ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ (eosinophilic fasciitis)

 «Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα είναι σπάνιο, ιδιοπαθές ινωτικό νόσημα, χαρακτηριζόμενο ιστολογικά από ίνωση της περιτονίας και κλινικά από οξεία, επώδυνη πάχυνση του δέρματος των μελών ή/και του σώματος, η οποία εξελίσσεται σε αναπηρική δερματική ίνωση και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα της ζωής».

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα θεωρείται ποικιλία της μορφέα, ενώ, κατ΄ άλλους, είναι ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα και κλινικά έχει μεγάλες ομοιότητες με την συστηματική σκληροδερμία.

Η διάκρισή της απ’ αυτήν γίνεται από το γεγονός ότι στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα φαινόμενα Raynaud απουσιάζουν και δεν προσβάλλονται σπλαγχνικά όργανα, και κυρίως με βάση την χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα

Στις ΗΠΑ, η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα είναι πολύ σπάνια. Στις άλλες χώρες, είναι ασυνήθιστη. Από το 1974 μέχρι τώρα έχουν αναφερθεί μόνο 250 ασθενείς με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα.

Φυλή

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα προσβάλλει συχνότερα άτομα της Λευκής Φυλής, αλλά έχει αναφερθεί ακόμα και σε Αφρο-Αμερικανούς, Αφρικανούς και Ασιάτες [Moutsopoulos HM et al, 1980; Barnes L et al, 1979; Brent LH and Abruzzo JL, 1985; Allen SC, 1984; Nawata Y et al, 1983].

Φύλο

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα προσβάλλει γυναίκες, συχνότερα από τους άνδρες [Lakhanpal S et al, 1988; Antic Metal, 2006; Bischoff L and Derk CT, 2008].

Ηλικία

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα προσβάλλει άτομα οποιασδήποτε ηλικίας (1 έως 88 ετών), συχνότερα όμως άτομα ηλικίας 30-60 ετών (μέσος όρος 54.4 και 49.8 χρόνια) [Antic M et al, 2006; Bischoff L and Derk CT,2008].

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδαχαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη απάντηση η οποία οδηγεί σε ενεργοποιημένη φλεγμονώδη κυτταρική διήθηση και συνεπακόλουθη δυσλειτουργία της παραγωγής εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας από τους ινοβλάστες των αλλοιώσεων.

Στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος, όταν διεγερθούν, παράγουν 5 κυτταροκίνες (όπως IL-5 και IFN-γ) σε σημαντικά μεγαλύτερες ποσότητες [Viallard JF et al, 2001]. 

H IL-5 ενεργοποιεί τα ώριμα ηωσινόφιλα και διεγείρει την χημειοταξία, ανάπτυξη και διαφοροποίηση των ηωσινοφίλων. Η IFN-γ ενεργοποιεί τα ιστικά μακροφάγα και τα Τ κύτταρα. Στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα τα επίπεδα της IL-5 και του TGF-β είναι αυξημένα [Dziadzio L et al, 2003].

Οι φαινοτυπικές μελέτες έχουν δείξει ότι στις φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις κυριαρχούν τα μακροφάγα, τα CD8+ λεμφοκύτταρα και μερικά ηωσινόφιλα [Toquet C et al, 2003]. 

Οι αλλοιώσεις της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας περιέχουν μεγάλο αριθμό ηωσινοφίλων, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Οι ινοβλάστες των ιστικών αλλοιώσεων παράγουν αυξημένα ποσά κολλαγόνου inv itro και περιέχουν αυξημένα επίπεδα TGF-β και mRNAκολλαγόνου τύπου 1 [Kahari VM et al, 1990; Peltonen J et al, 1990].

Άλλες μελέτες έχουν δείξει αυξημένα επίπεδα δισμουτάσης του υπεροξειδίου του μαγγανίου και της TIMP-1 στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, ένδειξη ότι οι παράγοντες αυτοί παίζουν ρόλο στην παθογένεση και αποτελούν δείκτη δραστηριότητας, της νόσου [Jinnin M et al, 2004].

