεγείρει την σύνθεση των πρωτεογλυκανών του χόνδρου σε καλλιέργειες ιστών.

16.5.3.3   ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ

Σε ποντικούς, αρουραίους, κουνέλια, σκύλους και πιθήκους η LD₅₀ της λορνοξικάμης, στις χορηγούμενες per os δόσεις, είναι 10 mg/kg (Atzpodien E et al, 1997; Pohlmeyer-Esch G et al, 1997). Στις υψηλές αυτές δόσεις μπορεί να προκαλέσει θάνατο από γαστρεντερικές βλάβες.

Μεταλλαξιογόνος/καρκινογόνος/τερατογόνος δράση :

• Προκαλεί χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε κύτταρα του μυελού των οστών, στις μέγιστες ανεκτές δόσεις, in vivo.
• Δεν έχει καρκινογόνο δράση, σε ποντικούς και αρουραίους
• Δεν έχει τερατογόνο δράση, αλλά καθυστερεί τον τοκετό λόγω της δράσης της στην αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών.

Δράση στο γαστρεντερικό-νεφρούς : Η λορνοξικάμη, μετά την επανειλημμένη χορήγησή της σε ποντικούς, αρουραίους και πιθήκους, επηρεάζει περισσότερο τον γαστρεντερικό σωλήνα και τους νεφρούς (Pruss TP et al, 1990). Σε μακροχρόνια χορήγηση κυριαρχούν οι νεφρικές βλάβες. Στον άνθρωπο, προκαλεί αλλοιώσεις του γαστρεντερικού βλεννογόνου και απώλεια αίματος με τα κόπρανα, αλλά λιγότερο συχνά και σε μικρότερο βαθμό από την ινδομεθακίνη (Warrington SJ et al, 1990) και την ναπροξένη (Aabakken L et al, 1996).

16.5.3.4   ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Στα ζώα, η λορνοξικάμη, χορηγούμενη per os ή ενδομυϊκά, έχει ταχεία, γραμμική ως προς την δόση και σχεδόν πλήρη, απορρόφηση. Στον άνθρωπο, μετά από την per os χορήγησή της, απορροφάται ταχέως και πλήρως και, μετά από πολλαπλές δόσεις, φθάνει ταχέως σε σταθερές συγκεντρώσεις στο πλάσμα.

Ο Cmax, ο Tmax και η AUC της λορνοξικάμης σχετίζονται με την δόση της (Turner P and Johnston A, 1990). Η λορνοξικάμη δεν αθροίζεται μετά από πολλαπλές δόσεις (Ankier SI et al, 1988). Σε ποσοστό >99% δεσμεύεται με τις πρωτείνες του πλάσματος (Hitzenberger G et al, 1990), κυρίως με την λευκωματίνη του ορού.

Η φαρμακοκινητική της λορνοξικάμης είναι παρόμοια τόσο στα νεαρά, όσο και στα ηλικιωμένα άτομα, και δεν μεταβάλλεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια δεν απαιτείται μείωση της δόσης της λορνοξικάμης, εκτός εάν η ανεπάρκεια είναι σοβαρή.

Ο t(1/2) της λορνοξικάμης στο πλάσμα ανέρχεται σε 4 περίπου ώρες, δηλ. είναι πολύ μικρότερος των άλλων ΜΣΑΦ της ομάδας της οξικάμης. Σε δόσεις 2-6 mg, ο t(1/2) είναι ανάλογος με την χορηγούμενη δόση, αν και μπορεί να διαφοροποιείται από άτομο σε άτομο (Ankier SI et al, 1988). Στους αρουραίους, η λορνοξικάμη συμμετέχει στον εντεροηπατικό κύκλο και ο t(1/2) της στους ποντικούς είναι 4 ώρες, προσεγγίζει δηλ. περισσότερο τον ανθρώπινο.

Σε ασθενείς με ΡΑ ή οστεοαρθρίτιδα, η λορνοξικάμη φθάνει σε υψηλά επίπεδα στο αρθρικό υγρό, τα οποία βαθμιαία μειώνονται, ένδειξη ότι έχει παρατεταμένη τοπική δράση.

