Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Διαστροφική δυσπλασία (Diastrophic dysplasia)

 ΔΙΑΣΤΡΟΦΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ (Diastrophic dysplasia)

Η διαστροφική δυσπλασία ή διαστροφικός νανισμός (DTD) (Mc Kusick 222600, 600972) αναγνωρίσθηκε ως ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα το 1960 από τους Lamy και Maroteaux.  Οι περιπτώσεις «σοβαρής» ή «θανατηφόρας» DTD χαρακτηρίζονται ως ατελοστεογένεση τύπου 2 (atelosteogenesis type 2; AO2), ενώ οι ηπιότερες περιπτώσεις (αποκαλούμενες «διαστροφικές ποικιλίες»), ως υπολεπόμενη πολλαπλή επιφυσιακή δυσπλασία (recessive multiple epiphyseal dysplasiarMEDEDM4). Η DTD, σύμφωνα με την τρέχουσα Νοσολογία και Ταξινόμηση των Γενετικών Σκελετικών Νοσημάτων (Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders), έχει ταξινομηθεί στην ομάδα των νοσημάτων θειίκωσης («sulfation disorder») (Superti-Furga A and Unger S, 2007).

Κλινικά, η DTD χαρακτηρίζεται από τις εξής εκδηλώσεις (SupertiFurga A, 2001; Superti-Furga A, 2002) :

  • βράχυνση των μελών και μικρή βράχυνση του κορμού
  • φυσιολογικών διαστάσεων κρανίο
  • μικρός θώρακας
  • προβολή της κοιλιάς
  • αντίχειρες δίκην «ωτοστόπ»
  • παραμορφώσεις της ΣΣ (σκολίωση, οσφυική υπερλόρδωση, αυχενική κύφωση)
  • συγκάμψεις των μεγάλων αρθρώσεων με παραμορφώσεις και πρόωρη οστεοαρθρίτιδα
  • παρεκτόπιση της κερκίδας
  • υπερωϊοσχιστία (περίπου στο 1/3 των ασθενών)
  • κυστική διόγκωση των ώτων στη νεογνική ηλικία (περίπου στα 2/3 των βρεφών με κλασικές εκδηλώσεις)

Άλλες, τυπικές, εκδηλώσεις είναι ωλένια απόκλιση των δακτύλων,  σχισμή μεταξύ 1ου και 2ου δακτύλου των ποδιών,  πλατυποδία και επίπεδα αιμαγγειώματα του  μετώπου. Σε μερικές περιπτώσεις η DTD είναι θανατηφόρα στη γέννηση, αλλά οι περισσότεροι πάσχοντες επιβιώνουν μετά την νεογνική ηλικία και έχουν φυσιολογική νοημοσύνη.

ΣΥΝΩΝΥΜΑ

  • Διαστροφικός νανισμός (diastrophic dwarfism; DD)
  • Ποικιλία διαστροφικής δυσπλασίας με διαπλάτυνση των οστών – πλατυσπονδυλία  (diastrophic dysplasia, broad bone-platyspondylic variant)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Επίπτωση. Δεν είναι γνωστή.

Συχνότητα. Αν και η DTD είναι εξαιρετικά σπάνια νόσος, το ποσοστό των φορέων σε ορισμένες εθνικές ομάδες είναι υψηλό. Στη Φινλανδία, το 1-2% του γενικού πληθυσμού είναι φορείς της νόσου, όπου μέχρι τώρα έχουν αναφερθεί 183 περιπτώσεις, με επίπτωση 1/30.000 πληθυσμού.

Φύλο. Η DDT παρατηρείται στην ίδια συχνότητα τόσο σε άρρενες, όσο και σε θήλεις.

Φυλή. Η DTD απαντάται στους περισσότερους λευκούς πληθυσμούς.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η DTD μεταβιβάζεται ως αυτοσωμικός υπολειπόμενος χαρακτήρας κληρονομικότητας. Οφείλεται σε ομόζυγες μεταλλάξεις του γονιδίου DTDST, το οποίο εντοπίζεται στο περιφερικό άκρο των χρωμοσωμικών ταινιών 5q31-q34 και κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη μεταφοράς θειικού (sulfate transporter protein) (Hastbacka J et al, 1994; Superti-Furga A et al, 1996; Rossi A and Superti-Furga A, 2001; Superti-Furga A, 2001; Superti-Furga A, 2002).

Οι μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού ευθύνονται για μία οικογένεια χονδροδυσπλασιών, η οποία, εκτός της διαστροφικής δυσπλασίας, περιλαμβάνει 3 άλλα υπολειπόμενα κληρονομικά νοσήματα :

  • Πολλαπλή επιφυσιακή δυσπλασία
  • Ατελοστεογένεση τύπου 2 και
  • Αχονδρογένεση τύπου 1Β.

Άλλες μεταλλάξεις του ίδιου γονιδίου ευθύνονται για λιγότερο σοβαρές επιφυσιακές δυσπλασίες. Περίπου 5% των περιπτώσεων περιλαμβάνουν σποραδικές νέες μεταλλάξεις.

