Κορτικοειδή IV: Ταξινόμηση
Με βάση την διάρκεια της καταστολής της ACTH μετά από μίαν απλή δόση γλυκοκορτικοειδών, ισοδύναμη με την αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα 50 mg πρεδνιζολόνης, τα γλυκοκορτικοειδή διακρίνονται σε βραχείας, ενδιάμεσης και μακράς δράσης.
1. ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ACTH ΕΠΙ 24-36 ΩΡΕΣ)
- Κορτιζόνη
- Υδροκορτιζόνη
- Πρεδνιζόνη
- Πρεδνιζολόνη
- Μεθυλπρεδνιζολόνη
2. ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ACTH ΕΠΙ 48 ΩΡΕΣ)
- Τριαμσινολόνη
- Παραμεθαζόνη
3. ΜΑΚΡΑΣ ΔΡΑΣΗΣ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ (ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ACTH >48 ΩΡΕΣ)
- Δεξαμεθαζόνη
- Βηταμεθαζόνη
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΣΤΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Βηταμεθαζόνη
- Φωσφορική βηταμεθαζόνη
- Οξεική βηταμεθαζόνη
- Δεξαμεθαζόνη
- Νατριοφωσφορική δεξαμεθαζόνη
- Οξεική δεξαμεθαζόνη
- Οξεική κορτιζόνη
- Κορτικοτροπίνη
- Κοσυντροπίνη
- Deflazacort
- Οξεική φθοριοκορτιζόνη
- Υδροκορτιζόνη
- Οξεική υδροκορτιζόνη
- Φωσφορική υδροκορτιζόνη
- Νατριοηλεκτρική υδροκορτιζόνη
- Μεθυλπρεδνιζολόνη
- Οξεική μεθυλπρεδνιζολόνη
- Νατριοηλεκτρική μεθυλπρεδνιζολόνη
- Πρεδνιζόνη - πρεδνιζολόνη
- Οξεική πρεδνιζολόνη
- Φωσφορική πρεδνιζολόνη
- Τεβουτική πρεδνιζολόνη
- Τριαμσινολόνη
- Ακετονική – εξακετονική τριαμσινολόνη
- Διοξεική τριαμσινολόνη
19.1 ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Η βηταμεθαζόνη και τα παράγωγά της (οξεική και φωσφορική βηταμεθαζόνη) είναι συνθετικά γλυκοκορτικοειδή, παράγωγα της πρεδνιζολόνης. H βηταμεθαζόνη έχει μία 16 - μεθυλομάδα, η οποία αυξάνει την αντιφλεγμονώδη δράση του μορίου και μειώνει τις ιδιότητες κατακράτησης νατρίου και ύδατος του ατόμου του φθορίου που είναι συνδεδεμένο στον άνθρακα 9.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΗ
- Βηταμεθαζόνη (Betamethasone)
- Διπροπιονική βηταμεθαζόνη (Betamethasone dipropionate)
- Φωσφορική βηταμεθαζόνη (Betamethasone sodium phosphate)
- Οξεική βηταμεθαζόνη (Betamethasone acetate)
- Βαλεριανική βηταμεθαζόνη (Betamethasone valerate)
- Βενζοϊκή βηταμεθαζόνη (Betamethasone benzoate)
Η διπροπιονική, η βαλεριανική και η βενζοϊκή βηταμεθαζόνη χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των δερματοπαθειών.
19.1.1 ΧΗΜΕΙΑ
19.1.1.1 Βηταμεθαζόνη (betamethasone)
Χημικό όνομα : 9α-fluoro-11β,17α,21-trihydroxy-16β-methylpregna-1,4-diene-3,20-dione
Μοριακός τύπος : C22H29FO5
Περιγραφή : Η βηταμεθαζόνη είναι λευκή έως πρακτικά λευκή, άοσμη κρυσταλλική σκόνη. Είναι ελαφρά διαλυτή στην ακετόνη, την άνυδρη αλκοόλη και την διοξάνη και πολύ λίγο διαλυτή στον αιθέρα και την διχλωρομεθάνη. Η διαλυτότητά της στο ύδωρ είναι 1/5300, στο οινόπνευμα, 1/65, στο θερμό οινόπνευμα, 1/15, στο χλωροφόρμιο, 1/325 και στη μεθυλική αλκοόλη, 1/3. Έχει μοριακό βάρος 329.47 και σημείο τήξης 240° C.
19.1.1.2 Διπροπιονική βηταμεθαζόνη (betamethasone dipropionate)
Χημικό όνομα : 9-fluoro-11β,17,21-trihydroxy-16β-methylpregna-1,4-diene-3,20-dione 17, 21-dipropionate
Μοριακός τύπος : C28H37FO7
Περιγραφή : Η διπροπιονική βηταμεθαζόνη είναι ο 17,21-διπροπιονικός εστέρας της βηταμεθαζόνης. Έχει μοριακό βάρος 504.6. Είναι υπόλευκη έως λευκή, άοσμη, κρυσταλλική σκόνη, πρακτικά αδιάλυτη στο ύδωρ, ελαφρά διαλυτή στο οινόπνευμα και ελεύθερα διαλυτή στην ακετόνη, το διχλωρομεθάνιο και το χλωροφόρμιο. 1.3 mg προπιονικής βηταμεθαζόνης ισοδυναμούν με 1 mg βηταμεθαζόνης περίπου.
19.1.1.3 Φωσφορική βηταμεθαζόνη (betamethasone sodium phosphate)
Χημικό όνομα : 9-Fluoro-11b,17,21-trihydroxy-16b-methylpregna-1,4-diene-3,20-dione 21-acetate
Μοριακός τύπος : C22H28FNa2O8P
Περιγραφή : Η νατριούχος φωσφορική βηταμεθαζόνη είναι υπόλευκη έως λευκή, άοσμη, πολύ υγροσκοπική, σκόνη. Είναι πολύ διαλυτή στο ύδωρ (1/2), ελαφρά διαλυτή στο οινόπνευμα (1/470), ελεύθερα διαλυτή στη μεθυλική αλκοόλη και πρακτικά αδιάλυτη στην ακετόνη, το χλωροφόρμιο, το διχλωρομεθάνιο και τον αιθέρα και έχει μοριακό βάρος 516.41. Το στείρο εναιώρημα της νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης και της οξεικής βηταμεθαζόνης έχει pH 6.8-7.2. 1.3 mg φωσφορικής βηταμεθαζόνης ισοδυναμεί περίπου με 1 mg βηταμεθαζόνης.
19.1.1.4 Οξεική βηταμεθαζόνη (betamethasone acetate)
Χημικό όνομα : 9-Fluoro-11β,17,21-trihydroxy-16β-methylpregna-1,4-diene-3,20-dione 21-acetate.
Μοριακός τύπος : C24H31FO6
Περιγραφή : Η οξεική βηταμεθαζόνη είναι υπόλευκη έως λευκή, άοσμη κρυσταλλική σκόνη, πρακτικά αδιάλυτη στο ύδωρ (1/2000), αλλά πολύ διαλυτή στην ακετόνη και διαλυτή στο οινόπνευμα (1/9) και το χλωροφόρμιο (1/16) και διαλυτή στο διχλωρομεθάνιο. Έχει μοριακό βάρος 434.50. 1.1 mg οξεικής βηταμεθαζόνης ισοδυναμεί περίπου με 1 mg βηταμεθαζόνης.
19.1.1.5 Βαλεριανική βηταμεθαζόνη (betamethasone valerate)
Χημικό όνομα : 9-fluoro-11β, 17,21-trihydroxy-16β-methylpregna-1, 4-diene-3,20-dione 17- valerate
Μοριακός τύπος : C22H28FO5.C5H90
Περιγραφή : Η βαλεριανική βηταμεθαζόνη είναι υπόλευκη έως λευκή, άοσμη κρυσταλλική σκόνη, πρακτικά αδιάλυτη στο ύδωρ, ελεύθερα διαλυτή στην ακετόνη και το χλωροφόρμιο, διαλυτή στο οινόπνευμα (1/16) και ελαφρά διαλυτή στο βενζένιο και τον αιθέρα (1/400). Έχει μοριακό βάρος (ελεύθερη βάση) 476.6 (392.42) και υψηλό συντελεστή μερισμού n-οκτανόλης/ύδωρ. 1.2 mg βαλεριανικής βηταμεθαζόνης ισοδυναμούν με 1 mg περίπου βηταμεθαζόνης.
19.1.2 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
Τα φυσικά γλυκοκορτικοειδή (υδροκορτιζόνη και κορτιζόνη), εκτός από την γλυκοκορτικοειδή, έχουν και ήπια αλατοκορτικοειδή, δράση. Τα συνθετικά γλυκοκορτικοειδή διαθέτουν ήπια αλατοκορτικοειδή δράση, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται μακροχρόνια και σε μεγάλες δόσεις. Η φθοριοκορτιζόνη έχει πολύ ισχυρές αλατοκορτικοειδείς ιδιότητες. Η πρεδνιζόνη και η πρεδνιζολόνη διαθέτουν περίπου το 50% της αλατοκορτικοειδούς δράσης της κορτιζόνης και της υδροκορτιζόνης. Η βηταμεθαζόνη, όπως και η δεξαμεθαζόνη, η μεπρεδνιζόνη, η μεθυλπρεδνιζολόνη και η τριαμσινολόνη, έχει σχετικά ήπια αλατοκορτικοειδή δράση, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με ένα αλατοκορτικοειδές σε ασθενείς με ανεπάρκεια των επινεφριδίων.
Οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των κορτικοειδών πιστεύεται ότι οφείλονται στις ανασταλτικές πρωτεΐνες της φωσφολιπάσης Α2 (λιποκορτίνες). Οι λιποκορτίνες ελέγχουν την βιοσύνθεση των δυνητικών μεσολαβητών της φλεγμονής, όπως οι προσταγλανδίνες και οι λευκοτριένες, αναστέλλοντας την απελευθέρωση του προδρόμου μορίου αραχιδονικού οξέος.
ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ-ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
- Περιορίζει την φλεγμονή σταθεροποιώντας τις μεμβράνες των λυσοσωμάτων των λευκών αιμοσφαιρίων
- Αναστέλλει την απελευθέρωση όξινων υδρολασών από τα λευκά αιμοσφαίρια
- Αποτρέπει την συγκέντρωση των μακροφάγων σε περιοχές φλεγμονής
- Μειώνει την συγκόλληση των λευκών αιμοσφαιρίων στο αγγειακό ενδοθήλιο
- Αναστέλλει την απελευθέρωση ισταμίνης και κινίνης
- Μειώνει την διαπερατότητα του τοιχώματος των τριχοειδών και επομένως τον σχηματισμό οιδήματος
- Μειώνει τα συστατικά του συμπληρώματος
- Ανταγωνίζεται την δράση της ισταμίνης και την απελευθέρωση κινίνης από υποστρώματα
- Μειώνει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, την εναπόθεση κολλαγόνου και τον συνεπακόλουθο σχηματισμό ουλής
- Μειώνει την ανοσοαπάντηση :
- Περιορίζοντας την δραστηριότητα και τον όγκο του λεμφικού ιστού
- Προκαλώντας λεμφοπενία
- Ελαττώνοντας τις συγκεντρώσεις των ανοσοσφαιρινών και του συμπληρώματος
- Μειώνοντας την διέλευση των ανοσοσυμπλεγμάτων μέσω των βασικών μεμβρανών και
- Πιθανώς καταστέλλοντας την αντιδραστικότητα των ιστών στις αλληλεπιδράσεις αντιγόνου-αντισώματος
- Διεγείρει τα ερυθροειδή κύτταρα του μυελού των οστών
- Παρατείνει την διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων
- Προκαλεί ουδετεροφιλία και ηωσινοπενία
- Προάγει την νεογλυκογένεση
- Προάγει την ανακατανομή του λίπους από την περιφέρεια σε κεντρικότερες περιοχές του σώματος
- Προάγει τον καταβολισμό των πρωτεϊνών, οδηγώντας σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου
- Μειώνει την εντερική απορρόφηση και αυξάνει την νεφρική απέκκριση του ασβεστίου
- Καταστέλλει την απελευθέρωση της κορτικοτροπίνης από την υπόφυση, γι΄αυτό και αναστέλλει την παραγωγή των ενδογενών κορτικοειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων (δευτεροπαθής φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια).
19.1.3 ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ
Δεν υπάρχουν πληροφορίες ειδικά για την τερατογόνο δράση της βηταμεθαζόνης.
19.1.4 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Η βηταμεθαζόνη απορροφάται ταχέως μετά την per os χορήγησή της. Μετά από την ενδοφλέβια ή per os χορήγησή της φθάνει σε μέγιστες συγκεντρώσεις μετά από 1-2 ώρες. Η έναρξη και διάρκεια της δράσης του εναιωρήματος της βηταμεθαζόνης εξαρτάται από το κατά πόσον χορηγείται ενδαρθρικά ή ενδομυϊκά και από την έκταση της τοπικής αιματικής άρδευσης. Μετά από ενδαρθρική χορήγησή της, η βηταμεθαζόνη απορροφάται βραδέως στην συστηματική κυκλοφορία.
Η συστηματικά χορηγούμενη βηταμεθαζόνη κατανέμεται ταχέως στους νεφρούς, το λεπτό και παχύ έντερο, το ήπαρ και τους μυς. Τα κορτικοειδή διέρχονται τον πλακούντα και κατανέμονται στο μητρικό γάλα. Η βηταμεθαζόνη συνδέεται ασθενώς με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και μόνο το ελεύθερο κλάσμα μιας δόσης είναι ενεργό.
Οι πληροφορίες για τον μεταβολισμό της βηταμεθαζόνης είναι περιορισμένες. Η συστηματικά χορηγούμενη βηταμεθαζόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ανενεργούς μεταβολίτες. Οι κύριες μεταβολικοί οδοί είναι υδρόλυση σε βηταμεθαζόνη (που είναι βιολογικά ενεργός) και οξείδωση. Οι μεταβολίτες της βηταμεθαζόνης, όπως και μικρή ποσότητα αναλλοίωτου φαρμάκου, απεκκρίνονται από τα ούρα. Ο βιολογικός t(1/2) της βηταμεθαζόνης είναι 35-45 ώρες. Δεν είναι γνωστό κατά πόσον η βηταμεθαζόνη συμμετέχει στο εντεροηπατικό κύκλο.
19.1.5 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ– ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
Δεν έχει αναφερθεί με την βηταμεθαζόνη.
19.1.6 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.1.6.1 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
Αλδεσλευκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την αντινεοπλασματική δράση και τις επιπλοκές (πυρετός, νεφρική ανεπάρκεια, υπερχολερυθριναιμία, σύγχυση, δύσπνοια) της αλδεσλευκίνης.
Συστάσεις : Ο συνδυασμός της αλδεσλευκίνης με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται.
Αντιδιαβητικά, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τις απαιτήσεις σε ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικούς per os παράγοντες, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή συχνά συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη.
Συστάσεις :
-
Το σάκχαρο του αίματος πρέπει να παρακολουθείται συχνά και η δόση των per os αντιδιαβητικών να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται, διακόπτονται ή τροποποιείται η δόση τους.
-
Οι διαβητικοί που θεραπεύονται με ινσουλίνη μπορεί να χρειασθούν αύξηση της δόσης της ινσουλίνης όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή. Η δόση της ινσουλίνης πρέπει να μειώνεται μετά την διακοπή του κορτικοειδούς.
Αντιόξινα
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντιόξινα, επειδή σχηματίζουν σύμπλοκα στον γαστρεντερικό σωλήνα, μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση των per os χορηγούμενων κορτικοειδών.
Συστάσεις :
-
Σε ασθενείς που παίρνουν αντιόξινα, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μεγαλύτερη δόση.
-
Τα αντιόξινα πρέπει να λαμβάνονται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τα κορτικοειδή.
-
Η ανταπόκριση του ασθενούς στο κορτικοειδές πρέπει να παρακολουθείται και η δόση του κορτικοειδούς να τροποποιείται ανάλογα όταν τα αντιόξινα προστίθενται στην αγωγή ή διακόπτονται.
Αντιπηκτικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή άλλοτε αυξάνουν και άλλοτε ελαττώνουν την δράση των per os χορηγούμενων αντιπηκτικών και μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία.
Συστάσεις : Η δόση των per os χορηγούμενων αντιπηκτικών πρέπει να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στην αγωγή ή διακόπτονται και οι εργαστηριακοί δείκτες της πήξης του αίματος να παρακολουθούνται τακτικά ώστε να διατηρηθεί το επιθυμητό αντιπηκτικό αποτέλεσμα.
Αντιχολινεστερασικοί παράγοντες
Αλληλεπιδράσεις : Σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια τα κορτικοειδή μπορεί να εξασθενήσουν τις αναμενόμενες δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων (αμπενόνιο, νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη και πιθανώς οργανοφωσφορικά αντιχολινεστερασικά παρασιτοκτόνα), προκαλώντας έντονη αδυναμία. Οι δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων μπορεί να αυξηθούν μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστος.
Συστάσεις :
-
Εάν είναι δυνατόν, τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα πρέπει να αποσύρονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή.
-
Εάν η συγχορήγησή τους με κορτικοειδή είναι θεραπευτικά απαραίτητη, πρέπει να γίνεται κάτω από προσεκτική παρακολούθηση.
-
Εάν εμφανισθεί αναπνευστική καταστολή, πρέπει να χρησιμοποιείται μηχανική υποστήριξη, εάν είναι απαραίτητο.
Βαρβιτουρικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα βαρβιτουρικά αυξάνουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να μειώσει τις φαρμακολογικές δράσεις του κορτικοειδούς και να διαρκέσει αρκετές ημέρες μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Συστάσεις : Εάν προκύψει μειωμένη ανταπόκριση στο κορτικοειδές σε ασθενείς θεραπευόμενους με βαρβιτουρικά, μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης του.
Γεννητικές ορμόνες
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντισυλληπτικά per os και τα οιστρογόνα αναστέλλουν τον ηπατικό μεταβολισμό μερικών κορτικοειδών, όπως και της ενδογενούς κορτιζόλης. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να αυξήσει τις θεραπευτικές, αλλά και τις τοξικές, δράσεις των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και να μειώνεται η δόση του κορτικοειδούς, εάν χρειάζεται.
Ινδομεθακίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ινδομεθακίνη μπορεί να αυξήσει την συχνότητα ή/και βαρύτητα ανάπτυξης γαστρεντερικού έλκους σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία γαστρεντερικού έλκους και η δόση τους να τροποποιείται, εάν χρειάζεται.
Ισονιαζίδη
Αλληλεπιδράσεις :
-
Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τον ηπατικό μεταβολισμό ή την νεφρική κάθαρση, και επομένως να μειώσουν την αντιφυματική δράση, της ισονιαζίδης.
-
Η ισονιαζίδη μπορεί να μειώσει τον ηπατικό μεταβολισμό των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν υπάρχουν ενδείξεις αλληλεπίδρασης μεταξύ κορτικοειδών-ισονιαζίδης, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Ιτρακοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η ιτρακοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα, και επομένως την τοξικότητα (μυοπάθεια, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη γλυκόζη), των κορτικοειδών.
Συστάσεις :
-
Τα κορτικοειδή, εάν είναι απαραίτητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με ιτρακοναζόλη, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
-
Οι ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ιτρακοναζόλη πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας και να τροποποιείται η δόση των κορτικοειδών ανάλογα.
Καλιοπενικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα καλιοπενικά διουρητικά (θειαζίδες, φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ) και άλλα καλιοπενικά φάρμακα, όπως η αμφοτερικίνη Β, μπορεί να αυξήσουν την καλιοπενική δράση των γλυκοκορτικοειδών.
Συστάσεις : Το κάλιο του ορού πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή ταυτόχρονα με καλιοπενικά φάρμακα.
Κετοκοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η κετοκοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις κατασταλτικές δράσεις στα επινεφρίδια και πιθανώς την τοξικότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις :
-
Ο συνδυασμός της κετοκοναζόλης με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται. Εάν όμως είναι απαραίτητος, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
-
Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα όταν η κετοκοναζόλη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
Κυκλοσπορίνη
Αλληλεπιδράσεις :
-
Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς σε ενήλικες και παιδιά θεραπευόμενα με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών, πιθανώς λόγω ανταγωνιστικής αναστολής των ηπατικών μικροσωμικών ενζύμων.
-
Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με κορτικοειδή, οι ανοσοκατασταλτικές δράσεις της κυκλοσπορίνης, όπως και οι θεραπευτικές και τοξικές δράσεις των κορτικοειδών, μπορεί να αυξηθούν. Αν και ο συνδυασμός αυτός μπορεί να είναι ωφέλιμος σε λήπτες μοσχευμάτων, είναι περισσότερο τοξικός.
Συστάσεις :
-
Οι ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη ανταπόκριση και στα δύο αυτά φάρμακα.
-
Εάν υπάρχει υπόνοια αλληλεπίδρασης των δύο αυτών φαρμάκων, η δόση του ενός ή και των δύο μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί.
Κυκλοφωσφαμίδη
Αλληλεπιδράσεις :
-
Τα κορτικοειδή μπορεί να τροποποιήσουν τις αναμενόμενες δράσεις της κυκλοφωσφαμίδης και να αναστείλουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα τα οποία ενεργοποιούν την κυκλοφωσφαμίδη στους αλκυλιωτικούς της μεταβολίτες.
-
Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να ενεργοποιήσει τον δικό της μεταβολισμό και των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Όταν η κυκλοφωσφαμίδη συγχορηγείται με κορτικοειδή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αποτελεσματικότητά της μπορεί να μειωθεί.
Μακρολιδικά αντιβιοτικά
Αλληλεπιδράσεις : Η ερυθρομυκίνη και η τρολεανδομυκίνη μπορεί να μειώσουν την αποβολή των κορτικοειδών. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικοποίηση των δράσεων των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για κλινικά σημεία αυξημένης δράσης των κορτικοειδών και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται, εάν χρειάζεται.
Μη-αποπολωτικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν ή να αναστείλουν τις νευρομυϊκές ανασταλτικές δράσεις των μη-αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.
Συστάσεις : Η συγχορήγηση των κορτικοειδών με μη-αποπολωτικούς παράγοντες πρέπει να γίνεται με προσοχή, γιατί μπορεί να συνοδευθεί από απρόβλεπτες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μιφεπριστόνη
Οι κατασκευαστές του φαρμάκου αποτρέπουν την χρήση του σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή. Οι κλινικές δράσεις και ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστες.
Ξανθίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης μπορεί να τροποποιήσει την αναμενόμενη φαρμακολογική δράση του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Συστάσεις : Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης συνοδεύεται από αυξημένη τοξικότητα, τα επίπεδά των φαρμάκων αυτών στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Πανκουρόνιο
Τα κορτικοειδή μπορεί να αναστρέψουν την δέσμευση των νευρομυϊκών υποδοχέων από το πανκουρόνιο (Meyers EF, 1977; Laflin MJ, 1977).