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας είναι άγνωστη, αν και έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες (γενετικοί, ανοσολογικοί, λοιμώξεις), τοξικές ουσίες, φάρμακα (βλ. παρακάτω) ή περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα συνδέεται με υπεργαμμασφαιριναιμία, θετικά ΑΝΑ και εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή/και συμπληρώματος στο δέρμα. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας είναι αποτέλεσμα φλεγμονώδους απάντησης στους πάσχοντες ιστούς.

Ανοσολογικοί παράγοντες 

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα συνδέεται με υπεργαμμασφαιριναιμία, θετικά ΑΝΑ και εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή/και συμπληρώματος στο δέρμα.

Ενας ασθενής με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα είχε ταυτόχρονα και ηωσινοφιλική κυτταρίτιδα, ανώμαλους Τ-κυτταρικούς κλώνους στην κυκλοφορία και αυξημένη παραγωγή IL-5. Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να ευθύνονται για την περιφερική ηωσινοφιλία και την ηωσινοφιλική ιστική βλάβη που απαντώνται στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα (French LE et al, 2003).

Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις κυριαρχούνται από μακροφάγα και CD8+ T λεμφοκύτταρα, μερικά από τα οποία περιέχουν γκρανζύμη B, ένδειξη ότι η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα οφείλεται σε κυτταροτοξική ανοσοαπάντηση επαγόμενη από λοιμώδεις ή περιβαλλοντικούς παράγοντες (Toquet C et al, 2003).

Ινοβλάστες προερχόμενοι από ιστικές αλλοιώσεις ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα παράγουν αυξημένα ποσά κολλαγόνου in vitro και παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα TGF-β και κολλαγόνου mRNA τύπου 1 όταν εξετασθούν με in situ υδριβισμό με ειδικό Cdna. Σύμφωνα με τα ευρήματα αυτά, η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα ταυτόχρονης αύξησης της έκφρασης των γονιδίων για τον TGF -β και τις πρωτεΐνες της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας στους ινοβλάστες των προσβληθέντων ιστών.

Γενετικοί παράγοντες 

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να έχει γενετική επιρρέπεια, δεδομένου ότι έχει αναφερθεί σε διδύμους (Thomson GT et al, 1989), σε 2 αδελφές, που αργότερα ανέπτυξαν καρκίνο του μαστού (Watts RA and Merry P, 1994), και σ΄έναν άνδρα και το γυιό του (Rosenfeld K and Stodell MA, 1994).

Κακώσεις

Το 30-50% των ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα έχει ιστορικό έντονων ασκήσεων ή κακώσεων [Lakhanpal S et al, 1988; Bischoff L and Derk CT, 2008]. 

Λοιμώξεις

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να σχετίζεται με λοιμώξεις από Borrelia Βurgdorferi, δεδομένου ότι έχουν ανευρεθεί αντισώματα έναντι της μπορρέλιας στον ορό (Mosconi S et al, 2002) και μέρος του γονιδίου της B. Burgdorferi στο δέρμα (Hashimoto Y et al, 1996) ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, ενώ άλλοι ασθενείς έχουν σπειροχαίτες στην χρώση με άργυρο [Granter SR et al, 1996].

Υποστηρίζεται ότι οι θετικές ορολογικές εξετάσεις για Borrelia είναι ένα επιφαινόμενο σε ασθενείς με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα προερχόμενους από περιοχές ενδημικές γιαBorrelia[Anton E, 2006].

Σύνδρομο ηωσινοφιλίας - μυαλγίας

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μοιράζεται αρκετές κλινικές ομοιότητες, όπως και διαφορές, με το σύνδρομο ηωσινοφιλίας – μυαλγίας.

L-τρυπτοφάνη

Μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης L-τρυπτοφάνης και ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας [Blauvelt A and Falanga V, 1991; Hibbs J R et al, 1992]. 

Περιβαλλοντικοί παράγοντες 

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να εμφανισθεί μετά από έκθεση σε τοξικές ουσίες, φάρμακα (βλ. κατωτέρω) ή περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ενας ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια εμφάνισε ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της αιμοδιύλισης (Florell SR et al, 2001).

Φάρμακα

Πολλά και διάφορα φάρμακα ενοχοποιούνται για την γένεση της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας, όπως η συμβαστατίνη, η ατορβαστατίνη, η φαινυτοΐνη, κ.ά. (βλ. ΠΙΝΑΚΑ). [Choquet-Kastylevsky G et al, 2001; De Giovanni C et al, 2006; Buchanan RR et al, 1980].