ΤΥΠΟΙ ΔΙΑΣΤΡΟΦΙΚΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ

1.  Θανατηφόρος τύπος (θάνατος αμέσως μετά την γέννηση λόγω καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας)

2.  Διαστροφικός τύπος (ήπιος τύπος με μερικές μόνον εκδηλώσεις και φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η έκφραση και βαρύτητα της διαστροφικής δυσπλασίας ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Τα παιδιά με DDT γεννιούνται συνήθως με μεγάλη βράχυνση των μελών, αμφοτερόπλευρη πλατυποδία, κοντά χέρια με εγγύς παρεκτόπιση του αντίχειρα, η οποία δίνει την εικόνα «ωτοστόπ», και συχνά υπερωϊοσχιστία και υποπλασία της γνάθου. Η διανόηση είναι φυσιολογική.

Αλλοτε οι ασθενείς με DDT παρουσιάζονται με ενοχλήματα στο κεφάλι και τον αυχένα, στην ΣΣ, στις μεγάλες αρθρώσεις, στα χέρια και τα πόδια. Συχνά έχουν δυσκολία στη βάδιση και μερικοί είναι καθηλωμένοι σε αναπηρικά αμαξίδια. Σπάνια, παρουσιάζονται με χαλάρωση των αρθρώσεων και αστάθεια, παρά με περιορισμό της κινητικότητας.

Αναπνευστικές επιπλοκές

Τα νεογνά με DTD μπορεί να εμφανίσουν αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω του μικρού θωρακικού κλωβού και των παραμορφώσεων του λάρυγγα και των ανώτερων αναπνευστικών οδών (λαρυγγοτραχειομαλακία), γι΄αυτό και συχνά χρειάζονται μηχανική αναπνοή. Η θνητότητα των ασθενών με DTD είναι αυξημένη τους πρώτους μήνες της ζωής, κυρίως λόγω αναπνευστικών επιπλοκών, όπως πνευμονίας, ενίοτε από εισρόφηση.

ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Βραχυσωμία. Οι ασθενείς με DDT αναπτύσσονται με βραδύ ρυθμό. Το ανάστημά τους σχετίζεται με την βαρύτητα της προσβολής. Οι υψηλότεροι ασθενείς προσβάλλονται ηπιότερα από τους κοντύτερους. Το ύψος του σώματος των Αμερικανών και Ευρωπαίων ενηλίκων με DTD κυμαίνεται μεταξύ 100 και 140 cm. Σε μία παλαιότερη μελέτη (Horton WA et al, 1982), το μέσο ύψος των ενηλίκων με DTD ήταν 118 cm, ενώ σε μία Φινλανδική μελέτη, 136 cm στους άρρενες και 129 cm, στις θήλεις (Makitie O and Kaitila I, 1997).

Η προεφηβική αιχμή της ανάπτυξης είναι μειωμένη στους πάσχοντες από DTD, γι΄αυτό και η συνολική αναστολή της ανάπτυξης συντελείται προοδευτικά. Τα άλλα συστατικά της εφηβείας είναι φυσιολογικά, ένδειξη ότι τα οστά δεν ανταποκρίνονται στις ορμονικές δράσεις. Μερικοί ασθενείς με DTD παρουσιάζουν ήπια βραχυσωμία με αρθρικές συγκάμψεις και ήπιες αντίστοιχα ακτινολογικές αλλοιώσεις. Ο ήπιος αυτός φαινότυπος έχει συνήθως οικογενή επίπτωση.

Βραχυμελία. Σε σχέση με το μήκος του κορμού, τα μέλη είναι σχετικά κοντά. Το βραχυσκελές ανάστημα μπορεί να επιβεβαιωθεί με την μέτρηση της αναλογίας ανώτερου τμήματος του σώματος/κατώτερο. Φυσιολογικά, η αναλογία αυτή είναι 1.6 στη γέννηση και μειώνεται σε 0.93 στη διάρκεια της εφηβικής ηλικίας.  Η κυφοσκολίωση και οι συγκάμψεις των ισχίων και των γονάτων επιδεινώνουν τον προφανή νανισμό.

Διάταση και βράχυνση συνδέσμων και αρθρικών θυλάκων. Οι τένοντες, οι σύνδεσμοι και οι αρθρικοί θύλακοι είναι περισσότερο διατεταμένοι και κοντοί από το φυσιολογικό, περιορίζοντας την κινητικότητα των αρθρώσεων. Ο περιορισμός της κινητικότητας των αρθρώσεων δυσκολεύει σημαντικά την βάδιση και μπορεί να καθηλώσει τους ασθενείς σε αναπηρικά αμαξίδια (Qureshi F et al, 1995; Remes V et al, 2004). Εκτός από τις συγκάμψεις, οι αρθρώσεις μπορεί να εμφανίζουν και μεμβράνες.

Χαλάρωση και αστάθεια αρθρώσεωνΣπάνια, οι ασθενείς με DTD παρουσιάζονται με χαλάρωση και αστάθεια των αρθρώσεων, παρά με περιορισμό της κινητικότητας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τα ισχία, τα γόνατα, τις ποδοκνημικές, τους ώμους και τους αγκώνες (Peltonen J et al, 1999).