Ριφαμπουτίνη, ριφαμπικίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ριφαμπουτίνη και η ριφαμπικίνη μπορεί να ενεργοποιήσουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα που διεγείρουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών, οδηγώντας σε εξασθένηση των φαρμακολογικών δράσεων των κορτικοειδών και πιθανώς έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται, ακόμα και αρκετές ημέρες μετά την διακοπή τους.
Συστάσεις :
-
Η βηταμεθαζόνη πρέπει να προστίθεται με προσοχή και η δόση της να τροποποιείται ανάλογα σε ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη.
-
Σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη, η βηταμεθαζόνη πρέπει πιθανώς να χορηγείται σε διπλάσια δόση.
Ριφαπεντίνη
Αλληλεπιδράσεις :
-
Η ριφαπεντίνη ενεργοποιεί το κυτόχρωμα P450 3A4 και P450 2C8/9 και μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό άλλων συγχορηγούμενων φαρμάκων που μεταβολίζονται με τα ένζυμα αυτά. Η ικανότητα ενεργοποίησης των ενζύμων αυτών από την ριφαπεντίνη μπορεί να είναι μικρότερη από την ριφαμπικίνη, αλλά ισχυρότερη της ριφαμπουτίνης.
-
Η ριφαπεντίνη μπορεί να επιταχύνει τον μεταβολισμό και να μειώσει την δραστηριότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν η συγχορήγηση των κορτικοειδών με ριφαπεντίνη είναι απαραίτητη, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών.
Σαλικυλικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα των σαλικυλικών στον ορό και να μειώσουν την θεραπευτική τους ανταπόκριση. Οι ασθενείς που θεραπεύονται με μεγάλες δόσεις σαλικυλικών ταυτόχρονα με κορτικοειδή μπορεί να εμφανίσουν δηλητηρίαση από σαλικυλικά όταν μειώσουν την δόση των κορτικοειδών και αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης γαστρεντερικού έλκους.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με σαλικυλικά ταυτόχρονα με κορτικοειδή, η δόση των σαλικυλικών πρέπει να τροποποιείται ανάλογα με τα επίπεδά τους στο πλάσμα και την ανταπόκριση του ασθενούς. Στους ασθενείς αυτούς, τα κορτικοειδή πρέπει να διακόπτονται με προσοχή γιατί η δόση των σαλικυλικών μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί για να αποφευχθεί δηλητηρίαση από σαλικυλικά.
Υδαντοΐνες
Αλληλεπιδράσεις : Οι υδαντοΐνες μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών. Η αλληλεπίδραση αυτή φαίνεται ότι οφείλεται σε ενεργοποίηση των μικροσωμικών ηπατικών ενζύμων από τις υδαντοΐνες, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ηπατικού μεταβολισμού των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ταυτόχρονα με υδαντοΐνες πρέπει να παρακολουθείται η θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να αυξάνεται, εάν χρειάζεται, η δόση τους.
Φαινυτοΐνη
Αλληλεπιδράσεις : Η φαινυτοΐνη μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό των στεροειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά ένζυμα και επομένως να μειώσει την θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή της φαινυτοΐνης.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που παίρνουν φαινυτοΐνη μπορεί να χρειασθούν αυξημένες δόσεις κορτικοειδών για να έχουν τα αναμενόμενα αποτελέσματα, γι΄αυτό και πρέπει να παρακολουθείται η ανταπόκριση του ασθενούς στα κορτικοειδή και να τροποποιείται η δόση τους ανάλογα.
19.1.6.2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.1.6.2.1 ΣΤΟΝ ΟΡΟ
Ελάττωση :
- Ασβέστιο
- Κατακράτηση Ι-131
- PBI
- Κάλιο
- Τ4
- Ουρικό οξύ
- Ψευδάργυρος
- Χοληστερόλη
- Κορτιζόλη
- CPK
- Γλυκόζη
- Νάτριο
- Ολικές πρωτεΐνες
- Τριγλυκερίδια
- 17-κετοστεροειδή
- 17-OHCS
- Ασβέστιο
- Γλυκόζη
- Άζωτο
- Κάλιο
- Ουρικό οξύ
- Βιταμίνη C
- Ψευδάργυρος.
Αύξηση :
19.1.6.2.2 ΣΤΑ ΟΥΡΑ
α) Ελάττωση :
β) Αύξηση :
19.1.6.3 ΑΛΛΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν την αποβολή του ασκορβικού οξέος, του ψευδαργύρου και του αζώτου από τα ούρα και επομένως τις ανάγκες του οργανισμού σε πυριδοξίνη, ασκορβικό οξύ, φολικό και βιταμίνη D.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου και να αυξήσουν την αποβολή του καλίου και του ασβεστίου από τα ούρα.
19.1.7 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ-ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ-ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
- Αγγειίτιδες
- Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
- Γάγγλια
- Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
- Επικονδυλίτιδα
- Κοκκυγοδυνία
- Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
- Μυΐτιδα
- Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Οξεία και μη ειδική τενοντοϋμενίτιδα
- Οξεία ουρική αρθρίτιδα
- Οξεία ρευματική καρδίτιδα
- Οξεία-υποξεία θυλακίτιδα
- Οστεοαρθρίτιδα (ιδιοπαθής, μετατραυματική)
- Οσφυαλγία/ισχιαλγία
- Ραιβόκρανο
- Ρευματική πολυμυαλγία
- Ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Συνδετικίτιδα
- Σύνδρομο Reiter
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
- Χονδρασβέστωση
- Ψωριασική αρθρίτιδα
2. ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Απλός χρόνιος λειχήνας (νευροδερματίτιδα)
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
- Ατοπική δερματίτιδα
- Γυροειδής αλωπεκία
- Δακτυλιοειδές κοκκίωμα
- Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος
- Έκζεμα οποιουδήποτε τύπου
- Ιδιοπαθής κνησμός γεννητικών οργάνων
- Λιποειδική νεκροβίωση διαβητικών
- Σπογγοειδής μυκητίαση
- Ομαλός λειχήνας του Willson
- Οξεία δερματίτιδα εξ επαφής
- Πέμφιγα
- Πεμφιγοειδές
- Προκνημιαίο μυξοίδημα
- Σοβαρή ψωρίαση
- Σοβαρή σμηγματορροϊκή δερματίτιδα
- Σοβαρή οξεία φωτοευαισθησία
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα (σύνδρομο Stevens-Johnson)
- Λεύκη
- Φλεγμονώδης δερμάτωση
- Πομφολυγώδης ερπητοειδής δερματίτιδα
3. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ανδρογεννητικό σύνδρομο
- Θυρεοειδίτιδα
- Πρωτοπαθής - δευτεροπαθής φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια
- Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
- Σύνδρομο Cushing (για διαγνωστικούς λόγους)
- Υπερασβεστιαιμία συνδεόμενη με καρκίνο ή σαρκοείδωση
4. ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
- Αγγειοοίδημα
- Αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε φάρμακα ή δήγματα εντόμων
- Ασθματικές καταστάσεις
- Βαριά αλλεργική βρογχίτιδα
- Εποχιακή ή μόνιμη αλλεργική ρινίτιδα
- Ορονοσία
5. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Αλλεργικά έλκη ορίων κερατοειδούς
- Αλλεργική επιπεφυκίτιδα
- Διάχυτη οπίσθια ραγοειδίτιδα και χοριοειδίτιδα
- Ιρίτιδα και ιριδοκυκλίτιδα
- Κερατίτιδα
- Οπτική νευρίτιδα
- Οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας
- Συμπαθητική οφθαλμία
- Φλεγμονή πρόσθιου τμήματος οφθαλμού
- Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
6. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Αποφρακτική πνευμονοπάθεια
- Βηρυλλίωση
- Βρογχικό άσθμα
- Βρογχίτιδα
- Κεραυνοβόλος ή γενικευμένη πνευμονική φυματίωση
- Πνευμονίτιδα από εισρόφηση
- Συμπτωματική σαρκοείδωση
- Σύνδρομο Loeffler
7. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Δευτεροπαθής θρομβοπενία (στους ενήλικες)
- Επίκτητη (αυτοάνοση) αιμολυτική αναιμία
- Ερυθροβλαστοπενία
- Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (στους ενήλικες)
- Συγγενής (ερυθροειδής) υποπλαστική αναιμία
8. ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Καρκίνωμα μαστού - προστάτη
- Λεμφοκυτταρική λευχαιμία (στους ενήλικες)
- Λέμφωμα Hodgkin (στους ενήλικες)
- Μη Hodgkin λέμφωμα (στους ενήλικες)
- Ναυτία/έμετοι συνδεόμενοι με χημειοθεραπεία καρκίνου
- Οξεία λευχαιμία (στα παιδιά)
- Πολλαπλούν μυέλωμα
- Πυρετός οφειλόμενος σε κακοήθη νοσήματα
9. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ – ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Κοιλιακά νοσήματα
- Ελκώδης κολίτιδα
- Τμηματική εντερίτιδα
- Ηπατική νέκρωση
- Χρόνια ηπατίτιδα
10. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΝΕΥΡΙΚΟΥ – ΜΥΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
- Βαριά μυασθένεια
- Οίδημα εγκεφάλου
- Πολλαπλή σκλήρυνση
- Φυματιώδης μηνιγγίτιδα με υπαραχνοειδή αποκλεισμό
11. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Καρδίτιδα
- Περικαρδίτιδα
- Πνευμονικό οίδημα
12. ΑΛΛΕΣ
- Αιμαγγείωμα (στα βρέφη)
- Απόρριψη μοσχεύματος
- Οίδημα λάρυγγα
- Νεφρωσικό σύνδρομο
- Νοσήματα στόματος
- Ρινικοί πολύποδες
- Τριχίνωση με νευρολογική ή μυοκαρδιακή προσβολή
19.1.8 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Υπερευαισθησία στο φάρμακο ή στα συστατικά του
- Ινσουλινο-εξαρτώμενος και μη σακχαρώδης διαβήτης
- Μυοπάθεια
- Γαστρίτιδα
- Οισοφαγίτιδα
- Γαστρικό-12δακτυλικό έλκος
- Ψυχώσεις
- Βαριά μυασθένεια
- Απλός οφθαλμικός έρπητας
- Ενεργός λοίμωξη
- Συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις
- Λοίμωξη από HIV
- Ενεργός φυματίωση
- Επούλωση τραυμάτων
- Καρδιακά νοσήματα
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Πρόσφατη εντερική αναστόμωση
- Νεφρική ανεπάρκεια
ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Εκκολπωματίτιδα
- Ηπατική κίρρωση
- Υπερλιπιδαιμία
- Υπέρταση
- Υπερθυρεοειδισμός
- Υποθυρεοειδισμός
- Υπολευκωματιναιμία
- Γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας
- Στοματικές ερπητικές αλλοιώσεις
- Οστεοπόρωση
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Ελκώδης κολίτιδα
19.1.9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
19.1.9.1 ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ PER OS
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Στα ρευματικά νοσήματα και τα νοσήματα του κολλαγόνου, τα συστηματικά χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή ανακουφίζουν από την φλεγμονή και καταστέλλουν τα συμπτώματα, αλλά δεν επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου. Εκτός από την βραχυχρόνια ανακουφιστική θεραπεία των οξέων εξάρσεων και συστηματικών επιπλοκών σε ασθενείς ανθιστάμενους σε περισσότερο συντηρητικές θεραπείες, σπάνια ενδείκνυνται.
Σε απειλητικές για την ζωή καταστάσεις, τα γλυκοκορτικοειδή συχνά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, οι οποίες πρέπει να μειώνονται ταχέως μετά την αποδρομή της κρίσης. Θεραπεία συντήρησης με γλυκοκορτικοειδή σπάνια ενδείκνυται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την οξεία ουρική αρθρίτιδα ή τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέρος του συνολικού θεραπευτικού προγράμματος σε περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες σε περισσότερο συντηρητικές θεραπείες. Η οριστική διακοπή της κορτικοειδοθεραπείας είναι εξαιρετικά δύσκολη στους ασθενείς αυτούς, δεδομένου ότι η νόσος συνήθως υποτροπιάζει.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Στον οξύ ρευματικό πυρετό, τα συστηματικά χορηγούμενα γλυκοκορτικοειδή ελέγχουν τις οξείες εκδηλώσεις της ρευματικής καρδίτιδας ταχύτερα από τα σαλικυλικά και μπορεί να σώσουν την ζωή του ασθενούς, αλλά, όπως και τα σαλικυλικά, δεν μπορούν να προλάβουν την βαλβιδική βλάβη και μακροπρόθεσμα δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικά απ΄αυτά.
Στην κοκκιωμάτωση Wegener, τα κυτταροστατικά είναι η θεραπεία εκλογής, ενώ τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται εναλλακτικά σε ασθενείς με σοβαρές συστηματικές επιπλοκές.
Στην δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα, οζώδη πολυαρτηρίτιδα, υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία και κροταφική αρτηρίτιδα ή μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, τα γλυκοκορτικοειδή παραμένουν η αρχική θεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την πρόληψη των σοβαρών, συχνά απειλητικών για την ζωή, επιπλοκών. Σε οξείες καταστάσεις μπορεί να χρειασθούν να χορηγηθούν σε μεγάλες δόσεις. Εάν υπάρξει ανταπόκριση, μπορούν να συνεχισθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε χαμηλές δόσεις. Η πολυμυοσίτιδα η συνδεόμενη με κακοήθη νοσήματα και η νεανική δερματομυοσίτιδα μπορεί να μην ανταποκριθούν στα γλυκοκορτικοειδή.
ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : Για per os θεραπεία χρησιμοποιείται η νατριούχος φωσφορική βηταμεθαζόνη. Η αρχική δόση της βηταμεθαζόνης κυμαίνεται από 0.6-7.2 mg ημερησίως, ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα. Σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις χαμηλότερες δόσεις είναι γενικά επαρκείς, ενώ ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειασθούν μεγαλύτερες αρχικές δόσεις.
Η αρχική δόση της βηταμεθαζόνης χορηγείται ή τροποποιείται μέχρις ότου προκύψει ικανοποιητική ανταπόκριση. Εάν υπάρξει ικανοποιητική βελτίωση, η κατάλληλη δόση συντήρησης προσδιορίζεται με Ελάττωση της αρχικής δόσης σε μικρά ποσά σε κατάλληλα χρονικά διαστήματα, μέχρις ότου φθάσει στη μικρότερη δόση η οποία διατηρεί επαρκή κλινική ανταπόκριση. Εάν, μετά από κάποιο λογικό χρονικό διάστημα, η ανταπόκριση είναι απογοητευτική, η βηταμεθαζόνη πρέπει να διακόπτεται και να εφαρμόζονται άλλες θεραπείες.
Στη διάρκεια της θεραπείας, η δόση της βηταμεθαζόνης πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή. Τροποποίηση της δόσης ενδείκνυται σε περιπτώσεις εξάρσεων ή υφέσεων της υποκείμενης νόσου και εξαρτάται από την ανταπόκριση κάθε ασθενούς στο φάρμακο και στην έκθεσή του σε στρεσσογόνους παράγοντες μη σχετιζόμενους άμεσα με το βασικό υποκείμενο νόσημα στο οποίο απευθύνονται τα κορτικοειδή. Στην τελευταία περίπτωση μπορεί να χρειασθεί να αυξηθεί η δόση της βηταμεθαζόνης για χρονικό διάστημα ανάλογο με την κατάσταση του ασθενούς. Εάν, μετά από μακροχρόνια θεραπεία, το φάρμακο πρέπει να διακοπεί, αυτό συνιστάται να γίνεται βαθμιαία, παρά απότομα.
19.1.9.2 ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Α) ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ
α) Νατριούχος φωσφορική βηταμεθαζόνη + διπροπιονική βηταμεθαζόνη (Propiochrone injection). Μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά, ενδαρθρικά, περιαρθρικά, ενδοθυλακικά, ενδοδερμικά, μέσα σε δερματικές αλλοιώσεις, όπως και σε μαλακά μόρια. Κάθε ml Propiochrone injection περιέχει 5 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης και 2 mg νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης.
β) Νατριούχος φωσφορική βηταμεθαζόνη + οξεική βηταμεθαζόνη (Celestone Chronodose injection). Μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά, περιαρθρικά, ενδοθυλακικά και μέσα σε δερματικές αλλοιώσεις. Κάθε ml Celestone-Chronodose περιέχει 3.0 mg νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης και 3.0 mg οξεικής βηταμεθαζόνης.
Και τα δύο αυτά σκευάσματα έχουν τις ίδιες ενδείξεις και την ίδια αποτελεσματικότητα.
Το συνδυασμένο σκεύασμα της οξεικής-νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης μπορεί να αναμιχθεί με υδροχλωρική λιδοκαΐνη 1% ή 2% ή άλλα, παρόμοια, τοπικά αναισθητικά μη περιέχοντα paraben. Διαλύτες που περιέχουν μεθυλπαραμπένη, προπυλπαραμπένη, φαινόλη, κ.λ.π. πρέπει να αποφεύγονται, γιατί μπορεί να προκαλέσουν κροκύδωση του κορτικοειδούς. Πρώτα ανασύρεται η απαιτούμενη ποσότητα του συνδυασμένου σκευάσματος από το φιαλίδιο και μετά το τοπικό αναισθητικό και η σύριγγα ανακινείται ελαφρά. Το τοπικό αναισθητικό δεν πρέπει να εισάγεται στο φιαλίδιο με το συνδυασμένο σκεύασμα.
Η αρχική δόση του συνδυασμένου σκευάσματος ποικίλλει από 0.5-9.0 mg ημερησίως, ανάλογα με το θεραπευόμενο νόσημα. Σε λιγότερο σοβαρές καταστάσεις, μικρότερες δόσεις γενικά είναι επαρκείς, ενώ ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειασθούν μεγαλύτερες αρχικές δόσεις. Οι παρεντερικές δόσεις συνήθως κυμαίνονται στο 1/3-1/2 της per os χορηγούμενης δόσης κάθε 12 ώρες. Πάντως, σε ορισμένες, απειλητικές για την ζωή, καταστάσεις, μπορούν να χορηγηθούν πολύ μεγαλύτερες από τις συνήθεις, πολλαπλάσιες των από του στόματος, δόσεις.
Β) ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
Η βηταμεθαζόνη μπορεί να χορηγηθεί ενδαρθρικά σαν εναλλακτική θεραπεία σε περιπτώσεις φλεγμονώδους έξαρσης ή μετατραυματικής οστεοαρθρίτιδας, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, οξείας ουρικής αρθρίτιδας και άλλων ρευματικών νοσημάτων. Η ενδαρθρική έγχυση της βηταμεθαζόνης συνήθως ακολουθείται από θεαματική ανακούφιση των συμπτωμάτων και βελτίωση της κινητικότητας των αρθρώσεων, αν και η φλεγμονή τείνει να υποτροπιάζει και μερικές φορές είναι εντονότερη μετά την διακοπή της θεραπείας.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα-οστεοαρθρίτιδα : Ο πόνος και η δυσκαμψία των αρθρώσεων μπορεί να βελτιωθούν 2-4 ώρες μετά από την ενδαρθρική έγχυση 0.5-2.0 ml βηταμεθαζόνης. Η βελτίωση διαρκεί 1-4 ή περισσότερες εβδομάδες. Η ενδαρθρική ένεση του συνδυασμένου σκευάσματος οξεικής-νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης είναι καλά ανεκτή από τις αρθρώσεις και τους περιαρθρικούς ιστούς. Ουσιαστικά πόνος δεν εκλύεται στη διάρκεια της ένεσης και «δευτεροπαθής έξαρση», που μερικές φορές παρατηρείται μερικές ώρες μετά τις ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, δεν έχει αναφερθεί μετά την ενδαρθρική ένεση οξεικής-νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης. Για την ενδαρθρική ένεση χρησιμοποιείται βελόνα 20-24G.
Η δόση της βηταμεθαζόνης για ενδαρθρική ένεση κυμαίνεται σε 0.25-2 ml, ανάλογα με το μέγεθος της άρθρωσης :
- Πολύ μεγάλες αρθρώσεις (ισχίο): 1-2 ml
- Mεγάλες αρθρώσεις (γόνατο, ποδοκνημική, ώμος) : 1 ml
- Mέτριες αρθρώσεις (αγκώνας και καρπός) : 0.5-1 ml
- Μικρές αρθρώσεις (αρθρώσεις χεριού και θώρακα) : 0.25-0.5 ml.
ΠΙΝΑΚΑΣ 29
ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ ΓΙΑ ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ
Μέγεθος άρθρωσης |
Είδος άρθρωσης |
Δόση κορτικοειδούς (σε ml) |
Πολύ μεγάλo |
Ισχίο |
1.0-2.0 |
Μεγάλo |
Γόνατα, ποδοκνημικές, ώμοι |
1.0 |
Μέτριo |
Αγκώνες, καρπός |
0.5-1.0 |
Μικρό |
Μετακαρπιοφαλαγγικές, μεσοφαλαγγικές, ακρωμιοκλειδικές |
0.25-0.5 |
Στην OA, οι ενδαρθρικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών μπορεί να βελτιώσουν τα συμπτώματα, αλλά πρέπει να γίνονται με φειδώ γιατί μπορεί να προκαλέσουν αρθρική βλάβη. Στις φλεγμονώδεις εξάρσεις της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος η βηταμεθαζόνη έχει μικρότερη αποτελεσματικότητα και διάρκεια δράσης από την εξακετονική τριαμσινολόνη (Valtonen EJ, 1981). Γενικά, για ενδαρθρικές εγχύσεις προτιμάται η τριαμσινολόνη, γιατί έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και διαρκεί περισσότερο, ενώ για τοπικές διηθήσεις προτιμάται η βηταμεθαζόνη, γιατί συνοδεύεται λιγότερο συχνά από τοπικές επιπλοκές (ατροφία δέρματος, υποδόριου λίπους, κ.ά.).
Μέρος της ενδαρθρικά χορηγούμενης βηταμεθαζόνης απορροφάται συστηματικά. Σε ασθενείς θεραπευόμενους ταυτόχρονα με κορτικοειδή per os ή παρεντερικά, ιδιαίτερα σε μεγάλες δόσεις, η συστηματική αυτή απορρόφηση του φαρμάκου πρέπει να ληφθεί υπόψη για να προσδιορισθεί η ενδαρθρική του δόση.
Γ) ΤΟΠΙΚΕΣ ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ
Θυλακίτιδα : Στην οξεία υποδελτοειδή, υπακρωμιακή ή προεπιγονατιδική θυλακίτιδα και στην θυλακίτιδα του ωλεκράνου, μια ενδοθυλακική ένεση 1.0 ml οξεικής-νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης ανακουφίζει από τον πόνο και αποκαθιστά πλήρως την κινητικότητα μέσα σε λίγες ώρες. Στη θυλακίτιδα του μείζονα τροχαντήρα, η τοπική διήθηση με βηταμεθαζόνη ανακουφίζει μακροχρόνια από τα συμπτώματα (Shbeeb MI et al, 1996).