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι τυπικές εκδηλώσεις της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας είναι περιφερική ηωσινοφιλία, υπεργαμμασφαιριναιμία και φλεγμονή του δέρματος και της περιτονίας που μοιάζει με σκληροδερμία. Τα εσωτερικά όργανα σπάνια προσβάλλονται, σε αντίθεση με την συστηματική σκληροδερμία.

Σε μερικές περιπτώσεις, οι αρχικές εκδηλώσεις της νόσου είναι :

·         Πυρετός και νυχτερινές εφιδρώσεις (Lewis D et al, 1990)

·         Ψωριασική αρθρίτιδα (Wright GD et al, 1992)

·         Φλεγμονώδηςπολυαρθρίτιδα(Olson NY et al, 1986; Pressly TA et al, 1989; Ching DW and Petrie JP, 1991)

·         Πολλαπλές ανώδυνες συγκάμψεις των αρθρώσεων, χωρίς προσβολή του δέρματος ή των αρθρώσεων (Huppke P et al, 2002)

·         Δυσκαμψία, αρθραλγίες, συγκάμψεις των αρθρώσεων, πάχυνση του δέρματος των χεριών, των αντιβραχίων και των μηρών, δηλ. εικόνα παρόμοια με ΝΙΑ με ξηρή υμενίτιδα (Patrone NA and Kredich DW, 1984).

Οι δερματικές αλλοιώσεις χαρακτηρίζονται από οίδημα και προοδευτική πάχυνση του δέρματος, σε συνδυασμό με νυγμώδη άλγη των μελών και ενίοτε πρωϊνή δυσκαμψία.

Κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας, προσβάλλονται τα αντιβράχια, οι βραχίονες, τα κάτω άκρα, οι μηροί και ο κορμός.

Οι δερματικές αλλοιώσεις είναι γενικά αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Τα άνω άκρα, εγγύς και περιφερικά του αγκώνα, και τα κάτω άκρα, εγγύς και περιφερικά του γόνατος, προσβάλλονται κυρίως. Ο κορμός και ο αυχένας μπορεί επίσης να προσβληθεί. Προσβολή του προσώπου και του χεριού είναι σπάνια. Το 25% των ασθενών εμφανίζει εντοπισμένες αλλοιώσεις μορφέα.

Οι δερματικές αλλοιώσεις αναπτύσσονται σε διάστημα εβδομάδων, αλλά μπορεί να έχουν και οξεία ή υποξεία έναρξη. Στο 50% των περιπτώσεων παρουσιάζονται 2 ημέρες έως αρκε­τές εβδομάδες μετά από έντο­νες ασκήσεις ή φυσικές δραστηριότητες [Lakhanpal S et al, 1988].

Στο 55-75% των ασθενών οδηγούν ταχέως σε σοβαρές συγκάμψεις και περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων, ιδιαίτερα των χεριών, ώμων, αγκώνων, πηχεοκαρπικών, ποδοκνημικών και γονάτων, χωρίς τυπικές εκδηλώσεις αρθρίτιδας.

Με την ανύψωση του προσβεβλημένου μέλους μπορεί να παρατηρηθούν αυλακώσεις κατά μήκος της διαδρομής των επιφανειακών φλεβών (σημείο αύλακας).

Στάδια δερματικών αλλοιώσεων

Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να διακριθούν σε 3 στάδια :

1^ο στάδιο : Συμμετρική, διάχυτη, ερυθηματώδης ευαισθησία των μελών

2^ο στάδιο: Οιδηματώδης φάση, κατά την οποία η πάσχουσα περιοχή εμφανίζει μικροκοιλώματα παρόμοια με «λιθόστρωτο» ή «φλοιό πορτοκαλιού» («peaud' orange»).

3^ο στάδιο: Υποχρωματισμός, ρίκνωση, πάχυνση και διάταση του δέρματος. Σε περιοχές έντονης προσβολής το δέρμα συμφύεται με τους υποδόριους ιστούς και τους υποκείμενους μυς, αποκτώντας ξυλώδη σύσταση.

Τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά, η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να συνυπάρχει με/ή να μεταπέσει σε τοπικά (γραμμική σκληροδερμία, μορφέα) ή συστηματικά (συστηματική σκληροδερμία) ινωτικά νοσήματα (Fraya RA et al, 1985; Williams HJ et al, 1986; Valentini G et al, 1988; Balat A et al, 1999).

Άλλες δερματικές αλλοιώσεις

·         Αλωπεκία

·         Ατροφικός και σκληρυντικός λειχήνας

·         Ερύθημα

·         Κνίδωση

·         Λεύκη

·         Φυσαλίδες

·         Υπέρχρωση

·         Υποτροπιάζουσες εντοπισμένες αλλοιώσεις μορφέα(25%)

·         Φαινόμενα Raynaud (σπάνια)

Μυοσκελετικές εκδηλώσεις

Αρθρίτιδα

Παρατηρείται στο 40% των ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα. Είναι φλεγμονώδους τύπου, προσβάλλει συνήθως τα γόνατα, καρπούς, χέρια και πόδια και ενίοτε είναι διαβρωτική και καταστρεπτική [Lakhanpal S et al, 1988; Bischoff L and Derk CT, 2008; Kennedy C and Leak A, 1982; Pressly TA et al, 1989]

Τενοντοελυτρίτιδα

Τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων της πηχεοκαρπικής, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (στο 20% των περιπτώσεων).

Συγκάμψεις αρθρώσεων

Είναι η συχνότερη εξωδερματική εκδήλωση της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας. Αναπτύσσονται στο 50-75% των ασθενών στους αγκώνες, καρπούς, ποδοκνημικές, γόνατα και ώμους [Lakhanpal S et al, 1988; Bischoff L and Derk CT, 2008]. 

Αλλες

·         Υποκλινική μυοσίτιδα (σε μικρό ποσοστό ασθενών)

·         Γαμψοδακτυλία

Συστηματικές εκδηλώσεις

·         Αδυναμία

·         Κακουχία

·         Πυρετός

Νευρολογικές διαταραχές

·         Περιφερική νευροπάθεια

·         Σπασμοί

Αιματολογικές ανωμαλίες

Η απλαστική αναιμία, αν και σπάνια, είναι η συχνότερη αιματολογική επιπλοκή της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας, αλλά έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις με θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, κακοήθη αναιμία, λέμφωμα και λευχαιμία [Kim SW et al, 1997; Naschitz JE et al, 1994].

Άλλες εκδηλώσεις

·         Αντιδραστική ηπατίτιδα και σπληνομεγαλία

·         Δυσκινησία οισοφάγου

·         Κολίτιδα

·         Νεφρική προσβολή, διάμεση - σωληναριακή νεφρίτιδα και IgA νεφροπάθεια

·         Περιοριστική αναπνευστική νόσος (σε περιπτώσεις περιτονιίτιδας του θώρακα)

·         Περικαρδίτιδα

·         Πνευμονική και πλευριτική προσβολή

·         Σύνδρομο Sjögren

·         Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (16-23%)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα

·         Περιφερική ηωσινοφιλία. Παρατηρείται στο 61-83% των ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα. Ο βαθμός της αυξομειώνεται με την πάροδο του χρόνου, ακόμα και χωρίς θεραπεία [Lakhanpal S et al, 1988;Abeles M et al, 1979; Falanga V and Medsger TA Jr, 1987]

·         Υπεργαμμασφαιριναιμία, Παρατηρείται στο 18-67% των ασθενών και οφείλεται συνήθως σε πολυκλωνική αύξηση της IgG.

·         Αύξηση ΤΚΕ (στο 29-70% των περιπτώσεων) [Antic M et al, 2006]

Αλλα εργαστηριακά ευρήματα

·         Αύξηση μυικών ενζύμων ορού, ιδιαίτερα της αλδολάσης (ενίοτε)

·         Θετικός ρευματοειδής παράγοντας (ενίοτε)

·         Θετικά ΑΝΑ (σε τίτλους >1:160) (στο 36% των ασθενών)

·         Θρομβοπενία

·         Μεγάλη αύξηση των επιπέδων της ισταμίνης στον ορό

·         Παγκυτταροπενία

·         Αύξηση του GSF-β1 (Dziadzio L et al, 2003)

·         Θετική PCR για Borrelia 

Μεταλλοπρωτεϊνάση1 (TIMP-1). Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ορολογικός δείκτης δραστηριότητας της νόσου [Jinnin M et al, 2004].

