Κορτικοειδή

Τα κορτικοειδή παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία του παιδιού με ΝΙΑ και χορηγούνται μέσω διάφορων οδών (per os, ενδοφλέβια, ενδομυϊκά, ενδαρθρικά, μέσα σε μαλακά μόρια και ιστούς και τοπικά στους οφθαλμούς).

12.1.2.1 PER OS ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοειδή ενδείκνυνται σε περιπτώσεις ανθεκτικές σε περισσότερο συντηρητικές θεραπείες, αν και δεν υπάρχει ένδειξη ότι έχουν τροποποιητική δράση. Συνήθως συνδυάζονται με ΜΣΑΦ και άλλα αντιρευματικά φάρμακα.

Χρησιμοποιούνται κυρίως στη θεραπεία του πυρετού, της ορογονίτιδας και του συνδρόμου ενεργοποίησης των μακροφάγων στην συστηματική αρθρίτιδα. Σε παιδιά με πολυαρθρίτιδα, η πρεδνιζόνη μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ σε χαμηλές δόσεις κάθε πρωί μέχρις ότου δράσουν τα ΤΝΑΡΦ («θεραπεία γέφυρας»).

Σε ασθενείς με ανθεκτική σοβαρή συστηματική ΝΙΑ, η πρεδνιζόνη χορηγείται εφάπαξ κάθε πρωί σε δόση 0.1-1 mg/kg (συνολική καθημερινή δόση ≤40 mg) ή, σε ασθενείς με βαρύτερη νόσο, σε διηρημένες δόσεις.

Στη συστηματική αρθρίτιδα, τα κορτικοειδή χορηγούμενα σε μεγάλες δόσεις κάθε 2^η ημέρα, έχουν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα καθημερινά χορηγούμενα κορτικοειδή (Kimura Y et al, 2000).

Η κορτιζόνη, εάν προκαλέσει ικανοποιητικό έλεγχο της νόσου, αλλά δεν φαίνεται ότι θα προκαλέσει περαιτέρω βελτίωση, πρέπει προοδευτικά να μειώνεται και τελικά να διακόπτεται.

12.1.2.2 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΩΣΕΙΣ

Η ενδοφλέβια οδός επιτρέπει την χορήγηση των κορτικοειδών σε πολύ μεγαλύτερες θεραπευτικές δόσεις, ώστε να επιτευχθεί άμεση και έντονη αντιφλεγμονώδης δράση.

Σε ασθενείς με σοβαρή ΝΙΑ, τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν σε ενδοφλέβιες ώσεις, ώστε να μειωθούν οι καθημερινές απαιτήσεις σε κορτικοειδή ή και να αποφευχθεί η καθημερινή χορήγησή τους και οι συνεπακόλουθες επιπλοκές τους. Πάντως, δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες που να αποδεικνύουν ότι οι ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στα παιδιά (Klein-Gitelman MS and Pachman LM, 1998).

Σκεύασμα εκλογής για ενδοφλέβιες ώσεις είναι η μεθυλπρεδνιζολόνη, σε δόση 10–30 mg/kg/ώση (μέγιστη δόση 1 g). Οι ώσεις μπορούν να γίνουν εφάπαξ έως 3 φορές κάθε 2^η ημέρα.

Σύμφωνα με ελεγχόμενη μελέτη, οι ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών σε μικρές δόσεις την πρώτη εβδομάδα της θεραπείας σε ασθενείς με συστηματική αρθρίτιδα οδηγεί σε χαμηλότερες καθημερινές και αθροιστικές δόσεις σε 6 μήνες, συγκριτικά με τις αρχικές per os δόσεις των κορτικοειδών (Picco P et al, 1996).

Οι ενδοφλέβιες ώσεις κορτικοειδών πρέπει να γίνονται και να παρακολουθούνται με μεγάλη προσοχή, δεδομένου ότι, αν και γενικά έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα per os χορηγούμενα κορτικοειδή, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές και θανατηφόρες επιπλοκές, όπως διαταραχές της ισορροπίας του ύδατος και των ηλεκτρολυτών, καρδιακές αρρυθμίες, οξεία υπέρταση, υπόταση και shock.