Στην υποτροπιάζουσα οξεία θυλακίτιδα και στις οξείες εξάρσεις της χρόνιας θυλακίτιδας συνήθως απαιτούνται μερικές ενδοθυλακικές ενέσεις με μεσοδιαστήματα 1 ή 2 εβδομάδων. Μερική ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της κινητικότητας αναμένεται μετά από 1 ή 2 ενέσεις και στις δύο περιπτώσεις. Στη χρόνια θυλακίτιδα, η βηταμεθαζόνη μπορεί να χορηγηθεί σε μικρότερη δόση, μετά τον έλεγχο της οξείας φλεγμονής.
Τενοντίτιδα, μυΐτιδα, συνδετικίτιδα, τενοντοθηκίτιδα, περιτενοντίτιδα, περιαρθρικές φλεγμονώδεις καταστάσεις : 3 ή 4 τοπικές ενέσεις 1.0 ml βηταμεθαζόνης ή μία ένεση κάθε 1-2 εβδομάδες. Οι ενέσεις πρέπει να γίνονται μέσα στο έλυτρο, και όχι στη μάζα, του τένοντα.
Εκτινασσόμενος δάκτυλος, τενοντίτιδα de Quervain, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα : Βελτιώνονται σημαντικά με τις τοπικές διηθήσεις με βηταμεθαζόνη. Στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα τα αποτελέσματα είναι λιγότερο προβλέψιμα (Otto N and Wehbe MA, 1986).
Γάγγλια αρθρικής κάψας και ελύτρων τενόντων : Η ένεση 0.5 ml βηταμεθαζόνης μέσα στις κύστεις των γαγγλίων μπορεί να συρρικνώσει σημαντικά τους κυστικούς σχηματισμούς.
«Ορθοπεδικά» νοσήματα άκρων ποδιών : Η θυλακίτιδα κάτω από κάλους, στο άκαμπτο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού και στο ραιβό μικρό δάκτυλο, η πελματιαία απονευρωσίτιδα (με/ή χωρίς πτερνική άκανθα), οι αρθρικές κύστεις, η τενοντοθηκίτιδα, η τενοντίτιδα/ενθεσοπάθεια του αχίλλειου τένοντα, η περιοστίτιδα του κυβοειδούς οστού, η μεταταρσαλγία, το νεύρωμα Morton κ.ά. βελτιώνονται με μία ή περισσότερες τοπικές διηθήσεις με βηταμεθαζόνη.
Στις περισσότερες ποδιατρικές καταστάσεις συνιστώνται δόσεις 0,25-0,5 ml σε διαστήματα 3 ημερών έως μιας εβδομάδας. Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα μπορούν να χορηγηθούν έως 1.0 ml. Η θυλακίτιδα κάτω από σκληρό κάλο μπορεί να βελτιωθεί με 2 διαδοχικές ενέσεις 0.25 ml βηταμεθαζόνης. Οι τοπικές διηθήσεις συνιστώνται να γίνονται σε διαστήματα 3-7 ημερών.
ΠΙΝΑΚΑΣ 30 : ΔΟΣΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ ΓΙΑ ΤΟΠΙΚΕΣ ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ
Νόσημα |
Δόση κορτικοειδούς (σε ml) |
|
0.25-0.5 0.25-0.5 0.5 0.5 0.5 |
|
0.5 |
|
0.5-1.0 |
|
0.5 |
Δερματικές αλλοιώσεις : Ο συνδυασμός οξεικής-νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης χορηγείται ενδοδερμικά (όχι υποδόρια) σε δόση 0.2 ml/cm2 με σύριγγα ινσουλίνης και βελόνα 25 G. Η συνολική συνιστώμενη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1.0 ml σε διαστήματα μιας εβδομάδας.
Δ) ΕΝΔΟΜΥΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
Οι δοσολογικές απαιτήσεις ποικίλλουν και πρέπει να εξατομικεύονται ανάλογα με την συγκεκριμένη πάθηση, την βαρύτητά της και την ανταπόκριση του ασθενούς. Για συστηματική θεραπεία, στις περισσότερες παθήσεις η αγωγή αρχίζει με 1-2 ml, επαναλαμβανόμενη ανάλογα με τις ανάγκες. Η χορήγηση γίνεται με βαθιά ενδομυϊκή ένεση στην περιοχή του γλουτού. Η δοσολογία και η συχνότητα χορήγησης εξαρτάται από την βαρύτητα της πάθησης και την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.
Βαριές καταστάσεις (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ασθματικές καταστάσεις) : Ενίοτε χρειάζονται θεραπεία εφόδου με 2 ml βηταμεθαζόνης.
Δερματολογικά νοσήματα : Η βηταμεθαζόνη, σε δόση 1 ml επαναλαμβανόμενη ανάλογα με την ανταπόκριση, είναι αποτελεσματική σε ποικιλία δερματικών νοσημάτων.
Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος : Τα συμπτώματα ανακουφίζονται μέσα σε λίγες ώρες μετά από την ενδομυϊκή ένεση 1 ml Propiochrone. Το βρογχικό άσθμα, ο πυρετός εκ χόρτου και η αλλεργική ρινίτιδα και βρογχίτιδα ελέγχονται αποτελεσματικά με 1-2 ml Propiochrone.
Οξεία ή χρόνια θυλακίτιδα : Ανταποκρίνεται εξαίρετα σε ενδομυϊκή ένεση 1-2 ml Propiochrone, η οποία επαναλαμβάνεται ανάλογα με τις ανάγκες.
19.1.10 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
19.1.10.1 ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Συγκάλυψη κλινικών εκδηλώσεων διάτρησης ή πεπτικού έλκους
- Πεπτικό έλκος : Συσχετίζεται ασθενώς με την χρήση των κορτικοειδών και ισχυρότερα με την συγχορήγησή τους με ΜΣΑΦ. Τα κορτικοειδή μπορεί επίσης να καταστείλουν τα συμπτώματα και να καθυστερήσουν την επούλωση του πεπτικού έλκους
- Διάτρηση και αιμορραγία πεπτικού έλκους
- Παγκρεατίτιδα
- Μετεωρισμός κοιλιάς
- Ελκωτική οισοφαγίτιδα
19.1.10.2 ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Οστεοπόρωση
- Συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων
- Αναστολή ανάπτυξης (στα παιδιά)
- Στεροειδική μυοπάθεια
- Μυϊκή αδυναμία
- Απώλεια μυϊκής μάζας
- Άσηπτη νέκρωση κεφαλής ισχίου-βραχιονίου
- Παθολογικά κατάγματα μακρών οστών
19.1.10.3 ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ
- Γλαύκωμα
- Οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης
- Αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης
- Εξόφθαλμος
19.1.10.4 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ
- Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, οφειλόμενο σε καταβολισμό των πρωτεϊνών
- Διαταραχές έμμηνης ρύσης
- Σύνδρομο Cushing (σε μακροχρόνια χορήγηση) (Quddusi S et al, 1998)
- Αναστολή ανάπτυξης (στα παιδιά)
- Δευτεροπαθής έλλειψη απάντησης φλοιού επινεφριδίων και υπόφυσης, ιδιαίτερα σε καταστάσεις stress (τραύμα, χειρουργικές επεμβάσεις, νόσηση)
- Δυσανεξία στους υδατάνθρακες
- Αύξηση απαιτήσεων σε ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά per os (στους διαβητικούς)
- Ενεργοποίηση λανθάνοντα σακχαρώδους διαβήτη
- Καταστολή υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα, σε μακροχρόνια χορήγηση. Η απότομη διακοπή του κορτικοειδούς μπορεί να οδηγήσει σε οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια.
19.1.10.5 ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ - ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ
- Εξασθένηση επούλωσης τραυμάτων
- Λέπτυνση και ευθραυστότητα δέρματος
- Πετέχειες και εκχυμώσεις
- Οίδημα προσώπου
- Αυξημένες εφιδρώσεις
- Καταστολή αντιδράσεων δερματικών δοκιμασιών
19.1.10.6 ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Σπασμοί
- Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης με οίδημα της οπτικής θηλής (εγκεφαλικός ψευδο-όγκος), συνήθως μετά την θεραπεία
- Ίλιγγος
- Κεφαλαλγίες
- Νευρικότητα
- Αϋπνία
- Σύγχυση
- Ντελίριο
- Κατάθλιψη
- Ψευδαισθήσεις
- Παράνοια
- Ψυχιατρικές διαταραχές
- Ψευδές αίσθημα ευφορίας
- Διέγερση
19.1.10.7 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ
- Κατακράτηση νατρίου
- Κατακράτηση υγρών
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (σε επιρρεπείς ασθενείς)
- Απώλεια καλίου
- Υποκαλιαιμική αλκάλωση
- Υπέρταση
19.1.11 ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ
Η εφάπαξ χορήγηση υπερβολικών δόσεων κορτικοειδών δεν αναμένεται να προκαλέσει οξέα συμπτώματα. Εκδηλώσεις υπερδοσολογίας αναμένονται συνήθως μετά από την επανειλημμένη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοειδών.
Σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας από τα κορτικοειδή πρέπει να διατηρείται επαρκής πρόσληψη υγρών και να ελέγχονται οι ηλεκτρολύτες του ορού και των ούρων και ιδιαίτερα η ισορροπία νατρίου και καλίου.
19.1.12 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
Δεν έχει αναφερθεί.
19.1.13 ΚΥΗΣΗ
Στα ζώα, τα κορτικοειδή είναι βέβαιο ότι συνδέονται με εμβρυϊκές ανωμαλίες, ιδιαίτερα σχισμή της υπερώας.
Στον άνθρωπο : Η βηταμεθαζόνη (όπως και η δεξαμεθαζόνη) διέρχεται ευχερώς τον πλακούντα και εισέρχεται στο αίμα της μητέρας σε συγκεντρώσεις παρόμοιες με του εμβρύου (Rider LG et al, 1993). Επομένως, εάν στόχος της θεραπείας με κορτικοειδή είναι η μητέρα, σκεύασμα εκλογής είναι η πρεδνιζόνη (ή πρεδνιζολόνη), ενώ η βηταμεθαζόνη (ή δεξαμεθαζόνη) είναι προτιμότερη σε περιπτώσεις που χρειάζεται θεραπεία το έμβρυο (π.χ. εμβρυϊκή μυοκαρδίτιδα, πρόληψη συνδρόμου αναπνευστικής ανεπάρκειας, ανωριμότητα πνεύμονα).
Μια γυναίκα που πήρε 7 δόσεις βηταμεθαζόνης στη διάρκεια της κύησης γέννησε ένα παιδί με εκδηλώσεις τύπου Cushing και καταστολή του άξονα (Bradley BS et al, 1994). Γενικά, τα κορτικοειδή, αν και ενοχοποιούνται για σποραδικές περιπτώσεις σχισμών της υπερώας, αναστολής της ανάπτυξης, καταρράκτη, καταστολής των επινεφριδίων και άλλες επιπλοκές σε παιδιά που εκτέθηκαν σε κορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης, δεν φαίνεται να συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συγγενών εμβρυϊκών ανωμαλιών, γι' αυτό και μπορούν να χορηγηθούν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η προεκλαμπτική τοξιναιμία, όπου μπορεί να επιδεινώσουν την κατακράτηση των υγρών και την υπέρταση.
Πάντως, οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να ενημερώνουν τον θεράποντα γιατρό τους εάν θελήσουν να τεκνοποιήσουν ή είναι ήδη έγκυες ενώ θεραπεύονται με κορτικοειδή και βρέφη που γεννήθηκαν από γυναίκες που έπαιρναν γλυκοκορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για εκδηλώσεις επινεφριδιακής ανεπάρκειας.
19.1.14 ΓΑΛΟΥΧΙΑ
Φαίνεται ότι τα κορτικοειδή, στις μέτριες δόσεις που συνήθως χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων, είναι ασφαλή στη διάρκεια της γαλουχίας. Πάντως, επειδή δεν έχουν γίνει επαρκείς μελέτες στην αναπαραγωγή σε ανθρώπους θεραπευόμενους με κορτικοειδή, τα γλυκοκορτικοειδή συνιστώνται στη διάρκεια της γαλουχίας μόνον εφ΄όσον το όφελος υπερφαλαγγίζει τους δυνητικούς κινδύνους για το βρέφος.
19.1.15 ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ
Νεογνά : Τα ενέσιμα σκευάσματα των γλυκοκορτικοειδών που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη αντενδείκνυνται στα πρόωρα νεογνά.
Παιδιά : Τα κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται στη βρεφική-παιδική ηλικία, γιατί μπορεί να προκαλέσουν αναστολή της ανάπτυξης.
Ηλικιωμένοι : Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στους ηλικιωμένους, γιατί μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση νατρίου, υπέρταση και οίδημα και να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα φυματίωση.
Κύηση : Το όφελος από την χρήση των κορτικοειδών στη διάρκεια της κύησης ή σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να σταθμίζεται σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους για την μητέρα και το έμβρυο ή το νεογνό.
Γαλουχία : Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν στη διάρκεια της γαλουχίας μόνον εφ΄όσον το όφελος υπερφαλαγγίζει τους δυνητικούς κινδύνους για το βρέφος.
Εμβολιασμοί : Επειδή τα κορτικοειδή αναστέλλουν την ανοσοαπάντηση, η βηταμεθαζόνη μπορεί να προκαλέσει μειωμένη απάντηση στις ανατοξίνες και στα εμβόλια που περιέχουν ζώντες ή αδρανοποιημένους μικρο-οργανισμούς. Ακόμα, τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν την αναπαραγωγή ορισμένων ζώντων μικρο-οργανισμών που εμπεριέχονται στα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια και, σε υπερφυσιολογικές δόσεις, να επιδεινώσουν τις νευρολογικές αντιδράσεις ορισμένων εμβολίων.
Η ανοσοποίηση επιτρέπεται σε ασθενείς θεραπευόμενους με μη ανοσοκατασταλτικές ή με συμπληρωματικές δόσεις κορτικοειδών (π.χ. για νόσο Addison).
Σε ασθενείς θεραπευόμενους με ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών, οι εμβολιασμοί με ζώντες ή ζώντες, αλλά εξασθενημένους, ιούς αντενδείκνυνται, γι΄αυτό και δεν πρέπει να εμβολιάζονται κατά της ευλογιάς. Η συνήθης χρήση εμβολίων ή ανατοξινών πρέπει γενικά να αναβάλλεται μέχρις ότου διακοπεί η χορήγηση των κορτικοειδών. Εφ΄όσον είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, μπορεί να χρειασθεί να γίνουν ορολογικές δοκιμασίες για να επιβεβαιωθεί η επάρκεια της ανοσοαπάντησης του ασθενούς και να χορηγηθούν επιπρόσθετες δόσεις εμβολίων ή ανατοξινών.
ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΟΠΟΙΑ ΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ
- Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα
- Εκκολπωματίτιδα
- Πρόσφατη εντερική αναστόμωση
- Ενεργό ή ασυμπτωματικό πεπτικό έλκος
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Υπέρταση
- Σπασμοί
- Οστεοπόρωση
- Βαριά μυασθένεια
- ΄Εμφρακτο μυοκαρδίου
- Υποπροθρομβιναιμία
- Κίρρωση
- Υποθυρεοειδισμός
- Λοιμώξεις
- Απλός οφθαλμικός έρπητας
- Ψυχιατρικές διαταραχές
Γαστρεντερικά νοσήματα : Τα κορτικοειδή αντενδείκνυνται σε ασθενείς με πεπτικό έλκος, εκτός εάν πάσχουν από απειλητικές για την ζωή καταστάσεις. Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με εκκολπωματίτιδα, μη ειδική ελκώδη κολίτιδα (εάν υπάρχει πιθανότητα επικείμενης διάτρησης, απόστημα ή άλλες πυογενείς λοιμώξεις) ή πρόσφατη εντερική αναστόμωση. Οι εκδηλώσεις περιτοναϊκού ερεθισμού μετά από γαστρεντερική διάτρηση μπορεί να είναι ελάχιστες ή να απουσιάζουν σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή.
΄Εμφρακτο μυοκαρδίου : Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, γιατί μπορεί να προκαλέσουν ρήξη του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.
Θρομβοεμβολικά νοσήματα : Τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με θρομβοεμβολικά νοσήματα.
Βαριά μυασθένεια : Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια θεραπευόμενους με αντιχολινεστερασικά φάρμακα.
Οφθαλμικά νοσήματα : Τα κορτικοειδή πιθανώς αντενδείκνυνται σε πάσχοντες από ενεργείς απλές ερπητικές οφθαλμικές λοιμώξεις και δεν συνιστώνται στη θεραπεία της οπτικής νευρίτιδας, γιατί μπορεί να αυξήσουν την συχνότητα των επεισοδίων.
Υποθυρεοειδισμός-κίρρωση : Οι δράσεις των κορτικοειδών μπορεί να αυξηθούν σε ασθενείς με κίρρωση ή υποθυρεοειδισμό.
Ψυχιατρικά νοσήματα : Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε άτομα με προϋπάρχουσα συναισθηματική αστάθεια, σοβαρή κατάθλιψη ή επιρρέπεια σε ψυχωσικές διαταραχές.
Φαρμακευτική αλλεργία : Τα κορτικοειδή, κυρίως σε παρεντερική χορήγηση, μπορεί σπάνια να προκαλέσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις ή αντιδράσεις υπερευαισθησίας, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό φαρμακευτικής αλλεργίας.
Λοιμώξεις : Τα κορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με πιθανές ή γνωστές λοιμώξεις, δεδομένου ότι :
- Αυξάνουν την επιρρέπεια στην ανάπτυξη λοιμώξεων
- Μπορεί να επιδεινώσουν την διαδρομή ή την έκβαση των λοιμώξεων, π.χ. να προκαλέσουν διάτρηση σε ασθενείς με απλό οφθαλμικό έρπητα
- Μπορεί να αναζωπυρώσουν λανθάνουσες λοιμώξεις ή να επιδεινώσουν ενδογενείς λοιμώξεις από διάφορους μικρο-οργανισμούς, π.χ. να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα αμοιβαδίαση, γι΄αυτό και σε κάθε ασθενή με ανεξήγητη διάρροια πρέπει να αποκλείεται η λανθάνουσα ή ενεργός αμοιβαδική λοίμωξη πριν από την έναρξη της κορτικοειδοθεραπείας
- Μπορεί να συγκαλύψουν μερικές από τις εκδηλώσεις των λοιμώξεων, να ευνοήσουν την διασπορά του λοιμογόνου μικροοργανισμού και την ανάπτυξη νέων λοιμώξεων, όπως και να μειώσουν την αντίσταση και την δυνατότητα εντόπισης των λοιμώξεων
- Μπορεί να επιδεινώσουν τις συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις, γι΄αυτό και δεν πρέπει να χορηγούνται εάν εμφανισθούν τέτοιες λοιμώξεις, εκτός εάν χρειάζονται για τον έλεγχο φαρμακευτικών αντιδράσεων που οφείλονται στην αμφοτερικίνη Β. Η ταυτόχρονη χορήγηση της αμφοτερικίνης Β με υδροκορτιζόνη μπορεί να προκαλέσει διόγκωση της καρδιάς και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Μπορεί να υποβοηθήσουν την εγκατάσταση δευτερογενών οφθαλμικών λοιμώξεων από μύκητες ή ιούς
- Μπορεί να επηρεάσουν την δοκιμασία νιτροκυανού του τετραζολίου για βακτηριδιακές λοιμώξεις και να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.
Η χρήση της βηταμεθαζόνης σε ασθενείς με ενεργό φυματίωση πρέπει να περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις κεραυνοβόλου ή κεγχροειδούς φυματίωσης, όπου τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της νόσου σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιφυματική αγωγή. Εάν η θεραπεία με κορτικοειδή ενδείκνυται σε ασθενείς με λανθάνουσα φυματίωση ή θετική Mantoux, απαιτείται στενή παρακολούθηση γιατί μπορεί να προκαλέσει αναζωπύρωση της νόσου. Στη διάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας με κορτικοειδή οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλλονται σε χημειοπροφύλαξη.
Τα παιδιά που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι περισσότερο επιρρεπή σε λοιμώξεις από τα υγιή. Π.χ. η ανεμευλογία και η ιλαρά μπορεί να έχουν βαρύτερη, ακόμα και θανατηφόρα, διαδρομή σε παιδιά θεραπευόμενα με ανοσοκαστασταλτικές δόσεις κορτικοειδών.
Παιδιά ή ενήλικες που θεραπεύονται με ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών, αλλά δεν έχουν προσβληθεί από ανεμευλογία ή ιλαρά, πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στις λοιμώξεις αυτές και, αν τυχόν εκτεθούν, να συμβουλεύονται τον γιατρό τους. Εάν εκτεθούν στις λοιμώξεις αυτές, μπορεί να χρειασθούν θεραπεία με απλή (IVIG) ή ειδική εναντίον του ιού της ανεμευλογίας – έρπητα ζωστήρα (VZIG) ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, ανάλογα με την περίπτωση. Εάν εμφανίσουν ανεμευλογία, μπορεί να χρειασθούν θεραπεία με αντι-ιογενή φάρμακα.
19.1.16 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
- Τα κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε εγκύους με προεκλαμψία, εκλαμψία ή ενδείξεις βλάβης του πλακούντα
- Τα γλυκοκορτικοειδή, σε μέτριες ή μεγάλες δόσεις, μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση νατρίου και ύδατος με συνεπακόλουθο οίδημα, απώλεια καλίου, υποκαλιαιμική αλκάλωση και υπέρταση, όπως και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε επιρρεπείς ασθενείς.
- Οι αλατοκορτικοειδείς αυτές δράσεις εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς θεραπευόμενους με μέτριες ή μεγάλες δόσεις υδροκορτιζόνης και κορτιζόνης, αλλά και συνθετικά γλυκοκορτικοειδή (εκτός από την φθοριοκορτιζόνη) ιδιαίτερα εάν χορηγούνται μακροχρόνια και σε μεγάλες δόσεις. Η βηταμεθαζόνη συνοδεύεται λιγότερο συχνά από τις επιπλοκές αυτές, εκτός εάν χορηγείται σε μεγάλες δόσεις.
- Η ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων από τα κορτικοειδή μπορεί να μετριασθεί με την προοδευτική ελάττωση της δόσης του κορτικοειδούς και να επιμείνει αρκετούς μήνες μετά την διακοπή του.
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοειδή μπορεί να χρειασθούν επιπρόσθετα αυξημένες δόσεις ταχέως δρώντων κορτικοειδών πριν, στη διάρκεια και μετά από ασυνήθιστους στρεσσογόνους παράγοντες.
- Η σωματική ανάπτυξη των βρεφών και των παιδιών που θεραπεύονται μακροχρόνια με κορτικοειδή πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή.