Υπεξαρθρήματα – παρεκτοπίσεις αρθρώσεων. Οι μεγάλες αρθρώσεις (ισχία, γόνατα, αγκώνες, ώμοι) έχουν τάση για υπεξάρθρημα ή παρεκτόπιση. Σε μερικές περιπτώσεις παρεκτοπίζεται και η κεφαλή της κερκίδας. Εκφυλιστική αρθροπάθεια των ισχίων και των γονάτων αναπτύσσεται στην πρώιμη έως μέση ενήλικη ζωή.

Ανωμαλίες σπονδυλικής στήλης.

Αυχενική-θωρακο-οσφυική κύφωση. Περίπου 1/3 των ασθενών με DTD αναπτύσσει αυχενική κύφωση και, συχνά, λανθάνουσα δισχιδή ράχη. Γενικά, το 80% των ασθενών με DTD παρουσιάζονται με κάποιο βαθμό κύρτωσης της ΣΣ.  Η αυχενική κύφωση υπάρχει συνήθως στα περισσότερα νεογέννητα, αλλά μειώνεται στη διάρκεια των 3-5 πρώτων ετών της ζωής. Μπορεί να υφεθεί αυτόματα, αλλά συνήθως επιδεινώνεται και οδηγεί σε νευρολογικές διαταραχές, π.χ. τετραπληγία με παράλυση των αναπνευστικών μυών και νευρογενή ουροδόχο κύστη (Kash IJ et al, 1974; Matsuyama Y et al, 1999; Remew V et al, 2001; Remew V et al, 1999; Remes V et al, 2000; Remes V et al, 2001). Εάν είναι σοβαρή, μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού αυτόματα ή στη διάρκεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, η οποία απαιτεί υπερέκταση του αυχένα.

Ένα βρέφος με DTD και σοβαρή αυχενική κύφωση απεβίωσε αμέσως μετά την γέννηση λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η αυτοψία έδειξε νευρωνική εκφύλιση και γλοίωση του νωτιαίου μυελού της ΑΜΣΣ, η οποία είχε αναπτυχθεί πριν από την γέννηση.

Κυφοσκολίωση. Μπορεί να διαταράξει την ισορροπία του κορμού, δυσκολεύοντας τη βάδιση και μειώνοντας το ήδη κοντό ανάστημα των ασθενών με DTD.

Οσφυική υπερλόρδωση. Οι περισσότεροι ασθενείς με DTD έχουν αυξημένη οσφυική λόρδωση, οφειλόμενη πιθανώς σε συγκάμψεις των ισχίων. Σαν συνέπεια της οσφυικής υπερλόρδωσης η λεκάνη συχνά παρουσιάζει πρόσθια κλίση.

Σκολίωση. Σκολίωση παρουσιάζει το 37-88% των ασθενών με DTD. Η σκολίωση αναπτύσσεται στην διάρκεια του 1ου έτους της ζωής, και, με την φόρτιση των αρθρώσεων, προοδευτικά επιδεινώνεται, προκαλώντας νευρολογικές διαταραχές.

Η σκολίωση μπορεί να διακριθεί σε 3 υπότυπους : πρώιμη προοδευτική, ιδιοπαθή και ήπια μη προοδευτική. Στον πρώιμο προοδευτικό τύπο οι δυσπλαστικές καμπύλες σχηματίζουν οξεία γωνία και οι τμηματικές καμπύλες είναι κοντές και συνδέονται με κύφωση στο ίδιο επίπεδο.

Σπονδυλική στένωση. Σπονδυλική στένωση, σε αντίθεση με την αχονδροπλασία, είναι ασυνήθιστη στη DTD. Ηπια στένωση του σπονδυλικού σωλήνα μπορεί να συγκαλύπτεται από την σχετική έλλειψη δραστηριοτήτων του ασθενούς. Αστάθεια της ατλαντοαξονικής πάντως είναι σπάνια.

Εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια. Ολοι οι ασθενείς με DTD, ανεξάρτητα από την ηλικία τους, αναπτύσσουν πρόωρα και με ταχύ ρυθμό εκφυλιστικές αλλοιώσεις της ΣΣ σε όλα τα επίπεδα, οι οποίες οδηγούν σε δυσκαμψία.

Άλλες ανωμαλίες σπονδυλικής στήλης. Στις προσθιοπίσθιες απλές ακτινογραφίες της ΟΜΣΣ παρατηρείται σχεδόν πάντα ελάττωση της σπονδυλικής διαπεταλικής απόστασης, η οποία όμως σπάνια συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές (Remes V et al, 2004). Η MRI μπορεί να δείξει στένωση του αυχενικού σπονδυλικού σωλήνα και υποπλασία των αυχενικών σπονδυλικών σωμάτων (συνήθως των Α3-Α5).