ΒΙΟΨΙΑ

Η οριστική διάγνωση βασίζεται στην βιοψία του δέρματος πλήρους πάχους. Το βιοψιακό δείγμα πρέπει να περιλαμβάνει δέρμα, λίπος, περιτονία και επιπολής συνεχόμενη μυική μάζα. Η βιοψία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις που η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα παρουσιάζεται με άτυπες εκδηλώσεις.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η ιστολογική σφραγίδα της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας είναι η φλεγμονή, το οίδημα, η πάχυνση και σκλήρυνση της περιτονίας. Στα αρχικά στάδια, η εν τω βαθει περιτονία και οι κατώτερες στιβάδες του υποδέρματος εμφανίζουν οίδημα και διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Συχνά παρατηρούνται περιαγγειακές διηθήσεις από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα [Peltonen J et al, 1990; Barnes L et al, 1979; Cramer SF et al, 1982].

Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις περιλαμβάνουν την κατώτερη στιβάδα του χορίου, το ινώδες διάφραγμα και την περιφέρεια των λοβίων του λίπους, την περιτονία και τους μυς (επιμύσιο, περιμύσιο και ενδομύσιο), αλλά φείδονται της επιδερμίδας, του θηλοειδούς χορίου και των εξαρτημάτων του δέρματος. Η κατανομή των ηωσινοφίλων στην περιτονία μπορεί να είναι εστιακή.

Η ύπαρξη ηωσινοφίλων στην περιτονία δεν είναι απαραίτητη για την διάγνωση. Ο όρος «ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα» αναφέρεται στην περιφερική, και όχι την ιστική, ηωσινοφιλία, ενώ η ιστική ηωσινοφιλία σχετίζεται στενά με την ηωσινοφιλία του περιφερικού αίματος.

Οσο η νόσος εξελίσσεται, οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις αντικαθίστανται από γενικευμένη σκλήρυνση και πάχυνση της περιτονίας και των γειτονικών ιστών. Η σκλήρυνση μπορεί να είναι πυκνή, με υάλινες ταινίες κολλαγόνου να οδεύουν παράλληλα με την περιτονία και μικρές εστίες λιποκυττάρων παγιδευμένων μεταξύ τους [AbelesM et al, 1979; KahariVMetal, 1990].

Αλλα ιστολογικά ευρήματα

·         Αλλοιώσεις χρόνιας υμενίτιδας και τενοντοελυτρίτιδας, η οποία συχνά συνδέεται με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα 

·         Εναποθέσεις IgM στο δερμο-επιδερμικό όριο (στον άμεσο ανοσοφθορισμό) και IgG και C3 γύρω από αιμοφόρα αγγεία στην κατώτερη στιβάδα του χορίου, την περιτονία και τους σκελετικούς μυς.

·         Φλεγμονώδης ουδετερόφιλη αγγειίτιδα (Magaro M et al, 1990)

·         Ισχαιμικό collapsus των σπειραματικών τριχοειδών, ατροφία των σωληναρίων του φλοιού και υπερπλασία των επιθηλιοειδών κυττάρων των παραγόντων ρενίνη στην παρασπειραματική συσκευή (Kirschstein M et al, 1999).

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής. Μπορεί να δείξει χαρακτηριστικά ευρήματα πάχυνσης της περιτονίας, παθολογική ένταση του σήματος και ενίσχυση αντίθεσης. Επιπρόσθετα, βοηθά στην διάγνωση, στην εντόπιση του σημείου που θα γίνει η βιοψία και στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία [Sugimoto T et al, 2007; Moulton SJ et al, 2005; Agnew KL et al, 2005; Baumann F et al, 2005].