Η λορνοξικάμη διαπερνά ελάχιστα τον πλακούντα, αλλά ανιχνεύεται στο γάλα αρουραίων που θηλάζουν. Απεκκρίνεται πλήρως με την μορφή μεταβολιτών (Turner P and Johnston A, 1990), κατά το 1/3 από τα ούρα και κατά τα 2/3, με τα κόπρανα (Hitzenberger G et al, 1990). Ο κύριος μεταβολίτης της λορνοξικάμης, όπως και στα ζώα, είναι το φαρμακολογικά ανενεργό 5-υδροξυ-παράγωγο (5-υδροξυ-λορνοξικάμη).

16.5.3.5  ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ – ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

Δεν έχει αναφερθεί.

16.5.3.6   ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Αντιπηκτικά

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη αυξάνει την αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης.

Μηχανισμός : Η λορνοξικάμη μειώνει την ηπατική κάθαρση της βαρφαρίνης και την παρεκτοπίζει από τις πρωτείνες του πλάσματος (Ravic M and Turner P, 1990).

Συστάσεις :

• Επειδή οι προσταγλανδίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιμόσταση και η λορνοξικάμη δρα στη λειτουργία των αιμοπεταλίων, οι ασθενείς που θεραπεύονται με βαρφαρίνη ταυτόχρονα με λορνοξικάμη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή.
• Η ανταπόκριση του ασθενούς στο αντιπηκτικό πρέπει να παρακολουθείται και η δόση του να τροποποιείται ανάλογα όταν η λορνοξικάμη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.

Γλιβενκλαμίδη

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη παρεκτοπίζει την γλιβενκλαμίδη από τις πρωτείνες του πλάσματος, αυξάνοντας την υπογλυκαιμική της δράση.

Συστάσεις : Η λορνοξικάμη δεν πρέπει να συγχορηγείται με αντιδιαβητικούς per os παράγοντες.

Διγοξίνη

Αλληλεπιδράσεις : Η διγοξίνη αυξάνει τον Cmax και τον t(1/2) της λορνοξικάμης και η λορνοξικάμη μειώνει την νεφρική κάθαρση της διγοξίνης.

Συστάσεις : Η λορνοξικάμη δεν πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με διγοξίνη.

Εναλαπρίλη

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη παρεμποδίζει την αντιϋπερτασική δράση της εναλαπρίλης, παρεμβαίνοντας στην αναστολή του ΜΕΑ.

Συστάσεις : H λορνοξικάμη δεν πρέπει να συγχορηγείται με εναλαπρίλη και πιθανώς άλλους αναστολείς του ΜΕΑ.

Λίθιο

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη αυξάνει τα επίπεδα στον ορό, και επομένως τις θεραπευτικές και τοξικές δράσεις, του λιθίου.

Μηχανισμός : Η λορνοξικάμη μειώνει την νεφρική κάθαρση του λιθίου και αναστέλλει την σύνθεση των νεφρικών προσταγλανδινών.

Συστάσεις :

• Σε ασθενείς θεραπευόμενους με λίθιο ταυτόχρονα με λορνοξικάμη, πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα του λιθίου στον ορό και οι ασθενείς για πιθανές εκδηλώσεις τοξικότητας από το λίθιο (ναυτία, έμετοι, διάρροια, ανορεξία, τρόμος, ασυνάρτητη ομιλία, ίλιγγος, σύγχυση, λήθαργος, σπασμοί, εμβροντησία, κώμα και καρδιαγγειακή ανεπάρκεια.
• Ανάλογα με τα επίπεδα του λιθίου πρέπει να προσαρμόζεται αντίστοιχα και η δόση της λορνοξικάμης, όταν αυτή προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
• Εάν εμφανισθούν επιπλοκές οφειλόμενες στα άλατα του λιθίου, η δόση του λιθίου μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί. Μετά την διακοπή της λορνοξικάμης η δόση του λιθίου μπορεί να χρειασθεί να αυξηθεί.
• Εάν υπάρχει λόγος θεραπείας με ΜΣΑΦ είναι προτιμότερο να επιλέγονται άλλα ΜΣΑΦ λιγότερο ικανά να επηρεάσουν τις συγκεντρώσεις του λιθίου στο πλάσμα, όπως η ασπιρίνη και η σουλινδάκη.