- Η ενέσιμη βηταμεθαζόνη περιέχει μεταδιθειώδες νάτριο (0.1% w/v) σαν συντηρητικό, γι΄αυτό και πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα διθειϊκά ή μεταθειϊκά άλατα ή άλλα συστατικά του σκευάσματος.
- Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα κορτικοειδή.
- Πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό και τον οδοντίατρό τους ή τον αναισθησιολόγο ότι παίρνουν ή έχουν πάρει πρόσφατα (μέσα σε διάστημα 12 μηνών) κορτικοειδή
- Οι ασθενείς που παίρνουν γλυκοκορτικοειδή πρέπει να αναφέρουν στο γιατρό τους κάθε λοίμωξη ή εκδήλωση ενδεικτική λοίμωξης ή κακώσεις που εμφανίζουν στη διάρκεια της κορτικοειδοθεραπείας ή σε διάστημα 12 μηνών μετά την διακοπή της
- Τα κορτικοειδή, όταν χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις, συνιστάται να λαμβάνονται μετά τα γεύματα και ταυτόχρονα με αντιόξινα στα ενδιάμεσα των γευμάτων, ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη πεπτικού έλκους
- Ο χρόνος προθρομβίνης πρέπει να ελέγχεται τακτικά σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή και ταυτόχρονα κουμαρινικά αντιπηκτικά, γιατί τα κορτικοειδή μπορεί να τροποποιήσουν την ανταπόκριση στα φάρμακα αυτά.
- Η ασπιρίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με υποπροθρομβιναιμία θεραπευόμενους με κορτικοειδή
- Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια τα επίπεδα των κορτικοειδών στο αίμα, όπως και άλλων φαρμάκων που μεταβολίζονται στο ήπαρ, μπορεί να αυξηθούν.
- Επειδή οι επιπλοκές της κορτικοειδοθεραπείας εξαρτώνται από την δόση του φαρμάκου και την διάρκεια της θεραπείας, σε κάθε περίπτωση πρέπει να ζυγίζεται η σχέση όφελους/ κίνδυνο όσον αφορά την δόση και την διάρκεια της θεραπείας και την συχνότητα χορήγησης του φαρμάκου (καθημερινά ή κατά διαστήματα).
- Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση για τον έλεγχο του νοσήματος στο οποίο απευθύνονται και, όταν η ελάττωση της δόσης τους είναι δυνατή, να γίνεται βαθμιαία και όχι απότομα.
(ΒΛ. ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΣΤΙΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ).
19.1.17 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ
19.1.17.1 BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE + BETAMETHASONE ACETATE
Εμπορικό όνομα |
Μορφή-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Celestone-chronodose |
Inj. Susp. 1 ml x 7 mg |
SCHERING-PLOUGH ΑΒΕΕ |
19.1.17.2 BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE + BETAMETHASONE PROPIO- NATE
Εμπορικό όνομα |
Μορφή-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Propiochrone |
Inj. Susp. 1 ml x 7 mg |
SCHERING-PLOUGH ΑΒΕΕ |
19.1.17.3 BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE
Εμπορικό όνομα |
Μορφή-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Betnesol |
Tabl. 30 x 0,5 mg |
GLAXO-WELLCOME AEBE |
|
Enema 7 x 100 ml x 5 mg |
|
19.1.17.4 BETAMETHASONE VALERATE
Εμπορικό όνομα |
Μορφή-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Alo-haar |
Lotion 65 ml x 0.1% |
ΔΕΔΟΥΣΗ Α. ΑΕ |
Betamatic |
Lotion 60 ml x 0.1% |
MEDICHROM ΑΒΕΕ |
Betnovate |
Cream 25 gr x 0.1% |
GLAXO-WELLCOME AEBE |
Betnovate |
Lotion 50 ml x 0.1% |
GLAXO-WELLCOME AEBE |
Betnovate |
Pomm. 25 gr x 0.1% |
|
Betnovate-C |
Pomm. 25gr x (0.1+3)% |
|
Betnovate-C |
Cream 25 gr x (0.1+3)% |
|
Εμπορικό όνομα |
Μορφή-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Betnovate-N |
Cream 25 gr x (0.5+0.1)% |
|
Betnovate-N |
Pomm. 25 gr x (0.5+0.1)% |
|
BV-17 |
Cream 25 gr |
ΔΕΔΟΥΣΗ Α. ΑΕ |
Celestoderm-V |
Pomm. 15 gr x 0.1% |
SCHERING-PLOUGH ΑΒΕΕ |
|
Cream 15 gr x 0.1% |
|
Celestoderm-V/GA |
Cream 20 gr |
SCHERING-PLOUGH ΑΒΕΕ |
Flogozyme |
Lotion 50 ml x 0.1% |
ΝΟΡΜΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε. |
Fucicort |
Cream 15 gr x (0.1+2)% |
ΛΕΟ ΕΛΛΑΣ ΕΠΕ |
Galinocort |
Lotion 60 ml x 0.1% |
VILCO |
Locason-N |
Lotion 60 ml x 0.1% |
PROEL |
Movithiol |
Cream 20 gr x 0.1% |
ΦΑΡΜΑΝΙΚ |
|
Lotion 50 ml x 0.1% |
ΦΑΡΜΑΝΙΚ |
Osmoran |
Lotion 60 ml x 0.1% |
RAFARM AE |
Sanorvil |
Lotion 70 ml x 0.1% |
ΖΗΚΙΔΗΣ Ν |
19.1.18 ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ
19.1.18.1 ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Δισκία : Κάθε δισκίο περιέχει 0.6 mg βηταμεθαζόνης.
Σιρόπι : Περιέχει 0.6 mg βηταμεθαζόνης/5 ml και <1% οινόπνευμα.
19.1.18.2 ΔΙΠΡΟΠΙΟΝΙΚΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Λοσιόν 0.05% : Κάθε gr περιέχει 0.64 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 0.5 mg βηταμεθαζόνης), σε βάση από ισοπροπυλική αλκοόλη (46.8%) και καθαρμένο ύδωρ. Το pH προσεγγίζει το 4.7 με την προσθήκη υδροξειδίου του νατρίου.
Λοσιόν 0.05% : Κάθε gr Diprolene (προπιονικής βηταμεθαζόνης) 0.05% περιέχει 0.64 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 0.5 mg βηταμεθαζόνης) σε βάση από καθαρμένο ύδωρ, ισοπροπυλική αλκοόλη (30%), υδροξυπροπυλκυτταρίνη, προπυλενογλυκόλη, φωσφορικό νάτριο και φωσφορικό οξύ. Το pH προσεγγίζει το 4.5 με την προσθήκη υδροξειδίου του νατρίου.
Κρέμα 0.5% : Κάθε gr Diprolene AF 0.5% περιέχει 0.64 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 0.5 mg βηταμεθαζόνης) σε μαλακτική βάση αποτελούμενη από καθαρμένο ύδωρ, χλωροκρεσόλη, προπυλενογλυκόλη, λευκή βαζελίνη, λευκό κηρό, κυκλομεθικόνη, διάλυμα σορβιτόλης, γλυκερυλ-ελαϊκό άλας, ceteareth-30, carbomer 940 και υδροξείδιο του νατρίου.
Αλοιφή 0.5% : Κάθε gr αλοιφής Diprolene 0.05% περιέχει 0.64 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 0.5 mg βηταμεθαζόνης) σε ACTIBASE, ένα έκδοχο αποτελούμενο από προπυλενογλυκόλη, στεαρική προπυλενογλυκόλη, λευκό κηρό και λευκή βαζελίνη.
Τοπικό αερόλυμα 0.1% : Περιέχει 6.4 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 5.0 mg βηταμεθαζόνης) σε έκδοχο από ορυκτέλαιο και καπρυλικό/καπρικό τριγλυκερίδιο, 10% ισοπροπυλική αλκοόλη και αδρανείς υδρογονάνθρακες (προπάνιο και ισοβουτάνιο). Το αερόλυμα περιέχει διπροπιονική βηταμεθαζόνη ισοδύναμη με 0.1% περίπου βηταμεθαζόνης. Ενας ψεκασμός παρέχει διπροπιονική βηταμεθαζόνη ισοδύναμη με 0.06 mg βηταμεθαζόνης.
19.1.18.3 ΦΩΣΦΟΡΙΚΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Εναιώρημα : Είναι στείρο υδατικό διάλυμα νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης. Κάθε ml περιέχει 4.0 mg νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης, USP, ισοδύναμο με 3.0 mg αλκοολικής βηταμεθαζόνης, 10 mg διβασικού φωσφορικού νατρίου, 0.1 mg δινάτριου EDTA, 3.2 mg διθειϊκού νατρίου και 5.0 mg φαινόλης (σαν συντηρητικό). Το pH τροποποιείται περίπου σε 8.5 με υδροξείδιο του νατρίου.
19.1.18.4 ΟΞΕΙΚΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Εναιώρημα : Είναι στείρο, υδατικό εναιώρημα με pH 6.8-7.2. Κάθε ml περιέχει 3.0 mg βηταμεθαζόνης με την μορφή νατριούχου φωσφορικής βηταμεθαζόνης, 3.0 mg οξεικής βηταμεθαζόνης, 7.1 mg διβασικού φωσφορικού νατρίου, 3.4 mg μονοβασικού φωσφορικού νατρίου, 0.1 mg δινάτριου EDTA και 0.2 mg χλωριούχου βενζαλκονίου.
19.1.18.5 ΒΑΛΕΡΙΑΝΙΚΗ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗ
Κρέμα 0.1% : Κάθε gr κρέμας περιέχει 1.2 mg βαλεριανικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 1.0 mg βηταμεθαζόνης) σε υδατική υδρόφιλη μαλακτική κρέμα περιέχουσα ορυκτέλαιο, λευκή βαζελίνη, ceteareth-30, σετεαρυλ-αλκοόλη, μονοβασικό φωσφορικό νάτριο και φωσφορικό οξύ, χλωροκρεσόλη και προπυλενογλυκόλη (σαν συντηρητικά).
Κρέμα 0.01% : Περιέχει 0.12 mg βαλεριανικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 0.1 mg βηταμεθαζόνης) σε υδατική υδρόφιλη μαλακτική κρέμα αποτελούμενη από ορυκτέλαιο, λευκή βαζελίνη, ceteareth-30, σετεαρυλ-αλκοόλη, μονοβασικό φωσφορικό νάτριο και φωσφορικό οξύ, χλωροκρεσόλη και προπυλενογλυκόλη σαν συντηρητικά.
Αλοιφή 0.1% : Κάθε gr αλοιφής περιέχει 1.2 mg βαλεριανικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 1.0 mg βηταμεθαζόνης) σε βάση αλοιφής από ορυκτέλαιο, λευκή βαζελίνη και υδρογονοποιημένη λανολίνη.
Λοσιόν 0.1% : Κάθε gr λοσιόν περιέχει 1.2 mg βαλεριανικής βηταμεθαζόνης (ισοδύναμης με 1.0 mg βηταμεθαζόνης) σε βάση λοσιόν από ισοπροπυλική αλκοόλη (47.5%) και ύδωρ. Το pH τροποποιείται με υδροξείδιο του νατρίου ώστε να είναι περίπου 4.7.
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΒΗΤΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ
Η βηταμεθαζόνη δεν χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων συστηματικά per os, αλλά είναι ένα από τα σκευάσματα εκλογής για την τοπική θεραπεία του εξωαρθρικού ρευματισμού και την ενδαρθρική θεραπεία των φλεγμονωδών αρθροπαθειών. Πάντως, για την ενδαρθρική θεραπεία προτιμάται η τριαμσινολόνη, η οποία έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και διάρκεια δράσης, ενώ η βηταμεθαζόνη, για τοπική χορήγηση μέσα σε μαλακά μόρια ή αλλοιώσεις, δεδομένου ότι συνοδεύεται λιγότερο συχνά από υποδόρια ατροφία και άλλες τοπικές επιπλοκές.
19.2 ΑΔΕΝΟΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΟΣ ΟΡΜΟΝΗ (ACTH - ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΙΝΗ)
Η κορτικοτροπίνη είναι πολυπεπτίδιο εκκρινόμενο από τα βασεόφιλα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης και περιέχει 39 αμινοξέα. Μόνο τα 24 πρώτα αμινοξέα (από το Ν-τελικό άκρο της αλύσου) απαιτούνται για πλήρη βιολογική δραστηριότητα. Η διαδοχή των 24 αυτών αμινοξέων είναι η ίδια στον άνθρωπο και τα ζώα (πρόβατα, αγελάδες, χοίροι).
19.2.1 ΧΗΜΕΙΑ
Αδενοκορτικοτρόπος ορμόνη (κορτικοτροπίνη)
Χημικός τύπος : H-Ser-Tyr-Ser-Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly-Lys-Pro-Val-Gly-Lys-Lys-Arg-Arg-Pro-Val-Lys-Val-Try-Pro-Asp-Gly-Ala-Glu-Asp-Gin-Leu-Ala-Phe-Pro-Leu-Glu-Phe-Oh
Περιγραφή : Η κορτικοτροπίνη εξάγεται από την υπόφυση θηλαστικών (συνήθως χοίρων) που χρησιμοποιούνται για την διατροφή του ανθρώπου και διατίθεται στο εμπόριο σαν απλή και σαν βραδείας αποδέσμευσης ενέσιμη κορτικοτροπίνη. Έχει μοριακό βάρος 4.500.
Η απλή ενέσιμη κορτικοτροπίνη είναι λευκή, υδατοδιαλυτή, άμορφη ουσία, η οποία περιέχει αντιμικροβιακούς παράγοντες, διαλυτικά και ρυθμιστικά διαλύματα. Μετά από ανασύσταση με στείρο ενέσιμο ύδωρ ή διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0.9% έχει pH 2.5-6.
Η βραδείας αποδέσμευσης ενέσιμη κορτικοτροπίνη είναι διάλυμα μερικά υδρολυθείσας ζελατίνης, άχρωμο ή ελαφρά κίτρινο, αρκετά ιξώδες σε θερμοκρασία δωματίου, τροποποιούμενο σε pH 3-7 με υδροξείδιο του νατρίου ή/και οξεικό οξύ και μπορεί να περιέχει αντιμικροβιακό παράγοντα.
19.2.2 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
Η ACTH διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων για να εκκρίνει κορτιζόλη, κορτικοστερόνη, αλδοστερόνη και διάφορες ασθενείς ανδρογόνες ουσίες, δηλ. έχει φυσιολογικές δράσεις παρόμοιες με της κορτιζόνης. Χορηγούμενη μακροχρόνια και σε μεγάλες δόσεις προκαλεί υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και αδιάλειπτη έκκριση μεγάλων δόσεων κορτιζόλης και κορτικοστερόνης και ασθενών ανδρογόνων.
Η απελευθέρωση της ACTH επηρεάζεται από το νευρικό σύστημα μέσω της κορτικοτροπίνης της εκκρινόμενης από τον υποθάλαμο και μέσω αρνητικού μηχανισμού ανάδρασης (feed back). Η αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης στο πλάσμα καταστέλλει την απελευθέρωση της ACTH. Οι τροφικές δράσεις της κορτικοτροπίνης στο φλοιό των επινεφριδίων φαίνεται ότι εξαρτώνται από την cAMP.
Η ACTH εξαφανίζεται ταχέως από την κυκλοφορία μετά την ενδοφλέβια χορήγησή της. Στον άνθρωπο, ο μέσος t(1/2) της κορτικοτροπίνης στο πλάσμα είναι περίπου 15’ . Σε σταθερές δόσεις, η έκκριση της κορτικοτροπίνης από τον φλοιό των επινεφριδίων αυξάνεται γραμμικά όσο αυξάνεται η διάρκεια της έγχυσης.
Η εξωγενώς χορηγούμενη κορτικοτροπίνη διαθέτει όλες τις φαρμακολογικές δράσεις της ενδογενούς κορτικοτροπίνης. Σε ασθενείς με φυσιολογική φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία, η κορτικοτροπίνη διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων για έκκριση κορτιζόλης, κορτικοστερόνης, ασθενών ανδρογόνων ουσιών και, σε πολύ μικρό βαθμό, αλδοστερόνης. H κορτιζόλη έχει μικρή αλατοκορτικοειδή δράση, γι΄ αυτό και μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση νατρίου, οίδημα και υπέρταση.
Η εξωγενώς χορηγούμενη κορτικοτροπίνη καταστέλλει την ενδογενή απελευθέρωση της κορτικοτροπίνης από την υπόφυση. Εάν χορηγηθεί μακροχρόνια μπορεί να προκαλέσει υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και μείωση της ικανότητας απάντησης του υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα σε stress λόγω καταστολής της δραστηριότητας του συστήματος υποθαλάμου-υπόφυσης.
Η κορτικοτροπίνη, χορηγούμενη μακροχρόνια, μπορεί να προκαλέσει καταστολή του άξονα παρόμοια με την προκαλούμενη από κατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών, εκδηλώσεις τύπου Cushing και απάντηση σε stress ανάλογη με την παρατηρούμενη σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων. Σε φυσιολογικά άτομα, ο βαθμός απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης καθορίζεται από την ισορροπία των ανασταλτικών δράσεων των εκκρίσεων του φλοιού των επινεφριδίων στις υποφυσιακές και διεγερτικές δράσεις του νευρικού συστήματος.
Σε απάντηση σε νευρογενή ερεθίσματα, ο παράγοντας απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRF) εκκρίνεται από τα νευρωνικά άκρα του υποθάλαμου και μεταφέρεται στα πυλαία αγγεία του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης, όπου απελευθερώνεται η κορτικοτροπίνη. Η κορτικοτροπίνη, μέσω της cAMP, ελέγχει το αρχικό βήμα στη δημιουργία των στεροειδών από την χοληστερόλη και οδηγεί στη σύνθεση των φλοιοεπινεφριδιακών ορμονών και διεγείρει την ανάπτυξη του φλοιού των επινεφριδίων. Σε μεγάλες συγκεντρώσεις, μπορεί να διεγείρει τα μελανοκύτταρα και να ενεργοποιήσει την ιστική λιπάση.
Όταν χορηγείται για μεγάλα χρονικά διαστήματα, η κορτικοτροπίνη μπορεί να καταστείλει την απελευθέρωση της κορτικοτροπίνης από την υπόφυση και να προκαλέσει ανεπάρκεια του υποθαλάμου και της υπόφυσης.
Σε αντίθεση με τα κορτικοειδή, η κορτικοτροπίνη προκαλεί υπερπλασία, παρά ατροφία, του φλοιού των επινεφριδίων. Ο βαθμός και η διάρκεια της ανεπάρκειας του υποθαλάμου- υπόφυσης η προκαλούμενη από την κορτικοτροπίνη ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των ασθενών και εξαρτάται από την δόση, την συχνότητα και τον χρόνο χορήγησης και την διάρκεια της θεραπείας.
ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ – ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ
Αντιφλεγμονώδεις δράσεις
- Προλαβαίνει την απελευθέρωση της όξινης υδρολάσης από τα λευκά αιμοσφαίρια
- Αναστέλλει την συγκέντρωση των μακροφάγων στις περιοχές της φλεγμονής
- Μειώνει την συγκόλληση των λευκών αιμοσφαιρίων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών
- Μειώνει την διαπερατότητα του τοιχώματος των τριχοειδών και τον σχηματισμό οιδήματος
- Μειώνει τα επίπεδα των συστατικών του συμπληρώματος
- Ανταγωνίζεται την δραστηριότητα της ισταμίνης και την απελευθέρωση της κινίνης από τα υποκατάστατα
- Μειώνει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, την εναπόθεση κολλαγόνου και τον σχηματισμό ουλής
Ανοσοκατασταλτικές δράσεις
- Καταστέλλει την ανοσοαπάντηση μειώνοντας την δραστηριότητα και τον όγκο του λεμφικού συστήματος
- Προκαλεί λεμφοκυτταροπενία
- Μειώνει τις συγκεντρώσεις του συμπληρώματος
- Μειώνει την διέλευση των ανοσοσυμπλεγμάτων μέσω των βασικών μεμβρανών
- Καταστέλλει την αντιδραστικότητα των ιστών στις αλληλεπιδράσεις αντιγόνου-αντισώματος.
Άλλες
- Διεγείρει τα ερυθροειδή κύτταρα του μυελού των οστών
- Παρατείνει την διάρκεια επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων
- Προκαλεί ουδετεροφιλία και ηωσινοπενία.
19.2.3 ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ
Στα ζώα : Δεν έχουν γίνει επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες.
Στον άνθρωπο : Η κορτικοτροπίνη δεν συνδέεται με αυξημένη συχνότητα κακοήθων νοσημάτων.
19.2.4 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Η κορτικοτροπίνη, μετά την per os χορήγησή της, αδρανοποιείται από τα πρωτεολυτικά ένζυμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Μετά από την ενδομυϊκή χορήγησή της, η απλή κορτικοτροπίνη απορροφάται ταχέως, ενώ η βραδείας αποδέσμευσης, σε διάστημα 8-16 ωρών. Σε ενήλικες με φυσιολογική φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία, η μέγιστη διέγερση του φλοιού παρατηρείται συνήθως μετά από την ενδοφλέβια έγχυση 1-6 μονάδων ενέσιμης κορτικοτροπίνης σε διάστημα 8 ωρών.
Η αύξηση της ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια χορηγούμενης δόσης της κορτικοτροπίνης συνοδεύεται από αύξηση της διάρκειας δράσης. Οι επανειλημμένες ενδοφλέβιες εγχύσεις κορτικοτροπίνης σε διάστημα 8 ωρών αυξάνουν την απαντησιμότητα του φλοιού των επινεφριδίων σε περαιτέρω διέγερση. Τα άτομα με φυσιολογική φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία, μετά από την ενδομυϊκή χορήγηση 100 μονάδων κορτικοτροπίνης βραδείας αποδέσμευσης, απεκκρίνουν περίπου 100 mg κορτιζόλης σε διάστημα 16 ωρών.
Σε άτομα με φυσιολογική φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία, μετά από την ενδομυϊκή ή ταχεία άμεση ενδοφλέβια χορήγηση 25 μονάδων ενέσιμης κορτικοτροπίνης, η κορτιζόλη φθάνει σε μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα μετά από μίαν ώρα, οι οποίες αρχίζουν να μειώνονται μετά από 2 ώρες. Σε υγιή άτομα, μετά από την υποδόρια ένεση 80 μονάδων κορτικοτροπίνης βραδείας αποδέσμευσης, οι συγκεντρώσεις των 17-OHCS στο πλάσμα φθάνουν σε μέγιστο ύψος μετά από 3-12 ώρες και σε βασικό ύψος, μετά από 10-25 ώρες.
Σε υγιή άτομα, οι συγκεντρώσεις της ενδογενούς κορτικοτροπίνης στο πλάσμα είναι υψηλές το πρωί και χαμηλές το απόγευμα. Στη διάρκεια της ανάπαυσης, οι συγκεντρώσεις της ενδογενούς κορτικοτροπίνης στο πλάσμα τις πρωινές ώρες ανέρχονται σε 5-95 pg/ml. Σε άτομα με φυσιολογικό άξονα, οι δραστηριότητες ή το stress αυξάνουν τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα σε 200-600 pg/ml.