Ανωμαλίες άνω άκρων. Τα χέρια είναι κοντά, πλατειά και παρουσιάζουν ωλένια απόκλιση λόγω βράχυνσης της ωλένης. Το 95% περίπου των ασθενών παρουσιάζει απαγωγή, υπερκινητικότητα και παραμόρφωση του αντίχειρα δίκην «ωτοστόπ».  Ο αντίχειρας μπορεί να είναι τοποθετημένος εγγύτερα του κανονικού και υποτονικός, πιθανώς λόγω συνδεσμικής δυσπλασίας. Η ανωμαλία αυτή δυσκολεύει την αντίθεση του αντίχειρα και του δείκτη.

Οι ασθενείς με DTD συχνά παρουσιάζουν βραχυδακτυλία, ωλένια απόκλιση, συνοστέωση των φαλάγγων και αγκύλωση των δακτύλων με σημαντική αναπηρία. Τα μεσοδακτύλια διαστήματα είναι πλατειά.

Σε πολλές ΕΦΦ αρθρώσεις η κάμψη είναι αδύνατη (συμφαλαγγισμός). Η ανωμαλία αυτή παρατηρείται συνήθως μεταξύ των εγγύς και μέσων φαλάγγων των δακτύλων που έχουν ανωμαλίες στη γέννηση, όπως οι φάλαγγες σχήματος «δέλτα», οι οποίες συνήθως στερούνται φυσιολογικού μεσάρθριου διαστήματος. Στα νεογέννητα, συχνά οι καμπτικές πτυχές των φαλάγγων απουσιάζουν, ένδειξη σημαντικού περιορισμού της κινητικότητας των αρθρώσεων, από τα πρώιμα ήδη στάδια της ανάπτυξης.

Τα μεγαλύτερα παιδιά και οι ενήλικες συχνά παρουσιάζουν ωλένια απόκλιση του 2ου δακτύλου, η οποία συνδυάζεται με κερκιδική απόκλιση του 5ου δακτύλου (κλινοδακτυλία). Το 1ο μετακάρπιο είναι χαρακτηριστικά κοντό, οδηγώντας σε εγγύς είσδυση του αντίχειρα.

Ανωμαλίες κάτω άκρων. Μερικοί ασθενείς με DTD έχουν προκνημιαίες πτυχές, πιθανώς σαν αποτέλεσμα της μειωμένης ενδομήτριας κινητικότητας και συχνά ήπια μυική υποπλασία των μηρών και των κνημών.

Συχνά, οι ασθενείς με DTD έχουν μεγάλη επίπτωση συγγενούς απλασίας των μηνίσκων και των χιαστών συνδέσμων των γονάτων (Peltonen J et al, 2003). Τα γόνατα μπορεί να παρουσιάζουν αστάθεια στην παιδική ηλικία και αναπτύσσουν συγκάμψεις, με προοδευτική βλαισότητα και αργότερα πλάγια παρεκτόπιση της επιγονατίδας.

Η ανάπτυξη και θέση των επιγονατίδων μπορεί να καθορίσει κατά πόσον η σύγκαμψη των τετρακεφάλων θα οδηγήσει σε έκταση ή παράδοξη κάμψη των γονάτων. Η παράδοξη κάμψη των γονάτων μπορεί να δυσκολέψει σημαντικά την βάδιση (Remes V et al, 2004)

Ραιβογωνία είναι ασυνήθιστη. Όπως και τα ισχία, τα γόνατα αναπτύσσουν οστεοαρθρικές αλλοιώσεις στην πρώιμη έως μέση ενήλικη ζωή.

Οι παραμορφώσεις των ποδιών είναι δύσκαμπτες, δύσκολα διορθώνονται παθητικά και περιλαμβάνουν οστικές ανωμαλίες (ραιβοϊπποποδία), ραιβότητα του ταρσού με προσαγωγό μετατάρσιο ή ιπποποδία, συγκάμψεις και κακή ευθυγράμμιση.

Λόγω των παραμορφώσεων αυτών και της βράχυνσης των τενόντων, οι ενήλικες με DTD αδυνατούν να τοποθετήσουν τις πτέρνες τους στο έδαφος, στηριζόμενοι αποκλειστικά στα μετατάρσια και τα δάκτυλά τους, γι΄αυτό και, σε συνδυασμό με την οσφυική υπερλόρδωση και την θωρακική κυφοσκολίωση, παρουσιάζουν την χαρακτηριστική εικόνα της «διαστροφής» (συστροφής). Λόγω της ανώμαλης αυτής θέσης του σώματος, η λεκάνη κλίνει προς τα εμπρός, επιδεινώνοντας την οσφυική υπερλόρδωση. Το μεγάλο δάκτυλο μπορεί να παρουσιάζει επιπρόσθετα ραιβότητα, ανάλογη με τον αντίχειρα δίκην «ωτοστόπ». Συχνό εύρημα είναι η ύπαρξη πλατιάς σχισμής μεταξύ 1ου και 2ου δακτύλου.