Μεθοτρεξάτη

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη μπορεί να αυξήσει τις φαρμακολογικές δράσεις και την τοξικότητα (καταστολή του μυελού των οστών, ηπατοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα, βαριά στοματίτιδα κ.ά.) της μεθοτρεξάτης.

Μηχανισμός : Ο ακριβής μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστος. Η λορνοξικάμη αυξάνει την AUC της μεθοτρεξάτης κατά 20-30%, μειώνοντας την νεφρική της απέκκριση.

Συστάσεις :

• Εάν προκύψει αλληλεπίδραση μεταξύ λορνοξικάμης-μεθοτρεξάτης, μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί η δόση της μεθοτρεξάτης ή να αυξηθεί η δόση διαφυγής της λευκοβορίνης.
• Σε ασθενείς θεραπευόμενους με λορνοξικάμη ταυτόχρονα με μεθοτρεξάτη, πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα της μεθοτρεξάτης στο πλάσμα και να τροποποιείται κατάλληλα η δόση της.

Σαλικυλικά

Αλληλεπιδράσεις : Η ασπιρίνη μειώνει τον Cmax, την AUC και τον t(1/2) της λορνοξικάμης κατά 20%. Η λορνοξικάμη μειώνει τις αντίστοιχες τιμές της ασπιρίνης κατά 6-15%.

Συστάσεις : Ο συνδυασμός της ασπιρίνης με λορνοξικάμη δεν έχει μεγαλύτερο όφελος από την θεραπεία με κάθε ένα φάρμακο ξεχωριστά, ενώ μπορεί να συνοδευθεί από αυξημένη τοξικότητα.

Σιμετιδίνη

Αλληλεπιδράσεις : Η σιμετιδίνη, σε δόση 400 mg/12ωρο, αυξάνει σημαντικά τις συγκεντρώσεις και ελαττώνει την φαινόμενη σωματική κάθαρση της λορνοξικάμης (8 mg/12ωρο), ενώ, σε δόση 150 mg/12ωρο, δεν επηρεάζει την φαρμακοκινητική της λορνοξικάμης.

Συστάσεις : Η σιμετιδίνη, στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις που χρησιμοποιείται στην καθημέρα πράξη (150-300 mg/24ωρο), δεν αλληλεπιδρά με την λορνοξικάμη, γι΄αυτό και μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με αυτήν.

Φουροσεμίδη

Αλληλεπιδράσεις : Η λορνοξικάμη μειώνει την διουρητική και νατριοδιουρητική δράση της φουροσεμίδης, λόγω αναστολής της σύνθεσης των νεφρικών προσταγλανδινών.

Συστάσεις : Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή δυσλειτουργία, γι’ αυτό και οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να παρακολουθούνται μήπως εμφανίσουν επιδείνωση της καρδιαγγειακής νόσου.

Χηλικό βισμούθιο

Αλληλεπιδράσεις : Το χηλικό βισμούθιο μειώνει την βιοδιαθεσιμότητα της λορνοξικάμης.

Συστάσεις : Το χηλικό βισμούθιο πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς θεραπευόμενους με λορνοξικάμη.

Φάρμακα που δεν αλληλεπιδρούν με την λορνοξικάμη

• Αντιόξινα : Το υδροξείδιο του αλουμινίου-μαγνησίου ή αλουμινίου και του ανθρακικού ασβεστίου δεν επηρεάζουν την φαρμακοκινητική της λορνοξικάμης (Dittrich P et al, 1990).