12.1.2.3 ΤΟΠΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ

Η ραγοειδίτιδα η συνδεόμενη με ΝΙΑ μπορεί να θεραπευθεί με οφθαλμικά κολλύρια κορτικοειδών ή με τοπικές ενέσεις κορτικοειδών μέσα στους περιοφθαλμικούς μαλακούς ιστούς υπό την επίβλεψη του Οφθαλμιάτρου. Πάντως, η μακροχρόνια χρήση των οφθαλμικών σκευασμάτων που περιέχουν κορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε καταράκτη και γλαύκωμα.

12.1.2.4 ΕΝΔΑΡΘΡΙΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών, παρ΄ ό,τι γενικά πιστεύεται, είναι πολύ αποτελεσματικές και αβλαβείς στα παιδιά με ΝΙΑ, ιδιαίτερα με ολιγοαρθρίτιδα.

Στους άλλους υπότυπους της ΝΙΑ, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συστηματική αρθρίτιδα με πολυμορφισμό του γονιδίου του ανασταλτικού παράγοντα μετανάστευσης των μακροφάγων, είναι λιγότερο αποτελεσματικές (Breit W et al, 2000; Ravelli A et al, 2001a; De Benedetti F et al, 2003).

Ενδείξεις:

Μία ή περισσότερες αρθρώσεις μη ανταποκρινόμενες στο συντηρητικό θεραπευτικό πρόγραμμα
Αρχική θεραπεία σε ασθενείς με φλεγμονή 1-2 ή περισσότερων αρθρώσεων, π.χ. των γονάτων ή των ποδοκνημικών.

Σκευάσματα.Το σκεύασμα εκλογής για ενδαρθρικές εγχύσεις είναι η εξακετονική τριαμσινολόνη (Balogh Z and Ruzsonyi E, 1987; Zulian F et al, 2003; Zulian F et al, 2004), σε δόσεις κυμαινόμενες από 5-40 mg, ανάλογα με το μέγεθος της άρθρωσης. Π.χ. 40 mg για το γόνατο ή την ποδοκνημική, 30 mg για την πηχεοκαρπική, κ.ο.κ.

Αποτελεσματικότητα.Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης ακολουθούνται συνήθως από θεαματική εξαφάνιση του υδράρθρου και του οιδήματος των μαλακών μορίων, ανακούφιση από την δυσκαμψία και τον πόνο και τα άλλα αρθρικά συμπτώματα, βελτίωση της κινητικότητας και σημαντική καθυστέρηση της περαιτέρω καταστροφής των ενεθεισών αρθρώσεων, συγκριτικά με αρθρώσεις όπου η υμενίτιδα δεν έχει ελεγχθεί επαρκώς.

Η βελτίωση εμφανίζεται μετά από 1-3 ημέρες και διατηρείται στο 70% των περιπτώσεων επί ένα τουλάχιστον χρόνο και, στο 40% των περιπτώσεων, πάνω από 2 χρόνια (Balogh Z and Ruzsonyi E, 1987; Huppertz HI et al, 1995; Padeh S and Passwell JH, 1998; Breit W et al, 2000; Ravelli A et al, 2001a; Neidel J et al, 2002; Zulian F et al, 2003; Cleary AG et al, 2003; Zulian F et al, 2004; Eberhard BA et al, 2004).

Σε παιδιά με μονοαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα, μία και μόνη έγχυση μπορεί να προκαλέσει πλήρη ύφεση της αρθρίτιδας ακόμα και επί 3 ολόκληρα χρόνια (Τέμπος Κ και συν., 1992β).

Όπως έχει δειχθεί στην απλή ακτινογραφία και την MRI, η ενδαρθρική έγχυση της κορτιζόνης συνοδεύεται από σημαντική ελάττωση του όγκου του αρθρικού υμένα, χωρίς να έχει βλαπτικές επιπτώσεις στον χόνδρο (Huppertz HI et al, 1995).