Τα παιδιά με DTD γεννιούνται με φυσιολογικά ισχία, αλλά, όταν αρχίσουν να βαδίζουν, παρουσιάζουν coxa vara, συχνά με υπεξάρθρημα ή παρεκτόπιση των μηριαίων κεφαλών. Το 25% των ασθενών παρουσιάζει αμφοτερόπλευρη παρεκτόπιση των ισχίων. Η δυσπλασία των ισχίων είναι συνήθως προοδευτική και αποτέλεσμα σημαντικού περιορισμού της κινητικότητας  (Vaara P et al, 1998). Οι εγγύς μηριαίες επιφύσεις παραμορφώνονται και μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν ανωμαλίες της κινητικότητας των ισχίων.

Τα ισχία παραμένουν σε σύγκαμψη και αναπτύσσουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην πρώιμη έως μέση ενήλικη ζωή.

Κεφαλή και αυχένας. Το προσωπείο των παιδιών και νέων ενηλίκων με DTD διαφέρει σημαντικά από το τυπικό προσωπείο των χονδροδυσπλαστικών ασθενών, με αναστροφή των μυκτήρων και συμπίεση της ρινικής γέφυρας.

Κλινικά χαρακτηρίζεται από τις εξής εκδηλώσεις :

  • μακρύ και «γεμάτο» πρόσωπο, με υψηλό και πλατύ μέτωπο και τετραγωνισμένη γνάθο
  • σχετικά μικρές και λοξές μεσοβλεφάριες σχισμές
  • λεπτή και μακριά μύτη
  • επιμήκυνση και λέπτυνση της ρινικής γέφυρας, με αποπλάτυνση του μέσου τμήματός της
  • προεξοχή της περιστοματικής περιοχής
  • διάταση των μαλακών μορίων του προσώπου
  • μικροστομία

Επειδή οι οφθαλμοί είναι σε φυσιολογική απόσταση, η απόσταση μεταξύ γέφυρας της μύτης και έσω κανθού φαίνεται αυξημένη.

Ανωμαλίες των ώτων. Οι ασθενείς με DTD, σε ηλικία 3-6 εβδομάδων, παρουσιάζουν οξεία διόγκωση των πτερυγίων των ώτων, συνήθως αμφοτερόπλευρη. Κλινικά, τα πτερύγια των ώτων είναι εξέρυθρα, διογκωμένα και θερμά, συχνά κλυδάζουν και μπορεί να δίνουν την αίσθηση κυστικής διόγκωσης.

Μετά την ύφεση των εκδηλώσεων αυτών, ο χόνδρος παχύνεται λόγω ανάπτυξης ινώδους συνδετικού ιστού και συγκάμπτεται, δημιουργώντας ανθοκραμβοειδή παραμόρφωση, μία από τις παθογνωμονικές εκδηλώσεις της διαστροφικής δυσπλασίας. Η τυπική ανθοκραμβοειδής παραμόρφωση των ώτων παρατηρείται στο 85% των ασθενών. Αργότερα, τα πτερύγια των ώτων μπορεί να ασβεστοποιηθούν ή ακόμα και να οστεοποιηθούν. Τυπικά, οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς παρουσιάζουν σκληρές (σαν πέτρα) μάζες στο ανώτερο τμήμα των πτερυγίων, οι οποίες εύκολα ψηλαφώνται.

Ασβέστωση των πτερυγίων των ώτων μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες καταστάσεις, όπως η νόσος Addison, η ωχρονοσία, η μεγαλακρία, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και ο υπερθυρεοειδισμός.

Βαρηκοΐα είναι σπάνια σε ασθενείς με DTD, αλλά μπορεί να είναι αποτέλεσμα στένωσης του έξω ακουστικού πόρου ή σύντηξης των ακουστικών οσταρίων.

Στοματική κοιλότητα. Συχνά οι ασθενείς με DTD έχουν υψηλή και θολωτή υπερώα, δισχιδή σταφυλή ή υποβλεννογόνιες σχισμές και, όταν χαμογελούν, αποκαλύπτουν πολλούς οδόντες. Περίπου 50% των ασθενών έχουν υπερωϊοσχιστία (πλήρη ή μερική), η οποία μπορεί να συμβάλλει σε πνευμονία από εισρόφηση. Λόγω των ανωμαλιών της υπερώας, οι ασθενείς με DTD έχουν κάπως χαρακτηριστική φωνή.

Μερικοί έχουν αιμαγγειώματα της μέσης γραμμής, τα οποία όμως εξαφανίζονται με την πάροδο της ηλικίας. Ο χόνδρος του λάρυγγα και της τραχείας είναι μαλακός και αυτό μπορεί να συμβάλλει στη στένωση των αναπνευστικών οδών.

Διαταραχές της όρασης. Οι ασθενείς με DTD σπάνια παρουσιάζουν διαταραχές της όρασης, αν και έχουν τάση ανάπτυξης μυωπίας.

