Έρευνα

Γνωρίζετε αν διατρέχετε κίνδυνο οστεοπόρωσης;:

Δερματική οζώδης πολυαρτηρίτιδα

Η δερματική οζώδης πολυαρτηρίτιδα είναι καλοήθης τύπος αγγειΐτιδας των μικρών και μέσου μεγέθος αρτηριών με υποτροπιάζουσα διαδρομή, χωρίς προσβολή σπλαγχνικών οργάνων, σε αντίθεση με την κλασική οζώδη πολυαρτηρίτιδα.

2.1.1   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Συχνότητα: Η CPAN είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. Η ακριβής συχνότητά της δεν είναι γνωστή.

Φύλο: Η CPAN έχει αναφερθεί κυρίως σε κορίτσια.

Ηλικία: Η CPAN απαντάται σε άτομα ηλικίας 5-68 ετών (Pak H et al, 1998), με μέση ηλικία το 37ο έτος (Diaz-Perez JL and Winkleman RK, 1980).

2.1.2   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της CPAN είναι άγνωστη, αν και ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες.

Αυτοάνοσα αίτια: Η CPAN είναι πιθανώς ανοσοσυμπλεγματικά επαγόμενη νόσος, δεδομένου ότι έχουν ανευρεθεί εναποθέσεις IgM, C3 και φιμπρίνης στις δερματικές αλλοιώσεις (Diaz-Perez JL and Winklemann RK, 1980; Thomas RH and Black MM, 1983).

Οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις πιστεύεται ότι είναι το αίτιο της CPAN (Meredith GS et al, 1987), δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς με CPAN είχαν λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού με φαρυγγίτιδα, αύξηση της ASO και θετική καλλιέργεια φάρυγγα για στρεπτοκόκκους ή οξύ ρευματικό πυρετό και μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα (Verbov J, 1980; Halle F et al, 1992; David J et al, 1993; Sheth AP et al, 1994; Fitzgerald DA and Verbov JL, 1996). Μερικά επίσης παιδιά με CPAN είχαν ενδείξεις προηγηθείσας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης (Sheth AP et al, 1994), αν και άλλοι δεν έχουν διαπιστώσει τέτοια συσχέτιση (Jones SK et al, 1985; Calderon MJ et al, 1993).

Πιθανολογείται ότι τα στρεπτοκοκκικά αντιγόνα σχηματίζουν ανοσοσυμπλέγματα, τα οποία εναποτίθενται στα αγγειακά τοιχώματα προκαλώντας αγγειΐτιδα σε επιρρεπή άτομα. Μερικοί ασθενείς με CPAN είχαν ορολογικές ενδείξεις ηπατίτιδας Β, ένδειξη ότι η CPAN είναι δερματική ποικιλία της PAN (Minkowitz G et al, 1991).

Αλλα νοσήματα συνδεόμενα με την CPAN είναι η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn (Goslen JB et al, 1983; Volk DM and Owen LG, 1986), η ηπατίτιδα C και η θρόμβωση της άνω και κάτω κοίλης φλέβας (Gibson LE and Su WP, 1995).

Σε αντίθεση με την δερματική και την συστηματική οζώδη πολυαρτηρίτιδα των ενηλίκων, η νεανική CPAN δεν φαίνεται να σχετίζεται με ηπατίτιδα Β, AIDS, νόσο Crohn ή οικογενή μεσογειακό πυρετό.

Γενετική προδιάθεση: Η εμφάνιση παροδικής CPAN σε παιδιά που γεννήθηκαν από γυναίκες με CPAN είναι ένδειξη ότι η νόσος οφείλεται σε κάποιον παράγοντα που κυκλοφορεί στο αίμα της μητέρας και μεταφέρεται στο παιδί μέσω του πλακούντα (Miller JJ and Fries JF, 1975; Stone MS et al, 1993).

Αλλοι παράγοντες: Αλλα εκλυτικά αίτια μπορεί να είναι οι εμβολιασμοί, η ελονοσία, τσίμπημα εντόμων (Kumar L et al, 1995), κ.ά.

2.1.3   ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η CPAN εκδηλώνεται τυπικά με δερματικά οζίδια, δικτυωτή πελίωση, πυρετό, αρθραλγίες ή/και αρθρίτιδα (Minkowitz G et al, 1991). Στους ενήλικες, συχνά εκδηλώνεται με πυρετό, μυαλγίες, αρθραλγίες, νευραλγίες και νευροπάθεια (Borrie P, 1972; Daoud MS et al, 1997; Pak H et al, 1998).