16.5.3.7   ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Οστεοαρθρίτιδα
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
• Οξεία και χρόνια οσφυαλγία
• Κατάγματα
• Διαστρέμματα
• Αθλητικές κακώσεις
• Μετατραυματικές κακώσεις
• Πόνος νεοπλασματικών μεταστάσεων
• Πόνος μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (γυναικολογικές, οδοντιατρικές)
• Οδονταλγία, αποστήματα
• Αποστήματα-συρίγγια
• Θυλακίτιδες, λεμφαγγειίτιδες
• Μετεγχειρητικά ή μετατραυματικά οιδήματα και αιματώματα
• Τενοντοθυλακίτιδα
• Ημικρανία
• Δυσμηνόρροια
• Ενδοπυελικές φλεγμονές
• Φλεγμονές ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, τραχειίτιδα, βρογχίτιδα)
• Φλεγμονές ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, κολικοί)

16.5.3.8   ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

• Αλλεργία στην λορνοξικάμη ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα του σκευάσματος
• Ιστορικό αντιδράσεων υπερευαισθησίας σε άλλα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της ασπιρίνης
• Γαστρεντερική αιμορραγία
• Εγκεφαλική αιμορραγία
• Ενεργό πεπτικό έλκος ή ιστορικό υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους
• Βαριά ηπατική ανεπάρκεια
• Βαριά νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού >700 μmol/L)
• Βαριά θρομβοπενία
• Βαριά καρδιακή ανεπάρκεια
• Ηλικιωμένοι ασθενείς βάρους <50 kg υποψήφιοι για επείγουσα χειρουργική επέμβαση
• Κύηση
• Γαλουχία
• Ασθενείς ηλικίας <18 ετών.

16.5.3.9   ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

16.5.3.9.1   ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η λορνοξικάμη, χορηγούμενη per os σε δόσεις 2-8 mg/24ωρο, είναι περισσότερο αποτελεσματική από placebo.

Φάρμακα εξίσου αποτελεσματικά με την λορνοξικάμη

• Δικλοφενάκη (100 mg/24ωρο)
• Ινδομεθακίνη (100 mg/24ωρο)
• Ναπροξένη
• Τενοξικάμη
• Πιροξικάμη (20 mg/24ωρο)

16.5.3.9.2   ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η λορνοξικάμη, σε δόσεις 4-8 mg/12ωρο, είναι πολύ περισσότερο αποτελεσματική από placebo, ενώ, σε δόσεις 2-4 mg/12ωρο, δεν διαφέρει σε αποτελεσματικότητα από placebo (Berry H and Ollier S, 1990; Berry H et al, 1992).

Φάρμακα εξίσου αποτελεσματικά με την λορνοξικάμη

• Δικλοφενάκη (150 mg/24ωρο) (Kidd B and Frenzel W, 1996)
• Ναπροξένη (1.000 mg/24ωρο)
• Τενοξικάμη
• Πιροξικάμη

16.5.3.9.3   ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ

Η λορνοξικάμη, σε δόση 4 mg/8ωρο, βελτιώνει τον πόνο και την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, την διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας, την έκπτυξη του θώρακα και την γενικότερη κατάσταση εξίσου με την ινδομεθακίνη (150 mg/8ωρο).

16.5.3.9.4   ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ

Η αναλγητική δράση της λορνοξικάμης είναι ισοδύναμη με 1.000 mg ναπροξένης και 150 mg δικλοφενάκης ημερησίως.

16.5.3.10   ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Η λορνοξικάμη είναι γενικά καλά ανεκτή. Η συχνότητα των επιπλοκών της ανέρχεται σε 24.9%.

16.5.3.10.1   ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι γαστρεντερικές διαταραχές είναι οι συχνότερες επιπλοκές της λορνοξικάμης (16.4%).

• Δυσπεψία
• Κοιλιακός πόνος
• Ναυτία
• Διάρροια
• Εμετοι
• Δυσγευσία
• Μετεωρισμός
• Γαστρίτιδα
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Πεπτικό έλκος ή/και αιμορραγία από το ΓΕΣ
• Στοματίτιδα
• Αιμορροϊδική αιμορραγία

16.5.3.10.2   ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Παράταση του χρόνου αιμόστασης και πήξης και μείωση της θρομβολυτικής δραστηριότητας (Warrington SJ et al, 1990), πιθανώς λόγω αναστολής της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.
• Αναιμία
• Θρομβοπενία

16.5.3.10.3   ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (5.1%)

• Κεφαλαλγία
• Ζάλη
• Κατάθλιψη
• Αϋπνία
• Υπνηλία
• Ανησυχία

16.5.3.10.4   ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ - ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ (2.1%)