Άλλες εκδηλώσεις : Βουβωνοκήλη, νευρολογικές διαταραχές, ιδιαίτερα στην περιοχή του αυχένα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ (ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ)

Ανωμαλίες προσώπου-κρανίου

  • Ανθοκραμβοειδής παραμόρφωση των πτερυγίων των ώτων
  • Ενδοκρανιακές ασβεστώσεις
  • Επίπεδα αιμαγγειώματα μετώπου
  • Κυανοί σκληροί
  • Μακροκεφαλία
  • Μικρογναθία/οπισθογναθία
  • Πλατειά μάγουλα
  • Συμπίεση ρινικής γέφυρας
  • Υπερτελορισμός
  • Υπερωϊοσχιστία
  • Χαμηλή πρόσφυση, πάχυνση του λοβού και πτύχωση των ελίκων των πτερυγίων των ώτων

Μυοσκελετικές ανωμαλίες

  • Αντίχειρες τύπου «ωτοστόπ»
  • Ανωμαλίες πλευρών, μετακαρπίων, κλειδών, μεγέθους/σχήματος σπονδύλων
  • Ανωμαλίες επιφύσεων και μεταφύσεων
  • Βράχυνση δακτύλων - μελών \
  • Ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης
  • Εξάρθρημα του αγκώνα
  • Ηπια βράχυνση του κορμού
  • Καμπτοδακτυλία
  • Κύρτωση των διαφύσεων
  • Κύφωση
  • Μικρός θώρακας
  • Οστεοσκλήρυνση/οστεοπέτρωση
  • Παρεκτόπιση κερκίδας
  • Παραμορφώσεις, συγκάμψεις και περιορισμός της κινητικότητας των αρθρώσεων
  • Πλατυποδία
  • Προοδευτική δυσπλασία και εξάρθρημα του ισχίου
  • Προοδευτική οσφυική λόρδωση και σκολίωση
  • Πρόωρη εκφυλιστική αρθροπάθεια
  • Σκολίωση
  • Συμφαλαγγισμός
  • Σοβαρός βραχυσκελής νανισμός, συνήθως ριζομελικός (40%), ή μεσομελικός
  • Υπερεκτασιμότητα των αρθρώσεων
  • Υποτονία
  • Ωλένια απόκλιση των δακτύλων

Αλλες

  • Απώλεια της ακοής
  • Κρυψορχία/έκτοποι όρχεις
  • Προβολή της κοιλιάς
  • Σπλαγχνική αγγειωμάτωση
  • Υπερελαστικό δέρμα
  • Χρόνια φλεγμονώδης πνευμονοπάθεια

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Γενικά ακτινολογικά ευρήματα

  • Βράχυνση και πάχυνση των μακρών οστών, με διαπλάτυνση των μεταφύσεων
  • Καθυστέρηση ανάπτυξης των επιφύσεων των μεγάλων αρθρώσεων των μελών. Όταν εμφανισθούν, οι επιφύσεις είναι επιπεδωμένες και ακανόνιστες. Στη νεογνική περίοδο, οι επιπεδωμένες αυτές επιφύσεις μπορεί να έχουν στικτή απεικόνιση
  • Οστεοποίηση των πτερυγίων των ώτων
  • Πολλαπλά εξαρθρήματα
  • Πρόωρη ασβεστοποίηση των χόνδρων
  • Πρόωρη εκφύλιση και παραμόρφωση των επιφύσεων (σε ασθενείς ηλικίας <6 ετών)
  • Ασβεστώσεις των πτερυγίων των ώτων και του κρανίου
  • Πρόωρη ασβέστωση των χόνδρων του φάρυγγα και των πλευρών (τυπική εκδήλωση της νόσου)

Ανω άκρα

  • Κοντά, πλατειά και ακανόνιστα οστεοποιημένα σωληνώδη οστά χεριών, με αποπλάτυνση των μεταφύσεων συνδεόμενη με επιπέδωση των επιφύσεων
  • Αύξηση οστικής ηλικίας των οστών του καρπού
  • Οστεοποίηση 2-3 οστών του καρπού (στα νεογέννητα), υποδυόμενη προχωρημένη σκελετική ηλικία (σε σοβαρές περιπτώσεις)
  • Πρόωρη εμφάνιση των πυρήνων οστέωσης των οστών του καρπού, οι οποίοι είναι οστεοπενικοί και έχουν ασαφή όρια και κάπως ακανόνιστο σχήμα
  • Βραχύ, ωοειδές ή τριγωνικό 1ο μετακάρπιο
  • Εγγύς και μέσες φάλαγγες σχήματος «δέλτα»
  • Αντίχειρας δίκην «ωτοστόπ», με ωλένια απόκλιση των δακτύλων
  • Παρεκτόπιση ή υπεξάρθρημα εγγύς φάλαγγα του αντίχειρα
  • Κύρτωση κερκίδας
  • Παρεκτόπιση εγγύς κερκίδας
  • Βράχυνση της ωλένης η οποία συμβάλλει σε υπεξάρθρημα της κεφαλής της κερκίδας
  • Το περιφερικό άκρο του βραχιονίου είναι δισχιδές ή έχει σχήμα V και ενίοτε είναι οξύαιχμο και υποπλαστικό