Στα παιδιά, η κλινική παρουσίαση της CPAN διαφέρει από των ενηλίκων, αν και πρόκειται για το ίδιο νόσημα (Fink CW, 1986; Fitzgerald DA and Verbov JL, 1996). Η νεανική CPAN εκδηλώνεται με πυρετούς, άτυπο δερματικό εξάνθημα και διόγκωση των αρθρώσεων. Το παιδί συχνά είναι ευερέθιστο, κακοδιάθετο και δυσκολεύεται ή αρνείται να βαδίσει. Συχνά έχει ιστορικό πονόλαιμου (στρεπτοκοκκικής λοίμωξης του φάρυγγα) ή ωτίτιδας (Diaz-Perez JL and Winkleman RK, 1980; Fink CW, 1991; David J et al, 1993; Sheth AP et al, 1994; Siberry GK et al, 1994).

Πορφυρικά οζίδια στους καρπούς και τις ποδοκνημικές είναι επίσης ενδεικτικά CPAN (Fink CW, 1986; Ozen S et al, 1992α; Siberry GK et al, 1994; Fitzgerald DA and Verbov JL, 1996).

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Κακουχία
  • Ανορεξία
  • Εξάντληση
  • Πυρετός
  • Πονόλαιμος

ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Υποδόρια οζίδια:

  • Είναι η τυπική πρωτοπαθής αλλοίωση και η σφραγίδα της CPAN
  • Είναι συνήθως μικρά σε μέγεθος (διαμέτρου 0.5-3 cm) και πολυάριθμα (ακόμα και 100 σε αριθμό) (Lawrence LE and Su WP, 1995)
  • Συνήθως υποχωρούν αυτόματα μετά από μερικές εβδομάδες, χωρίς να αφήσουν ουλωτικές αλλοιώσεις
  • Στο 95% των περιπτώσεων εντοπίζονται στις κνήμες (Diaz JL and Winkleman RK, 1980), αλλά και σε άλλες περιοχές ιδιαίτερα δεχόμενες πίεση (βραχίονες, κορμός, κεφαλή, αυχένας, ώμοι, πρόσωπο, γλουτοί, πέλματα) (Minkowitz G et al, 1991). Στο 10% των περιπτώσεων ακολουθούν την διαδρομή των αρτηριών
  • Είναι συνήθως επώδυνα και εξέρυθρα, ωοειδούς σχήματος, περίγραπτα, ευαίσθητα, με σκοτεινό κέντρο και περιβάλλονται από δικτυωτή πελίωση. Αποκτούν κυανή χροιά στην φάση της επούλωσης και υποτροπιάζουν στην ίδια περιοχή (Minkowitz G et al, 1991; Mandell BF and Hoffman GS, 1999), σε αντίθεση με τις φλύκταινες τις παρατηρούμενες στην κλασική PAN. Οι αλλοιώσεις της δικτυωτής πελίωσης έχουν συνήθως εικόνα τύπου ροζέτας, παρόμοια με «έκρηξη άστρου», ιδιαίτερα μετά την εμφάνιση νέων οζιδίων (Minkowitz G et al, 1991; Mandell BF and Hoffman GS, 1999).

Δερματικά έλκη: Παρατηρούνται σε <50% των ασθενών δευτεροπαθώς σε ισχαιμία οφειλόμενη στην αγγειΐτιδα (Siberry GK et al, 1994) και μπορεί να παραμείνουν αρκετές ημέρες έως πολλούς μήνες (Avedisian R and Adelizzi RA, 1985).

Γάγγραινα (Miller JJ and Fries JF, 1975; Pereira BAF et al, 1995), κνίδωση, φλύκταινες και οίδημα των άκρων (σε μερικές περιπτώσεις).

Οίδημα χειλέων και βλεφάρων

Φυσαλιδοφλυκταινώδεις αλλοιώσεις (Kumar L et al, 1995).

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αρθραλγίες (στο 10% των ασθενών με CPAN) (Diaz JL and Winkleman RK, 1974)

Αρθρίτιδα: Είναι οξεία, αλλά παροδική, και παρατηρείται συνήθως σε αρθρώσεις που φέρουν το βάρος του σώματος (γόνατα και ποδοκνημικές) (Draaisma JM et al, 1992; Siberry GK et al, 1994). Δεν προκαλεί καταστροφή των αρθρώσεων και παραμορφώσεις, αν και η βιοψία του αρθρικού υμένα δεν έχει δείξει αλλοιώσεις αρτηρίτιδας (Smuckler NM and Schumacher HR Jr, 1977; Mekori YA et al, 1984).