• Ερυθηματοβλατιδώδη και φυσαλιδώδη εξανθήματα
• Κνίδωση
• Επιδείνωση ψωρίασης
• Κνησμός
• Αυξημένη εφίδρωση
• Αλωπεκία
• Δερματίτιδα

16.5.3.10.5   ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (0.5%)

• Διαταραχές της ούρησης

16.5.3.10.6   ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ

• Ερυθρότητα
• Δύσπνοια
• Εξάνθημα
• Πορφύρα
• Ρινίτιδα
• Βρογχόσπασμος
• Βήχας
• Υπόταση
• Ταχυκαρδία
• Κνίδωση

16.5.3.10.7   ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

• Υπέρταση
• Αίσθημα παλμών
• Ταχυκαρδία

16.5.3.10.8   ΑΛΛΕΣ

• Ανορεξία
• Κόπωση
• Πυρετός
• Δυσφαγία
• Ξηροστομία
• Διαταραχές ηπατικής λειτουργίας
• Εμβοές ώτων
• Εκχυμώσεις
• Μεταβολές βάρους
• Μυαλγίες

16.5.3.11   ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Δεν έχει αναφερθεί. 

16.5.3.12   ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

Δεν έχει αναφερθεί.

16.5.3.13   ΚΥΗΣΗ

Στις έγκυες γυναίκες δεν υπάρχουν επαρκείς ή καλά ελεγχόμενες μελέτες. Η λορνοξικάμη πρέπει να χρησιμοποιείται στη διάρκεια της κύησης μόνον όταν το δυνητικό όφελος δικαιολογεί τον πιθανό κίνδυνο για το έμβρυο. Λόγω της γνωστής δράσης των ΜΣΑΦ στον τοκετό και την πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου, η χρήση της λορνοξικάμης πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια του τελευταίου 3μήνου της κύησης.

16.5.3.14   ΓΑΛΟΥΧΙΑ

Επειδή πολλά φάρμακα απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα και η λορνοξικάμη μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές σε βρέφη που θηλάζουν, πρέπει να αποφασίζεται κατά πόσον πρέπει να διακόπτεται ο θηλασμός ή το φάρμακο, λαμβάνοντας υπόψη την σημασία του για την μητέρα.

16.5.3.15   ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

Νεογνά : Η λορνοξικάμη δεν συνιστάται στα νεογνά, γιατί δεν υπάρχει κλινική εμπειρία με την χρήση της.

Παιδιά : Η λορνοξικάμη δεν συνιστάται σε παιδιά ηλικίας <18 ετών, γιατί δεν υπάρχει κλινική εμπειρία.

Ηλικιωμένοι : Συνιστάται τακτική παρακολούθηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.

Κύηση : Η λορνοξικάμη πρέπει να αποφεύγεται, γιατί δεν υπάρχει κλινική εμπειρία.

Γαλουχία : Η λορνοξικάμη πρέπει να αποφεύγεται, γιατί δεν υπάρχει κλινική εμπειρία.

Γαστροτοξικότητα : Τα περισσότερα ΜΣΑΦ προκαλούν πεπτικό έλκος, γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση, με θανατηφόρα, σπάνια, κατάληξη. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ήπια συμπτώματα από το ανώτερο γαστρεντερικό, όπως π.χ. δυσπεψία, συνήθως πρώιμα στη διάρκεια της θεραπείας, αν και μπορεί να εμφανίσουν πεπτικό έλκος και διάτρηση χωρίς προειδοποιητικά γαστρεντερικά ενοχλήματα.

Η συχνότητα των συμπτωματικών ελκών του ανώτερου γαστρεντερικού, της γαστρεντερικής αιμορραγίας και της διάτρησης ανέρχεται περίπου σε 1% σε ασθενείς θεραπευόμενους με ΜΣΑΦ επί 3-6 μήνες και 2-4%, επί 12 μήνες. Η γαστρεντερική αιμορραγία συνοδεύεται από μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα σε οξέως πάσχοντες από άλλες καταστάσεις, στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς με αιμορραγικά νοσήματα.