Στην κυκλοφορία, η κορτικοτροπίνη μεταφέρεται με τα πρωτεϊνικά κλάσματα ΙΙ και ΙΙΙ. Η ακριβής κατανομή και μεταβολική αποβολή της δεν είναι γνωστή, αλλά η κορτικοτροπίνη μετακινείται ταχέως από το πλάσμα από πολλούς ιστούς. Η κορτικοτροπίνη προφανώς δεν διέρχεται τον πλακούντα. Η κυκλοφορούσα κορτικοτροπίνη μπορεί να διαχωρισθεί ενζυμικά στον δεσμό 16-17 της αργινίνης από το σύστημα πλασμίνης-πλασμινογόνου.
Ο μεταβολισμός της κορτικοτροπίνης είναι άγνωστος.
19.2.5 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
Δεν έχει αναφερθεί.
19.2.6 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.2.6.1 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
Αλδεσλευκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την αντινεοπλασματική δράση, αλλά και τις επιπλοκές (πυρετός, νεφρική ανεπάρκεια, υπερχολερυθριναιμία, σύγχυση, δύσπνοια), της αλδεσλευκίνης.
Συστάσεις : Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς θεραπευόμενους με αλδεσλευκίνη.
Αντιδιαβητικά, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τις απαιτήσεις για ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικούς per os παράγοντες, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή συχνά συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη.
Συστάσεις :
- Το σάκχαρο του αίματος πρέπει να παρακολουθείται συχνά και η δόση των per os αντιδιαβητικών να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στη θεραπεία, διακόπτονται ή τροποποιείται η δόση τους.
- Οι διαβητικοί που θεραπεύονται με ινσουλίνη μπορεί να χρειασθούν αύξηση της δόσης της ινσουλίνης όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή. Η δόση της ινσουλίνης πρέπει να μειώνεται μετά την διακοπή του κορτικοειδούς.
Αντιπηκτικά
Αλληλεπιδράσεις : Η αλληλεπίδραση των αντιπηκτικών με τα κορτικοειδή είναι απρόβλεπτη. Τα κορτικοειδή άλλοτε αυξάνουν και άλλοτε ελαττώνουν την δράση τους. Ακόμα, μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, δεδομένου ότι έχουν ανάστροφη δράση στην ακεραιότητα του τοιχώματος των αγγείων και στη λειτουργία των αιμοπεταλίων.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με αντιπηκτικά, η δόση τους πρέπει να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται και οι εργαστηριακοί δείκτες της πήξης του αίματος να παρακολουθούνται τακτικά, ώστε να διατηρηθεί το επιθυμητό αντιπηκτικό αποτέλεσμα.
Αντιχολινεστερασικοί παράγοντες
Αλληλεπιδράσεις : Σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια τα κορτικοειδή μπορεί να εξασθενήσουν τις αναμενόμενες δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων (αμπενόνιο, νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη και πιθανώς οργανοφωσφορικά αντιχολινεστερασικά παρασιτοκτόνα), προκαλώντας έντονη αδυναμία. Οι δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων μπορεί να αυξηθούν μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστος.
Συστάσεις :
- Εάν είναι δυνατόν, τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα πρέπει να αποσύρονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή.
- Εάν η συγχορήγησή τους με κορτικοειδή είναι θεραπευτικά απαραίτητη, πρέπει να γίνεται κάτω από προσεκτική παρακολούθηση.
- Εάν εμφανισθεί αναπνευστική καταστολή, πρέπει να χρησιμοποιείται μηχανική υποστήριξη, εάν είναι απαραίτητο.
Βαρβιτουρικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα βαρβιτουρικά μπορεί να αυξήσουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα, και επομένως να εξασθενήσουν τις φαρμακολογικές δράσεις των κορτικοειδών, και να προκαλέσουν έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Συστάσεις :
- Εάν η ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοειδή και βαρβιτουρικά είναι αναπόφευκτη, μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης του κορτικοειδούς.
- Εάν τα δύο αυτά φάρμακα χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα και η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης του κορτικοειδούς μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Γεννητικές ορμόνες
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντισυλληπτικά per os και τα οιστρογόνα αναστέλλουν τον ηπατικό μεταβολισμό μερικών κορτικοειδών, όπως και της ενδογενούς κορτιζόλης. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να αυξήσει τις θεραπευτικές, αλλά και τις τοξικές, δράσεις των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και να μειώνεται η δόση του κορτικοειδούς, εάν χρειάζεται.
Ινδομεθακίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ινδομεθακίνη μπορεί να αυξήσει την συχνότητα ή/και βαρύτητα ανάπτυξης γαστρεντερικού έλκους σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία γαστρεντερικού έλκους και η δόση τους να τροποποιείται, εάν χρειάζεται.
Ισονιαζίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τον ηπατικό μεταβολισμό ή την νεφρική κάθαρση, και επομένως να μειώσουν την αντιφυματική δράση, της ισονιαζίδης
- Η ισονιαζίδη μπορεί να μειώσει τον ηπατικό μεταβολισμό των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν υπάρχουν ενδείξεις αλληλεπίδρασης μεταξύ κορτικοειδών-ισονιαζίδης, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Ιτρακοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η ιτρακοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα, και επομένως τις επιπλοκές (μυοπάθεια, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη γλυκόζη), των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η αλληλεπίδραση αυτή οφείλεται σε αναστολή του κυτοχρώματος P450 3A4 από την ιτρακοναζόλη.
Συστάσεις :
- Τα κορτικοειδή, εάν είναι απαραίτητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με ιτρακοναζόλη, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
- Οι ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ιτρακοναζόλη πρέπει να παρακολουθούνται μήπως εμφανίσουν εκδηλώσεις τοξικότητας και να τροποποιείται ανάλογα η δόση των κορτικοειδών
Καλιοπενικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα καλιοπενικά διουρητικά (θειαζίδες, φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ) και άλλα καλιοπενικά φάρμακα, όπως η αμφοτερικίνη Β, μπορεί να αυξήσουν την καλιοπενική δράση των γλυκοκορτικοειδών.
Συστάσεις : Το κάλιο του ορού πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή ταυτόχρονα με καλιοπενικά φάρμακα.
Καρδιοτονωτικά
Η υποκαλιαιμία η προκαλούμενη από τα κορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε τοξικότητα από καρδιοτονωτικά.
Κετοκοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η κετοκοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις κατασταλτικές δράσεις στα επινεφρίδια και πιθανώς την τοξικότητα των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να οφείλεται σε αναστολή του κυτοχρώματος P450 3A4 από την κετοκοναζόλη.
Συστάσεις :
- Ο συνδυασμός της κετοκοναζόλης με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται. Εάν όμως είναι απαραίτητος, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα όταν η κετοκοναζόλη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
Κυκλοσπορίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς σε ενήλικες και παιδιά θεραπευόμενα με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών, πιθανώς λόγω ανταγωνιστικής αναστολής των ηπατικών μικροσωμικών ενζύμων.
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με κορτικοειδή, οι ανοσοκατασταλτικές δράσεις της κυκλοσπορίνης, όπως και οι θεραπευτικές και τοξικές δράσεις των κορτικοειδών, μπορεί να αυξηθούν. Αν και ο συνδυασμός αυτός μπορεί να είναι ωφέλιμος σε λήπτες μοσχευμάτων, είναι περισσότερο τοξικός.
Συστάσεις :
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη ανταπόκριση και στα δύο αυτά φάρμακα.
- Εάν υπάρχει υπόνοια αλληλεπίδρασης των δύο αυτών φαρμάκων, η δόση του ενός ή και των δύο μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί.
Κυκλοφωσφαμίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να τροποποιήσουν τις αναμενόμενες δράσεις της κυκλοφωσφαμίδης και να αναστείλουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα τα οποία ενεργοποιούν την κυκλοφωσφαμίδη στους αλκυλιωτικούς της μεταβολίτες.
- Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να ενεργοποιήσει τον δικό της μεταβολισμό και των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Όταν η κυκλοφωσφαμίδη συγχορηγείται με κορτικοειδή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αποτελεσματικότητά της μπορεί να μειωθεί.
Μη αποπολωτικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν ή να αναστείλουν τις νευρομυϊκές ανασταλτικές δράσεις των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.
Μηχανισμός : Είναι άγνωστος.
Συστάσεις : Η συγχορήγηση των κορτικοειδών με μη αποπολωτικούς παράγοντες πρέπει να γίνεται με προσοχή, γιατί μπορεί να συνοδευθεί από απρόβλεπτες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μιφεπριστόνη
Οι κατασκευαστές του φαρμάκου αποτρέπουν την χρήση του σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή. Οι κλινικές δράσεις και ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστες.
Ξανθίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης μπορεί να τροποποιήσει την αναμενόμενη φαρμακολογική δράση του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Μηχανισμός : Eίναι άγνωστος.
Συστάσεις : Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης συνοδεύεται από αυξημένη τοξικότητα, τα επίπεδά των φαρμάκων αυτών στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Πανκουρόνιο
Τα κορτικοειδή μπορεί να αναστρέψουν την δέσμευση των νευρομυϊκών υποδοχέων από το πανκουρόνιο (Meyers EF, 1977; Laflin MJ, 1977).
Ριφαμπουτίνη - ριφαμπικίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ριφαμπουτίνη και η ριφαμπικίνη μπορεί να ενεργοποιήσουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα που διεγείρουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών, οδηγώντας σε εξασθένηση των φαρμακολογικών δράσεων των κορτικοειδών και πιθανώς έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται, ακόμα και αρκετές ημέρες μετά την διακοπή τους.
Συστάσεις :
-
Τα κορτικοειδή πρέπει να προστίθενται με προσοχή και η δόση τους να τροποποιείται ανάλογα σε ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη
-
Σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται σε διπλάσια δόση.
Ριφαπεντίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η ριφαπεντίνη ενεργοποιεί το κυτόχρωμα P450 3A4 και P450 2C8/9 και μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό άλλων συγχορηγούμενων φαρμάκων που μεταβολίζονται με τα ένζυμα αυτά. Η δυνητικότητα ενεργοποίησης των ενζύμων από την ριφαπεντίνη μπορεί να είναι μικρότερη από την ριφαμπικίνη, αλλά ισχυρότερη από την ριφαμπουτίνη.
- Η ριφαπεντίνη μπορεί να επιταχύνει τον μεταβολισμό και να μειώσει την δραστηριότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν η συγχορήγηση των κορτικοειδών με ριφαπεντίνη είναι απαραίτητη, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών.
Σαλικυλικά
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν τις ελκογόνες ιδιότητες της ασπιρίνης, όπως και άλλων ΜΣΑΦ.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν την κάθαρση της ασπιρίνης σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με μεγάλες δόσεις σαλικυλικών. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των συγκεντρώσεων των σαλικυλικών στον ορό ή αύξηση του κινδύνου τοξικότητας από τα σαλικυλικά μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
Συστάσεις :
- Η δόση των σαλικυλικών πρέπει να αυξάνεται όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή και να μειώνεται μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
- Η ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με υποπροθρομβιναιμία θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
Υδαντοΐνες
Αλληλεπιδράσεις : Οι υδαντοΐνες μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών. Η αλληλεπίδραση αυτή φαίνεται ότι οφείλεται σε ενεργοποίηση των μικροσωμικών ηπατικών ενζύμων από τις υδαντοΐνες, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ηπατικού μεταβολισμού των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ταυτόχρονα με υδαντοΐνες πρέπει να παρακολουθείται η θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να αυξάνεται, εάν χρειάζεται, η δόση τους.
Φαινυτοΐνη
Αλληλεπιδράσεις : Η φαινυτοΐνη μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό των στεροειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά ένζυμα και επομένως να μειώσει την θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή της φαινυτοίνης.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που παίρνουν φαινυτοΐνη μπορεί να χρειασθούν αυξημένες δόσεις κορτικοειδών για να έχουν τα αναμενόμενα αποτελέσματα, γι΄αυτό και πρέπει να παρακολουθείται η ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να τροποποιείται η δόση τους ανάλογα.
19.2.6.2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.2.6.2.1 ΣΤΟΝ ΟΡΟ
α) Ελάττωση
- Ασβέστιο
- Κατακράτηση Ι-131
- PBI
- Κάλιο
- Τ4
- Ουρικό οξύ
- Ψευδάργυρος
- Χοληστερόλη
- Κορτιζόλη
- CPK
- Γλυκόζη
- Νάτριο
- Ολικές πρωτεΐνες
- Τριγλυκερίδια
- 17-κετοστεροειδή
- 17-OHCS
- Ασβέστιο
- Γλυκόζη
- Άζωτο
- Κάλιο
- Ουρικό οξύ
- Βιταμίνη C
- Ψευδάργυρος.
β) Αύξηση
19.2.6.2.2 ΣΤΑ ΟΥΡΑ
α) Ελάττωση
β) Αύξηση
3. ΑΛΛΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν την αποβολή του ασκορβικού οξέος, του ψευδαργύρου και του αζώτου από τα ούρα και επομένως τις ανάγκες του οργανισμού σε πυριδοξίνη, ασκορβικό οξύ, φολικό και βιταμίνη D.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου και να αυξήσουν την αποβολή του καλίου και του ασβεστίου από τα ούρα.
19.2.7 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Η κορτικοτροπίνη ενδείκνυται κυρίως για τον διαγνωστικό έλεγχο της φλοιοεπινεφριδιακής λειτουργίας. Σε καταστάσεις ανταποκρινόμενες στα κορτικοειδή, έχει περιορισμένη θεραπευτική αξία. Στις περιπτώσεις αυτές, τα κορτικοειδή είναι η θεραπεία εκλογής.
1. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
2. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Μη πυώδης θυρεοειδίτιδα
- Υπερασβεστιαιμία συνδεόμενη με καρκίνο
3. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
-
Οξείες εξάρσεις πολλαπλής σκλήρυνσης
4. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ-ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
- Αγγειίτιδες
- Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
- Γάγγλια
- Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
- Επικονδυλίτιδα
- Κοκκυγοδυνία
- Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
- Μυΐτιδα
- Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Οξεία και μη ειδική τενοντοϋμενίτιδα
- Οξεία ουρική αρθρίτιδα
- Οξεία ρευματική καρδίτιδα
- Οξεία-υποξεία θυλακίτιδα
- Οστεοαρθρίτιδα (ιδιοπαθής, μετατραυματική)
- Οσφυαλγία/ισχιαλγία
- Ραιβόκρανο
- Ρευματική πολυμυαλγία
- Ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Συνδετικίτιδα
- Σύνδρομο Reiter
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
- Χονδρασβέστωση
- Ψωριασική αρθρίτιδα
5. ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Πέμφιγα
- Ερπητοειδής φλυκταινώδης δερματίτιδα
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα (σύνδρομο Stevens-Johnson)
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
- Σοβαρή ψωρίαση
- Σοβαρή σμηγματορροϊκή δερματίτιδα
- Σπογγοειδής μυκητίαση
6. ΑΛΛΕΡΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις ανθιστάμενες στη συμβατική αγωγή
- Εποχιακή ή συνεχής αλλεργική ρινίτιδα
- Βρογχικό άσθμα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Ατοπική δερματίτιδα
- Ορονοσία
7. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Αλλεργική επιπεφυκίτιδα
- Κερατίτιδα
- Οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας
- Ιρίτιδα και ιριδοκυκλίτιδα
- Διάχυτη οπίσθια ραγοειδίτιδα και χοριοειδίτιδα
- Οπτική νευρίτιδα
- Συμπαθητική οφθαλμία
- Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
- Φλεγμονή πρόσθιου διαμερίσματος οφθαλμού
- Περιφερικά αλλεργικά έλκη κερατοειδούς
8. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Συμπτωματική σαρκοείδωση
- Σύνδρομο Loeffler ανθιστάμενο σε άλλα μέτρα
- Σοβαρή ή διάχυτη πνευμονική φυματίωση (σε συνδυασμό με αντιφυματική αγωγή)
- Πνευμονίτιδα από εισρόφηση
9. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Επίκτητη αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία
- Δευτεροπαθής θρομβοπενία (σε ενήλικες)
- Ερυθροβλαστοπενία
- Συγγενής ερυθροειδής υποπλαστική αναιμία
10. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Λευχαιμία και λεμφώματα (σε ενήλικες)
- Οξεία λευχαιμία (τα παιδιά)
11. ΟΙΔΗΜΑΤΩΔΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
-
Πρόκληση διούρησης ή ύφεσης της πρωτεϊνουρίας σε ασθενείς με ιδιοπαθές ή οφειλόμενο σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο νεφρωσικό σύνδρομο χωρίς ουραιμία
12. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ελκώδης κολίτιδα
- Τμηματική εντερίτιδα
13. ΔΙΑΦΟΡΑ
- Φυματιώδης μηνιγγίτιδα με υπαραχνοειδή αποκλεισμό, σε συνδυασμό με αντιφυματική θεραπεία
- Τριχίνωση με νευρολογική ή μυοκαρδιακή προσβολή
19.2.8 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Ψυχώσεις
- Λοιμώδη νοσήματα
- Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος
- Σύνδρομο Cushing
- Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια
- Ανδρογεννητικό σύνδρομο
- Απλός οφθαλμικός έρπητας
- Γλαύκωμα
- Βαριά οστεοπόρωση
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Υπέρταση
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις
- Φυματίωση
- Βαριά νεφροπάθεια
- Κύηση
- Συστηματική σκληροδερμία
- Πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις
- Υπερευαισθησία σε πρωτεΐνες χοίρειας προέλευσης
- Προηγηθείσα αντίδραση υπερευαισθησίας στην κορτικοτροπίνη
19.2.9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
19.2.9.1 ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Καταστολή των συμπτωμάτων της νόσου μέχρις ότου δράσουν τα ΒΔΑΦ (π.χ. ενέσιμος χρυσός, D-πενικιλλαμίνη, σουλφασαλαζίνη, κ. ά.)
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Η ACTH μπορεί να προκαλέσει άμεση και θεαματική βελτίωση της δραστηριότητας της νόσου, η οποία όμως χάνεται και η νόσος συνήθως αναζωπυρώνεται μετά την διακοπή της θεραπείας (Ben-Chetrit E et al, 1985; Taylor WJ et al, 1999). Η αναζωπύρωση της νόσου οφείλεται πιθανώς σε υπερκαταστολή της ορμόνης απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης από την εξωγενή φλοιοεπινεφριδιακή ορμόνη σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ανεπάρκεια του υποθαλάμου.
19.2.9.2 ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Έλεγχος των εκδηλώσεων της συστηματικής ΝΧΑ (στη θέση της πρεδνιζόνης).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Συγκριτικά με την πρεδνιζόνη, η κορτικοτροπίνη έχει το πλεονέκτημα ότι δεν καταστέλλει τον άξονα, ακόμα κι' αν χορηγηθεί μακροχρόνια, κι' έτσι η σωματική ανάπτυξη συνήθως συνεχίζεται κανονικά, και μπορεί να διακοπεί εύκολα και άμεσα χωρίς επιπλοκές εφ΄όσον η νόσος τεθεί υπό έλεγχο με τα άλλα αντιρρευματικά φάρμακα. Πάντως, δεν μπορεί να ελέγξει πλήρως τις αρθρικές εκδηλώσεις, γι' αυτό και χρησιμοποιείται προσωρινά μέχρις ότου δράσουν τα ΒΔΑΦ.
Σκοπός της θεραπείας με ACTH είναι η προσωρινή διέγερση του φλοιού των επινεφριδίων για έκκριση κορτιζόλης, ώστε να διατηρηθεί η παραγωγή της ενδογενούς ACTH. Οποιοδήποτε σκεύασμα κι' αν χρησιμοποιηθεί, η θεραπεία αρχίζει με καθημερινή χορήγηση και μετά από 3 περίπου ημέρες συνεχίζεται με μικρότερη συχνότητα έτσι, ώστε να διατηρείται η λειτουργία του άξονα στα μεσοδιαστήματα των ενέσεων.
Η αρχική δόση εξαρτάται από την βαρύτητα των συστηματικών ή αρθρικών εκδηλώσεων. Γενικά, η δόση της εξωγενούς ACTH πρέπει να επιτρέπει την απρόσκοπτη παραγωγή της ενδογενούς ACTH. Για να αποφευχθεί ο υπερκορτιζονισμός, η δόση των μακράς δράσης σκευασμάτων ACTH δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0.5 mg/εβδομάδα. Εάν εμφανισθούν εκδηλώσεις κατακράτησης ύδατος (αύξηση σωματικού βάρους) ή μεγάλης φλοιοεπινεφριδιακής δραστηριότητας (σύνδρομο Cushing), η τετρακοσακτίδη διακόπτεται ή χορηγείται σε μειωμένη κατά 50% δόση ή σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, π.χ. κάθε 5-7 ημέρες.
Αρχικά, οι συστηματικές και έντονες αρθρικές εκδηλώσεις της νόσου συνήθως ελέγχονται ικανοποιητικά με την θεραπεία με ACTH. Προοδευτικά όμως, όσο η δόση και η συχνότητα χορήγησης της ACTH μειώνονται τα συμπτώματα από τις αρθρώσεις υποτροπιάζουν. Έτσι, αν η ACTH χορηγείται κάθε 2η ημέρα, το παιδί δεν απαλλάσσεται πλήρως από τα συμπτώματά του, βελτιώνεται όμως αρκετά ώστε να μπορεί να κάνει φυσιοθεραπεία, ασκήσεις και τις καθημερινές του δραστηριότητες. Το απόγευμα της ημέρας που το παιδί δεν παίρνει ACTH αναμένεται να έχει δυσκαμψία ή και πόνο στις αρθρώσεις. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως βελτιώνονται με την προσθήκη αναλγητικών ή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (π.χ. ινδομεθακίνη ή άλλο ΜΣΑΦ).
H ταυτόχρονη χορήγηση κορτιζόνης και ACTH με σκοπό την επαύξηση του θεραπευτικού αποτελέσματος δεν έχει νόημα, γιατί η εξωγενώς χορηγούμενη κορτικοτροπίνη δεν μπορεί να διεγείρει τον ήδη κατεσταλμένο από τα κορτικοειδή φλοιό των επινεφριδίων για περαιτέρω έκκριση κορτιζόλης.
Σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας που παίρνουν κορτικοειδή, η κορτιζόνη μπορεί να αντικατασταθεί με ACTH για να μη χαθεί η έξαρση της σωματικής ανάπτυξης που παρατηρείται στην εφηβική ηλικία. Η χορήγηση ACTH σε παιδιά που παίρνουν μακροχρόνια κορτικοειδή αδυνατεί να διατηρήσει ή να αποκαταστήσει την λειτουργία του άξονα, γιατί στα παιδιά αυτά η καταστολή του άξονα είναι συνήθως μόνιμη. Στις περιπτώσεις αυτές η αντικατάσταση της κορτιζόνης με ACTH γίνεται με τα εξής διαδοχικά βήματα :
- Στις 9 π.μ. μετριούνται τα επίπεδα της κορτιζόλης ανάπαυσης.