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ AΥΞΗΜΕΝΗΣ ΑΝΤΙΘΕΣΗΣ

Σε μια περίπτωση έδειξαν μειωμένη περισταλτικότητα του ανώτερου τμήματος, χωρίς συμπτώματα δυσλειτουργίας, του οισοφάγου

ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να δείξει βραδέα δυναμικά κινητικής μονάδας μειωμένης διάρκειας και εύρους, ευρήματα συμβατά με μυοσίτιδα.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

Μπορεί να βοηθήσει στην πρώιμη διάγνωση της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας [Dybowski F et al, 2008]. 

Μπορεί ακόμα να εκτιμήσει την υποδόρια συμπιεστική ικανότητα και επομένως να βοηθήσει στη διάκριση της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας από την διάχυτη συστηματική σκλήρυνση, ιδιαίτερα όταν το ιστικό δείγμα είναι ανεπαρκές ή το αποτέλεσμα της βιοψίας, αμφίβολο [Kissin EY et al, 2013].

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

·         Γραμμικό σκληρόδερμα

·         Ελάστωση προσώπου

·         Ηωσινοφιλία

·         Μορφέα

·         Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

·         Περιοχική ίνωση

·         Συστηματική σκληροδερμία

·         Σύνδρομο ηωσινοφιλίας– μυαλγίας

·         Σύνδρομο τοξικού ελαίου (TOS)

Συστηματική σκληροδερμία 

Κλινικά, η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα έχει πολλές ομοιότητες με την συστηματική σκληροδερμία, με τις εξής όμως διαφορές : 

·         Ανταποκρίνεται θεαματικά στα κορτικοειδή

·         Συχνά ακολουθεί φυσική κατα­πόνηση

·         Δεν συνοδεύεται από φαινόμενα Raynaud

·         Δεν προσβάλλει την επιδερμίδα και τα εξαρτήματά της και ιδιαίτερα τις φάλαγγες των χεριών

·         Το δέρμα δεν εί­ναι στίλβον, σκληρό και ατροφικό και δεν εμφανίζει τηλεαγγειεκτασίες, ανωμαλίες των περιονυχιαίων αγγείων και μεταβολές της χροιάς

·         Συνήθως δεν προσβάλλει εσωτερικά όργανα, αν και ενίοτε προσβάλλει εσωτερικά όργανα και συνοδεύεται από αρθρίτιδα παρόμοια με ΡΑ

·         Αναπτύσσεται ταχέως, ενώ η συστηματική διάχυτη σκληροδερμία, προοδευτικά και με βραδύτερο ρυθμό

·         Η μαγνητική τομογραφία και η βιοψία αποκαλύπτουν έντονη πάχυνση της περιτονίας

·         Εχει χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα, δηλ. αύξηση της ΤΚΕ και της IgG και συχνά εντυπωσιακή ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα και την περιτονία των μυών.

Σύνδρομο τοξικού ελαίου (TOS) - σύνδρομο ηωσινοφιλίας -μυαλγίας (EMS) 

Χαρακτηρίζονται από πάχυνση του δέρματος, η οποία έχει εντυπωσιακές κλινικές και ιστοπαθολογικές ομοιότητες με την ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, αλλά φείδεται του προσώπου, των χεριών και των ποδιών.

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα κλινικά και ιστολογικά εντοπίζεται στην περιτονία, ενώ το EMS και το TOS μπορεί να συνδέονται με περιτονιίτιδα, αλλά έχουν και άλλες εκδηλώσεις (ιδιαίτερα καρδιοπνευμονικές και νευρομυικές), οι οποίες απουσιάζουν στην ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα :

·         Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις (κνίδωση, δερμογραφισμός, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, βλεννίνωση, αλωπεκία)

·         Νευρομυικές επιπλοκές (μυαλγία/μυοπάθεια, σοβαρές κράμπες, περιφερική αισθητικονευρική νευροπάθεια, πολλαπλή μονονευρίτιδα, διαταραχές αναγνώρισης)

·         Καρδιοπνευμονικές επιπλοκές (πνευμονίτιδα, δυσλειτουργία αναπνευστικών μυών, πνευμονική υπέρταση)

·         Γαστρεντερικές διαταραχές

·         Εντονη κόπωση

·         Sicca complex

·         Αύξηση αλδολάσης, LDH και ηπατικών ενζύμων στον ορό

·         Τα κορτικοειδή βελτιώνουν την δερματική προσβολή στο 88% των ασθενών με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα, αλλά έχουν μερικό μόνον αποτέλεσμα στο EMS.