Σε ασθενείς με ενεργό γαστρεντερική αιμορραγία ή πεπτικό έλκος πρέπει να σταθμίζεται το όφελος της θεραπείας με λορνοξικάμη σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους, να εφαρμόζεται η κατάλληλη αντιελκωτική αγωγή και να παρακολουθείται προσεκτικά ο ασθενής.

Νεφροτοξικότητα : Σε ασθενείς με προνεφρικές και νεφρικές καταστάσεις που οδηγούν σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής ή του όγκου του αίματος, όπου οι νεφρικές προσταγλανδίνες παίζουν υποστηρικτικό ρόλο στη διατήρηση της νεφρικής διάχυσης, η λορνοξικάμη, όπως τα περισσότερα ΜΣΑΦ, μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενη ελάττωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών και απορρύθμιση της νεφρικής λειτουργίας.

Ασθενείς επιρρεπείς στην επιπλοκή αυτή είναι οι πάσχοντες από νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, σακχαρώδη διαβήτη, προχωρημένη ηλικία, εξωκυττάρια υπο-ογκαιμία οποιασδήποτε αιτιολογίας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σηψαιμία, πυελονεφρίτιδα ή θεραπευόμενοι με νεφροτοξικά φάρμακα.

Σε ασθενείς με μειωμένες νεφρικές εφεδρείες, η λορνοξικάμη, για τους παραπάνω λόγους και επειδή αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών, πρέπει να χορηγείται με προσοχή και κάτω από τακτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας.

Σε ασθενείς με σοβαρή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, η λορνοξικάμη πρέπει να χορηγείται σε μικρότερη δόση, προκειμένου να αποφευχθεί υπερβολική άθροισή της. Οι ασθενείς με ήπια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού 150-300 μmol/L) συνιστάται να παρακολουθούνται κάθε 3 μήνες, ενώ οι ασθενείς με μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού 300-700 μmol/L), κάθε 1-2 μήνες. Εάν η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται στη διάρκεια της θεραπείας με λορνοξικάμη, το φάρμακο πρέπει να διακόπτεται.

Ηπατοτοξικότητα : Όπως με άλλα ΜΣΑΦ, η θεραπεία με λορνοξικάμη συνοδεύεται από οριακή αύξηση μιας ή περισσότερων λειτουργικών ηπατικών δοκιμασιών. Οι ανωμαλίες αυτές μπορεί να επιδεινωθούν, να παραμείνουν ουσιαστικά αμετάβλητες ή να επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια παρά την συνέχιση του φαρμάκου. Σε λιγότερο από 1% των ασθενών, η αύξηση της SGOT και της SGPT προσεγγίζει το 3πλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών ορίων.

Συμπτώματα ή/και σημεία ηπατικής δυσλειτουργίας ή ανωμαλίες των ηπατικών δοκιμασιών στη διάρκεια της θεραπείας με λορνοξικάμη μπορεί να υποκρύπτουν βαρύτερες ηπατικές αντιδράσεις. Αν και οι αντιδράσεις αυτές είναι σπάνιες, εάν οι διαταραχές των ηπατικών δοκιμασιών επιμένουν ή επιδεινώνονται ή εμφανισθούν κλινικά σημεία και συμπτώματα ηπατικής νόσου ή συστηματικές εκδηλώσεις (π.χ. ηωσινοφιλία, εξάνθημα, κ.ά.), η λορνοξικάμη πρέπει να διακόπτεται.

Λοιμώξεις : Η λορνοξικάμη, όπως τα περισσότερα ΜΣΑΦ, μπορεί να συγκαλύψει τις συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις των λοιμώξεων, γι΄ αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με προϋπάρχουσες λοιμώξεις. 

Κατακράτηση υγρών και περιφερικό οίδημα : Έχει αναφερθεί σε μερικούς ασθενείς θεραπευόμενους με λορνοξικάμη, γι΄ αυτό και η λορνοξικάμη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με εξασθενημένη καρδιακή λειτουργία, υπέρταση ή άλλες καταστάσεις που προδιαθέτουν σε κατακράτηση υγρών.