- Αμέσως μετά και επί 6 συνεχείς ημέρες γίνεται κάθε ημέρα και την ίδια πάντοτε ώρα ενδομυϊκή ένεση 40 μονάδων ACTH, μέχρις ότου η κορτιζόλη του ορού φθάσει σε φυσιολογικά επίπεδα 5 ώρες μετά την χορήγηση της ACTH.
- Τα κορτικοειδή διακόπτονται είτε απότομα είτε προοδευτικά, ενώ συνεχίζεται η χορήγηση της ACTH επί 6 ημέρες την εβδομάδα, μέχρις ότου επιτευχθεί κλινική και εργαστηριακή βελτίωση.
- Η δόση της ACTH μπορεί να μειωθεί σε 20 μον. κάθε ημέρα ή 40 μον. κάθε 2η ημέρα, εφ' όσον η νόσος υποτροπιάσει. Σκοπός του θεραπευτικού αυτού σχήματος είναι να διατηρηθεί η διέγερση των επινεφριδίων γιά διάστημα 12-15 ωρών και παράλληλα να αυξηθούν τα επίπεδα της κορτιζόλης του ορού από 30, σε 50 μg/100 ml 5 ώρες μετά την χορήγηση της ACTH.
Στα παιδιά με ΝΡΑ που αντικαθιστούν τα κορτικοειδή με ACTH, αρχικά η δραστηριότητα της νόσου συνήθως αυξάνεται, προοδευτικά όμως βελτιώνεται όσο συνεχίζεται η θεραπεία με ACTH. Στην περίπτωση αυτή η σωματική ανάπτυξη αποκαθίσταται μόνον όταν αποκατασταθεί η παραγωγή της ενδογενούς ACTH. Η διαδικασία αυτή μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες, ακόμα και ένα χρόνο.
Σε μερικές περιπτώσεις αναπτύσσονται αντισώματα έναντι της φυσικής ή της συνθετικής κορτικοτροπίνης. Η παρουσία ή απουσία κυκλοφορούντων αντισωμάτων στη χοίρεια ACTH δεν σχετίζεται με την κλινική ανταπόκριση ή τον βαθμό της σωματικής ανάπτυξης. Αντίθετα, η επίκτητη αντίσταση στην ACTH μπορεί να οφείλεται στην ανάπτυξη αντισωμάτων.
19.2.9.3 ΟΞΕΙΑ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Η κορτικοτροπίνη καταστέλλει τις εκδηλώσεις της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Η θεραπεία πρέπει να διαρκεί λίγες μόνον ημέρες. Μετά την διακοπή της, η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να υποτροπιάσει, γι΄αυτό και πρέπει να χορηγούνται συμβατικά φάρμακα κατά της οξείας ουρικής αρθρίτιδας ταυτόχρονα και αρκετές ημέρες μετά την διακοπή της κορτικοτροπίνης.
19.2.9.4 ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ
Η κορτικοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει βαριά μυϊκή αδυναμία 2-3 ημέρες μετά την έναρξή της. Η μυϊκή ισχύς αποκαθίσταται και αυξάνεται 2-7 ημέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου και η βελτίωση διαρκεί 3 περίπου μήνες.
19.2.9.5 ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Διάγνωση φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας
Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων ή υποϋποφυσισμό, η κορτικοτροπίνη συνήθως χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 8 ωρών σε δόση 10-25 μονάδες σε 500 ml γλυκόζης 5% επί 4-5 συνεχείς ημέρες. Σε φυσιολογικά άτομα και σε ασθενείς με πλήρη πρωτοπαθή ανεπάρκεια των επινεφριδίων μία εφάπαξ έγχυση κορτικοτροπίνης είναι αρκετή. Η δοκιμασία 8ωρης έγχυσης κορτικοτροπίνης είναι προτιμότερη από άλλες.
Αλλες δοκιμασίες :
- 25 μονάδες κορτικοτροπίνης ενδομυϊκά ή με ταχεία ενδοφλέβια έγχυση
- 40 μονάδες κορτικοτροπίνης με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση κάθε 12 ώρες επί 48 ώρες
- 40 μονάδες κορτικοτροπίνης βραδείας αποδέσμευσης ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες επί 1-2 ημέρες
Οδηγίες-προφυλάξεις
- Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing, η επανειλημμένη χορήγηση κορτικοτροπίνης μπορεί να προκαλέσει οξεία επινεφριδιακή αιμορραγία, γι΄ αυτό και ο έλεγχος των φλοιοεπινεφριδιακών εφεδρειών με κορτικοτροπίνη πρέπει να αποφεύγεται ή να διαρκεί μόνο ένα 24ωρο.
- Η δοκιμασία κοσυντροπίνης 30΄είναι προτιμότερη από την δοκιμασία κορτικοτροπίνης για την ταχεία διάγνωση της πρωτοπαθούς φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας (νόσος Addison), δεδομένου ότι προκαλεί λιγότερο συχνά αλλεργικές αντιδράσεις.
Εκτίμηση φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας
α) Συγκεντρώσεις κορτιζόλης στο πλάσμα : Προσδιορίζονται πριν και τουλάχιστον μίαν ώρα, μετά την έγχυση (πριν από το τέλος της), όταν ακολουθείται η ταχεία δοκιμασία. Όταν χρησιμοποιούνται οι άλλες δοκιμασίες, οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα προσδιορίζονται πριν από την χορήγηση της κορτικοτροπίνης και σε διάφορα χρονικά διαστήματα στη διάρκεια της δοκιμασίας ή/και μετά απ΄αυτήν. Οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα είναι συνήθως καλύτεροι δείκτες της επινεφριδιακής λειτουργίας από την έκκριση των στεροειδών από τα ούρα.
β) Συγκεντρώσεις 17- OHCS και 17-κετοστεροειδών στα ούρα : Προσδιορίζονται για διάστημα 24 ωρών πριν από την 8ωρη ή συνεχή 48ωρη έγχυση της κορτικοτροπίνης ή πριν από την ενδομυϊκή χορήγηση της ενέσιμης κορτικοτροπίνης βραδείας αποδέσμευσης. Οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα είναι συνήθως καλύτεροι δείκτες της επινεφριδιακής λειτουργίας από την απέκκριση των στεροειδών από τα ούρα.
γ) Μέτρηση κρεατινίνης ούρων, δεδομένου ότι οι συγκεντρώσεις των 17-OHCS είναι συνήθως ανάλογες με το μέγεθος του σώματος. Χρησιμεύει στην παρακολούθηση της επάρκειας της συλλογής των ούρων 24ώρου.
Αξιολόγηση αποτελεσμάτων
Η απάντηση των ασθενών στη δοκιμασία με κορτικοτροπίνη ποικίλλει, δεδομένου ότι η απαντησιμότητα των επινεφριδίων στο φάρμακο διαφέρει σημαντικά. Οι βασικές συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα φυσιολογικά ανέρχονται σε 10-25 μg/dL στις 8.00 το πρωί και <10 μg/dL, το βράδυ. Οι ασθενείς με φυσιολογικές επινεφριδιακές εφεδρείες εμφανίζουν αύξηση των συγκεντρώσεων της κορτιζόλης στο πλάσμα περίπου 15-40 μg/dL την 8η ώρα της 8ωρης έγχυσης της κορτικοτροπίνης ή >45 μg/dL, την 8η ώρα.
Τα φυσιολογικά άτομα απεκκρίνουν 3-7 mg 17-OHCS και 4-10 mg 17-KS/gr κρεατινίνης ούρων/24ωρο. Μετά την έγχυση της κορτικοτροπίνης, τα 17-OHCS των ούρων αυξάνονται σε 12-25 mg/gr κρεατινίνης και τα 17-KS, κατά 1.5-2.5 φορές.
Σε ασθενείς με πλήρη πρωτοπαθή ανεπάρκεια των επινεφριδίων, οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα και η απέκκριση των 17-OHCS και των 17-KS από τα ούρα δεν διαφέρουν σημαντικά από τα βασικά επίπεδα.
Σε ασθενείς με δευτεροπαθή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια ή υποϋποφυσισμό οι συγκεντρώσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα και η απέκκριση των 17-OHCS από τα ούρα αυξάνονται σε παθολογικά επίπεδα.
19.2.10 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, η ACTH δεν έχει τις επιπλοκές των κορτικοειδών, ακόμα και σε μακροχρόνια χορήγηση, π.χ. οστεοπόρωση, σοβαρή ώστε να προκαλέσει συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα, ή αναστολή της σωματικής ανάπτυξης.
Χορηγούμενη όμως μακροχρόνια και σε μεγάλες δόσεις (π.χ. 40 μον. κάθε 2η ημέρα, η φυσική ACTH, ή >0.5 mg/εβδομάδα, η συνθετική) προκαλεί μεγάλη αύξηση της κορτιζόλης του ορού (>35-50 μg/ 100 ml, 5 ώρες μετά την ενδομυϊκή χορήγηση ACTH, που είναι το επιθυμητό όριο) και έτσι όλες τις γνωστές επιπλοκές των κορτικοειδών.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ - ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΙΝΗΣ
1. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ
- Κατακράτηση νατρίου
- Κατακράτηση υγρών
- Απώλεια καλίου
- Υποκαλιαιμική αλκάλωση
- Απώλεια ασβεστίου
2. ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Μυϊκή αδυναμία
- Μυϊκοί πόνοι
- Στεροειδική μυοπάθεια
- Απώλεια μυϊκής μάζας
- Οστεοπόρωση
- Συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων
- Άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου-βραχιονίου
- Παθολογικά κατάγματα μακρών οστών
- Καθυστέρηση επούλωσης τραυμάτων
3. ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Ανάπτυξη, αναζωπύρωση, διάτρηση, αιμορραγία και καθυστέρηση επούλωσης πεπτικού έλκους
- Αύξηση αμυλάσης ορού (μετά από βραχυχρόνια θεραπεία)
- Παγκρεατίτιδα (ενίοτε θανατηφόρα, ιδιαίτερα σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοτροπίνη μακροχρόνια ή σε μεγάλες δόσεις)
- Μετεωρισμός κοιλιάς
- Ελκωτική οισοφαγίτιδα
- Δυσπεψία (λιγότερο συχνά από τα κορτικοειδή)
4. ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ-ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥΣ
- Εξασθένηση επούλωσης τραυμάτων
- Λέπτυνση και ευθραυστότητα δέρματος
- Πετέχειες και εκχυμώσεις
- Ερύθημα προσώπου
- Αυξημένη εφίδρωση
- Καταστολή δερματικών δοκιμασιών
- Ακμή
- Υπέρχρωση
- Παροδική τοπική σκλήρυνση, πόνος και αποστήματα στην περιοχή της ενδομυϊκής ή υποδόριας ένεσης
5. ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Αύξηση αρτηριακής πίεσης (πιθανώς μεγαλύτερη με την συνθετική, παρά την φυσική, κορτικοτροπίνη)
- Νεκρωτική αγγειίτιδα
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
6. ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
- Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης με οίδημα της οπτικής θηλής (εγκεφαλικός ψευδο-όγκος)
- Κεφαλαλγία
- Ίλιγγος
- Ψυχωσικές εκδηλώσεις
- Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές διαταραχές
- Σπασμοί
- Διανοητικές διαταραχές (ευφορία, μεταβολές διάθεσης, κατάθλιψη, Αϋπνία και διαταραχές προσωπικότητας έως πραγματική ψύχωση)
- Επιδείνωση συγκινησιακής αστάθειας ή ψυχωσικών τάσεων
7. ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ
- Αρρενοποιητικές εκδηλώσεις (υπερτρίχωση, διαταραχές εμμηνορρυσίας) (στα κορίτσια)
- Ιατρογενές σύνδρομο Cushing
- Αναστολή ανάπτυξης, λόγω πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων (στα παιδιά)
- Δευτεροπαθής έλλειψη απαντησιμότητας στο φλοιό των επινεφριδίων και την υπόφυση, ιδιαίτερα σε καταστάσεις stress (π.χ. τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή νόσημα)
- Δυσανεξία στους υδατάνθρακες
- Υπεργλυκαιμία
- Αύξηση απαιτήσεων σε ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικούς per os παράγοντες (στους διαβητικούς)
- Δυσανεξία στη γλυκόζη
- Ανάπτυξη ή επιδείνωση σακχαρώδη διαβήτη, ιδιαίτερα σε άτομα επιρρεπή στην ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη. Οι διαβητικοί, όταν χρειάζονται θεραπεία με κορτικοτροπίνη, μπορεί να χρειασθούν τροποποίηση της δόσης της ινσουλίνης ή των υπογλυκαιμικών per os παραγόντων ή δίαιτα.
- Υποτριγλυκεριδαιμία
8. ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ
- Οπίσθιος υποκάψιος καταρράκτης (ιδιαίτερα στα παιδιά)
- Αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε γλαύκωμα ή, ενίοτε, βλάβη του οπτικού νεύρου
- Εξόφθαλμος
9. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ
-
Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου (λόγω καταβολισμού των πρωτεϊνών)
10. ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
- Δερματικές αντιδράσεις (κνίδωση, κνησμός, εξάνθημα τύπου οστρακιάς)
- Ίλιγγος, ναυτία ή έμετοι
- Χαμηλός πυρετός
- Αναφυλακτική καταπληξία, δύσπνοια και κυκλοφοριακή ανεπάρκεια, με κακή, ενίοτε, κατάληξη.
Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να οφείλονται στις προσμίξεις που περιέχονται στα σκευάσματα της κορτικοτροπίνης ή στο φάρμακο αυτό καθαυτό. Η συχνότητά τους είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοτροπίνη.
Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις αντιμετωπίζονται με άμεση ενδοφλέβια έγχυση επινεφρίνης. Οι λιγότερο σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας, με κορτικοειδή ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
12. ΑΛΛΕΣ
- Επιρρέπεια σε λοιμώξεις και συγκάλυψη φλεγμονωδών φαινομένων
- Κατακράτηση νατρίου με συνεπακόλουθο οίδημα
- Απώλεια καλίου
- Υποκαλιαιμική αλκάλωση
- Υπέρταση
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Νεκρωτική αγγειίτιδα
- Αύξηση απέκκρισης ασβεστίου
- Υπασβεστιαιμία
- Υποφωσφαταιμία
- Θανατηφόρα φλοιώδης νέκρωση νεφρού
19.2.11 ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ
Δεν έχει αναφερθεί.
19.2.12 ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
Σε ασθενείς με αυξημένες συγκεντρώσεις χολερυθρίνης ή ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στο πλάσμα, η θεραπεία με κορτικοτροπίνη μπορεί δώσει ψευδώς αυξημένες τιμές.
Οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτιζόνη ή υδροκορτιζόνη, την ημέρα της δοκιμασίας μπορεί να εμφανίσουν παθολογικά αυξημένες βασικές συγκεντρώσεις κορτιζόλης στο πλάσμα και παράδοξη μείωση των συγκεντρώσεων της κορτιζόλης του πλάσματος μετά την χορήγηση της κορτικοτροπίνης.
Οι ασθενείς που θεραπεύονται με οιστρογόνα μπορεί να εμφανίσουν παθολογικά αυξημένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης στο πλάσμα πριν και μετά την χορήγηση της κορτικοτροπίνης, αν και παραμένει φυσιολογική τμηματική απάντηση στην κορτικοτροπίνη.
19.2.13 ΚΥΗΣΗ
Στα ζώα, η κορτικοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκές ανωμαλίες.
Στον άνθρωπο, η ασφάλεια της κορτικοτροπίνης στη διάρκεια της κύησης δεν έχει διαπιστωθεί με καλά ελεγχόμενες μελέτες. Σε γυναίκες θεραπευόμενες με κορτικοειδή στη διάρκεια της κύησης έχουν αναφερθεί εμβρυϊκές ανωμαλίες (π.χ. σχισμή της υπερώας), οι οποίες όμως μπορεί να οφείλονταν στην υποκείμενη νόσο.
Οι γυναίκες που θεραπεύονται με κορτικοτροπίνη πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό τους εάν επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά ή είναι ήδη σε κατάσταση εγκυμοσύνης. Σε γυναίκες που θεραπεύονται με κορτικοτροπίνη στη διάρκεια της κύησης ή συλλαμβάνουν ενώ θεραπεύονται με κορτικοτροπίνη πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι πιθανοί κίνδυνοι της θεραπείας για το έμβρυο. Τα βρέφη που έχουν γεννηθεί από μητέρες που θεραπεύονταν με κορτικοτροπίνη στη διάρκεια της κύησης πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν εκδηλώσεις επινεφριδιακής ανεπάρκειας.
19.2.14 ΓΑΛΟΥΧΙΑ
Δεν είναι γνωστό κατά πόσον η κορτικοτροπίνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Επειδή πολλά φάρμακα απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα και λόγω των δυνητικά σοβαρών επιπλοκών της κορτικοτροπίνης στα θηλάζοντα βρέφη, πρέπει να αποφασίζεται κατά πόσον πρέπει να διακόπτεται ο θηλασμός ή το φάρμακο, λαμβάνοντας υπόψη την σημασία του τελευταίου για την μητέρα.
19.2.15 ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ
Νεογνά-παιδιά : Η κορτικοτροπίνη, χορηγούμενη μακροχρόνια, καταστέλλει την σωματική ανάπτυξη εξίσου με τα καθημερινά χορηγούμενα per os κορτικοειδή. Εάν είναι απαραίτητη, πρέπει να χορηγείται κατά διαστήματα και το παιδί να παρακολουθείται με προσοχή.
Στα παιδιά, μπορεί ακόμα να προκαλέσει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης (εγκεφαλικός ψευδο-όγκος), συνοδευόμενη από οίδημα της οπτικής θηλής, παράλυση οφθαλμοκινητικών νεύρων, απώλεια της όρασης και κεφαλαλγίες.
Ηλικιωμένοι : Τα κορτικοειδή πρέπει να χορηγούνται με προσοχή στους ηλικιωμένους, γιατί μπορεί να προκαλέσουν κατακράτηση νατρίου, υπέρταση και οίδημα και να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα φυματιώδη εστία.
Κύηση : Η κορτικοτροπίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάρκεια της κύησης μόνον όταν το δυνητικό όφελος δικαιολογεί τον δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο ή/και την μητέρα.
Γαλουχία : Η κορτικοτροπίνη πρέπει να αποφεύγεται στη διάρκεια της γαλουχίας, δεδομένου ότι δεν είναι γνωστό κατά πόσον απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα.
Εμβολιασμοί : Λόγω του ότι τα κορτικοειδή αναστέλλουν την ανοσοαπάντηση, η κορτικοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει μειωμένη απάντηση στις ανατοξίνες και στα εμβόλια που περιέχουν ζώντες ή αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς. Ακόμα, τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν την αναπαραγωγή ορισμένων ζώντων μικρο-οργανισμών που περιέχονται στα ζώντα εξασθενημένα εμβόλια και, σε υπερφυσιολογικές δόσεις, να επιδεινώσουν τις νευρολογικές αντιδράσεις ορισμένων εμβολίων.
Η ανοσοποίηση επιτρέπεται σε ασθενείς θεραπευόμενους με μη ανοσοκατασταλτικές ή με συμπληρωματικές δόσεις κορτικοειδών (π.χ. για νόσο Addison).
Σε ασθενείς θεραπευόμενους με ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοειδών, οι εμβολιασμοί με ζώντες ή ζώντες, αλλά εξασθενημένους, ιούς αντενδείκνυνται, γι΄αυτό και δεν πρέπει να εμβολιάζονται κατά της ευλογιάς. Η συνήθης χρήση εμβολίων ή ανατοξινών πρέπει γενικά να αναβάλλεται μέχρις ότου διακοπεί η χορήγηση των κορτικοειδών. Εφ΄όσον είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή, μπορεί να χρειασθεί να γίνουν ορολογικές δοκιμασίες για να επιβεβαιωθεί η επάρκεια της ανοσοαπάντησης του ασθενούς και να χορηγηθούν επιπρόσθετες δόσεις εμβολίων ή ανατοξινών.
ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΟΠΟΙΑ Η ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΙΝΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ
- Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα
- Εκκολπωματίτιδα
- Πρόσφατη εντερική αναστόμωση
- Ενεργό ή ασυμπτωματικό πεπτικό έλκος
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Υπέρταση
- Σπασμοί
- Οστεοπόρωση
- Βαριά μυασθένεια
- ΄Εμφρακτο μυοκαρδίου
- Υποπροθρομβιναιμία
- Κίρρωση
- Υποθυρεοειδισμός
- Λοιμώξεις
- Απλός οφθαλμικός έρπητας
- Ψυχιατρικές διαταραχές
Λοιμώξεις : Η κορτικοτροπίνη μπορεί να μειώσει την αντίσταση και να ευνοήσει την εγκατάσταση και να συγκαλύψει τις κλινικές εκδηλώσεις των βακτηριδιακών, ιογενών ή μυκητιασικών λοιμώξεων και την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών. Γι΄αυτό και δεν πρέπει να χορηγείται σε πάσχοντες από ιογενείς λοιμώξεις ή βακτηριδιακές λοιμώξεις μη ελεγχόμενες με αντιβιοτικά, εκτός εάν είναι απειλητικές για την ζωή.
Σύμφωνα με τους κατασκευαστές του φαρμάκου, η κορτικοτροπίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις, αν και οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με γνωστές λοιμώξεις ταυτόχρονα με ειδική χημειοθεραπευτική αγωγή.
Οι ασθενείς με λανθάνουσα φυματίωση ή θετική Mantoux πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή στη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοτροπίνη. Οι κατασκευαστές του φαρμάκου συνιστούν προφυλακτική αντιφυματική αγωγή σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοτροπίνη, αν και οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί δεν την θεωρούν απαραίτητη.
Υποθυρεοειδισμός και κίρρωση του ήπατος : Mπορεί να επαυξήσουν την δράση της κορτικοτροπίνης
Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα (εάν υπάρχει πιθανότητα επικείμενης διάτρησης ή πρόσφατη εντερική αναστόμωση)
Βαριά μυασθένεια : Η κορτικοτροπίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή, δεδομένου ότι εάν χορηγηθεί σε δόση 100 μονάδες καθημερινά ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια επί 10 ημέρες αρχικά προκαλεί σημαντική έκπτωση της μυϊκής ισχύος και επιβάλλει αναπνευστική υποστήριξη.
Ψυχιατρικά νοσήματα : Η κορτικοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει προϋπάρχουσες ψυχωσικές εκδηλώσεις
Θρομβοεμβολικά νοσήματα : Η κορτικοτροπίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με θρομβοεμβολικά νοσήματα, γιατί μπορεί να αυξήσει την πηκτικότητα του αίματος και να προκαλέσει ενδαγγειακή θρόμβωση, θρομβοεμβολικά επεισόδια και, σπάνια, θρομβοφλεβίτιδα
Υποπροθρομβιναιμία : Η ασπιρίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε συνδυασμό με κορτικοτροπίνη σε ασθενείς με υποπροθρομβιναιμία.
ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟ-ΠΙΝΗ
- Ηλεκτροκαρδιογράφημα
- Μέτρηση αρτηριακής και ενδοφθάλμιας πίεσης
- Απλές ακτινογραφίες θώρακα και ΣΣ και ανώτερου γαστρεντερικού σε ασθενείς επιρρεπείς σε γαστρεντερικά νοσήματα
- Δοκιμασίες ανοχής γλυκόζης
- Εκτίμηση της λειτουργίας του άξονα
- Έλεγχος αιμοποιητικού
- Τακτικός έλεγχος του ισοζυγίου των ηλεκτρολυτών
- Τακτικά υπερηχογραφήματα καρδιάς, για το ενδεχόμενο ανάπτυξης υπερτροφίας του μυ-οκαρδίου
19.2.16 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
- Η κορτικοτροπίνη πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε νοσήματα ανθιστάμενα στα κορτικοειδή, στη μικρότερη δυνατή δόση και για το μικρότερο δυνατόν χρονικό διάστημα.
- Η μέγιστη διέγερση των επινεφριδίων από την κορτικοτροπίνη μπορεί να είναι περιορισμένη τις πρώτες ημέρες της θεραπείας, γι΄αυτό και μπορούν να χορηγηθούν άλλα φάρμακα εάν επιβάλλεται άμεσο θεραπευτικό αποτέλεσμα
- Η κορτικοτροπίνη, χορηγούμενη μακροχρόνια, καταστέλλει την λειτουργία του υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα, γι΄ αυτό και πρέπει να χορηγούνται συμπληρωματικά κορτικοειδή ταχείας δράσης πριν, στη διάρκεια και μετά από οποιονδήποτε σοβαρό στρεσσογόνο παράγοντα (διάφορα νοσήματα, λοιμώξεις, τραύματα, χειρουργικές επεμβάσεις).
- Οι ασθενείς πρέπει να αναφέρουν στο γιατρό τους οποιοδήποτε σημείο λοίμωξης (π. χ. πυρετό, πονόλαιμο, πόνο στην ούρηση, μυαλγίες) ή κακώσεις στη διάρκεια της θεραπείας ή στο διάστημα των 12 πρώτων μηνών μετά την διακοπή της κορτικοτροπίνης, ώστε να χορηγηθούν γλυκοκορτικοειδή, εάν είναι απαραίτητο.
- Πριν από κάθε επέμβαση οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό, τον οδοντίατρο ή τον αναισθησιολόγο τους ότι θεραπεύονται ή έχουν πρόσφατα θεραπευθεί (μέσα σε 12 μήνες) με κορτικοτροπίνη.
- Η κορτικοτροπίνη μπορεί να προκαλέσει αύξηση της αρτηριακής πίεσης και κατακράτηση νατρίου με συνεπακόλουθη απώλεια καλίου, γι΄αυτό και οι ασθενείς που θεραπεύονται με κορτικοτροπίνη μπορεί να χρειασθούν διαιτητικό περιορισμό του άλατος και συμπληρωματική χορήγηση καλίου.
- Οι ασθενείς με πιθανή ευαισθησία στις χοίρειες πρωτεΐνες πρέπει να κάνουν δερματικές δοκιμασίες υπερευαισθησίας πριν θεραπευθούν με κορτικοτροπίνη. Οι ασθενείς που θεραπεύονται ενδοφλέβια, ενδομυϊκά ή υποδόρια με κορτικοτροπίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Η μακροχρόνια χορήγηση της κορτικοτροπίνης μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό αντισωμάτων (συνήθως στην 25-32 διαδοχή των αμινοξέων) και αδυναμία διέγερσης των επινεφριδίων.
- Σε ασθενείς με υποπροθρομβιναιμία, η ασπιρίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή ταυτόχρονα με κορτικοτροπίνη.
- Πριν από την έναρξη και στη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοτροπίνη πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τυχόν ευαισθησία στις χοίρειες πρωτεΐνες
- Η θεραπευτική δόση της κορτικοτροπίνης εξατομικεύεται ανάλογα με την διάγνωση, την βαρύτητα, την πρόγνωση και την πιθανή διάρκεια της νόσου, τις συγκεντρώσεις των κορτικοειδών στο πλάσμα και τα ούρα και την ανταπόκριση και ανοχή του ασθενούς. Όταν επιτευχθούν οι πλήρεις δράσεις της, η δόση της κορτικοτροπίνης πρέπει να τροποποιείται βαθμιαία στο χαμηλότερο επίπεδο που διατηρεί επαρκή κλινική ανταπόκριση και να μειώνεται ή, προτιμότερα, να διακόπτεται τελείως.
- Μετά από βραχυχρόνια θεραπεία, η μείωση της δόσης και η διακοπή του φαρμάκου μπορεί να γίνει με ταχύ σχετικά ρυθμό, μετά όμως από μακροχρόνια χορήγηση πρέπει να γίνεται με πολύ αργό ρυθμό μέχρις ότου αποκατασταθεί η υποθαλαμο-υποφυσιακή λειτουργία. Ο χρόνος ο απαιτούμενος για πλήρη ανάνηψη της υποθαλαμο-υποφυσιακής λειτουργίας μετά την διακοπή της κορτικοτροπίνης ποικίλλει.
19.2.17 ΔΟΣΕΙΣ - ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ
19.2.17.1 ΓΕΝΙΚΟ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
α) Ενήλικες :
- Ενδομυϊκά ή υποδόρια : 20 μονάδες/6ωρο.
- Ενδοφλέβια έγχυση : 10-25 μονάδες υδατικού διαλύματος σε 500 ml δεξτρόζης, εντός 8 ωρών.
- Βραδείας αποδέσμευσης κορτικοτροπίνη : 40-80 μονάδες ενδομυϊκά ή υποδόρια κάθε 24-72 ώρες. Η θεραπεία μπορεί να αρχίσει με 10-12.5 μονάδες/6ωρο. Εάν, μετά από 72-96 ώρες, δεν προκύψει βελτίωση, η δόση αυξάνεται κατά 5 μον. κάθε 2-3 ημέρες μέχρι την μέγιστη δόση των 25 μονάδων/6ωρο.
β) Παιδιά :
- Κορτικοτροπίνη 1.6 μονάδες/kg ή 50 μονάδες/m2 ΕΦ, ΙΜ ή υποδόρια, καθημερινά σε 3-4 δόσεις
- Βραδείας αποδέσμευσης κορτικοτροπίνη 0.8 μονάδες/kg ή 25 μονάδες/m2 ΙΜ, καθημερινά σε 1-2 δόσεις.
γ) Ως αντιφλεγμονώδες-ανοσοκατασταλτικό (στους ενήλικες) :
- Κορτικοτροπίνη : 20 μονάδες 4 φορές ημερησίως, ΙΜ ή υποδόρια
- Βραδείας αποδέσμευσης κορτικοτροπίνη : 40-80 μονάδες κάθε 24-72 ώρες, ΙΜ ή υποδόρια
19.2.17.2 ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΑΝΑ ΝΟΣΗΜΑ
Α) ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ:
-
Synacthen Depot 1 mg κάθε 1-2 εβδομάδες (Ben-Chetrit E et al, 1985).
Β) ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Βραδείας δράσης (φυσική) κορτικοτροπίνη (Acthar gel) 20-80 μονάδες εφάπαξ κάθε πρωί, μέχρις ότου οι εκδηλώσεις της νόσου τεθούν υπό έλεγχο, οπότε και μειώνεται σε 40 μονάδες/24ωρο και στη συνέχεια 20 μονάδες/2η ημέρα. Eάν η θεραπεία στοχεύει μόνο στον έλεγχο των αρθρικών εκδηλώσεων, η κορτικοτροπίνη μπορεί να χορηγηθεί, ευθύς εξαρχής, σε δόση 20-40 μον./2η ημέρα.
Η φυσική κορτικοτροπίνη, χορηγούμενη κάθε 2η ημέρα, έχει παρόμοια δράση με κορτικοειδή χορηγούμενα στην ίδια συχνότητα, επιτρέποντας την λειτουργία του άξονα στο μεσοδιάστημα των ενέσεων και επομένως την κανονική συνέχιση της ανάπτυξης. Ακόμα, σημαντικό πλεονέκτημα του δοσολογικού αυτού σχήματος είναι η διατήρηση της ικανότητας έκκρισης ενδογενούς ACTH σε περίπτωση stress. Αντίθετα, τα μακρά δράσης σκευάσματα ACTH μπορεί να έχουν το ίδιο αποτέλεσμα στη σωματική ανάπτυξη με τα εξωγενώς χορηγούμενα κορτικοειδή.
Το Acthar gel είναι το καταλληλότερο σκεύασμα, δεδομένου ότι διεγείρει τον φλοιό των επινεφριδίων μόνο επί 12-15 ώρες, επιτρέποντας την ανάνηψη του άξονα στο μεσοδιάστημα των ενέσεων. Αντίθετα, τα μακράς δράσης σκευάσματα πρέπει να αποφεύγονται γιατί έχουν παρατεταμένη δράση στον φλοιό των επινεφριδίων.
Βραδείας αποδέσμευσης (συνθετική) κορτικοτροπίνη (τετρακοσακτίδη) :
α) Bρέφη :
- Αρχική δόση : 0.25 mg/24ωρο.
- Θεραπεία συντήρησης : 0.25 mg κάθε 2-7 ημέρες.
β) Παιδιά ηλικίας 6-12 ετών :
- Αρχική δόση : 0.25-1 mg ημερησίως.
- Θεραπεία συντήρησης : 0.25-1 mg κάθε 2-7 ημέρες.
Γ) ΒΑΡΙΑ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ
- Κορτικοτροπίνη 100 μονάδες ΕΦ σε διάστημα 8 ωρών Χ 10 ημέρες, επαναλαμβανόμενη μετά από 5-10 ημέρες. Με την θεραπεία αυτή, η μυϊκή ισχύς αρχικά ελαττώνεται σημαντικά, αργότερα όμως βελτιώνεται. Η βελτίωση συνήθως εμφανίζεται 2-7 ημέρες μετά το πέρας της 1ης ή 2ης συνεδρίας και διαρκεί 6 εβδομάδες έως 6 μήνες (συνήθως 2-3 μήνες).
- Βραδείας αποδέσμευσης κορτικοτροπίνη 100 μονάδες ενδομυϊκά Χ 10 ημέρες, επαναλαμβανόμενη μετά από 5-10 ημέρες. Σε μερικούς ασθενείς, η βελτίωση μπορεί να διατηρηθεί με 100 μονάδες κορτικοτροπίνης βραδείας αποδέσμευσης εφάπαξ εβδομαδιαίως.
Δ) ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ
-
80-120 μονάδες απλής ή βραδείας αποδέσμευσης ενέσιμης κορτικοτροπίνης καθημερινά ΙΜ σε διηρημένες δόσεις επί 2-3 εβδομάδες.
Ε) ΝΕΟΓΝΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ
-
Κορτικοτροπίνη 20-40 μονάδες ημερησίως ή 80 μον. κάθε 48 ώρες Χ 3 μήνες (ή 1 μήνα μετά την υποχώρηση των σπασμών).
19.2.18 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ
Εμπορική ονομασία |
Μορφές-περιεκτικότητες |
Κατασκευαστής |
Acthar |
25 units (injectable) |
AVENTIS |
|
40 units (injectable) |
|
ACTH |
40 units (injectable) |
PARKE-DAVIS |
ACTH 40 |
Gel Repository 40 IU/ml (injectable) |
HYREX |
ACTH 80 |
Gel Repository 80 IU/ml (injectable) |
HYREX |
H. P. Acthar Gel |
Gel Repository 40 IU/ml (injectable) |
AVENTIS |
|
Gel Repository 80 IU/ml (injectable) |
|
19.2.19 ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ
Ενέσιμη κορτικοτροπίνη (Corticotropin for injection) : Είναι στείρα λυοφιλοποιημένη ACTH η οποία σε ξηρή μορφή περιέχει 25 ή 40 μονάδες κορτικοτροπίνης U.S.P. και περίπου 9-12 mg υδρολυμένης ζελατίνης, αντίστοιχα. Μετά από ανασύσταση, χορηγείται ενδοφλέβια, ενδομυϊκά ή υποδόρια.
Ενέσιμη βραδείας αποδέσμευσης κορτικοτροπίνη (Repository corticotropin injection): Είναι καθαρμένο στείρο παρασκεύασμα φλοιοεπινεφριδιακής ορμόνης σε ζελατίνη 16% που αποδεσμεύεται βραδέως μετά από ενδομυϊκή ή υποδόρια ένεση. Περιέχει επίσης φαινόλη 0.5%, κυστεΐνη 0.1%, υδροξείδιο του νατρίου ή/και οξεικό οξύ για την τροποποίηση του pH και ενέσιμο ύδωρ.
ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΙΝΗΣ
Η κορτικοτροπίνη δεν χρησιμοποιείται πλέον στη συστηματική θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων και έχει αντικατασταθεί από τα per os χορηγούμενα κορτικοειδή. Πάντως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινά για τον έλεγχο των συμπτωμάτων των εξάρσεων ορισμένων ρευματικών νοσημάτων (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, οξεία ουρική αρθρίτιδα, κ.ά.) ή σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η συστηματική θεραπεία με κορτικοειδή.
19.3 ΟΞΕΙΚΗ ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ
Η οξεική κορτιζόνη μετατρέπεται ταχύτατα στο σώμα σε υδροκορτιζόνη (κορτιζόλη), μία από τις κυριότερες ορμόνες των επινεφριδίων.
19.3.1 ΧΗΜΕΙΑ
Οξεική κορτιζόνη (Cortisone acetate)
Χημικό όνομα : 21-(acetyloxy)-17-hydroxypregn-4-ene-3,11,20-trione
Μοριακός τύπος : C23H30O6
Περιγραφή : Η οξεική κορτιζόνη είναι λευκή, άοσμη, κρυσταλλική σκόνη παρασκευαζόμενη συνθετικά. Είναι πρακτικά αδιάλυτη στο ύδωρ, ελαφρά διαλυτή στον αιθέρα και την μεθυλική αλκοόλη, διαλυτή στο χλωροφόρμιο (1/4), την διοξάνη (1/30) και την ακετόνη (1/75), ελεύθερα διαλυτή στο διχλωρομεθάνιο και δυσδιάλυτη στο οινόπνευμα (1/350). Αρχικά δεν έχει γεύση, αργότερα όμως αποκτά μόνιμη πικρή γεύση. Έχει μοριακό βάρος 402.49 και υψηλό συντελεστή μερισμού n-οκτανόλης/ύδωρ.
19.3.2 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
Η οξεική κορτιζόνη μετατρέπεται στο ήπαρ στην φυσική ορμόνη, την υδροκορτιζόνη.
ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ-ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΥΔΡΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ
- Καταστέλλει ή προλαβαίνει τα σημεία της φλεγμονής (τοπική θερμότητα, ερυθρότητα, ευαισθησία και διόγκωση), ανεξάρτητα από την αιτιολογία της.
- Αναστέλλει τις πρώιμες μικροσκοπικές αλλοιώσεις (διάταση τριχοειδών, οίδημα, μετανάστευση λευκών αιμοσφαιρίων και φαγοκυττάρων) και τις όψιμες εκδηλώσεις (πολλαπλασιασμός τριχοειδών και ινοβλαστών, εναπόθεση κολλαγόνου) της φλεγμονής.
- Αυξάνει τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων και μειώνει τον αριθμό των ηωσινοφίλων και των βασεοφίλων λευκοκυττάρων και των λεμφοκυττάρων και την μάζα του λεμφικού ιστού
- Δρα στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών. Τα αμινοξέα κινητοποιούνται από διάφορους ιστούς και κυρίως τους σκελετικούς μυς, τα οστά και το δέρμα και μετατρέπονται στο ήπαρ σε γλυκόζη και εναποθηκεύονται σαν γλυκογόνο.
- Διευκολύνει την κινητοποίηση του λίπους από περιφερικές περιοχές από την επινεφρίνη και την νορεπινεφρίνη, αλλά αυτή καθαυτή έχει αμελητέα λιπολυτική δράση
- Διεγείρει την επαναρρόφηση του νατρίου από τα περιφερικά νεφρικά σωληνάρια, σε ανταλλαγή με το κάλιο που αποβάλλεται από τα ούρα. Σε περιπτώσεις ανεπάρκειας υδροκορτιζόνης αναπτύσσεται υπονατριαιμία, υπόταση, αφυδάτωση και υπερκαλιαιμία. Αντίθετα, η υπερβολική παραγωγή υδροκορτιζόνης προκαλεί κατακράτηση υγρών, υπέρταση και υποκαλιαιμία.
19.3.3 ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ
Στα ζώα : Σε ποντικούς, η κορτιζόλη προκαλεί σχισμή της υπερώας σε μεγάλη συχνότητα.
Στον άνθρωπο : Η κορτιζόνη, χορηγούμενη στη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης, δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες στα βρέφη (Heinonen OP et al, 1977). Άλλοτε όμως συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα σχισμής της υπερώας, στένωση της αορτής, ανωμαλίες του ενδοκοιλιακού διαφράγματος, στρεβλοποδία, κρυψορχία, υδροκέφαλο, καταρράκτη και κυκλωπία (Khurd G and Olding I, 1973; Kraus AM, 1975b).
19.3.4 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Η βιοδιαθεσιμότητα της per os χορηγούμενης οξεικής κορτιζόνης ανέρχεται σε 21-95% και η μέση βιοδιαθεσιμότητά της προσεγγίζει το 80% της υδροκορτιζόνης (Hazelwood VJ et al, 1984). Σε ασθενείς με ανεπάρκεια των επινεφριδίων θεραπευόμενους με οξεική κορτιζόνη per os οι μέγιστες συγκεντρώσεις της υδροκορτιζόνης επιτυγχάνονται μετά από 45-240΄ (Nickelsen T et al, 1983).
Οι τροφές δεν επηρεάζουν σημαντικά την απορρόφηση της οξεικής κορτιζόνης (Aanderud S and Myking OL, 1981). Η απορρόφηση από το δέρμα και τους βλεννογόνους εξαρτάται από την μορφή του σκευάσματος, τις συγκεντρώσεις, την κάλυψη, την περιοχή και την διάρκεια της εφαρμογής.
Η οξεική κορτιζόνη και η υδροκορτιζόνη πιθανώς υφίστανται σημαντικό μεταβολισμό «πρώτης διόδου» στο εντερικό τοίχωμα και το ήπαρ (Levin J et al, 1981). Οι συγκεντρώσεις της υδροκορτιζόνης στο πλάσμα σχετίζονται γραμμικά με 2-25 mg οξεικής κορτιζόνης (Colburn WA et al, 1980).
Στο αίμα, το 95% της ενεργού μορφής (υδροκορτιζόνης) συνδέεται αναστρέψιμα με μίαν ειδική α2 σφαιρίνη. Η σφαιρίνη αυτή έχει μεγάλη συγγένεια και χαμηλή χωρητικότητα και κορέννυται όταν οι συγκεντρώσεις της υδροκορτιζόνης στο πλάσμα προσεγγίζουν τα 200 μg/l-1 (Sandberg AA and Slawnwhite WR, 1959). Η σύνδεση με την λευκωματίνη ανέρχεται σε 70-80% και έχει μικρή συγγένεια, αλλά μεγάλη χωρητικότητα. Ο φαινόμενος όγκος κατανομής ανέρχεται σε 0.3 l/kg-1 (Peterson RE, 1959). Ο t(1/2) της ενέσιμης υδροκορτιζόνης στο πλάσμα είναι περίπου 60-90΄.
Η υδροκορτιζόνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα και φαίνεται ότι διέρχεται τον πλακούντα και εισέρχεται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Η ελεύθερη υδροκορτιζόνη απεκκρίνεται ταχύτατα από τους νεφρούς. Η μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα μπορεί να χρησιμεύσει στη διάγνωση και θεραπεία του υπο- και υπερ-αδρεναλισμού (Bunch WM, 1982). Η υδροκορτιζόνη μεταβολίζεται ευρέως στο ήπαρ. Η μετατροπή της κορτιζόνης σε υδροκορτιζόνη μπορεί να εξασθενήσει σε ασθενείς με βαριά ηπατική νόσο.
Η οξεική κορτιζόνη υδρολύεται ταχύτατα σε υδροκορτιζόνη με διαχωρισμό της πλευρικής ακετυλ-αλύσου και αναγωγή της 11-κετο-ομάδας στο ήπαρ (Peterson RE, 1959). Η υδροκορτιζόνη μεταβολίζεται κυρίως (>70 %) στο ήπαρ και, σε μικρό βαθμό, στους νεφρούς, μετατρεπόμενη ενζυμικά και αναστρέψιμα στο ανενεργό 11-διϋδρογενοποιημένο παράγωγο, την κορτιζόνη. Τα συστατικά αυτά υφίστανται περαιτέρω αναγωγή των 4, 5 διπλών δεσμών και του υποκατάστατου της 3-κετόνης, παράγοντας τετραϋδροκορτιζόλη και τετραϋδροκορτιζόνη. Περαιτέρω σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ και θειικά άλατα οδηγεί στο σχηματισμό γλυκουρονιδικών και θειικών συμπλόκων. Οι μειωμένοι και σύμπλοκοι μεταβολίτες απεκκρίνονται από τα ούρα με 1% της μητρικής ορμόνης. Σε μικρά μόνο ποσά απεκκρίνεται από την χολή και τα κόπρανα.
19.3.5 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
Σε φυσιολογικά άτομα, οι συγκεντρώσεις της ενδογενούς υδροκορτιζόνης στο πλάσμα κυμαίνονται από 100-250 μg/l-1 μεταξύ 6 και 8 μ.μ., ενώ υποχωρούν <50 μg/l-1 στις 2 μ.μ. Η συσχέτιση της αποτελεσματικότητας με τις συγκεντρώσεις της εξωγενούς υδροκορτιζόνης, π.χ. μετά από την χορήγηση οξεικής κορτιζόνης, συγκαλύπτεται, δεδομένου ότι η βιολογική δραστηριότητα της υδροκορτιζόνης διατηρείται πολύ περισσότερο από το χρονικό διάστημα της παραμονής της στο πλάσμα.
19.3.6 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.3.6.1 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
Αλδεσλευκίνη
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την αντινεοπλασματική δράση και τις επιπλοκές (πυρετός, νεφρική ανεπάρκεια, υπερχολερυθριναιμία, σύγχυση και δύσπνοια) της αλδεσλευκίνης.
Συστάσεις : Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς θεραπευόμενους με αλδεσλευκίνη.
Αντιδιαβητικά, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τις απαιτήσεις για ινσουλίνη ή υπογλυκαιμικούς per os παράγοντες, αντιϋπερτασικά ή αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή συχνά συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη.