·         Θάνατοι παρατηρούνται μόνο σε ασθενείς με ΕMS.

Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να έχει σαν πρώτη εκδήλωση

·         δυσκαμψία,

·         πόνους και συγκάμψεις των μικρών αρθρώσεων των χεριών και πάχυνση του δέρματος

·         συμμετρική πολυαρθρίτιδα

·         οροαρνητική φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα

Οι εκδηλώσεις αυτές μπορεί να αποδοθούν σε ΡΑ. Η απουσία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων πραγματικής αρθρίτιδας και η χαρακτηριστική εικόνα της πάχυνσης του δέρματος προσανατολίζουν την σωστή διάγνωση.

Νοσήματα συνδεόμενα με συγκάμψεις αρθρώσεων  

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να έχει σαν πρώτη εκδήλωση πολλαπλές συγκάμψεις των αρθρώσεων, χωρίς δερματικές αλλοιώσεις ή/και αρθρίτιδα, γι΄αυτό και πρέπει να μπαίνει στη ΔΔ των νοσημάτων που συνδέονται με συγκάμψεις στην παιδική ηλικία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Φυσιοθεραπεία

Ενεργητικές και παθητικές ασκήσεις για την αύξηση του εύρους της κινητικότητας των προσβληθέντων μελών, για την πρόληψη και θεραπεία των αρθρικών συγκάμψεων

Φαρμακευτική θεραπεία

Εως 1/3 των αρρώστων με ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να έχουν αυτόματη ύφεση της νόσου, χωρίς καμμιά θεραπεία [Manzini C et al, 2011].

Δεν είναι γνωστό ποια είναι η καλύτερη και αποτελεσματικότερη θεραπεία της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας.

Τα κορτικοστεροειδή είναι η θεραπεία εκλογής.

Δοσολογικό σχήμα

·         Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη 20-100 mg/ημερησίως ή 0.5-1 mg/kg/ 24ωρο PO/IV/IM, μέχρις ότου προκύψει βελτίωση.

·         Στη συνέχεια, προοδευτική μείωση της δόσης σε 5-10 mg/24ωρο.

·         Η κορτιζόνη μπορεί να συνεχισθεί σε χαμηλές δόσεις επί 2-5 χρόνια.

·         Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί υδροξυχλωροκίνη 200-400 mgημερησίως.

Η ανταπόκριση θεωρείται ικανοποιητική όταν μειωθεί το οίδημα, μετριασθεί η πάχυνση του δέρματος, υφεθεί το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και μειωθούν βαθμιαία οι συγκάμψεις των αρθρώσεων.  Η πάχυνση του δέρματος βελτιώνεται συνήθως μετά από 4-8 εβδομάδες θεραπείας. Πλήρης ύφεση της νόσου μπορεί να απαιτήσει 1-3 χρόνια. Η ηωσινοφιλία και οι δείκτες φλεγμονής συχνά υποχωρούν άμεσα μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτιζόνη.

Αλλα φάρμακα και θεραπείες

Φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας για να τροποποιήσουν την νόσο ή να μειώσουν την δόση των κορτικοειδών σε επίμονες ή ανθεκτικές στα στεροειδή περιπτώσεις ηωσινοφιλική περιτονιίτιδας :

·         Αζαθειοπρίνη

·         Ανθελονοσιακά (χλωροκίνη, υδροξυχλωροκίνη)

·         Αντι-ισταμινικά

·         Γκριζεοφουλβίνη

·         Δαψόνη

·         Ιντερφερόνη-α

·         Ινφλιξιμάμπη

·         Κετοτιφένη

·         Κολχικίνη

·         Κυκλοσπορίνη

·         Κυκλοφωσφαμίδη

·         Μεθοτρεξάτη

·         Σιμετιδίνη

·         Σουλφασαλαζίνη (για την πολυαρθρίτιδα) (Jones AC and Doherty M, 1993)

·         Τακρόλιμους

·         Υδροξυζίνη (2 mg/kg/24ωρο)

·         Υδροξυχλωροκίνη

·         Χλωροκίνη

·         D-πενικιλλαμίνη

·         Αζαθειοπρίνη με/ή χωρίς πενικιλλαμίνη

·         Ινφλιξιμάμπη

·         Κυκλοσπορίνη (Hayashi N et al, 2000) + αντιθυμική σφαιρίνη (για την απλαστική αναιμία) (Bonnote B et al, 1998)

·         ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με εντατική φυσιοθεραπεία (Gaffney K et al, 1993)

·         Ωσεις μεθυλπρεδνιζολόνης + αντιισταμινικά (Farrell AM et al, 1999)

·         Ψωραλένιο + λουτρά υπεριώδους φωτός Α (Schiener R et al, 2000)

·         Εξωσωματική φωτοχημειοθεραπεία (Romano C et al, 2003).