Ένα άλλο όφελος των ενδαρθρικών εγχύσεων κορτιζόνης είναι ότι το παιδί μπορεί να διακόψει τα ΜΣΑΦ. Εάν όμως το αποτέλεσμα της έγχυσης διαρκεί μερικούς μόνο μήνες, π.χ. 1-2, οι εγχύσεις δεν έχει νόημα να συνεχισθούν, γιατί το αποτέλεσμά τους αναμένεται να διαρκέσει λιγότερο.

Το μοναδικό ίσως πρόβλημα των ενδαρθρικών εγχύσεων κορτιζόνης είναι ότι στα μικρότερα παιδιά πρέπει να γίνονται κάτω από γενική αναισθησία. Γι΄αυτό και συχνά οι γονείς αρχικά δέχονται 1-2 εγχύσεις, αλλά δυσανασχετούν με τις επανειλημμένες γενικές αναισθησίες και διακόπτουν την αγωγή, ιδιαίτερα εάν το αποτέλεσμα διαρκεί μερικούς μόνο μήνες. Στα μεγαλύτερα παιδιά οι εγχύσεις της κορτιζόνης μπορεί να γίνουν μετά από την εφαρμογή τοπικού αναισθητικού.

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης πρέπει να ακολουθούνται από εντατική φυσιοθεραπεία για να επανακτηθεί η κινητικότητα η οποία έχει περιορισθεί λόγω της αρθρίτιδας. Μετά από εγχύσεις κορτιζόνης στις αρθρώσεις των κάτω άκρων το παιδί συνιστάται να παραμένει στο κρεβάτι επί 2-3 ημέρες, ώστε το θεραπευτικό αποτέλεσμα να διαρκέσει περισσότερο.

Ανεπιθύμητες ενέργειες.Είναι ελάχιστες και σπάνια κλινικά σημαντικές. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί ατροφία των υποδόριων ιστών και του δέρματος και αποχρωματισμός του δέρματος στην περιοχή της ένεσης. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να αποφευχθεί εάν εγχυθεί μικρή ποσότητα ορού στην άρθρωση και εφαρμοσθεί πίεση μετά την ένεση (Padeh S and Passwell JH, 1998).

Σπάνια, παρατηρούνται ασυμπτωματικές υποδόριες ασβεστώσεις κατά μήκος της οπής της βελόνας της σύριγγας. Παρόμοια, σηπτική αρθρίτιδα μετά από ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης στα παιδιά είναι εξαιρετικά σπάνια.

Οι επανειλημμένες εγχύσεις κορτικοειδών στην ίδια άρθρωση δεν προκαλούν βλάβη της άρθρωσης ή του χόνδρου. Ασηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου δεν έχει αναφερθεί μετά από εγχύσεις κορτιζόνης στα ισχία των παιδιών με ΝΙΑ (Neidel J et al, 2002).

12.1.2.5 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

Η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή πρέπει να αποφεύγεται, λόγω των γνωστών ανεπιθύμητων ενεργειών της (αναστολή της ανάπτυξης λόγω πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων, άσηπτη νέκρωση, οστεοπόρωση, νόσος Cushing).

Η σοβαρότερη επιπλοκή της κορτικοειδοθεραπείας είναι η αναστολή της ανάπτυξης. Η πρεδνιζόνη, σε δόση 5 mg ημερησίως, είναι συνήθως αρκετή να αναστείλει την ανάπτυξη. Σε παιδιά βάρους 25 kg ακόμα και 3 mg πρεδνιζόνης ημερησίως μπορεί να έχουν κατασταλτική δράση στην ανάπτυξη. Με την πάροδο του χρόνου το παιδί μπορεί να επανακτήσει ένα μέρος του ύψους που έχει χάσει σαν αποτέλεσμα της νόσου ή της κορτικοειδοθεραπείας, με αργό όμως ρυθμό εάν έχει σοβαρή διαταραχή της ανάπτυξης.