Άσθμα : Σε ασθενείς με άσθμα ευαίσθητο στην ασπιρίνη, η ασπιρίνη μπορεί να προκαλέσει σοβαρό, ενίοτε θανατηφόρο, βρογχόσπασμο. Επειδή μπορεί να υπάρχει διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ ασπιρίνης και άλλων ΜΣΑΦ, η λορνοξικάμη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με ευαισθησία στην ασπιρίνη και να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με προϋπάρχον άσθμα.

Διαταραχές της πήξης του αίματος : Συνιστάται προσεκτική κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση.

16.5.3.16   ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

16.5.3.16.1   ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ

Πόνος : 8-16 mg  σε 2-3 δόσεις. Η ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 16 mg.

Οστεοαρθρίτιδα-ρευματοειδής αρθρίτιδα : Η αρχική συνιστώμενη δόση είναι 12 mg σε 2-3 δόσεις. Η δόση συντήρησης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 16 mg.

Νεφρική-ηπατική ανεπάρκεια : Η μέγιστη συνιστώμενη ημερήσια δόση πρέπει να μειώνεται σε 12 mg.

16.5.3.16.2   ΕΝΕΣΙΜΟ

Η ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 16 mg. Σε μερικούς ασθενείς μπορούν να χορηγηθούν 8 mg επιπλέον την πρώτη ημέρα της θεραπείας (δηλ. μέγιστη δόση 24 mg).

16.5.3.17   ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

16.5.3.18   ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Δισκία : Κάθε δισκίο περιέχει 4 ή 8 mg λορνοξικάμης, στεαρικό μαγνήσιο, πολυβιδόνη K 25, νατριούχο κροσκαραμελλόζη τύπου A (Ac-Di-Sol), μικροκρυσταλλική κυτταρίνη (Avicel PH 102), μονοϋδρική λακτόζη, Macrogol 6000, διοξείδιο του τιτανίου (E 171), ταλκ και υπρομελλόζη 2910.

Ενέσιμες μορφές (για ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χορήγηση) : Φιαλίδια που περιέχουν 1 gr σκόνης ισοδύναμης με 8 mg λορνοξικάμης, μαννιτόλη, τρομεταμόλη και δινάτριο EDTA.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΕΝΕΣΙΜΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ : Το περιεχόμενο διαλύεται με 2 ml ενέσιμου ύδατος. Η διάλυση γίνεται αμέσως πριν από την ένεση. Το pH του έτοιμου ενέσιμου διαλύματος είναι περίπου 8.7 και η ωσμωτικότητά του, 328 mosmol/kg. Το έτοιμο ενέσιμο διάλυμα προορίζεται για ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια ένεση και πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά την παρασκευή του. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως μετά την παρασκευή του, πρέπει να φυλάσσεται σε θερμοκρασία ψυγείου (2-8^ο C) και να χρησιμοποιείται εντός 24 ωρών.

Η ενδομυϊκή ένεση πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 5΄΄, ενώ η ενδοφλέβια, τουλάχιστον 15΄΄. Μετά την παρασκευή του ενέσιμου διαλύματος, η βελόνα της ένεσης πρέπει να αλλάζεται. Η λορνοξικάμη είναι συμβατή με διαλύματα χλωριούχου νατρίου 0.9%, δεξτρόζης 5% και Ringer.

16.5.3.19   ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΦΥΛΑΞΗ ΤΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ

Τα σκευάσματα της λορνοξικάμης πρέπει να φυλάσσονται σε θερμοκρασία <25^ο C.

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΛΟΡΝΟΞΙΚΑΜΗΣ

Η λορνοξικάμη είναι εξίσου αποτελεσματική με άλλα ΜΣΑΦ στην οστεοαρθρίτιδα, την ρευματοειδή αρθρίτιδα, την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, την οξεία ισχιαλγία και την οσφυαλγία. Έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ ημερησίως per os ή παρεντερικά. Το περίγραμμα της ασφάλειάς της είναι τυπικό των περισσότερων ΜΣΑΦ που αναστέλλουν την COX-1, χαρακτηριζόμενο κυρίως από γαστρεντερικές διαταραχές.