Κατω άκρα

  • Κοντά και πλατειά σωληνώδη οστά, με διαπλατυσμένες μεταφύσεις και επίπεδες, ακανόνιστες και κατατετμημένες επιφύσεις
  • Ανωμαλία επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, με σημαντικά χαμηλή επιγονατίδα
  • Κατατετμημένη ή πολυστρωματική επιγονατίδα
  • Μεγάλη βλαισογωνία (μέση μηροκνημιαία γωνία 14ο)
  • Πλάγια μετάθεση επιγονατίδας
  • Δυσανάλογη βράχυνση περόνης-κνήμης
  • Κύρτωση κνήμης
  • Ραιβοϊπποποδία

Σπονδυλική στήλη-πλευρές

  • Ατελής οστεοποίηση ανώτερων θωρακικών σπονδύλων με διαπλάτυνση του αυχενικού σπονδυλικού σωλήνα (εικόνα δίκην «κόμπρας»)
  • Αυχενική κύφωση
  • Αυχενική λανθάνουσα δισχιδής ράχη
  • Βράχυνση των πλευρών
  • Ελάττωση εγκάρσιας διαμέτρου σπονδυλικού σωλήνα ΟΜΣΣ
  • Σκολίωση
  • Στεφανιαίες σχισμές των οσφυικών και κατώτερων θωρακικών σπονδύλων
  • Υποπλασία του σώματος των αυχενικών σπονδύλων

Θώρακας

  • Θώρακας κωδωνοειδούς σχήματος
  • Διπλασιασμός των κέντρων οστεοποίησης του στέρνου
  • Διπλοστρωματικό στέρνο
  • Επικουρικό κέντρο οστεοποίησης στέρνου

Λεκάνη-ισχία

  • Ανωμαλίες του περιγράμματος της λεκάνης, με διάσταση των λαγόνιων οστών και οπίσθια κλίση του ιερού
  • Υποπλασία των λαγονίων οστών με επιπέδωση των κοτυλών
  • Επιπέδωση και ακανόνιστη διαμόρφωση των μηριαίων επιφύσεων
  • Παρεκτόπιση των περιφερικών μηριαίων επιφύσεων προς τα μέσα
  • Υποπλασία του έξω μηριαίου κονδύλου
  • Υποπλασία της κεφαλής και βράχυνση και αποπλάτυνση του αυχένα των μηριαίων
  • «Αβαθείς» κοτύλες, με εικόνα «διπλής καμπούρας». Οι οροφές των κοτυλών είναι αποπλατυσμένες και ακανόνιστες

 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις είναι παρόμοιες με τις απαντώμενες στην ατελοστεογένεση τύπου 2 (atelosteogenesis type 2; AO2) και την αχονδρογένεση τύπου 1Β (achondrogenesis type 1BAC G1B).

Ιστολογικά παρατηρείται ανωμαλία της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, με ινιδώδες υλικό μεταξύ κυστικών κυτταρικών περιοχών και φυσιολογικών κυττάρων. Μερικά χονδροκύτταρα περιβάλλονται από συγκεντρικούς δακτυλίους πεταλιώδους υλικού, οι οποίοι πολύ δύσκολα διαχωρίζονται από τους δακτυλίους του κολλαγόνου, τυπικών της ACG1B. Ο αυξητικός χόνδρος παρουσιάζει διακοπή του σχηματισμού στηλών και υπερτροφικές ζώνες με ακανόνιστη είσδυση μεταφυσιακών τριχοειδών και ίνωση. Οι ανωμαλίες αυτές της θεμέλιας ουσίας του χόνδρου παρατηρούνται στα μακρά οστά, όπως και στην τραχεία, τον λάρυγγα και τους περιβρογχικούς χόνδρους (Superti-Furga A, 2001; Superti-Furga A, 2002)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα νεογνά με DTD μπορεί αρχικά να θεωρηθούν ότι πάσχουν από άτυπη αχονδροπλασία, αλλά η διάγνωση είναι σχετικά εύκολη στα μεγαλύτερα παιδιά ή στους ενήλικες με βάση τον συνδυασμό των κλινικών, ακτινολογικών και ιστοπαθολογικών ευρημάτων.

Η διάγνωση μπορεί να γίνει στη γέννηση με την ανεύρεση των παθογνωμονικών εκδηλώσεων ή μέσα στους πρώτους μήνες της ζωής, όταν εμφανισθεί η κυστική διόγκωση των πτερυγίων των ώτων, και επιβεβαιώνεται με την μοριακή γενετική εξέταση του γονιδίου SLC26A2 (DTDST).  Εάν δεν ανευρίσκονται μεταλλάξεις του SLC26A2 μπορούν να γίνουν βιοχημικές μελέτες των ινοβλαστών ή/και των χονδροκυττάρων.

ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ (ΑΛΛΗΛΙΚΑ) ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Τρείς άλλοι φαινότυποι (μεταβιβαζόμενοι σύμφωνα με το αυτοσωμικό πρότυπο κληρονομικότητας) συνδέονται με μεταλλάξεις του γονιδίου SLC26A2.

1.   Αχονδρογένεση τύπου 1B (ACG1B)

  • Ανήκει στα βαρύτερα σκελετικά νοσήματα του ανθρώπου.
  • Χαρακτηρίζεται από σοβαρή υποδυσπλασία της ΣΣ, του θωρακικού κλωβού και των μελών, ενώ το κρανίο διατηρείται σε σχετικά σε καλή κατάσταση. Η νόσος καταλήγει κακώς στην περινεογνική περίοδο.