Μυοπάθεια

Μυαλγίες (Perez JL and Winkleman RK, 1980). Κλινικά εκδηλώνονται με μυϊκούς πόνους, ευαισθησία και δυσκαμψία και παρατηρούνται συχνά στις γαστροκνημίες.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Πολλαπλή μονονευρίτιδα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες νευρολογικές διαταραχές (παραισθησίες, δυσαισθησίες, πτώση του ποδιού)
  • Πολυνευροπάθεια

ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

  • Οίδημα των άκρων, που μπορεί να είναι ένα από τα πρωϊμότερα σημεία της νόσου
  • Ραγοειδίτιδα (Falcini F et al, 2001)
  • Κοιλιακό άλγος, που μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της CPAN (Falcini F et al, 2001)

2.1.4   ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Ηπια λευκοκυττάρωση (στο 20% των περιπτώσεων) και ηωσινοφιλία (Moreland LW and Ball GV, 1990; Guillevin L et al, 1996)
  • Νορμόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία (στο 50% των ασθενών)
  • Θρομβοκυττάρωση (Guillevin L et al, 1996)
  • Αύξηση ΤΚΕ (συνήθως >50 mm/h)
  • Αύξηση κρεατινίνης ορού
  • Υπολευκωματιναιμία
  • Θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και p-ANCA (σπάνια) (Pereira BA et al, 1995)
  • Θετικά αντισώματα έναντι της στρεπτολυσίνης και της υαλουρονιδάσης (Fink CW, 1986; Moreland LW and Ball GV, 1990; Cron RQ et al, 1996; Ginarte M et al, 1998)
  • Τα ΑΝΑ και οι κρυοσφαιρίνες είναι συνήθως αρνητικά

2.1.5   ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Είναι ίδια με τα παρατηρούμενα στην συστηματική οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Η CPAN προσβάλλει μικρού και μέσου μεγέθους αρτηρίες του υποδορίου και της συμβολής δέρματος–υποδορίου.

Συνήθως, προσβάλλεται κυρίως ένα μεμονωμένο αγγείο, ενώ οι γειτονικοί ιστοί εμφανίζουν εστιακή διαφραγματική υποδερματίτιδα. Γι΄αυτό και, για να εντοπισθεί το πάσχον αγγείο, απαιτούνται δείγματα από πολλαπλές περιοχές.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ :

  • Νεκρωτική αρτηρίτιδα ολόκληρου του πάχους του αρτηριακού τοιχώματος, χαρακτηριζόμενη από εναποθέσεις ινιδοειδούς υλικού και διήθηση από ουδετερόφιλα μέσα και γύρω από το αγγειακό τοίχωμα, λευκοκυτταρόκλαση (λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα) (Thomas RH and Black MM, 1983), θρόμβωση μικρών αρτηριολίων και ινιδοειδή νέκρωση (Uziel Y and Silverman ED, 1998)
  • Ατυπες λεμφοκυτταρικές περιαγγειακές διηθήσεις στα μικρά αγγεία της μέσης και ανώτερης στιβάδας της επιδερμίδας
  • Ηωσινοφιλία
  • Αλλοιώσεις ψευδοαγγειοσαρκώματος στους γειτονικούς με την αρτηρίτιδα ιστούς (Horan RF et al, 1955)

2.1.6   ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  •  Δικτυωτή πελίωση
  •  Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα
  •  Εν τω βάθει λύκος
  •  Οζώδες ερύθημα
  •  Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  •  Νόσος Kawasaki
  •  Οξύς ρευματικός πυρετός
  •  Πορφύρα Henoch-Schonlein
  •  Πολυκεντρική ιστιοκυττάρωση.
  •  Πολύμορφο ερύθημα
  •  Σύνδρομο Churg-Strauss
  •  Συστηματική οζώδης πολυαρτηρίτιδα
  •  Υποδερματίτιδα

Τα επώδυνα υποδόρια οζίδια, η κύρια εκδήλωση της CPAN, μπορεί εύκολα να αποδοθούν σε οζώδες ερύθημα ή υποδερματίτιδα. Η προσβολή των γειτονικών προς τις δερματικές αλλοιώσεις αρθρώσεων μπορεί να αποδοθεί σε οροαρνητική ΡΑ.

2.1.7   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

2.1.7.1   ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Μυοσκελετικές εκδηλώσεις.

Ναπροξένη 7-20 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid/tid; (όχι >1 g/24 ωρο)

Ιμπουπροφαίνη 30-50 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις qid; (όχι >2.4 g/24ωρο)

Iνδομεθακίνη 1-2 mg/kg/24ωρο per os σε διηρημένες δόσεις bid/qid (όχι >4 mg/kg/24ωρο ή 150-200 mg/24ωρο).