Χειρουργική θεραπεία

Εάν οι συγκάμψεις των αρθρώσεων είναι σοβαρές, μπορεί να γίνει χειρουργική απελευθέρωση [Suzuki G et al, 1997].

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα μπορεί να υφεθεί αυτόματα ή να συνεχίσει να υπάρχει για πολλά χρόνια εάν μείνει χωρίς θεραπεία.

Παρά την θεραπεία με κορτιζόνη, η πάχυνση του δέρματος και οι συγκάμψεις των αρθρώσεων μερικές φορές επιμένουν. Η εμμονή της ίνωσης σχετίζεται με προσβολή του κορμού, νεότερη ηλικία στην έναρξη της νόσου και την παρουσία δερματικών αλλοιώσεων τύπου μορφέα και δερματικής ινοσκλήρυνσης στα ιστοπαθολογικά δείγματα [Endo Y et al, 2007].

Η υποχώρηση του οιδήματος είναι συνήθως το πρώτο κλινικό σημείο βελτίωσης και μπορεί να παρατηρηθεί μέσα 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτιζόνη.

Ταυτόχρονα, το δέρμα μαλακώνει, αν και η μείωση της πάχυνσης του δέρματος και η λύση των συγκάμψεων κορυφώνεται μετά από 3-6 μήνες [Lakhanpal S et al, 1988; Bischoff L and Derk CT, 2008]. Πάντως, μολονότι οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να υφεθούν πλήρως, συνήθως παραμένει κάποιος βαθμός πάχυνσης, ακόμα και μετά από πολλούς μήνες θεραπείας με κορτιζόνη.  

Σε μερικές περιπτώσεις, οι δερματικές αλλοιώσεις της ηωσινοφιλικής περιτονιίτιδας εξελίσσονται σε προοδευτική συστηματική σκληροδερμία ή γραμμικό σκληρόδερμα.

Στο 10% των περιπτώσεων η ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα επιπλέκεται με απλαστική αναιμία, η οποία είναι σοβαρή επιπλοκή και έχει συνήθως κακή πρόγνωση [de Masson A et al, 2013].

Η κλινική δραστηριότητα της νόσου δεν συσχετίζεται άμεσα με τα εργαστηριακά ευρήματα.

Η ηωσινοφιλία και τη ΤΚΕ συνήθως επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα μετά από 6-8 εβδομάδες, αν και η ΤΚΕ και η υπεργαμμασφαιριναιμία μπορεί να παραμείνουν σε παθολογικό ύψος ακόμα και έως 12 μήνες [Lakhanpal S et al, 1988; Bischoff L and Derk CT, 2008]. Τελικά, τα κορτικοστεροειδή μπορούν να αποσυρθούν σε πολλούς ασθενείς, χωρίς να παρατηρηθεί υποτροπή.

ABSTRACT

Eosinophilic fasciitis

K. Tempos

Rheumatologist

Eosinophilic fasciitis (EF) is a rare fibrosing disorder associated with peripheral eosinophilia and scleroderma-like induration of the distal extremities which affects substantially quality of life.

It is characterized by painful swelling of the extremities, accompanied by rapid weight gain, fever and myalgia, without Raynaud's phenomenon or visceral involvement.

Although it has been described 30 years ago, the etiology and pathophysiology are still obscure, and consensus for therapy is lacking. Numerous case reports of patients with EF exist, but series are scarce.

The disease is classified in the spectrum morphea/systemic sclerosis and treated with systemic steroids and other immunosuppressant drugs.

Keywords

Eosinophilic fasciitis, Shulman’s disease, scleroderma, treatment

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 27/1/2015