Συστάσεις :
- Το σάκχαρο του αίματος πρέπει να παρακολουθείται συχνά και η δόση των per os αντιδιαβητικών να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στη θεραπεία, διακόπτονται ή τροποποιείται η δόση τους.
- Οι διαβητικοί που θεραπεύονται με ινσουλίνη μπορεί να χρειασθούν αύξηση της δόσης της ινσουλίνης όταν στη θεραπεία προστίθενται κορτικοειδή. Η δόση της ινσουλίνης πρέπει να μειώνεται μετά την διακοπή του κορτικοειδούς.
Αντιόξινα
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντιόξινα, επειδή σχηματίζουν σύμπλοκα στον γαστρεντερικό σωλήνα, μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση των per os χορηγούμενων κορτικοειδών
Συστάσεις :
- Σε ασθενείς που παίρνουν αντιόξινα, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μεγαλύτερη δόση.
- Τα αντιόξινα πρέπει να λαμβάνονται σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη απόσταση από τα κορτικοειδή.
- Η ανταπόκριση του ασθενούς στο κορτικοειδές πρέπει να παρακολουθείται και η δόση του να τροποποιείται ανάλογα όταν τα αντιόξινα προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται.
Αντιπηκτικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή άλλοτε αυξάνουν και άλλοτε ελαττώνουν την δράση των per os αντιπηκτικών και μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, δεδομένου ότι έχουν ανάστροφη δράση στην ακεραιότητα του τοιχώματος των αγγείων και στη λειτουργία των αιμοπεταλίων.
Συστάσεις : Η δόση των αντιπηκτικών πρέπει να τροποποιείται ανάλογα όταν τα κορτικοειδή προστίθενται στη θεραπεία ή διακόπτονται και οι εργαστηριακοί δείκτες της πήξης του αίματος να παρακολουθούνται τακτικά, ώστε να διατηρηθεί το επιθυμητό αντιπηκτικό αποτέλεσμα.
Αντιχολινεστερασικοί παράγοντες
Αλληλεπιδράσεις : Σε ασθενείς με βαριά μυασθένεια τα κορτικοειδή μπορεί να εξασθενήσουν τις αναμενόμενες δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων (αμπενόνιο, νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη και πιθανώς οργανοφωσφορικά αντιχολινεστερασικά παρασιτοκτόνα), προκαλώντας έντονη αδυναμία. Οι δράσεις των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων μπορεί να αυξηθούν μετά την διακοπή των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστος.
Συστάσεις :
- Εάν είναι δυνατόν, τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα πρέπει να αποσύρονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την έναρξη της θεραπείας με κορτικοειδή.
- Εάν η συγχορήγησή τους με κορτικοειδή είναι θεραπευτικά απαραίτητη, πρέπει να γίνεται κάτω από προσεκτική παρακολούθηση.
- Εάν εμφανισθεί αναπνευστική καταστολή, πρέπει να χρησιμοποιείται μηχανική υποστήριξη, εάν είναι απαραίτητο.
Βαρβιτουρικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα βαρβιτουρικά μπορεί να αυξήσουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα, και επομένως να εξασθενήσουν τις φαρμακολογικές δράσεις των κορτικοειδών, και να προκαλέσουν έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Συστάσεις :
- Εάν η ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοειδή και βαρβιτουρικά είναι αναπόφευκτη, μπορεί να χρειασθεί αύξηση της δόσης του κορτικοειδούς.
- Εάν τα δύο αυτά φάρμακα χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα και η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, μπορεί να χρειασθεί ελάττωση της δόσης του κορτικοειδούς μετά την διακοπή των βαρβιτουρικών.
Γεννητικές ορμόνες
Αλληλεπιδράσεις : Τα αντισυλληπτικά per os και τα οιστρογόνα αναστέλλουν τον ηπατικό μεταβολισμό μερικών κορτικοειδών, όπως και της ενδογενούς κορτιζόλης. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να αυξήσει τις θεραπευτικές, αλλά και τις τοξικές, δράσεις των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και να μειώνεται η δόση του κορτικοειδούς, εάν χρειάζεται.
Ινδομεθακίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ινδομεθακίνη μπορεί να αυξήσει την συχνότητα ή/και βαρύτητα ανάπτυξης γαστρεντερικού έλκους σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή για σημεία γαστρεντερικού έλκους και η δόση τους να τροποποιείται, εάν χρειάζεται.
Ισονιαζίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τον ηπατικό μεταβολισμό ή την νεφρική κάθαρση, και επομένως να μειώσουν την αντιφυματική δράση, της ισονιαζίδης
- Η ισονιαζίδη μπορεί να μειώσει τον ηπατικό μεταβολισμό των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν υπάρχουν ενδείξεις αλληλεπίδρασης μεταξύ κορτικοειδών-ισονιαζίδης, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Ιτρακοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η ιτρακοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα και επομένως τις επιπλοκές (μυοπάθεια, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη γλυκόζη) των κορτικοειδών
Συστάσεις :
- Τα κορτικοειδή, εάν είναι απαραίτητα σε ασθενείς θεραπευόμενους με ιτρακοναζόλη, μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
- Οι ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ιτρακοναζόλη πρέπει να παρακολουθούνται για εκδηλώσεις τοξικότητας και να τροποποιείται ανάλογα η δόση των κορτικοειδών.
Καλιοπενικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα καλιοπενικά διουρητικά (θειαζίδες, φουροσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ) και άλλα καλιοπενικά φάρμακα, όπως η αμφοτερικίνη Β, μπορεί να αυξήσουν την καλιοπενική δράση των γλυκοκορτικοειδών.
Συστάσεις : Το κάλιο του ορού πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή σε ασθενείς θεραπευόμενους με γλυκοκορτικοειδή ταυτόχρονα με καλιοπενικά φάρμακα.
Κετοκοναζόλη
Αλληλεπιδράσεις : Η κετοκοναζόλη μπορεί να αυξήσει τις κατασταλτικές δράσεις στα επινεφρίδια και πιθανώς την τοξικότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις :
-
Ο συνδυασμός της κετοκοναζόλης με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται. Εάν όμως είναι απαραίτητος, τα κορτικοειδή μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθούν σε μικρότερη δόση.
-
Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία τοξικότητας από τα κορτικοειδή και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα όταν η κετοκοναζόλη προστίθεται στη θεραπεία ή διακόπτεται.
Κυκλοσπορίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς σε ενήλικες και παιδιά θεραπευόμενα με μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών, πιθανώς λόγω ανταγωνιστικής αναστολής των ηπατικών μικροσωμικών ενζύμων.
- Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κυκλοσπορίνη ταυτόχρονα με κορτικοειδή οι ανοσοκατασταλτικές δράσεις της κυκλοσπορίνης, όπως και οι θεραπευτικές και τοξικές δράσεις των κορτικοειδών, μπορεί να αυξηθούν. Αν και ο συνδυασμός αυτός μπορεί να είναι ωφέλιμος σε λήπτες μοσχευμάτων, είναι περισσότερο τοξικός.
Συστάσεις :
- Οι ασθενείς που θεραπεύονται ταυτόχρονα με κορτικοειδή και κυκλοσπορίνη πρέπει να παρακολουθούνται με προσοχή γιατί μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη ανταπόκριση και στα δύο αυτά φάρμακα.
- Εάν υπάρχει υπόνοια αλληλεπίδρασης των δύο αυτών φαρμάκων, η δόση του ενός ή και των δύο μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί.
Κυκλοφωσφαμίδη
Αλληλεπιδράσεις :
- Τα κορτικοειδή μπορεί να τροποποιήσουν τις αναμενόμενες δράσεις της κυκλοφωσφαμίδης και να αναστείλουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα τα οποία ενεργοποιούν την κυκλοφωσφαμίδη στους αλκυλιωτικούς της μεταβολίτες.
- Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να ενεργοποιήσει τον δικό της μεταβολισμό και των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Όταν η κυκλοφωσφαμίδη συγχορηγείται με κορτικοειδή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αποτελεσματικότητά της μπορεί να μειωθεί.
Μακρολιδικά αντιβιοτικά
Αλληλεπιδράσεις : Η ερυθρομυκίνη και η τρολεανδομυκίνη μπορεί να μειώσουν την αποβολή, και επομένως να αυξήσουν τις δράσεις, των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που θεραπεύονται με τον συνδυασμό αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για κλινικά σημεία αυξημένης δράσης των κορτικοειδών και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται, εάν χρειάζεται.
Μη αποπολωτικά φάρμακα
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να δυνητικοποιήσουν ή να αναστείλουν τις νευρομυϊκές ανασταλτικές δράσεις των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.
Συστάσεις : Η συγχορήγηση των κορτικοειδών με μη αποπολωτικούς παράγοντες πρέπει να γίνεται με προσοχή, γιατί μπορεί να συνοδευθεί από απρόβλεπτες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μιφεπριστόνη
Οι κατασκευαστές της μιφεπριστόνης αποτρέπουν την χρήση της σε ασθενείς θεραπευόμενους μακροχρόνια με κορτικοειδή. Οι κλινικές δράσεις και ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης αυτής είναι άγνωστες.
Ξανθίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης μπορεί να τροποποιήσει την αναμενόμενη φαρμακολογική δράση του ενός ή και των δύο φαρμάκων.
Συστάσεις : Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση των κορτικοειδών με παράγωγα της θεοφυλλίνης συνοδεύεται από αυξημένη τοξικότητα, τα επίπεδά των φαρμάκων αυτών στον ορό πρέπει να παρακολουθούνται και η δόση των κορτικοειδών να τροποποιείται ανάλογα.
Πανκουρόνιο
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορούν να αναστρέψουν την δέσμευση των νευρομυϊκών υποδοχέων από το πανκουρόνιο (Meyers EF, 1977; Laflin MJ, 1977).
Ριφαμπουτίνη - ριφαμπικίνη
Αλληλεπιδράσεις : Η ριφαμπουτίνη και η ριφαμπικίνη μπορεί να ενεργοποιήσουν τα ηπατικά μικροσωμικά ένζυμα που διεγείρουν τον μεταβολισμό των κορτικοειδών, οδηγώντας σε εξασθένηση των φαρμακολογικών δράσεων των κορτικοειδών και πιθανώς έξαρση της νόσου για την οποία τα κορτικοειδή χορηγούνται, ακόμα και αρκετές ημέρες μετά την διακοπή τους.
Συστάσεις :
- Η οξεική κορτιζόνη πρέπει να προστίθεται με προσοχή και η δόση της να τροποποιείται ανάλογα σε ασθενείς που αρχίζουν ή διακόπτουν την θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη.
- Σε ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με ριφαμπουτίνη ή ριφαμπικίνη, η οξεική κορτιζόνη πρέπει πιθανώς να χορηγείται σε διπλάσια δόση.
Ριφαπεντίνη
Αλληλεπιδράσεις :
- Η ριφαπεντίνη ενεργοποιεί το κυτόχρωμα P450 3A4 και P450 2C8/9 και μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό άλλων συγχορηγούμενων φαρμάκων που μεταβολίζονται από τα ένζυμα αυτά. Η δυνητικότητα ενεργοποίησης των ενζύμων από την ριφαπεντίνη μπορεί να είναι μικρότερη από την ριφαμπικίνη, αλλά ισχυρότερη από την ριφαμπουτίνη.
- Η ριφαπεντίνη μπορεί να επιταχύνει τον μεταβολισμό και να μειώσει την δραστηριότητα των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Εάν η συγχορήγηση των κορτικοειδών με ριφαπεντίνη είναι απαραίτητη, μπορεί να χρειασθεί τροποποίηση της δόσης των κορτικοειδών.
Σαλικυλικά
Αλληλεπιδράσεις : Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα των σαλικυλικών στον ορό και να μειώσουν την θεραπευτική τους ανταπόκριση. Οι ασθενείς που θεραπεύονται με μεγάλες δόσεις σαλικυλικών ταυτόχρονα με κορτικοειδή μπορεί να εμφανίσουν δηλητηρίαση από σαλικυλικά όταν μειώσουν την δόση των κορτικοειδών και αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης γαστρεντερικού έλκους.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με σαλικυλικά ταυτόχρονα με κορτικοειδή, η δόση των σαλικυλικών πρέπει να τροποποιείται ανάλογα με τα επίπεδά τους στο πλάσμα και την ανταπόκριση. Στους ασθενείς αυτούς, τα κορτικοειδή πρέπει να διακόπτονται με προσοχή, γιατί η δόση των σαλικυλικών μπορεί να χρειασθεί να μειωθεί για να αποφευχθεί δηλητηρίαση από σαλικυλικά.
Υδαντοΐνες
Αλληλεπιδράσεις : Οι υδαντοΐνες μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών.
Μηχανισμός : Η αλληλεπίδραση αυτή φαίνεται ότι οφείλεται σε ενεργοποίηση των μικροσωμικών ηπατικών ενζύμων από την υδαντοΐνη, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ηπατικού μεταβολισμού των κορτικοειδών.
Συστάσεις : Σε ασθενείς θεραπευόμενους με κορτικοειδή ταυτόχρονα με υδαντοΐνες πρέπει να παρακολουθείται η θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να αυξάνεται, εάν χρειάζεται, η δόση τους.
Φαινυτοΐνη
Αλληλεπιδράσεις : Η φαινυτοΐνη μπορεί να αυξήσει τον μεταβολισμό των στεροειδών ενεργοποιώντας τα ηπατικά ένζυμα και επομένως να μειώσει την θεραπευτική ανταπόκριση στα κορτικοειδή. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να παρατηρηθεί αρκετές ημέρες μετά την διακοπή της φαινυτοίνης.
Συστάσεις : Οι ασθενείς που παίρνουν φαινυτοΐνη μπορεί να χρειασθούν αυξημένες δόσεις κορτικοειδών για να έχουν τα αναμενόμενα αποτελέσματα, γι΄αυτό και πρέπει να παρακολουθείται η ανταπόκριση στα κορτικοειδή και να τροποποιείται ανάλογα η δόση τους.
19.3.6.2 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
19.3.6.2.1 ΣΤΟΝ ΟΡΟ
α) Ελάττωση :
- Ασβέστιο
- Κατακράτηση Ι-131
- PBI
- Κάλιο
- Τ4
- Ουρικό οξύ
- Ψευδάργυρος
- Χοληστερόλη
- Κορτιζόλη
- CPK
- Γλυκόζη
- Νάτριο
- Ολικές πρωτεΐνες
- Τριγλυκερίδια
β) Αύξηση :
19.3.6.2.2 ΣΤΑ ΟΥΡΑ
α) Ελάττωση :
- 17-κετοστεροειδή
- 17-OHCS
- Ασβέστιο
- Γλυκόζη
- Άζωτο
- Κάλιο
- Ουρικό οξύ
- Βιταμίνη C
- Ψευδάργυρος.
β) Αύξηση :
19.3.6.2.3 ΑΛΛΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
- Τα κορτικοειδή μπορεί να αυξήσουν την αποβολή του ασκορβικού οξέος, του ψευδαργύρου και του αζώτου από τα ούρα και επομένως τις ανάγκες του οργανισμού σε πυριδοξίνη, ασκορβικό οξύ, φολικό και βιταμίνη D.
- Τα κορτικοειδή μπορεί να μειώσουν την απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου και να αυξήσουν την αποβολή του καλίου και του ασβεστίου από τα ούρα.
19.3.7 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1. ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ-ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ-ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
- Αγγειίτιδες
- Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
- Γάγγλια
- Δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
- Επικονδυλίτιδα
- Κοκκυγοδυνία
- Μικτή νόσος συνδετικού ιστού
- Μυΐτιδα
- Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Οξεία και μη ειδική τενοντοϋμενίτιδα
- Οξεία ουρική αρθρίτιδα
- Οξεία ρευματική καρδίτιδα
- Οξεία-υποξεία θυλακίτιδα
- Οστεοαρθρίτιδα (ιδιοπαθής, μετατραυματική)
- Οσφυαλγία/ισχιαλγία
- Ραιβόκρανο
- Ρευματική πολυμυαλγία
- Ρευματοειδής αρθρίτιδα
- Συνδετικίτιδα
- Σύνδρομο Reiter
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
- Χονδρασβέστωση
- Ψωριασική αρθρίτιδα
2. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Πρωτοπαθής - δευτεροπαθής ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων
- Οξεία - χρόνια ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων
- Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
- Θυρεοειδίτιδα
- Υπερασβεστιαιμία συνδεόμενη με καρκίνο - σαρκοείδωση
- Ανδρογεννητικό σύνδρομο
- Σύνδρομο Cushing (για διαγνωστικούς λόγους)
3. ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Πέμφιγα
- Πομφολυγώδης ερπητοειδής δερματίτιδα
- Σοβαρό πολύμορφο ερύθημα (σύνδρομο Stevens-Johnson)
- Αποφολιδωτική δερματίτιδα
- Σπογγοειδής μυκητίαση
- Σοβαρή ψωρίαση
- Σοβαρή σμηγματορροϊκή δερματίτιδα
- Ατοπική δερματίτιδα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Έκζεμα
- Πεμφιγοειδές
- Φλεγμονώδης δερμάτωση
- Δερματικά εξανθήματα
4. ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
- Εποχιακή ή ετήσια αλλεργική ρινίτιδα
- Βρογχικό άσθμα
- Δερματίτιδα εξ επαφής
- Ατοπική δερματίτιδα
- Ορονοσία
- Φαρμακευτικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας
- Κνιδωτικές αντιδράσεις μετάγγισης (μόνον ενδομυϊκά)
- Αγγειοοίδημα
5. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Αλλεργική επιπεφυκίτιδα
- Κερατιτίτιδα
- Αλλεργικά περιφερειακά έλκη σκληρού
- Οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας
- Ιρίτιδα και ιριδοκυκλίτιδα
- Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
- Φλεγμονή πρόσθιου τμήματος οφθαλμού
- Διάχυτη οπίσθια ραγοειδίτιδα και αμφιβληστροειδίτιδα
- Οπτική νευρίτιδα
- Συμπαθητική οφθαλμία
6. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ
- Σαρκοείδωση
- Σύνδρομο Loeffler μη ανταποκρινόμενο σε άλλα μέτρα
- Βηρυλλίωση
- Κεραυνοβόλος ή γενικευμένη πνευμονική φυματίωση (σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιφυματική θεραπεία)
- Πνευμονίτιδα από εισρόφηση
- Βρογχικό άσθμα
- Αποφρακτική πνευμονοπάθεια
- Βρογχίτιδα
7. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (σε ενήλικες)
- Δευτεροπαθής θρομβοπενία (σε ενήλικες)
- Επίκτητη (αυτοάνοση) αιμολυτική αναιμία
- Ερυθροβλαστική αναιμία
- Συγγενής (ερυθροειδής) υποπλαστική αναιμία
- Αιμόλυση
8. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Οξεία λευχαιμία (στα παιδιά)
- Λέμφωμα Hodgkin
- Μη-Hodgkin λέμφωμα
- Λεμφοκυτταρική λευχαιμία
- Καρκίνωμα προστάτη
- Καρκίνωμα μαστού
- Πολλαπλούν μυέλωμα
- Ναυτία/έμετοι οφειλόμενοι στη χημειοθεραπεία του καρκίνου
- Πυρετός οφειλόμενος σε κακοήθη νοσήματα
9. ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ
- Καρδίτιδα
- Περικαρδίτιδα
- Πνευμονικό οίδημα
10. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ-ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Ελκώδης κολίτιδα
- Τμηματική εντερίτιδα
- Κοιλιακά νοσήματα
- Ηπατική νέκρωση
- Χρόνια ηπατίτιδα
11. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
- Βαριά μυασθένεια
- Πολλαπλή σκλήρυνση
- Εγκεφαλικό οίδημα
12. ΑΛΛΕΣ
- Φυματιώδης μηνιγγίτιδα με υπαραχνοειδή ή επικείμενο αποκλεισμό (σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιφυματική αγωγή)
- Τριχίνωση με νευρολογική ή μυοκαρδιακή προσβολή
- Προεγχειρητικά και μετά από σοβαρό τραύμα ή νόσημα, σε ασθενείς με γνωστή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια ή αμφίβολες φλοιοεπινεφριδιακές εφεδρείες (μόνον ενδομυϊκά)
- Καταπληξία μη ανταποκρινόμενη στη συμβατική θεραπεία, σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (μόνον ενδομυϊκά)
- Οξύ, μη λοιμώδες, οίδημα λάρυγγα (μόνον ενδομυϊκά) (η επινεφρίνη είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής)
- Αιμαγγειώματα (στα βρέφη)
- Ρινικοί πολύποδες
- Νοσήματα στόματος
- Νεφρωσικό σύνδρομο
- Απόρριψη μοσχεύματος
19.3.8 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Υπερευαισθησία στο φάρμακο ή στα συστατικά του
- Ινσουλινο-εξαρτώμενος και μη σακχαρώδης διαβήτης
- Μυοπάθεια
- Γαστρίτιδα
- Οισοφαγίτιδα
- Γαστρικό-12δακτυλικό έλκος
- Ψυχώσεις
- Βαριά μυασθένεια
- Απλός οφθαλμικός έρπητας
- Ενεργός λοίμωξη
- Συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις
- Λοίμωξη από HIV
- Ενεργός φυματίωση
- Επούλωση τραυμάτων
- Καρδιακά νοσήματα
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Πρόσφατη εντερική αναστόμωση
- Νεφρική ανεπάρκεια
ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
- Εκκολπωματίτιδα
- Ηπατική κίρρωση
- Υπερλιπιδαιμία
- Υπέρταση
- Υπερθυρεοειδισμός
- Υποθυρεοειδισμός
- Υπολευκωματιναιμία
- Γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας
- Στοματικές ερπητικές αλλοιώσεις
- Οστεοπόρωση
- Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
- Ελκώδης κολίτιδα
19.3.9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ :
-
Βραχυχρόνια ανακουφιστική θεραπεία οξέων επεισοδίων ή εξάρσεων σε ασθενείς με ψωριασική, ρευματοειδή ή νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα (ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία συντήρησης με μικρές δόσεις), αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα, οξεία και υποξεία θυλακίτιδα, φλεγμονώδη έξαρση οστεοαρθρίτιδας, οξεία μη ειδική τενοντοϋμενίτιδα, επικονδυλίτιδα και οξεία ουρική αρθρίτιδα.
-
Εξάρσεις ή θεραπεία συντήρησης ορισμένων περιπτώσεων ΣΕΛ, οξείας ρευματικής καρδίτιδας και δερματομυοσίτιδας/πολυμυοσίτιδας.
Πάντως, στα ρευματικά και αλλεργικά νοσήματα και στα νοσήματα του κολλαγόνου προτιμώνται κορτικοειδή με κυρίως αντιφλεγμονώδη και ήπια αλατοκορτικοειδή δράση, όπως π.χ. η πρεδνιζολόνη και η δεξαμεθαζόνη.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ : Στα ρευματικά νοσήματα κ&alph