2.1.7.2   ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Κορτικοειδή per os

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Χρόνια, υποτροπιάζουσα, νόσος με συστηματικές εκδηλώσεις (υψηλός πυρετός, έντονα μυοσκελετικά ενοχλήματα, κυρίως σοβαρές μυαλγίες και αρθραλγίες) και επώδυνα ευαίσθητα δερματικά οζίδια

ΔΟΣΗ : 1-2 mg/kg/24ωρο.

Μηνιαίες ΕΦ ώσεις μεγάλων δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Υποτροπή των εκδηλώσεων της νόσου μετά από μείωση ή διακοπή των per os χορηγούμενων κορτικοειδών (Mocan H et al, 1998).

ΔΟΣΗ : 15-30 mg/kg IV qd σε διάστημα 30 min Χ 2-3 ημέρες.

2.1.7.3   ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ (ΙVIG)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ : Υποτροπή των εκδηλώσεων της νόσου μετά από ελάττωση της δόσης ή διακοπή των κορτικοειδών (Gedalia A et al, 1995; Gedalia A and Sorensen R, 1998; Uziel Y and Silverman ED, 1998)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ : 1 gr/kg/24ωρο Χ 2 συνεχείς ημέρες (Uziel Y and Silverman ED, 1998). Εάν η νόσος υποτροπιάσει, μπορεί να επαναληφθούν.

2.1.7.4   ΑΛΛΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

  • Πρεδνιζόνη + πεντοξυφυλλίνη + ασπιρίνη 75 mg/24ωρο
  • Πρεδνιζόνη + κολχικίνη + πεντοξυφυλλίνη (Gushi A et al, 2000)
  • Κορτικοειδή + μεθοτρεξάτη + ασπιρίνη (Gedalia A and Sorenson R, 1998).

2.1.7.5   ΑΛΛΕΣ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

  • Μεθοτρεξάτη 10-25 mg/m2/εβδ. per os (Boehm I and Bauer R, 2000)
  • Πεντοξυφυλλίνη 400 mg tid (Calderon MJ et al, 1993)
  • Σουλφαπυριδίνη (σε περιπτώσεις CPAN συνδεόμενες με νόσο Crohn) (Diaz JL and Winkleman RK, 1974)
  • Nικοτινικό οξύ (Diaz-Perez JL and Winkleman RK, 1980)
  • Στανοζολόλη (Pakula AS et al, 1993)
  • Κυκλοφωσφαμίδη (Goslen JB et al, 1983)
  • Ηπαρίνη (υποδόρια) (Stone MS et al, 1993)
  • Αναστολείς TNF (Garcia-Porrua C et al, 2003)
  • Πενικιλλίνη σ΄όλη την διάρκεια της σχολικής ηλικίας και, πιθανώς, εφ΄όρου ζωής, σε ασθενείς με μεταστρεπτοκοκκική CPAN (Till SH and Amos RS, 1997), για να προληφθούν οι εξάρσεις της νόσου οι προκαλούμενες από υποτροπιάζουσες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις

2.1.7.6   ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής είναι δύσκολη, γιατί η νόσος έχει συχνά υφέσιμη και υποτροπιάζουσα διαδρομή. Σε ήπιες περιπτώσεις, τα ΜΣΑΦ ανακουφίζουν από τον πόνο και βελτιώνουν τις εξάρσεις της νόσου.

Εάν το παιδί έχει χρόνια, υποτροπιάζουσα, νόσο με συστηματικές εκδηλώσεις και επώδυνα δερματικά οζίδια, χορηγούνται κορτικοειδή σε μέτριες έως μεγάλες δόσεις (πρεδνιζόνη 1 mg/ kg/24ωρο). Τα κορτικοειδή μπορεί να προκαλέσουν ύφεση της νόσου, αλλά υποτροπές είναι συχνές.

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, μπορούν να χορηγηθούν ανοσοκατασταλτικά (αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη), μόνα τους ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή per os, ή ενδοφλέβιες εγχύσεις ανοσοσφαιρίνης (IVIG).

2.1.8   ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η CPAN έχει συνήθως ικανοποιητική έκβαση και καλοήθη πρόγνωση. Οι αλλοιώσεις επιμένουν μερικές ημέρες έως αρκετούς μήνες. Οι οξείες εκδηλώσεις συνήθως υφίενται μετά από 2-8 εβδομάδες, αλλά συχνά υποτροπιάζουν. Σε μερικές περιπτώσεις μεταπίπτει σε PAN, ακόμα και 18-19 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση της νόσου (Borrie P, 1972; Magilavy DB et al, 1977; Chen KR, 1989; Daoud MS et al, 1997).



Who is who

Θέματα

Συλλογή Φωτογραφιών

Τι είναι ο ρευματολόγος

Βότανα-Φυσικές ουσίες