ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ (Dermatomyositis)

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η δερματομυοσίτιδα (ΔΜ) είναι μια ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοπάθεια με χαρακτηριστικές δερματικές εκδηλώσεις, η οποία προσβάλλει τόσο τους ενήλικες, όσο και τα παιδιά. Η ΔΜ προσβάλλει συνήθως το δέρμα και τους μυς, αλλά επίσης και τις αρθρώσεις, τους πνεύμονες και, λιγότερο συχνά, την καρδιά και επιπλέκεται με δυστροφικές ασβεστώσεις, ιδιαίτερα στα παιδιά και τους εφήβους. Στους ενήλικες, και, σπανιότερα, στα παιδιά, συνδέεται με υποκείμενα κακοήθη νοσήματα (καρκίνο).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα

Στις ΗΠΑ, η συχνότητα της ΔΜ υπολογίζεται σε 5.5 περιπτώσεις/1 εκ. πληθυσμού. Εάν ζουν περίπου 316 εκ. άνθρωποι στις ΗΠΑ, τότε σήμερα υπάρχουν 1.749 ασθενείς με ΔΜ.

Στην Ισπανία, η ετήσια συχνότητα της ΔΜ υπολογίζεται σε 4.9/1 εκ. πληθυσμού.

Ηλικία

Η ΔΜ μπορεί να παρατηρηθεί σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Η κορυφαία ηλικία έναρξης είναι μεταξύ 4^ης-6^ης δεκαετίας και συχνότερα η 5^η δεκαετία της ζωής,ενώ στα παιδιά, το 5^ο -10^ο έτος της ηλικίας.

Φύλο

Η ΔΜ και η ΠΜ είναι 2 φορές συχνότερη στις γυναίκες, παρά τους άνδρες. Σε ασθενείς όπου η ΔΜ συσχετίζεται με άλλα νοσήματα του συνδετικού ιστού, ο λόγος θηλέων/άρρενα αυξάνεται σε 10:1. Η ΔΜ η συνδεόμενη με κακοήθεια παρατηρείται με παρόμοια συχνότητα και στα 2 γένη και σε μία ελαφρώς μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα.

Φυλή

Η ΔΜ είναι 3 φορές συχνότερη στους Μαύρους, παρά τους Λευκούς.

Νεανική ΔΜ

Η ετήσια συχνότητα της νεανικής ΔΜ υπολογίζεται σε 2-3 περιπτώσεις/1 εκ. πληθυσμού. Τα κορίτσια προσβάλλονται συχνότερα από τα αγόρια (2.3:1) και η μέση ηλικία στην έναρξη είναι το 10^ο έτος.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

H δερματομυοσίτιδα θεωρείται μυική δυστροφία από την Muscular Dystrophy Association και ένας τύπος αυτοάνοσου νοσήματος του συνδετικού ιστού. Σχετίζεται επίσης με την πολυμυοσίτιδα και την μυοσίτιδα από έγκλειστα σωμάτια και προσβάλλει ακόμα και παιδιά, όπου είναι γνωστή ως νεανική δερματομυοσίτιδα (juvenile dermatomyositis; JDM).

Ταξινόμηση δερματομυοσίτιδας/πολυμυοσίτιδας

1.   Δερματομυοσίτιδα (ΔΜ)

2.   Πολυμυοσίτιδα (ΠΜ)

3.   Δερματομυοσίτιδα συνοδευόμενη από κακοήθεια (παρανεοπλασματική νόσος)

4.   Νεανική ΔΜ

5.   Σύνδρομα επικάλυψης (ΔΜ συνοδευόμενη από άλλα αυτοάνοσα κολλαγονικά – αγγειακά νοσήματα)

6.   Αμυοπαθητική ΔΜ (ΔΜ χωρίς μυοσίτιδα)

7.   Μυοσίτιδα από έγκλειστα σωμάτια

8.   ΔΜ σχετιζόμενη με φάρμακα

9.   Υπομυοπαθητική– μεταμυοπαθητική ΔΜ

Οι 5 πρώτες κατηγορίες έχουν θεσπισθεί από τους Bohan και Peter, το 1975, ενώ αργότερα (1990) προστέθηκαν η αμυοπαθητική ΔΜ από τους Euwer και Sontheimer, η μυοσίτιδα από έγκλειστα σωμάτια και η φαρμακογενής ΔΜ (1995).

Αμυοπαθητική ΔΜ

Η αμυοπαθητική ΔΜ(ή ΔΜ χωρίς μυοσίτιδα) χαρακτηρίζεται από τυπικές δερματικές εκδηλώσεις δερματομυοσίτιδας, χωρίς όμως αντικειμενικές ενδείξεις μυικής φλεγμονής (αύξηση μυικών ενζύμων, ευρήματα μυικής βιοψίας, MRI ή ΗΜΓ) για διάστημα >6 μηνών από την εκδήλωση του εξανθήματος. Ο τύπος αυτός της ΔΜ αφορά το 10% περίπου των ασθενών με ΔΜ.

Νεανική δερματομυοσίτιδα

Η νεανική ΔΜ (JDM) έχει καθορισθεί ως ξεχωριστή οντότητα από τους περισσότερους ερευνητές. Συνήθως δεν συνοδεύεται από κακοήθεια. Αντίθετα, ασβεστώσεις, ατροφία, κατάγματα και γαστρεντερικές διαταραχές παρατηρούνται συχνά στην νεανική δερματομυοσίτιδα, σε σχέση με την ΔΜ των ενηλίκων.

Ασυνήθιστές μορφές ΔΜ

Εκδήλωση σπάνια με λιποατροφία της νεανικής ΔΜ, με πολλαπλές ασύμμετρες αλλοιώσεις.

Σύνδρομο επικάλυψης χαρακτηριζόμενο από σκληροδερμοειδείς αλλοιώσεις και χαρακτήρες ΔΜ, συνοδευόμενο από θετικά Pm-Scl αντισώματα.

Σε ασθενείς με AIDS οι οποίοι ανέπτυξαν ΔΜ έχουν ανευρεθεί αντιγόνα του HIV στα CD4 λεμφοκύτταρα γύρω από τις μυικές ίνες των προσβεβλημένων μυών.

Διαφορές πολυμυοσίτιδας από δερματομυοσίτιδα

Η πολυμυοσίτιδα και η δερματομυοσίτιδα έχουν πολλές κοινές κλινικές εκδηλώσεις :

• Είναι και οι δύο φλεγμονώδεις μυοπάθειες και παρουσιάζονται με συμμετρική μυϊκή αδυναμία σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών
• Ανταποκρίνονται στα κορτικοστεροειδή, αν και οι ασθενείς που δεν απαντούν στην κορτιζόνη χρειάζονται άλλες θεραπείες
• Σχετίζονται με κακοήθη νοσήματα [Zampieri S et al, 2010]

Πάντως, παρά τις ομοιότητες αυτές, τα ευρήματα από την βιοψία μυός και τα χαρακτηριστικά ευρήματα του δέρματος στη δερματομυοσίτιδα διαχωρίζουν τις νοσολογικές αυτές οντότητες μεταξύ τους.  

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της δερματομυοσίτιδας είναι άγνωστη, αν και ενοχοποιούνται γενετικοί, ανοσολογικοί, λοιμώδεις και περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Γενετικοί παράγοντες

Η ΔΜ σπάνια απαντάται σε πολλαπλά μέλη οικογενειών, αλλά μπορεί να σχετίζεται με ορισμένα HLA (DR3, DR5, DR7). Ακόμα, στην παθογένεση της εμπλέκονται οι πολυμορφισμοί του TNF. Το αλλήλιο 308Α συνδέεται με την φωτοευαισθησία στους ενήλικες και τις ασβεστώσεις, στα παιδιά.

Μία μετα-ανάλυση έχει δείξει ότι ο πολυμορφισμός του TNF-α-308 A/G μπορεί να συμβάλλει στην επιρρέπεια για την ανάπτυξη της ΔΜ, ιδιαίτερα στους Ευρωπαίους [Chen SI et al, 2014].

Ανοσολογικές ανωμαλίες

Η ανώμαλη δραστηριότητα των Τ-κυττάρων μπορεί να εμπλέκεται στην παθογένεση των δερματικών εκδηλώσεων και της προσβολής των μυών. Επιπλέον, τα μέλη των οικογενειών των ασθενών με ΔΜ μπορεί να έχουν και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.  

Οι ασθενείς με ΔΜ συχνά έχουν θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και αντισώματα έναντι κυτταροπλασματικών αντιγόνων (ie, antitransfer RNA συνθετάσες). Η παρουσία των αντισωμάτων αυτών βοηθά στον προσδιορισμό των υπότυπων της ΔΜ και της ΠΜ, αλλά ο ρόλος τους στην παθογένεση των νοσημάτων αυτών είναι αβέβαιος.

Λοιμώδεις παράγοντες

Ορισμένοι λοιμώδεις παράγοντες, όπως ιοί (κοξάκι, παρβοϊός, ιός Echo, HTLV-1, HIV) και μερικά είδη τοξοπλάσματος και μπορρέλιας έχουν ενοχοποιηθεί για την παθογένεση της ΔΜ. Πολλοί ασθενείς με ΔΜ, πριν ανακαλυφθεί ότι πάσχουν από ΔΜ, εθεωρούντο ότι έπασχαν από λοιμώδη μονοπυρήνωση, λοίμωξη από ιό Epstein-Barr, πνευμονία από χλαμύδια, ψιττάκωση και άλλες λοιμώξεις.

Φάρμακα

Πολλά φάρμακα συνδέονται με ΔΜ.

Σε ασθενείς με χρόνια μυελογενή λευχαιμία ή ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση θεραπευόμενους με υδροξυουρία έχουν αναφερθεί δερματικές αλλοιώσεις παρόμοιες με της ΔΜ [Seidler AM and Gottlieb AB, 2008; Kalajian AH et al, 2010]. 

Τα σιλικονούχα εμφυτεύματα των μαστών και οι ενέσεις κολλαγόνου μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την ΔΜ.

Πολλές περιπτώσεις «μυοσίτιδας» έχουν πυροδοτηθεί από διάφορα στατινικά φάρμακα (αντι-υπερχοληστερολαιμικοί παράγοντες), αν και η φλεγμονή των μυών που συνδέεται με τα φάρμακα αυτά διαφέρει από την παρατηρούμενη στην ΔΜ/ΠΜ.

Στη μυοσίτιδα από στατίνες η βιοψία δείχνει ραβδομυόλυση, με εκφύλιση και αναγέννηση του μυικού ιστού, ενώ στη ΔΜ, περιαγγειακές διηθήσεις από φλεγμονώδη κύτταρα, χωρίς αναγέννηση των μυικών ινών. Πάντως, οι πάσχοντες από ΔΜ/ΠΜ είναι καλύτερο να αποφεύγουν τις στατίνες, εάν χρειάζονται για τον έλεγχο της υπερχοληστερολαιμίας, γιατί, εάν εμφανίσουν μυαλγίες, αυτές μπορεί να αποδοθούν είτε στις στατίνες, είτε στην υποκείμενη ιδιοπαθή μυοσίτιδα.

• Aντι-TNF παράγοντες
• Εμβόλιο BCG
• Ιντερφερόνη
• Κινιδίνη
• Κυκλοφωσφαμίδη
• Πενικιλλαμίνη
• Φαινυλοβουταζόνη

Μερικές περιπτώσεις δερματομυοσίτιδας επικαλύπτονται, δηλαδή συνυπάρχουν με/ή είναι μέρος άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων, όπως το σύνδρομο Sjogren, ο ΣΕΛ, η σκληροδερμία και οι αγγειίτιδες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αρθρίτιδα/αρθραλγίες

Προσβάλλονται συχνότερα οι μικρές αρθρώσεις των χεριών. Η αρθρίτιδα της ΔΜ δεν είναι παραμορφωτική.

Δερματικές εκδηλώσεις

Στο 40% των ασθενών με ΔΜ η προσβολή του δέρματος είναι η μοναδική εκδήλωση της νόσου. Σε πολλούς ασθενείς με δερματομυοσίτιδα η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι η παρουσία ασυμπτωματικού, κνησμώδους ή καυστικού εξανθήματος.

Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να προηγούνται, να εκδηλώνονται ταυτόχρονα ή να εμφανίζονται μετά την μυική αδυναμία. Είναι χαρακτηριστικές της ΔΜ, ενώ στην πολυμυοσίτιδα απουσιάζουν, και γενικά υπάρχουν στη χρονική στιγμή που γίνεται η διάγνωση.  

Η μυική νόσος μπορεί να υπάρχει ταυτόχρονα, να προηγηθεί των δερματικών εκδηλώσεων ή να παρουσιασθεί μετά την εμφάνιση των δερματικών εκδηλώσεων επί εβδομάδες έως χρόνια.

Οι πλέον χαρακτηριστικές δερματικές εκδηλώσεις της ΔΜ είναι το ερύθημα δίκην ηλιοτροπίου και οι βλατίδες του Gottron.

• Διάταση τριχοειδικών αγκυλών στη βάση των ονύχων
• Ερύθημα παρειών
• Ιώδες ερύθημα στις εκτατικές επιφάνειες
• Περιονυχιαίες και επιδερμιδικές αλλοιώσεις
• Ποικιλόδερμα με φωτοευαίσθητη κατανομή

• Απολεπιστική δερματίτιδα
• Αποφολιδωτική ερυθροδερμία
• Δερματική αγγειίτιδα
• Διάχυτο υποδόριο οίδημα
• Εξάνθημα από φωτοευαισθησία
• Θυλακιώδης υπερκεράτωση
• Ιχθύαση
• Κνίδωση
• Λευκές πλάκες στο στοματικό βλεννογόνο
• Λεύκη
• Μαστιγοφόρο ερύθημα
• Οζώδες ερύθημα
• Πολυεστιακή λιποατροφία
• Πολύμορφο ερύθημα
• Υπερκεράτωση των παλαμών και των φαλάγγων («χέρια μηχανικού»)
• Υπέρχρωση δέρματος
• Υποδερματίτιδα
• Υποδόρια βλεννίνωση
• Φυσσαλιδοφλυκταινώδεις ή διαβρωτικές αλλοιώσεις
• Ψωριασιόμορφες αλλοιώσεις του τριχωτού της κεφαλής

Ασβεστώσεις

Παρατηρούνται στο 5% περίπου των ασθενών με ΠΜ. Είναι συνήθως επιπλοκή της νεανικής ΔΜ, αλλά σπάνιες στα αρχικά στάδια της νόσου. Είναι πολύ συχνότερες στην νεανική ΔΜ, παρά στην ΔΜ των ενηλίκων [Na SJ et al, 2009].

ΕΙΚΟΝΑ. Υποδόριες ασβεστώσεις σε ασθενείς με ΔΜ

Βλατίδες(ή σημείο) Gottron (Gottron's sign)

Οι βλατίδες του Gottron είναι επίπεδες, ερυθηματώδεις έως ιόχροες  βλατίδες και πλάκες εντοπιζόμενες συμμετρικά πάνω από οστικές προεξοχές, ιδιαίτερα μετακαρπιοφαλαγγικές και εγγύς ή/και άπω φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις, αλλά και στους αγκώνες, γόνατα ή/και πόδια. Μπορεί να υπάρχει μια μικρή απολέπιση πάνω από τις βλατίδες και, σε μερικές περιπτώσεις, ένα παχύ ψωριασιόμορφο λέπι.

Προσοχή

Οι βλατίδες του Gottronμερικές φορές συγχέονται με τις βλατίδες του ερυθηματώδους λύκου, αν και αυτές (οι βλατίδες του λύκου) παρουσιάζονται κατά κανόνα μεταξύ των αρθρώσεων.

Ακόμα, μπορεί να συγχυθούν με ομαλό λειχήνα ή, ιδιαίτερα εάν εμφανίζουν ψωριασιόμορφη απολέπιση, με ψωρίαση.

Ερύθημα «δίκην ηλιοτροπίου» (Heliotrope ή «lilac» rashή heliotrope sign)

Συνίσταται σε ένα ιόχροο έως ερυθηματώδες συμμετρικό εξάνθημα, με/ή χωρίς οίδημα, το οποίο εντοπίζεται κυρίως στα βλέφαρα και το πάνω μέρος των παρειών, καθώς και σε σημεία πίεσης, όπως οι αγκώνες και τα γόνατα.

Μερικές φορές είναι ανεπαίσθητο και συνίσταται μόνο σε ήπιο αποχρωματισμό κατά μήκος του χείλους των βλεφάρων. Όπως και σε άλλες περιοχές, μπορεί να υπάρχει απολέπιση στα βλέφαρα.

Προσοχή : Το εξάνθημα ηλιοτροπίου σπάνια παρατηρείται σε άλλα, πλην της δερματομυοσίτιδας, νοσήματα, γι’ αυτό και η ύπαρξή του είναι ισχυρή ένδειξη δερματομυοσίτιδας.

Ερυθροδερμία

Είναι μία επίπεδη, ερυθηματώδης αλλοίωση παρόμοια με το «σημείο της εσάρπας», αλλά εντοπίζεται σε άλλες περιοχές, όπως οι παρειές και το μέτωπο.

Κεντρομόλο μαστιγοφόρο ερύθημα (Centripetal flagellate erythema)

Συνίσταται σε γραμμικές ιώδεις γραμμώσεις στον κορμό, οφειλόμενες πιθανώς σε κνησμό του δέρματος.

Παρωνύχιες αλλοιώσεις (ευρυαγγείες)

Ερύθημα με ευρυαγγείες στο παρωνύχιο και την κοίτη του όνυχα παρατηρούνται στη ΔΜ. Συχνά διαγράφονται οι αγκύλες των τριχοειδών, οι οποίες είναι ορατές με ή χωρίς μεγεθυντικό φακό ή τριχοειδοσκόπιο.

Περικογχικό οίδημα

Είναι σπάνιο στην πολυμυοσίτιδα και συχνότερο στη δερματομυοσίτιδα. Εντοπίζεται ιδιαίτερα σε περιοχές που οι υποδόριοι ιστοί είναι χαλαροί, όπως τα επάνω βλέφαρα.

Ποικιλόδερμα

Το ποικιλόδερμα χαρακτηρίζεται από ερύθημα, υποχρωματισμό, υπέρχρωση του δέρματος και τηλεαγγειεκτασίες. Μπορεί να εμφανισθεί σε φωτοεκτεθειμένες περιοχές του δέρματος, όπως οι εκτατικές επιφάνειες των άνω άκρων, το ανώτερο μέρος του στήθους (σε σχήμα V) και της ράχης (σημείο εσάρπας) και η έξω επιφάνεια των μηρών (σημείο οπλοθήκης; holster sign).

Δερματομυοσίτιδα : Σημείο οπλοθήκης (holster)

Σημείο «εσάρπας» (Shawl ή V- sign)

Πρόκειται για μια διάχυτη, επίπεδη, ερυθηματώδη αλλοίωση εντοπιζόμενη στην ράχη και τους ώμους ή σχήματος V στην οπίσθια επιφάνεια του αυχένα και της ράχης ή του αυχένα και του ανώτερου μέρους του θώρακα, η οποία επιδεινώνεται με την έκθεση στο υπεριώδες φως.  

Υποδερματίτιδα

Ασβεστοποιός υποδερματίτιδα σε ασθενή με ΔΜ

Φωτοευαίσθητο εξάνθημα

Είναι συχνό στην ΔΜ και εντοπίζεται σε φωτοεκτεθειμένες περιοχές. Συχνά είναι κνιδωτικό και ο κνησμός μπορεί να είναι τόσο έντονος, ώστε ξυπνά τον άρρωστο το βράδυ.

Μπορεί ακόμα να παρατηρηθούν λεπιδώδεις βλάβες ή διάχυτη απώλεια του τριχωτού της κεφαλής [Jasteler JS and Callen JP, 1994].

Διάχυτη αλωπεκία με λεπιδώδη δερματίτιδα του τριχωτού της κεφαλής είναι συχνή σε ασθενείς με ΔΜ

«Χέρια μηχανικού» («Mechanic's hands»)

Είναι το πλέον χαρακτηριστικό δερματικό εξάνθημα της πολυμυοσίτιδας. Παρατηρείται επίσης και στην ΠΜ και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής νόσου ως μέρος του συνδρόμου αντι-συνθετάσης. Χαρακτηρίζεται από τραχειές ρωγμές του δέρματος των ακροδακτύλων και της πλάγιας επιφάνειας των δακτύλων, οι οποίες σχηματίζουν ακανόνιστες «ρυπαρές» γραμμώσεις παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε χειρώνακτες.

Πολυμυοσίτιδα. «Χέρια μηχανικού»

Εξάνθημα «ηλιοτροπίου» στο περικογχικό δέρμα

Ποικιλοδερμία : Ερυθηματώδες εξάνθημα σε εκτεθειμένες στο φως περιοχές

Σημείο εσάρπας (Shawl sign) : ερυθηματώδες εξάνθημα στο ανώτερο μέρος της ράχης

Σημείο Gottron : Ερύθημα και πάχυνση του δέρματος πάνω από τις μικρές αρθρώσεις των χεριών

Δυσφαγία

Παρατηρείται στο 33% των περιπτώσεων.

Μυική αδυναμία

Η προσβολή των μυών εκδηλώνεται με εγγύς μυική αδυναμία. Συνεπεία της μυικής αδυναμίας οι ασθενείς με ΔΜ αρχίζουν να κουράζονται ή δυσκολεύονται :

• να ανέβουν σκάλες,
• να περπατήσουν,
• να χτενίσουν τα μαλλιά τους
• να πιάσουν ένα αντικείμενο που είναι πιο ψηλά από τους ώμους
• να σηκωθούν από κάθισμα ή θέση οκλαδόν και ύστερα να σηκωθούν από μόνοι τους από την θέση αυτή. Μερικές φορές, στην προσπάθειά τους να σηκωθούν, χρησιμοποιούν άλλους μυς που δεν έχουν προσβληθεί.

Σε βαρύτερες περιπτώσεις, ο άρρωστος γίνεται προσωρινά παράλυτος, αδυνατεί να βαδίσει, να τρέξει, να σηκωθεί από το κρεβάτι ή ακόμα και να καταπιεί τροφές και υγρά. Αλλοτε η αδυναμία είναι τόσο σοβαρή, ώστε ο άρρωστος φαίνεται σαν να έχει τετραπάρεση.

Ακόμα, όταν η προσβολή των μυών είναι σοβαρή, δυσκολεύει την ομιλία ή/και την κατάποση και μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Συχνά, οι εκτείνοντας μύες των χεριών προσβάλλονται περισσότερο από τους καμπτήρες. Η περιφερική μυική ισχύς σχεδόν πάντα διατηρείται. Αδυναμία των καμπτήρων του αυχένα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί, ώστε ο ασθενής δεν μπορεί να κρατήσει το κεφάλι του όρθιο.

Μυική ευαισθησία/πόνος

Μπορεί να παρατηρηθούν στα πρώιμα στάδια της νόσου. Ο πόνος μπορεί να είναι παρόμοιος με τον πόνο που ακολουθεί έντονες ασκήσεις. Μερικοί ασθενείς έχουν ήπιους πόνους, σε άλλους όμως (ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεανική ΔΜ) οι μυικοί πόνοι είναι εντονότεροι.

ΑΛΛΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η αισθητικότητα είναι φυσιολογική και τα τενόντια αντανακλαστικά διατηρούνται, εκτός εάν οι μύες έχουν εξασθενήσει σοβαρά ή ατροφήσει.

Η ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Η ΔΜ στα παιδιά χαρακτηρίζεται από μυική αδυναμία και υποδύεται τον ενήλικο τύπο της νόσου. Τα παιδιά με ΔΜ συχνά βαδίζουν στα ακροδάκτυλα των ποδιών δευτεροπαθώς σε συγκάμψεις των ποδοκνημικών στην πρώιμη παιδική ηλικίας. Τα παιδιά με ΔΜ ακόμα έχουν τάση να αναπτύσσουν εξωμυικές εκδηλώσεις, ιδιαίτερα γαστρεντερικά έλκη και λοιμώξεις, συχνότερα από τους ενήλικες.

• Γενικές συστηματικές διαταραχές, πυρετός, αρθραλγίες, κακουχία, απώλεια βάρους, φαινόμενα Raynaud
• Δυσφαγία
• Γαστροοισοφαγική ανάρροια
• Κολποκοιλιακές ανωμαλίες, ταχυαρρυθμίες, διατατικές μυοκαρδιοπάθειες
• Γαστρεντερικά έλκη και λοιμώξεις
• Συγκάμψεις των αρθρώσεων
• Προσβολή πνευμόνων λόγω αδυναμίας των θωρακικών μυών και διάμεση πνευμονοπάθεια

Ολοι οι ασθενείς με ΔΜ έχουν κίνδυνο να αναπτύξουν κακοήθη νοσήματα, συχνότερα οι ενήλικες ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών. Πάντως, μερικές μόνο περιπτώσεις παιδιών με ΔΜ και κακοήθεια έχουν αναφερθεί και οι κακοήθειες δεν φαίνεται να είναι αυξημένες στον παιδιατρικό πληθυσμό (<16^ο έτος της ηλικίας).

Σε όλους τους ασθενείς με ΔΜ πρέπει να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ιστορικό, να γίνεται ανασκόπηση των συστημάτων και έλεγχος για την ύπαρξη υποκείμενης κακοήθειας. Στα παιδιά με ΔΜ, λόγω της σπανιότητας των κακοήθων νοσημάτων στην ηλικία αυτή, περαιτέρω έλεγχος για κακοήθεια δεν είναι απαραίτητος.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Μυικά ένζυμα

Χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρηματης ΔΜ/ΠΜ (εκτός της αμυοπαθητικής ΔΜ) είναι η αύξηση της ΤΚΕ και των μυικών ενζύμων (AST, LDH και ιδιαίτερα της CPK). Μερικές φορές η αύξηση των μυικών ενζύμων προηγείται των κλινικών εκδηλώσεων της μυοσίτιδας.

Τα επίπεδα της CPK αυξάνονται όταν υπάρχει φλεγμονή των σκελετικών μυών ή και άλλων περιοχών του σώματος. Πάντως, τα επίπεδα των μυικών ενζύμων μπορεί να παρουσιάζουν διακυμάνσεις, εάν η νόσος έχει προσβάλει ορισμένες μόνο μυικές περιοχές ή/και επικαλύπτεται με αυτοάνοσα νοσήματα.

Η αύξηση της CPK βοηθά μεν στη διάγνωση και παρακολούθηση της πορείας της νόσου, αλλά δεν είναι και το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο.

Μεγάλη αύξηση των επιπέδων της CPK (όπως συμβαίνει στη ραβδομυόλυση) δείχνει σοβαρή βλάβη των μυών και άλλων εσωτερικών οργάνων, όπως οι νεφροί.

Αυτοαντισώματα

Οι ασθενείς με ΔΜ συχνά έχουν ορολογικές ανωμαλίες και αντισώματα, που μπορεί να βοηθήσουν στην ταξινόμηση των υπότυπων της ΔΜ, αλλά δεν είναι διαγνωστικές εξετάσεις ρουτίνας.

Τα αντισώματα αυτά αποκαλούνται ειδικά αντισώματα για την μυοσίτιδα (MSAs) και παρατηρούνται στο 30% όλων των ασθενών με ΔΜ ή ΠΜ.  

Αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ)

Είναι συχνά θετικά, αλλ’ όχι ειδικά, στην ΔΜ

Αντι–Mi-2 αντισώματα

Υπάρχουν στο 25% των ασθενών με ΔΜ. Εχουν μεγάλη ειδικότητα για την ΔΜ, αλλά χαμηλή ευαισθησία. Συνδέονται με την κλασική οξεία ΔΜ, το σημείο V του αυχένα και το σημείο της εσάρπας (ποικιλόδερμα), όπως και με σχετικά καλή πρόγνωση.

Αντι–Jo-1 αντισώματα

Είναι συχνότερα στην ΠΜ, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν και στη ΔΜ. Συνδέονται με πνευμονική προσβολή (διάμεση πνευμονοπάθεια), φαινόμενα Raynaud, αρθρίτιδα και «χέρια μηχανικού» σε ασθενείς με σύνδρομο αντισυνθετάσης.

Αλλα MSAs

• Συνδέεται με σοβαρή μυοσίτιδα. 

• Συνδέονται με επικαλυπτόμενες εκδηλώσεις μυοσίτιδας και σκληροδέρματος.

• Συνδέονται με τις ασβεστώσεις στα παιδιά, αλλά και τους ενήλικες, με ΔΜ [Valenzuela A et al, 2014].

Αυτοαντίσωμα στρεφόμενο κατά της πρωτεΐνης 155-kd [αντι-p155 /140 ή antitranscription intermediary factor (TIF)-1γ] [Αutoantibody directed against a 155-kd protein ήanti-p155/140 or antitranscription intermediary factor (TIF)-1γ]

Τα αντι-p155/140 αντισώματα που στοχεύουν την TIF-1α και την TIF-1γ συνδέονται με κακοήθεια σε ασθενείς με ΔΜ [Fujimoto M et al, 2012]. Πάντως, τα αντισώματα αυτά δεν έχουν προγνωστική αξία στην ΔΜ, γιατί παρατηρούνται και σε ασθενείς χωρίς καρκίνο [Fujimoto M et al, 2012].

140-kd polypeptide αυτοαντίσωμα (αντι-CADM140) [ή αντιγόνο διαφοροποίησης αντι-μελανώματος (MDA)–5]

Το αντι-CADM140 συνδέεται με την αμυοπαθητική ΔΜ και την ταχέως εξελισσόμενη διάμεση πνευμονοπάθεια σε ασθενείς με ΔΜ, ιδίως σε Ασιατικούς πληθυσμούς [Sato S et al, 2005; Sato S et al, 2009; Hoshino K et al, 2010; Chaisson NF et al, 2012; Cuesta-Mateos C et al, 2014]. 

Οι δερματικές και βλεννογονικές ελκώσεις ή/και οι ευαίσθητες βλατίδες των παλαμών (οποίες πιθανώς οφείλονται σε αγγειοπάθεια), όπως και η απώλεια των τριχών, το οίδημα των χεριών και η αρθρίτιδα/αρθραλγίες συνδέονται με κυκλοφορούντα αντι-MDA5 αντισώματα[Fiorentino D et al, 2011].

Μία μελέτη σε 11 ασθενείς με CADM διεπίστωσε ότι τα επίπεδα των αντι-MDA5 αντισωμάτων μπορεί να αυξομειώνονται με την πάροδο του χρόνου και σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου [Muro Y et al, 2012].

Σε ασθενείς με νεανική ΔΜ τα αντι-MDA-5 αντισώματα συνδέονται με δερματικά και στοματικά έλκη, αρθρίτιδα και ήπια μυική προσβολή [Tansley SL et al, 2014].

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Απλή ακτινογραφία

Μπορεί να δείξει δυστροφικές μυικές ασβεστώσεις.

MRI

Βοηθά στη διάγνωση της φλεγμονώδους μυοπάθειας σε ασθενείς χωρίς μυική αδυναμία. Ακόμα, στη διάκριση της στεροειδικής μυοπάθειας από την συνεχιζόμενη φλεγμονή και στην επιλογή της περιοχής της βιοψίας.

Υπερηχογράφημα μυών

Μπορεί να χρησιμεύσει, όπως η MRI, για την εκτίμηση της φλεγμονής των μυών.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα της λεκάνης βοηθά σημαντικά στον έλεγχο υποκείμενης κακοήθειας στις γυναίκες, δεδομένης της ισχυρής συσχέτισης της ΔΜ με τον καρκίνο των ωοθηκών.

Ηλεκτρομυογράφημα (EMG)

Ελεγχος μυικής φλεγμονής και βλάβης και επιλογή της θέσης για βιοψία μυός.

Βαριούχο γεύμα

Ελεγχος κινητικότητας οισοφάγου.

CT scanning

Θώρακα, κοιλιάς και λεκάνης για την εκτίμηση δυνητικής κακοήθειας συνδεόμενης με ΔΜ.

Μαστογραφία

Ελεγχος υποκείμενης κακοήθειας.

Μυική βιοψία

Είχε ανοιχτή είτε μέσω βελόνας, επισφραγίζει την διάγνωση της δερματομυοσίτιδας.

Βοηθά στην διάκριση της στεροειδικής μυοπάθειας από την ενεργό φλεγμονώδη μυοπάθεια σε ασθενείς που έχουν αδυναμία ενώ θεραπεύονται με κορτικοειδή.

Άλλες μελέτες

• Ελεγχος πνευμονικής λειτουργίας (διαχυτική ικανότητα μονοξειδίου του άνθρακα)
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG)
• Μανομετρία οισοφάγου (σε επιλεγμένους ασθενείς)

Ελεγχος για κακοήθεια

• Κολονοσκόπηση και εξέταση κοπράνων για αθόρυβη αιμορραγία
• Εξέταση κολπικού επιχρίσματος κατά Παπανικολάου
• Καρκινικό αντιγόνο 125 (CA-125) και CA-19-9

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της δερματομυοσίτιδας και πολυμυοσίτιδας γενικά βασίζεται στις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις (συμμετρική αδυναμία των εγγύς μυών) και ευρημάτων (αύξηση των μυϊκών ενζύμων, αυτοαντισώματα, ηλεκτρομυογραφικά και βιοψιακά ευρήματα)

Οι ασθενείς με DM μπορεί να έχουν χαρακτηριστικές δερματικές εκδηλώσεις, και, σε μερικές περιπτώσεις, δερματικές εκδηλώσεις χωρίς μυϊκή αδυναμία. Μπορεί ακόμα να έχουν αντισώματα ειδικά της μυοσίτιδας ή συνδεόμενα με αυτήν.

Η βιοψία του μυός στην δερματομυοσίτιδα δείχνει χαρακτηριστικά περιαγγειακές φλεγμονώδεις διηθήσεις από Β- και Τ- κύτταρα και περιδεσμιδική ατροφία των μυικών ινών.

Ιστοπαθολογικά, η βιοψία του δέρματος σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα δείχνει περιαγγειακή φλεγμονή, υπερκεράτωση της κεράτινης στιβάδας, ατροφία επιδερμίδας, θυλακιώδη έμφραξη και δερματίτιδα διεπαφής (φλεγμονώδη κύτταρα στην δερμο-επιδερμική συμβολή). Οι αλλοιώσεις αυτές όμως δεν είναι ειδικές της ΔΜ, γιατί παρατηρούνται και στον ΣΕΛ.

Η ΔΜ συνδέεται με αυτοαντισώματα, ιδιαίτερα αντι-Mi-2 αντισώματα και, λιγότερο συχνά, αντι-Jo-1 αντισώματα, τα οποία είναι συχνότερα στην ΠΜ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ

Η διαγνωστική προσέγγιση της δερματομυοσίτιδας εξαρτάται από τις κλινικές εκδηλώσεις και τα εργαστηριακά ευρήματα. Για διαγνωστικούς σκοπούς, μπορούμε να διακρίνουμε τους ασθενείς με δερματομυοσίτιδα σε 4 ομάδες, δηλ. σ’ αυτούς που έχουν :

1.    Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις και εργαστηριακά ευρήματα

2.    Μυική αδυναμία και μη ειδικά, αλλά τυπικά, ευρήματα

3.    Ατυπα ευρήματα και εκδηλώσεις

4.    Δερματικές εκδηλώσεις χωρίς μυική αδυναμία

1.   Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις/εργαστηριακά ευρήματα

Η διάγνωση της ΔM μπορεί γενικά να γίνει χωρίς βιοψία μυός σε ασθενείς με κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα χαρακτηριστικά της νόσου, όπως η συμμετρική εγγύς μυϊκή αδυναμία και η αύξηση των μυϊκών ενζύμων. Οι ασθενείς της ομάδας αυτής έχουν :

• Δερματικές εκδηλώσεις σχετικά ειδικές για δερματομυοσίτιδα (βλατίδες του Gottron ή εξάνθημα δίκην ηλιοτροπίου)
• Εξωμυικές εκδηλώσεις συνδρόμου αντισυνθετάσης(εξάνθημα, πολυαρθρίτιδα, φαινόμενα Raynaud και διάμεση πνευμονοπάθεια) και αντισώματα έναντι της συνθετάσης (συχνότερα αντι-Jo-1)

Μερικοί ειδικοί χρησιμοποιούν ΗΜΓ ή/και MRI για να επιβεβαιώσουν την ύπαρξη της φλεγμονώδους μυοπάθειας.

2.   Μυική αδυναμία και μη ειδικά, αλλά τυπικά, ευρήματα

Οι ασθενείς με τυπική, αλλά μη ειδική, συμμετρική εγγύς μυϊκή αδυναμία και αυξημένα επίπεδα μυϊκών ενζύμων, εφ΄όσον απουσιάζουν ορισμένες δερματικές εκδηλώσεις ή ειδικά αντισώματα έναντι της μυοσίτιδας (MSA), χρειάζονται βιοψία μυός. 

Σε ασθενείς με τυπικά κλινικά ευρήματα και δερματικές εκδηλώσεις, η βιοψία δέρματος μπορεί να επιβεβαιώσει την διάγνωση της ΔM εάν τα ιστοπαθολογικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά.

3.   Ατυπα ευρήματα και εκδηλώσεις

Σε ασθενείς με άτυπα ευρήματα, στους οποίους δεν μπορούμε να ξεχωρίσουμε την μυοπάθεια από νευροπαθητικές διαταραχές που προκαλούν αδυναμία, συνιστάται ΗΜΓ ή/και MRI ανάλογα με τα ευρήματα.

Εάν το ΗΜΓ ή/και η MRI αποκαλύψουν μυοπάθεια πρέπει να γίνεται βιοψία μυός για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ΔΜ ή ΠΜ και να αποκλεισθούν άλλες μυοπάθειες, όπως η μυοσίτιδα από έγκλειστα σωμάτια, μεταβολικές ή μιτοχονδριακές μυοπάθειες, μυϊκή δυστροφία, νεκρωτική μυοσίτιδα ή μυοπάθεια από φάρμακα.

4.   Δερματικές εκδηλώσεις, χωρίς μυική αδυναμία

Εδώ η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιώνεται με βιοψία δέρματος.

• Ασύμμετρη ή περιφερική αδυναμία
• Διαλείποντα συμπτώματα
• Επώδυνοι μύες
• Σημαντική μυική ατροφία
• Οικογενειακό ιστορικό μυικής νόσου
• Ιστορικό φαρμάκων συνδεόμενων με μυοπάθεια
• Νευροπαθητικά συμπτώματα ή ευρήματα

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος
• Μυξηματώδης λειχήνας
• Νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή
• Ομαλός λειχήνας
• Πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση
• Παραψωρίαση
• Pityriasis Rubra Pilaris
• Πολύμορφο εξάνθημα εκ φωτός
• Ροδόχρους ακμή
• Σαρκοείδωση
• Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος
• Τριχοφυτία
• Υποξυς δερματικός ερυθηματώδης λύκος
• Ψωρίαση

Η ΔΜ πρέπει να διαχωρίζεται από άλλες, συχνές φλεγμονώδεις μυοπάθειες χαρακτηριζόμενες από λεμφοκυτταρικές διηθήσεις. Εάν υπάρχει, η χαρακτηριστική περιδεσμιδική ατροφία επιτρέπει την διάκριση της ΔΜ από τις καταστάσεις αυτές.

Στην ΔΜ απουσιάζουν τα περιγεγραμμένα κενοτόπια που χαρακτηρίζουν την μυοσίτιδα από έγκλειστα σωμάτια. Η ΠΜ χαρακτηρίζεται από διάχυτη ή εντοπισμένη φλεγμονή των μυικών δεσμίδων, μυική ατροφία και διήθηση των μυικών ινών από Τ- κύτταρα [Jeffrey P Callen, 2011].

Η ΔΜ συνδέεται με περιπτώσεις νόσου Lyme.

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η ενεργότητα της νόσου πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή με επανειλημμένες μετρήσεις των μυικών ενζύμων και κλινική εκτίμηση της μυικής ισχύος.

Εκτίμηση προσβολής του δέρματος

Το δερματικό συστατικό της ΔΜ εκτιμάται με την φυσική εξέταση σε συνδυασμό με το ιστορικό.

Η εκτίμηση της έκβασης της ΔΜ μπορεί να γίνει με τον δείκτη CDASI (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index), τον δείκτη DSSI (Dermatomyositis Skin Severity Index) και τους δείκτες CAT (Cutaneous Assessment Tool).

Εκτίμηση τοξικότητας θεραπείας

Οι άρρωστοι με ΔΜ πρέπει να παρακολουθούνται σε ετήσια βάση για δυνητικές επιπλοκές της θεραπείας ή για την ύπαρξη υποκείμενης κακοήθειας.

Εκτίμηση για κακοήθεια

Μετά από 3-5 χρόνια, οι ασθενείς παρακολουθούνται με τον ίδιο τρόπο όπως οποιοδήποτε άτομο της ίδιας ηλικίας, φυλής και φύλου.

Η βιοψία του δέρματος στην ΔΜ δείχνει δερματίτιδα διεπαφής η οποία δύσκολα διακρίνεται από ερυθηματώδη λύκο [Smith ES et al, 2009]. Ακόμα, μπορεί να δείξει κενοτοπιώδεις αλλοιώσεις του κυλινδρικού επιθήλιου και λεμφοκυτταρικές φλεγμονώδεις διηθήσεις στη δερμο-επιδερμική συμβολή της βασικής μεμβράνης και χαρακτηριστική εναπόθεση βλεννίνης στο χόριο.

Δερματομυοσίτιδα :  δερματίτιδα διεπαφής.

Ιστολογικά ευρήματα βιοψίας μυός

Τα ευρήματα της μυικής βιοψίας μπορεί να είναι διαγνωστικά. Η βιοψία του μυός στη ΔΜ αποκαλύπτει περιαγγειακές και ενδοδεσμιδικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις με εκφύλιση και αναγέννηση των γειτονικών μυικών ινών. Αντίθετα, στην ΠΜ οι φλεγμονώδεις διηθήσεις είναι συνήθως ενδοδεσμιδικές (φλεγμονή του ενδομυσίου) με νέκρωση σποραδικών μυικών ινών.

Δερματομυοσίτιδα : Φλεγμονώδεις μυοπαθητικές αλλοιώσεις με περιαγγειακές χρόνιες φλεγμονώδεις διηθήσεις

Η φλεγμονή είναι η ιστολογική σφραγίδατης ΔΜ/ΠΜ και της μυοσίτιδας από έγκλειστα σωμάτια, αλλά η περιδεσμιδική ατροφία είναι εύρημα χαρακτηριστικό μόνον της ΔΜ.

Ακόμα, στην ΔΜ πολλές μυικές ίνες υφίστανται εκφύλιση και νέκρωση η οποία προκαλεί απώλεια της ικανότητας χρώσης, γι΄αυτό και αποκαλούνται ίνες–φάντασμα. Η ανεύρεση συγκεντρώσεων φλεγμονωδών κυττάρων γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία επιβεβαιώνει την διάγνωση της ΔΜ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Να τεθεί υπό έλεγχο η μυική νόσος και οι δερματικές εκδηλώσεις
• Να θεραπευθούν οι συστηματικές εκδηλώσεις ή επιπλοκές

Συντηρητική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία στην ΔΜ γενικά δεν χρειάζεται. Οι ασβεστώσεις μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά, ιδιαίτερα εάν είναι επώδυνες.

1.  ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

• Ανάπαυση (σε ασθενείς με σοβαρή μυοσίτιδα)
• Σε ασθενείς με μυική αδυναμία, ιδιαίτερα παιδιά, φυσιοθεραπεία για την πρόληψη των συγκάμψεων
• Πρόγραμμα αποκατάστασης για να διατηρηθεί η μυική ισχύς, ακόμα και σε ασθενείς με ενεργό μυική νόσο  
• Οι ασθενείς με δυσφαγία ή/και γαστροοισοφαγική ανάρροια συνιστάται να ανυψώνουν την κεφαλή του κρεβατιού και να αποφεύγουν να γευματίζουν πριν κοιμηθούν, για να αποφευχθεί η πνευμονία από εισρόφηση
• Σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα για να αυξηθεί η πρόσληψη θερμίδων (εάν χρειάζεται)

2.  ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Πρεδνιζολόνη
• Μεθοτρεξάτη
• Μυκοφαινολάτη
• Υδροξυχλωροκίνη
• Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη
• Αζαθειοπρίνη
• Κυκλοφωσφαμίδη
• Τακρόλιμους
• Ινφλιξιμάμπη
• Ριτουξιμάμπη

2.1   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΥΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Κορτικοστεροειδή

Η βάση της θεραπείας της μυικής νόσου είναι τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοστεροειδή (πρεδνιζόνη) [Lorizzo LJ 3rd and Jorizzo JL, 2008; Cherin P, 2008; Hengsman GJ et al, 2009]. 

• Πρεδνιζόνη 0.5-2 mg/kg/24ωρο (έως 60 mg/24ωρο).
• Προοδευτική μείωση για να αποφευχθεί υποτροπή της νόσου

Ανοσοκατασταλτικά/κυτταροτοξικά

Μπορούν να χορηγηθούν ήδη από τα αρχικά στάδια της νόσου με σκοπό την μείωση της δόσης των κορτικοειδών, ιδιαίτερα σε ασθενείς που εμφανίζουν τοξικές δράσεις από τα στεροειδή [Choy EH et al, 2005], και βελτιώνουν την μυική νόσο.

• Μεθοτρεξάτη
• Αζαθειοπρίνη
• Κυκλοφωσφαμίδη
• Κυκλοσπορίνη
• Μυκοφαινολική μοφετίλη
• Λεφλουνομίδη
• Χλωραμβουκίλη

Στη ΜΤΧ ανταποκρίνεται το 70-80% των ασθενών [Newman ED and Scott DW, 1995]. 

Είναι χρήσιμη στις δερματικές εκδηλώσεις, ακόμα και εάν δεν υπάρχει σημαντική μυική προσβολή, και θεωρείται θεραπεία 1^ης γραμμής σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα ανθελονοσιακά [Metzger AL et al, 1974; Kasteler JS and Callen JP, 1997; MarieI et al, 2001; Femia AN et al, 2013]

Αζαθειοπρίνη

Σε μια μικρή, τυχαιοποιημένη μελέτη, η αζαθειοπρίνη είχε μακροπρόθεσμο όφελος σε ασθενείς με ΔΜ, συγκριτικά με την μονοθεραπεία με πρεδνιζόνη [Bunch TW et al, 1981].

Κυκλοφωσφαμίδη

Το αποτέλεσμα της κυκλοφωσφαμίδης σε σοβαρές περιπτώσεις είναι απογοητευτικό.

IVIG

Οι μηνιαίες ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρινών (IVIG) για 6 μήνες έχουν αποδειχθεί βραχυπρόθεσμα αποτελεσματικές σε ανθεκτικές περιπτώσεις [Dalakas MC et al, 1993; Danieli MG et al, 2009].

Εκτός από τις ωφέλιμες δράσεις τους στη μυοσίτιδα και τις δερματικές εκδηλώσεις που δεν απαντούν στην κλασική θεραπεία, οι IVIG βελτιώνουν και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις, όπως π.χ. την σοβαρή δυσλειτουργία του οισοφάγου [Marie I et al, 2010].

Ριτουξιμάμπη

Είναι αποτελεσματική στο δερματικό εξάνθημα της ΔΜ, αν και τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα [Levine TD, 2005; Oddis CV et al, 2013; Chung L et al, 2007]

Σε μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή πλασέμπο ελεγχόμενη μελέτη διάρκειας 44 εβδομάδων, οι περισσότεροι ασθενείς με ΔΜ και ΠΜ είχαν βελτίωση της μυικής νόσου με την ριτουξιμάμπη, αν και δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές διαφορές μεταξύ των ομάδων με βάση τις μυικές παραμέτρους [Oddis CV et al, 2013].

Σε μια ανάλυση 195 ασθενών με ΠΜ και ΔΜ που θεραπεύθηκαν με ριτουξιμάμπη διαπιστώθηκε ότι τα αντισώματα έναντι της συνθετάσης και τα αντι-Mi2 αυτοαντισώματα, οι ηπιότερες βλάβες της νόσου και η έναρξη της νόσου σε νεαρή ηλικία, ήταν προγνωστικοί παράγοντες της κλινικής βελτίωσης με την ριτουξιμάμπη [Aggarwal R et al, 2014].

2 .2  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οι δερματικές αλλοιώσεις της ΔΜ συνήθως θεραπεύονται δύσκολα. Μερικοί ασθενείς με ΔΜ παρουσιάζονται κυρίως με δερματικές εκδηλώσεις (αμυοπαθητική ΔΜ), ενώ άλλοι με μυικό συστατικό το οποίο ελέγχεται, αλλά με σημαντική εξελισσόμενη δερματική νόσο.

Ανθελονοσιακά (υδροξυχλωροκίνη και χλωροκίνη)

Σύμφωνα με μικρές, ανοιχτές – σημασμένες μελέτες περιπτώσεων, τα ανθελονοσιακά είναι αποτελεσματικά στη ΔΜ [Pelle MT and Callen JP, 2002; WooTYetal, 1984]. Ιδιαίτερα η υδροξυχλωροκίνη μπορεί να είναι αποτελεσματική στις δερματικές εκδηλώσεις, αν και οι περισσότεροι ασθενείς με δερματικές αλλοιώσεις χρειάζονται επιπρόσθετα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για επαρκή έλεγχο.

Πάντως, το 25-30% των ασθενών με ΔΜ που θεραπεύονται με υδροξυχλωροκίνη εμφανίζει φαρμακευτικό εξάνθημα και οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για την δυνητική αυτή επιπλοκή [Pelle MT and Callen JP, 2002]. Εάν η υδροξυχλωροκίνη προκαλέσει φαρμακευτικό εξάνθημα, μπορεί να χορηγηθεί στην θέση της χλωροκίνη [Pelle MT and Callen JP, 2002].

Αζαθειοπρίνη

Είναι αποτελεσματική στη μυοσίτιδα, αλλά πιθανώς λιγότερο στις δερματικές αλλοιώσεις.

Λεφλουνομίδη

Είναι αποτελεσματική στη ΔΜ, σύμφωνα με μικρές σειρές περιπτώσεων και μεμονωμένες αναφορές [Boswell JS and Costner MI, 2008].

Μεθοτρεξάτη

Είναι η θεραπεία 1^ης εκλογής εάν τα ανθελονοσιακά αποτύχουν ή αντενδείκνυνται [Zieglschmid-Adams ME et al, 1995].

Μυκοφαινολική μοφετίλη

Είναι χρήσιμη στις δερματικές εκδηλώσεις της ΔΜ [Waldman MA and CallenJ P, 2004; Majithia V and Harisdangkul V, 2005; Edge JC et al, 2006; Rowin J et al, 2006; Pisoni CN et al, 2007].

Σιρόλιμους, δαψόνη, αναστολείς καλσινευρίνης 

Βελτιώνουν μερικούς ασθενείς με ΔΜ [Cohen JB, 2002; ShimojimaY et al, 2003; Nadiminti U and Arbiser JL, 2005].

Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG)

Βελτιώνει την μυική προσβολή και καθαρίζει τις δερματικές αλλοιώσεις [Kampylafka EI et al, 2012].

Υποδόρια IgG

Είναι αποτελεσματική στη ΔΜ [Danieli MG et al, 2014]

2.3   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΩΝ

Συντηρητική θεραπεία

Οι αναστολείς διόδου του ασβεστίου, όπως π.χ. η διλτιαζέμη σε δόση 240 mgdib, μπορεί να προκαλέσουν βαθμιαία ύφεση των ασβεστώσεων [Oliveri MB et al, 1996]. 

Τα διφωσφονικά per os βοηθούν στις ασβεστώσεις [Ambler GR et al, 2005]. Η ενδοφλέβια παμιδρονάτη μπορεί να προκαλέσει ύφεση των ασβεστώσεων [Slimani S et al, 2010]. 

Βοηθούν στην απομάκρυνση των ασβεστώσεων, αν και οι πληροφορίες δεν είναι πειστικές.

Χειρουργική θεραπεία

Οι εντοπισμένες ασβεστώσεις μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά, ιδιαίτερα εάν είναι επώδυνες.

Βιολογικοί παράγοντες

Αντι-TNF παράγοντες

Η αποτελεσματικότητα των αντι-TNF παραγόντων στη ΔΜ είναι αμφιλεγόμενη.

Ετανερσέπτη

Σε μία μικρή, διπλή – τυφλή, πλασέμπο – ελεγχόμενη μελέτη, η ετανερσέπτη βοήθησε στη μείωση της δόσης των στεροειδών σε 5 από τους 11 ασθενείς με ΔΜ, ενώ κανείς από τους 5 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με πλασέμπο δεν είχε βελτίωση. Η βελτίωση αφορούσε κυρίως στη μυική νόσο, και κατά ένα μικρό μέρος στις δερματικές αλλοιώσεις. Πάντως, 2 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη εμφάνισαν εξάνθημα και 2 άλλοι, αντιπυρηνικά αντισώματα. Ενας ασθενής που έπαιρνε πλασέμπο ανέπτυξε καρκίνο των ωοθηκών, ενώ κανείς από τους ασθενείς που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη δεν εμφάνισε καρκίνο στη διάρκεια της παρακολούθησης [The Muscle Study Group, 2011].

Μία αναδρομική ανασκόπηση 8 ασθενών με ΔΜ ή ΠΜ που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη ανέφερε βελτίωση της μυικής νόσου σε 6 ασθενείς [Efthimiou P et al, 2006]. Πάντως, άλλοι 5 ασθενείς με ΔΜ που θεραπεύθηκαν με ετανερσέπτη δεν παρουσίασαν καμμιά βελτίωση των δερματικών αλλοιώσεων και, αντίθετα, είχαν έξαρση της μυοσίτιδας [Iannone F et al, 2006].

Ινφλιξιμάμπη

Σε μία μελέτη 13 ασθενών με ανθεκτική μυοσίτιδα δεν είχε αποτέλεσμα [Dastmalchi M et al, 2008]. Μία άλλη μελέτη ασθενών με μυοσίτιδα που θεραπεύθηκαν με ινφλιξιμάμπη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη τέλειωσε πρόωρα λόγω μεγάλου ρυθμού απόσυρσης και χαμηλού ποσοστού ένταξης [Hengstman GJ et al, 2008].

ΣΥΣΤΑΣΗ : Για τους λόγους αυτούς, και επειδή αρκετοί ασθενείς ανέπτυξαν ΔΜ ενώ θεραπεύονταν με αντι-TNF παράγοντες, οι παράγοντες αυτοί πρέπει να χρησιμοποιούνται σπάνια και με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή ανθεκτική ΔΜ.

3.   ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟ ΚΑΙ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ

• Μια καλά ισορροπημένη διατροφή είναι χρήσιμη.
• Οι ασθενείς με σοβαρή μυική φλεγμονή μπορεί να χρειαστεί επιπλέον πρωτεΐνες για να εξισορροπήσουν την απώλεια τους.
• Οι ασθενείς με δυσφαγία καλύτερα να αποφεύγουν να γευματίζουν πριν κοιμηθούν και μπορεί να χρειασθούν ειδική δίαιτα, ανάλογα με τη βαρύτητα της οισοφαγικής δυσλειτουργίας.
• Να αποφεύγεται η άμεση έκθεση στις ηλιακές ακτίνες σε ασθενείς με βλάβες του δέρματος.
• Να διατηρούν τις δραστηριότητές τους, όσο μπορούν περισσότερο
• Να αποφεύγουν τις έντονες σωματικές ασκήσεις όταν η μυοσίτιδα είναι ενεργός, αλλά μπορούν να κάνουν επανορθωτικές θεραπευτικές ασκήσεις κατά την διάρκεια της ενεργότητας της μυοσίτιδας.
• Επιτρέπεται ακόμα να κάνουν ασκήσεις για να διατηρήσουν την αυτονομία της κίνησης και αεροβικές ασκήσεις.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Παρόμοια, η πρόγνωση της ΔΜ στα παιδιά είναι χειρότερη σ’ αυτά που η διάγνωση έχει καθυστερήσει. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΔΜ επιβιώνουν. Οι άρρωστοι με ΔΜ συνήθως ζούν αρκετά χρόνια : το 70% μετά από 5 χρόνια και το 57%, μετά από 10 χρόνια [Klein RQ et al, 2007] είναι ακόμα στη ζωή, αν και μπορεί να αναπτύξουν υπολειπόμενη μυική αδυναμία και αναπηρία.

Σε μερικούς ασθενείς η αδυναμία και το εξάνθημα υποχωρούν ταυτόχρονα. Σε άλλους, η εξέλιξη της αδυναμίας δεν σχετίζεται με την εξέλιξη των δερματικών εκδηλώσεων. Συχνά, οι δερματικές εκδηλώσεις επιμένουν, παρά τον επαρκή έλεγχο της μυικής νόσου. Σε μερικούς η νόσος περνάει πλήρως. Στο 20% των ασθενών η ΔΜ μπορεί να υφεθεί αυτομάτως και χωρίς καμμιά θεραπεία.

• Σ’ αυτούς που έχουν υποκείμενη κακοήθεια
• Σε ασθενείς με προσβολή της καρδιάς, των πνευμόνων ή του οισοφάγου
• Στους ηλικιωμένους(>60 ετών)

Ποια προβλήματα δημιουργεί η δερματομυοσίτιδα ;

Αναπτύσσονται συχνά σε παιδιά με σοβαρή ΔΜ, αλλά και γενικά σε ασθενείς που είναι ακινητοποιημένοι.

Οι ασβεστώσεις είναι μία από τις δυνητικά σοβαρές επιπλοκές της ΔΜ. Είναι σπάνια στους ενήλικες, αλλά συχνότερη στα παιδιά και ιδιαίτερα εάν έχει καθυστερήσει η διάγνωση ή εφαρμοσθεί λιγότερο επιθετική θεραπεία [Valenzuela A et al, 2014].

Δερματομυοσίτιδα και κακοήθειες

Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών με ΔΜ έχουν ή θα αναπτύξουν κάποια κακοήθεια. Ο κίνδυνος αυτός παραμένει αυξημένος για 3-5 χρόνια [Callen JP et al, 1980; Chow WH et al, 1995; Buchbinder R et al, 2001].

Οι πληροφορίες που προέρχονται από Σκανδιναβία, Βόρεια Αμερική και Ασία συνεχίζουν να επιβεβαιώνουν την συσχέτιση της ΔΜ με κακοήθη νοσήματα και υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με CADM έχουν παρόμοιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας με αυτούς που πάσχουν από κλασική ΔΜ [Zantow D et al, 1994; Chow WH et al, 1995; Buchbinder R et al, 2001; Stockton D et al, 2001; Gerami P et al, 2006; So MW et al, 2011; Limaye V et al, 2013].

Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η συχνότερη κακοήθεια που συνδέεται με την δερματομυοσίτιδα, αλλά και οποιαδήποτε άλλη κακοήθεια :  καρκίνος πνεύμονα, εντέρου, προστάτη, μαστών, παγκρέατος, τραχήλου μήτρας και αιματολογικές κακοήθειες [Femia AN et al, 2013].

Ορισμένες κακοήθειες έχουν προτίμηση σε ορισμένους πληθυσμούς. Π. χ. το ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα φαίνεται ότι είναι συχνότερο σε μερικούς Ασιατικούς πληθυσμούς [Huang YL et al, 2009;Liu WC et al, 2010; Kuo CF et al, 2011].

Σε μία αναδρομική μελέτη από την Νότια Κίνα, 60 από τους 246 ασθενείς με ΔΜ ανέπτυξαν κακοήθειες [Chen D et al, 2014]. Σύμφωνα με την μελέτη αυτή :

• Ο κίνδυνος της κακοήθειας είναι μεγαλύτερος τον 1^ο χρόνο μετά την διάγνωση της ΔΜ
• Οι συχνότερες κακοήθειες οι συνδεόμενες με την ΔΜ είναι το καρκίνωμα του ρινοφάρυγγα και των ωοθηκών
• Οι κακοήθειες σε ασθενείς με ΔΜ συνδέονται συχνότερα με το άρρεν γένος, την δυσφαγία και την αύξηση της ΤΚΕ
• Η παρουσία διάμεσης πνευμονοπάθειας συνδέεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας

Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς φαίνεται ότι είναι ο ισχυρότερος παράγοντας ανάπτυξης κακοήθειας σε ασθενείς με ΔΜ.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 10/4/2015