2.   Ατελοστεογένεση τύπου 2 (AO2)

  • Παρατηρείται στα νεογνά.
  • Είναι τύπος θανατηφόρας χονδροδυσπλασίας, με κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά παρόμοια με τα παρατηρούμενα στην DTD, αλλά εντονότερα.

3.   Υπολειπόμενη πολλαπλή επιφυσιακή δυσπλασία (rMED, EDM4)

  • Χαρακτηρίζεται από πόνο στις αρθρώσεις (συνήθως των ισχίων και των γονάτων), παραμορφώσεις των χεριών, των ποδιών και των γονάτων και σκολίωση.
  • Σχεδόν 50% των ασθενών έχει ένα ανώμαλο εύρημα στη γέννηση (π. χ.  πλατυποδία, υπερωϊοσχιστία ή κυστική διόγκωση των ώτων). Το μέσο ύψος των ασθενών στην ενήλικη ζωή είναι στη 10η εκατοστιαία θέση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΔΔ στη προνεογνική περίοδο περιλαμβάνει σκελετικές δυσπλασίες και άλλες καταστάσεις χαρακτηριζόμενες από βραχυσωμία ή/και συγκάμψεις :

  • Ασφυξιογενής θωρακική δυστροφία
  • Ατελής οστεογένεση
  • Αχονδροπλασία
  • Θανατοφορικός νανισμός
  • Μετατροφικός νανισμός
  • Ομοδυσπλασία. Χαρακτηρίζεται από συγκάμψεις και μεσομελική βράχυνση των σκελών παρόμοια με την διαστροφική δυσπλασία
  • Συγγενής πολλαπλή αρθρογρύπωση
  • Σπονδυλοεπιφυσιακή δυσπλασία
  • Στικτή χονδροδυσπλασία (νόσος Conradi) (chondrodysplasia punctata)
  • Σύνδρομο Larsen
  • Υποχονδροπλασία
  • Υποπλασία χόνδρων – τριχών (cartilage hair hypoplasia)
  • Χονδροεκτοδερμική δυσπλασία (σύνδρομο Ellis-van Creveld)
  • Υποφωσφατασία
  • Ψευδοδιαστροφική δυσπλασία

Πρόωρη οστεοποίηση των οστών του καρπού και παραμορφώσεις των δακτύλων μπορεί να παρατηρηθούν στα νεογέννητα και τα βρέφη με ωτο-ϋπερωϊο-δακτυλικό σύνδρομο (oto-palato-digital syndrome) (το οποίο οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου FLNA), στο σύνδρομο Larsen/ατελοστεογένεση τύπου 1 (μεταλλάξεις της φιλαμίνης Β) και στη δυσπλασία Desbuquois.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συντηρητική θεραπεία

Φυσιοθεραπεία και νάρθηκες για την διατήρηση της θέσης των αρθρώσεων και της κινητικότητας (στα παιδιά)

Χειρουργική θεραπεία

  • Ανωμαλίες υπερώας : Υπερωϊοπλαστική, στα πρώτα χρόνια της ζωής.
  • Πλατυποδία : Χειρουργική διόρθωση, εάν δυσκολεύει την βάδιση
  • Συμπίεση νωτιαίου μυελού : Χειρουργικές επεμβάσεις στην ΑΜΣΣ, σε ασθενείς με κλινικές ή νευροφυσιολογικές ενδείξεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού
  • Εκφυλιστική αρθροπάθεια :  Ολική αρθροπλαστική των ισχίων και των γονάτων, σε σχετικά νέους ενήλικες, για να ελαττωθεί ο πόνος και να αυξηθεί η κινητικότητα
  • Σκολίωση : Χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης, σε ασθενείς που κινδυνεύουν να έχουν επιδείνωση της σκολιωτικής καμπύλης
  • Κύφωση : Εάν η κύφωση επιδεινώνεται, χωρίς όμως νευρολογικές διαταραχές, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας κηδεμόνας Milwaukee. Εάν κύφωση επιδεινώνεται παρά τον κηδεμόνα ή εάν συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές μπορεί να γίνει οπίσθια σύντηξη. Σε μικρής ηλικίας ασθενείς ή σε ασθενείς με συνδεόμενη κύφωση ≥ 50° συνιστάται να γίνεται και πρόσθια σύντηξη
  • Συγκάμψεις ισχίων και γονάτων : Εάν είναι βαριές (>40°) συνιστάται χειρουργική απελευθέρωση. Εάν υπάρχει επιπέδωση των επιφύσεων, η απελευθέρωση πρέπει να αποφεύγεται γιατί υποτροπές είναι συχνές.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η θνητότητα των ασθενών με DTD είναι αυξημένη τους πρώτους μήνες της ζωής, κυρίως λόγω αναπνευστικών επιπλοκών, όπως πνευμονίας, ενίοτε εξ αναρρόφησης.



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες